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2 La Couverture Maladie Universelle (CMU) - DOCUMENT D’INFORMATION

CICODEV Afrique, l’Institut panafricainpour la Citoyenneté, les Consommateurset le Développement, est une association

internationale à but non lucratif de droit sénéga-lais, reconnu par arrêté n°00697 / MINT.CL /DAGAT / DEL / AS du 09 02 2007.L’un des programmes prioritaires de CICODEVAfrique pour la période 2012-2015 est l’accès desconsommateurs défavorisés à la santé. Au Séné-gal seul 20% de la population est couverte contrele risque maladie1. Le 20 Septembre 2013, le Président Macky Sall,Chef de l’Etat du Sénégal a lancé officiellementla Couverture Maladie Universelle (CMU), ma-térialisant, ainsi, une de ses promesses de cam-pagne de mettre en place une couverturemaladie universelle pour les 80% qui ne peuventaccéder à des soins de santé quand ils tombentmalades. CICODEV Afrique estime qu’une politique quicherche à faciliter l’accès à la santé et aux soinsde santé à 80% de la population d’un pays estune bonne politique publique.L’organisation s’est alors engagée à veiller à l’ef-

fectivité de la mise en œuvre de la CMU, à tra-vailler à sa pérennisation et a lancé une cam-pagne à cette fin. CICODEV Afrique a identifié quatre leviers surlesquels le gouvernement devrait travailler pourassurer la pérennité de la CMU.Ces quatre leviers décrits plus en détail dans leDocument de Plaidoyer- constituent les objectifsde la campagne de CICODEV «Pérennisons laCMU». Il s’agit de :

Vulgariser la CMU pour son appropriationpar les populationsElaborer et adopter un cadre juridique favo-rable à la pérennisation de la CMU Augmenter les ressources allouées à la santéet la CMU. Allouer une grande partie des ressourcesaux maladies féminines

Ce document d’information, à lire conjointementavec le Document de plaidoyer, participe du pre-mier objectif : celui de vulgariser la CMU auprèsdu grand public pour son appropriation par lespopulations.

Le Sénégal couvre une superficie de 196722km2. Il est limité au Nord par la Maurita-nie, à l’Est par le Mali, au Sud par la Gui-

née et la Guinée Bissau. À l’Ouest le Sénégal estouvert sur l’Océan Atlantique avec 700 km decôte. Son réseau hydrographique est composé de4 quatre grands fleuves (le Sénégal, la Gambie,la Casamance, le Saloum).

Son climat est tropical avec une longue saisonsèche de novembre à juin et une saison humidede juillet à octobre. Sa population est estimée en2013 par l’Agence Nationale de la Statistique etde la Démographie (ANSD) à 13.508.715 millionsd’habitants composés à 54,8% de ruraux2. La densité moyenne est de 58 habitants au km²,mais avec de grandes disparités.

PRÉSENTATION BRÈVE DUSÉNÉGAL

INSTITUT PANAFRICAIN POUR LA CITOYENNETÉ, LES CONSOMMATEURSET LE DÉVELOPPEMENT

BP 29198. Dakar-Yoff , Sénégal - Tél: +221 33 865 05 01 - Fax : +221 33 865 05 02Email : [email protected] - website : www.cicodev.org

1 Ministère de la santé et de l’action sociale, Plan stratégique de développement de la Couverture Maladie Universelle au Sénégal 2013-2017)2 http://www.ansd.sn/ressources/rapports/Rapport-definitif-RGPHAE2013.pdf Page 54

La Couverture Maladie Universelle (CMU) - DOCUMENT D’INFORMATION 3

La CMU ! Pourquoi ?

Au Sénégal, seul 20% de la population -avec de fortes disparités en milieu ur-bain (11%) et rural (3 à 4%) selon l’EDSV

MICS 2010 11- bénéficie de la couverture risquemaladie ; donc est à mesure de faire face finan-cièrement pour se soigner en cas de maladie.

Ces 20% de la population comprennent les caté-gories de personnes qui bénéficient de l’un desrégimes suivants :

IPM (Institution Prévoyance Maladies) : lesfonctionnaires et les travailleurs du secteurprivé formel sont couverts à partir de l’impu-tation budgétaire et le privé au niveau desIPM ; les assurances privées ;les politiques de gratuité redimensionnéesdans les structures publiques pour : la césa-rienne, la prise en charge des personnes dutroisième âge (Plan Sesame) ; la carte Egalitéde chances pour les personnes souffrant d’unhandicap ; les soins de santé pour les enfantsâgés de moins de cinq ans (ajoutés lors du lan-

cement officiel de la CMU au Sénégal par leChef de l’Etat le 20 septembre 2013).

En dehors de ces formes de couverture, les 80%restant de la population sénégalaise ne sont pascouverts contre le risque maladie et doivent faireface à la simultanéité de la maladie et du paie-ment pour se soigner.

Cette simultanéité peut créer des situations oùdes familles peuvent être jetées dans la pauvreté,pour faire face à des coûts de santé catastro-phiques.

L’OMS estime à quelque 150 millions le nombrede personnes qui font face chaque année à descoûts de soins de santé catastrophiques ; dont100 millions d’entre elles tombent ensuite dansla pauvreté.

En dehors des formes de couverture décritesplus haut, des disparités socioéconomiques sub-sistent qui induisent diverses formes d’exclusionliées à des facteurs financiers et économiquesque tente de présenter le tableau ci-dessous :

L’exclusion totale est une conséquence de la faible capacité économique des citoyens. Elletouche des catégories de la population qui n’ont pas la capacité de payer les soins quandelles sont malades. Elles ne vont pas se soigner à l’hôpital ou utilisent d’autres moyens. Il s’agit d’individus, qui, quel que soit le niveau des frais n’ont pas accès aux soins et servicesde santé. Cette catégorie d’exclusion est assimilée à l’indigence et constitue une caractéris-tique très importante des économies des pays africains où les revenus des ménages sont ir-réguliers ou faibles.L’exclusion saisonnière frappe principalement les populations agricoles et rurales commeles paysans dont le cycle de revenu est calé sur les périodes de récoltes. L’exclusion temporaire liée au retard d’aller voir un médecin. C’est le cas d’un salarié quitombe malade à partir du 15 du mois et se retrouve dans l’obligation d’attendre d’avoir reçuson salaire à la fin du mois pour aller voir le médecin.L’exclusion partielle : le fait de ne pas savoir de quelle maladie on souffre en quittant l’hô-pital car des prescriptions d’analyses sont à faire, qui souvent nécessitent de l’argent.

A ces formes d’exclusion il faut ajouter celles induites par l’inaccessibilité géographique dueà l’éloignement des structures de santé, le manque de plateau technique et de personnel ouencore de médicaments.

FORMES D’EXCLUSION DE L’ACCÈS AUX SOINS DE SANTÉ


La CMU cherche à protéger les citoyens contre ces différents risqueset à faire bénéficier à 75% de la population d’une protection socialed’ici à 2017, contre seulement 20% aujourd’hui, tel que stipulé dansle Plan stratégique de développement de la CMU 2013-2017.Ce plan cherche à traduire la vision principale en matière de santéd’un Sénégal où tous les individus, tous les ménages et toutes lescollectivités bénéficient d’un accès universel à des services de santépromotionnels, préventifs et curatifs de qualité sans aucune formed’exclusion.Cette politique de santé s’articule autour de l’accès aux soins desanté de qualité garanti à toute la population quel que soit le statutsocio-économique; l’approfondissement de la décentralisation et dela gouvernance sanitaire locale, la promotion de la couverture del’assurance du risque maladie.

La Couverture Sanitaire Universelle : un concept universel défini par l’OMS qui travaille à saréalisation. La couverture sanitaire universelle consiste «à veiller à ce que l’ensemble de la po-pulation ait accès aux services préventifs, curatifs, palliatifs, de réadaptation et de promotionde la santé dont elle a besoin et à ce que ces services soient de qualité suffisante pour être effi-caces, sans que leur coût n’entraîne des difficultés financières pour les usagers».

La CSU est le corollaire de la définition globalisante que l’institution mondiale donne du terme«santé» défini comme un : «état de complet bien-être physique, mental et social et ne consistantpas uniquement en une absence de maladie». La CSU impliquera de travailler aussi sur les déterminants de la santé comme l’environnement,les comportements, l’alimentation, etc… et est donc plus large et plus globalisante que la CMU.

La Couverture Maladie Universelle (CMU) est une prestation sociale française permettant l’ac-cès aux soins, le remboursement des soins, prestations et médicaments à toute personne résidanten France et qui n’est pas déjà couverte par un autre régime obligatoire d’assurance maladie.

COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE !COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE !

UNE QUESTION DE TERMINOLOGIE ?

C’est principalement le droit à la santé quiest consacré par des traités internatio-naux et régionaux relatifs aux droits de

l’homme et par des constitutions nationales dansle monde entier.

La couverture universelle repose sur la Consti-tution de l’OMS de 1948, qui proclame que lasanté est l’un des droits fondamentaux de toutêtre humain et sur la notion de santé pour tousdéfinie dans la Déclaration d’Alma-Ata de 1978. L'équité en est un principe cardinal. Cela signifieque les pays doivent suivre les progrès non seu-lement au sein de la population nationale en gé-néral mais aussi au sein de différentes catégories(c’est-à-dire par niveau de revenu, sexe, âge, lieude résidence, situation migratoire et origine eth-nique).

Selon l’OMS, le but de la couverture universelleen matière de santé est de faire en sorte que tousles individus aient accès aux services de santésans encourir de difficultés financières.

En dehors des textes de l’OMS, on peut citerentre autres traités et conventions:

Les traités des Nations Unies relatifsaux droits de l’homme:Le Pacte international relatif aux droits écono-miques, sociaux et culturels (1966).Dans son article 12, le Pacte international relatifaux droits économiques, sociaux et culturels, de1966, dispose que les mesures que les États par-ties prendront en vue d’assurer le plein exercicedu droit à la santé devront comprendre les me-sures nécessaires pour assurer :

la diminution de la mortinatalité et de la mor-talité infantile, ainsi que le développementsain de l’enfant;l’amélioration de tous les aspects de l’hygiènedu milieu et de l’hygiène industrielle;la prophylaxie et le traitement des maladies

épidémiques, endémiques, professionnelles etautres, ainsi que la lutte contre ces maladies;la création de conditions propres à assurer àtous des services médicaux et une aide médi-cale en cas de maladie.

La Convention sur l’élimination de toutes lesformes de discrimination à l’égard des femmes(1979); en ses Articles 12-1 & 2 par lesquels lesEtats parties s’engagent :

A prendre toutes les mesures appropriéespour éliminer la discrimination à l’égard desfemmes dans le domaine des soins de santéen vue de leur assurer, sur la base de l’égalitéde l’homme et de la femme, les moyens d’ac-céder aux services médicaux, y compris ceuxqui concernent la planification de la famille. A fournir (nonobstant les dispositions du pa-ragraphe 1 ci-dessus) aux femmes pendant lagrossesse, pendant l’accouchement et aprèsl’accouchement, des services appropriés et, aubesoin, gratuits, ainsi qu’une nutrition adé-quate pendant la grossesse et l’allaitement.

La Convention relative aux droits de l’enfant(1989) en son Article 24-1 où les Etats parties re-connaissent le droit de l’enfant de jouir du meil-leur état de santé possible et de bénéficier deservices médicaux et de rééducation. Les Etatss’efforcent aussi de garantir qu’aucun enfant nesoit privé du droit d’avoir accès à ces services.

Les engagements de la communautéinternationale : L‘importance du droit à la santé est aussi visibledans les Objectifs du Millénaire pour le Dévelop-pement (OMD) dans lesquels, trois sur les huitOMD sont relatifs à la santé.

Ils sont les suivants :Objectif 4. Réduire la mortalité des enfants demoins de 5 ansObjectif 5. Améliorer la santé maternelle


La CMU :les fondements de la vision

Objectif 6. Combattre le VIH/sida, le paludismeet d’autres maladies telles que le paludisme etla tuberculose.

Les conventions et accords régio-naux :

La Charte africaine des droits de l’homme etdes peuples (1981) en son Article 16-2 par le-quel les «Etats parties à la Charte s’engagentà prendre les mesures nécessaires en vue deprotéger la santé de leurs populations et deleur assurer l’assistance médicale en cas demaladie»

L’Accord des Chefs d’Etat des pays membresde l’Union Africaine adopté en 2001 à Abujapar lequel ils s’engagent à consacrer 15% deleur budget national au secteur de la santé,d’ici à 2015, reconnaissant ainsi l’importancede la santé pour le développement écono-mique et social de leurs pays.

La Constitution du SénégalEnfin le droit à la santé trouve aussi son fonde-ment dans la Constitution sénégalaise en ses ar-ticles 8 et 17:

Article 8 : «La République du Sénégal garantità tous les citoyens les libertés individuellesfondamentales, les droits économiques et so-ciaux ainsi que les droits collectifs. Ces liber-tés et droits comprennent notamment etexplicitement le droit à la santé». Article 17 : «L’Etat et les collectivités pu-bliques ont le devoir de veiller à la santé phy-sique et morale de la famille et, en particulierdes personnes handicapées et des personnesâgées».

L’Etat garantit aux familles en général et à cellesvivant en milieu rural en particulier l’accès auxservices de santé et au bien-être. Il garantit également aux femmes en général et àcelles vivant en milieu rural en particulier, ledroit à l’allégement de leurs conditions de vie ».


Les mutuelles de santé au SénégalLa mise en œuvre de la CMU repose principa-lement sur les mutuelles de santé communau-taires, réputées plus proches des citoyens ciblésdans les 80% qui ne sont pas couverts contre lerisque maladie ; à savoir les groupes vulnéra-bles, le secteur informel et les habitants deszones rurales et agricoles.

Pour parvenir à la Couverture universelle, le dis-positif au Sénégal mise avant tout sur le renfor-cement et la multiplication des mutuelles desanté communautaires, dont le nombre devraitpasser de 250 à 500 pour un maillage optimal auniveau national, à même de faciliter l’adhésiondes citoyens.

La première mutuelle de santé a vu le jour àThiès dans la Communauté rurale de Fandèneau milieu des années 90. Malgré leur apparitionrécente, elles ont connu un essor rapide durantces deux dernières décennies. Ceci a amené l’Etat à légiférer. C’est ainsi que laloi n° 2003-14 du 4 juin 2003 relative aux mu-tuelles de Santé a été votée. Le Plan Stratégiquede Développement des Mutuelles de Santé éla-boré au mois de juillet 2004, avait posé la pro-blématique de leur développement et identifiéplusieurs faiblesses. Parmi celles-ci, retenons la faiblesse de l’appui del’Etat au développement des mutuelles de santé,la faiblesse de la capacité contributive des mé-nages, surtout dans les mutuelles communau-taires, l’inexistence de mécanismes desubvention par l’Etat et ses démembrements,l’insuffisance de l’environnement juridique dudéveloppement des mutuelles de santé ; le dé-faut de textes d’application de la loi de 2003 surles mutuelles de santé, la faible implication dupersonnel de santé dans la promotion des mu-tuelles de santé, la faible implication des collec-tivités locales dans la promotion des mutuelles

de santé, la faiblesse dans la coordination des in-terventions d’appui aux mutuelles (structuresd’appui et Ministère), la faible pénétration despopulations cibles, l’insuffisance de la formationen gestion administrative et financière des admi-nistrateurs des mutuelles.Avec le processus de mise en place de la couver-ture maladie universelle, des correctifs ont étéapportés. Voulant le développement de la cou-verture maladie universelle de base à travers lesmutuelles de santé, l’Etat a lancé un certain nom-bre d’initiatives. On peut citer : l’initiative : «une collectivité locale une mutuellede santé» ; la signature de la Convention entre les mutuelleset le ministère en charge de la santé ;l’encadrement et le renforcement des capacitésdes mutuelles par :

l’élaboration de manuels de procédures de ges-tion administrative, financière et comptablepour les mutuelles de santé.l’élaboration d’un manuel de formation sur lamise en place et la gestion des mutuelles desantél’élaboration des projets de décret de l’Officenational de la mutualité sociale et du Fonds na-tional de garantie des mutuelles sociales.la mise en oeuvre du modèle de l’assurancemaladie à grande échelle avec comme zones pi-lotes Sokone et Koungheul.le versement des subventions.

Notons que de 19 mutuelles de santé fonction-nelles répertoriées lors de l’inventaire de 1997,


Les mécanismes de mise en œuvrede la CMU : un état des lieux

leur nombre est passé à 28 en 2000, puis à 79 en2003. En 2007, on ne dénombre pas moins de 142mutuelles de santé fonctionnelles et disséminéesà travers le pays. Notons que le plus grand nom-bre d’entre elles se trouvent dans la région deThiès, suivie de celle de Dakar3.Actuellement, elles sont estimées à plus de 200et une étude est entreprise par la Cellule d’Appuià la CMU (CACMU) pour établir une cartogra-phie exhaustive de ces associations.

Le panier de biens et servicesLa CMU ne rimera pas avec gratuité, puisquechaque sénégalais devra acquitter une cotisationannuelle de 7 000 F CFA subventionnée pourmoitié par l’État - et en totalité en faveur des mé-nages les plus pauvres.Cette cotisation et/ou subvention donnera droit- en contrepartie - à un paquet de biens qui sontles produits, médicaments, etc… ; à un paquet deservices en termes de soins, d’hospitalisation, detransport, etc… et définira qui y a droit, et dansquelle type de structure médicale.

Présentement le panier de biens et services et lescibles incluent :

Le renforcement des politiques de gratuitéexistantes : la prise en charge de la césarienne(élargie à Dakar et renforcée) ; le Plan Sesame(mieux ciblé sur les personnes de plus de 60ans vraiment nécessiteuses) ; la Carte Egalitéde chance (pour les personnes vivant avec unhandicap) ; les soins pour les enfants demoins de 5 ans. Cette dernière est la nouvelle initiative de gra-tuité annoncée par le Chef de l’Etat, SEMMacky Sall lors du lancement officiel de laCMU pour une «application effective à partir du1er octobre 2013».Le Président de la République en prenant ladécision «de rendre gratuits les soins de santépour les enfants âgés de moins de cinq ans» aaussi insisté sur le caractère progressif de ladémarche en définissant le panier de biens etservices, les lieux de prise en charge et le ca-lendrier : «Jusqu’au mois de décembre 2013, les frais deconsultation, vaccination et hospitalisation des en-fants de moins de cinq ans seront gratuits au ni-veau des postes et des centres de santé, structures

sanitaires de petites catégories et il en sera demême pour les consultations des enfants au niveaudes services d’urgence des hôpitaux et des consul-tations des cas qui y seront admis. «A partir de janvier 2014, toutes les pathologiescomprises dans le paquet devant être pris en chargeau niveau des postes et des centres de santé seronttraitées gratuitement. Au niveau de l’hôpital, laprise en charge des urgences sera également gra-tuite».4

Le développement de la couverture maladieuniverselle de base à travers les mutuelles desanté qui définiront le paquet de biens et ser-vices et les modalités et lieux de prise encharge de leurs adhérents.

Le parcours de soins et la situationdes infrastructuresLe Sénégal compte en 2010, selon l’EDS V, 34 hô-pitaux, 489 centres de santé dont 20 sont en réa-lité des postes de santé faisant office de centre desanté et 1 195 postes de santé dont 1 035 fonction-nels, 2 centres de santé psychiatriques (qui nesont pas considérés ici comme des hôpitaux maisdes centres de santé spécialisés), 76 DispensairesPrivés Catholiques (DPC) et 1 603 cases de santéfonctionnelles. Le Sénégal est composé de 14 régions et compteactuellement trois ordres de collectivités locales:régions, communes et communautés rurales. Aleur tête siègent des conseils élus investis decompétences dans le domaine de la santé. Il faut noter que le découpage administratif necoïncide pas exactement avec le découpage sani-taire. Les régions médicales correspondent auxterritoires des régions administratives, cepen-dant plusieurs districts sanitaires peuvent se re-trouver dans un même département.

Le découpage sanitaire donne la situation sui-vante :

14 régions médicales,75 districts sanitaires dont 27% ont encore despostes de santé faisant fonction de centres desanté. Si on retire les 10 érigés en EPS1 de laliste des centres de santé, alors le pays sera à79 centres de santé dont toujours 20 logés dansdes postes de santé.


3 Source : Couverture des indigents à travers les mutuelles de santé : Etudes de cas sur les expériences du Sénégal. http://abtsn.com/documents/Etude_In-digents_MS_Cas_Senegal_VF1.pdf. Page 22.4 Discours du SEM Macky Sall, Président de la République du Sénégal, lors du lancement de la CMU le 20 septembre 2013 au Grand Théâtre de Dakar.

Le taux d’accès aux infrastructures sanitaires estde 61% dans les zones rurales, les taux de mor-talité maternelle et de mortalité infanto juvénilesont de 401 pour 100 000 et 121 pour 1000 respec-tivement.Cependant, en termes de couverture en infra-structures sanitaires, le Sénégal n’a pas encore at-teint les normes préconisées par l’OMS.

De manière générale, il existe toujours des bar-rières quant à l’accès des pauvres aux services desanté, d’où la nécessité de renforcer l’offre et derenforcer la solvabilité de la demande.Les populations rurales accèdent difficilementaux services de santé surtout les services spécia-lisés (situés à Dakar et dans les capitales régio-nales), en plus du coût de la prise en charge déjàélevé, il faut ajouter les frais liés au déplacementet à l’hébergement.La démocratisation de l’accès aux soins constitueainsi un défi majeur, et il faut assurer la mise àdisposition d’une offre de soins minimale par ré-gion. Une répartition spatiale judicieuse des moyensde diagnostic et de traitement garantira plusd’équité dans la prise en charge, une distributiondes prestations de façon plus équitable. Pour rendre effective cette équité dans la priseen charge, la pyramide sanitaire ci-dessous illus-tre le parcours de soins et l’accès aux médica-ments tels que prescrits dont le respectobligatoire permet de bénéficier de la CMU auSénégal.

Les ressources humainesLe déficit en personnel soignant par rapport auxnormes du PNDS concerne prioritairement lessages-femmes. En effet, les ratios personnel/po-pulation sont passés, entre 1994 et 2008, de 1sage-femme pour 3623 FAR (Femme en Age deReproduction) à 1 sage-femme pour 3946 FARdans le secteur public alors que pour les infir-miers, ils passent d’un infirmier pour 4687 habi-tants à 1 infirmier pour 4183 habitants.Des efforts rapides sont à faire car, la fréquencedes grossesses des adolescentes au Sénégal in-quiète. Selon l’Enquête démographique et desanté (EDS) 2011, la tranche d’âge 15-19 ans,constituant 22% de l’ensemble des femmes enâge de procréer, contribue pour près de 10% à lafécondité totale des femmes. Selon le documentde cadrage technique réalisé par le comité d’or-ganisation de la Journée mondiale de la popula-tion cette année, «…pour des raisonsphysiologiques et sociales, les femmes de cegroupe d’âge (moins de 20 ans) sont deux foisplus exposées aux décès maternels durant l’ac-couchement que les femmes un peu plus âgées»

Pour les médecins, en revanche, on note un pro-grès avec un ratio qui passe de 1 médecin pour27833 habitants à 1 médecin pour 18615 habi-tants dans le secteur public. Cette progression estencore plus nette si on tient compte du secteurprivé. Cependant certaines spécialités manquentde personnel notamment les neurochirurgiens.Le Sénégal ne compte présentement que 10 neu-rochirurgiens soit moins de 1 par région.

Le Sénégal compte en 20105 : 1039 médecins (généralistes et spécialistes),3085 infirmiers (IDE, Agent sanitaires, Assis-tant infirmier),1005 sages-femmes d’État.

Ces statistiques concernent : les étatiques (fonc-tionnaires et agents de l’État), les contractuels duMinistère de la Santé et de la Prévention, lescontractuels des structures sanitaires, le person-nel mis à la disposition des structures par lesMunicipalités, les ONG, les partenaires, lesagents du Privé lucratif et non lucratif, le person-nel militaire et paramilitaire.C’est des taux encore éloignés des ratios de


Niveau National

PNACHU/Hop.Universitaire

Hôpitaux régionaux

Centres de santé

Postes de santé

Case de santé / Maternités rurales

Niveau National

Niveau National

Dépôt de district

Dépôts CS et PS

PRA

CHU : Centre Hospitalier UniversitairePNA : Pharmacie Nationale d’ApprovisionnementPRA : Pharmacie Régionale d’ApprovisionnementCS : Centre de santéPS : Poste de santé.

5Ministère de la Santé et de la Prévention, Service National de l’Information Sanitaire (SNIS), carte sanitaire du Sénégal : Mise à jour de 2010.

l’OMS en matière de couverture en personnel desanté. Il est préconisé, pour les médecins, 1 pour5 000 habitants, et pour les infirmiers et les sages- femmes, 1 pour 300 habitants. Selon le rapport2006 de l’OMS, le Sénégal fait partie des paysprésentant une pénurie aiguë de personnel desanté.

La CMU exige non seulement des structuresadaptées et accessibles mais surtout, un person-nel de qualité en nombre suffisant pour faire faceaux besoins en santé des populations sénéga-laises. Il s’y ajoute qu’au Sénégal, la répartitionspatiale des professionnels de la santé pose pro-blème.

Cette préoccupation pour l’équité dans l’accèsaux soins a fait l’objet d’un des points essentiels,contenu dans le communiqué du Conseil des mi-nistres en date du mercredi 13 novembre 2013 ences termes: «veiller au recrutement et à l’affectationprioritaire de médecins généralistes, spécialistes et au-tres personnels dans les régions, notamment les zonesenclavées, d’encourager, selon un planning arrêté parle Ministère de la Santé, les déplacements itinérantsde spécialistes comme celui initié par les chirurgiens,de déployer les moyens appropriés pour des interven-tions à l’intérieur du pays en faveur surtout des zonesrurales où l’accès est difficile».

Le financement de la CMULa CMU nécessite des moyens importants entermes de charges d’investissements (infrastruc-tures et équipements) et de fonctionnement (per-sonnel, matériel, fournitures de bureau,consommables, services).

Les ménages contribuent directement à hauteurde 41% de la Dépense Nationale de Santé esti-mée à 308,377 Milliards FCFA en 20086.

Durant l’exercice 2013, cinq (5) milliards defrancs CFA ont été affectés à la CMU dans lebudget du Ministère de la Santé de l’Action So-ciale (MSAS). Le 2 décembre 2013, le Parlement sénégalais,

réuni en séance plénière, a adopté au titre del’exercice 2014 le budget du MSAS arrêté à 127095 milliards de francs sur le budget global del’Etat de 2 732,020 milliards de francs CFA.Le montant affecté à la CMU est passé à 6 mil-liards pour l’exercice 2014, soit une hausse de16%. Encore insuffisant ! Car la Ministre de lasanté estime ses besoins à «25 milliards parannée»7 pour atteindre l’objectif de 75% de cou-verture en 2017. Le gouvernement travaille à la mise en place dela Caisse Autonome pour la Protection SocialeUniverselle (CAPSU) et du Fonds National deSolidarité Santé pour rechercher des mécanismesde financement adaptés et durables en vued’augmenter le budget affecté à la mise en œuvrede la CMU.

RéférencesMarion DEVAUX, Florence JUSOT, Alain Trannoy*,Sandy TUBEUF : Inégalités des chances en santé : in-fluence de la profession et de l’état de santé des pa-rents. Bulletin d’information en économie de lasanté,n n°118, février 2007.

Agnès ADJAMAGBO, Agnès GUILLAUME et N’Gues-san KOFFI: SANTÉ DE LA MÈRE ET DE L’ENFANT : EXEM-PLES AFRICAINS, Éditions IRD Institut deRecherche pour le Développement. CollectionColloques et séminaires Paris, 1999.

République du Sénégal, Ministère de la santé etde la Prévention, PNDS II, 2008.République du Sénégal, Ministère de la femme,de la famille et du développement social, STRA-TÉGIE NATIONALE POUR L’ÉQUITÉ ET LE GENRE 2015

Enquête Démographique et de Santé à Indica-teurs Multiples au Sénégal 2010-11 (EDS-MICS)5ème enquête du genre

Les femmes et la santé : la réalité d’aujourd’huile programme de demain, Bibliothèque del’OMS, ISBN 978 92 4 256385 6, 2009, 94p

Loi n° 2003-14 du 4 juin 2003 relative aux mu-tuelles de Santé.


6 Source : Comptes nationaux de la santé de 2006-20087http://www.sante.gouv.sn/index.php?option=com_content&view=article&id=2427:quatre-mois-de-couverture-maladie-universelle-bilan-satisfaisant&Itemid=797


En juillet 2007, le Rwanda a adopté une loiobligeant toute la population à adhérer àune assurance maladie. Aujourd’hui, le

taux d’adhésion aux mutuelles de santé et autresassurances privées atteint 96%. Les prestationsde services ont plus que doublé et l’espérance devie est passée de 48 à 52 ans en moins de dix ans.Le projet pilote des mutuelles de santé auRwanda démarre en 1999 dans trois districts,mais le taux d’adhésion n’a pas pu dépasser 30%,selon le rapport du ministère de la Santé publiéen 2001. La stratégie de sensibilisation par lebiais des élus locaux et les prix très élevés pourles non-adhérents n’avaient pas suffisammentmobilisé la population.Il faut rappeler que 37% des Rwandais viventdans la pauvreté extrême (0,22 €/jour) et plus de57% en dessous du seuil de pauvreté (0,32€/jour). Une telle situation ne permet pas au gou-vernement de collecter les impôts auprès de lapopulation.Bien que les gouvernements africains aient signéle pacte international de droit à la santé, ils n’ar-rivent pas à payer les soins de base de leur po-pulation. Un phénomène que l’on peut observerdans la plupart des pays d’Afrique subsaha-rienne où la cause principale de décès est lemanque de soins médicaux.Selon les estimations de l’Organisation mondialede la santé (OMS), du Fonds des Nations uniespour l’enfance (Unicef) et du Fonds des Nationsunies pour la population (Fnuap), en Afriquesubsaharienne, les risques de décès pendant l’ac-couchement sont de 1 sur 13 en 2001, contre 1 sur4.100 dans les pays industrialisés. Comment le Rwanda a-t-il relevé le défi?

De la décentralisation à la loiLe Rwanda est un pays divisé en plusieurs enti-tés administratives. De la plus grande (province)à la plus petite appelée en langue locale nyum-bakumi, qui veut dire 10 maisons, il y a des élusqui représentent le gouvernement. Certains d’en-tre eux sont chargés des affaires sociales, de lasanté et de l’hygiène.

Dans chaque village, ces représentants sont ap-puyés par les sages-femmes traditionnelles, dontle rôle est passé de l’assistance à l’accouchementà domicile à la sensibilisation à l’adhésion auxmutuelles de santé ainsi qu’à l’accouchement as-sisté par le personnel de santé. Dans les plus pe-tites entités, ces élus locaux travaillentbénévolement.Le succès de leur travail est renforcé par la signa-ture du «contrat de performance entre les élus lo-caux et le président de la République». Dans cecontrat, les maires s’engagent à mettre en appli-cation tous les objectifs du gouvernement. Uncontrôle strict dans tout le pays accompagne cetacte et l’échec de la réalisation de ces objectifsmène à une démission forcée.La compétition des élus locaux est féroce etpousse certains maires à utiliser les moyens fortspour y arriver. On enregistre notamment la miseen place d’amendes très élevées allant jusqu’àl’emprisonnement abusif pour ceux qui ne veu-lent pas respecter la loi.

Les adhérents 5 fois plus que les non-mem-bres.Le projet pilote a prouvé au gouvernement quela demande de prestations sanitaires devient im-portante quand la population est membre desmutuelles de santé. En 2001, le taux d’utilisationdes services de santé a doublé dans les zones duprojet pilote. 2,2 fois dans le district de Mugo-nero (Province de l’Est) alors que le taux d’adhé-sion était de 30%. Les mesures de sensibilisation n’étant pas suffi-santes, le Parlement a décidé d’élaborer les textesrégissant les «mutuelles de santé» et la «Rwan-daise d’assurance maladie» pour les fonction-naires. Après l’élaboration du documentstratégique Politique de développement des mu-tuelles de santé au Rwanda (PDF) en 2004, les dé-putés votent une loi, promulguée en 2007, dateà laquelle l’adhésion à une assurance maladie estobligatoire au Rwanda.

La proximité de services sanitairesLe taux d’adhésion dépend de l’accessibilité des

Assurance santé, le pari réussidu Rwanda !

services sanitaires. Plus la population est prochedes centres de santé ou des hôpitaux, plus elleest motivée. En vue d’augmenter le nombred’adhérents aux mutuelles de santé, le gouver-nement rwandais a fait beaucoup d’efforts dansla construction d’hôpitaux, de maternités et decentres de santé.D’après le rapport des activités du gouverne-ment publié sur le site de la primature rwan-daise, entre 2003 et 2009, 8 nouveaux hôpitaux,75 centres de santé et 2 maternités ont étéconstruits. Selon les mêmes sources, les servicessanitaires ont été renforcés par plus de 10.300agents. Ainsi, le Rwanda est passé de 1 médecinpour 50.000 habitants en 2003 à 1 médecin pour18.000 habitants en 2009.

Les plus pauvres et l’accès au créditLes frais d’adhésion aux mutuelles de santé sontélevés par rapport au pouvoir d’achat de la po-pulation rwandaise. Le montant total par per-sonne, qui a progressé au fur et à mesure, atteintaujourd’hui 2.000 francs rwandais/personne(2,39 €) et par an. En moyenne au Rwanda, unefamille est composée de 7 personnes. Au mois dejuillet 2011, le coût va augmenter de 2.900 RWFà 3.400 RWF (3,46 à 4,06 €) selon les classes so-ciales.Aujourd’hui, le gouvernement rwandais et lesONG prennent en charge 27% de la population,un taux qui ne couvre pas toutes les personnesvivant dans la pauvreté extrême (37%). Pouraider la population, la banque populaire, qui estreprésentée dans tous les districts, a accordé descrédits à un taux d’intérêt très minime par rap-port aux banques commerciales. Les bénéfi-ciaires de ces prêts remboursent la banque lorsde la récolte.Le succès de ce système risque d’être toutefoiscompromis par le fait que les banques popu-laires, qui étaient les banques d’épargne jusqu’en2010, sont devenues des banques commerciales.Seuls les systèmes de microfinance représentéségalement sur toute l’étendue du pays peuventêtre en mesure de remplacer les banques popu-laires.

Résultats encourageantsLes résultats du système de santé communau-taire (mutuelles de santé) au Rwanda ont battu

des records. Selon les indications du gouverne-ment rwandais, le taux de morbidité lié au palu-disme est passé de 64,7% en 2003 à 11,8% en2008. Les femmes qui accouchaient avec l’assis-tance des professionnels sanitaires représen-taient 28% en 2003, contre 66,2% quatre plustard.Une étude de l’OMS, Stratégie de Coopérationde l’OMS avec le Rwanda 2009-2013, prouve laréalité des chiffres avancés par la primaturerwandaise:«Selon l’enquête démographique et de santé de2005, EDSIII, le taux de mortalité des enfantsétait respectivement de 37/1.000 naissances vi-vantes pour les nouveau-nés, 86/1.000 naissancespour la mortalité infantile et 152/1.000 pour lesmoins de 5 ans. Nous notons une améliorationpar rapport aux chiffres de 2000 qui étaient res-pectivement de 45/1.000, 107/1.000 et 196/1.000.»

Lucie Umukundwa, Slate Afrique, 27 mars 2011.

RemerciementsCICODEV Afrique remercie tous les experts etpersonnes ressources qui ont contribué et facilitéla réalisation de ces fiches en nous accordant desentretiens et/ou en nous prodiguant des conseilset encouragements. Nous citerons :Le Directeur de Cabinet du MSAS pour avoirvite perçu que la CMU était une mission duMSAS mais que l’apanage revenait à tous les ac-teurs ; L’équipe de la CACMU autour du Pr Seydou Ba-diane pour leur esprit de partenariat et écoute ;L’équipe de Abt USAID notamment le Dr Fran-cois Diop et Mbaye Sène ;L’équipe Santé de l’USAID ;Pr Abdou Salam Fall, Directeur du LARTES (La-boratoire de Recherches sur les TransformationsEconomiques et Sociales)Dr Mintou Sidibé FallDr Jean Michel NdiayeDr Farba Lamine Sall, (Conseiller en Economiede la Santé, OMS Sénégal)Mme Kandakhassé Kanoute Kanté, Sage-femme. Experte en santé maternelle et infantileMoustapha Guèye, Expert en suivi budgétaireSeyni Diop, Expert en communication.

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