Cas émergents d’anaphylaxie

alimentaire chez l’adulte

Joël Duc

Lausanne, le 13.02.2014

JACI 2012

40 tonnes d’aliments ingérées au cours d’une vie !!!

Surface d’échange du tube digestif:

200 m2

Nombre de bactéries colonisant le tube digestif: 1015 Poids:

2,2 kg

Tube digestif: organe d’importance immunologique majeure

« gate keeper of immunity »

Allergie alimentaire

5 aliments sont responsables du 90% des allergies alimentaires de l’enfant: - lait - œuf - soja - arachide - blé

5 aliments sont responsables du 80% des allergies alimentaires de l’adulte: - arachide - poissons - crustacés - noix - noisette La prévalence des allergies est fonction des habitudes alimentaires propres à chaque pays: USA: cacahuète Japon : riz Pays Nordiques: poissons Suisse: céleri Israël: sésame

Cause d’allergie alimentaire

No 1 :

Allergie alimentaire croisée

avec une allergie pollinique.

Syndrome d’allergie orale

(Syndrome oral croisé)

Réaction allergique croisée entre certains allergènes respiratoires (surtout les pollens) et certains aliments (fruits et légumes). Cause d’allergie alimentaire la plus fréquente car elle touche 30 à 40% des patients souffrant de pollinose. Etude suisse: 47% des patients souffrant d’allergie aux pollens de bouleau et d’armoise souffrent d’un syndrome oral croisé. Ramené aux chiffres Sapaldia: 2 à 4 % de la population suisse souffre d’allergie alimentaire croisée. Clin Exp Allergy 1994;24:367

Symptômes bucco-pharyngés apparaissant dans les secondes à minutes qui suivent le contact avec l’aliment incriminé: - irritation et prurit oraux - prurit et œdème labial - gêne pharyngée, prurit - dysphagie rarement dysphonie. Peut se compliquer de rhino-conjonctivite, Parfois symptômes digestifs différés.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/aa/P3240141.JPG

• 112 Components derived from 51 allergen sources

• Every component is spotted in triplicate on a chip

ImmunoCAP® ISAC sIgE 112

Famille des panallergènes impliqués

dans les allergies alimentaires croisées

Melle Z. M. 1992

Jeune patiente issue d’un milieu atopique (père et 2 frères souffrant de pollinose)

Assistante médicale, bsh, non médicalisée. Pas d’antécédent d’eczéma atopique

de rhume des foins. Pas d’allergie alimentaire, pas de SAO.

Depuis la petite enfance, rhino-conjonctivite et asthme au contact d’animaux à

poils (chat, chien, cheval).

Asthme à l’effort depuis l’adolescence, bien contrôlé par Ventolin.

1er épisode : boit 2 verres de vin blanc à un apéritif et dans les minutes

qui suivent ,développe un prurit féroce avec urticaire généralisée.

2ème épisode: Mange un raisin frais (blanc) et dans les minutes qui

suivent, développe une urticaire généralisée

et une discrète gêne respiratoire.

Melle Z. M. 1992

3ème épisode: Mange une fondue à la tomate avec des amis.

A table, développe une urticaire généralisée

et une crise d’asthme nécessitant une visite

aux urgences de l’hôpital.

Pas de prise de médicaments (type aspirine ou AINS) lors

de ces 3 épisodes. Evite simplement le vin blanc et les raisins.

Dit supporter le vin rouge et les alcools à base de raisins

(Cinzano, Martini…)

Bilan allergologique

tests cutanés: chat ++++, cheval ++++, chien +++

pollens: graminées ++++, aulne ++++, bouleau ++++

noisetier ++++, frêne ++++

alternaria alternata +++

Test cutanés négatifs pour acariens,pollens d’herbacées (armoise

plantain, chénopode, verge d’or) pour les moisissures cladosporium h.

penicillium not. et aspergillus fum.

Melle Z.M. 1992

Tests cutanés alimentaires: pomme +++ (prick-prick test)

amande +++, noisette +++

kiwi 0, céleri 0, carotte 0

Prick- prick test avec raisin blanc : +++

Prick-prick test avec vin blanc :+++

vin rouge : 0

Dosage de l’IgE totale: 956 kU/l

Cap classe 3 pour le chat, les pollens de graminées, les pollens de bouleau

Cap classe 2 pour la pomme et la noisette.

Dosage de la tryptase: 4,3 ug/l

Résultats de la biopuce ISAC

Protéine PR-10 : rBet v 1 ( bouleau) : 20 ISU-E

+ protéines PR-10 pour l’aulne, le noisetier, la noisette,

la pomme et la pêche.

ns LTP: nJug r 3 (LTP de la noix) : 1,1 ISU-E

r Pru p 3 (LTP de la pêche) : 1,1 ISU-E

nArt v 3 (LTP de l’armoise): 1 ISU-E

Mme M. D. 1990

Patiente en bsh, vendeuse, connue pour une rhino-conjonctivite saisonnière

depuis l’âge de 10 ans, peu gênante, ne nécessitant aucun ttt.

Pas d’allergie alimentaire connue pas de SAO.

Janvier 2013: consomme des raisins secs et un mélanges de noix et noisettes:

SAO, urticaire généralisée et gêne respiratoire haute ---> urgences.

Août 2013 : consomme des raisins secs seulement : même tableau clinique et

nouvelle visite aux urgences.

Octobre 2013: boit 2 verres de vin rouge : œdème de la langue

angioedème du visage et des oreilles, urticaire

généralisée et retour aux urgences.

Mme M.D. 1990

Bilan allergologique: tests cutanés : pollens de bouleau ++++, aulne ++++, noisetier ++++

chêne +++, pollens de graminées +++.

amande +++, noisette +++, noix ++, cacahuète ++

Prick-prick test avec raisin blanc: +++

avec raisin rouge: +++

Prick-prick test avec vin blanc : +++

avec vin rouge : +++

Dosage de l’IgE totale 90 kU/l

Cap classe 3 pour pollens de graminées et pollens de bouleau

Cap classe 3 pour noisette

Cap classe 3 pour rBet v1

Cap classe 2 pour LTP de la pêche rPru p3

Dosage de la tryptase: 3.0 ug/l

Réactions possibles avec le vin

1. Allergie vraie à l’alcool (éthanol) : rarissime, 7 cas décrits dans la

littérature.

2. Intolérance aux sulfites : rhinite obstructive.

asthme bronchique.

urticaire, angioedème.

prévalence inconnue.

3. Intolérance à l’alcool (30% des Japonnais): déficit enzymatique

en alcool déshydrogénase qui entraine

une accumulation d’aldéhydes: effet

« Antabus like ».

4. Erythème ou flush du visage cou et décolleté

du à l’effet vasodilatateur de l’alcool ( teint rubicond

des banquets !!! )

5. Réactions allergiques vraies à médiation IgE

2003

LTP

– Transfert de lipides (vésicule -> membrane),

défense (anti-bactérien, antifongique).

– Forte concentration dans les coquilles de fruits

à pépins et noyaux, duvet de la pêche

peau des fruits.

– Egalement dans les légumineuses (ex. :

arachide) et pollens (ex. : armoise)

– Causent des symptômes graves

Les Lipid Transfert Proteins (LTP)

LTP

chitinase

thaumatin

2 cas décrits de choc anaphylactique après ingestion de vin et de raisin,

aggravé par un effort physique (anaphylaxie alimentaire à l’effort).

Mise en en évidence dans les deux cas d’IgE spécifiques contre la LTP

du raisin Vit v 1.

Forte réactivité croisée de Vit v 1 avec la LTP de la pêche Pru p 3 et de

l’armoise Art v 3 présents chez notre patiente.

EVALUATION DU RISQUE

Stabilité des protéines

Protéines instables réactions locales

Protéines stables réactions systémiques

(profiline, Bet v1)

(LTP, protéines de stockage)

Problèmes avec ces deux patientes

Que faut-il leur interdire ?

Les LTP sont présentes dans toute une série

de fruits, de légumes, de céréales, de pollens

et leur taux d’homologie structurelle in vitro est très

élevée ( le taux d’homologie de la LTP de la

pomme et de la poire est de l’ordre de 85%)

Ce taux élevé d’homologie structurelle explique le risque

de développer une réponse IgE à différents fruits, légumes

céréales.

Faut-il leur interdire ?

oui

oui

?

?

Attitude avec ces patientes

1. Passeport d’allergie.

2. Médication orale d’urgence

( 2cp anti-h1, prednisone 50 mg 2 cp)

3. Adrenaline auto-injectable

(Epi-pen, Jext…)

Dans l’intervalle…

Jeune patient D.F. 1994, que je connais depuis 2004.

Souffre de rhino-conjonctivite saisonnière prolongée sur hypersensibilité

aux pollens d’arbres, de graminées et d’herbacées (armoise).

SAO: fruits crus, amandes, noisettes, ombellifères.

Syndrome armoise-celeri-épices (cummin, curry, paprika. anis..)

2009: choc anaphylactique après consommation d’une salade de carotte

couplée à un effort physique (course à pied).

Octobre 2013: boit 2 bières sans alcool à l’aéroport de Genève

au retour de vacances au Maroc.

Avant la fin de la 2ème bière, prurit de la paume des mains

et de la plante des pieds, des parties génitales, puis urticaire

généralisée, angioedème du visage et gêne respiratoire avec

toux sèche et sensation d’oppression thoracique.

D.F. 1994

Tests cutanés Pollens: graminées ++++, blé++++, aulne ++++, bouleau ++++

noisetier++++, frêne++++, chêne++++, armoise++++

domestiques: Chat++++ chien +++

Aliments: carotte+++, celeri +++, tomate+++ soja++++

cacahuète ++++ amande+++, noix+++,noisette+++

pomme+++, Kiwi+++

orge+++

Dosage IgE totale 430 kU/l

IgE spécifiques par CAP:

Bet v1: classe 4 (47 ku/L)

r Ara h8: classe 5 (58 kU/l) (équivalent Bet v1)

Malt: classe 5 (75 ku/l)

rPru p3: classe 6 (>100 ku/l) !!!!!

Lipid transfer protein de l’orge : Hor v LTP

Nouvelles formes d’allergies alimentaires ?

1. SAO (syndrome oral croisé) est d’apparition relativement récente avec

première publication médicale sérieuse en 1984 (Ortolani).

2. Epidémie de l’allergie au latex avec allergie alimentaire croisée

(banane, kiwi, avocat châtaigne) au début des années 90.

3. Protéines incriminées dans ces allergies alimentaires sont toutes

impliquées dans la défense de ces fruits et légumes et sont très

sensibles à la préparation et à la maturité de ceux-ci.

4. Avec la mondialisation de l’industrie agro-alimentaire, les modes de production,

de stockage, de maturation, de transport, ont peut-être modifié l’expression

de ces protéines alimentaires de défense et, par là, leur allergénicité.

Hypothèses

Possiblement oui…

Merci de votre attention…