Principes généraux de préparation des dentsen vue de leur restauration

General principles of cavity preparationfor tooth restorationY-L. Turpin (Maître de conférences des Universités, praticienhospitalier), J.-M. Vulcain (Professeur des Universités,praticien hospitalier, chef du département d’odontologie etchirurgie buccale) *UFR d’odontologie, Université de Rennes I, 2, avenue du Pr Léon-Bernard, 35043 Rennes cedex, FranceDépartement d’odontologie et chirurgie buccale, CHU de Rennes, 2, place Pasteur, 35000 Rennes, France

MOTS CLÉSCarie ;Préparation descaries ;Prophylaxie des caries

KEYWORDSCaries;Preparation of caries;Prophylaxis of caries

Résumé Les principes actuels de préparation des cavités sont orientés vers le respect destissus dentaires et les traitements doivent être les moins mutilants possible. Seules leslésions cavitaires relèvent d’un traitement restaurateur. Le concept actuel est donc unmodèle de soins prophylactique, conservateur ou « médical ». Ceci est devenu possiblegrâce aux techniques de collage actuelles, permettant une très bonne intégrationbiomécanique et biologique. La préparation va se limiter au curetage de tous les tissusdentinaires pathologiques. Les tissus affectés par le processus carieux seront conservés etreminéralisés. L’éviction de la carie dentaire s’effectue toujours mécaniquement, maiscertains procédés de préparation cavitaire récents présentent un indéniable intérêtclinique, dans le sens de la conservation tissulaire. Les principes mécaniques qui domi-naient autrefois pour les restaurations métalliques sont considérablement modérés parles concepts biologiques actuels : dans tous les cas où le collage est possible, la rétention,la stabilité et la sustentation sont assurées par ce collage. Les techniques d’obturationpar collage sont donc les techniques de choix qui permettent de répondre au mieux auxcritères de conservation tissulaire. Le choix d’obturer à l’amalgame sera un choix enseconde intention et, même dans ce cas, les préparations les plus conservatrices possibleseront réalisées.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Current principles for preparing dental cavities favor the preservation of dentaltissues. Treatments have to be the less mutilating possible; only cavitary lesions requirerestoration. Thus, the current concept is a prophylactic model, preservative or “medi-cal”. This has become possible after the development of adhesive techniques that allowhigh-quality biomechanical and biological integration. Tooth preparation consists only incuretting the entire pathological dental tissues. The tissues that are only affected by the

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : jean-marie.vulcain@chu-rennes.fr (J.-M. Vulcain).

EMC-Ondontologie 1 (2005) 67–76

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

1769-6836/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcodo.2005.01.004

decay (the second layer according to Fusayama) will be conserved as much as possible,and re-mineralized. Caries eviction remains mechanically realized, although some recenttooth preparation process present undeniable clinical advantages, allowing tooth conser-vation. Biological considerations significantly restrain the mechanical principles whichdominated in the past for metallic restorations: whenever adhesion is possible, it ensuresretention, stability and sustentation. Adhesive fillings are thus the best techniquesaccording to the preservative criteria. Amalgam will be selected secondarily, and eventhen, preparation of the cavities has to be as preservative as possible.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Black,1 au début du siècle dernier, a énoncé sescélèbres principes qui restent encore largementenseignés aujourd’hui. Ce long succès est dû à laparfaite logique de Black qui a su décrire des pré-parations en accord avec les matériaux et les tech-niques disponibles à son époque. Au début du XXe

siècle le succès des traitements dépendait de lapossibilité de la mise en œuvre des matériaux ettoute la préparation cavitaire était alors centréesur le matériau d’obturation : amalgame ou aurifi-cation pour l’essentiel.Les connaissances actuelles, les évolutions des

techniques et l’utilisation de biomatériaux adhé-rents aux tissus dentaires imposent des principes depréparation des cavités très différents. Le refusbien compréhensible des patients de subir la perted’une dent, même à un âge avancé, conduit égale-ment à réviser les choix thérapeutiques.2

Objectifs

Nous supposerons pour la suite que le bilan pulpairede la dent à traiter a été réalisé,3 et que le choixthérapeutique est la restauration avec conserva-tion de la vitalité pulpaire.Contrairement aux notions décrites par Black,1

les principes régissant actuellement la préparationdes cavités sont centrés sur le respect des tissusdentaires et non plus sur le matériau de restaura-tion.4 Le choix du matériau de restauration n’appa-raît plus, comme autrefois, un préalable à la pré-paration de la cavité, mais au contraire un choix aposteriori résultant de la cavité préparée.L’objectif d’un traitement conservateur est bien

entendu la conservation d’une pulpe saine et vi-tale, tout en permettant la fonction normale de ladent. Par fonction normale nous entendons l’inté-gration biologique et biomécanique de la dent. Cecisignifie qu’il doit être possible de reconstituer inté-gralement et de manière fiable l’anatomie normalede la dent, état de surface et esthétique compris.L’ensemble des techniques mises en œuvre pour lapréparation cavitaire devra répondre à ces critères.

Seules relèvent d’un traitement restaurateur,les lésions présentant une cavitation.5 Les lésionsinitiales de l’émail, et même pour certains de ladentine, sont du ressort des traitements de reminé-ralisation, essentiellement par des vecteurs dufluor : vernis, gels ou bains de bouche.Les concepts des traitements conservateurs s’ar-

ticulent aujourd’hui autour de trois grandes no-tions :4

• les traitements doivent être les moins mutilantspossible. Chaque mutilation que nous réalisons,même à fin thérapeutique, réduit la durée deséjour de la dent sur l’arcade.2 Il devient doncpar exemple impensable de réaliser une recons-titution prothétique pour une perte coronaire defaible volume. De manière générale, tous leséléments anatomiques importants comme lescrêtes marginales seront conservés le plus long-temps possible.6 On oppose au modèle tradition-nel « invasif » un modèle de soin prophylactiqueconservateur ou « médical » ;

• dans cet ordre d’idées, l’intégration biologiquedes matériaux, en particulier la protection pul-podentinaire est assurée sous les composites parles adhésifs. Dans les cas où la mise en œuvredes adhésifs s’avérerait délicate,7 l’utilisationde ciments verres ionomères permet la protec-tion pulpaire et également l’adhésion denti-naire en cas de restauration au composite.8,9

L’intégration biologique est essentiellement as-surée par l’étanchéité obtenue au niveau denti-naire. Ceci a pour conséquence une augmenta-tion considérable de la surface de collage ;

• les techniques de collage actuelles permettentune très bonne intégration biomécanique.4,6,7

Alors que pour les obturations non collées lastabilité et la sustentation sont assurées par lespans dentaires résiduels qui doivent donc êtrerésistants, le collage dent-composite à l’inversepermet une répartition harmonieuse descontraintes - certainement pas équivalentes àune dent saine - mais suffisantes pour renforcerles pans résiduels.Un préalable indispensable à tout traitement

concernant une pathologie d’origine bactérienne,

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et affectant un tissu biologique vivant et devant lerester, est la réalisation d’un champ opératoire. Lapose d’une digue reste l’un des moyens permettantde réaliser le curetage dentinaire en protégeant aumieux la pulpe de toute contamination, d’utiliserde manière circonscrite des antiseptiques, colo-rants ou autres topiques, et également de protégerle parodonte superficiel. Ce champ opératoire estégalement le seul moyen permettant la mise enœuvre fiable des matériaux de restauration.

Critères biologiques et moyensde détersion

L’élimination des tissus pathologiques qui nuisentsoit à la physiologie pulpaire, soit aux techniquesde reconstitution, est l’étape initiale de tout trai-tement.10 En revanche, tout tissu, même patholo-gique, qui ne nuit pas à la physiologie pulpaire et necompromet pas la mise en œuvre de la restaurationdoit être conservé. Toute élimination de ces tissussera une extension volontaire de la préparation, quipeut être éventuellement justifiée, mais ne consti-tue pas un objectif premier.2

Les critères délimitant le curetage dentinairesont donc, de fait, difficiles à évaluer.5 Ils dépen-dent de nos connaissances de l’histopathologie dela lésion carieuse, des possibilités d’évaluer in situla qualité des tissus, des possibilités d’adhésion surles tissus modifiés par le processus carieux et enfindes méthodes de curetage à notre disposition.D’un point de vue histopathologique, il est pos-

sible de différencier différentes strates dans unecarie dentinaire. L’essentiel est l’éviction de ladentine infectée ramollie qui répond selon Fu-sayama11 à la coloration d’une solution de fuchsinebasique à 0,5 % dans du propylène glycol, et corres-pond aux zones de désintégration dentinaire etd’invasion bactérienne classiquement décrites dansle processus carieux.Cliniquement, les révélateurs de caries peuvent

être un élément d’aide important.12 La fuchsinebasique, qui présente un risque carcinogène, estmaintenant remplacée par d’autres colorants decomportement équivalent telle la Rhodamine B à1 %. Contrairement à Fusayama, d’autres auteursmontrent que la prolifération bactérienne s’étenddans la dentine dure, au-delà de la zone colorablepar les révélateurs de caries.13 Il est donc admisque la dentine dure colorée se situe dans une zoned’interface dentine infectée/affectée. Même sicette dernière a été affectée par le métabolismebactérien, nombreux sont les auteurs qui recom-mandent sa conservation pour trois raisons essen-tielles : la première parce que cette zone est

susceptible de se reminéraliser, en particulier parapplication de ciments verres ionomères utilisésavec leurs conditionneurs dentinaires,14 la secondeparce qu’elle augmente l’épaisseur de dentine rési-duelle et enfin parce que cette zone reste compa-tible avec les techniques d’adhésion des composi-tes.15 Tactilement, il est recherché une zone plusminéralisée, pouvant répondre éventuellement aucri dentinaire.Les moyens à notre disposition pour réaliser

l’éviction de ce tissu « non récupérable » sontencore relativement restreints même si des pers-pectives sont envisageables.Depuis des décennies, l’éviction de la carie den-

taire s’effectue mécaniquement, soit à l’aide d’ins-truments manuels (type excavateurs) soit à l’aided’instruments rotatifs montés sur contre-angle ousur turbine. Cette éviction mécanique n’est passpécifique du tissu à éliminer, et peut s’étendre autissu sain. Le contrôle de la pression et de l’effica-cité de coupe des excavateurs reste délicat, maisils présentent l’avantage de pouvoir être utilisésdans un bain d’antiseptique et restent la référencedu point de vue de la sensation tactile. Quant auxinstruments rotatifs, les études réalisées sur lesujet ont toutes montré des modifications pulpo-dentinaires provoquées par leur action,16–20 quisont la conséquence d’une élévation de tempéra-ture. Il est donc indispensable de contrôler vitesse,effet thermique et pression. Le curetage dentinaires’effectue classiquement avec des instruments ro-tatifs, de préférence en carbure de tungstène, sousfaible pression, sous spray et à faible vitesse.21 Lespréparations amélaires sont réalisées avec des frai-ses diamantées montées sur turbine, sous faiblepression, sous spray.Certains procédés de préparation cavitaires ont

été plus récemment développés et présentent unindéniable intérêt clinique : en particulier, l’utili-sation d’inserts diamantés montés sur générateursde vibrations sonores ou ultrasonores permet unaccès nettement plus facile à des zones anfractueu-ses que les instruments rotatifs22; par exemple,dans le cas de cavités, tunnels ou par accès vesti-bulolingual6 (Fig. 1). De plus, ces inserts ne sontactifs que sur leur face diamantée, ce qui permetune action très sélective. Ainsi, un insert diamantéd’un seul côté et placé dans un espace interden-taire n’est actif que d’un côté et épargne la dentsur son côté non diamanté. Ces techniques dites de« sono-abrasion » ont également l’intérêt d’êtremoins douloureuses que les techniques convention-nelles.D’autres procédés, peut-être plus difficiles à

développer, ont également été proposés. AinsiGoldman et Kronman23 avaient eu l’idée d’un pro-

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cédé chimiomécanique d’éviction carieuse. Ce futle système Caridex® qui faisait appel à la dissolu-tion spécifique des seuls tissus cariés par le NMAB(N. mono chloro DL2 aminobutyrique) associé à del’hypochlorite de sodium, mais dont la mise enœuvre clinique était encore imparfaite. Ce procédéa été récemment actualisé sous le nom de Cari-solv®24 où l’acide aminobutyrique est remplacé parl’association de trois autres acides aminés : laleucine, la lysine et l’acide glutamique. Là encore,une dissolution sélective du collagène dénaturé parle processus carieux est obtenue,25 le temps d’ap-plication reste malheureusement long et semble unfrein au développement de cette technique. Citonsencore le curetage par « air-abrasion » qui est unmicrosablage à l’alumine. La mise en œuvre néces-site une aspiration puissante, des doutes subsistentsur l’innocuité de la poudre et la technique nesemble pas spécifique à la dentine cariée. Enfin,l’utilisation des lasers Er : YAG26 reste actuelle-ment limitée dans ses indications et coûteuse pourse développer facilement.La préparation par fraisage ou par curetage des

tissus dentinaires entraîne la formation d’une cou-che d’enduit communément connue sous le termede boue dentinaire ou de « smear layer ».27 Ellepeut contenir des bactéries et favoriserait égale-ment le développement bactérien. Cet enduitcontribue à l’augmentation de l’interface dent-matériau. Le curetage vibratoire produit égale-ment de la boue dentinaire, mais apparemment enmoindre quantité. Sous les matériaux non adhésifs(amalgame), son élimination draconienne par unesolution à 17 % d’acide éthylène diamine tétra

acétique (EDTA) entraînerait des réactions pulpai-res jusqu’à des réponses inflammatoires sévères.28

En revanche, son élimination ou sa dissolution estmaintenant systématique sous les matériaux adhé-rant à la dent.

Dans tous les cas, que la boue dentinaire soitéliminée ou non, nous avons vu précédemment quela couche de dentine dure que nous conservonspeut contenir des bactéries.

L’action de l’acide phosphorique, en tant quepremière étape du conditionnement dentinaire àl’adhésion, est parfois assimilée à un toilettage. Eneffet, il est montré que son utilisation réduit laquantité de bactéries présentes sous l’obturationd’environ 50 %.29 Les autres produits utilisés sontdes antiseptiques courants,5 tels que la chlorhexi-dine, l’hexétidine, ou les ammoniums quaternaires,ces produits ne semblant pas interférer avec leprocessus d’adhésion dentinaire. L’action de l’hy-pochlorite, certes efficace pour éliminer les bacté-ries, pourrait avoir une influence sur l’ouverturedes tubuli et modifier le comportement des adhé-sifs dentinaires.5

Principes mécaniques de la préparation

Suite à la détersion des tissus non conservables,nous obtenons une cavité qui doit permettre la miseen place durable d’une obturation biocompatible etfonctionnelle. Afin de répondre à ces objectifs, etd’un point de vue essentiellement mécanique, lapréparation des cavités va devoir suivre les règlessuivantes :

• le respect des structures dentaires ;• la stabilité et la sustentation du matériau dansla cavité ;

• la résistance mécanique du matériau d’obtura-tion ;

• la rétention du matériau dans la cavité ;• la prophylaxie et l’extension de la préparation.Ces principes mécaniques qui dominaient autrefoispour les restaurations métalliques, sont considéra-blement modérés par les concepts biologiques ac-tuels.

Figure 1 Accès à une carie mésiale sur 47 par la face vestibulaireavec un insert ultrasonore. La crête marginale est respectée.

Point important

Il est donc essentiel de finir la préparationpar une désinfection de la plaie dentinaire, onparle classiquement de toilettage de lapréparation.

70 Y.-L. Turpin, J.-M. Vulcain

Respect des structures dentaires

Résistance des parois amélairesLa structure prismatique de l’émail rend ce dernierfacilement clivable perpendiculairement à sa sur-face externe. Lors de la préparation de cavités pourdes matériaux adhésifs il est cependant concevablede laisser de l’émail non soutenu par de la dentine,en particulier du côté vestibulaire pour des raisonsesthétiques, c’est alors le composite qui assure lerôle de soutien et évite le cisaillement, de plus, lebiseautage permet d’englober le rebord del’émail.30–32

Cependant, le composite présente une contrac-tion de prise bien connue33 qui induit des tensionsdans l’obturation et des tractions aux interfacespouvant entraîner des microfractures des paroisamélaires fines. Pour cette raison, toutes ces paroissont préalablement testées à la sonde pour envérifier la résistance. L’émail présentant des fêlu-res visibles par transillumination est dans tous lescas éliminé.Lors de la préparation de cavités pour des maté-

riaux n’adhérant pas à l’émail, ou lors de la mise enœuvre de techniques indirectes ou semi-directes, ilconvient de réaliser une finition cavosuperficielleproche de 90° pour ne pas laisser de prismesd’émail mal soutenus ou non soutenus par de ladentine.

Importance des parois dentaires résiduellesIl arrive fréquemment que la perte de substancelaisse des parois amélodentinaires faibles. L’épais-seur de ces parois doit être évaluée à tous lesniveaux. Le praticien doit prendre garde à ne pasréaliser de préparation les affaiblissant. Lors del’utilisation de matériaux adhésifs, la transmissiondes contraintes mécaniques est plus régulière surles fragments résiduels. Chaque paroi prise indivi-duellement peut être plus fragile que pour l’utili-sation de matériaux non adhésifs. Les matériauxadhésifs apportent même une consolidation signifi-cative des dents présentant de larges délabre-ments.32

La qualité du comportement mécanique desdents délabrées et restaurées par une techniqueadhésive dépend de la qualité de l’adhésion amélo-dentinaire obtenue.7 L’expérience du praticien, lechoix du matériau et de la technique, et les possi-bilités de leur mise en œuvre, font conserver ounon des pans dentaires fragilisés.Les concepts de Black1 nous ont appris à conser-

ver les structures nécessaires à la résistance méca-nique de la dent tel le pont d’émail des molairessupérieures, et à éliminer les structures fragiliséessoumises à des contraintes occlusales comme les

crêtes marginales. Nous devons maintenant revoirces concepts et considérer que les élément impor-tants ne sont pas nécessairement ceux qui assurentla résistance mécanique, mais plutôt ceux quiconservent une morphologie fonctionnelle. Plusprécisément, la zone de contact interdentaire estun élément anatomique fragile difficile à reconsti-tuer, surtout par un matériau non condensablecomme le composite. La zone de contact et plusparticulièrement la crête marginale sont doncconsidérées comme des éléments à conserver prio-ritairement. S’ils sont fragilisés, leur résistancemécanique sera assurée par le soutien du compo-site collé.6 Ceci suppose donc que l’accès aux tissuscarieux n’est plus obtenu en passant à travers lacrête marginale, mais à distance de celle-ci.4 Nousréalisons alors des cavités de forme « tunnel » enrecherchant un accès occlusal pour les dents cuspi-dées ou palatin pour les incisives. Une autre possi-bilité pour accéder aux caries proximales des mo-laires et prémolaires tout en préservant les crêtesproximales est d’aborder la carie par la face vesti-bulaire ou linguale.6

Importance des forces occlusalesLes forces occlusales physiologiques ou paranorma-les qui vont s’exercer sur la dent et la restaurationinfluencent le choix de conserver ou non certainesparois résiduelles. Le praticien doit prendre soind’enregistrer et visualiser les contacts occlusauxavant la préparation de la cavité.

Stabilité et sustentation

La forme de la cavité doit permettre une transmis-sion harmonieuse des contraintes, pour qu’à longterme ces contraintes répétées n’entraînent pas defracture de la dent ou de déplacement de l’obtura-tion dans la cavité.La notion la plus traditionnelle reste le fond plat

de Black.1 Un fond plat et parallèle au plan occlusalpermet une transmission régulière des forces sur lesparois résiduelles. Cependant, la réalisation systé-matique d’un fond plat est mutilante, elle diminuel’épaisseur de dentine résiduelle et réduit la résis-tance des parois alors qu’une cavité « à étages »(Fig. 2) remplit les mêmes conditions que le fondplat,34 à condition que les planchers de ces étagesrestent parallèles au plan d’occlusion. De Vree34 amontré que des cavités à étages permettent unemeilleure répartition des contraintes dans la dentcomme dans le matériau. Enfin, ces notions nes’appliquent qu’aux restaurations subissant des for-ces occlusales. Une restauration n’ayant aucuncontact occlusal n’a donc pas besoin d’une formeparticulière de sustentation. La réalisation de cavi-

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tés très conservatrices comme celles décrites parElderton35,36 ou Sturdevant37 se conçoit dans cetteoptique.Tout cela est vrai quel que soit le type de maté-

riau et de liaison matériau-dent. Cependant, l’uti-lisation de biomatériaux adhérant aux surfacesdentaires a considérablement bouleversé ces no-tions mécaniques. Ainsi que nous l’avons déjà évo-qué, l’adhésion amélodentinaire de qualité assureune grande homogénéité dent-matériau et permetune transmission des contraintes à l’ensemble desstructures. Dans l’absolu, lorsqu’une adhésion cor-recte matériau-dent est obtenue, aucune formeparticulière n’est donc nécessaire.

Résistance du matériau d’obturation

Le matériau utilisé moule, directement ou indirec-tement, les surfaces de la préparation. Il présentedonc en négatif toutes les irrégularités des surfacesde préparation, et a pour volume celui donné par lacavité. L’obturation transmet les forces de masti-cation à la dent, et la dent oppose une réactionpouvant entraîner une fracture du matériau.Les amalgames sont des matériaux métalliques

relativement fragiles au cisaillement, ce qui néces-site de biseauter ou d’arrondir l’angle axiopulpaire.L’amélioration des propriétés mécaniques desamalgames permet désormais de réaliser des isth-

mes plus étroits et plus minces sans risque defracture. Il faut cependant éviter des épaisseurstrop faibles d’amalgame, en particulier dans toutesles zones supportant des efforts mécaniques :comme au niveau de l’angle cavosuperficiel.Les composites résistent mieux en faible épais-

seur à la traction et à la compression du fait de leuradhésion aux structures dentaires. Cependant, leurrésistance à l’abrasion rend impossible les épais-seurs faibles dans les zones supportant des contactsocclusaux.38

Rétention du matériau d’obturation

Classiquement, la rétention est l’ensemble des for-ces qui s’opposent à l’arrachement de deux struc-tures en contact. La nature de ces forces peut êtreen ce qui nous concerne mécanique ou physicochi-mique. La conception de la rétention varie selon letype de matériau utilisé.Pour les matériaux non adhérents, les seules

forces utilisées pour la rétention sont des forcesmécaniques, celles-ci vont être de deux types :

• soit des forces de frottement, toute cavité oufraction de cavité plus profonde que large aug-mente le frottement du matériau d’obturation ;

• soit des forces de réaction des parois dentairesrésiduelles dans le cas de cavités en contre-dépouille.

Généralement, les préparations réalisées combi-nent ces deux types de rétention.On veillera à ne pas créer d’extensions nocives

pour la pulpe directement ou indirectement enaugmentant la perméabilité dentinaire ou fragiliserles pans résiduels par des rainures intempestives.Pour les matériaux adhésifs, les forces de réten-

tion et les artifices « classiques » telles les contre-dépouilles et les rainures s’appliquent de la mêmemanière, mais ici comme pour la stabilisation et lasustentation, c’est l’adhésion réalisée sur l’émailet la dentine qui va assurer la rétention.

Extension de la préparation

L’extension de la préparation se conçoit, de lamanière conventionnelle, sous deux aspects : ex-tension nécessaire à la mise en œuvre de la techni-que - dite de convenance -, et extension prophylac-tique pour éviter la reprise carieuse.

Extension de convenanceLa forme de la cavité tant au niveau de la ligne decontour que de ses parois doit permettre un accèsfacile des instruments de préparation, des maté-riaux de collage amélodentinaire, des matériauxd’obturation et des instruments de finition. Ceci

Figure 2 Résistance des pans dentaires résiduels. A. Préparationmutilante : la paroi vestibulaire est affaiblie à l’angle pulpoves-tibulaire. B. Préparation modifiée ne fragilisant pas les paroisrésiduelles, tout en permettant une finition cavosuperficielleproche de 90°.

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impose des dimensions suffisantes de préparationqui dépendent du praticien et de son instrumenta-tion. Par exemple : la mise en œuvre toujoursdélicate d’un adhésif amélodentinaire est impossi-ble si l’accès est trop étroit ; à l’opposé, l’utilisa-tion de seringues à composites permet un accèsplus facile dans le cas de cavités tunnels, ce quipermet de réduire l’extension de convenance.L’instrumentation rotative, quant à elle, est déli-cate à utiliser pour la réalisation des cavitéstunnels ou par abord vestibulaire ; dans ces casl’utilisation d’une instrumentation ultrasonore dia-mantée peut rendre service. Ainsi que déjà évoqué,l’extension de convenance concerne également lavoie d’accès et elle doit préserver le plus possiblela zone interdentaire.

Extension prophylactiqueLe contour de la cavité va constituer une zoned’interface entre la dent, le matériau de restaura-tion et le milieu buccal (salive, bol alimentaire,etc.). Cet interface est multiple car entre la dent etle matériau d’obturation il y a soit un agent d’adhé-sion amélodentinaire, soit des produits de corrosionde l’amalgame.Au niveau de cette zone mettant en relation ces

milieux différents, les échanges sont complexes etfont intervenir de nombreux phénomènes physico-chimiques.La finition de l’interface doit être la plus soi-

gneuse possible tant au niveau de la préparation dela cavité que de l’obturation : il est impératif queles tissus dentaires et le matériau d’obturationaient à ce niveau une stabilité physicochimique etmécanique à long terme. De plus, l’interface devraprésenter le moins d’irrégularités possible afin delimiter la rétention de plaque bactérienne, ce qui,à ce niveau, aggraverait les phénomènes de dégra-dation et aboutirait à des reprises de caries.L’entretien de l’interface est donc un élément

essentiel de la pérennité de l’obturation. Il incom-bera nécessairement au patient qui sera informé decette obligation.Pour Black,1 l’extension prophylactique devait

aller dans toutes les zones permettant un autonet-toyage. À l’inverse, Baum10 estime que toutes leszones accessibles au polissage par le praticien lesont également par le patient, ce qui revient à direqu’aucune extension n’est nécessaire.37 Cette no-tion est maintenant la règle. Pratiquement, le pra-ticien doit adapter la limite de la préparation auxpossibilités d’hygiène du patient, qui elles-mêmesvont dépendre de sa motivation et de son habileté.Avec les techniques adhésives et l’emploi de sea-lents, cette extension est réalisable très facilementet sans aucune extension mécanique ou presque : il

n’est plus concevable maintenant de faire une ex-tension mécanique de la préparation aux sillonsocclusaux, leur scellement se fera par une résinefluide (composite ou verre ionomère) après l’obtu-ration de la cavité carieuse (même si cette obtura-tion s’est faite à l’amalgame). Si, pour une raisonparticulière, le praticien souhaite faire une exten-sion prophylactique proximale en direction vestibu-laire ou linguale, il le fera sous la forme d’un longbiseau amélaire.

Applications aux préparationsdes cavités. Choix du matériau

Préparations pour matériaux collés

Dans tous les cas où le collage est possible, larétention, la stabilité et la sustentation sont assu-rées par ce collage. Les techniques d’obturationpar collage sont donc les techniques de choix quipermettent de répondre au mieux aux critères deconservation tissulaire.La préparation va se limiter au curetage de tous

les tissus dentinaires pathologiques.Finalement, les préparations pour matériaux col-

lés apparaissent comme une juxtaposition de cavi-tés arrondies. Souvent, l’éviction des tissus carieuxlaisse des zones en contre-dépouilles.La préparation amélaire se limite à l’élimination

de l’émail présentant des fêlures. Une finition desbords d’émail sera réalisée de manière à assurer lesmeilleures adhésion et étanchéité possible surl’émail. Elle peut prendre différentes formes, ilconvient de choisir celle qui apporte le meilleurcompromis entre l’esthétique, l’étanchéité et larésistance du matériau.Le biseau droit présente la meilleure esthétique.

Généralement, la longueur du biseau est limitée àenviron 1 mm (ce qui correspond à une angulationd’environ 45°), de manière à ne pas avoir unelimite en trop fine épaisseur du composite.Le congé ou biseau concave permettrait, du fait

de sa plus grande épaisseur, une meilleure résis-tance à l’abrasion, par contre au détriment del’esthétique : même si la teinte du composite est lamême que celle de la dent, l’anisotropie des deuxmilieux est perçue à la lumière exactement commedeux fragments d’un miroir brisé et recoaptés.Le biseau concave est donc réservé aux faces

palatines du secteur antérieur et aux faces occlu-sales molaires du fait de sa meilleure résistanceocclusale. Un biseau droit peut être associé à uncongé pour améliorer l’esthétique.Si jusqu’à ces dernières années la réalisation

d’un biseau paraissait indispensable pour assurer

73Principes généraux de préparation des dents en vue de leur restauration

l’étanchéité et la stabilité de l’obturation, l’appa-rition des adhésifs amélodentinaires depuis la 4e

génération remet en cause cette notion. En effet,avec l’adhésion sur toute la surface dentinaire, lebiseau n’est pas nécessaire pour assurer la stabi-lité, et l’étanchéité s’en trouve grandement amé-liorée. De plus, on sait que la dégradation descomposites - sous l’effet des forces de cisaillementcombinées à l’hydrolyse progressive des liaisonssilaniques et de la matrice - commence dans leszones de faible épaisseur, c’est-à-dire au niveau dubiseau.38 Ainsi, en l’absence de nécessité esthéti-que, on ne réalise plus de biseau dans les zonessupportant des contacts occlusaux. Plus particuliè-rement, un trajet occlusal ne doit pas passer sur unbiseau.Bien évidemment, la classification de Black1 ne

peut plus s’adapter à des formes de cavités sidifférentes des préparations pour amalgame.Mount et Hume en 199739,40 ont proposé une classi-fication qui est - sous une forme très légèrementmodifiée - utilisée aujourd’hui pour les prépara-tions cavitaires pour composites.Cette classification décrit trois sites (Si) d’appa-

rition des caries :• site 1 : lésions des puits, sillons et défautscoronaires ;

• site 2 : lésions des zones de contacts ;• site 3 : lésions cervicales coronaires et/ou radi-culaires.

Cinq stades (Sta) d’évolution sont distingués pourchaque site carieux, partant du stade 1 représen-tant une perte de substance de 1/5e de la partiecoronaire, le stade 2 représentant une perte des2/5e de la partie coronaire, etc. jusqu’au stade5 représentant la perte de la totalité de la couronnedentaire. Le stade 5 relève bien évidemment d’unerestauration prothétique après traitement endo-dontique.On obtient alors une classification en site et

stade ou classification Si-Sta.2

Les préparations de stade 1 sont des délabre-ments de très faible volume, elles sont particuliè-rement propices à la conservation des élémentsanatomiques importants ainsi que nous l’avons évo-qué précédemment, en particulier les crêtes mar-ginales.Les cavités par accès vestibulaire ou lingual

(Fig. 1)6 sont réalisables à plusieurs conditions :résistance suffisante du plafond de la cavité, acces-sibilité parfaite aux instruments de préparation,aux adhésifs et aux matériaux composites ; lesseringues à composite sont donc nécessaires etl’utilisation d’adhésifs amélodentinaires permet-tant une adhésion forte et immédiate sur toutes lessurfaces de la cavité est impérative. Il faut prendre

garde à ne pas réaliser de préparation sous-gingivale. La préparation cavitaire sous digue estalors un facteur important du succès de la prépara-tion, la digue permettant la compression et lerefoulement gingival.Les cavités de type tunnel (Fig. 3) sont réalisa-

bles selon les mêmes conditions, elles sont préfé-rées en cas de faible hauteur coronaire, ou desurface de contact très importante ou encore encas de recouvrement gingival.Si la mise en œuvre de l’adhésif est délicate,

l’utilisation d’un verre ionomère en techniquesandwich peut s’avérer judicieuse.8 La techniquesandwich consiste à obturer la cavité en deux par-ties ; une obturation profonde reconstituant ladentine est réalisée avec un ciment verre ionomèreconventionnel (CVI) ou hybride qui permet uneadhésion spontanée à la dentine relativement fai-ble mais fiable ; l’obturation de surface remplacel’émail par du composite résistant correctement àl’usure occlusale. Dans le cas des cavités tunnels, leCVI est injecté dans la partie profonde (proximale)du tunnel, et l’émail proximal n’est pas alors rem-placé par du composite. On parle de tunnel ouvertlorsque l’émail proximal est éliminé (Fig. 3), mais àchaque fois que cela est possible on le conserve et ils’agit alors d’un tunnel fermé.4

Les préparations de stade 2 sont plus mutilanteset entraînent une perte ou une fragilisation irréver-sible de la crête marginale, permettant un accèsplus conventionnel à la carie (Fig. 4).Les préparations de stade 3 présentent une perte

conséquente du volume de la dent, elles entraînentune fragilisation nette d’au moins une cuspide de la

Figure 3 Accès à une carie mésiale sur 47 par la face occlusale àdistance de la crête marginale (cavité tunnel).

74 Y.-L. Turpin, J.-M. Vulcain

dent. Des pans dentaires ou amélaires fragiles ounon soutenus subsistent. Nous cherchons alors àaméliorer la cohésion biomécanique de la dentreconstituée : pour minimiser le risque de fracture,aucun angle vif n’est réalisé, les pans résiduels tropfaibles ou formant saillie sont également réduits.Un biseau périphérique englobe les pans d’émaildans la masse de la restauration.31 Souvent cescavités sont obturées en technique directe bien quele volume important de composite par rapport auxtissus résiduels soit un facteur défavorable. Il estdonc plus indiqué d’obturer ces cavités par destechniques indirectes ou semi-directes.4,41

Les préparations de stade 4 présentent une pertedu volume encore plus importante, elles entraînentune perte cuspidienne. Ces préparations ne sontpas compatibles avec la mise en œuvre in situ dematériaux de restauration4,41 et leur traitementrelève des techniques indirectes ou semi- directes,sauf pour les caries de site 3. La surface d’adhésionsur l’émail et la dentine est faible par rapport audélabrement et à la surface « occlusante ». Nouscherchons alors à assurer une forme de cavité amé-liorant la stabilisation et la résistance dent-maté-riau : les pans résiduels trop faibles ou formantsaillie sont réduits. Les pans d’émail non soutenussont éliminés, la finition des bords sera proche de90°. Le fond de la cavité est, au besoin, légèrementaplani, par étages de manière à conserver un maxi-mum de tissus sains. Une mise en contre-dépouilleparfaite n’est pas nécessairement recherchée,deux possibilités vont se présenter : soit la contre-dépouille est légère et alors elle est comblée par lecomposite de collage. Soit la contre-dépouille estnette, et il est tout à fait possible de réaliser uneobturation partielle de la cavité, soit avec un com-posite collé, soit avec un CVI afin de combler cettecontre-dépouille. L’empreinte et le collage de lareconstitution indirecte sont alors réalisés sur cettecavité partiellement obturée.Les Si-Sta 3.4 concernent en général quatre faces

cervicales de la dent et ne permettent donc pasl’insertion d’une obturation réalisée en techniqueindirecte. Elles sont donc obturées en techniquedirecte. Il convient cependant de noter qu’avant

l’apparition des adhésifs dentinaires de quatrièmegénération, ces Si-Sta 3.4 relevaient très rarementde traitements conservateurs et orientaient noschoix thérapeutiques vers la prothèse.

Préparations pour amalgames

Le choix d’obturer à l’amalgame est généralementun choix en seconde intention lorsque le collagen’est pas possible ou la technique trop onéreuse (enparticulier lorsqu’une technique indirecte est indi-quée). L’obturation à l’amalgame va nécessiter unaménagement de la cavité de manière à assurermécaniquement la rétention, la stabilité et la sus-tentation. Plus particulièrement, un fond plat parétage sera systématique. Ces préparations sontdonc beaucoup plus mutilantes.42 L’obturation paramalgame reste en revanche la technique présen-tant le plus long recul clinique et sert encore deréférence pour l’évaluation des autres techniques.Cependant, la préparation des cavités pour

amalgame a sensiblement évolué depuis leur systé-matisation par Black.1,43,44 Cette évolution est liéeà l’amélioration de leurs propriétés mécaniques etphysiques.Rodda, en 1972,45 décrit la cavité moderne type

de la « grande classe 2 » telle qu’elle se conçoitactuellement : la largeur de la cavité occlusale estinférieure au quart de largeur de la dent, les anglessont arrondis, les parois axiales sont en contre-dépouille ; la cavité proximale a une ligne occlusaleen S inversé mais la ligne de contour reste à dis-tance des limites de brossage et du parodonte (dansla limite de la carie bien entendu). Il ne décrit pasde rainures axiales.Chaque fois que possible, des préparations plus

conservatrices seront réalisées : Sturdevant en198737 décrit la « petite classe 2 » type (Fig. 5),sans extension prophylactique occlusale. Ce typede cavité est très économe de tissu. Elle représenteen volume le quart d’une préparation convention-nelle. Les sollicitations thermiques et mécaniquessont moindres, la ligne d’interface est beaucoupplus courte et le risque de récidive s’en trouveréduit d’autant, surtout si l’hygiène est correcte.

Figure 4 Préparation cavitaire de type Si-Sta 2.2. La crêtemarginale est éliminée.

Figure 5 Cavité conservatrice mésiale sur 47 pour amalgamed’après Sturdevant.

75Principes généraux de préparation des dents en vue de leur restauration

Ces préparations sont indiquées pour les cariesproximales des prémolaires supérieures, elles ré-duisent considérablement le risque de fracture.

Références

1. Black GV. Operative dentistry. Chicago: Medico-dentalPublishing; 1924.

2. Lasfargues JJ. Évolution des concepts en odontologie con-servatrice. Du modèle chirurgical invasif au modèle médi-cal préventif. Inf Dent 1998;80:3111–24.

3. Vulcain JM. Pulpopathies réversibles et potentiel répara-teur de l’organe pulpodentinaire. Quest Odontostomatol1985;39:185–92.

4. Lasfargues JJ, Kaleka R, Louis JJ. Le concept SISTA : unnouveau guide thérapeutique en cariologie. Real Clin2000;11:103–22.

5. Tassery H, Buckiet F, Koubi S, Nicolas M, Baccouche Z,Brouillet JL. Le traitement chirurgical des lésionscarieuses. Real Clin 2000;11:85–102.

6. Roggencam PC, Cochran MA, Lund MA. The facial slotpreparation: a non-occlusal option for class-II cariouslesions. Oper Dent 1982;7:102.

7. Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. Facteurscliniques influençant la réussite de l’adhésion à l’émail età la dentine. Real Clin 1999;10:175–95.

8. McLean JW. Long-term esthetic dentistry. QuintessenceInt 1989;20:701–8.

9. Suzuki M, Jordan RE. Glass ionomer: composite sandwichtechnique. J Am Dent Assoc 1990;120:55–7.

10. Baum L, Philips RW, Lund MR. Textbook of operativedentistry. Philadelphia: WB Saunders; 1981.

11. Fusayama T, Terashima S. Differentiation of two layers ofcarious dentin by staining. J Dent Res 1972;51:866.

12. Tassery H, Koubi N, Chafaie A, Baccouche Z, Pommel L,Dejou J. Les révélateurs de carie : une aide opératoire. InfDent 1999;23:1659–68.

13. Kidd EA, Ricketts DN, Beighton D. Criteria for cariesremoval at the enamel-dentine junction: a clinical andmicrobiology study. Br Dent J 1996;180:287–91.

14. Ten Cate JM, Buijs MJ, Dawen JM. The effects of GICrestoration on enamel and dentin demineralization andremineralization. Adv Dent Res 1995;9:384–8.

15. Nakajima M, Sano H, Zheng L, Tagami J, Pashley DH. Effectof moist vs dry bonding to normal vs caries-affected dentinwith Scotchbond Multi-Purpose Plus. J Dent Res 1999;78:1298–303.

16. Brännström M. The cause of postrestorative sensitivity andits prevention. J Endod 1986;12:475–81.

17. Brännström M. The effect of dentin desiccation and aspi-ration odontoblasts on the pulp. J Prosthet Dent 1968;20:165–71.

18. Brännström M. The hydrodynamic theory of dentinal pain:sensation in preparations, caries, and the dentinal cracksyndrome. J Endod 1986;12:453–7.

19. Seltzer S, Bender IB. The dental pulp. Biologic consider-ation in dental procedures. Philadelphia: JB Lippincott;1976.

20. Stanley MR. Pulpal response to dental technics and mate-rials. Dent Clin North Am 1971;5:115–26.

21. Bleicher P. Meulage et fraisage atraumatique, vitesse derotation de moindre usure. Inf Dent 1986;9:795–812.

22. Colon P, Lasfargues JJ. Apport de la sono abrasion en microdentisterie adhésive. Real Clin 1999;10:251–70.

23. Goldman M, Kronman JM. A preliminary report on a chemo-mechanical means removing caries. J Am Dent Assoc 1976;93:1149–53.

24. Chaussain-Miller C, Decup F, Domejean-Orliaguet S,Gillet D, Guigand M, Kaleka R, et al. Clinical evaluation ofthe Carisolv chemomechanical caries removal techniqueaccording to the site/stage concept, a revised caries clas-sification system. Clin Oral Investig 2003;7:32–7.

25. Wennerberg A, Sawase T, Kultje C. The influence of Cari-solv on enamel and dentine surface topography. Eur J OralSci 1999;107:297–306.

26. Keller U, Hibst R, Geurtsen W, Schilke R, Heidemann D,Klaiber B, et al. Erbium: YAG laser application in cariestherapy. Evaluation of patient perception and acceptance.J Dent 1998;26:649–56.

27. Pashley DH. Smear layer: physiological considerations.Oper Dent 1984;3:13–29 [suppl].

28. Jodaikin A, Autin JC, Cleaton-Jones PE. Pulpal responses toamalgam restorations in cavities with and without smearlayer removal. J Oral Pathol 1986;15:415–8.

29. Luglie PF, Detitala PP, Zanetti S, Sanna S. An in vivobacteriological study on the effects of acid etching at thebottom of cavities. Minerva Stomatol 1998;47:19–26.

30. Knight GM. The use of adhesive materials in the conserva-tive restoration of selected posterior teeth. Aust Dent J1984;29:324–31.

31. Porte A, Lutz F, Lund MR, Swartz ML, Cochran MA. Cavitydesigns for composite resins. Oper Dent 1984;9:50–6.

32. Sheth JJ, Fuller JL, Jensen ME. Cuspal deformation andfracture resistance of teeth with dentin adhesives andcomposites. J Prosthet Dent 1988;60:560–9.

33. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. Curing contraction ofcomposites and glass-ionomer cements. J Prosthet Dent1988;59:297–300.

34. de Vree JH, Peters MC, Plasschaert AJ. The influence ofmodification of cavity design on distribution of stresses in arestored molar. J Dent Res 1984;63:1217–20.

35. Elderton RJ. New approaches to cavity design. Br Dent J1984;157:421–7.

36. Elderton RJ. Current thinking on cavity design. DentUpdate 1986;13:113–4.

37. Sturdevant JR, Taylor DF, Leonard RH, Straka WF, Robert-son TM, Wilder AD. Conservative preparation designs forclass II amalgam restorations. Dent Mater 1987;3:144–8.

38. Pallav P, Davidson CL, de Gee AJ. Wear rates of compos-ites, amalgam, and enamel under stress-bearing condi-tions. J Prosthet Dent 1988;59:426–9.

39. Mount GJ, Hume WR. Une nouvelle classification des cav-ités. Clinic (Paris) 1997;18:457–63.

40. Mount GJ, Hume WR. A revised classification of cariouslesions by site and size. Quintessence Int 1997;28:301–3.

41. Mount GJ, Hume WR. Preservation and restoration oftooth structure. London: Mosby International; 1998.

42. Prime JM. A plea for conservation in operative procedures.J Am Dent Assoc 1928;15:1234–46.

43. Jokstad A, Mjör IA. Cavity designs for class II amalgamrestorations. A literature review and a suggested systemfor evaluation. Acta Odontol Scand 1987;45:257–73.

44. Robinson PB. The evolution of cavity shape for minimalamalgam restorations. Dent Update 1985;12:357–64.

45. Rodda JD. Modern class II amalgam cavity preparations.Dent J 1972;68:132–8.

76 Y.-L. Turpin, J.-M. Vulcain