PRECAUTIONS A PRENDRE POUR EVITER PRECAUTIONS A PRENDRE POUR EVITER LES PROBLEMES MEDICO-LEGAUXLES PROBLEMES MEDICO-LEGAUX

LORS DE LA PRATIQUE DE LA « PETITE LORS DE LA PRATIQUE DE LA « PETITE TRAUMATOLOGIE » AUX URGENCESTRAUMATOLOGIE » AUX URGENCES

Dr Michel ARMANET, Hôpital de la Croix-Rousse

DIUMU 27/02/03

Nombre d’actes important Temps de consultation souvent court Impact fonctionnel important (mains++) Impact esthétique (visage) Impact socio-économique (accident ou arrêt de

travail) Fonction « d’expertise » (évaluation ITT)

« PETITE » TRAUMATOLOGIE

SITUATIONS À RISQUES

Rôle de l’urgentisteRôle de l’urgentiste

(Article R. 712-68)

« Il voit sans distinction les Urgences vitales et pressenties et réalise les soins courants de médecine générale de psychiatrie et de chirurgie si KC <30 »

LE DOSSIER MÉDICALLE DOSSIER MÉDICAL

Loi du du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (

http://admi.net/jo/20020305/MESX0100092L.html) et décret n°2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé (http://www.amuhf.com/decret.2002-637.html)

LE DOSSIER MÉDICALLE DOSSIER MÉDICAL

Art. R. 710-2-2.Concernant les consultations externes « Le dossier médical doit contenir au moins les éléments suivants » :– Lettre du médecin à l’origine de la consultation– Motif de consultation– ATCD et facteurs de risque– Conclusions de l’évaluation clinique– Type de prise en charge prévu et prescriptions– Nature des soins dispensés aux urgences

LE DOSSIER MÉDICALLE DOSSIER MÉDICAL

Mesures générales– Importance de noter tous les ATCD

Allergies Ulcère Statut VAT Ttt en cours (interactions AINS, HBPM….) Grossesse, allaitement, DIU Pathologie hématologique (Willebrand, Hémophilie…)

– Attention aux homonymes– Erreurs de cotation (+/- médico-légal mais plaintes++)

LE DOSSIER MÉDICALLE DOSSIER MÉDICAL

– Contenu des observations Qualité et précision quantité Pas de propos ironiques ou injurieux, ni d’avis

personnel concernant le patient Confraternité absolue dans les écrits Éviter les abréviations non standard Ne pas laisser le dossier médical dans le box

d’examen ou verrouiller les PC si informatisation du service

LE DOSSIER MÉDICALLE DOSSIER MÉDICAL

– Doivent figurer impérativement sur le dossier Noms des intervenants (urgentistes et intervenant

extérieurs au service) et heure de prise en charge Date, heure d’appel (éventuellement n° poste

téléphonique si enregistrement) et nom ou nature du médecin spécialiste appelé

Description précise de la lésion (ecchymotique, hémorragique, profondeur, impotence, déformation…)

LATERALITE +++ (enfants, incapables majeurs, personnes âgées, troubles de conscience..)

LE DOSSIER MÉDICALLE DOSSIER MÉDICAL

Cas particuliers– Certificats de refus de soins adaptés

Être encore plus précis dans l’observation Tout noter notamment l’heure de départ du service et

déclaration en cas de fugue (administrateur/police) SCAM (sortie contre avis médical)

– Diagnostic et risques réels encourus

– Si possible sur papier libre, manuscrit de la main du patient

– Signature d’au moins deux témoins (médical et entourage du patient et signature médicale (informatique ou papier)

– Prise en charge optimale avec traces écrites

LE DOSSIER MÉDICALLE DOSSIER MÉDICAL

Information éclairée du patient pour tout geste effectué– Trace écrite

De l’information donnée Des gestes effectués

– Protocoles de surveillance standardisés (plâtre, suture, plaie, TC…)

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUEDÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Mesures générales– PRENDRE SON TEMPS– DESHABILLAGE+++++ (enfant maltraité,

agité, ivre….)– Attention à la délégation (sutures/externes,

plâtres non contrôlés) : actes nominatifs donc responsabilité médicale

– Penser à une éventuelle grossesse (traitements, radiographies)

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUEDÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Chez l’enfant: – Latéralité surtout chez le « tout petit »– « L’entorse n’existe pas chez l’enfant », Slater I

« invisible », immobilisation par excès– Toujours avoir à l’esprit

le syndrome de Silverman (1 à 2 % des enfants, jusqu’à 10% des enfants hospitalisés pour traumatisme)

Les abus sexuels (avant 15 ans : jusqu’à 10 % chez les filles, 2 à 4 % chez les garçons)

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUEDÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Les plaies– Toute plaie doit être explorée au

calme et sans douleur (protoxyde d’azote, indication large de la Morphine..)

– Exploration minutieuse surtout si elles sont d’apparence « superficielles » (lésion tendineuse inexplorée..)

– Il existe encore des cas de tétanos en France ! (intérêt des tests rapides)

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUEDÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Les examens paracliniques– Les radiographies

RESPECTER LES CONSENSUS (critères d’Ottawa…) Jamais d’examen dynamique avant radiographies Réelle utilité « médico-légale »de certaines incidences (grill costal?,

clichés comparatifs ?) Ne pas hésiter à réadresser le malade en salle de radiologie si

radiographies de mauvaise qualité Attention à certaines fractures de visualisation difficile (coude chez

l’enfant, os du carpe, RACHIS…) Utilisation systématique du « phare » de lecture rx Au moindre doute ne pas hésiter à prendre un avis auprès du

radiologue Intérêt++++ de la double lecture par un radiologue

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUEDÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

– Les examens ou avis spécialisés Le praticien est responsable de la réalisation des actes ou des

avis spécialisés qu’il juge nécessaires Co-responsabilité

radiologues/biologistes/chirurgien/urgentistes :– qualité d’un examen

– indisponibilité de celui-ci

– risques encourus Le spécialiste (quel qu’il soit) ECRIT sur le dossier médical Informer l’administrateur de garde si indisponibilité d’un avis

ou d’un examen spécialisé (conséquences++++)

LES THÉRAPEUTIQUESLES THÉRAPEUTIQUES

Contention– Les indications d’immobilisation dépendent

avant tout de la clinique (immobilisation antalgique +++, surtout chez les enfants)

– Le mode d’immobilisation dépend des radiographies

– Contrôle du plâtre +++ ; conséquences fonctionnelles+++ (syndrome des loges)

LES THÉRAPEUTIQUESLES THÉRAPEUTIQUES

Sutures– Bénéfices/risques d’une suture devant une

plaie à haut potentiel septique (morsures, plaies souillées..)

– Indication large du drainage devant une plaie délabrante

– Ne pas hésiter « à passer la main » à un spécialiste si impact esthétique important (visage)

LES THÉRAPEUTIQUESLES THÉRAPEUTIQUES

Les ordonnances et conseils de sortie du service– Ordonnances sécurisées avec numérotation des

prescriptions– Poids et âge pour les enfants– Dose unitaire, nb de prises quotidiennes,

intervalle, durée du ttt– Durée de décharge, du port de l’immobilisation,

délai de reconsultation, d’ablation des points…

LES THÉRAPEUTIQUESLES THÉRAPEUTIQUES

Les ordonnances et conseils de sortie du service– Conseils écrits (surélévation, plâtre, TC….) – Garder un exemplaire dans le dossier de tout

document (ordonnance, conseils, RDV….)– « Le praticien est responsable non seulement de

l’acte effectué mais aussi de l’aval, par la mise en place d’un réseau des soins »

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

Nouveaux textes de lois : encore plus de rigueur dans la tenue du dossier médical

Quelques règles simples et utiles à connaître (importance des consensus +++ )

Intérêt d’un programme qualité avec– Relecture radios– Relecture dossier/rappel– Formation personnel médicaux paramédicaux– Des protocoles de service

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

Ne pas banaliser la « petite traumatologie » et toujours se remettre en question