PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE DUNE ADOLESCENTE.

PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE D’UNE ADOLESCENTED’UNE ADOLESCENTE

PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE D’UNE ADOLESCENTE D’UNE ADOLESCENTE

A/ L’accueil *Prise de RV *Salle d’attente *Accueil fait par le consultant +/- accompagnatrice

B/ Entretien *Assurance de la confidentialité et du secret professionnel *3 Types:Information,un SF,Contraception *Ecoute qui retrouve le réel motif …Apprivoiser et rassurer,parfois mettre en garde,parler de prévention. *Entretien semi directif:Age,ATCD perso,med,chir,gynéco-obst,vie social affective,Addictions et C/I de la CO.


C/Examen clinique De préférence en présence d’une tierce personne,tjs chez une mineure. *Ex général:poids taille IMC,TA

*Ex clinique:Peau Acné Pilosité Tanner Seins Tanner et symétrie Abdomen

*Ex gynéco:Vulve:hymen,urètre,leucorrhées Spéculum et TV:proposé jamais systématique


D/ Ex complémentaires

*Echographie pelvienne ou mammaire

*RIG

*PV:préciser si gono ou chlamydiae

*FCV si activité sexuelle :intérêt papilloma virus

*Bilan biologique Fct du contexte


Cette première consultation a valeur de rite de passage de l’enfance à l’age adulte

Des documents explicatifs peuvent être remis srt si CO

Permet l’information et rassurance,dépistage de la maltraitance,violences sexuelle et du mal être

Bien conduite=adhésion à la démarche de prévention et de contraception


SYMPTOMATOLOGIEAménorrhées,hémorragie douleurs fièvre angoisse

ENTRETIEN(rapports sexuels)

EX CLINIQUE (adapté)

EX COMPLEMENTAIRES (éventuels)

DIAGNOSTICGrossesse,Difficulté tampon,PI herpes,Risque VIH/Viol

Rupture hémorragique hymen,salpingite aigue,suspicion GEU

Torsion/rupture kyste,malformation

EXPLICATION (sur solutions possibles)

TRAITEMENT (ou orientation service spécialisé)

GYNECOLOGIE DE L ’ADOLESCENCEGYNECOLOGIE DE L ’ADOLESCENCE

1/INFECTIONS GÉNITALES ET MST

2/LES TROUBLES DU CYCLE MÉTRORRAGIES,SPANIOMÉNORRHÉE,AMÉNORRHÉE DYSMÉNORRHÉES, KYSTES FONCTIONNELS, DES.

3/HYPERANDROGENIE ET ACNÉ

4/MALFORMATIONS UTERO-VAGINALES

5/PATHOLOGIE MAMMAIRE

6/CONTRACEPTION

7/LA GROSSESSE

INFECTIONS GENITALESINFECTIONS GENITALES


1/ I BASSES BACTERIENNES: cervicite,vaginites,vulvites. Leucorrhées,prurit,brûlures Récidives fréquentes , Facteurs favorisants.

Agents commensaux ou saprophytes *Vaginose Bactérienne: Gardenerella,Mycoplasme,Bactéroïdes. Cette prolifération tend à faire disparaître le Doderlein (lactobacille) et il y a une augmentation du pH > 5 L.Abondantes nauséabondes,blanc grisâtre, fluides Muqueuses non inflammatoires Tt local Flagyl:1 ovule 7j ou 2g Pos en une prise


*Vaginose germes opportunistes: Strepto,staphylo,perfringens L.jaunâtres sans odeur Vagin érythémateux Tt local: Colposeptine

*Mycoses vaginales: Candida albicans L.Blanches épaisses lait caillé TtLocal:Monodose:Gynopévaryl,Lomexin,Fongarex, Monozol,Gynotrosyd :Journaliers:Gynopévaryl 150,Terlomexin, Gynodaktarin 400,Fazol G :Crèmes Tt des récidives > 3ou 4 par an:Beagyne 150 monodose

INFECTIONS GENITALESINFECTIONS GENITALES Agents Spécifiques:MST classiques +Tt partenaire

*Chlamydia trachomatis: Endocervicite,I haute et Urétrite. L.Purulentes parfois sanglantes +Dysurie+D.pelviennes Doxy 100x2,10J ou Zythromax 250X4,10J

*Trichomonas Vaginalis: vulvovaginite et urétrites L.verdâtres abondantes fluides bulleuses + brûlures Tt local:Flagyl ovules 10j+ 4cp en 1 prise (2ème cure après 10J)

INFECTIONS GENITALESINFECTIONS GENITALES Agents Spécifiques:MST classiques +Tt partenaire(suite)

*Gonococcies: Endocervicite brûlures +dysurie+doul pelviennes L.Jaunes épaisses crémeuses Déclaration obligatoire +++ Tt Doxy 100x2 10j efficace aussi sur la syphilis

*Syphilis: Chancre=exulcération sur vulve ou col+ggl inguinal Déclaration obligatoire +++ Tt Extencilline IM 2,4 M si allergie Doxy


2/LOCALISATIONS GENITALES BASSES DES MST VIRALES: **Papillomavirus humains (HPV) 10-20% en général 20% femmes de 20 à 30 ans 50% prostituées et femmes VIH

*Condylomes acuminés=crètes de coq=végétations vénériennesVulve, périnée ,anus ,vagin .Tt Condyline ou LaserRisque contamination Nné=Papillomatose laryngée

*Condylomes plan sont découverts par FCV ou Colposcopie.Rôle oncogène des types 16,18,45,46. Tt =celui des CIN

*Vaccination actuellement sur le marché mais l’indication est encore à évaluer +++


**Herpes Génital (HSV 1,HSV 2)Séroprévalence 10 à 15 %Primo infection svt bruyante. Récidives fréquentesLes excrétions virales sont svt asymptomatiquescontagiositéL’herpès néonatal est redoutable - Primo infection: Zélitrex 500 2 cPj /10j - Récidives:Zélitrex 500 1 cpj/5j

**Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)La primo infection est symptomatique dans 50% des cas etSe manifeste 2 à 6 semaines après la contamination.Mycoses sont fréquentes de même les poussées d’herpes,les lésions à HPV.

PATHOLOGIE CERVICO VAGINALEPATHOLOGIE CERVICO VAGINALE

Faut -il faire des frottis de dépistage et quand?Etude épidémiologique réalisée en France en 1992 sur 800 000 femmes.

*Lésions condylomateuses=2,19% tranche age des 15-19 ans

*Carcinomes invasifs=0 dans cette même tranche d ’age

*Les lésions de dysplasie légères (facteur de risque) commencent à naître après les premiers rapports alors que les lésions invasives apparaissent plus de 10 ans après le premier facteur de risque.

PATHOLOGIE CERVICO VAGINALEPATHOLOGIE CERVICO VAGINALE

Faut -il faire des frottis de dépistage et quand ? (suite)

*Les atypies cytologiques ne dépassent pas 1,6% des Ado avec une mauvaise corrélation cyto-histo (pas de colposcopie)Il s ’agit essentiellement de lésions de bas grade avec un évolution orientée vers la régression spontanée.

Néanmoins le rajeunissement de l ’âge moyen des lésions précancéreuses fait qu ’il est logique de débuter le dépistage à partir de l ’âge de 20 ans.

INFECTIONS GENITALES

3/ I. GENITALES HAUTES= SALPINGITES *F Aigues 60% dues à une MST bactérienne ou virale 40% dues IVG,DIU,manœuvres endo-utérines.

Complication : Infertilité , GEU, Douleurs pelviennes chroniques. *F.Chroniques:Douleurs,GEU, Infertilité. Dg svt confirmé par la coelio

Tt:Augmentin + Oflocet +/-anti-inflammatoires 21j+Repos Parfois solution chirurgicale

INFECTIONS GENITALES

3/ I. GENITALES HAUTES= SALPINGITES *F Aigues 60% dues à une MST bactérienne ou virale 40% dues IVG,DIU,manœuvres endo-utérines.

Complication : Infertilité , GEU, Douleurs pelviennes chroniques. *F.Chroniques:Douleurs,GEU, Infertilité. Dg svt confirmé par la coelio

Tt:Augmentin + Oflocet +/-anti-inflammatoires 21j+Repos Parfois solution chirurgicale


3/ I. GENITALES HAUTES= SALPINGITES

*F.Aigue :Douleurs pelviennes+Leucorrhées + fièvre

*F. Sub aigues:D’emblée +/-décapitée par AB

Coelioscopie Dg systématique srt si femme jeune Dg+ bilan lésions et prélèvements(avant toute traitement)Lavage de la cavité .Faire séroDG chlamydia (+ si >= 1/64)Recherche syphilis si gonoccocie ,VIH si patiente à risqueEvolution immédiate favorable le + svt

CPL:Pyosalpinx ,Abcès douglas,Péritonite, Péri hépatite(S de Fitz-Hugh-Curtis) Récidive.


3/ I. GENITALES HAUTES= SALPINGITES

*F.Aigue :Douleurs pelviennes+Leucorrhées + fièvre

*F. Sub aigues:D’emblée +/-décapitée par AB

Coelioscopie Dg systématique srt si femme jeune Dg+ bilan lésions et prélèvements(avant toute traitement)Lavage de la cavité .Faire séroDG chlamydia (+ si >= 1/64)Recherche syphilis si gonoccocie ,VIH si patiente à risqueEvolution immédiate favorable le + svt

CPL:Pyosalpinx ,Abcès douglas,Péritonite, Péri hépatite(S de Fitz-Hugh-Curtis) Récidive.

LES TROUBLES DU CYCLE MENSTRUELLES TROUBLES DU CYCLE MENSTRUEL

SpanioménorrhéesMétrorragies

DysménorrhéesAménorrhées


PHYSIOPATHOLOGIE:Age de la Ménarche = 12 ans et 8 moisAu décours de la Ménarche 50% des ado présentent des troubles tels:Spanioménorrhée, :Métrorragies, :Aménorrhée :Dysménorrhée

La ménarche survient 2 à 3ans après la pubarche et la thélarche.La maturation de l ’axe hypothalamo hypophysaire n ’est achevée que 2 ans après l ’installation de la ménarche.Possibilité de CO si utile…(14 ans et 8 mois) La survenue des règles implique un axe gonadotrope fonctionnel ,une réserve de follicules ovariens et un utérus en place


PHYSIOPATHOLOGIE:Les premiers cycles sont anovulatoires durant la 1ère année dans 50% des cas et irréguliers dans 80%.L ’insuffisance lutéale est à l ’origine des Tr des règles qui sont des Tr fonctionnels.

Des cycles irréguliers plus de 4 ans après la ménarche sont svt l ’expression d ’une patho sous jacente:SOPK, Hyper andro bloc21 OH Hyper PRLEchographie:Volume (6cm3) > ceux de l ’ovaire adulte Multifolliculaires (<10mm) également répartis

Cet aspect très fréquent dans l ’année des premières règles il va progressivement régresser et les cycles devenir ovulatoires.

LES TROUBLES DES REGLESLES TROUBLES DES REGLES

Les cycles longs=spanioménorrhée=>35J

Ex clinique :ex physique,+/- acné,hirsutisme, Tr comportement alimentaire (boulimie ou anoréxie) contexte psychologique,ex physique Mld chronique. Ex CO: Echo (volume ovaires) DH:FSH,LH,E2,PRL 170HP,TESTO

* * OrganiquesOrganiques Kystes organiques

Insuffisance ovarienne primitive congénitale (dysgénésie) ou acquise (RT,Chimio,Mld autoimmune)

T Hypophyse:Adénome à PRL


Les cycles longs=spanioménorrhée=>35J(suite)

*Fonctionnelles*Fonctionnelles Hyperandrogénie ovarienne: SOPK

associe à acné,hyperséborrhée,hirsutisme.Gros ovaires(>10 cm3)à l ’écho multikystiques en périphérie et stroma central dense. Tt Acétate de cyprotérone(50 mg) + estradiol(2 mg) 20/28j.

S.Fonctionnelles:isolées et transitoires

2 ovaires globalement multikystiques de taille Nle et stroma nl

Contemporaine de la maturation de l ’axe hypothalamo-hypophysaire.

C’est le plus fréquent C’est le plus fréquent Tt Progestatifs Tt Progestatifs 10j /mois10j /mois

Duphaston ou Luteran.


LES METRORRAGIES PERI PUBERTAIRES

Hémorragies utérines trop abondantes ,trop fréquentes ou trop prolongées (en principe sur des cycles courts < 25J)

Ex Clinique:Abondance spoliation,Mld Hémorragique.(Nl= < 7j, < 6 garnitures/j et délai > 21j)Ex gynéco:élimine T col, vagin,traumatisme, vulvo vaginite, ectropion infecté ,corps étranger,Adénose ou adénok à cell claires compliquant un DES .

Ex Co:NFS et PL, Fer sérique, bilan hémostase avec TS, TP, TCK , Fibrine.L ’écho élimine une Grossesse,et une tumeur de l ’ovaire.


LES METRORRAGIES PERI PUBERTAIRES

EtiologiesEtiologies

1% organiques:T cervico-vaginales et ovariennes . 20% hémato:Tr facteur de la coagulation (Willebrand) thrombopathies ou thrombopénie (idiopathique PL <20 000)Tt idem :dans formes graves --->Aménorrhée thérapeutique

80% fonctionnelles C ’est le cas le plus C ’est le cas le plus fréquent.fréquent.Tt antifibrinolytiques en 1er intention + Tt martialSi échec:Progestatifs 10j /mois si <15 ans et OP si >15 ans .Si C/I estrogènes -Androcur


Les dysménorrhées:=Algoménorrhées 2 ado sur 5

Ex Clinique: Douleurs hypogastriques irradiant vers périnée,le rectum,lombes et abdomen. S ’installent après qq cycles indolores S ’accompagne de sg digestifs et neuro végétatifs.

Facteurs favorisants: Ménarche précoce,durée et abondance des règles Atcd familiaux, Statut socio-économique et profil psychologique, Tabac.

LES TROUBLES DES REGLESLES TROUBLES DES REGLESLes dysménorrhées:D .EssentielleL ’ex clinique est Nl. Elle est d ’intensité stable.Survient dans un contexte psycho affectif et socio culturel particulier. Etio(CU,Vasculaire=ischémie,Pg) Tt:Antispasmodiques,antiprostaglandines (AINS)++ ou progestatifs ou Contraception orale OP si elle est utile.

D. Organique*Endométriose:Greffe hétérotopique endomètre et chorion cytogène hors de l ’utérus. Favorisé par un reflux menstruel une Malf obstructive ou DES --->D.résistant aux Tt habituelsCoelio fait le DG et le stagging: Tt adapté à l ’étiologie*Autre:Malformations utéro vaginales -->D.progressive, :Séquelles d ’infection génitale.


Les Aménorrhées PrimairesLes Aménorrhées Primaires 15 ans +Thélarche +Age osseux >13 ans sans Ménarche

Gonadotrophines élevées Gonadotrophines basses ou Nle

Caryotype Chromatine sexuelle

Dysgénésie gonadique XX XY Turner testicule féminisant

Hyperprolactinémie malformations Mld HCS SportLésions hypophyse utéro-vaginales Géné Anoréxie mentale et surtout simple retard pubertaireet surtout simple retard pubertaire

EXPOSITION IN UTERO AU DISTILBENEEXPOSITION IN UTERO AU DISTILBENEDESDES

Prescrit en France jusqu ’en 1977 (1971 aux USA) Donc plus d’Ado…………..(30 ans)*Adénose cervico vaginale:30% des patientes exposéesAsymptomatique,Dg par la colposcopie,et confirmée par la cytoElle régresse dans 50% des cas et disparaît dans 30% des cas.

*Dépistage Cancer vagin et col: Dépistage annuel et colposcopie si métrorragies -->Adénocarcinome à cellules claires:1/1000 adénoses.

*Anomalies morphologiques du col: hypoplasique, en casquette

*Anomalies utérines: Hypoplasie avec réduction taille cavité:70% -->retentissement sur la fertilité: Infertilité,FCS à répétition,GEU,Accouchements prématurés.

KYSTES OVARIENS EN PERI PUBERTAIREKYSTES OVARIENS EN PERI PUBERTAIRE

Clinique Clinique : Douleurs,masse pelvienne (exept S.Endocriniens)

Kystes organiques:T germinales 70 à 80 %=Kyste dermoïde (tératome mature) :T épithéliales 30%=cystadénomes séreux ou mucineux et les cystadénocarcinomes (except à cet age)

Kystes fonctionnels: Bénins mais peuvent se compliquer d’une torsion de l ’annexe K.fonct simple ou hémorragique et endométriomes

L ’écho est le maître examen +++L ’écho est le maître examen +++Ne proposer la coelio que devant une tumeur organique .Eviter les sur-traitements chirurgicaux « Pitié pour les ovaires »« Pitié pour les ovaires »

HYPERANDROGENIHYPERANDROGENIEE

L ’HYPERANDROGENIE DE L ’ADOLESCENTEL ’HYPERANDROGENIE DE L ’ADOLESCENTE

*Production excessive d ’androgènes par l ’ovaire et/ou les surrénales*Transformation périphérique d ’androgènes et/ou production exagérée de déhydroT(DHT) par les cellules cibles =follicules pileux,glandes sébacées et la peau.

Expressions cliniques: *Dermatologiques:Acné,Hirsutisme.

*Gynécologiques:Spanioménorrhée,Aménorrhée,Métrorragies

*Endocrinienne:développement masses musculaires,voix rauque

*Métaboliques:Obésité,Hyperinsulinisme

*Echographiques:Deux gros ovaires

Bilan endocrinien:Testostérone,S-DHA,17OHP,LH (+échographie)Dosages à faire le matin en première partie de cycleSi Aménorrhée le faire après règles déclenchées par progestatifs.*Testo>2ng/ml et S-DHA très élevé =T.Surrénales ou Ovaires(toutes deux très rares)*Testo>0,7ng/ml et S-DHA peu élevé:* SOMPK (85%) *Bloc en 21 hydroxylase(AR)(5%)--->test au synacthène:17OHP>12ng/ml *Testo Nle le plus souvent :Hirsutisme idiopathique=10%

Conduites thérapeutiques:*Etio: Bloc en 21: Androcur+ 17bE2,Spironolactone+ P ou OP SOMPK=F.à minima :Progestatifs F.complète:Androcur 20j+17bE2 20j*Symptomatique:Androcur+/=Tt cosmétique de l ’hirsutisme

ACNE DE L’ADOLESCENTEACNE DE L’ADOLESCENTE

ACNE DE L ’ADOLESCENTEACNE DE L ’ADOLESCENTE

DEF:Atteinte hormono dépendante du follicule pilo-sébacé. = Hyper production de sébum (due à l ’excès d ’androgènes surrénaliens) + Hyper kératinisation + Prolifération d ’agents microbiensTraitements.*Comédons isolés:Vit A=Locacid ou Différine +hydratationC/I chez la femme enceinte--->Ac de fruits=Kéracnyl*Comédons +lésions érythémateuses=Péroxyde de benzol=Effacne +/- Erytrogel (AB)*Extension dos et poitrine=Cyclines 3 mois PosSi échec--->Roacutane Le plus efficace.C/I=Grossesse et Allaitement Contraception obligatoire après information écrite et signée de la patiente.Durée 3 à 6 mois(dose totale=120 à 150 mg/kg) B Hcg /mois --->Diane 35 ou Holgyème ( également contraceptif)

MALFORMATIONS UTERO VAGINALESMALFORMATIONS UTERO VAGINALES

CLOISONS LONGITUDINALES DU VAGINCLOISONS LONGITUDINALES DU VAGIN

Diagnostiqué lors difficultés à la pose d ’un tampon50% complètes:deux vagins capaités variables incomplètes:vers le haut ou le bas Rechercher malf utérine:Bicorne bicervical 25% Cloisonné 60% Communicant 5% Normal 10%Prise en charge résection de la cloison si gène les rapports ou si son caractère épais fait craindre une dystocie à l ’accouchement.

HEMI-VAGIN BORGNEHEMI-VAGIN BORGNE

Cette anomalie vaginale s ’accompagne tjs d ’un utérus malformé et d ’une aplasie rénale homolatérale Bicorne-bicervical +++ Bicorne bicervical communicant isthmique Cloisonné total (exept)Dg:Dysménorrhée dès les règlesSpéculum:bombement antéro latéralTR:Masse pelvienne antEcho:hématocolpos =masse finement échogène rétro vésicale +utérus malformé IRM:peut compléter l ’échoCoelio:Nécessite une grande habitude Tt:Il est chirurgical et difficile :à réserver à des équipes entraînées

APLASIES VAGINALES TOTALESAPLASIES VAGINALES TOTALES

1/5000Aménorrhée primaire avec tous les signes d ’une puberté installée Ex vulve normal mais cupule vaginale (3à4 cm)et pas d ’utérus derrière.Seul Dg différentiel :Testicule féminisant(insensibilité périphérique aux androgènes .Caryotype XXEcho:Ovaires présents (en situation ectopique)Echo rénale:35%malf associéeCoelio:Aplasie utéro-vaginale(S. Rotytansky)2 Cornes rudimentairesTt:Création d ’un néo-vagin

Anomalies müllériennes

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