Présentation du système de santé français dm 2016 2017

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Le Système de Santé français

Bénédicte Devictor


Plan du cours

1.  Organisation et pilotage du système

2.  L'offre de soins et de biens médicaux

3.  Les agents de financement du système

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Caractéristiques générales possibles des systèmes de santé





4.  Les recettes de l’Assurance Maladie

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Organisation et pilotage du système

•  Les compétences en matière de politique de Santé et de régulation du système de soins sont partagées entre :

– L’État et les collectivités territoriales

– Les organismes d’Assurance maladie obligatoire

Préserver et améliorer l’état de santé de la population

-  en veillant à l’utilisation rationnelle des ressources qui y sont consacrées,

-  en garantissant l’égalité de l’accès aux soins et

-  en assurant la sécurité sanitaire, notamment face aux risques épidémiques, environnementaux et technologiques.

Mission de l’Etat dans le domaine de la santé

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L’organisation du système de Santé

•  Au niveau national - Le Parlement - Le Gouvernement

•  Au niveau régional –  Les ARS –  …


L’État au niveau national •  1. Le Parlement

–  vote LFSS (ONDAM), Loi de Santé publique, Loi HPST, Loi sur la bioéthique…

•  2. Le Gouvernement –  Ministère chargé de la Santé –  Ministère chargé des Affaires sociales –  Ministère chargé du Budget –  …

–  Direction Générale de la Santé (DGS), –  Direction Générale de l‘Offre de Soins (DGOS) –  Direction de la Sécurité Sociale (DSS), –  …

•  3. Organismes et agences de Santé –  Haute Autorité de Santé (HAS) –  Haut Conseil de Santé Publique –  L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits

de santé (ANSM) –  ……

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- L’ANSM a été créée par la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire des médicaments et des produits de santé.

- L’ANSM s’est substituée le 1er mai 2012 à l’Agence française de sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (Afssaps) dont elle a repris les missions, droits et obligations. Elle a été dotée de responsabilités et de missions nouvelles, de pouvoirs et de moyens renforcés. - C'est un établissement public placé sous la tutelle du ministère chargé de la santé

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)

- L’ANSM développe plusieurs activités en France et pour le compte de l’Union européenne : • l’évaluation scientifique et technique de la qualité, de l’efficacité et la sécurité d’emploi des médicaments et produits biologiques ; • la surveillance continue des effets indésirables prévisibles ou inattendus des produits des produits de santé ; • l’inspection des établissements exerçant des activités de fabrication ; d’importation, de distribution, de pharmacovigilance et qui mènent des essais cliniques ; • le contrôle en laboratoires pour libérer des lots de vaccins et de médicaments dérivés du sang, le contrôle de produits présents sur le marché, prélevés lors d’inspections, saisis par les autorités judiciaires ou les douanes - Ces actions débouchent sur la prise de décisions de police sanitaire pour le compte de l’Etat français : • autorisation de mise sur le marché (AMM), retrait ou suspension d’AMM • autorisation d’essais cliniques • autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative d’un médicament et ATU de cohorte • recommandations temporaires d’utilisation de spécialités pharmaceutiques • libération de lots de vaccins et de produits dérivés du sang • retrait de produit ou de lots • interdiction de dispositifs médicaux sur le marché français • autorisation d’importation • autorisation préalable ou interdiction de publicité …

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- L’ANSM développe également l’information des patients, des professionnels de santé, des relais professionnels et sociétés savantes, de la presse… et assure sa diffusion à travers les outils adaptés. Elle assure la transparence des travaux des différentes instances. - L’ANSM travaille en étroite collaboration avec les partenaires institutionnels (autres agences sanitaires, Agences régionales de santé (ARS), Assurance maladie…), les sociétés savantes des professionnels de santé et les associations de patients. - L’ANSM promeut une vision française de la sécurité et de l’innovation en participant activement aux travaux normatifs et d’harmonisation de l’Union européenne.

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)

- Sur la politique du médicament

AMM (Autorisation de mise sur le marché) prix et taux de remboursement fixés par arrêté ministériel en fonction du SMR

ANSM Agence nationale de sécurité du médicament et des

produits de santé (anciennement AFSSAPS Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé)

contrôle les essais thérapeutiques, surveille les événements indésirables dus aux médicaments

- Sur sa distribution

Nombre et lieu d�installation des officines de pharmacie soumis à autorisation Industrie pharmaceutique très concentrée : 20 entreprises = 47% du CA.

Contrôle de l’État sur les médicaments

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L’État au niveau local à partir de 2010

ARS : Agence Régionale de Santé

•  Loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires)

•  Elles sont le pilier de la réforme du système de santé.

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Organisation et pilotage du système Les agences régionales de santé (ARS)

4 objectifs stratégiques:

1. Contribuer à réduire les inégalités territoriales en santé

2. Assurer un meilleur accès aux soins

3. Organiser les parcours de soins en fonction des patients

4. Assurer une meilleure efficacité des dépenses de santé

Organisation et pilotage du système Les agences régionales de santé (ARS)

Champ d'intervention

!  La santé publique : - la prévention (campagnes contre le cancer, l’obésité, le diabète…), - la promotion de la santé (favoriser une bonne hygiène de vie) et - la veille et la sécurité sanitaires (qualité de l’environnement,

contrôle des établissements, veille épidémiologique…). !  L’organisation de l’offre de soins :

- l’organisation des professionnels de santé - l’organisation des établissements de santé (hôpitaux, cliniques) - l’organisation des structures d’accueil médico-social (maisons

d’accueil pour les personnes âgées et les personnes handicapées). Elle comporte

- une dimension territoriale (meilleure répartition des médecins et de l’offre de soins sur le territoire) - une dimension économique (meilleure utilisation des ressources et

la maîtrise des dépenses de santé.)

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•  Les compétences en matière de politique de Santé et de régulation du système de soins sont partagées entre :

– L’État et les collectivités territoriales

– Les organismes d’Assurance maladie obligatoire

La Sécurité Sociale

La Sécurité Sociale est un système d'assurance obligatoire garantissant les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature, susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gains, et couvrant également les charges de maternité et les charges de famille qu'ils supportent.

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1. Organisation et pilotage du système La Sécurité Sociale

•  Créée en 1945, la Sécurité sociale regroupe un ensemble de prestations et d’institutions de protection sociale.

•  Elle repose sur le principe de solidarité : chacun contribue en fonction de ses ressources et reçoit en fonction de ses besoins. L’affiliation à la Sécurité sociale est obligatoire.

1. Organisation et pilotage du système La Sécurité Sociale

•  Le principe de l�affiliation obligatoire aux différents régimes de Sécurité sociale est un des piliers de la solidarité nationale.

•  Au travers de ce principe, deux types de solidarité s�exercent : –  une solidarité horizontale entre les différentes catégories

d�assurés : solidarité intergénérationnelle entre actifs et retraités, solidarité entre bien portants et malades, solidarité entre familles et ménages sans enfants ;

–  une solidarité verticale entre les hauts et les bas revenus.

Ces deux types de solidarité sont souvent résumés dans la formule « De chacun selon ses revenus, à chacun selon ses besoins ».

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Susceptibles de provoquer une baisse de ressources ou une hausse de dépenses

Sydo

La Protection sociale

Famille

La Sécurité Sociale

•  Branche Maladie

•  Branche Accidents du Travail et Maladies professionnelles

•  Branche Vieillesse •  Branche Famille

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La branche maladie de la Sécurité sociale est

gérée par différents régimes, organisés sur une base professionnelle

•  Le Régime Général (CNAMTS)

•  Le Régime Agricole (MSA)

•  Le Régime Social des Indépendants ou régime des « non-non » (RSI)

•  Régimes spéciaux

1. Organisation et pilotage du système

Qu’est ce que la branche maladie ? La branche maladie de la Sécurité sociale assure la prise en charge des dépenses de santé

des assurés malades et garantit l�accès aux soins. Elle mène également différents programmes de prévention, et grâce à son action sociale, favorise l�accès à la santé des plus démunis et contribue au fonctionnement d�établissements médico-sociaux.

Dans la plupart des régimes, la branche maladie gère aussi, lorsqu�ils existent, les risques :

•  Maternité : prise en charge des examens pré et postnataux et octroi d�indemnités journalières pendant le congé de maternité

•  Invalidité : octroi d�une pension lorsque l�assuré présente une invalidité réduisant sa capacité de travail ou de gains dans des proportions déterminées.

•  Décès : paiement d�un capital égal à un multiple de gain journalier de base en cas de décès de l�assuré.

• La gestion du risque est également au cœur de la mission de la branche maladie. Elle consiste dans la maîtrise de l�évolution des dépenses tout en améliorant l�état de santé de la population. La maîtrise médicalisée qui permet des gains de productivité dans le système de soins fait partie des outils utilisés.

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L’organisation de la branche

La branche maladie est gérée principalement par les trois principaux régimes d�assurance maladie : le régime général (CNAMTS), le régime agricole (MSA) et le Régime social des indépendants (RSI), tous trois regroupés au sein de l�Union nationale des caisses d�assurance maladie) (Uncam).

Le rôle de l�Uncam est de : • Conduire la politique conventionnelle qui détermine les liens entre l�assurance maladie et les professionnels de santé libéraux • Définir le champ des prestions admises au remboursement • Fixer le taux de prise en charge des soins.

•  La CNAMTS (caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés) gère la branche maladie du régime général de la Sécurité sociale et pilote le réseau des CPAM (caisses primaires d’assurance maladie).

•  Le régime général compte près de 60 millions de bénéficiaires.

•  91 % de la population est assurée par la CNAMTS qui finance 86 % de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie.

•  159,2 milliards d’euros de prestations nettes ont été versés en 2015.

•  Les dépenses totales de Santé représentent 11 % du PIB en 2015

Quelques chiffres

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Comment est-on affilié ou rattaché à l'Assurance maladie ?

L�Assurance maladie obligatoire

Avant&loi&de&financement&de&la&sécurité&sociale&pour&2016! •  Prise en charge :

–  Base professionnelle

–  Base familiale : Ayants droit •  Conjoint, concubin ou PACS •  Enfants < 16 ans (ou <20 ans si études*, infirmité, maladie chronique) •  Personne à la charge

–  CMU •  Conditions de résidence

!  Stable !  Régulière

* Pour les étudiants ayant 20 ans en cours d'année universitaire ou plus de 20 ans, l'affiliation à la sécurité sociale étudiante est obligatoire et payante, sauf si boursier (exonéré du paiement de la cotisation).

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A!par&r!du!1er!janvier!2016,!toute!personne!qui!travaille&ou&réside&en&France&de!manière! stable!et! régulière! relève!de! la!protec&on!maladie!universelle!et!

bénéficie!à!ce!&tre!du!droit!à!la!prise!en!charge!de!ses!frais!de!santé!:!

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C! Les!personnes!qui! travaillent!n'ont!plus! à! jus&fier!d�une!ac&vité!minimale,!

seul!l�exercice!d�une!ac&vité!professionnelle!est!pris!en!compte.!

!

C!Pour!les!personnes!sans!ac&vité!professionnelle,!elles!bénéficient!de!la!prise!

en! charge! de! leurs! frais! de! santé! au! seul! &tre! de! leur! résidence! stable! et!

régulière! en! France,! à! savoir! résider! en! France! depuis! au! moins! 3! mois! à!

l�ouverture!des!droits!puis!au!moins!6!mois!par!an.!

!

Mise&en&place&de&la&Protec;on&Universelle&Maladie&(PUMa)&au&1er&janvier&2016&

Les&bénéficiaires!

! &Simplifica;on&et&con;nuité&des&droits&pour&les&assurés&

! &le&disposi;f&de&la&CMU&de&base&n’a&plus&de&raison&d�être&et&est&donc&supprimé.!&! &La&suppression&progressive&du&statut&d�ayant&droit&majeur&

&

Mise&en&place&de&la&Protec;on&Universelle&Maladie&(PUMa)&au&1er&janvier&2016&

17

Quelles&co;sa;ons&?&!

!

Les!co&sa&ons!dépendent!de!la!situa&on!et!des!ressources.!

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L�assuré&a&une&ac;vité&professionnelle! :! rien!ne!change,! les!co&sa&ons!maladies!sont!calculées!en!fonc&on!de!son!revenu!

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L�assuré&est&sans&ac;vité&avec&un&revenu&du&capital&supérieur&à&9&611&€&en&2016!:!il!est!redevable!de!la!co&sa&on!subsidiaire!maladie!

!!

L�assuré&est&une&personne&sans&ac;vité&ou&avec&des&ressources&faibles!:!il!n�a!aucune!co&sa&on!subsidiaire!maladie!à!régler!

!!

! L�assuré& est& retraité& ! :! il! n�a! aucune! co&sa&on! subsidiaire!maladie! à!

régler!

!!

!Pour& les& personnes& sans& ac;vité& concernées! :! la! co&sa&on! subsidiaire!maladie!est!automa&quement!calculée!suite!à!la!déclara&on!de!revenus!

grâce! aux! informa&ons! transmises! à! l�administra&on! fiscale! :! il! n�y! a!aucune!démarche!à!effectuer.!!

!

•  Quelles sont les prestations de l'Assurance maladie ?

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L’Assurance Maladie Obligatoire

•  Prestations en nature : – Remboursement total ou partiel des frais

engagés à l’occasion de la maladie, maternité, accident du travail…

•  Prestations en espèces –  Indemnités journalières – Pension d'invalidité

L’Assurance Maladie Obligatoire

Pour une prise en charge par l�assurance maladie, les soins et produits doivent remplir deux conditions : • Être dispensés par un établissement public ou privé autorisé ou un praticien ou personnel paramédical dûment habilité à exercer, • Figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur la liste des médicaments et produits remboursables.

L�assurance maladie intervient sur la base de tarifs fixés par convention ou d�autorité. Tout dépassement par rapport à ces tarifs est à la charge de l�assuré ou d�une protection complémentaire.

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L’architecture du système de Soins

Ministère de la Santé Ministère des Affaires Sociales

DGS DGOS DSS HCSP

Conférence Nat. de Santé

ANSM, InVS, EFS, INPES, …

Conférence Rég. de Santé et de

l’autonomie

Caisses nationales d’Assurance

Maladie obligatoire Min

istè

res

cent

raux

et

dire

ctio

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min

isté

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s

Rég

ions

HAS

Caisses régionales et/ou départementales

(selon les régimes)

UNCAM

Ministère de l’Économie

et des Finances

Conseil national de pilotage des

ARS

Délégation Terrritoriale De l’ARS

Professions de santé Ambulatoire Hôpital Médico-social

Veille et Sécurité sanitaire

Prévention et Promotion de

la santé

Dép

arte

men

ts

Agence Régionale de Santé





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L’offre de soins et de biens médicaux

•  Les professionnels de Santé

•  L’offre hospitalière


•  Les professionnels de Santé

•  L’offre hospitalière

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"  les professions médicales :

- les médecins, - les sages-femmes et - les odontologistes ;

"  les professions de la pharmacie : - les pharmaciens, les préparateurs en pharmacie ;

"  les professions d’auxiliaires médicaux :

- les infirmiers, -  les masseur-kinésithérapeutes, -  les pédicures-podologues, -  les ergothérapeutes, -  les psychomotriciens, -  les orthophonistes, -  les orthoptistes, -  les manipulateurs d’électroradiologie médicale, -  les audioprothésistes, -  les opticiens-lunetiers, -  les prothésistes et orthésistes, -  les diététiciens.

Les professionnels de Santé

Les professionnels de Santé

D’autres professions exercent dans le secteur de la santé, Exemple : les ambulanciers, les aides soignants, auxiliaires de puériculture, les conseillers en génétique…

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Au 1er janvier 2016, le tableau de l’Ordre recense 198144 médecins inscrits au tableau de l’Ordre en activité régulière ; soit une légère diminution de 0,3% sur la période 2007/2016. La densité médicale métropolitaine est de 284,4 médecins pour 100 000 habitants.

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Démographie comparée des médecins et d’autres professions de santé (effectifs Adeli)

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Les pharmaciens

25

Les pharmaciens

Les pharmaciens

Au 1er janvier 2010 :

73 332 pharmaciens inscrits au Conseil de l'ordre

26

Les pharmaciens

Les officines

27

Les officines en 2009 - 22 386 officines (-0,33% par rapport à 2008) - 36 pharmacies pour 100 000 habitants, - une pharmacie pour 2 800 habitants. - un pharmacien pour environ 1200 habitants.

28


•  Les professionnels de Santé •  L’offre hospitalière : les établissements

de Santé

Les Etablissements de Santé

Selon leur statut juridique : On distingue : •  Les établissements de Santé publics •  Les établissements de Santé Privés

d'Intérêt Collectif (ESPIC) (anciennement privés à but non lucratif)

•  Les établissements privés à but lucratif (cliniques privées)

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Établissements hospitaliers : un paysage très varié

•  Les établissements publics - Les centres hospitaliers (CHR/CHU) - Les centres hospitaliers (CH)

- Les centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie (CHS)

•  Les établissements de Santé Privés d'Intérêt Collectif

(ESPIC) – Les établissements privés à but non lucratif – Les centres de lutte contre le cancer (CLCC)

•  Les établissements privés à but lucratif (cliniques privées)

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Différents modes de prises en charge

– Hospitalisation complète • Soins de courte durée • Soins de suite et de réadaptation • Soins de longue durée

– Hospitalisation partielle

•  De jour •  De nuit

– Anesthésie ou chirurgie ambulatoire – Hospitalisation à domicile – Consultations externes





31

Le&financement&

Qui finance la Consommation de Soins et de Biens médicaux ?

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Le financement de la Consommation de soins et de biens médicaux

•  L’assurance maladie obligatoire (AM) •  Les organismes complémentaires

d’assurance maladie (OCAM) •  Les ménages •  L’État

Structure du financement des Soins et de Biens Médicaux en 2015

Assurance maladie 76,8% Assurances complémentaires 13,3% Ménages 8,4% Etat 1,4%

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•  Que prend en charge l'Assurance maladie et à quelle hauteur ?

Presta&ons!en!nature!!

HonorairesHonoraires des praticiens : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes 70%

Honoraires des auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues

60%

Analyses et examens de laboratoireActes en B (actes de biologie) 60%Actes en P (actes d'anatomie et de cytologie pathologiques) 70%

MédicamentsMédicaments à vignette blanche 65%Médicaments à vignette bleue 30%Médicaments à vignette orange 15%Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux 100%

Autres frais médicauxOptique 60%Prothèses auditives 60%Pansements, accessoires, petit appareillage 60%Orthopédie 60%Grand appareillage (prothèses oculaires et faciales, orthoprothèses, véhicules pour handicapé physique) 100%

Produits d'origine humaine (sang, lait, sperme) 100%Frais de transport 65%Hospitalisation Frais d'hospitalisation 80%

Principaux taux de remboursement des actes et soins médicaux pris en charge par l’Assurance Maladie (Cas général)

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Ticket modérateur !

!

!

!

C!C’est!la!part!des!frais!de!soins!qui!reste&à&la&charge!de!l’assuré!(ou!de!sa!complémentaire)!et!n’est!pas!couverte!par!l’Assurance!Maladie.!!

Le& ;cket& modérateur! correspond! à! la! part! restant! à! la! charge! des!assurés! sur! toute! dépense! faisant! l'objet! d'un! remboursement! par!

l'assurance!maladie!de!base!

!

C !Son!taux!varie&en!fonc&on!des!actes!et!médicaments,!de! la!situa&on!

du!pa&ent,!et!du!respect!ou!non!du!parcours!de!soins!coordonnés.!!

C ! Il! s'applique!sur! tous! les!soins!et! frais!médicaux!remboursables,!qu'il!

s'agisse! d'une! consulta&on! chez! un! médecin,! d'un! achat! de!

médicaments!sur!prescrip&on!médicale,!etc.!

C  ! Il! peut! être! exonéré! (prise! en! charge! à! 100%)! dans! diverses!circonstances!(ex!ALD)!

!

!

!!

!

!

!


•  L’assurance maladie obligatoire (AM) 76,8 %

•  Les organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM) 13,3 %

•  Les ménages •  L’État

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Assurance complémentaire Santé

Une assurance complémentaire santé est un contrat qui a pour objet de pendre en charge tout ou partie des dépenses de santé concernant la maladie, l'accident et la maternité, non couvertes par l'assurance maladie obligatoire

Les Organismes Complémentaires

d’Assurance Maladie (OCAM)

•  Les mutuelles •  Les assurances privées •  Les institutions de prévoyance

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Contrats d'assurance maladie complémentaire

-  Coûts d’acquisition variables

-  Niveaux de qualité différents -  À partir du 1er janvier 2016, une

couver ture complémenta i re santé collective obligatoire doit être proposée par l�employeur du secteur privé à tous les salariés, n�en disposant pas déjà, en complément des garanties de base d�assurance maladie

Assurances complémentaires Santé

•  La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes : –  la participation financière de l�employeur doit être

au moins égale à 50 % de la cotisation (le reste à la charge du salarié),

–  le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimum),

–  le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans certains cas.

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Qu�est qu�un contrat responsable ?

•  Depuis le 1er avril 2015, pour continuer à bénéficier de leurs avantages sociaux et fiscaux, les entreprises doivent souscrire un contrat santé « responsable », respectant les planchers et les plafonds de remboursement prévus par le décret.

•  La notion de contrat responsable s'applique aux contrats santé collectifs à adhésion obligatoire ou facultative ainsi qu'aux contrats individuels.

•  La notion de contrat responsable a pour objectif d'encadrer les dépenses de santé grâce à un cahier des charges comprenant le respect d'un certain nombre d'obligations et d'interdictions en termes de prestations santé.

Les&critères&précédents&restent&en&vigueur&&mais&sont&renforcés&par&le&décret&du&18&novembre&2014&

C  des! obliga&ons! générales! :! le! caractère! «! solidaire! »! du!

contrat! (interdic&on! pour! l�organisme! complémentaire! de!

recueillir! des! informa&ons!médicales! auprès! de! l�assuré! ou!des!personnes!souhaitant!bénéficier!de!la!couverture,!primes!

et!co&sa&ons!ne!doivent!pas!être!fixées!en!fonc&on!de!l�état!de!santé),!la!communica&on!annuelle!des!frais!de!ges&on!!

C  au! moins! 2! presta&ons! de! préven&on! (liste! arrêtée! par!

décret).!

C  des!interdic&ons!de!prise!en!charge!la!par&cipa&on!forfaitaire!

de! 1! €,! des! 3! franchises! médicales! et! de! la! majora&on! de!

&cket! modérateur! en! l�absence! de! respect! du! parcours! de!soins.!!

C  pour!être!responsable,!un!contrat!devra!désormais!respecter!

des!planchers!et!des!plafonds!de!prise!en!charge!!

38

En!2012,!94,4!%!des!Français!disposaient!d’une!assurance!maladie!complémentaire!Mais!si!2!%!des!plus!aisés!!ne!

sont!pas!couverts,!c’est!le!cas!de!11!%!des!ménages!les!plus!modestes.!!

!

CMUTC&:&La!Loi!du!27!juillet!1999!garan&t!aux!personnes!dont!les!revenus!sont!les!plus!faibles!le!droit!à!une!protec&on!assurance!complémentaire!et!à!la!dispense!d'avance!de!frais!(&ers!payant).!

!

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!*!Selon!l’Ins&tut!de!recherche!et!documenta&on!en!économie!de!la!santé!(Irdes)!

Assurances!complémentaires!Santé!

Les agents de financement du système La CMU complémentaire (CMUC)

Couverture maladie complémentaire gratuite avec dispense d’avance des frais Affiliation :

– Conditions de résidence •  Stable •  Régulière

– Conditions de ressources (année précédente) •  8 645€* pour un foyer d’1 personne •  Évolue en fonction de la composition du foyer

*!Au!1er!juillet!2015!

39

Que prend en charge la CMU complémentaire ?

Les agents de financement du système

La CMU complémentaire (CMUC)

•  Ouvre droit à la prise en charge avec dispense d’avance des frais : –  du ticket modérateur sur

•  les honoraires et les actes des professionnels de santé, •  les médicaments, •  les frais d’hospitalisation ;

–  du forfait hospitalier ; –  des dépassements tarifaires pour lunettes prothèses

auditives et appareillages dentaires dans la limite de forfaits fixés par des arrêtés interministériels ;

–  de la participation forfaitaire de 1 € pour chaque consultation ou acte médical

–  des franchises médicales Si parcours de soins coordonné : pas de dépassement

de la part des médecins conventionnés à honoraires libres

40

Aide à l’acquisition d’une complémentaire ACS

Ce dispositif est entré en vigueur le 1er janvier 2005 •  Il concerne les personnes :

- non admises à la CMU complémentaire ; - dont les ressourcessont comprises entre le plafond pour bénéficier de la Couverture maladie universelle complémentaire et ce même plafond majoré de 35 %. (le plafond dépend de la taille du foyer). -  et adhérant à un contrat complémentaire individuel.

Aide à l’acquisition d’une complémentaire ACS

C  dispense!totale!d'avance!des!frais!

C  tarifs!médicaux!sans!dépassement!d'honoraires!dans!le!cadre!d'un!parcours!de!soins!coordonnés,!de!la!part!

des!médecins!conven&onnés!à!honoraires!libres!

C  dispense!des!franchises!médicales!et!de!la!par&cipa&on!forfaitaire!de!1!€.!

41

Tiers payant

En!général,!lorsqu'un!pa&ent!consulte!un!professionnel!de!santé,!il!le!règle!immédiatement!;!l'Assurance!maladie!(et!la!

complémentaire!santé!s'il!en!a!une)!lui!rembourse!ensuite!les!frais!engagés,!en!totalité!ou!en!par&e.!

!

Par!contre,!lorsque!le!pa&ent!bénéficie&du&;ers&payant,!il!est!dispensé!de!régler!immédiatement!le!professionnel!de!

santé.!

C! Dans! le! cas! du! &ers! payant! par&el,! il! paye! uniquement! la! part! des! frais! non! pris! en! charge! par! l'Assurance!

maladie!(c'estCàCdire!le!&cket!modérateur).!

C!!Dans!le!cas!du!&ers!payant!total,!il!n'a!aucun!frais!à!régler.!

Le! &ers! payant! évite! d'avancer! des! sommes! d'argent! qui! seront! par! la! suite! prises! en! charge! soit! par! l'assurance!

maladie,!soit!par!la!complémentaire!santé!pour!la!par&e!restant!à!la!charge!du!pa&ent!après!le!remboursement!de!la!

Sécurité!sociale.!

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Loi!de!Santé!:!

Les!pa&ents!pris!en!charge!à!100%!par!l'Assurance!maladie!(maladies!de!longue!

durée,!femmes!enceintes...)!pourront!être!dispensés!d'avance!de!frais,!dès!le!1er!

juillet!2016.!A!la!fin!de!l'année!2016,!le!&ers!payant!deviendra!un!droit!pour!tous!

ces!pa&ents.!!

!

Le!&ers!payant!deviendra!un!droit!pour! tous! les!assurés! le!30!novembre!2017,!

mais! seulement! sur! la! par&e! «Assurance! maladie».! La! part! «Assurance!

complémentaire»!devra!être!réglée!aux!médecins!par! les!pa&ents.! (Décision!du!

Conseil!cons&tu&onnel!du!21/01/2016)!

!!

!

!!

!

!

!

Le tiers payant

42

!

Le! &ers! payant! évite! d'avancer! des! sommes! d'argent! qui!

seront! par! la! suite! prises! en! charge! soit! par! l'assurance!

maladie,! soit! par! la! complémentaire! santé! pour! la! par&e!

restant!à! la!charge!du!pa&ent!après! le! remboursement!de! la!

Sécurité!sociale.!

!!!

!

!

!

!

!

Le tiers payant




•  Les ménages 8,4% •  L’État

43

Les!ménages!!financent!!

!!!!!!!(si!pas!pris!en!charge!par!une!complémentaire)!

!

C !Le!&cket!modérateur!

C !Les!dépassements!d’honoraires!

C !Le!forfait!hospitalier!C !Le!forfait!de!1!euro!sur!les!consulta&ons!et!actes!médicaux*!

C !Les!franchises*!C !sur!les!médicaments!0,50!€!

C !sur!les!actes!paramédicaux!0,50!€!

C !sur!les!transports!sanitaires!2!€!C !Le!forfait!de!18!euro!par!acte!>!120!euros!C !La!Consomma&on!hors!panier,!

C !L’avance!des!frais!(si!pas!de!&ersCpayant)!C !…!!

*!Dans!le!cadre!des!contrats!responsables,!ne!peut!pas!être!pris!en!charge!par!une!complémentaire!

!




•  Les ménages 8,5% •  L’État 1,4%

44

L’État!!finance!notamment!

!

L’aide!médicale!d’État!AME!

!

C Personnes!étrangères!en!situa&on!irrégulière!

C !Résider!en!France!depuis!plus!de!3!mois!

C !Sous!condi&ons!de!ressources!

Aide médicale d'Etat AME

L'AME!répond!à!un!double!objec&f!humanitaire!et!de!santé!

publique!

!C!fournir!un!accès!aux!soins!à!des!personnes!situées!dans!

une!situa&on!précaire!

!C!éviter!la!propaga&on!de!maladies!transmissibles.!

!

45

Dans quel état se trouvent les comptes de la Sécurité sociale?

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Health & Medicine

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