Présentation de l'approche psychodynamique (psychanalytique)

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  • 4Prsentation de lapprochepsychodynamique(psychanalytique)

    Lapproche psychodynamique regroupe des pratiques qui vont de la psychana-lyse traditionnelle aux psychothrapies psychanalytiques longues ou brves.La thorie gnrale sous-jacente ces pratiques psychothrapiques estcommune mais diffrentes variantes se sont progressivement distingues.Elles se rfrent plus spcifiquement diffrents sous-modles, et sappliquent des troubles impliquant des niveaux divers les vnements actuels,lhistoire individuelle et familiale, et les conditions du dveloppement de lapersonne.

    volution de la thorie et des pratiques psychanalytiques

    La contribution de la psychanalyse aux soins en psychiatrie a maintenant unsicle dhistoire. Son activit sest dveloppe considrablement aprs laSeconde Guerre mondiale. Plusieurs modles et variantes cliniques associs divers aspects nosologiques et aux diffrentes tapes de la psychothrapie sesont progressivement construits.

    La naissance de la psychanalyse se situe la fin du XIXe sicle avec lespublications successives des ouvrages suivants : tudes sur lhystrie (Freud et Breuer, 1895), Linterprtation des rves (Freud, 1900), Psychopathologie de la vie quotidienne (Freud, 1901) et Fragmentsdune analyse dhystrie (Freud, 1905a ; Bonaparte et coll., 1956). Cestextes soulignent limportance du conflit psychique entre exigences internescontraires et de la censure, ainsi que celle de leurs liens avec lhistoireinfantile, dans lorigine de langoisse et des symptmes. Freud apporte cettenotion dj prsente dans les uvres philosophiques et littraires, notam-ment celles des XVIIe et XVIIIe sicles, une mthode dobservation etdinvestigation sur laquelle se fonde le traitement. La psychanalyse sinscritainsi ds son origine comme une description et une approche de la ralitpsychique et des conditions dans lesquelles certaines de ses particularitspeuvent tre lorigine dun processus pathologique. 49

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  • Lapproche gnrale de Freud peut tre considre comme biologique, au senslarge du terme, et dynamique mme si elle ne vise pas situer les basesstructurelles et physiologiques crbrales des phnomnes psychiques (Freud,1895). Cette approche postule que le sujet et ses fonctions psychiques,soumis des demandes externes et internes (Freud, 1915a), recherchent dessolutions bien au-del de la conscience (Freud, 1900) et des tendances spon-tanes de lorganisme (linterruption du dplaisir) (Freud, 1895 et 1920) etque les organisations mentales et mme neuronales sont susceptibles dese reconfigurer au cours de ce processus. Ces demandes peuvent tre conflic-tuelles et laboutissement peut tre la rsolution ou lchec, sous la forme delexpression dun symptme. Lapproche thrapeutique dcoule directementdes lments prcdents qui relvent de lobservation commune. Elleconsiste apporter une aide psychologique externe et organiser un cadreparticulier dans lequel la pense va pouvoir se dployer et ses principauxtraits pourront tre dcrits grce lemploi dun petit nombre de formulespsychologiques (Freud et Breuer, tudes sur lhystrie , cas dEvR, 1895).Cette dmarche narrative, interactionnelle avec le psychanalyste quicomplte et interprte co-pense avec lanalysant (Widlcher, 2001),ouvre une prise de conscience (linsight) dlments pr-psychiques (au sensdes sciences cognitives actuelles). Cette prise de conscience saccompagnedune r-exprience thrapeutique (le transfert) de certaines modalits derelation soi et aux autres.

    Lintervention du psychanalyste dans ce processus est loin dtre passive. Sa co-pense est en permanence adapte au matriel qui lui est livr. Elle luipermet de considrer comment les pulsions, les mcanismes de dfense(Freud, 1894, 1895 et 1896 ; Freud et Breuer, 1895), les fantasmes (Freud,1900 et 1915b), les comportements et les symptmes se sont labors jusquproduire de vritables organisations pathologiques, elles-mmes sources devulnrabilits et de difficults secondaires et tertiaires. Surtout, elle luipermet dvaluer sur quel mode la relation que le patient entretient avec lui(et souvent paralllement avec son entourage) est engage (le transfert) etdy rpondre au bon niveau.

    La thorie du conflit psychique et les pratiques psychanalytiques qui endcoulent (portant en particulier sur lactivit associative) sont issues de lacure des nvroses. Cette thorie sest complte dun second axe majeur :celui des diffrentes tapes du dveloppement psychologique, de ses condi-tions et de ses avatars potentiels (sous la forme de fixations une tapeparticulire, ou dun vritable dficit dveloppemental). La conceptualisa-tion de ce second axe et ses applications dans la pratique clinique se sontfaites au fur et mesures que se posait la question de nouvelles indications :troubles du dveloppement, narcissiques et borderline, psychoses, affectionspsychosomatiques. On trouve une premire typologie du dveloppementconu dans une perspective psychodynamique dans les Trois essais sur lasexualit (Freud, 1905b). Elle sera progressivement enrichie par de

    Psychothrapie Trois approches values

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  • nombreux travaux, manant notamment de psychanalystes denfantsconfronts des troubles graves concernant laccs la symbolisation (Klein,1932), la dpression anaclitique et la construction de lindividualit (Spitz,1965), limportance des espaces transitionnels dans la construction durapport la ralit (Winnicott, 1977), celle des premires relations interindi-viduelles et leurs consquences dans llaboration du sentiment de scurit etdes liens avec autrui (Bowlby, 1969){, plus rcemment le rle de laccordageaffectif dans llaboration du sentiment de soi (Stern, 1985) et celle dufantasme intergnrationnel dans les relations familiales (Lebovici et Mazet,1989). Il faut citer galement ici lapport de psychologue comme Wallon(1949) et de psychanalystes dadultes comme Bion (1962) soulignant le rledu psychanalyste comme contenant des identifications projectives dupatient, Lacan soulignant le rle du stade du miroir et des relations affectivesqui laccompagnent dans la formation du Je (1949), ainsi que la distinc-tion de trois registres (symbolique, imaginaire, rel) dapprhension de laralit, Kohut (1978) et Kernberg (1984) prcisant la place des dficits delindividualisation du self et du moi dans la comprhension des tats limites.Les relations psychosomatiques ont t explores par Alexander (1950) sur labase dun modle bio-psycho-environnemental, impliquant la dimension duconflit entre tendances rgressives et actives, par lcole de Paris (Marty,Fain, Kreisler{) qui a dcrit les conduites dmentalises et leurs cons-quences vitales et par lcole de psychosomatique (Thurin, 1997) quiprolonge les hypothses prcdentes en soulignant les consquences du trau-matisme et de la ngligence sur la construction du soi et du rapport aumonde.

    Il existe ainsi trois modles principaux dans lapproche psychodynamique : leconcept conflit-dfense-symptme, le concept de dficience de lindividua-tion et de structuration du moi, et le concept dinteraction des reprsenta-tions de soi et de lobjet (Bachmann et coll., 2003). La comprhension delorigine des troubles, la focalisation de lvaluation diagnostique et la dfini-tion des objectifs thrapeutiques dcoulent de ces trois modles.

    Les circonstances et les vnements de lhistoire individuelle (sexuelle ausens large du terme, cest--dire concernant les investissements et dsinves-tissements psychiques, quils soient narcissiques, de personnes ou concernantdiffrentes fonctions corporelles notamment gnitales), dterminent lavaleur affective des reprsentations. Lorganisation psychique qui en rsulteprsente des traits saillants, mais galement dficitaires, qui conditionnent lalecture du monde (la ralit psychique). Cette ralit individuelle se trouveparticulirement mobilise quand les facteurs actuels (vnement du jour,incident dordre sexuel, surmenage, confrontation interindividuelle) oucertaines situations vitales (deuil, sparation, exclusion) rappellent desvnements traumatiques, voquent des fantasmes ou se heurtent descarences fonctionnelles. Des symptmes, voire des dcompensations

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  • (rupture de lefficacit de lensemble des stratgies psychiques et comporte-mentales mises en place jusqu cet vnement pour viter la souffrance),sexpriment alors et rvlent la prcarit de lquilibre antrieur longtempsmaintenu avec peine.

    La psychanalyse apprhende ainsi les troubles psychiques comme la manifes-tation, plus ou moins durable et masque, dune difficult du sujet dans sonrapport lui-mme et au monde. Cette difficult peut sexprimer de multiplesfaons, du plus simple au plus dissimul, sous une forme active ou aucontraire dficitaire. Cette expression est susceptible, chez un mme sujet,dvoluer dans le temps. Lapparition dun trouble peut galement avoirplusieurs origines. Initialement, par exemple, langoisse a une valeur de signalindiquant au sujet une situation quil ne peut matriser en raison de la chargemotive quelle provoque. Ultrieurement, ce symptme indiquera une situa-tion qui nest plus seulement relle, mais qui constitue un rappel symboliquedune situation de dtresse (la sparation, par exemple, et la craintedabandon et de mort qui laccompagne). Par ailleurs, des mcanismes desubstitution et de dfense peuvent progressivement se mettre en place etcontribuer lorganisation de la personnalit et des modes de relation laralit.

    Cest dire la complexit de lvaluation psychodynamique, notamment dansles cas dpists tardivement, un moment o une vritable organisationpathologique sest constitue. Cette valuation vise la comprhension dunestructure fonctionnelle saisie en tant que telle (Perron, 1998) et sappuie surune analyse prcise des fonctionnements psychiques pour en situer les traitsprincipaux (notamment dans leur expression relationnelle), leur possibleorigine, leurs interactions et la faon de les aborder. Lid