Prescription des examens d’imagerie

F NevesM Brauner

Problème clinique

Examen Recommandation[grade]

Commentaires

Contrôle médical avant embauche ou dépistage d'une affection pulmonaire professionnelle

RT Indiqué dans des

cas particuliers

[B]

La radiographie thoracique n'est pas indiquée sauf dans quelques catégories : immigrants à risque (venant de zones d'endémie tuberculeuse) sans radiographie récente ou certaines expositions professionnelles particulières. Elle peut aussi être imposée par la réglementation.

Relation medecin demandeur-radiologue

• Quelle information le médecin doit fournir ?question bien posée

degré d’urgence

• Comment faire transiter l’information (secret)

• Radiologue choisit la modalité et la technique

• Compte renducontenu (obligations légales)

lien information pertinente / conclusion utile

lecture critique du compte rendu

La demande précise

• Les hypothèses diagnostiques ou les lésions recherchées

• La zone à explorer

• (Le type d’examen)

• Date et résultats des examens antérieurs

• Degré d’urgence et motif

Information du patient

• le médecin demandeur doit connaître le déroulement des principaux examens : durée, contraintes, risques et coût

• Le médecin demandeur doit préparer le consentement (coresponsabilité)

Indication des examens d’imagerie

• Dépistage

• Diagnostic

• Bilan d’extension

• Surveillance évolutive

• spontanée

• sous traitement

• Dépistage des complications

Depistage organisé• Problème majeur de santé publique

• Histoire naturelle de la maladie connue

• Diagnostic précoce possible

• Traitement st précoce > traitement st avancé

• Bonne sensibilité et spécificité

• Bien accepté par la population

• Moyens adéquats pour diagnostic et traitement

• Test à repeter en fonction de l’histoire naturelle

• Bénéfices > nuisances

• Couts compensés par bénéfices

Indication des examens d’imagerie

• Limites et fiabilité

• Prendre en compte examen + ou - en fonction du problème posé et de la probabilité dg

• Préférer la substitution à la sédimentation

• Eviter d ’aller du plus simple au plus compliqué (économies de santé)

Questions à se poser

• En ai-je besoin ? (un examen utile doit modifier la prise en charge)

• En ai-je besoin maintenant ?

• L’examen a t-il déjà été réalisé ?

• Ai-je expliqué le problème et ce que je cherche ?

• Ai-je demandé le meilleur examen ?

Examen d’imagerie

• Bénéfice

• Contrainte

• Risque

• Coût pour le patient

• Coût pour la société

Evaluer le rapport Bénéfice-Coût-Risque

COUTS•Radiographie thoracique 20 €

•Echographie abdominale 60 €

•Echo abdomino-pelvienne 75 €

•Scanner abdomino-pelvien 50 € *

*Plus forfait technique 60 à 105 € 150 €

•Scintigraphie osseuse 200 €

•IRM 70 € *

*Plus forfait technique 85 à 227€ 290 €

Imagerie et grossesse

• Rayonnements ionisants à éviter :

• Chez la femme enceinte

• Dans la deuxième partie du cycle

Les produits de contraste

• Sécurité de l’injection d’un produit iodé Allergie à un produit iodé connue ou suspectée

Insuffisance rénale Créatininémie (< 130 μmol / l)

Clairance (> 60)

Prise de Biguanides (Glucophage, Stagid, Glucinan, Diaphage)

Arrêt le jour de l’examen et le jour suivant

Insuffisance cardiaque décompensée

Grossesse possible

Radiographie standard

• Thorax

• Squelette

• Seins

Corps étranger bronchique

Fracture de fatigue

Oblique droit Oblique Gauche

Echographie

• Non irradiante,

• Largement disponible

• US ne traversent ni les os ni les gaz

• Très utilisée (grossesse, pédiatrie…)

• Echographie abdominale : jeun de 6 h

• Echographie pelvienne : vessie pleine

Echographie

• AbdomenFoie et voies biliairesPancréasRateReins et rétro-péritoine

• PelvisUtérus et ovairesVessie et prostate

• Grossesse• Vaisseaux

Vue transversale centrée sur le lobe gauche du foie

Courbes : diamètre bi-pariétal, périmètre abdominal, longueur du fémur. Position du placenta et volume de liquide amniotique. Position de l'enfant, son poids probable

Echographie

• Cerveau du nouveau-né• Cou

Glandes salivairesGanglions cervicauxThyroide

• Sein• Plèvre• Cœur• Muscles et tendons• Bourses

Echographies particulières

• Ophtalmologique

• Endocavitaire (endorectale, endovaginale)

• Peropératoire

1 2

3

Tomodensitométrie

• Irradiante

• Sans ou avec injection d’iode

• Très bonne résolution en densité

• Reconstructions multiples 2D et 3D

FPI

Tomodensitométrie

• Traumatismes et polytraumatismes• Crane

Accidents vasculaires

• RachisHernie discale

• ThoraxEmbolie pulmonaireCancers et lymphomesPathologie des bronches, infiltrative diffuse

• CœurCoronaires opérées ou stentées

Tomodensitométrie

• Abdomen et pelvisCancérologie

Abdomen aigu fébrile ou non

• OstéoarticulairePathologie dégénérative (arthroscanner)

Ostéites chroniques

Pathologie synoviale

Échographie pelvienne sus pubienne

IRM séquence axiale T1

TDM sans injection

IRM

• Non irradiante

• Contre-indications formellesstimulateurs cardiaques implantés

clips neuro-chirurgicaux

CE métalliques intra-orbitaires

Implants cochléaires

obésité majeure

• Contre-indications relatives• Agitation, claustrophobie (sédation)

IRM

• CraneTumeursMaladies démyélinisantes IschémieNerfs craniens

• MoelleCompressions médullairesTumeurs médullaires

• Vasculaire• Coeur

ARM

Pour information: : Coupe axiale T1 post gadolinium (1). Coupe axiale en séquence de diffusion (2) (b=1000). Cartographie du coefficient de diffusion apparent (3).

Processus intra-axial, frontal gauche, prenant le contraste en périphérie,

de signal liquidien, en hypersignal en diffusion, avec, sur la cartographie du

coefficient apparent de diffusion, une chute de l’ADC. Abcès cérébral

12

3

FLAIR

T1 fat sat

IRM• Abdomen

Tumeurs hépatiques

Pathologie des voies biliaires

Pathologie rectale

• PelvisCancérologie pelvienne

Cancer prostate

• Ostéo-articulaireOstéonécrose, algodystrophie, ostéomyélite,

tumeur

Pathologie des ligaments

Abdomens aigusExamens d’imagerie

• Occlusion-Perforation ASP TDM

• Cholécystite Écho IRM

• Pancréatite TDM (pronostic)

Écho (lithiase biliaire)

• Abcès Écho TDM

• Ischémie digestive TDM Artério

• Appendicite Écho TDM

• Diverticulite TDM

Contrôle médical avant embauche ou dépistage d'une affection

pulmonaire professionnelle • RT

n'est pas indiquée (B)

sauf dans quelques catégories immigrants à risque (venant de zones

d'endémie tuberculeuse)

sans radiographie récente

certaines expositions professionnelles particulières.

imposée par la réglementation

Préopératoire systématique

• RT indiquée dans des cas particuliers (A)patients de plus de 60 ans

chirurgie cardio-pulmonaire

Pneumonie• Diagnostic (C)

RT indiquée indiquée

• Surveillance (B)résolution des anomalies radiographiques à 4

semaines.

délai plus long si sujets âgés, fumeurs, maladie chronique des voies aériennes.  

RT sixième semaine indiquée chez les patients qui ont des symptômes

des signes physiques persistants

patients à risque de malignité (fumeurs et patients de plus de 50 ans)

Surveillance d'asthme ou de BPCO

• RT dans des cas particuliers (B)modification des symptômes

signes thoraciques localisés

fièvre ou hyper leucocytose

mise en jeu du pronostic vital

absence de réponse à un traitement adéquat

Epanchement pleural

• RT indiquée peut dépister de faibles quantités de liquide 

• Échographie indiquée pour confirmer la présence de liquide  

préciser son éventuel cloisonnement

guider une ponction pleurale.   

• TDM : examen spécialiséutile en cas de suspicion de malignité 

étude du poumon sous jacent après évacuation 

peut guider un drainage difficile

Pneumothorax spontané

• RT indiquée

• TDM : examen spécialisépas de consensus pour un premier pneumo 

spontané à priori idiopathique du sujet jeune 

dans les autres cas la TDM est indiquée 

Hémoptysie

• RT indiquée

• TDM indiquéeTDM  et fibroscopie bronchique 

permet souvent d’identifier la cause 

(DDB, tumeur….) 

Affection pulmonaire occultesymptômes fonctionnels et 

radiographie thoracique normale

• La TDM haute résolution peut révéler des anomalies invisibles à la RT (B)emphysème

maladie interstitielle 

maladie bronchiolaire 

• RT indiquée dans certains cas (C)Contact étroit

Cavité pulmonaire sur la radiographie 

BAAR au direct chez le contaminateur 

IDR > 10mm d’induration chez un adulte non vacciné par le BCG ou vacciné depuis plus de 10 ans

Cas contacts de tuberculose pulmonaire

Toux chronique inexpliquée 

• RT indiquée (C)

• TDM non indiquée initialement (C)

• La TDM est indiquée après avoir éliminé 

les 4 causes les plus fréquentes :rhinorrée postérieure

asthme

reflux gastro-oesophagien 

traitements à effet iatrogène bronchique (IEC)

Embolie pulmonaire aiguë

• RT indiquée (C)

• Scintigraphie de vent-perf indiquée (B) surtout pour :

Patients dont la radio est normale

Patients qui ont un document de référence

Scintigraphie normale exclut l’EP

Scintigraphie de forte probabilité affirme l’EP 

Scintigraphie de probabilité intermédiaire doit 

conduire à poursuivre les investigations 

Embolie pulmonaire aiguë

• TDM indiquée (B) angioscannerElle permet le diagnostic différentiel avec 

une autre lésion pulmonaire

Embolie pulmonaire aiguë

• Écho-doppler cardiaque (B)Signes de gravité clinique

• Écho-doppler des membres inférieurs

indiquée (B) si normal n’élimine pas le diagnostic

965 patients ambulatoires suspects d’embolie

280 D-dimer normaux-

92 thrombose veineuse+

593 scanners spiralés

124 avec embolie +

450 sans embolieécho négativeprobabilité faible

-

Stratégie

Stratégie

• 8 angiographies pour scanner et écho négatifs mais probabilité clinique forte

• 11 angiographies pour angioscanner indéterminé

• Accidents thromboembolique à 3 mois chez les patients négatifs : 1%

Cancer broncho-pulmonairediagnostic

• RT indiquée (A)Radio normale n’élimine pas le diagnostic

• TDM indiquée (B)meilleure sensibilité que la radiographie

• TEP au FDG spécialisé (B)Diagnostic d’un nodule pulmonaire >10mm.

Alternative à PB ou vidéothoracoscopie de première intention

Un examen positif nécessite une preuve anatomo-pathologique

Un examen négatif autorise une surveillance TDM

Cancer broncho-pulmonairebilan d’extension

• TDM thoraco-abdominale Elle permet l’étude de l’extension loco-régionale

• TEP au FDGbilan d’extension ganglionnaire et métastatique

sauf métastases cérébrales

forte valeur prédictive négative pour l’atteinte ganglionnaire

• IRM tête ou à défaut TDM

• Écho hépatique

• IRM thorax dans des cas particuliers

Cancer bronchopulmonaireCancer bronchopulmonaire

Décision thérapeutique : chirurgie récusée, chimiothérapie

Encéphale

• AVC TDM - I, IRM plus sensible pour infarctus au début

US carotides - NI en règle

• AIT carotidien TDM - I

US TSA - I si chirurgie envisagée

alternative : artério, angioTDM, IRM

Encéphale

• Epilepsie 1ère criseTDM - I en urgence si fièvre, déficit, coma,

trauma, HIV

IRM, MN - avis spécialisé, surtout épilepsie focale

Pathologie osseuse

• Douleur osseuse RX - I

MN ou IRM - I si douleurs persistent et RX négatives

• Ostéomyélite RX - I

MN ou IRM - I plus précoces

TDM - I pour sequestres (OC)

Pathologie articulaire

• Douleur isolée RX - NI d’emblée sauf suspicion de nécrose

• Lésions tendineuses et ligamentaires Echo - I

IRM - AS

Pathologie articulaire

• Arthropathies inflammatoires RX de l’articulation - I

RX mains et pieds - I

US, MN, IRM - AS

• Prothèse douloureuse RX - I (descellement, infection)

US, MN, ponction - AS

Abdomen• Ictère US - I

TDM, IRM - AS

• Pancréatite aigue RX - NI

US - I (calculs, pseudo kyste)

TDM - I (bilan anat, pronostic)

• Pancréatite chronique RX - I (Ca)

US ou TDM - I

Appareil génital féminin

• Douleur aigue, metrorragies US - I (GEU, torsion, rupture kyste ovaire,

salpingite)

• Douleur chronique US - I (pyosalpinx, endométriose, certains

fibrome, masse annexielle, malposition utérine)

Grossesse

• Grossesse normale US - I RMO 3 echo 11-12 SA, 19-22 SA, 31-33 SA

• GIU hémorragie 1er trimestre US - I (décollement tropho, menace d’avortement,

lyse jumeau, GEU, mole)

• GIU hémorragie 3èm trimestre US - I (placenta praevia, hématome rétroplacentaire)

12 SA, fœtus. Dater la grossesse, affirmer la vitalité de l'embryon, dénombrer les embryons, commencer à étudier

sa morphologie.

20 et 24 SA. Morphologie du fœtus. Dépistage de certaines malformations. 

mesures : diamètre bipariétal, mesure de l'abdomen, longueur du fémur