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EUR/08/5085699 12 septembre 2007

74329

Original : anglais

Rapport de synthèse

Premières réunions consultatives en vue de la Conférence ministérielle européenne de l’OMS

sur les systèmes de santé : « Systèmes de santé, santé et prospérité »

Vienne, Autriche 24 et 25 août 2006

Barcelone, Espagne 30 et 31 octobre 2006

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Sommaire

Synthèse........................................................................................................................................................ 1 Rapport de synthèse...................................................................................................................................... 4

Généralités............................................................................................................................................... 4 Objectif des consultations ....................................................................................................................... 4 Programme et méthodologie ................................................................................................................... 4 Séance liminaire ...................................................................................................................................... 5 Première séance : Le financement des systèmes de santé : solidarité ou durabilité ?................................... 8

Questions, interventions, débat .......................................................................................................... 9 Deuxième séance : Dispenser des services avec un bon rapport coût-efficacité ................................... 10

Questions, interventions, débat ........................................................................................................ 10 Troisième séance : Production de ressources : être soigné par des mains ou par des technologies ? ... 11

Questions, interventions, débat ........................................................................................................ 12 Quatrième séance : Qui est responsable ? Renforcement de la gouvernance des systèmes de santé .... 13

Questions, interventions, débat ........................................................................................................ 14 Cinquième séance : La santé publique au cœur des systèmes de santé ................................................. 15

Questions, interventions, débat ........................................................................................................ 15 Conclusions ........................................................................................................................................... 16 Prochaines étapes .................................................................................................................................. 17

Annexe 1. Programme provisoire de la réunion de Vienne........................................................................ 19 Annexe 2. Programme provisoire de la réunion de Barcelone ................................................................... 21

EUR/06/5073823 Rev.1 Bureau régional de l’OMS pour l’Europe

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Synthèse

En 2008, le Bureau régional de l’Europe de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) tiendra une conférence ministérielle sur les systèmes de santé, conformément à la résolution (EUR/RC55/R8) adoptée par les États membres européens de l’OMS lors de la cinquante-cinquième session du Comité régional de l’OMS pour l’Europe (Bucarest, septembre 2005). L’objectif de cette conférence est double : premièrement, elle permettra de mieux comprendre l’impact des systèmes de santé sur l’état de santé, et donc sur la croissance économique et, deuxièmement, on y recensera les dernières bases factuelles relatives à des stratégies efficaces pour améliorer la performance des systèmes de santé, vu que ces derniers subissent des pressions de plus en plus fortes dans le sens de la durabilité et de la solidarité. En remplissant ces objectifs, cette conférence sera une occasion pour les États membres d’exprimer et de consigner leur engagement politique en faveur du renforcement des systèmes de santé et du soutien à l’OMS dans son travail sur les systèmes de santé. À ce stade préparatoire de la Conférence, le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe entame une série de consultations générales avec les États membres, des organismes multilatéraux comme la Commission européenne, la Banque mondiale et l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) et des acteurs concernés dans les États membres, dont des décideurs politiques, des personnalités du monde universitaire et des membres de fédérations professionnelles. Deux réunions consultatives avec les États membres ont été organisées entre août 2006 et janvier 2007, la première à Vienne (Autriche) les 24 et 25 août 2006, et la seconde à Barcelone (Espagne) les 30 et 31 octobre 2006. Ces consultations avaient pour objectif de garantir qu’il y ait un large consensus sur les dossiers à aborder prioritairement à la Conférence et de déterminer les principales expériences européennes devant être rassemblées pour soutenir le cadre conceptuel et le thème de la Conférence. Ces consultations ont réuni une sélection de représentants des États membres de la Région européenne de l’OMS. Elles ont suscité des débats animés sur les questions soulevées par le secrétariat de l’OMS et les participants. Ces débats se sont révélés précieux pour déterminer les thèmes prioritaires de la Conférence et définir son ordre du jour et son organisation. En complément aux réunions consultatives avec les États membres, il y a eu deux réunions du conseil consultatif externe sur le processus de préparation de la Conférence. Ces réunions ont permis d’affiner encore les thèmes prioritaires proposés lors des réunions consultatives et de dégager les démarches et processus nécessaires à la réussite de cet événement prestigieux. Il a été convenu que cette conférence serait préparée et se déroulerait dans un cadre conceptuel où les systèmes de santé, la santé et la prospérité seraient reliés dans un cercle vertueux. Le postulat de ce cadre est que la santé est un bien majeur de l’humanité pour la croissance économique, et donc pour la production de la richesse des nations. Le système de santé est un déterminant clé de la santé, avec appréciation totale des autres déterminants, et respect pour ceux-ci. Dans la plupart des États membres, le potentiel des systèmes de santé à améliorer la santé des nations n’est pas complètement exploité. Il y a encore bien plus à faire pour améliorer la performance des systèmes de santé en ce qui concerne la santé des populations et pour doper la croissance économique par une amélioration du capital santé et du capital humain. Les systèmes de santé représentent une proportion considérable des économies nationales des États membres européens et une part importante de leur produit national brut (PIB). Dès lors, les systèmes de santé qui améliorent la santé de la population et contribuent à la croissance économique ne sont pas seulement une catégorie de dépenses, mais aussi un attrayant secteur d’investissement. Pour garantir la productivité des investissements, il est nécessaire de rendre les systèmes de santé plus efficients et d’améliorer leur performance par l’adoption de politiques sanitaires efficaces fondées sur des bases factuelles solides.


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Une quantité non négligeable de bases factuelles démontre les liens entre les systèmes de santé, la santé et la prospérité, et il existe également de nombreuses preuves de l’efficacité de certaines stratégies pour améliorer la performance des systèmes de santé. Il faut faire l’inventaire des connaissances acquises et les faire correspondre aux réalités et aux exigences actuelles. Le savoir seul ne suffit pas, à moins qu’il n’y ait une volonté politique ferme de mettre en œuvre des politiques que l’on sait efficaces et de surmonter les obstacles, d’ordre technique ou politique, à cette mise en œuvre. Le cercle vertueux entre les systèmes de santé, la santé et la prospérité ne peut être matérialisé que via des efforts multisectoriels. Lors des réunions consultatives, les délégués ont avancé qu’il serait souhaitable de s’attacher à argumenter qu’il est pertinent de faire des systèmes de santé un secteur d’investissement, de repenser la durabilité comme une manière de sauvegarder efficacement les réalisations des systèmes de santé plutôt que de plafonner les dépenses de santé, et de faire la démonstration de stratégies et méthodes efficaces pour l’amélioration des systèmes de santé. Ce seront là des thèmes essentiels de la Conférence. Les sujets suivants ont été épinglés pour discussion durant la Conférence, dans le contexte de l’amélioration de la performance des systèmes de santé :

Gouvernance : décentralisation/recentralisation, gestion des conflits entre les objectifs des politiques et les attentes, élaboration de politiques fondées sur des bases factuelles, octroi de pouvoirs aux intervenants en fonction de leurs responsabilités, règlements efficaces, transparence et obligation de rendre des comptes.

Évaluation et comparaison des performances : recours à l’évaluation des performances comme à un outil de gouvernance pour la promotion de la responsabilisation.

Soins intégrés : continuité des soins d’un dispensateur de soins à l’autre et pour différents états de santé, modèles efficaces de gestion et de prévention des maladies, importance du rôle des soins primaires.

Approche verticale ou horizontale des soins de santé : trouver la synergie entre les approches horizontales, systémiques, et les programmes verticaux spécifiques à une maladie.

Ressources humaines : migrations, assurer un équilibre et une bonne répartition des compétences, fournir des incitants pour de meilleures performances, innovations dans la planification et la gestion des ressources humaines dans le domaine de la santé.

Santé publique : la valeur économique de la prévention. Les participants aux réunions consultatives ont convenu que les principes suivants seraient appliqués en préparation de la Conférence et de son contenu technique :

• mettre l’accent sur la fin plutôt que sur le moyen ;

• clarifier des valeurs avec conclusion de compromis bien arrêtés si nécessaire ;

• éviter des recommandations et prescriptions normatives rigides ;

• recourir à des comparaisons pour tirer des enseignements plutôt que pour y chercher des différences ;

• comprendre la diversité des défis et veiller à bien ressentir le contexte ;

• concilier les aspects techniques et les aspects politiques/ministériels à haut niveau ;

• considérer le système de santé au sens large – aller au-delà des soins de santé et inclure toutes les mesures dont l’objectif premier est d’améliorer l’état de santé.

Le gouvernement estonien a gracieusement accepté d’organiser la Conférence à Tallinn du 18 au 20 juin 2008. Les États membres avaient la ferme conviction que la Conférence devrait également être ouverte à la participation des ministres des Finances et autres importants secteurs des pouvoirs publics qui influencent le secteur sanitaire. Le secrétariat du Bureau régional de l’OMS pour l’Europe et le conseil consultatif externe ont élaboré de nombreux travaux techniques préparatoires qui alimenteront le volet technique de la Conférence. Deux études portant sur les thèmes essentiels de la Conférence seront commandées : a) systèmes de santé, santé


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et prospérité ; et b) évaluation de la performance des systèmes de santé. Afin de pouvoir traiter des dossiers spécialisés relatifs aux stratégies pour l’amélioration de la performance des systèmes de santé, tels qu’ils sont répertoriés plus haut, dix à quinze synthèses seront rédigées afin de résumer l’acquis existant et de fournir des indications utiles aux décideurs politiques lorsqu’ils prendront des décisions. La Conférence s’inspirera non seulement de ces synthèses, mais aussi de plusieurs études de haut niveau actuellement en cours à l’OMS et dans d’autres organismes, par exemple, sur les réformes du financement de la santé en Europe centrale et orientale et dans les nouveaux États indépendants (NEI) et sur la réaction à l’épidémie de maladies chroniques, ainsi que des études de la Banque mondiale, de l’OCDE, du Conseil de l’Europe, etc. En 2007-2008, une série d’événements préparatoires à la Conférence seront organisés par l’OMS en collaboration avec ses partenaires et grâce à l’aimable collaboration des gouvernements belge, serbe et slovène. Ces événements seront consacrés à des sujets techniques précis ou à des processus préparatoires. Le tableau ci-dessous résume le calendrier de ces événements.

Événement Lieu Durée Date Réunion technique sur l’évaluation de la performance des systèmes de santé et lancement officiel de la Conférence

Bruxelles (Belgique) 1 jour et demi Fin mars 2007

Réunion technique sur les ressources humaines pour la santé (pendant la cinquante-septième session du Comité régional de l’OMS pour l’Europe)

Belgrade (Serbie) 4 heures Septembre 2007

Réunion technique sur les soins de santé intégrés

Ljubljana (Slovénie) 1 jour et demi Novembre 2007

Réunion technique sur la gouvernance en matière de santé publique

À décider 1 jour et demi Février 2008


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Rapport de synthèse

Généralités En 2008, le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe tiendra une conférence ministérielle sur les systèmes de santé, conformément à la résolution (EUR/RC55/R8) adoptée par les États membres européens de l’OMS lors de la cinquante-cinquième session du Comité régional de l’OMS pour l’Europe (Bucarest, septembre 2005). L’objectif de cette conférence est double : premièrement, elle permettra de mieux comprendre l’impact des systèmes de santé sur l’état de santé, et donc sur la croissance économique et, deuxièmement, on y recensera les dernières bases factuelles relatives à des stratégies efficaces pour améliorer la performance des systèmes de santé, vu que ces derniers subissent des pressions de plus en plus fortes dans le sens de la durabilité et de la solidarité. En atteignant ces objectifs, cette conférence fournira aux États membres une occasion d’exprimer et de consigner leur engagement politique en faveur du renforcement des systèmes de santé et d’un soutien à l’OMS dans ses travaux sur les systèmes de santé. À ce stade préparatoire de la Conférence, le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe entame une série de consultations générales avec les États membres, des organismes multilatéraux comme la Commission européenne, la Banque mondiale et l’OCDE et des acteurs concernés dans les États membres, dont des décideurs politiques, des personnalités du monde universitaire et des membres d’organisations professionnelles.

Objectif des consultations Ces consultations avaient pour objectif de garantir qu’il y ait un large consensus sur les dossiers à aborder prioritairement à la Conférence et de déterminer les principales expériences européennes devant être rassemblées pour soutenir le cadre conceptuel et le thème de la Conférence. Le programme de ces consultations a été élaboré dans le but de recueillir l’avis des États membres sur les thèmes potentiels de la Conférence et sur les points prioritaires qui, dans le cadre des thèmes suggérés, pourraient être abordés au cours d’un tel événement au niveau ministériel.

Programme et méthodologie Les consultations de Vienne et de Barcelone ont été organisées de manière à garantir une participation maximale des représentants des États membres. Les pays ont été sélectionnés en tenant compte de leur diversité et en permettant à cette diversité de façonner les débats, plutôt qu’en pratiquant une ségrégation en les répartissant en groupes homogènes. Le secrétariat du Bureau régional de l’OMS pour l’Europe a présenté ses propositions concernant le thème de la Conférence et les principaux points devant y être abordés. Ces exposés ont déclenché des discussions et des débats animés qui, pour un maximum d’efficacité, ont été supervisés par un modérateur ; tous les commentaires, suggestions et idées formulés au cours des discussions ont été enregistrés et consignés avec précision. Il a été demandé aux délégués d’exprimer leur propre point de vue national, de façon à ce que l’ordre du jour de la Conférence reflète les expériences essentielles des États membres et permette la formulation de messages utiles. Les deux consultations ont été structurées comme suit :

• Séance liminaire. • Le financement des systèmes de santé : solidarité ou durabilité ? • Dispenser des services avec un bon rapport coût-efficacité. • Production de ressources : être soigné par des mains ou par des technologies ? • Qui est responsable ? Renforcement de la gouvernance des systèmes de santé. • La santé publique au cœur des systèmes de santé.


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En guise d’introduction à chaque session, un représentant du Bureau régional de l’OMS pour l’Europe a prononcé un exposé sur le sujet débattu pour cerner la question et en esquisser les implications. Les États membres ont avancé des commentaires et émis des considérations en réaction à l’exposé. Dans la partie finale de chaque session, l’OMS a résumé les recommandations des États membres. Les recommandations formulées durant les deux consultations serviront pour la préparation et le programme de la Conférence. Le présent rapport fournit une synthèse des principaux points soulevés dans les exposés de l’OMS et par les représentants des États membres.

Séance liminaire Au cours de la séance liminaire, les participants ont entendu les raisons pour lesquelles la Conférence a été organisée. Son cadre thématique et les résultats espérés ont été expliqués. Les objectifs de la consultation et le programme de travail ont été communiqués aux délégués pour qu’ils puissent apporter une participation efficace et ciblée. Il a été souligné que la Conférence serait l’occasion d’organiser une véritable consultation avec les États membres. Avec ces derniers, l’OMS déterminera à quel niveau elle peut intervenir, sensibiliser davantage sur la problématique et diffuser les expériences. Cette conférence aidera l’OMS à modeler le processus qui permettra aux États membres d’ajouter le geste à la parole après les engagements pris lors de cet événement. Il a été noté que la Conférence aurait lieu dix ans après la Conférence de l’OMS sur la réforme des soins de santé en Europe, qui s’est tenue en juin 1996 à Ljubljana. Dès lors, il conviendra de revenir en arrière et d’évaluer les progrès accomplis depuis. La tâche de parvenir à une couverture universelle et à l’équité reste au programme de beaucoup de pays, et le rôle des systèmes de santé pour la réalisation de cet objectif est toujours considéré comme de la première importance. Toutefois, la dimension des systèmes de santé et la perception de leurs limites a changé depuis Ljubljana – le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe ne confine plus le système de santé aux seuls soins de santé, mais l’étend à l’univers de tous les acteurs et activités dont le principal objectif est d’améliorer la santé, incluant ainsi la prévention des maladies, la promotion de la santé et les déterminants plus généraux de la santé. Les participants à la Conférence étudieront les nombreux moyens dont disposent les systèmes de santé pour aborder les problématiques et les défis auxquels ils sont confrontés, sans pour cela devoir accepter de compromis sur les valeurs fondamentales de la politique de la Santé pour tous de l’OMS : les droits de l’homme, la solidarité, l’équité et la participation des citoyens. Deux exposés ont fourni une introduction sur le thème de la Conférence ministérielle, « Santé et prospérité », qu’ils ont développé. Les exposés et le bref débat ont été centrés sur les questions suivantes :

• On insiste à nouveau beaucoup sur le rôle des systèmes de santé dans l’amélioration de la santé publique. L’objectif de la Conférence sera de souligner l’impact des systèmes de santé sur l’état de santé, et donc sur la croissance économique. Les participants à la Conférence examineront les bases factuelles récentes sur les stratégies efficaces pour améliorer la performance des systèmes de santé et feront l’inventaire d’un savoir souvent sous-exploité.

• Il a été avancé que le thème central de la Conférence devrait être « Systèmes de santé, santé et prospérité ». La santé est un bien humain de premier plan pour la croissance économique, et donc pour la production de la prospérité des nations. Dans la plupart des États membres, le potentiel des systèmes de santé à améliorer la santé n’est pas complètement exploité. Il y a encore bien plus à faire pour améliorer la performance des systèmes de santé en ce qui concerne la santé des populations et pour doper la croissance économique par une amélioration du capital santé et du capital humain. Les systèmes de santé représentent une proportion considérable des économies nationales des États membres européens et une part importante de leur PIB. Dès lors, les systèmes de santé qui améliorent la santé de la population et contribuent à la croissance économique ne sont pas seulement une catégorie de dépenses, mais aussi un attrayant secteur d’investissement. Pour garantir la productivité des investissements, il est nécessaire de rendre les systèmes de santé plus


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efficients et d’améliorer leur performance par l’adoption de politiques sanitaires efficaces fondées sur des bases factuelles solides. Ce cadre conceptuel, qui étaye le thème central de la Conférence, est représenté dans le diagramme ci-dessous.

WealthWealthHealthHealth

Health SystemsHealth Systems

Health systems, health and wealthHealth systems, health and wealthA preliminary framework A preliminary framework

Pour évaluer la performance des systèmes de santé plus systématiquement et catégoriser plus efficacement les stratégies appliquées aux systèmes de santé, le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe a suggéré que la Conférence adopte un cadre qui organise la réflexion sur les systèmes de santé autour de quatre grands buts et fonctions :

Ce cadre, conçu pour structurer le débat avant et pendant la Conférence, est basé sur un concept général des systèmes de santé, comme expliqué dans le Rapport sur la santé dans le monde 20001. Un système de santé s’entend comme l’univers de tous les acteurs et de tous les actes dont le but premier est d’améliorer la santé. Ce cadre permettra de montrer et de décrire plus facilement les liens entre la performance des systèmes de santé, la santé et la prospérité. Outre les quatre buts principaux des systèmes de santé, ceux-ci ont une série d’objectifs intermédiaires à atteindre. Dans le processus de préparation à la Conférence, il sera important de délibérer sur l’importance relative de divers buts des systèmes de santé dans le contexte international et national, en tenant compte des sollicitations conflictuelles auxquelles sont exposées les autorités publiques. Le système de santé n’est pas le seul facteur qui détermine la santé : la génétique, l’environnement et le comportement de chaque personne jouent aussi un rôle (voir le rapport Lalonde2). Toutefois, de plus en

1 Rapport sur la santé dans le monde 2000. Pour un système de santé plus performant. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2000. 2 Nouvelle perspective de la santé des Canadiens (rapport Lalonde). Ottawa, Santé Canada, 1974.

Santé

Système de santé

Prospérité

Systèmes de santé, santé et prospérité Un cadre préliminaire

Administration générale (supervision)

Financement (recueil et mise en commun de

fonds, achats)

FONCTIONS EXÉCUTÉES PAR LE SYSTÈME

BUTS/RÉSULTATS DU SYSTÈME

Santé (niveau et équité)

Protection financière et répartition équitable de la

charge de financement

Capacité de réaction (aux attentes d’ordre non médical de la population)

Création de ressources (investissements et

formation)

Fourniture de services

(livraison)

A P P O R T S

Efficience


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plus de bases factuelles indiquent que le système de santé a plus d’influence sur la santé qu’on ne le croyait. Ce fait doit être reconnu et souligné plus franchement par les participants à la Conférence. Il est nécessaire de mieux mettre en lumière le lien entre la santé et la croissance économique, comme un argument supplémentaire pour investir dans la santé, en plus des raisons normatives et morales. « Un meilleur état de santé favorise la croissance économique dans les pays pauvres » – cela a été prouvé à suffisance et les travaux de la Commission de l’OMS sur la macroéconomie et la santé ont bien étayé ce postulat. Toutefois, les preuves de cette affirmation manquent dans les pays à haut revenu, et celles des pays à bas revenu ne sont pas directement transposables. Les possibilités de transposition sont limitées car la situation sanitaire des pays à haut revenu est très différente de celle des pays à bas revenu. Quoique l’on dispose de certaines bases factuelles pour l’Amérique du Nord, l’Union européenne (UE) n’a pas réuni ses propres données pour étayer cette assertion. Le système de santé a un impact sur de nombreux aspects de l’économie. Il est, lui-même, un important facteur de la vie économique (par exemple, emploi, nouvelles technologies), et des personnes en bonne santé contribuent positivement à l’économie d’un pays (par exemple, elles restent plus longtemps parmi la population active, ont de meilleurs emplois et dépensent plus d’argent). Par ailleurs, de meilleures performances économiques entraînent une meilleure santé. Dans la relation complexe et étroite entre la santé et l’économie, la répartition des ressources et de la bonne santé ont un profond impact sur la capacité des individus à participer à chances égales à la vie économique, et à avoir le même accès aux soins de santé. Dans de nombreux pays, cette répartition suscite des interrogations quant à l’équité. Le défi sera de créer des politiques soutenant le déploiement d’un cycle vertueux qui augmentera l’impact de la santé sur l’économie, de l’économie sur la santé, et des systèmes de santé à la fois sur l’économie et la santé, de manière juste et équitable, dans le respect des valeurs fondamentales européennes.

Questions, interventions, débat

Les participants s’accordaient tous à dire que les systèmes de santé font une différence, que la manière dont les systèmes de santé sont organisés a un impact considérable sur la santé, et que les systèmes de santé vont bien au-delà du concept de soins de santé. Dans de nombreux pays, notamment ceux de la Communauté des États indépendants (CEI), le ministère des Finances ne considère pas les dépenses de santé comme un investissement. Il a été proposé de souligner l’importance de la santé comme un bien public (mondial ou national), ainsi que ses valeurs et ses aspects éthiques. Le fait de considérer le système de santé uniquement en termes de soins curatifs limite les possibilités de pouvoir démontrer efficacement qu’il faut le voir comme un secteur

Source : Frenk, J. (1995) “Comprehensive health system analysis for health system reform”, Health Policy 32, 257-277.

SERVICES DE SANTÉ ÉQUITABLES, EFFICACES ET DE HAUTE QUALITÉ

MEILLEUR ÉTAT DE SANTÉ

MEILLEURE ÉGALITÉ DES CHANCES

MEILLEUR CAPITAL HUMAIN

MEILLEURES PRODUCTIVITÉ ET COMPÉTITIVITÉ

MOINS DE PAUVRETÉ

MEILLEUR DÉVELOPPEMENT ÉCONOMIQUE

Investissement productif dans la santé : un cercle vertueux


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d’investissement intéressant. En percevant de la sorte le système de santé, on a favorisé une absence de données en faveur de l’argument suivant lequel un investissement dans le système de santé est profitable à l’économie. Il faut faire plus d’efforts pour combler les lacunes dans les données disponibles et pour faire passer de la théorie à la pratique le débat sur la santé et la prospérité. Il est important non seulement de réunir des données empiriques qui parlent en faveur d’un investissement dans la santé, mais aussi de garantir la transparence du système de santé et de le rendre plus responsable, afin d’attirer les investissements actuels et futurs. Cela est essentiel pour convaincre d’autres intervenants et investisseurs d’investir dans la santé et pour démontrer les retombées positives des investissements. L’efficacité d’un système de santé, c’est-à-dire sa capacité à transformer les investissements en retombées positives, est cruciale, de même que la capacité à prendre la bonne décision quant à savoir où investir pour maximaliser le rendement. Les interventions en santé et possibilités d’investir des moyens sont nombreuses ; les décideurs doivent choisir les meilleures, c’est-à-dire les plus efficientes. Les participants à la Conférence ne devraient pas aveuglément argumenter pour que la santé bénéficie de plus d’argent, mais plutôt pour plus d’investissements d’un bon rapport coût-efficacité et pour une meilleure efficience du système de santé – en d’autres termes, sa capacité à générer, avec les moyens donnés, une meilleure santé, plus d’équité, une meilleure satisfaction de la clientèle et d’autres résultats souhaitables. On sait beaucoup de choses quant aux stratégies efficaces pour y parvenir. L’OMS et ses États membres doivent faire l’inventaire de ce savoir, revoir les bases factuelles existantes dans le contexte actuel avec ses réalités, et surmonter les obstacles politiques et techniques à la mise en œuvre. Les liens entre un système de santé et l’économie ne peuvent être évoqués sans tenir compte de la dynamique démographique. Il faut un meilleur modèle pour comprendre et prédire avec plus de précision les changements démographiques et leur impact sur les systèmes de santé et sur l’économie. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe et l’Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé œuvrent en ce sens, en mettant particulièrement l’accent sur les prévisions de dépenses mises en relation avec la dynamique démographique. Dans ce contexte, la prudence est de mise, car les prévisions démographiques peuvent avoir une motivation politique. Étant donné que la santé n’est pas seulement l’affaire des services de santé, il a été suggéré que l’on inclue parmi les participants à la Conférence des représentants des ministères des Finances, d’autres cabinets ministériels et des intervenants internationaux qui ne sont pas directement impliqués dans le secteur sanitaire, mais dont les activités et décisions pèsent lourdement sur les systèmes de santé.

Première séance : Le financement des systèmes de santé : solidarité ou durabilité ? Cet exposé était basé sur le document intitulé « La politique de financement de la santé dans la Région européenne de l’OMS » (EUR/RC56/BD/1) présenté au Comité régional de l’OMS pour l’Europe en septembre 2006. Dans le cadre de cet exposé ont été passés en revue les principales problématiques et les grands défis auxquels les États membres sont confrontés en ce qui concerne les sources de financement, la mobilisation des recettes, le rassemblement et la distribution des fonds, les incitants financiers et les systèmes de paiement, les postes budgétaires incompressibles et les obligations. Cet exposé a mis fortement l’accent sur le fait qu’il est important de ne pas confondre les objectifs des politiques et les instruments des politiques dans le financement de la santé. Les politiques sont souvent déterminées par des instruments plutôt que par des objectifs, ce qui est une mauvaise manière de procéder. Il convient tout d’abord de fixer des objectifs précis pour les politiques et de parvenir à un accord sur ce sujet ; ensuite, il faut examiner soigneusement les facteurs du contexte (contexte fiscal, environnements juridique et politique, etc.) ; ce n’est qu’après que l’on peut sélectionner le bon instrument politique qui est le plus approprié pour atteindre les objectifs convenus dans le contexte donné. Il a été avancé qu’un système de financement ou des réformes du financement de la santé ne devraient pas être évalués d’après le montant d’argent généré, mais bien d’après l’impact sur les objectifs de financement de la santé fondamentaux suivants :


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• objectifs identiques aux buts en matière de systèmes de santé :

– protection universelle contre les risques financiers (l’une des dimensions clés du rapport entre la santé et la prospérité) ;

– répartition équitable des sources de financement du système ;

• objectifs influencés par le financement de la santé :

– équité dans l’accès aux soins et dans la répartition des moyens en matière de système de santé ;

– transparence et responsabilité vis-à-vis de la population ;

– qualité et efficacité dans la fourniture du service (incitants) ;

– efficience dans l’administration du système. Questions, interventions, débat

La notion de durabilité a été discutée non seulement dans le contexte du financement de la santé, mais aussi durant toute la consultation. On s’est généralement accordé à dire qu’il ne faut pas confondre durabilité et efficience, et que la compression des coûts ne doit pas être considérée comme la seule manière de mesurer la durabilité. La notion de durabilité signifie que des objectifs en rapport avec le système de santé (qu’ils aient trait à la santé, à l’équité, à un accès universel ou à d’autres objectifs des politiques) continuent à être remplis pendant une longue période. Étant donné que cela requiert des moyens, il est important d’être efficient pour garantir la durabilité à long terme. Souvent, les débats sur la durabilité ont été étroitement focalisés sur la comptabilité et sont confinés à un contrôle de l’augmentation des dépenses de soins de santé, sans tenir compte de la performance du système de santé par rapport aux objectifs fondamentaux à atteindre grâce aux politiques menées. Cela peut entraîner des décisions qui compromettent la performance du système. Chaque pays devra déterminer le niveau de financement approprié et arrêter un programme d’avantages correspondant. L’un des aspects étudiés, à cet égard, a été la demande croissante de soins à long terme et la nécessité d’élaborer un modèle de financement durable pour celle-ci. La question de savoir comment adapter les incitants financiers pour produire une combinaison appropriée d’interventions (en termes quantitatifs et qualitatifs) et comment tenter de répondre à la fragmentation des groupes de risques a fait l’objet de longs débats. Cette fragmentation compromet la capacité d’un système de financement de la santé à gérer efficacement les risques de santé pour les divers groupes de population et à garantir l’équité dans l’accès aux services de santé. La fragmentation peut aussi entraîner de l’inefficacité. Les États membres se sont montrés préoccupés par le fait que les réformes destinées à limiter la fragmentation se heurtent souvent à des défis et à des obstacles politiques. Étant donné la réduction du financement public, la question de l’élargissement des responsabilités individuelles, par exemple par un partage des coûts, doit être abordée et son impact sur l’efficience et l’équité du système de santé doit être évalué. Il est très nécessaire de diffuser davantage les bases factuelles et les directives sur l’efficacité des diverses options de compression des coûts, les mesures visant à supprimer les dessous-de-table, les options pour l’élargissement des responsabilités individuelles (partage des frais), les politiques visant à intensifier la concurrence et les mécanismes pour encourager l’efficience. Ces aspects suscitent tous des questions centrales : comment les différents systèmes de financement influencent-ils le choix du patient, les investissements et les incitants ? Quel volume de savoir et de bases factuelles peut-on tirer d’expériences antérieures et utiliser dans différents contextes nationaux ? Il a été suggéré d’élargir la participation à la Conférence et de l’ouvrir non seulement aux ministres de la Santé, mais aussi aux ministres des Finances et représentants d’autres organismes d’État exerçant une influence significative sur les systèmes de santé et sur le financement des soins de santé en particulier. Les participants ont estimé qu’il serait important de veiller à la participation d’organismes internationaux comme la Banque mondiale, la Commission européenne, le Conseil de l’Europe et l’OCDE, dont les


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activités ont des implications pour les systèmes de santé nationaux et pour les travaux planétaires de l’OMS sur les systèmes de santé. L’ampleur des débats sur le financement de la santé a montré le vif intérêt des participants pour la série de questions soulevées. Toutefois, pour le public des ministères qui sera présent à la Conférence, les priorités suivantes ont été déterminées :

• Comprendre la durabilité – comment rehausser et maintenir le niveau souhaité/la tendance en matière de performance des systèmes de santé dans un contexte de limitations des moyens et d’exigences conflictuelles ? Comment obtenir un maximum avec l’argent disponible ?

• Combiner la solidarité avec une plus grande part de responsabilité personnelle pour la santé – comment préserver l’équité face à une demande croissante pour plus de choix, plus de participation des citoyens dans les soins de santé, et quand les moyens sont rares ? Comment renforcer le sens de la solidarité dans une société ?

• Réaffirmation de l’importance des valeurs – durabilité et solidarité. L’écart entre les principes du marché et les valeurs sociales a été jugé comme un grand défi. Comment les différents mécanismes de partage et de concurrence des fonds se répercutent-ils sur la solidarité ? Il faut plus de bases factuelles, une meilleure analyse du contexte et une réévaluation des objectifs des politiques.

Deuxième séance : Dispenser des services avec un bon rapport coût-efficacité L’exposé s’est articulé autour d’une sélection de questions prioritaires relatives à la fourniture de services : soins intégrés et continus, renforcement des soins primaires, rationalisation des hôpitaux, rôle du secteur privé et amélioration de la qualité. Les principaux thèmes soulevés dans l’exposé avaient trait au rapport coût-efficacité et à la qualité des services, qui étaient intimement liés au débat sur « en avoir pour son argent » pendant la session sur le financement de la santé. Souvent, les décisions d’acheter différents types de services ne sont pas suffisamment étayées par des bases factuelles. Le manque de transparence de ce processus entame la capacité du système à produire un maximum d’effets bénéfiques sur le plan sanitaire, d’utiliser efficacement les moyens et d’attirer les investissements. Il est très important de penser non seulement au contenu des services de santé, mais aussi à la qualité et à l’efficience des infrastructures grâce auxquelles les services sont fournis. Pour pouvoir produire efficacement des services, il est nécessaire d’examiner leur qualité et leur quantité, la gestion organisationnelle des établissements de soins de santé et l’efficience dans l’utilisation des ressources. L’exposé a soulevé des questions ayant trait aux attentes des patients concernant la qualité des services et la capacité de ces services à réagir. La continuité des soins et l’intégration des services étaient des aspects de plus en plus importants du point de vue du patient. La population vieillissante, la prévalence en hausse des maladies non transmissibles et l’élaboration de nouvelles technologies nécessitent de nouveaux modèles de soins, y compris des soins auto-administrés. Il a également été question de l’évaluation des services de santé fournis. Cette évaluation devrait être effectuée dans la perspective des besoins en soins de santé et de la capacité du système de santé à fournir des services de qualité à quiconque, à tout moment et en tout endroit où ces services sont nécessaires. Il a été suggéré que l’efficacité de la couverture pouvait être une mesure intéressante de la fonction de fourniture des services de santé. Questions, interventions, débat

Les participants ont souligné que dans la fonction de fourniture des services, l’objectif est d’en obtenir plus pour son argent – c’est-à-dire d’obtenir une meilleure qualité et un meilleur accès avec les ressources disponibles. Garantir un meilleur accès dans le contexte européen peut nécessiter des mesures transnationales. L’augmentation des mouvements transfrontaliers des personnes et des services peut conférer une dimension totalement nouvelle à la fourniture de services, une dimension inconnue au XXe siècle.


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Les États membres ont souligné l’importance du lien entre la fourniture des services, d’une part, et la gestion, les bases factuelles et les systèmes d’information, d’autre part. La pratique qui consiste à fonder la prise de décisions sur des bases factuelles dans les hôpitaux et dans le secteur de la santé publique n’est pas fermement implantée partout dans la Région européenne de l’OMS. De nombreux pays ont encore beaucoup à faire pour améliorer leur système de santé à cet égard, et l’OMS peut jouer un rôle important dans ce processus. Les fournisseurs, les organismes professionnels et d’autres intervenants ont un rôle crucial à jouer lorsqu’il s’agit de réguler la fourniture de services pour une meilleure qualité, une meilleure capacité de réaction et un meilleur accès. Ces intervenants prennent une envergure de plus en plus internationale, avec les processus d’intégration actuels en Europe. Leur soutien et leur participation sont extrêmement importants. Un système de soins de santé fondé sur la connaissance nécessite un personnel et des systèmes d’information différents. L’une des questions essentielles est de savoir comment obtenir un personnel qualifié pour la « phase postindustrielle ». À cet égard, la nécessité d’une collaboration entre ministères de l’Éducation et de la Santé a été soulignée. Les niveaux variables de connaissances et de formation du personnel médical et les différences de culture en ce qui concerne les soins reposant sur des bases factuelles ont été reconnus comme l’un des facteurs contribuant le plus à la variabilité de la qualité des services d’un État membre à l’autre. Durant cette session, de vifs débats ont eu lieu sur la bonne combinaison entre dispensateurs de soins publics et privés, sur le fait de savoir jusqu’à quel point on peut laisser le marché influencer les systèmes de santé, et sur les effets que cela aura sur l’équité et l’efficience de chaque système de santé. Le profil démographique et épidémiologique changeant des populations d’Europe et l’évolution technologique créent des besoins et des occasions pour des soins nouveaux et plus novateurs. Les principales spécificités de ces soins devraient être l’amabilité vis-à-vis du patient, la capacité à fournir de manière intégrée des services préventifs et curatifs, la capacité à gérer les comorbidités qui caractérisent les populations vieillissantes, la possibilité de garantir la continuité des soins et le transfert des informations relatives au patient à différents niveaux, et une plus grande responsabilisation et participation du patient dans les processus de traitement et de prévention par le biais d’un mode de vie sain et de soins auto-administrés en toute sécurité.

Troisième séance : Production de ressources : être soigné par des mains ou par des technologies ? La production de ressources est l’une des quatre fonctions fondamentales d’un système de santé. À ce sujet, il convient de répondre à un certain nombre de questions, comme : « Quelle est la bonne combinaison de moyens, durable et gérable, en tenant compte des besoins actuels et futurs ? ». Ceci est particulièrement important si l’on considère les divers défis auxquels les services de santé sont confrontés aujourd’hui, par exemple les changements démographiques, les tendances changeantes de la morbidité, les nouvelles technologies, les attentes des consommateurs, sans oublier un dernier point qui a son importance, à savoir les processus de mondialisation et d’intégration européenne. Dans l’exposé, il a été souligné que les nouvelles technologies sont un aspect important à aborder dans le cadre de cette fonction des systèmes de santé. Les technologies sanitaires et les produits pharmaceutiques représentent une part importante de l’économie. Les attentes du consommateur sont très élevées et ce secteur de production est très actif. Dès lors, la technologie a un impact considérable sur le coût et l’organisation des services de santé. Mais ces technologies sont-elles correctement utilisées, dans le cadre de stratégies efficaces de santé publique ? L’évaluation des technologies sanitaires est-elle un outil efficace pour réguler la diffusion des technologies dans tous les États membres ? Le ministère de la Santé encadre-t-il, contrôle-t-il ou supervise-t-il l’introduction de nouvelles technologies ?


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Les systèmes de santé occupent environ 10 % de la main-d’œuvre européenne. Parvenir à un bon équilibre et à une bonne combinaison de compétences au sein du personnel de santé est un objectif très important pour les politiques de nombreux pays européens. Une répartition inégale du personnel sanitaire, comme cela ressort de manière évidente des pénuries survenant dans les zones isolées et en médecine générale, couplée à des excédents dans les centres urbains et dans certaines spécialités, est une réalité pour de nombreux États membres. La migration des ressources humaines, qui est intimement liée au processus actuel d’intégration politique et économique de l’Europe, a un impact significatif sur la nature et l’importance des effectifs sanitaires dans les pays. En plus des migrations, le vieillissement des ressources humaines est reconnu comme un facteur important à prendre en considération durant la planification. Questions, interventions, débat

Les participants se sont montrés préoccupés par le fait que, malgré l’importance cruciale des ressources humaines pour la performance globale des systèmes de santé, ce sujet a, jusqu’à récemment, été assez négligé dans les programmes de réforme des États membres. Dans le cadre de la production de ressources, la bonne combinaison de ressources et de compétences est essentielle, de même que l’éducation et la formation. Le manque de compétences, notamment en gestion et dans les spécialités non médicales nécessaires pour l’administration du système de santé, est un défi dans la plupart des États membres. Parmi les sujets suggérés pour la Conférence, on trouve le vieillissement de la main-d’œuvre, les migrations, les soins transfrontaliers, l’homologation et la réglementation de la diffusion des technologies. Beaucoup d’États membres investissent dans l’enseignement de la médecine, puis connaissent une grave « fuite des cerveaux », et donc une perte de ressources. En conséquence, une demande a été formulée pour que l’éthique et les politiques en matière de migration soient évoquées lors de la Conférence. L’UE, le Siège de l’OMS et l’OCDE travaillent déjà dans ce domaine, et le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe devrait se rallier à ces initiatives. Les participants ont abordé la question des incitants et de l’évaluation de la performance en ce qui concerne les ressources humaines. Ils ont reconnu que pour corriger la répartition inégale des ressources humaines au sein des pays, les programmes d’incitants – à la fois financiers et autres – doivent souvent être modifiés. L’évaluation de la performance en matière de ressources humaines n’est pas pratiquée universellement dans tous les pays, et les modèles employés à certains endroits ne sont pas bien étudiés et évalués. Le consensus était général quant à l’importance de la revalidation des compétences médicales, pour garantir des compétences adéquates et actualisées, ainsi qu’une innovation, dans diverses professions médicales. En ce qui concerne les nouvelles technologies, la question-pivot est la suivante : la technologie est-elle le moteur des politiques, ou est-ce le contraire ? Souvent, c’est le monde industriel ou les hommes politiques qui emmènent le processus et sont motivés pour mettre au point de nouvelles technologies, pour des raisons économiques. Les produits existants sont fréquemment copiés et mis sur le marché pour obtenir plus de profit, sans que la portée de l’innovation ne soit examinée à fond. Il y avait un consensus quant au fait qu’il est pertinent d’investir dans des technologies sanitaires novatrices, permettant, avec un bon rapport coût-efficacité, de répondre à des besoins non satisfaits, de limiter les souffrances humaines, d’obtenir une amélioration significative de l’état de santé, et même de réduire les dépenses de santé. Des systèmes efficaces d’évaluation des technologies sanitaires peuvent aider à orienter le processus des investissements et de la diffusion des technologies dans les États membres.


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Les défis suivants ont été inventoriés dans le domaine des technologies sanitaires : l’interaction entre le ministère de la Santé, en sa capacité de réglementation, et le monde industriel ; un processus mal réglementé d’adoption de technologies sanitaires dans les pays en transition économique ; la nécessité de trouver un équilibre entre les moyens, les attentes et les pressions du monde industriel et ceux de la population ; la durabilité du financement, notamment dans les pays pauvres ; les efforts pour que le monde industriel se comporte de manière plus éthique et socialement responsable ; et la nécessité d’établir un lien entre le processus d’adoption des technologies sanitaires et les objectifs des systèmes de santé dans d’autres domaines fonctionnels, tels que la fourniture de services et le financement, en particulier.

Quatrième séance : Qui est responsable ? Renforcement de la gouvernance des systèmes de santé L’administration générale (« stewardship ») est le terme qui associe la notion de responsabilité et celle de prudence dans l’orientation du système de santé vers des objectifs socialement souhaitables. Il a évolué sur les prémisses de fonctions essentielles de santé publique et de bonne gouvernance. C’est une fonction très importante du système de santé, possédant des liens avec toutes les autres fonctions et imprimant une direction au système. L’administration générale des systèmes de santé repose sur trois piliers : 1) élaboration de politiques et commandement ; 2) mise en place de mécanismes pour la mise en œuvre ; et 3) contrôle et comparaison des performances et garantie d’une prise de responsabilités. L’exposé s’est articulé autour de toute une série de sujets : l’obligation de rendre des comptes pour la performance réalisée, les outils et mécanismes pour mettre en phase les responsabilités, les pouvoirs et l’obligation de rendre des comptes ; les mécanismes garantissant la mise en œuvre des politiques ; l’action intersectorielle et les partenariats pour la santé dans toutes les politiques. Dans le contexte des modèles politiques européens, la question de la répartition des pouvoirs et des responsabilités entre les autorités centrales et régionales s’est posée. Les bases factuelles existantes sur l’impact de la centralisation et de la décentralisation requièrent une analyse et une synthèse rigoureuses. Ce processus est en cours au Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, et l’Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé mène activement des recherches sur ce sujet. La centralisation ou décentralisation n’est pas une fin en soi, mais plutôt un moyen d’atteindre, pour les systèmes de santé, des objectifs de performance spécifiques. Dans de nombreux pays, une recentralisation a eu lieu, car l’on estimait qu’il s’agissait d’une étape nécessaire pour améliorer l’équité et l’efficience. La clé de ce processus est de trouver le bon équilibre entre l’équité, l’efficience et la démocratie. Il a été souligné que les bonnes méthodologies font défaut pour évaluer l’administration générale de façon valable et fiable, avec possibilité d’effectuer des comparaisons. C’est l’une des raisons de la faiblesse des bases factuelles permettant de déterminer quels modèles de gouvernance sont les plus efficaces pour la santé, et c’est pour cela que l’efficacité des différents modèles dépend du contexte.


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Cet exposé a soulevé plusieurs questions qui ont été posées aux participants pour un débat :

• Comment peut-on faire meilleur usage de l’évaluation de la performance du système de santé pour élaborer des politiques adéquates et rendre les acteurs plus responsables ?

• Disposons-nous des bons outils et mécanismes pour évaluer la qualité de la gouvernance dans les systèmes de santé ?

• Quelles sont les plus grandes difficultés rencontrées pour mettre en correspondance, d’une part, les outils pour la mise en œuvre et, d’autre part, les objectifs des politiques et les valeurs ?

• Comment peut-on rendre la collaboration intersectorielle plus efficace aux niveaux national, régional et municipal ?

• Quelle est la meilleure manière d’aborder efficacement les déterminants sociaux au sens large pour réduire les inégalités sur le plan de la santé ?

Questions, interventions, débat

Dans le cadre de la fonction de gouvernance de la santé, bien des points relatifs aux autres sujets ont à nouveau été soulevés. La question centrale était : comment le changement peut-il être mis en œuvre et géré dans un environnement complexe, avec de multiples intervenants ? La communication, la négociation et la participation de tous les groupes d’intérêt ont une importance cruciale pour investir les acteurs de certains pouvoirs, harmoniser les incitants et garantir la transparence. Le renforcement du processus d’évaluation de la performance des systèmes de santé a été reconnu comme un outil efficace pour soutenir la responsabilisation, générer des bases factuelles pour les décisions relatives aux politiques à mener, et organiser stratégiquement les investissements. Certains pays ont déjà élaboré leur propre cadre d’évaluation de la performance du système de santé et ont également procédé à des évaluations. Toutefois, ces essais n’ont pas été nombreux, et ces expériences devraient être renouvelées. Le principal défi, en ce qui concerne ce type d’évaluation, est de savoir comment transformer ce processus, qui est souvent un exercice réalisé une seule fois, en une fonction continue dans le cadre de l’administration générale. Ceci impliquera l’institutionnalisation de l’évaluation de la performance du système de santé. L’OMS peut non seulement fournir des conseils d’ordre méthodologique, mais aussi une aide pour le renforcement des institutions. Les participants ont souligné qu’il était important que les réglementations soient prudentes et que l’on trouve un équilibre rigoureux entre les processus influencés par le marché et ceux qui sont réglementés par les pouvoirs publics. Ils ont discuté divers moyens de promouvoir l’esprit d’entreprise, l’efficience, le souci du client et d’autres aspects propres au comportement du prestataire de soins de santé. Il a été convenu que l’esprit d’entreprise et la responsabilité sociale ne sont pas des notions opposées. L’entrepreneuriat social peut être un outil très efficace pour garantir le bon fonctionnement des systèmes de santé. Il a également été question de la réglementation de la participation du public et du privé dans les soins de santé. Il a été convenu que tous deux ont un rôle important à jouer. L’une des conditions essentielles pour qu’ils coexistent et travaillent efficacement en partenariat est que les « règles du jeu » soient justes. La centralisation et la décentralisation ont fait l’objet de beaucoup d’attention parmi les participants. De l’avis général, la Conférence devrait aborder ce sujet dans le contexte suivant : comment garantir la réalisation des buts nationaux et des objectifs des systèmes de santé équitablement dans les pays politiquement décentralisés d’Europe ? Il n’y a pas de réponse claire à une question ayant trait aux politiques à mener, à savoir quelles sont les fonctions qui doivent rester au niveau central, et quelles sont celles qui peuvent être décentralisées ? Il faut plus de bases factuelles et une meilleure diffusion de l’information sur les avantages et les risques impliqués. Les participants ont soulevé la question du rôle des organisations supranationales en Europe et de leur interaction aux niveaux décentralisés. Les États membres de l’UE doivent prendre en considération l’administration supranationale : comment tous ces niveaux d’administration de la santé peuvent-ils être


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gérés et équilibrés au mieux ? Il est important qu’à ces niveaux supranationaux, l’administration générale de la santé soit compatible avec l’administration au niveau national. De l’avis général, il fallait inscrire à l’ordre du jour de la Conférence la question du rôle à jouer par les systèmes de santé pour orienter la promotion de la santé et par les actions intersectorielles pour protéger la santé de la population. Les participants ont estimé qu’il était nécessaire d’avoir une connaissance plus concrète des moyens efficaces de faire jouer un rôle « moteur » au ministère de la Santé pour les actions intersectorielles en rapport avec la santé. La Conférence qui va avoir lieu peut être considérée comme un instrument permettant aux ministères de la Santé de s’engager dans une collaboration plus efficace avec d’autres ministères concernés.

Cinquième séance : La santé publique au cœur des systèmes de santé Les exposés ont mis l’accent sur des domaines prioritaires tels que la place de la santé dans toutes les politiques, le rôle des ministères de la Santé dans les campagnes intersectorielles, l’organisation des services de santé publique et le rapport coût-efficacité de la promotion de la santé et de la prévention des maladies. Ces exposés ont montré que différents modes d’organisation des systèmes de santé peuvent renforcer ou affaiblir la synergie des retombées positives en termes de soins de santé et de promotion de la santé. Pour la mise en œuvre de mesures de santé publique efficaces ciblant la population, il est essentiel que les ministères de la Santé pratiquent une administration générale rigoureuse. On ne peut supposer qu’en fournissant des soins de santé gratuitement et en mettant en place des politiques de promotion de la santé, ceux qui ont besoin de services vont les utiliser, les modèles de soins fournis seront ceux qui sont nécessaires, et l’impact général sera une meilleure santé. Il y a beaucoup à faire pour influencer la demande d’interventions de santé publique parmi la population. Une telle demande n’est pas toujours adéquate, et les stratégies basées sur l’offre uniquement ne suffiront pas. De plus, il est nécessaire d’adopter des stratégies plus ciblées qui adaptent les mesures prises aux différents groupes de population en tenant compte de leurs spécificités socioéconomiques et culturelles. Les principaux défis sont les suivants :

• clarifier les valeurs de base sur lesquelles un consensus peut être atteint ; • renforcer le rôle du ministère de la Santé pour la promotion de la santé ; • renforcer les capacités des ressources humaines engagées dans la santé publique ; • intégrer les activités de santé publique avec les soins de santé là où cela est possible ; • mobiliser d’autres secteurs. Questions, interventions, débat

Il y a eu un consensus général sur le caractère pivot de « La santé dans toutes les politiques » et sur le fait qu’il était important d’aborder ce sujet à la Conférence. Dans le cadre des débats sur la santé dans toutes les politiques, il conviendrait de mettre l’accent sur la promotion de la santé, sur la valeur économique de la prévention et sur la diffusion des preuves établissant que la promotion de la santé est efficace. Il conviendrait de focaliser également l’attention sur les déterminants de la santé et sur la possibilité donnée aux citoyens d’opérer des choix sains, par exemple en ce qui concerne l’alimentation saine, l’alcool et le tabac. Comment peut-on trouver un équilibre entre le rôle de chaque citoyen et le rôle de l’État ? Il est nécessaire d’établir un lien entre les stratégies propres aux systèmes de santé et celles qui ciblent des maladies spécifiques ou des questions de santé publique, comme la stratégie récemment conçue sur les maladies non transmissibles ou sur la santé et l’environnement. Les participants ont estimé que la Conférence devrait mettre l’accent sur la question de la collaboration entre pays pour les interventions sanitaires requérant une coopération internationale, par exemple l’alcool et le tabac.


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Il a été convenu par l’ensemble des participants que les ministères de la Santé devraient jouer un rôle « moteur » dans les travaux intersectoriels faisant intervenir d’autres ministères et entités publiques. Afin de remplir ce rôle, les capacités (par exemple compétences en gestion ou en communication) doivent être renforcées au sein des ministères de la Santé. Le rôle à jouer par l’OMS est clair : il s’agit de promouvoir ce travail intersectoriel en facilitant les contacts, en dispensant des conseils, en diffusant les expériences et le savoir, et en servant d’intermédiaire pour que des engagements soient pris à l’échelle internationale.

Conclusions Les participants aux réunions consultatives ont convenu que les principes suivants seraient appliqués en préparation de la Conférence et de son contenu technique :

• mettre l’accent sur la fin plutôt que sur le moyen ;

• clarifier des valeurs avec conclusion de compromis bien arrêtés si nécessaire ;

• éviter des recommandations et prescriptions normatives rigides ;

• recourir à des comparaisons pour en tirer des enseignements plutôt que pour y chercher des différences ;

• comprendre la diversité des défis et veiller à bien ressentir le contexte ;

• concilier les aspects techniques et les aspects politiques/ministériels à haut niveau ;

• considérer le système de santé au sens large – aller au-delà des soins de santé et inclure toutes les mesures dont l’objectif premier est d’améliorer l’état de santé.

Les sujets suivants ont été épinglés pour discussion durant la Conférence, dans le contexte de l’amélioration de la performance des systèmes de santé :

• gouvernance : décentralisation/recentralisation, gestion d’objectifs et d’attentes conflictuels dans les politiques menées, élaboration de politiques fondées sur des bases factuelles, octroi de pouvoirs aux intervenants en fonction de leurs responsabilités, règlements efficaces, transparence et obligation de rendre des comptes ;

• évaluation de la performance : comparaison des performances, recours à l’évaluation de la performance comme à un outil de gouvernance en matière de responsabilisation ;

• soins intégrés : continuité des soins d’un dispensateur de soins à l’autre et pour différents états de santé, modèles efficaces de gestion et de prévention des maladies, importance du rôle des soins primaires ;

• approche verticale ou horizontale des soins de santé : trouver la synergie entre les approches horizontales, systémiques et les programmes verticaux spécifiques à une maladie ;

• ressources humaines : migrations, assurer un équilibre et une bonne répartition des compétences, fournir des incitants pour de meilleures performances, innovations dans la planification et la gestion des ressources humaines dans le domaine de la santé ;

• santé publique : valeur économique de la prévention et de l’intégration du facteur « santé » dans toutes les politiques.

Des travaux plus approfondis sont nécessaires pour établir une liste plus courte de sujets possibles à mettre à l’ordre du jour de la Conférence. Il a été convenu que la Conférence devrait être organisée en deux volets, pour combiner des débats sur des questions techniques et sur des bases factuelles avec des débats et l’établissement d’un consensus politique sur des dossiers ministériels à haut niveau. Afin de permettre un tel mode de travail, il a été avancé que la Conférence devrait s’étaler sur trois jours. Les deux premières journées seraient consacrées


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à des débats techniques, tandis que la troisième pourrait rassembler les ministres et être consacrée à la discussion de questions « ministérielles ». Les représentants des États membres avaient la ferme conviction que la Conférence devrait également être ouverte à la participation des ministres des Finances et de délégués d’autres importants secteurs des pouvoirs publics qui influencent le secteur sanitaire. Il a été convenu que cette conférence serait préparée et se déroulerait dans le cadre conceptuel où les systèmes de santé, la santé et la prospérité sont reliés au sein d’un cercle vertueux. Les participants ont suggéré que l’on s’attache à réunir des arguments probants pour que l’on fasse des systèmes de santé un secteur d’investissement, pour que l’on repense à la durabilité en tant que moyen de sauvegarder efficacement les réalisations des systèmes de santé, plutôt que de plafonner des dépenses de santé, et pour que l’on montre des stratégies et méthodes efficaces pour améliorer la performance des systèmes de santé. Il a été souligné que les liens entre les systèmes de santé, la santé et la prospérité étaient amplement démontrés. Il existe aussi de nombreuses bases factuelles sur les stratégies efficaces pour améliorer la performance des systèmes de santé. Il est nécessaire de faire l’inventaire des connaissances acquises et de les faire coïncider avec les réalités et exigences actuelles. Le savoir seul ne suffit pas, à moins qu’il n’y ait une volonté politique ferme de mettre en œuvre des politiques que l’on sait efficaces et de surmonter les obstacles à cette mise en œuvre, qu’ils soient techniques ou politiques. La plupart des participants estimaient que la Conférence devait produire un document politique qui consignerait l’engagement des ministres présents en faveur des principes et des directives énoncées pendant les travaux de la Conférence. Il a été convenu que le secrétariat de l’OMS, en consultation avec le conseil consultatif externe (composé d’experts des États membres), lancerait des travaux techniques préparatoires pour fournir à la Conférence une riche matière à discussion, avec des bases factuelles solides sur lesquelles peuvent être basées des recommandations politiques. Voici quelques-uns des produits techniques à concevoir pour la Conférence :

• deux études sur les thèmes principaux de la Conférence : a) systèmes de santé, santé et prospérité ; et b) évaluation de la performance des systèmes de santé ;

• dix à quinze synthèses résumant les connaissances acquises et fournissant des indications utiles aux décideurs pour mener à bien leur tâche ;

• plusieurs études de haut niveau actuellement menées par l’OMS et d’autres organismes tels que la Banque mondiale, l’OCDE et le Conseil de l’Europe dans des domaines tels que les réformes du financement de la santé en Europe centrale et orientale et dans les NEI, et la réaction à l’épidémie de maladies chroniques.

Prochaines étapes Pendant 2007-2008, une série d’événements préalables à la Conférence seront organisés par l’OMS en collaboration avec ses partenaires, grâce à une participation de la Belgique, de la Serbie et de la Slovénie. Ces événements seront consacrés à des sujets techniques précis ou à des processus préparatoires. Le tableau ci-dessous résume le calendrier de ces événements.


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Événement Lieu Durée Date

Réunion technique sur l’évaluation de la performance des systèmes de santé et lancement officiel de la Conférence

Bruxelles (Belgique) 1 jour et demi Fin mars 2007

Réunion technique sur les ressources humaines pour la santé (pendant la cinquante-septième session du Comité régional de l’OMS pour l’Europe)

Belgrade (Serbie) 4 heures Septembre 2007

Réunion technique sur les soins de santé intégrés

Ljubljana (Slovénie) 1 jour et demi Novembre 2007

Réunion technique sur la gouvernance en matière de santé publique

À décider 1 jour et demi Février 2008


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Annexe 1. Programme provisoire de la réunion de Vienne

Première réunion consultative en vue de la Conférence ministérielle européenne de l’OMS sur les systèmes de santé (2008) Vienne (Autriche), 24 et 25 août 2006

Programme provisoire Jeudi 24 août 2006, 1ère journée 09 h 30-11 h 00 Séance liminaire

09 h 30-09 h 45 Séance inaugurale : les objectifs de la consultation

Dr Marc Danzon, directeur régional de l’OMS pour l’Europe

09 h 45-10 h 30 Systèmes de santé, santé et prospérité : un cadre préliminaire Dr Nata Menabde, directeur régional adjoint de l’OMS pour l’Europe

Santé et prospérité : l’apport de la santé sur le plan économique Professeur Martin McKee, London School of Hygiene & Tropical Medicine, Directeur de la recherche, Observatoire européen

10 h 30-11 h 00 Questions et débat

11 h 00-11 h 30 Pause-café

11 h 30-13 h 00 Première séance : Le financement des systèmes de santé : solidarité ou durabilité ? Présidence : M. Erik Van der Berg, Division de l’assurance santé et des traités, ministère de la Santé, de la Protection sociale et des Sports, Pays-Bas

11 h 30-11 h 50 Introduction, y compris les aspects prioritaires tels que la protection financière et l’accès, le rapport entre public et privé dans le financement, les achats dans le domaine de la santé et la rémunération de la performance M. Joe Kutzin, conseiller régional, Financement des systèmes de santé, OMS

11 h 50-13 h 00 Questions, interventions, débat

13 h 00-14 h 00 Déjeuner

14 h 00-15 h 30 Deuxième séance : Dispenser des services avec un bon rapport coût-efficacité Présidence : M. Peeter Laasik, ministère des Affaires sociales, Estonie

14 h 00-14 h 15 Introduction, y compris les aspects prioritaires tels que les soins intégrés, les soins primaires dans leur rôle moteur, la rationalisation des hôpitaux et les investissements, le rôle du secteur privé et le mouvement de la qualité Dr Antonio Duran, consultant, OMS




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Jeudi 24 août 2006, 1ère journée (suite) 16 h 00-17 h 30 Troisième séance : Production de ressources : être soigné par des mains ou par

des technologies ? Présidence : à confirmer

16 h 00-16 h 15 Introduction, y compris les aspects prioritaires tels que la gestion de la performance des professionnels de santé, les délimitations changeantes des professions, le vieillissement et le défi de la technologie M. Gérard Schmets, directeur par intérim, Division des systèmes de santé des pays

16 h 15-17 h 30 Questions, interventions, débat Vendredi 25 août 2006, 2e journée 08 h 45-10 h 15 Quatrième séance : Qui est responsable ? Renforcement de la gouvernance des

systèmes de santé Présidence : Dr Ranko Skrbic, ministre de la Santé et de la Protection sociale, Republika Srpska

08 h 45-09 h 15 Introduction, y compris les aspects prioritaires tels que le rôle du ministère de la Santé, l’initiative en matière de politiques et leur mise en œuvre, la transparence de l’information et l’analyse comparative, la décentralisation/recentralisation Dr Bakhuti Shengelia, conseiller régional, Politique de santé et équité en santé



10 h 30-12 h 00 Cinquième séance : La santé publique au cœur des systèmes de santé Présidence : Dr Kimmo Leppo, Département des services sociaux et sanitaires, ministère des Affaires sociales et de la Santé, Finlande

10 h 30-10 h 45 Introduction, y compris les aspects prioritaires tels que la place de la santé dans toutes les politiques, le rôle des ministères de la Santé dans les campagnes intersectorielles, l’organisation des services de santé publique et le rapport coût-efficacité de la promotion de la santé et de la prévention des maladies Professeur Martin McKee


12 h 00-13 h 00 Session de synthèse

12 h 00-12 h 20 Conclusions des sessions 1 à 5 Dr Josep Figueras, directeur, Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé

12 h 20-12 h 40 Commentaires des participants

12 h 40-13 h 00 Conclusions et étapes suivantes Dr Nata Menabde, directeur régional adjoint de l’OMS pour l’Europe

Observations finales Dr Marc Danzon, directeur régional de l’OMS pour l’Europe


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Annexe 2. Programme provisoire de la réunion de Barcelone

Deuxième réunion consultative en vue de la Conférence ministérielle européenne de l’OMS sur les systèmes de santé (2008) Barcelone (Espagne), 30 et 31 octobre 2006

Programme provisoire Lundi 30 octobre 2006, 1ère journée 09 h 30-11 h 00 Séance liminaire

Présidence : M. Lluis Bohigues, Departament de Sanitat i Seguretat Social

09 h 30-09 h 45 Séance inaugurale : les objectifs de la consultation Mme Marina Geli, Consellera de Sanitat, Departament de Sanitat i Seguretat Social

Systèmes de santé, santé et prospérité : un cadre préliminaire Dr Nata Menabde, directeur régional adjoint de l’OMS pour l’Europe

Santé et prospérité : l’apport de la santé sur le plan économique Dr Josep Figueras, directeur, Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé

10 h 30-11 h 00 Questions et débat


11 h 30-13 h 00 Première séance : Le financement des systèmes de santé : solidarité ou durabilité ? Présidence : M. Gavriel Bin-Nun, directeur général adjoint, ministère de la Santé, Israël

11 h 30-11 h 50 Introduction, y compris les aspects prioritaires tels que la protection financière et l’accès, le rapport entre public et privé dans le financement, les achats dans le domaine de la santé et la rémunération de la performance M. Joe Kutzin, conseiller régional, Financement des systèmes de santé, OMS


13 h 00-14 h 00 Déjeuner

14 h 00-15 h 30 Deuxième séance : Dispenser des services avec un bon rapport coût-efficacité Présidence : Mme Deborah Roche, conseillère principale, ministère de la Santé, Royaume-Uni de Grande Bretagne et d’Irlande du Nord

14 h 00-14 h 15 Introduction, y compris les aspects prioritaires tels que les soins intégrés, les soins primaires dans leur rôle moteur, la rationalisation des hôpitaux et les investissements, le rôle du secteur privé et le mouvement de la qualité Dr Antonio Duran, consultant, OMS


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Lundi 30 octobre 2006, 1ère journée (suite) 14 h 15-15 h 30 Questions, interventions, débat


16 h 00-17 h 30 Troisième séance : Production de ressources : être soigné par des mains ou par

des technologies ? Présidence : Dr Kiro Salvani, secrétaire d’État à la Santé, ministère de la Santé, ex-République yougoslave de Macédoine

16 h 00-16 h 15 Introduction, y compris les aspects prioritaires comme la gestion de la performance des professionnels, les délimitations changeantes des professions, le vieillissement et le défi de la technologie M. Gérard Schmets, directeur par intérim, Division des systèmes de santé des pays

16 h 15-17 h 30 Questions, interventions, débat Mardi 31 octobre 2006, 2e journée 08 h 45-10 h 15 Quatrième séance : Qui est responsable ? Renforcement de la gouvernance des

systèmes de santé Présidence : Dr Gaudenz Silberschmidt, chef de division, Office fédéral de la santé publique, Suisse

08 h 45-09 h 15 Introduction, y compris les aspects prioritaires tels que le rôle du ministère de la Santé, l’initiative en matière de politiques et leur mise en œuvre, la transparence de l’information et l’analyse comparative, la décentralisation/recentralisation Dr Bakhuti Shengelia, conseiller régional, Politique de santé et équité en santé



10 h 30-12 h 00 Cinquième séance : La santé publique au cœur des systèmes de santé Présidence : M. Dorjan Marusic, secrétaire d’État, ministère de la Santé, République de Slovénie

10 h 30-10 h 45 Introduction, y compris les aspects prioritaires tels que l’inclusion de la dimension santé dans toutes les politiques, le rôle du ministère de la Santé dans les campagnes intersectorielles, l’organisation des services de santé publique et le rapport coût-efficacité de la promotion de la santé et de la prévention Professeur Elias Mossialos, Health Policy, London School of Economics and Political Science


12 h 00-13 h 00 Session de synthèse Présidence : M. Kjeld Kjeldsen, directeur adjoint, Conseil national de la santé, Danemark


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Mardi 31 octobre 2006, 2e journée (suite) 12 h 00-12 h 20 Conclusions des sessions 1 à 5

Dr Josep Figueras, directeur, Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé

12 h 20-12 h 40 Commentaires des participants

12 h 40-13 h 00 Conclusions et étapes suivantes Dr Nata Menabde, directeur régional adjoint de l’OMS pour l’Europe

Observations finales Dr Marc Danzon, directeur régional de l’OMS pour l’Europe

Premières réunions consultatives en vue de la Conférence … · 2013. 10. 10. · •...

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