SÉLECTION DES ANALYSES DU CENTRE DE DOCUMENTATION DE LA SOFCOT

La rubrique « Sélection des Analyses du Centre de Documentation de la SOFCOT » propose le résumé analytique des articles jugésparticulièrement importants, regroupés par thèmes et répertoriés. L’ensemble des fiches d’analyse bibliographiques du Centre deDocumentation de la SOFCOT est diffusé sous forme numérique et peut facilement être consulté sur le CD-ROM archivant le contenu de laRCO, dont il est prévu une mise à jour annuelle, ainsi que sur Internet (Site SOFCOT) avec mise à jour mensuelle.

GÉNÉRALITÉS

Comment distinguer une main de l’autre pour opérer labonne ?

Les erreurs de site opératoire sont considérées comme des événe-ments très rares. En 1997, l’AAOS Task Force on Wrong-SiteSurgery a été créée pour déterminer l’incidence de ces erreurs etlancer une campagne Sign Your Site.Cette étude du collège de médecine de Cincinnati s’efforce depréciser l’incidence de ces erreurs parmi les chirurgiens de lamain, d’évaluer les habitudes et les mesures prises pour éviter detels événements et de tester l’efficacité de la campagne préventive.1 560 membres actifs de l’ASSH, qui regroupe des chirurgiensgénéralistes, des orthopédistes et des plasticiens, ont été contactéspar mail. Chacun a reçu un questionnaire confidentiel de 29 ques-tions. 1 050 ont répondu, soit 67 %.173 chirurgiens (16 %) rapportent qu’il leur est arrivé de préparerleur champ opératoire sur un mauvais site, mais qu’ils ont noté etredressé leur erreur avant l’incision. 217 (21 %) avouent avoir faitcette erreur au moins une fois, au cours de leur carrière. Sur uneestimation de 6 700 000 interventions, 242 ont été réalisées avecune erreur de site, soit 1 cas sur 27 686 interventions.Sur les 242 cas, des séquelles permanentes en ont résulté chez 21patients (9 %), les 221 autres n’ont pas entraîné de préjudice autreque la cicatrice. 93 cas (38 %), dont 76 % des 21 cas avec séquelleet 35 % des cas sans séquelle, ont conduit à des actions juridiquesou à des indemnités financières.Plusieurs tableaux illustrent cet article qui contient beaucoup dechiffres et de pourcentages :Tableaux I et II : pas de différence significative selon l’origine dela formation (généraliste, orthopédiste ou plasticien) et le moded’exercice hospitalier ou privé.Tableau III : incidence des erreurs en fonction du siège anatomi-que de l’opération (chirurgiens de la main, mais aussi généralisteset plasticiens). Les 3 localisations les plus fréquentes sont lesdoigts (153), les mains (20) et les poignets (21).Tableau IV : le taux d’erreur tend à augmenter avec l’âge du chi-rurgien, son ancienneté dans la spécialité et son nombre d’inter-ventions par an (mais cela n’est pas statistiquement très significa-tif).Tableau V : la campagne préventive était connue de 70 % des 540orthopédistes, 36 % des 44 généralistes et 25 % des 178 des plas-ticiens, qui ont répondu.Des 601 chirurgiens au courant de la campagne préventive :

— 44 % ont changé leurs habitudes et se sont plus ou moinsinspirés des propositions faites par l’AAOS (qui malheureusementne sont pas précisées dans l’article).

— 48 % signalent que le site opératoire correct est toujoursmarqué par le chirurgien, un membre du staff opératoire ou le

patient lui-même. 25 % ont pris l’habitude de faire marquer le siteopératoire par le patient lui-même.

Incidence of wrong-site surgery among hand surgeons

E.G. MEINDBERG, P.J. STERNJ Bone Joint Surg (Am), 2003, 85, 193-197.

Prédiction du risque opératoire en chirurgie orthopédique :un instrument d’information et de décision

Le critère le plus basique pour évaluer la qualité des soins est letaux de mortalité. Pour affiner cette évaluation en introduisant lamorbidité, beaucoup de spécialités chirurgicales ont adopté le sys-tème POSSUM qui permet une assez bonne prédiction des risquespour un malade donné. Ce système qui date de plus de 10 ans estbasé sur un score physiologique individuel du patient et sur unscore de sévérité du geste opératoire à partir desquels des équa-tions rappelées page 736 permettent de calculer R1 taux de morta-lité et R2 taux de morbidité. L’intérêt d’un tel audit est évident, ilfournit des arguments fiables sur les risques encourus au momentdes discussions préopératoires et postopératoires.

Ce système n’est pas utilisé dans le cadre de la chirurgie orthopé-dique dont le taux de mortalité est nettement plus bas que dans lesautres spécialités chirurgicales. Les auteurs anglais se sont effor-cés d’adapter le système POSSUM à la chirurgie orthopédique etd’en évaluer la spécificité pour la mortalité et la morbidité.

Les tableaux et les figures résument le travail.

Le tableau I précise les critères (14 au total) pris en compte pourl’évaluation physiologique du patient et leur gradation, ainsi queceux utilisés (5 au total) pour l’évaluation de la sévérité de l’actechirurgical. Le tableau II donne le score de la complexité de l’acteen mineur, intermédiaire, majeur et majeur +. Le tableau III donnela liste des complications prises en compte.

Sur une période de 12 mois, 2 326 opérations orthopédiques réa-lisées par 6 chirurgiens ont ainsi été étudiées. 44 % étaient de lachirurgie froide (groupe 1) et 56 % de la chirurgie d’urgence(groupe 2). Le taux total de mortalité a été de 2,2 % (0,2 % dans lepremier groupe et 3,8 % dans le deuxième). Le taux de morbiditétotal a été de 10,8 % (4,4 % pour le premier groupe et 15,9 % pourle deuxième). Le POSSUM orthopédique avait prévu 53 cas demortalité contre 51 observés et 254 cas de morbidité contre 252observés.

Le tableau V résume le nombre de cas de mortalité et de morbiditéconstaté pour chaque chirurgien et donne l’apparence d’une nettedifférence entre les praticiens. Mais cela ne tient pas compte desdifférences de clientèle et d’actes opératoires. Le tableau VI quicorrige cette disparité à l’aide du POSSUM orthopédique montreque les prédictions sont conformes à la réalité observée. Enfin, les2 courbes de la page 738 confirment la spécificité du système à lafois pour la prévision de la mortalité et celle de la morbidité.

Revue de chirurgie orthopédique © Masson, Paris, 20042004, 90, 289-294

Commentaire : les critères sur la physiologie du patient sont faci-les à relever lors de la consultation pré-anesthésique, ceux relatifsà la sévérité de l’acte sont faciles à préciser par le chirurgienorthopédique, le calcul final doit pouvoir être calculé automatique-ment. Les renseignements apportés par un tel système sont sûre-ment plus précis que ceux donnés par le classique score ASAhabituellement utilisé. Ils ne seraient sans doute pas inutiles pourla meilleure information du patient avant l’intervention, pourl’évaluation médico-administrative de la qualité des soins et pourla défense éventuelle du chirurgien après l’opération.

An assessement of the possum system in orthopaedic surgery

K.M. MOHAMED, G.P. COPELAND, D.A. BOOTJ Bone Joint Surg (Br), 2002, 84, 735-739.

Perte de substance cartilagineuse : quelle forme de greffechondrale choisir ?

Les auteurs allemands évaluent les résultats cliniques et histologi-ques de deux techniques de réparation des lésions cartilagineuses.

C’est une étude prospective portant sur 40 patients présentant deslésions cartilagineuses simples du condyle fémoral interne en zoneportante. Ces patients ont été randomisés en deux groupes compa-rables, l’un traité par transfert de cylindres cartilagineux autolo-gues, l’autre par implantation de chondrocytes autologues préle-vés, mis en culture et réimplantés. Les résultats on été jugés avecun recul de 2 ans, par la clinique, l’histologie, l’immuno-histo-chimie et la microscopie électronique.

Sur le plan clinique, la comparaison préopératoire et postopéra-toire à 6 mois, 12 mois et 24 mois a été faite à l’aide des scores deLysholm, de Meyers et de Tegner.

Les résultats sont comparables dans les 2 groupes à 24 mois, maisselon le score de Lysholm, l’amélioration est plus lente pour legroupe traité par chondrocytes.

Sur le groupe « implantation de chondrocytes », les études histo-morphologiques sur les biopsies, 2 ans après l’implantation deschondrocytes, montrent un resurfaçage complet et mécanique-ment stable des lésions initiales chez tous les patients. Le tissu estformé en majorité de fibrocartilage, mais il existe des zones decartilage hyalin en régénération au contact de l’os sous-chondral.

Sur le groupe « cylindres ostéo cartilagineux », bien qu’unelacune persiste au niveau du site de prélèvement 2 ans après latransplantation du cylindre ostéochondral, et qu’il y ait une inter-face persistante entre le transplant et le cartilage autour, l’analysehistomorphologique et la microscopie électronique montrent queles transplants de cylindre ostéocartilagineux conservent leurcaractère hyalin, et ne mettent pas en évidence de différence entrele transplant et le cartilage sain alentour.

En conclusion, les deux traitements donnent une amélioration dessymptômes. Dans l’état actuel des recherches le résultat obtenupar les transplants de cylindres ostéochondraux sont de meilleurqualité que ceux obtenus par l’implantation de chondrocytes auto-logues.

Les auteurs soulignent les lacunes de leur étude : petit nombre depatients, recul relativement court et absence de groupe contrôle.

Autologous chondrocyte implantation and osteochondral cylindertransplantation in cartilage repair of the knee joint

U. HORAS, D. PELINKOVIC, G. HERR, T. AIGNER, R. SCHNETTLERJ Bone Joint Surg (Am), 2003, 85, 185-192.

Ostéosynthèse : recul de la mécanique au profit de la biologie

Remarquable article de S. Perren expliquant l’évolution de laconception de la fixation des fractures des os longs passant d’uneconception mécanique à une conception biologique.Ce nouveau concept est basé sur la formation d’un cal grâce à unefixation moins rigide par plaque après une réduction, peut-êtremoins précise, mais moins agressive et extensive, voire indirectegrâce à l’utilisation de plaques à vis verrouillées réalisant un sim-ple pontage de la fracture sans appui, voire sans contact marqué surla corticale osseuse respectant la vascularisation périphérique.S’accompagnant d’un abord cutané mini invasif, les impératifs deréduction et de compression s’effacent devant ceux de respect de lavascularisation osseuse, de simple alignement et de fixation parplaques fines, souples, et de vis verrouillées uni corticales autotaraudeuses.130 références.

Evolution of the internal fixation of long bone fractures. Thescientific basis of biological internal fixation: choosing a newbalance between stability and biology

S. M. PERRENJ Bone Joint Surg (Br), 2002, 84, 1093-1110.

Le clou au secours du fixateur externe dans les complicationsdes allongements

Le traitement des inégalités de longueur ou des pertes de substancedes os longs fait appel à une ostéogenèse par distraction (callota-sis), le plus souvent obtenue à partir d’une distraction externe.Cette méthode peut connaître des échecs après la distraction :absence de consolidation au niveau du cal, fracture de celui-ci,retard de consolidation, mauvaise tolérance du fixateur. Le recoursà un clou endomédullaire verrouillé statique peut être alors envi-sagé.Les auteurs taiwanais ont évalué cette utilisation chez 26 patientsayant présenté des complications après la distraction. A partird’une population de 223 patients adultes représentant 256 allon-gements effectués entre 1990 et 1996.Huit patients ont bénéficié d’un enclouage fémoral à foyer fermé et5 à foyer ouvert (3 fémurs et 2 tibias), 7 patients ont bénéficié d’uneautogreffe iliaque complémentaire. La consolidation a été obtenuechez tous les patients à un recul de 6,4 mois (2 à 14) avec unediminution moyenne de hauteur du cal de 0,7 cm (extrêmes : 0 et2,5 cm). Deux patients ont présenté une infection sur le site des visdistales, résolutive après l’ablation du clou qui est survenue enmoyenne 26 mois (extrêmes : 24 et 32 mois) après la mise en place.Les auteurs recommandent donc ce type de traitement pour toutesles complications du callotasis en gardant en mémoire les risquesd’infection.

Application of locked intramedullary nails in the treatment ofcomplications after distraction osteogenesis

K.A. LAI, C.J. LIN, J.H. CHENJ Bone Joint Surg (Br), 2002, 84, 1145-1149.

MEMBRE SUPÉRIEUR

Comment reconstruire le tendon du triceps brachial ?

Article de la Mayo Clinic rapportant l’expérience de cette dernièredans le traitement des insuffisances chroniques du triceps.Deux techniques ont été utilisées, soit un lambeau de rotation avecl’anconé dans les pertes de tissu modérées, soit une reconstruction

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