PRÉSENTATION ET ENGAGEMENTS DE LINXEA vie/2018... · - Photocopie du contrat de mariage ......

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Références et coordonnées LINXEA, SAS , au capital de 106 200 euros, est immatriculé au RCS de PARIS sous le n° 478958762. Son siège social est situé au 25 rue Chateaubriand, 75008 Paris. Le site www.linxea.com est enregistré à la CNIL sous le n°1261064. Tel : 01 45 67 34 22 Email : [email protected] 1/4 LA CHARTE : des professionnels qui s’engagent PRÉSENTATION ET ENGAGEMENTS DE LINXEA Respecter les dispositions réglementaires et la déontologie, tant à l’égard de ses clients que de son environnement professionnel Agir avec loyauté, compétence, diligence et indépendance, au mieux des intérêts de ses clients Maintenir en permanence ses connaissances et ses compétences au niveau requis par l’évolution des techniques et du contexte économique et réglementaire S’enquérir de la situation globale de son client, de son expérience et de ses objectifs , avant de formuler un conseil Avoir recours à d’autres professionnels quand l’intérêt du client l’exige Communiquer de manière appropriée les informations utiles à la prise de décision par ses clients, ainsi que celles concernant les modalités de sa rémunération Respecter le secret professionnel S’interdire de recevoir des fonds en dehors des honoraires qui lui sont dus Les informations ci après sont délivrées à l’attention du client par LINXEA, conformément aux disposi- tions des articles L520-1, R520-2 et R520-2 du Code des assurances. Paraphe(s) 25 rue Chateaubriand, 75008, Paris

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• Références et coordonnéesLINXEA, SAS , au capital de 106 200 euros, est immatriculé au RCS de PARIS sous le n° 478958762.Son siège social est situé au 25 rue Chateaubriand, 75008 Paris.Le site www.linxea.com est enregistré à la CNIL sous le n°1261064.Tel : 01 45 67 34 22 Email : [email protected]

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LA CHARTE : des professionnels qui s’engagent

PRÉSENTATION ET ENGAGEMENTS DE LINXEA

Respecter les dispositions réglementaires et la déontologie, tant à l’égard de ses clients que

de son environnement professionnel

Agir avec loyauté, compétence, diligence et indépendance, au mieux des intérêts de ses

clients

Maintenir en permanence ses connaissances et ses compétences au niveau requis par

l’évolution des techniques et du contexte économique et réglementaire

S’enquérir de la situation globale de son client, de son expérience et de ses objectifs , avant

de formuler un conseil

Avoir recours à d’autres professionnels quand l’intérêt du client l’exige

Communiquer de manière appropriée les informations utiles à la prise de décision par ses

clients, ainsi que celles concernant les modalités de sa rémunération

Respecter le secret professionnel

S’interdire de recevoir des fonds en dehors des honoraires qui lui sont dus

Les informations ci après sont délivrées à l’attention du client par LINXEA, conformément aux disposi-tions des articles L520-1, R520-2 et R520-2 du Code des assurances.

Paraphe(s)

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• ActivitésIntermédiaire en assuranceLINXEA est immatriculé auprès de l'Organisme pour le Registre des Intermédiaires d'Assurance (ORIAS) sous le n° 07 031 073. Cette immatriculation peut être vérifiée auprès de l'ORIAS, sur son site internet www.orias.fr ou par courrier adressé à son attention au 1, rue Jules Lefebvre - 75731 Paris cedex 09.Dans ce cadre, LinXea a souscrit auprès du CGPA une garantie financière et une assurance couvrant sa responsabilité civile professionnelle conformément aux dispositions des articles L512-6 et L512-7 du Code des Assurances. (N° de police : RCIP0054)LinXea est courtier d'assurance de catégorie B non soumis a l'obligation contractuelle de travailler exclu-sivement avec une ou plusieurs compagnies d'assurance.L'autorité de contrôle de LINXEA est l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution dont les coordon-nées sont les suivantes : 61, rue Taitbout 75436 Paris cedex 09

Courtier en Opérations de Banque et Services de Paiement (COBSP)Intermédiaire référencé sur le registre unique des intermédiaires en assurance, banque et finance (www.orias.fr) sous le N°07 031 073 appartenant à la catégorie de Courtier en opérations de banque et en services de paiement. Établissements de crédit ou de paiement avec lesquels il existe un lien finan-cier (détention d’une participation directe ou indirecte supérieure à 10 % des droits de vote ou du capital du cabinet) : Néant.LINXEA est enregistré en qualité de COBSP (Courtier en Opérations de banque et services)

Conseiller en investissements FinanciersConseiller en Investissements Financiers (CIF) non indépendant référencé sur le registre unique des intermédiaires en assurance, banque et finance (www.orias.fr) sous le N° 07 031 073 ; Adhérent et membre de l'ANACOFI sous le N° E001437

Établissements promoteurs de produits mentionnés au 1° de l’article L. 341-3 du Code Monétaire et Financier (notamment établissements de crédit, établissements de paiement, entreprises d’assurance et sociétés de gestion d’organismes de placement collectif) avec lesquels il existe une relation significative de nature capitalistique ou commerciale : Néant. Lorsque la prestation de Conseil en Investissements Financiers sera suivie d’une prestation d’intermédiation sur des produits financiers, LINXEA pourra rece-voir, en plus des frais de souscription non acquis aux OPCVM, une partie des frais de gestion pouvant aller jusqu’à 50 % de ceux-ci, qu’il s’agisse d’OPCVM obligataires, monétaires ou investis en actions. Conformément aux dispositions de l’article 325-6 du Règlement Général de l’AMF, le client pourra obte-nir, avec le concours du CIF, communication d’informations plus précises auprès de l’établissement teneur du compte, ou directement auprès du producteur quand ce dernier n’est pas lui-même déposi-taire.

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Paraphe(s)

• Informations relatives au traitement des réclamationsEn cas de litige ou de réclamation du client, les parties contractantes s’engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable. Le client pourra présenter sa réclamation à l’adresse de LINXEA qui dispo-sera de 10 jours pour en accuser réception, puis de 2 mois à compter de la réception de la réclamation pour y répondre. À défaut d’arrangement amiable, les parties pourront en second lieu informer :• l'ANACOFI• le médiateur de l’AMF, 17 place de la Bourse 75082 Paris Cedex 02,• l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09. En cas d’échec, le litige pourrait être porté devant les tribunaux compétents.

• Analyse du marchéLINXEA n’a aucun lien financier ou capitalistique avec des banques ou compagnies d’assurance. LINXEA n’est pas soumis à une obligation d’exclusivité avec une ou plusieurs compagnies d’assurances et ne prétend pas fonder son analyse sur un nombre suffisant de contrats offerts sur le marché.Partenaires principaux :GENERALI, SURAVENIR, APICIL, SPIRICA (informations disponibles sur www.linxea.com).Nous pouvons vous transmettre sur simple demande la liste de nos autres partenaires.

• Clause de confidentialitéEn application de l’article 325-9 du Règlement général de l’AMF, LINXEA s’abstient, sauf accord, exprès de communiquer et d’exploiter, en dehors de sa mission, les informations concernant ses clients. Cette disposition ne pourra être opposée à la Chambre Nationale des Conseils en Gestion de Patrimoine dans le cadre de sa mission de contrôle

• Politique de prévention des conflits d’intérêtsConformément à l’article 325-8 du Règlement Général de l’Autorité des Marchés Financiers, le Conseiller s’est doté de moyens et de procédures écrites lui permettant de prévenir, gérer et traiter tous conflits d’intérêts pouvant porter atteinte aux intérêts de son client.

• Droit d’accès à l’informationConformément à la loi « informatique et libertés » en date du 6 janvier 1978 en vigueur, les clients de LINXEA disposent d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui les concernent. Ce droit peut être exercé auprès de LINXEA au 25 rue Chateaubriand – 75008 Paris.

25 rue Chateaubriand, 75008, Paris

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Nom :

Prénom :

A :

Signature :

Le :

Signature :

reconnais(sons) avoir pris connaissance de la fiche de présentation.

Je soussigné(e) / nous soussignés

Nom :

Prénom :

EtMonsieur Madame Monsieur Madame

25 rue Chateaubriand, 75008, Paris

Sites Internet : http://acpr.banque-france.fr • www.amf-france.org • www.cnil.fr • www.orias.fr

01 45 67 34 22 - [email protected]

(incluant l’annexe de valeur de rachat)

LINXEA VIE Pièces à joindre : cas classique

Complétez et signez le bulletin d’adhésion...................................................................................1

Les obligations légales nécessaires avant toute souscription

Conformément aux articles L561-5 et L561-6 du code monétaire et financier et à la 3ème directive TRACFIN, dont l’un des objectifs est d’apprécier l’adéquation d’un investissement avec votre expé-rience, besoins, objectifs et situation financière.- Complétez et signez la fiche « votre profil d’épargnant »........................................................................... - Paraphez la Charte LinXea..............................................................................................................................

2

Libellez le chèque du montant de votre souscription à l’ordre de Generali Vieou copie de l’avis d’exécution du virement....................................................................................

3

Joignez une photocopie recto/verso de votre pièce d’identité et un justificatifde domicile de moins de 3 mois......................................................................................................

4

Une pièce d’identité en cours de validité (CNI, passeport) est nécessaire pour chaque signa-taire. Il faut également joindre un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture d’eau, électricité, téléphonie fixe…). En cas d’hébergement chez un tiers : attestation d’hébergement sur l’honneur, justificatif de moins de 3 mois de la personne qui héberge le client, copie de la CNI de la personne hébergeant le client.

Pièces complémentaires6- En cas d'adhésion au fonds en euros Netissima, à une SCPI/OPCI ou à un produit structuré, joindre l’avenant correspondant...................................................................................................................................- Si vous avez opté pour des versements libres programmés, merci de joindre l’avenant à l’adhésion et le mandat de prélèvement dûment complétés et signés.........................................................................- Si vous souhaitez choisir une option de gestion, joindre le bulletin d’options........................................- Fournir un justificatif d'origine des fonds (si Gains au jeu ou Autres...)...................................................- Joindre la fiche d’information pour les assurés âgés de 85 ans et plus ...................................................- Justification d’un handicap pour bénéficier des avantages des contrats épargne handicap.................- Annexe clause bénéficiaire le cas échéant....................................................................................................

Joignez votre RIB...............................................................................................................................5

Retournez l’ensemble des documents dans l’enveloppe jointe prévue à cet effet(Nous accuserons réception de votre dossier par email)

7Soit à notre adresse libre réponse (affranchissement non nécessaire) à :LINXEA, LIBRE REPONSE 5215193209 SAINT DENIS CEDEX

Soit à l’adresse classique (affranchissement nécessaire) à :LINXEA, 23 Rue des Bretons93210 SAINT DENIS LA PLAINE

Les codes d’accès à la consultation et à la gestion en ligne ainsi que les conditions particulières de votre contrat vous seront envoyés directement par GENERALI VIE sous un délai moyen d’un mois

01 45 67 34 22 - [email protected]

LINXEA VIE Pièces à joindre : cas particulier

En cas de Co - Souscription1La co-adhésion est possible seulement entre époux si ceux-ci sont mariés sous un régime commu-nautaire.Pour un dénouement au second décès, la co-adhésion est possible seulement en cas de communau-té universelle avec clause d'attribution intégrale au conjoint survivant ou en cas de communauté légale avec clause de préciput citant le contrat d'assurance.- La signature des deux adhérents dans toutes les cases où celle-ci est requise- Photocopie du livret de famille signé par chacun des époux (en cas de co-adhésion avec dénoue-ment au premier décès)...................................................................................................................................- Photocopie du contrat de mariage (en cas de co-adhésion avec dénouement au second décès).......- En cas de changement de régime matrimonial en cours de mariage, extrait d’acte de mariage mentionnant en marge le changement de régime matrimonial et, le cas échéant, photocopie du jugement ayant homologué le changement de régime matrimonial.........................................................- Le mandat réciproque (document disponible sur demande auprès de LinXea) pour disposer de la gestion en ligne..................................................................................................................................................

En cas de souscription pour un enfant mineur2- Signature des deux parents dans toutes les cases ou celle-ci est requise accompagnée de la mention « en tant que représentant légal » écrite par les deux parents et signature de l’enfant si celui-ci a plus de 12 ans- Photocopie recto verso de la pièce officielle d’identité en cours de validité des représentants légaux- Photocopie du livret de famille (ou extrait d’acte de naissance de moins de trois mois)......................- Photocopie recto verso de la pièce officielle d’identité en cours de validité de l’enfant si âgé de plus de 12 ans............................................................................................................................................................

- Annexe instrument de paiement signée par les deux parents et par l’enfant s’il a plus de 12 ans.....

A noter : pour un enfant mineur, la clause bénéficiaire doit obligatoirement être «les héritiers légaux de l’assuré».Si l’enfant a moins de 12 ans, la durée maximale recommandée est de 85 ans moins l’âge de l’enfant.En cas d’adhésion pour un enfant mineur, seule la consultation en ligne sera possible.

En cas de souscription pour un non résident3- Annexe non résident.......................................................................................................................................- Attestation fiscale prouvant le statut de non résident...............................................................................- Bulletin de souscription et chèque signés en France.................................................................................

A noter : les adhésions pour les non-résidents sont limitées à certains pays.En cas d’adhésion pour un non-résident, certaines transactions ne pourront pas être effectuées en ligne.

Document à caractère informatif n’ayant aucune valeur contractuelle - Generali Vie, Société anonyme au capital de 331 321 184 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS Paris Siège social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026 - LINXEA, SAS au capital de 106.200 euros. Société de courtage en assurances Garantie Financière et Responsabilité Civile Professionnelle conforme aux articles L 512-6 et 512-7 du Code des Assurances. Société dont le siège social est situé, 25 rue Chateaubriand, 75008 Paris, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Paris, sous le numéro 478 958 762, et à l’ORIAS sous le n°07 031 073

Document d'informations clés

ObjectifLe présent document contient des informations essentielles sur le produit d'investissement. Il ne s'agit pas d'un document à caractère commercial. Cesinformations vous sont fournies conformément à une obligation légale, afin de vous aider à comprendre en quoi consiste ce produit et quels risques, coûts,gains et pertes potentiels y sont associés, et de vous aider à le comparer à d'autres produits.

ProduitLINXEA VIE (P5421/P5422)Generali Viehttps://www.generali.fr/ Appelez le « 0969.322.725 (coût d'un appel local) » pour de plus amples informationsEntreprise contrôlée par l'Autorité de Contrôle prudentiel et de Résolution (ACPR)Publié le : 01/01/2018

Avertissement: Vous êtes sur le point d'acheter un produit qui n'est pas simple et qui peut être difficile à comprendre.

En quoi consiste ce produit?

TypeContrat d'Assurance vie de groupe multisupportObjectifsCe produit vous permet de constituer une épargne qui sera versée sous forme de rente ou de capital en cas de vie au terme de l'adhésion (durée déterminée)ou de transmettre un capital aux bénéficiaires désignés en cas de décès.Vous pouvez effectuer des versements libres ou programmés sur les différentes options d'investissement sous-jacentes (ou « supports d'investissement »)proposées, le(s) fonds en euros et les supports en unités de compte selon les modalités du mode de gestion choisi (gestion libre, gestion pilotée). Vous pouvezavoir accès à différentes options de gestion financière permettant de sécuriser ou dynamiser votre épargne.Le(s) fonds en euros comporte(nt) à tout moment une garantie du capital égale à la somme des montants nets investis, déduction faite des frais de gestion.L'investissement sur le fonds en euros permet de réduire l'exposition de l'épargne aux aléas des marchés financiers. Ce fonds donne droit à une participationaux bénéfices déterminée et versée chaque année, selon les règles définies dans l'information spécifique.Les supports en unités de compte principalement sous forme d'Organismes de Placement Collectif (OPC) peuvent être adossés aux actions, aux obligationset à l'immobilier, de la zone euro ou du monde entier, tous secteurs d'activité confondus.L'investissement sur les supports en unités de compte comporte un risque de perte en capital puisque leur valeur est sujette à fluctuation à la hausse commeà la baisse, dépendant notamment de l'évolution des marchés financiers.Les informations spécifiques de chaque support d'investissement et mode de gestion sont disponibles sur www.generali.fr .Investisseurs de détail visés Le type d'investisseur auprès duquel le produit est destiné à être commercialisé varie en fonction de l'option d'investissement sous-jacente.Garanties d'assuranceCe produit inclut les garanties suivantes :Au terme, si l'Assuré est en vie : paiement d'un capital ou d'une rente à l'Assuré.En cas de décès de l'Assuré : paiement d'un capital ou d'une rente au(x) Bénéficiaire(s) désigné(s).Ce produit inclut une garantie de prévoyance optionnelle. En cas de décès de l'assuré avant son 75ème anniversaire, un capital calculé selon les modalitésprévues dans la Notice d'information valant Conditions générales est versé au(x) bénéficiaire(s) désigné(s). Les primes afférentes à cette garantie sont déterminéeschaque semaine, conformément au tarif défini dans les conditions générales en fonction de l'âge de l' (des) Assuré(s), et du capital sous risque.Le coût de la garantie de prévoyance n'est pas inclus dans la section « Que va me coûter cet investissement ?"

DuréeCe produit peut être souscrit pour une durée viagère et prendre fin en cas de rachat total ou en cas de décès de l'Adhérent ou pour une durée que l'Adhérentdétermine librement et dans ce cas prendre fin au terme qu'il aura fixé ou avant le terme, en cas de rachat total ou en cas de décès de l'Adhérent.

Quels sont les risques et qu'est-ce que cela pourrait me rapporter?

Indicateur de risque

1 2 3 4 5 6 7Risque le plus faible Risque le plus élevé

!L'indicateur de risque part de l'hypothèse que vous conserviez le produit durant la période recommandée de 8 ans. Le risque peut être très différentsi vous sortez avant l'échéance, et vous pourriez obtenir moins en retour.Certains supports d'investissement du contrat ne comportent pas de garantie en capital, de sorte que dans le pire des cas, vous pouvez perdretoute votre épargne investie sur ces supports. Par ailleurs, le risque peut être plus élevé que celui visé dans l'indicateur de risque si le produit n'estpas conservé pendant la période de détention recommandée.

L'indicateur synthétique de risque permet d'apprécier l'éventail des risques des options d'investissement sous-jacentes de ce produit par rapport à d'autres.Il indique la probabilité que ce produit enregistre des pertes en cas de mouvements sur les marchés ou d'une impossibilité de notre part de vous payer.Nous avons classé ce produit dans un éventail de classes de risque entre 1 et 7 sur 7, allant de la classe de risque la plus basse à la classe de risque la plusélevée. Autrement dit, les pertes potentielles liées aux futurs résultats du produit se situent entre un niveau très faible et un niveau très élevé et, si la situationvenait à se détériorer sur les marchés, notre capacité à vous payer en sera affectée de manière très peu probable à très probable. Attention au risque de change. Votre contrat est libellé en euros. Dans le cas où vous investissez sur des supports libellés dans une autremonnaie, votre gain final dépendra du taux de change entre les deux monnaies. Ce risque n'est pas pris en compte dans l'indicateur ci-dessus.Selon la réglementation fiscale en vigueur et applicable, le montant de vos prestations sera impacté en cas de rachat, de décès de l'assuré ou de règlementau terme.Le risque et le rendement de l'investissement varient en fonction de l'option d'investissement sous-jacente, vous pouvez consulter les informations spécifiquesde chaque support d'investissement et mode de gestion sur www.generali.fr.Ce produit ne prévoyant pas de protection contre les aléas de marché, vous pourriez perdre tout ou partie de votre investissement.Si nous ne sommes pas en mesure de vous verser les sommes dues, vous pouvez perdre l'intégralité de votre investissement.Toutefois, vous bénéficiez peut-être d'un système de protection des consommateurs (voir la section «Que se passe-t-il si nous ne sommes pas en mesured'effectuer les versements?»). L'indicateur présenté ci-dessus ne tient pas compte de cette protection.

1

Generali Vie, Société anonyme au capital de 336 872 976 euros – Entreprise régie par le Code des assurances 602 062 481 RCS Paris – Siège social : 2 rue Pilet-Will – 75009 ParisSociété appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d'assurances sous le numéro 026

Que se passe-t-il si Generali VIE n'est pas en mesure d'effectuer les versements?

En cas de défaillance de Generali Vie, vous pouvez subir une perte financière. Toutefois, il existe un dispositif national de garantie, le Fonds de Garantie desAssurances de Personnes (FGAP). Ce dispositif permet une réparation limitée, au global, pour l'ensemble des contrats d'Assurance Vie et de Capitalisationdétenus par un même assuré, ou souscripteur, ou bénéficiaire, à hauteur de :

1 70 000 € pour toute garantie en capital ;1 90 000 € pour des rentes d'assurance vie.

Que va me coûter cet investissement?

La réduction de rendement (RDR) montre l'incidence des coûts totaux que vous payez sur le rendement que vous pourriez obtenir de votre investissement.Les coûts totaux incluent les coûts ponctuels, récurrents et accessoires.Les montants indiqués ici sont une fourchette de coûts cumulés liés au produit lui-même, pour trois périodes de détention différentes. Ils incluent les pénalitésde sortie anticipée potentielles. Les chiffres présentés supposent que vous investissiez 10 000 €. Ces chiffres sont des estimations et peuvent changer à l'avenir.Il se peut que la personne qui vous vend ce produit ou qui vous fournit des conseils à son sujet vous demande de payer des coûts supplémentaires. Si c'estle cas, cette personne vous informera au sujet de ces coûts et vous montrera l'incidence de l'ensemble des coûts sur votre investissement au fil du tempsCoûts au fil du temps

Investissement 10 000 €Scénarios

Si vous sortez après 1 an Si vous sortez après 4 ans Si vous sortez au bout de8 ans

Coûts totaux De 78,00 €à 950,10 €

De 338,68 €à 4 682,16 €

De 755,70 €à 12 481,20 €

Incidence sur le rendement (réduction du rendement) par an De 0,78 %à 9,50 %

De 0,78 %à 9,50 %

De 0,78 %à 9,50 %

Composition des coûtsLe tableau ci-dessous indique :

1 l'incidence annuelle des différents types de coûts sur le rendement que vous pourriez obtenir de votre investissement à la fin de la période d'investissementrecommandée ;

1 la signification des différentes catégories de coûts.

Ce tableau montre l'incidence sur le rendement par an

Coûts ponctuels

Coûts d'entrée De 0,00 %à 0,00 %

L'incidence des coûts que vous payez lors de l'entrée dans votreinvestissement. Il s'agit d'un montant maximal que vous paierez ; il sepourrait que vous payiez moins. Ceci inclut les coûts de distribution de votreproduit.

Coûts de sortie De 0,00 %à 0,00 %

L'incidence des coûts encourus lorsque vous sortez de votre investissementà l'échéance.

Coûts récurrents

Coûts de transaction deportefeuille

De -0,07 %à 5,70 %

L'incidence des coûts encourus lorsque nous achetons ou vendons desinvestissements sous-jacents au produit.

Autres coûts récurrents De 0,70 %à 3,82 %

L'incidence des coûts que nous prélevons chaque année pour gérer vosinvestissements.

Coûts accessoires

Commissions liées auxrésultats

De 0,00 %à 3,81 %

L'incidence des commissions liées aux résultats. Nous prélevons cettecommission sur votre investissement si le produit surpasse son indice deréférence

Commissionsd'intéressement

De 0,00 %à 0,00 %

L'incidence des commissions d'intéressement. Nous prélevons ce montantlorsque la performance de l'investissement est supérieur à un certain taux.

Les coûts peuvent varier en fonction du support d'investissement et du mode de gestion choisi.Les informations spécifiques pour chaque support d'investissement et du mode de gestion peuvent être obtenus sur le site www.generali.fr

Combien de temps dois-je le conserver et puis-je retirer de l'argent de façon anticipée?

Période de détention recommandée (minimale requise) : 8 ans

Vous avez un délai de 30 jours calendaires à compter du moment où vous avez été informé de l'adhésion au contrat pour y renoncer.Le produit est conçu pour un investissement de moyen et long terme, nous vous recommandons de conserver votre adhésion durant 8 ans minimum.Cette durée de détention recommandée est un minimum qui reflète essentiellement des considérations fiscales et tient compte des caractéristiques du produitchoisi.Elle peut être plus longue au regard de votre situation patrimoniale et de votre choix de supports d'investissement et mode de gestion.Vous pouvez faire un rachat partiel ou total à tout moment sur demande écrite auprès de l'Assureur. Cependant en recourant à cette faculté, vous vous exposezà des conséquences fiscales, et, le cas échéant, à des frais supplémentaires dépendant de la durée de détention de votre adhésion.Une sortie avant la fin de période de détention recommandée peut avoir une conséquence sur les performances attendues de votre adhésion. Vous pouvezretrouver le détail des frais et pénalités dans la section : « Que va me coûter cet investissement ? »

Comment puis-je formuler une réclamation?

Pour toute réclamation, vous pouvez prendre contact dans un premier temps avec votre interlocuteur habituel. Vous pouvez aussi nous contacter à l'adressesuivante : Generali Vie - Réclamations - TSA 70007 - 75447 Paris Cedex 09 ou à [email protected]. Si un désaccord persistait après notre réponse,vous pouvez contacter, sans que cela n'implique renonciation à tout autre recours légal, le Médiateur de l'assurance à l'adresse suivante : La Médiation del'Assurance - TSA 50110 -75441 Paris Cedex 09. Les conditions du recours à la Médiation de l'assurance sont disponibles sur le site : http://www.mediation-assurance.org. Ces démarches sont gratuites.

Autres informations pertinentes

Conformément à la réglementation en vigueur , Generali Vie vous remet avant l'adhésion au contrat : la Notice d'information valant Conditions Générales et leBulletin d'adhésion ainsi que la documentation d'information financière des supports d'investissements en unités de compte sélectionnés. Après l'adhésion aucontrat, Generali Vie vous envoie, chaque année, un état de situation de votre adhésion.

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Generali Vie, Société anonyme au capital de 336 872 976 euros – Entreprise régie par le Code des assurances 602 062 481 RCS Paris – Siège social : 2 rue Pilet-Will – 75009 ParisSociété appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d'assurances sous le numéro 026

NOM DU CONTRAT : ...............................................................

N° DE CONTRAT : .....................................................................

Conformément à ses obligations légales, LinXea doit prendre connaissance, préalablement à tout investissement financier, de vos objectifs, vos besoins, votre situation financière et patrimoniale ainsi que de vos connaissances en matière financière. Sur la base de ces informations, LinXea devra déterminer votre sensibilité au risque afin de vous proposer une allocation d’actifs adaptée.

Ce questionnaire doit être renseigné de façon complète et sincère pour que LinXea vous apporte le meilleur conseil. LinXea vous remercie de mettre à jour ces informations si elles venaient à évoluer. Les informations recueillies dans le cadre de ce questionnaire sont strictement réservées à l'usage de LinXea et de ses partenaires (assureurs, banques ou gestionnaires des produits souscrits).

Les informations recueillies dans le présent formulaire font l’objet d’un traitement informatique. Conformément à la loi « informa- tique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, directement auprès de LinXea. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

Merci de remplir un questionnaire pour chaque nouvelle souscription.N’hésitez pas à entourer vos points à chaque question afin de vous faciliter le décompte final.

1 – Vous

NOM :.....................................................................................

PRENOM :..............................................................................

DATE DE NAISSANCE :..........................................................

LIEU DE NAISSANCE :...........................................................

EMAIL :...................................................................................

TELEPHONE :.........................................................................

VOTRE AGE :..........................................................................

18-29 ans (2pts) 30-39 ans (2pts)

40-49 ans (1pts) 50-65 ans (2pts)

65 ans et + (0pt)

- Votre Profession : …………………………………………………………………………- Profession du co-assuré oudu 2ème représentant légal : ………………………………………………………….

2 – Votre situation financière et patrimoniale

– Co-assuré ou 2ème représentant légalEn cas de co-adhésion / co souscription ou s’il s’agit d’uneadhésion / souscription pour un enfant mineur

NOM :.....................................................................................

PRENOM :..............................................................................

DATE DE NAISSANCE :..........................................................

LIEU DE NAISSANCE :...........................................................

EMAIL :...................................................................................

TELEPHONE :.........................................................................

VOTRE AGE :..........................................................................

18-29 ans 30-39 ans

40-49 ans 50-65 ans

65 ans et +

Situation familiale

Marié Célibataire Divorcé ou séparé ConcubinPACS Veuf

Nombre de personnes à charge

0 (2pts) 2 (1pts) 3 (0pts) 4 et + (0pt)1 (1pts)

Vos revenus mensuels (revenus du foyer dans le cas d’un couple)

- 2500 € (0pt) 2500 à 5000 € (2pts) 5000 à 10 000 € (2pts) + de 10 000 € (2pts)

VOTRE PROFIL EPARGNANT

Ce questionnaire obligatoire est établi dans le cadre de :

Une nouvelle souscription

Une mise à jour de votre dossier

Quelle est le montant de votre patrimoine financier ? (hors immobilier)

< 20 000 € (0pt) 20 001 € à 100 000 € (1pt) 100 001 € à 500 000 € (2pts) > 500 000 € (2pts)

Etes-vous propriétaire de votre résidence principale ?

Oui (2pts) Non (0pts)

A combien estimez-vous votre patrimoine immobilier ? (emprunts déduits)

< 200 000 € (0pt) 200 000 à 500 000 € (1pts) > 500 000 € (2pts)

Combien estimez-vous pouvoir économiser chaque mois pendant les prochaines années ?

De 0 à 100 € (0pt)

Je ne suis pas sûr de pouvoir économiser de l’argent chaque mois (0pt)

De 100 à 500 € (1pt) > 500 € (2pts)

Quelle activité exercez-vous ?

Etudiant (0pt) Salarié du secteur privé (2pts)Fonctionnaire et autre salarié du public (2pts)

Chômeur (0pt) Profession libérale (2pts)Travailleur indépendant (1pt)

Retraité (2pts) Autre (inactif, au foyer...) (1pt)

Plus précisément, avez-vous déjà investi dans les produits suivants ?

Oui (2pts)

Oui (1pt)

Oui (1pt)

Oui (3pts)

Non (0pt)

Non (0pt)

Non (0pt)

Non (0pt)

Oui (2pts) Non (0pt)

Actions en direct (titres vifs) :

OPCVM (SICAV ou FCP) à travers un PEA ou un compte-titres :

OPCVM (SICAV ou FCP) à travers un contrat d’assurance :

Autres (options, gestion alternative…) :

Avez-vous déjà subi des pertes sur ces investissements ?

- Si oui, à partir de quel niveau de perte avez-vous été vraiment inquiet ?

- Si non, passez directement à la question suivante

- 5 % (0pt) - 10 % (1pt)

- 20 % (2pts) J’ai toujours été confiant sur la capacité de rebond de mes investissements (2pts)

Depuis quand possédez-vous des investissements sur des produits financiers ?

Moins d’un an (0pt) Entre 1 et 5 ans (2pts) Plus de 5 ans (2pts) Je n’ai pas d’investissement (0pt)

Jusqu’à présent, pour réaliser vos opérations financières, vous avez l’habitude de :

Réaliser et suivre seulvos opérations financières (2pts)

Confier un mandat de gestionà un professionnel (0pt)

Réaliser vos opérations financières avec l’aide d’un conseiller professionnel (2pts)

Je n’ai pas réalisé d’opérations financières (0pt)

- Quel montant envisagez-vous d’investir ? …………………………………………………€

3 – Votre investissement

Quelle est la durée estimée de votre investissement ?

4 ans (0pt) 5 à 8 ans (4pt) 9 à 15 ans (12pts) Au-delà de 15 ans minimum (16pts)

Quelle proportion de votre patrimoine total représente le montantque vous envisagez d’investir sur ce placement ?

Moins de 10% (6pts) Entre 10% et 50% (4pt) De 50% à 75% (2pts) Plus de 75% (0pt)

Comment qualifiez-vous votre niveau de connaissance des produits financiers ?

Faible ou inexistant : je ne connais pas ces domaines (0pt)

Moyen : j’ai quelques connaissances des produits financiers (1pt)

Elevé : j’ai de bonnes connaissances sur les produits financiers (2pts)

Qu’attendez-vous de votre placement ?

Valoriser votre capital (2pts)

Disposer de revenus complémentaires immédiats (0pt)

Disposer de revenus complémentaires à moyen ou long terme (retraite…) (4pts)

Transmettre votre capital en cas de décès (8pts)

Vous investissez 100 000 €, êtes-vous prêt à accepterque votre investissement puisse chuter ou progresser sur une année de :

- 5 000 € ou + 5 000 € (0pt)

- 10 000 € ou + 10 000 € (2pts)

- 20 000 € ou + 20 000 € (4pts)

- 30 000 € ou + 30 000 € (8pts)

Quelle performance attendez-vous de ce placement ?

Une probabilité de rendement très faible, sans risque de pertes en capital (0pt)

Une probabilité de rendement faible, avec peu de risques de pertes en capital (2pts)

Une probabilité de rendement moyen, avec des risques moyens de pertes en capital (4pts)

Une probabilité de rendement élevé, avec des risques élevés de pertes en capital (6pts)

Une probabilité de rendement très élevé, avec des risques très élevés de pertes en capital (8pts)

Les marchés peuvent monter et baisser, parfois de façon importante et imprévisible. Quelle serait votre réaction si votre investissement baissait dans les 12 mois à venir ?

Je ne m'inquièterais pas, même si la valeur perdait plus de 25% (8pts)

Je ne commencerais à m'inquiéter que si la valeur perdait entre 15 et 25% (4pts)

Je commencerais à m'inquiéter si la valeur perdait plus de 10% (2pts)

Toute perte de plus de quelques euros m'inquièterait (0pt)

Si la valeur de votre investissement avait subi une baisse plus importante qu’envisagée, quelle serait votre première réaction ?

Je penserais à augmenter mon investissement : cela pourrait être une opportunité ! (8pts)

Pas de problème : les marchés sont imprévisibles (4pts)

Je ne serais pas satisfait. J'attendrais un peu mais si cela ne s'améliore pas, j'agirais (2pts)

Je vends ! Je veux pouvoir dormir tranquille (0pt)

4 – BAREME DES POINTS

- De 0 à 30 points → Profil Défensif

- De 31 à 50 points → Profil Equilibré- De 51 points à 75 points → Profil Dynamique

- De 76 points et au-delà → Profil Agressif

→ Profil DéfensifVous privilégiez la sécurité de vos placements à leur potentiel de performance. L’objectif de ce profil est l’appréciation régulière du capital investi avec une exposition limitée aux risques liés aux marchés financiers.

Points clés de la stratégie d’investissement :- Le portefeuille est principalement composé d’actifs sécuritaires (fonds euro, supports monétaires et obligataires)- Dans un but de diversification, une part limitée du portefeuille peut être investie sur les marchés actions- Une volatilité faible afin de limiter les risques de perte en capital

La durée de placement recommandée est de 3 ans et le niveau de risque est compris entre 1 et 3.

→ Profil ÉquilibréVous recherchez une valorisation modérée de votre capital en acceptant des risques de perte en capital modérés liés aux marchés financiers. L’objectif de ce profil est l’appréciation du capital investi avec une exposition modérée aux risques liés aux marchés financiers.

Points clés de la stratégie d’investissement :- Une répartition équilibrée entre actifs risqués (actions) et actifs sécuritaires (fonds euro, supports obligataires et monétaires)- Une volatilité modérée permettant d’optimiser la valorisation de votre portefeuille à moyen terme en contrepartie d’un risquede perte en capital à court terme

La durée de placement recommandée est de 4 ans minimum et le niveau de risque est égal à 4.

→ Profil DynamiqueVous recherchez une valorisation élevée de votre capital en acceptant des risques de perte en capital élevés liés aux marchés financiers. L’objectif de ce profil est l’appréciation significative du capital investi avec une exposition importante aux risques liés aux marchés financiers.

Points clés de la stratégie d’investissements :- Une forte exposition aux principaux marchés actions- Le portefeuille conservera une part d’actifs sécuritaires (fonds euro, supports obligataires et monétaires)- Une volatilité élevée et un risque de perte en capital significatif en contrepartie d’une espérance de plus-values élevées

La durée de placement recommandée est de 5 ans minimum et le niveau de risque est égal à 5.

→ Profil AgressifVous recherchez une valorisation très élevée de votre capital à long terme en acceptant des risques de perte en capital très élevés liés aux marchés financiers. L’objectif de ce profil est l’appréciation très significative du capital investi avec une exposi-tion très importante aux risques liés aux marchés financiers.

Points clés de la stratégie d’investissements :- Le portefeuille est quasi-exclusivement composé d’actifs risqués, avec une faible part d’actifs sécuritaires (fonds euro,supports obligataires et monétaires)- Une volatilité très élevée et un risque de perte en capital très important en contrepartie d’une espérance de plus-valuestrès élevées à long terme

La durée de placement recommandée est de 8 ans minimum et le niveau de risque est compris entre 6 et 7.

Voulez-vous garder la possibilité de disposer de votre argent avant l’échéance prévue ?

Oui, je dois pouvoir disposer de mon argent à tout moment (0pt)

Non, j'ai d'autres économies disponibles rapidement (8pts)

Oui, je dois pouvoir retirer une partie (50%) de mon argent (4pts)

NOMBREDE POINTS

VOTRE PROFIL DE RISQUEPOUR CE PLACEMENT EST

PROFIL ÉQUILIBRÉ PROFIL DYNAMIQUE PROFIL AGRESSIF

Signature Assuré

e

OU

p prends la u

ALLOCATION CONSEILLÉE EN LIGNE AVEC VOTRE PROFIL DE RISQUE

Cochez une seule des deux cases suivantes :

Je déclare avoir pris note de la stratégie d'investissement recommandée pour mon profil compte tenu des informations communiquées précédemment, et que les supports en Unités de Compte ne sont pas garantis en capital (sont inclus OPCVM, SICAV, SCPI, trackers, EMTN, etc).

PROFIL DÉFENSIF

risque cible à respecter risque cible à respecter

COMMENT FAIRE ?

Le risque moyen des différents supports que vous allez sélectionner doit être égal à 4

Exemple de répartition

Si vous répartissez votre versement à 50% sur du fond en Euro dont le risque cible est de 1 et à 50% sur des unités de compte dont le risque est variable (compris en 1 et 7) votre risque cible ne sera pas dépassé.

risque cible à respecter

COMMENT FAIRE ?

Le risque moyen des différents supports que vous allez sélectionner doit être égal à 5

Exemple de répartition

Si vous répartissez votre versement à 30% sur du fond en Euro dont le risque cible est de 1 et à 70% sur des unités de compte dont le risque est variable (compris en 1 et 7) votre risque cible ne sera pas dépassé.

risque cible à respecter

COMMENT FAIRE ?COMMENT FAIRE ?

Le risque moyen des différents supports que vous allez sélectionner doit être égal à 6 ou 7

Exemple de répartition

Si vous répartissez votre versement à 5% sur du fond en Euro dont le risque cible est de 1 et à 95% sur des unités de compte dont le risque est variable (compris en 1 et 7) votre profil de risque sera respecté.

COMMENT FAIRE ?

Le risque moyen des différents supports que vous allez sélectionner doit être compris entre 1 et 3

Exemple de répartition

Si vous répartissez votre versement à 70% sur du fond en Euro dont le risque cible est de 1 et à 30% sur des unités de compte dont le risque est variable (compris en 1 et 7) votre profil de risque sera respecté.

*00602*Ce feuillet fait partie intégrante d’un ensemble de 7 pages

dont la 7ème comporte la (les) signature(s) de l’ (des) Adhérent(s). L’ensemble du document a été réalisé et complété en une version,

imprimée et remise en trois exemplaires identiques.1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : LINXEA - 3ème exemplaire : Adhérent/Co-Adhérent

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LinXea VieContrat d’assurance vie de groupe libellé en euros et/ou en unités de compte

Bulletin d’adhésionCodes produits : Durée viagère : P5421 - Durée déterminée : P5422

Tous les champs sont obligatoires. À défaut, votre Bulletin d’adhésion ne sera pas accepté et vous sera retourné.

Monsieur MadameNom Prénom Nom de naissance Adresse

Code postal Ville Résidence fiscale (1) : France Union Européenne Pays hors Union Européenne

Préciser : Date de naissance Lieu de naissance Département Pays Nationalité France Union Européenne Pays hors Union Européenne. Préciser : Situation familiale Célibataire dont veuf(ve) ou divorcé(e) Marié(e) dont séparé(e) Union libre / Pacsé(e) Profession (2) : Code CSP (3) Si TNS : Code NAF (3) N° de SIREN Téléphone e-mail Exercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante ?(4)

OUI NONSi oui : Quelle fonction ? Dans quel pays ? Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé au cours des 12 derniers mois une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante ?(4)

OUI NONSi oui : Quelle fonction ? Dans quel pays ? Quel est le lien avec l’Adhérent ou le Co-Adhérent ? Si une réponse positive est apportée à l’une des questions ci-dessus,un justificatif sur l’origine des fonds devra être joint au Bulletin.

Monsieur MadameNom Prénom Nom de naissance Adresse

Code postal Ville Résidence fiscale (1) : France Union Européenne Pays hors Union Européenne

Préciser : Date de naissance Lieu de naissance Département Pays Nationalité France Union Européenne Pays hors Union Européenne. Préciser : Situation familiale Célibataire dont veuf(ve) ou divorcé(e) Marié(e) dont séparé(e) Union libre / Pacsé(e) Profession (2) : Code CSP (3) Si TNS : Code NAF (3) N° de SIREN Téléphone e-mail Exercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante ?(4)

OUI NONSi oui : Quelle fonction ? Dans quel pays ? Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé au cours des 12 derniers mois une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante ?(4)

OUI NONSi oui : Quelle fonction ? Dans quel pays ? Quel est le lien avec l’Adhérent ou le Co-Adhérent ? Si une réponse positive est apportée à l’une des questions ci-dessus,un justificatif sur l’origine des fonds devra être joint au Bulletin.

Adhérent/Assuré Co-Adhérent/Co-Assuré*Vous devez joindre la (les) copie(s) recto-verso d’une pièce officielle d’identité,

en cours de validité avec photographie et mentions lisibles.

* Hors adhésion démembrée, la co-adhésion n’est possible que pour les couples mariés sous le régime de la communauté légale ou sous le régime de la communauté universelle ou tout autre régime séparatiste assimilé à un régime de communauté légale pour les besoins du fonctionnement de la société d’acquêts qui le compose. Sauf stipulation contraire, le versement du capital, en cas de décès, sera effectué au premier (1er) décès.

Versement du capital au second décès (5) Adhésion dans le cadre d’un démembrement. À titre dérogatoire, dans cette hypothèse, les parties acceptent que seul le nu-propriétaire aura la qualité d’assuré.

(1) Si la résidence fiscale est hors de France métropolitaine ou DOM/COM, compléter l’annexe « non-résident(e) ». (2) Si vous êtes retraité(s) ou sans emploi, merci d’indiquer la dernière profession exercée.(3) Merci de vous reporter au document « Pièces nécessaires à l’adhésion ».(4) Merci de vous reporter au document « Pièces nécessaires à l’adhésion » dans lequel figure la définition des personnes politiquement exposées (PPE).(5) Le versement du capital au second décès est possible dès lors que les époux se sont consenti un avantage matrimonial (clause de préciput ou clause

d’attribution intégrale) qui le permet.

LINXEA, SAS au capital de 106.200,00 euros. Société de courtage en assurances Garantie Financière et Responsabilité Civile Professionnelle conforme aux articles L 512-6 et 512-7 du Code des Assurances. Société dont le siège social est situé, 25 rue Chateaubriand, 75008 Paris, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Paris, sous le numéro 478 958 762, et à l’ORIAS sous le n° 07 031 073.

Document à renvoyer au Service Gestion de LinXea au 23 rue des Bretons - 93210 Saint Denis La Plaine

Generali Vie, Société anonyme au capital de 336 872 976 eurosEntreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS Paris

Siège social : 2 rue Pillet-Will - 75009 ParisSociété appartenant au Groupe Generali immatriculé

sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

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*00602*Ce feuillet fait partie intégrante d’un ensemble de 7 pages

dont la 7ème comporte la (les) signature(s) de l’ (des) Adhérent(s). L’ensemble du document a été réalisé et complété en une version,

imprimée et remise en trois exemplaires identiques.1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : LINXEA - 3ème exemplaire : Adhérent/Co-Adhérent

Nom de l’Adhérent Prénom de l’Adhérent Date de naissance

Nom du Co-Adhérent Prénom du Co-Adhérent Date de naissance

Paraphe(s)

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Montant de l’adhésion

Montant total du versement initial : € (minimum de 300 euros) (somme en toutes lettres)

Mode de paiement :

La prime est-elle payée par débit du compte bancaire de l’Adhérent ? : oui (6) non (7)

L’instrument de paiement émane-t-il d’un établissement de crédit situé sur le territoire français ? : oui non (7)

(6) Joindre un RIB ou un RICE et les documents nécessaires au paiement complétés et signés.(7) Dans la négative, compléter l’annexe « Instrument de paiement ».

Mode de règlement : Par chèque ci-joint n° établi exclusivement à l’ordre de Generali Vie et tiré sur le compte ouvert auprès de la banque

Par virement (joindre obligatoirement une copie de l’avis d’exécution de virement et un RIB ou RICE) sur le compte de Generali Vie ouvert dans les livres de la Société Générale :

IBAN : FR76 3000 3033 9100 0500 1316 032 BIC : SOGEFRPP

Par prélèvement de mon compte. (Joindre obligatoirement un RIB ou un RICE et le mandat de prélèvement). Tout versement en espèces est exclu.

Durée de l’adhésion

Durée viagère Durée déterminée : ans (minimum 8 ans)

Versements

J’opte pour la gestion libre et je répartis mon versement initial comme suit (minimum 300 euros) : Support(s) sélectionné(s) (libellé(s)) Code(s) ISIN Montant (Mini. 25 € par support)Fonds en euros Eurossima €Fonds en euros Netissima * €

€ € € € €

Total € J’opte pour la gestion pilotée et je répartis mon versement initial comme suit :

• Je sélectionne un profil de gestion proposé parmi les suivants (je ne peux choisir qu’un seul profil de gestion) :Profils de gestion Morningstar

Objectif Défensif Objectif Equilibré Objectif Dynamique Agressif

Profils de gestion Carmignac Objectif Défensif Objectif Equilibré Offensif

dans lequel j’investis : € (mini. 300 €)• Et, si je le souhaite, j’ai la possibilité d’investir sur le(s) support(s) nécessitant la signature d’un avenant d’investissement spécifique : Libellé(s) Code(s) ISIN Montant

€ € € € €

Total €

J’opte pour des versements libres programmés (joindre un RIB ou un RICE et le mandat de prélèvement)Périodicité et montant du versement :

Mensuelle : € (minimum 50 euros), soit un montant annualisé de € Trimestrielle : € (minimum 150 euros), soit un montant annualisé de € Semestrielle : € (minimum 300 euros), soit un montant annualisé de € Annuelle : € (minimum 300 euros).

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*00602*Ce feuillet fait partie intégrante d’un ensemble de 7 pages

dont la 7ème comporte la (les) signature(s) de l’ (des) Adhérent(s). L’ensemble du document a été réalisé et complété en une version,

imprimée et remise en trois exemplaires identiques.1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : LINXEA - 3ème exemplaire : Adhérent/Co-Adhérent

Nom de l’Adhérent Prénom de l’Adhérent Date de naissance

Nom du Co-Adhérent Prénom du Co-Adhérent Date de naissance

Paraphe(s)

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Versements (suite)

Dans le cadre de la gestion libre, je choisis la répartition suivante : Support(s) sélectionné(s) (libellé(s)) Code(s) ISIN Montant (Mini. 25 € par support)

Fonds en euros Eurossima €Fonds en euros Netissima * €

€ € € € €

Total €

Dans le cadre de la gestion pilotée, les versements libres programmés sont investis exclusivement sur les supports composant le profil de gestion sélectionné.

* Au moins 30 % du montant total du versement doivent être investis sur des supports en unités de compte.

Options de gestion

Ces options sont exclusives les unes des autres. Par exception les options limitation des moins-values et limitation des moins-values relatives sont compatibles avec l’ensemble des options de gestion. Seule l’option de gestion arbitrages programmés est compatible avec les versements libres programmés. Dans le cadre de la gestion pilotée, seule l’option rachats partiels programmés est accessible.

J’opte pour des rachats partiels programmés (joindre un RIB ou un RICE) :

Dans ce cas la valeur atteinte doit au moins être égale à 5 000 euros sur le(s) fonds en euros Eurossima et/ou Netissima, dans le cadre de la gestion libre et sur les supports composant le profil de gestion, dans le cadre de la gestion pilotée. Choix du (des) fonds en euros à désinvestir, dans le cadre de la gestion libre :Fonds en euros Eurossima € Fonds en euros Netissima €Dans le cadre de la gestion pilotée, les rachats partiels programmés s’effectueront au prorata de la valeur atteinte sur chaque support composant le profil de gestion au jour du rachat.

Périodicité et montant du rachat : Mensuelle : € (minimum 150 euros) Trimestrielle : € (minimum 150 euros) Semestrielle : € (minimum 150 euros) Annuelle : € (minimum 150 euros)

Option fiscale sélectionnée : Prélèvement forfaitaire libératoire (préciser, dans ce cas, si le montant à désinvestir est brut ou net de prélèvement fiscal) brut net Déclaration des produits dans le revenu imposable

J’opte pour des arbitrages programmés : Dans ce cas, la valeur atteinte sur le fonds en euros Eurossima doit au moins être égale à 5 000 euros.Montant de l’arbitrage € (minimum 150 euros)Du fonds en euros Eurossima vers le(s) support(s) sélectionné(s) Libellé(s) Code(s) ISIN Montant (Mini. 25 € par support)

€ € € € €

J’opte pour la sécurisation des plus-values :

Dans ce cas, la valeur atteinte sur l’adhésion doit au moins être égale à 5 000 euros.

De : Pourcentage de plus-value Vers : de référence : 5 % 10 % 15 % 20 %

La totalité des supports, autres que le(s) fonds en euros, présents et à venir : Du (des) support(s) suivant(s) [(libellé(s) et code(s) ISIN)] :

Fonds en euros Eurossima

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*00602*Ce feuillet fait partie intégrante d’un ensemble de 7 pages

dont la 7ème comporte la (les) signature(s) de l’ (des) Adhérent(s). L’ensemble du document a été réalisé et complété en une version,

imprimée et remise en trois exemplaires identiques.1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : LINXEA - 3ème exemplaire : Adhérent/Co-Adhérent

Nom de l’Adhérent Prénom de l’Adhérent Date de naissance

Nom du Co-Adhérent Prénom du Co-Adhérent Date de naissance

Paraphe(s)

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Options de gestion (suite) J’opte pour la dynamisation des plus-values :Dans ce cas, la valeur atteinte sur le fonds en euros Eurossima doit au moins être égale à 5 000 euros avec un minimum par support de 100 euros à arbitrer.Du fonds en euros Eurossima vers le(s) supports de dynamisation suivant(s) (les indiquer dans l’ordre de priorité souhaité) : Libellé(s) Code(s) ISIN

1er support 2ème support 3ème support

La répartition sera fonction du nombre de supports de dynamisation choisi et se fera conformément à la Notice d’information valant Conditions générales. J’opte pour la : limitation des moins-values Ou limitation des moins-values relativesCes options sont exclusives l’une de l’autre.

Je choisis les supports et le pourcentage de moins-value de référence :

Support(s) bénéficiant de la limitation : Pourcentage de moins-value Support de référence : réceptacle : Libellé(s) Code(s) ISIN 5 % 10 % 15 % 20 %

Option - garantie de prévoyanceLes conditions d’accès à la garantie de prévoyance souscrite (notamment relative à l’âge de l’ (des) Assuré(s)) sont définies à l’annexe 2 « Option garantie de prévoyance » de la Notice d’information valant Conditions générales.

J’opte pour la garantie plancher et l’une des options suivantes : Option 1 - « Plancher simple » Option 2 - « Plancher indexée »

Accès à la consultation et aux transactions en ligne✓ En adhérant au contrat LinXea Vie, je demande à recevoir mon code d’accès confidentiel afin de pouvoir consulter ou gérer mon adhésion en

ligne. Ce code sera attribué sous réserve de respecter les règles prévues par l’article « Adhésion, consultation et gestion de l’adhésion en ligne » et de l’annexe 3 « Consultation et gestion de l’adhésion en ligne » de la Notice d’information valant Conditions générales. Si je dispose déjà d’un code d’accès aux services en ligne pour d’autres contrats de Generali Vie, accessibles via le site www.linxea.com, je demande à ce que cette nouvelle adhésion soit également accessible via ce même code.

Bénéficiaire(s)En cas de vie de l’Assuré : ✓ L’Assuré (contrat de durée déterminée uniquement).En cas de décès de l’Assuré : Le conjoint ou le partenaire de PACS de l’Assuré, à défaut les enfants de l’Assuré, nés ou à naître, vivants

ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l’Assuré. Ou autre(s) Bénéficiaire(s) : , à défaut les héritiers de l’Assuré.Les nom, prénom, nom de naissance, date et lieu de naissance des bénéficiaires ainsi que leur adresse doivent être indiqués. Vous pouvez également rédiger votre clause bénéficiaire de la façon la plus complète possible sur l’annexe jointe à votre Bulletin.

Valeurs de rachat et montant cumulé des versements brutsVous devez obligatoirement joindre à votre Bulletin d’adhésion l’annexe « Valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts » complétée et signée qui fait partie intégrante dudit Bulletin. À défaut de document correctement rempli, le Bulletin d’adhésion ne pourra pas être accepté et vous sera renvoyé ainsi que votre versement.

Données financières et patrimonialesRevenus annuels du foyer

0 € à 25 000 € > 25 000 € à 50 000 € > 50 000 € à 75 000 € > 75 000 € à 100 000 € > 100 000 € à 150 000 € > 150 000 € à 300 000 € > 300 000 € Préciser : € (facultatif)

Estimation du patrimoine du foyer 0 € à 100 000 € > 100 000 € à 300 000 € > 300 000 € à 500 000 € > 500 000 € à 1 000 000 € > 1 000 000 € à 2 000 000 € > 2 000 000 € à 5 000 000 € > 5 000 000 € à 10 000 000 € > 10 000 000 € Préciser : € (facultatif)

Fonds en euros Eurossima

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*00602*Ce feuillet fait partie intégrante d’un ensemble de 7 pages

dont la 7ème comporte la (les) signature(s) de l’ (des) Adhérent(s). L’ensemble du document a été réalisé et complété en une version,

imprimée et remise en trois exemplaires identiques.1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : LINXEA - 3ème exemplaire : Adhérent/Co-Adhérent

Nom de l’Adhérent Prénom de l’Adhérent Date de naissance

Nom du Co-Adhérent Prénom du Co-Adhérent Date de naissance

Paraphe(s)

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Origine des fonds affectés à l’opération (Renseigner les dates et/ou les montants correspondant aux rubriques cochées)

Nature Date Montant de l’opération

Épargne € Revenus € Héritage € Donation € Cession d’actifs

Mobiliers € Immobiliers € Professionnels € Autres (à préciser) : €

Gains au jeu (justificatif obligatoire) € Autres (à préciser et justificatif obligatoire) : €

Total* €

* À renseigner y compris pour le montant annualisé du versement libre programmé.

Origine des fonds affectés à l’opération (suite)

Objectifs du versement (cocher un ou plusieurs objectifs) Transmettre un capital à mes héritiers ou à des tiers Utiliser le contrat d’assurance comme un instrument de garantie Constituer un capital à horizon de plus de 8 ans Disposer de revenus complémentaires immédiats Financer un projet futur Autre (préciser) Disposer de revenus complémentaires futurs (retraite)

Questionnaire FATCA/CRS-OCDE

Du fait :• de la réglementation concernant l’échange automatique et obligatoire d’informations dans le domaine fiscal entre les pays de l’Union

Européenne,• de la réglementation concernant l’échange automatique et obligatoire d’informations dans le domaine fiscal résultant des accords bilatéraux

ou multilatéraux signés par la République française,• des règles édictées par le gouvernement américain en matière de lutte contre l’évasion fiscale (loi FATCA - Foreign Account Tax Compliance

Act - loi fiscale sur la déclaration des avoirs américains investis à l’étranger) et de l’accord subséquent conclu le 14 novembre 2013 entre les gouvernements français et américain.

Generali Vie est dans l’obligation de collecter les informations suivantes afin de déterminer de quel(s) pays vous êtes contribuable. Pour cette raison, nous vous demandons de répondre aux questions ci-dessous.

ADHÉRENT/ASSURÉ1. Je suis citoyen des États-Unis d’Amérique Oui Non

2. Je suis résident fiscal (*) des États-Unis d’Amérique Oui Non

Si vous avez coché OUI à l’une des questions ci-dessus, vous ne pouvez pas signer le présent Bulletin d’adhésion. Nous vous invitons dans ce cas à vous rapprocher de votre Courtier.

Si vous avez coché NON aux deux questions ci-dessus, nous vous invitons à répondre aux deux questions suivantes :

3. Je possède un numéro d’immatriculation fiscal des États-Unis d’Amérique (TIN) mais je ne suis plus résident fiscal des États-Unis d’Amérique.

Oui TIN : n° Non

CO-ADHÉRENT/CO-ASSURÉ1. Je suis citoyen des États-Unis d’Amérique Oui Non

2. Je suis résident fiscal (*) des États-Unis d’Amérique Oui Non

Si vous avez coché OUI à la questions ci-dessus, vous ne pouvez pas signer le présent Bulletin d’adhésion. Nous vous invitons dans ce cas à vous rapprocher de votre Courtier.

Si vous avez coché NON à la question ci-dessus, nous vous invitons à répondre aux deux questions suivantes :

3. Je possède un numéro d’immatriculation fiscal des États-Unis d’Amérique (TIN) mais je ne suis plus résident fiscal des États-Unis d’Amérique.

Oui TIN : n° Non

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*00602*Ce feuillet fait partie intégrante d’un ensemble de 7 pages

dont la 7ème comporte la (les) signature(s) de l’ (des) Adhérent(s). L’ensemble du document a été réalisé et complété en une version,

imprimée et remise en trois exemplaires identiques.1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : LINXEA - 3ème exemplaire : Adhérent/Co-Adhérent

Nom de l’Adhérent Prénom de l’Adhérent Date de naissance

Nom du Co-Adhérent Prénom du Co-Adhérent Date de naissance

Paraphe(s)

6/7

Questionnaire FATCA/CRS-OCDE (suite)

ADHÉRENT/ASSURÉ4. Êtes-vous résident fiscal (*) dans un pays autre que la France ?

Oui Non

Si vous avez répondu OUI à la question 4, merci d’indiquer le/les pays dans lequel (lesquels) vous avez des obligations déclaratives en matière fiscale ainsi que le numéro d’identification fiscal (NIF) correspondant lorsque le pays en délivre un :Nom du pays : NIF : Nom du pays : NIF :

En signant le présent Bulletin d’adhésion, je certifie que je ne suis pas citoyen des États-Unis d’Amérique ni résident fiscal des États-Unis d’Amérique. Je m’engage à fournir à l’Assureur le certificat W-8BEN si je possède un TIN mais ne suis plus résident fiscal des États-Unis d’Amérique. Je m’engage à informer l’Assureur en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les réponses communiquées ci-dessus.

CO-ADHÉRENT/CO-ASSURÉ4. Êtes-vous résident fiscal (*) dans un pays autre que la France ?

Oui Non

Si vous avez répondu OUI à la question 4, merci d’indiquer le/les pays dans lequel (lesquels) vous avez des obligations déclaratives en matière fiscale ainsi que le numéro d’identification fiscal (NIF) correspondant lorsque le pays en délivre un :Nom du pays : NIF : Nom du pays : NIF :

En signant le présent Bulletin d’adhésion, je certifie que je ne suis pas citoyen des États-Unis d’Amérique ni résident fiscal des États-Unis d’Amérique. Je m’engage à fournir à l’Assureur le certificat W-8BEN si je possède un TIN mais ne suis plus résident fiscal des États-Unis d’Amérique. Je m’engage à informer l’Assureur en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les réponses communiquées ci-dessus.

(*) La définition de résident fiscal des États-Unis d’Amérique au sens de la réglementation FATCA ainsi que la méthode d’appréciation de la résidence fiscale sont indiquées à l’article « Réglementation relative à l’échange automatique de renseignements en matière fiscale » de la Notice d’information valant Conditions générales.

Commentaires

Ce feuillet fait partie intégrante d’un ensemble de 7 pages dont la 7ème comporte la (les) signature(s) de l’ (des) Adhérent(s).

L’ensemble du document a été réalisé et complété en une version,imprimée et remise en trois exemplaires identiques.

1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : LINXEA - 3ème exemplaire : Adhérent/Co-Adhérent

Nom de l’Adhérent Prénom de l’Adhérent Date de naissance

Nom du Co-Adhérent Prénom du Co-Adhérent Date de naissance

*00602*

PAC5

421B

SA (P

5421

/P54

22) -

Avr

il 20

18 -

Bulle

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Vie

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Signature(s)Merci de bien vouloir apposer votre (vos) signature(s) dans le(s) cadre(s) ci-dessous.

À défaut de réception de votre Certificat d’adhésion dans un délai de trente (30) jours, veuillez en aviser l’Assureur par lettre recommandée avec avis de réception.

L’Adhérent atteste avoir préalablement reçu, en temps utile, le document d’informations clés du contrat Linxea Vie ainsi que, le cas échéant, tout autre document d’information requis dans le cadre du Règlement (UE) n°1286/2014 du 26 novembre 2014, et en avoir pris connaissance.

L’Adhérent reconnaît avoir reçu et pris connaissance de la Notice d’information valant Conditions générales du contrat Linxea Vie (réf. WB5421NIB)remise avec un exemplaire du présent Bulletin d’adhésion, (en ce compris son annexe « Valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts » signée ce même jour) et notamment des conditions d’exercice du droit de renonciation.

L’Adhérent reconnaît avoir reçu les documents d’information clé pour l’investisseur, notes détaillées et/ou tout autre document d’information financière équivalent prévu par la réglementation, des supports en unités de compte sélectionnés dans le présent Bulletin d’adhésion, tant pour son versement initial que pour les options de gestion qu’il a choisies, et pris connaissance de leurs principales caractéristiques.

Les documents d’information clé pour l’investisseur, notes détaillées et/ou tout autre document d’information financière équivalent prévu par la réglementation, des supports en unités de compte présents au contrat sont disponibles sur simple demande auprès de son Courtier ou via le site internet des sociétés de gestion.

L’Adhérent déclare avoir été clairement informé qu’en investissant sur des supports en unités de compte, il prenait à sa charge le risque lié à la variation des cours de chacun de ceux qu’il a souscrits.

L’Adhérent reconnaît avoir pris connaissance des caractéristiques de la garantie de prévoyance éventuellement souscrite, ainsi que son mode de tarification, définies dans l’annexe 2 « Option garantie de prévoyance » de la Notice d’information valant Conditions générales.L’Adhérent peut renoncer à la présente adhésion pendant trente (30) jours calendaires révolus à compter de la date de signature du Bulletin d’ad-hésion. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l’adresse suivante : Generali Vie - TSA 70007 - 75447 Paris Cedex 09. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la Notice.

Fait à ,

le

Les informations à caractère personnel recueillies par l’Assureur dans le présent Bulletin sont nécessaires et ont pour finalité de satisfaire à votre demande ou pour permettre la réalisation des actes d’adhésion, de gestion ou d’exécution ultérieure de votre adhésion. Elles pourront faire l’objet de traitements informatisés.

Ces informations pourront également être utilisées par l’Assureur pour des besoins de connaissance client, de gestion de la relation client, de gestion des produits ou des services, de gestion de la preuve, de recouvrement, de prospection (sous réserve du respect de votre droit d’opposi-tion ou de l’obtention de votre accord à la prospection conformément aux exigences légales), d’études statistiques et actuarielles, d’exercice des recours et de gestion des réclamations et des contentieux, d’évaluation et gestion du risque, de sécurité et prévention des impayés et de la fraude (pouvant, entre autres, conduire à l’inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude), de respect des obligations légales, ré-glementaires et administratives, notamment en matière de gestion du risque opérationnel de la lutte contre le blanchiment, ou de la lutte contre le financement du terrorisme.

Ces informations pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus, aux entités du Groupe Generali en France, à votre Courtier, ainsi que si nécessaire à des partenaires, intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaire à l’exécution des tâches qui leur sont confiées. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, l’Assureur communiquera des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées.

Conformément aux dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression et d’opposition notamment à la communication de ces informations à des tiers ou à leurs utilisations à des fins commerciales, pour motifs légitimes sur l’ensemble des données vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits sur simple demande auprès de Generali Vie - Conformité - TSA 70100 - 75309 Paris Cedex 09.

Si vous ne souhaitez pas faire l’objet de prospection commerciale par voie téléphonique de la part d’un professionnel avec lequel vous n’avez pas de relation contractuelle préexistante, vous pouvez vous inscrire gratuitement sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique sur le site internet www.bloctel.gouv.fr ou par courrier auprès de l’organisme OPPOSETEL, à l’adresse suivante : Société Opposetel - Service Bloctel - 6 rue Nicolas Siret - 10000 Troyes.

Dans le cadre de l’application des dispositions des articles L561-5 et L561-6 du Code monétaire et financier le recueil et/ou la communication d’un certain nombre d’informations à caractère personnel est nécessaire à des fins de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Dans ce cadre, vous pouvez exercer votre droit d’accès auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés - 3 place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 Paris Cedex 07.

Dans le cadre de l’application des dispositions de l’article 1649 ter du Code général des impôts, le recueil et la communication d’informations à caractère personnel et liées à votre adhésion sont transmis par l’Assureur à la Direction Générale des Finances Publiques (DGFIP) pour alimenter le fichier des contrats d’assurance vie (FICOVIE). Ces données sont également accessibles sur demande auprès du Centre des Impôts dont dépend votre domicile. Vous disposez d’un droit de rectification de ces informations auprès de l’Assureur.

Signature du Co-Adhérent/Co-AssuréSignature de l’Adhérent/Assuré

LINXEA Siège social : 25 rue Chateaubriand 75008 PARIS – SAS au capital de 106 200€ - Siren : RCS 478 958 762 LinXea est enregistré auprès de l’Autorité des Marchés Financiers (AMF) et Membre de l’Association Nationale des Conseillers Financiers – CIF sous le numéro : E001437. Immatriculé au registre des intermédiaires en assurance sous le n° 07 031 073 (le registre est tenu par l’ORIAS, Organisme pour le Registre des intermédiaires en assurances situé 1 rue Jules Lefebvre 75 311 Paris Cedex 9, le registre est consultable sur www.orias.fr). Dans ce cadre, LinXea a souscrit auprès du CGPA une garantie financière et une assurance couvrant sa responsabilité civile professionnelle conformément aux dispositions des articles L512-6 et L512-7 du Code des Assurances. (N° de police : RCIP0054) l’autorité de contrôle de LinXea est l’Autorité de Contrôle Prudentiel de Résolution dont les coordonnées sont les suivantes : 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09

Annexe au bulletin de souscription / d’adhésion : Attestation de remise du Document d’Informations Clés

Le Document d’Information Clés est issu du règlement européen du 26 novembre 2014 sur les Documents d'Informations Clés relatifs aux produits d'investissement packagés de détail et fondés sur l'assurance. Il entre en application à compter du 1er janvier 2018. Son objectif est de vous permettre de mieux comprendre votre contrat.

Cette annexe doit être complétée, datée, signée et jointe au bulletin de souscription / d’adhésion. A défaut, la souscription / l’adhésion ne pourra être acceptée. Retrouvez ce document dans l'email de confirmation de demande de documentation de votre contrat envoyé par LINXEA.

Nom du contrat : ..........................................................................................................................................

SOUSCRIPTEUR(S) / ADHÉRENT(S)

□ Monsieur □ MadameNom : ...............................................................

Nom de naissance : ..........................................

Prénom(s) : ......................................................

Adresse : .......................................................... .........................................................................

Code postal : ....................................................

Ville : ...............................................................

Pays : ...............................................................

Tél. domicile : ...................................................

Tél. portable : ...................................................

Email : ..............................................................

CO-SOUSCRIPTEUR / CO-ADHÉRENT

□ Monsieur □ MadameNom : ...............................................................

Nom de naissance : ..........................................

Prénom(s) : ......................................................

Adresse : .......................................................... .........................................................................

Code postal : ....................................................

Ville : ...............................................................

Pays : ...............................................................

Tél. domicile : ...................................................

Tél. portable : ...................................................

Email : ..............................................................

Je (Nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris connaissance du Document d’Informations Clés du contrat susmentionné, ainsi que des Informations Spécifiques de chaque option d’investissement sous-jacente de ce contrat, dans un temps utile avant sa conclusion, me permettant de prendre ma décision d'investissement en connaissance de cause.

Fait à : _______________ le : ____/____/____

Signature du souscripteur / de l’adhérent précédée de la mention « lu et approuvé »

Signature du co-souscripteur / co-adhérent précédée de la mention « lu et approuvé »

Souscription / Adhésion présentée par :

Signature et cachet du conseiller / Code :

1/1

PA0063ANA

- V1.1

- L

inxe

a - Janvier 2017

- - É

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Generali Vie, Société anonyme au capital de 332 321 184 eurosEntreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS Paris

Siège social : 2 rue Pillet-Will - 75009 ParisSociété appartenant au Groupe Generali immatriculé

sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

Monsieur MadameNom Prénom Date de naissance

Monsieur MadameNom Prénom Date de naissance

Frais sur versements %

Montant du versement initial brut de frais sur versements €

Libellé du fonds en eurosMontant du versement initial

brut de frais sur versements affecté au fonds en euros

Montant du versement initial net de frais sur versements affecté au fonds en euros *

Frais de gestiondu fonds en euros

Fonds en euros € € %

Fonds en euros € € %

* Pour déterminer les valeurs de rachat minimales au terme de chacune des huit (8) premières années du contrat sur le(s) fonds en euros tellesqu’indiquées ci-dessous, ce montant est diminué chaque année des frais de gestion appliqués au(x) fonds en euros.

2 - Tableau des valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts

Année Montant cumulé des versements bruts effectués sur le contrat

Fonds en euros : valeurs de rachat minimales personnalisées

1 € €

2 € €

3 € €

4 € €

5 € €

6 € €

7 € €

8 € €

L’Adhérent reconnaît avoir reçu et pris connaissance du présent avenant relatif au mode de paiement par prélèvement automatique dans son adhésion et en accepte les termes.

Fait à ,

le

Ces informations sont destinées à l’Assureur et sont nécessaires au traitement du dossier de l’Adhérent. Ces informations sont susceptibles d’être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de son adhésion, notamment à son Courtier. Par la signature de ce document, l’Adhérent accepte expressément que les données le concernant leur soient ainsi transmises.Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, l’Adhérent dispose d’un droit d’accès de rectification, de suppression et d’opposition pour motifs légitimes sur l’ensemble des données le concernant qu’il peut exercer sur simple demande auprès de Generali Vie - Conformité - TSA 70100 - 75309 Paris Cedex 09.

Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : Adhérent

Avenant à l’adhésion

Dans le cadre de l’adhésion, le mode de paiement par prélèvement automatique peut être utilisé dans les limites prévues par le contrat groupe d’assurance sur la vie à adhésion individuelle et facultative, dans les conditions ci-dessous.

Dans l’éventualité où, pour quelque raison que ce soit, l’Adhérent et/ou le payeur de la prime conteste(ent) un versement effectué par prélèvement de son compte bancaire sur l’adhésion de l’Adhérent et qu’il en obtient le remboursement effectif, l’Adhérent délègue à l’Assureur la faculté de procéder à un rachat dont le montant sera égal à celui du prélèvement remboursé, sur l’adhésion concernée. L’Assureur aura en conséquence la faculté d’effectuer le rachat sur l’adhésion sans accord préalable de l’Adhérent. Ce rachat aura les mêmes conséquences qu’un rachat demandé par l’Adhérent, notamment en matière fiscale (intégration des produits au barème progressif de l’impôt sur le revenu).

Ce rachat sera effectué en priorité sur le(s) support(s) sur le(s)quel(s) les sommes provenant du prélèvement contesté auront été versées, puis éventuellement sur le support le plus représenté à l’adhésion.

M. Mme

Nom

Prénom

Nom de jeune fille

Date de naissance

Lieu de naissance Dépt

Pays

Adresse

Code postal Ville

M. Mme

Nom

Prénom

Nom de jeune fille

Date de naissance

Lieu de naissance Dépt

Pays

Adresse

Code postal Ville

Adhérent Co-Adhérent

Nom du contrat Numéro de l’adhésion (si existant)

Tous les champs sont obligatoires.

Adhérent Co-Adhérent

Signatures

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Generali Vie, Société anonyme au capital de 332 321 184 eurosEntreprise régie par le Code des assurances 602 062 481 RCS Paris

Siège Social : 2 rue Pillet-Will - 75009 ParisSociété appartenant au Groupe Generali immatriculé

sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

Generali Vie - TSA 70007 - 75447 Paris Cedex 09 - FranceIdentifiant créancier : FR22ZZZ102628

Désignation du créancier

Les informations demandées sont nécessaires aux fins de permettre d’effectuer des opérations bancaires. Ces informations sont destinées à l’usage exclusif de Generali Vie.

Ces informations sont destinées à l’Assureur et sont nécessaires au traitement du dossier du Souscripteur. Ces informations sont suscep-tibles d’être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de son contrat, notamment à son Courtier. Par la signature de ce document, le Souscripteur accepte expressément que les données le concernant leur soient ainsi transmises.Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, le Souscripteur dispose d’un droit d’accès de rectification, de suppression et d’opposition pour motifs légitimes sur l’ensemble des données le concernant qu’il peut exercer sur simple demande auprès de Generali Vie - Conformité - TSA 70100 - 75309 Paris Cedex 09.

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En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Generali Vie à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Generali Vie.

Sans préjudice de la créance dont dispose votre créancier à votre endroit, vous bénéficiez de la part de votre banque du droit d’être remboursé selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

Fait à , le Signature

Signature

Remplissez obligatoirement l’ensemble des données ci-dessous, datez, signez et joignez un RIB comportant les mentions IBAN et BIC.

M Mme Société

Nom et prénom du débiteur

Adresse

Code postal Ville Pays

E-mail N° de téléphone portable

Coordonnées bancaires Code Établissement Guichet N° de compte Clé RIB

IBAN (International Bank Account Number)

BIC (Bank Identification Code)

Identité du payeur et du compte bancaire

Mandat de prélèvementLa référence unique de mandat utilisée pour prélever votre compte bancaire sera égale à l’IBAN du compteque vous nous précisez ci-dessous.Les prélèvements sur compte épargne ne sont pas acceptés.

Numéro de contrat

Réservé Cie - À usage interne

✓ Paiement récurrent/répétitif Paiement ponctuel

* Un mandat délivré pour un paiement récurrent/répétitif est valable pour un versement libre ou pour des versements libres programmés. GENERALI VIE diffusant des contrats à versements libres qui relèvent nécessairement du régime des paiements répétitifs/récurrents, seule la case paiement récurrent/répétitif a vocation à être cochée. Elle marque votre consentement pour les versements ultérieurs que vous souhaiteriez réaliser.

Type de paiement*

Generali Vie, Société anonyme au capital de 332 321 184 eurosEntreprise régie par le Code des assurances 602 062 481 RCS Paris

Siège Social : 2 rue Pillet-Will - 75009 ParisSociété appartenant au Groupe Generali immatriculé

sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026