PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE · 134 Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro...

PRATIQUES ENOPHTALMOLOGIER E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

www.ophtalmologies.org

juin-juillet 2011 • Volume 5 • n° 45 • 8 e

d Actualités en strabologie pédiatrique (réunion de l’AFSOP)

d Rétine : injections intra-vitréennes, décollement de rétine, macula bombée

et œdème maculaire

d Cornée et surface oculaire : l’essentiel du congrès de l’ARVO

d Oculoplastie : cosmétologie et chirurgie péri-oculaire

d Glaucome : nouvelles voies diagnostiques et thérapeutiques

spécial cONGRèscongrès de la société française d’Ophtalmologie (Paris, 7 -10 mai 2011)

Focus sur l’ARVO (Fort Lauderdale, Floride, 1-5 mai 2011)

mise au pointInjection d’acide hyaluroniqueRestauration des cavités enophtalmesDr Pierre-Vincent Jacomet

point de VueOcclusions veineuses rétiniennes œdémateuses traitées par Ozurdex®

aspect sd-oCtDr Florence Coscas et al.

• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier

• Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu• Rédactrice : Diana Alfonso • Secrétaire de Rédaction : Annaïg Bévan • Directrice de la production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Chef de Studio : Laurent Flin • Maquette et illustration :

Élodie Lecomte, Antoine Orry• Chef de publicité : Emmanuelle Annasse • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne

60205 Compiègne

RéDACteuR en Chef

Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris)

ReSPonSAble eDItoRIAl

Dr Michaël Assouline (Paris)

CoMIté De RéDACtIon

Dr Laurent Laloum (Paris)(Conseiller éditorial de la rédaction)Dr Cati Albou-Ganem (Paris),Dr Corinne Bok-BeaubePr Antoine Brézin (Paris), Dr Christine Brodaty (Paris),Pr Alain Bron (Dijon), Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris),Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes)

CoMIté SCIentIfIque

Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Joseph Colin (Bordeaux), Pr Gabriel Coscas (Créteil),Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse),Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble),Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg),Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon),DrJean-Bernard Weiss (Paris)

Pratiques en ophtalmologie est une publication ©expressions Santé SAS

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sommaireJuin-Juillet 2011 • Vol. 5 • N° 45

Assemblé à ce numéro : 1 bulletin d’abonnement (4 pages).Photos de couverture : © DR




n miseaupoint injectiond’acidehyaluronique Restaurationdescavitésénolphtalmes.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 134 Dr Pierre-Vincent Jacomet.

nDossieRspécialconGRessFo

n stRaBoloGie actualitésenstrabologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 137 Dr Corinne Bok-Beaube

n Rétine actualitésenrétinechirurgicaleetmédicale. nouveautésàlasFo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 138 Dr Guillaume Leroux les Jardins

n Rétine larétinemédicaleendirectdelasFo lesinjectionsintravitréennesdansnotrepratiquequotidienne. . . p. 141 Dr Catherine Favard

n suRFaceoculaiRe cornéeetsurfaceoculaire lesnouveautésàl’aRVo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 147 Dr Eric Gabison, Dr Georges Azar

n oculoplastie nouveautésenoculoplastie cosmétologieetchirurgiepéri-oculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 150 Dr Pierre-Vincent Jacomet n Glaucome Glaucomeàl’aRVo Quoideneufen2011? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 152 Dr Georges Azar, Dr Yves Lachkar

GlaucomeàlasFo apportdesdernièresétudes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 155 Dr Jacques Laloum

n pointDeVue occlusionsveineusesrétiniennesœdémateuses

traitéesparozurdex® aspectsD-oct. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 158 Dr Florence Coscas, Pr Gabriel Coscas, Dr Agnès Glacet Bernard, Dr Ilaria Zucchiatti, Pr Eric Souïed

nRenDez-VousDel’inDustRie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 151nBulletinD’aBonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 154

134� Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45

mise au point

1 Fondation A. de Rothschild (Paris)

un traitement alternatifUne alternative intéressante pour la prise en charge de ces patients est l’utilisation de pro-duits de comblement dont le plus connu actuellement est l’acide hyaluronique.Couramment utilisé en esthé-

technique opératoire Cet acte peut être réalisé sous anesthésie locale avec sédation.Le patient est allongé, une dé-sinfection du site d’injection est réalisée.Nous utilisons un cathéter long de 20 gauges avec son mandrin métallique, et la ponction est réalisée au niveau du quadrant inféro et/ou supéro-externe de l’orbite de façon à prolonger le cathéter en arrière de la bille de la cavité énuclée (Fig. 2).Après un test de reflux veineux (en cas de positivité, retirer légè-rement le cathéter de façon à ne pas injecter dans un vaisseau), l’acide hyaluronique est injecté progressivement.Une à deux ampoules de 1 ml suffisent amplement pour la res-tauration du volume manquant de la cavité orbitaire (Fig. 3).

Le résultat obtenu est immédiat avec un renforcement de l’effet volumateur dans les 72 heures (Fig. 4).

Une petite réaction transitoire in-flammatoire est parfois retrouvée

figure 1 - enophtalmie gauche majeure sur énucléation.

Le syndrome de l’énucléé (Fig. 1) sur-vient après une énucléation ou une éviscération.Il comporte une énophtalmie, une bascule postérieure de la prothèse oculaire avec majoration du creux sus-palpébral, responsables d’une gêne fonctionnelle et esthétique.La prise en charge classique de ces patients se fait habituellement par li-postructure avec prélèvement d’adi-pocytes au niveau abdominal ou de la face interne des cuisses.Cependant chez certains patients nous observons une fonte complète de la greffe adipocytaire avec réap-parition précoce de la symptomato-logie initiale.Par ailleurs, il a été démontré dans la littérature qu’un volume injecté d’adipocytes supérieur à 3 ml en-traînait un risque accru de nécrose de la greffe par trouble de la vascu-larisation au sein du greffon.

Introduction

injection d’acide hyaluroniqueRestauration des cavités énophtalmesDr Pierre-Vincent Jacomet1

tique pour corriger les creux, les plis et les sillons de la face, l’acide hyaluronique qui est présent naturellement dans le derme est fabriqué par génie génétique (bactéries génétique-ment modifiées). L’acide hyaluronique est très hydrophile et peut absorber jusqu’à 1 000 fois son poids en eau, d’où son intérêt en esthé-tique pour redonner structure et tonicité au derme.Nous utilisons ce produit dans sa composition fortement réti-culée de façon à avoir un produit dense avec une durabilité dans le temps.Les molécules d’acide hyalu-ronique sont sans spécificité d’espèces ou de tissus, le risque d’allergie est donc faible, les contre-indications classiques sont cependant la femme en-ceinte ou allaitant, les maladies auto-immunes, les antécédents d’hypersensibilité à l’une des molécules et les infections ou inflammations au niveau du site d’injection.

InjectIon d’AcIde hyAluRonIque

Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 135

en post-opératoire, ne nécessi-tant la plupart du temps aucun traitement.

conclusion Les syndromes de l’énucléé sont fréquents et la prise en charge

figure 4 - résultats avant-après injection de 2 ml d’acide hyaluronique.

figure 2 - mise en place du cathéter dans la région inféro-

externe de l’orbite droite.

figure 3 - injection de 1 ml d’acide hyaluronique.

Mots-clés : enophtalmie, acide hyaluronique,

enucléation, chirurgie.

est souvent délicate, faisant ap-pel à des procédures invasives.L’utilisation d’acide hyaluro-nique fortement réticulé en in-jection dans la cavité orbitaire mais aussi dans le creux sus-pal-pébral est une bonne alternative et permet de restaurer facile-

ment le volume manquant avec une bonne tolérance clinique et une stabilité dans le temps. n

spécial congrès de la société française d’ophtalmologie

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L’Association Francophone de Stra-bologie et d’Ophtalmologie Pédia-trique (AFSOP) a tenu sa réunion les dimanche 8 et lundi 9 mai 2011. Le Dr. Mickaël Brodski, neuro-oph-talmologiste, de la Mayo clinic, Ro-chester, USA, était invité.

Introduction

1 Actualités en strabologieréunion de l’afsopdr corinne Bok-Beaube1

L e dimanche était consacré à l’ophtalmopédiatrie avec pour thème les patholo-

gies du nerf optique. Le Pr D. De-nis (Marseille) a fait une confé-rence sur « les résultats de l’IRM cérébrale dans les colobomes congénitaux ». Cette étude riche en iconographie et novatrice montre de nouveaux aspects dans les associations patholo-giques et ouvre une nouvelle voie de recherche.

Le Dr Brodski a fait une confé-rence sur « le nourrisson appa-remment aveugle ». Il a exposé les principaux signes d’appel vers une suspicion de mal-voyance et les différentes étio-logies pouvant y conduire. Sa conférence remarquable de clarté a été suivie de commu-nications sur le thème. Nous y avons suivi divers cas cliniques soulignant les étiologies diverses de ces atteintes (infectieuses, tu-morales, vasculaires, malforma-tives) et leur prise en charge.

Le lundi était consacré à la stra-bologie avec pour thème les strabismes précoces.Le Dr. Brodski a fait une confé-rence sur le « Le système vi-suo-vestibulaire de l’homme et son rôle dans le strabisme » Il a exposé les aspects récents de la physiopathologie, avec ses idées originales et innovantes en parti-culier l’exploration de deux voies nouvelles : le rôle de la luminance

dans les voies rétinohypothala-miques et les mouvements ocu-laires en relation avec le système optique accessoire. Une table ronde sur le strabisme précoce réunissant les spécia-listes reconnus de cette patholo-gie a suivi. On peut retenir : les aspects complexes mais mieux connus de la physiopathologie, le devoir de dépister et traiter les amblyopies, l’importance du traitement médical et l’in-térêt de l’utilisation précoce du Botox® dans le traitement des ésotropies précoces, la place du sanglage postérieur des muscles droits médiaux (intervention du fil de Cüppers) dans le protocole chirurgical des ésotropies pré-coces, le tableau particulier des exotropies précoces. n

1 Service d’ophtalmologie Dr Galatoire. Fondation ophtalmolo-gique A de Rothschild, Paris

Mots-clés : Strabologie, Ophtalmologie

pédiatrique, Pathologies du nerf

optique, Strabisme

Dossier spécial Congrès de la Société française

d’OphtalmologieParis, 7 -10 mai 2011

Focus sur l’ARVO (Fort Lauderdale, Floride, 1-5 mai 2011)


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Figure 1 - Présentation du rapport annuel 2011 de la SFO coordonné par le docteur

Georges Caputo.

Dans le domaine de la rétine chirur-gicale, le temps fort cette année à la SFO était la présentation du rapport annuel 2011 sur les "Décollements de rétine " coordonné par Georges Caputo. Les autres auteurs princi-paux sont Florence Metge-Galatoire, Carl Arndt et John Conrath.

Introduction

2 Actualités en rétine chirurgicale et médicalenouveautés à la sfodr guillaume leroux les Jardins1

RAPPORt AnnuEl SuR lES DéCOllEmEntS DE RétInEPour la première fois de l’his-toire de la SFO, cet ouvrage est proposé en format électronique qui viendra à terme remplacer le format papier. Les réactions semblent être partagées devant l’annonce de la fin prochaine du support papier pour cette insti-tution de l’Ophtalmologie fran-çaise qu’est le rapport annuel de la SFO.

Outre une présentation géné-rale sur la physiopathologie et la sémiologie des décollements de rétine, Geoges Caputo et les co-auteurs ont mis en relief les nombreuses évolutions récentes dans la prise en charge de ces pathologies.

lA CHIRuRGIELes progrès concernent princi-palement l’ensemble des outils utilisés en chirurgie endocu-laire (vitréotomes, instruments, pompes et systèmes d’endo-illu-mination). Depuis l’apparition en 2002 des systèmes 25 gauges avec micro-trocarts, sont apparus ensuite sur le marché successivement le 23 G et le 27 G. On assiste à une progression constante des indi-cations des systèmes transcon-jonctivaux "sans sutures ".

Les 20 G et 23 G sont utilisables pour les chirurgies du DR alors que les systèmes 25 G et 27 G res-

tent principalement dédiés aux chirurgies maculaires simples (membrane épirétinienne, trou maculaire).

Les améliorations sur les nou-velles machines de vitrecto-mie permettent désormais une chirurgie plus sûre et plus rapide. Les cycles ouverture/fermeture du vitréotome sont désormais optimisés pour di-minuer les tractions sur le vitré, et effectuer sans risque un véri-table "rasage" en superficie de la rétine. Dans les cas plus com-plexes, il est aussi désormais possible d’effectuer des dissec-tions fines uniquement avec le

1Service d’Ophtalmologie, Groupe Hospitalier Cochin-Hôtel Dieu, Paris


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vitréotome par aspirations/sec-tions contrôlées au lieu d’utiliser d’autres pinces et ciseaux.Les nouveaux systèmes d’en-do-illumination (chandeliers, instruments auto-éclairants) as-sociés à des instruments plus ri-gides permettent d’envisager des chirurgie de plus en complexes avec les dispositifs 23 G (DR tractionnels du diabétique par exemple). L’utilisation de fibres optiques plus performantes (augmentation du champ et de la puissance lumineuse) et de filtres colorés permettent d’aug-menter la visibilité peropératoire tout en diminuant le risque de phototraumatisme. Malgré l’extension des indica-tions du 23 G pour la prise en charge des décollements de ré-tine, les cas les plus complexes (nécessité d’utiliser de l’huile de silicone, par exemple) restent toutefois préférentiellement pris en charge en 20 G "classique". Dans le domaine des rétinopa-thies diabétiques proliférantes avec DR tractionnels Pascale Massin a souligné l’intérêt et l’utilisation désormais courante des anti-VEGF en préopéra-toire. L’IVT doit avoir lieu dans la semaine avant la chirurgie et permet de faciliter les dissec-tions, de diminuer les saigne-ments peropératoires ainsi que les déchirures iatrogènes. Atten-tion toutefois à ne pas retarder la chirurgie, car au delà d’une semaine après l’IVT, il semble exister un risque accru de rétrac-tions.

ACtuAlItéS méDICAlES En plus de l’actualité en rétine

chirurgicale on a pu découvrir lors de la SFO un nouveau syndrome maculaire et une mise au point sur la prise en charge des diffé-rents types d’œdème maculaire.

Le syndrome de La macuLa bombéeDavid Gaucher et l’équipe de La-riboisière a présenté une nouvelle entité appelée syndrome de la macula bombée. Elle peut être re-trouvé à l’OCT chez le fort myope et correspond à une forme parti-culière du staphylome myopique . Cet aspect en dôme maculaire est associé à des atrophies de l’épi-thélium pigmentaire et des décol-lements séreux rétiniens qui peu-vent être responsable d’une baisse de vision.

Prise en charge de L’œdème macuLaireFrancine Behar-Cohen et Gisèle Soubrane ont rappelé les don-nées récentes sur la physiopa-thologie de l’œdème maculaire et la meilleur compréhension de l’action des corticoïdes via leurs effets minéralo ou glucocorti-coïdes. Elles ont souligné l’im-portance de bloquer les voies du VEGF mais aussi les voies de l’inflammation pour obtenir une action maximale anti-œdéma-teuse. Ces constatations ouvrent la voie à de nouvelles perspec-tives thérapeutiques.

Pour la prise en charge des œdèmes maculaires dans le cadre d’une occlusion veineuse perfusée, Gabriel Coscas a rap-pelé les stratégies récentes qui consistent en l’utilisation pré-coce d’implant à délivrance de déxaméthasone (AMM) ou d’injections mensuelles d’anti-

VEGF. Le laser maculaire peut compléter cette prise en charge.Dans le cadre de l’œdème macu-laire du diabétique, le contrôle du diabète et de la tension ar-térielle reste obligatoire dans tous les cas. Le laser reste le traitement de l’œdème focal. En cas d’œdème diffus, le laser maculaire est efficace mais les injections d’anti-VEGF (3 IVT à un mois d’intervalle pour com-mencer) sont possibles. Les corticoïdes retard intravitréens sont efficaces mais ils exposent plus au risque d’hypertonie, d’enophtalmie et de cataracte chez le patient phake. Ils sont à utiliser de préférence en der-nière intention.

Pour les œdèmes maculaires sur uvéites non infectieuses, plusieurs publications récentes exposent l’efficacité de l’inflixi-mab (anticorps monoclonal anti TNF-alpha) en IVT et des injec-tions périoculaires (sous-téno-niennes ou latéro-bulbaires) de triamcinolone. Dans ces indi-cations le bévacizumab semble moins efficace. n

mots-clés : Rétine chirurgicale, Décollement de

la rétine, Diabète,Syndrome de la

macula bombée, Corticoïdes.


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DMLA

Lucentis® = AvAstin® ?Si de nouveaux traitements ne sont pas encore disponibles pour le traitement des néovais-seaux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), le scoop était cette année les ré-sultats d’une étude comparant l’efficacité et l’inocuité du béva-cizumab (Avastin®) par rapport au ranibizumab (Lucentis®). En effet, l’étude CATT a montré à 1 an, sur plus de 1 200 patients traités par IVT mensuelles sys-tématiques, un gain visuel de 8 lettres pour Avastin® contre 8,5 lettres pour Lucentis® et, pour les patients traités par IVT re-

1Centre ophtalmologique Odéon, centre Iéna Vision, Fondation Adolphe de Rothschild., Paris.

nouvelées en cas d’exsudation après les 3 IVT initiales, un gain de 5,9 lettres avec Avastin® contre 6,8 avec Lucentis. La différence entre les deux traitements étant inférieure à une ligne d’acuité, elle n’est pas significative, avec donc des résultats visuels iden-tiques entre les 2 traitements. Par ailleurs, le taux de mortalité, le taux d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires céré-braux était identique (p > 0,2) entre ces deux anti-VEGF. Cepen-dant, la proportion de patients hospitalisés était légèrement plus importante chez les patients trai-tés par Avastin® que par Lucentis® (24,1 % vs. 19,0 % ; risk ratio : 1,29 ; 95 % confidence interval : 1,01 à 1,66), mais pour des complica-tions non retrouvées comme fai-sant partie des effets secondaires des anti-VEGF par des études précédentes.

MAis quid du prix ?Les IVT d’Avastin® coûtant moins de 50 euros contre 900 eu-ros pour Lucentis® ; l’Angleterre et l’Italie avaient, depuis le début des anti-VEGF, décidé de légali-ser l’utilisation d’Avastin® dans la DMLA néovasculaire (sans attendre des résultats de l’étude multicentrique, en considérant les publications internationales parues montrant son efficacité et sa tolérance) pour réduire

les dépenses de leur sécurité sociale. En France, seul Lucen-tis® a une AMM et l’étude mul-ticentrique française GEFALL est actuellement en cours selon le même protocole que l’étude CATT, payée par les pouvoirs publics pour comparer l’effi-cacité et l’inocuité de ces deux anti-VEGF. Malheureusement, la phase d’inclusion des patients n’est pas encore terminée et les résultats ne seront donc pas pu-bliés avant 18 mois, avant d’en-visager une éventuelle AMM pour Avastin® dans la DMLA. La polémique fait donc rage, d’au-tant plus que la consommation d’IVT d’anti-VEGF devrait explo-ser avec l’AMM obtenue par Lu-centis® pour traiter les œdèmes maculaires (OM) diabétiques (OMD) avec remboursement prévu pour septembre prochain.

Le veGF trAp à L’horizon?Par ailleurs, le VEGF trap, pro-téine de fusion fixant le VEGF avec une plus forte affinité que les anticorps monoclonaux, tels que Lucentis®, permet une effi-cacité identique, mais avec une durée d’action qui pourrait être prolongée à 2 mois selon les ré-sultats à un an des études VIEW américaines et mondiales pu-bliées récemment. De nouveaux traitements sont donc en pers-pective.

Les traitements médicaux des pa-thologies rétiniennes évoluent désormais presqu’aussi vite que ceux du segment antérieur et nous permettent d’améliorer la prise en charge de ces pathologies, avec notamment l’utilisation des injec-tions intravitréennes (IVT).

Introduction

3 La rétine médicale en direct de la SFOles injections intravitréennes (iVt) dans notre pratique quotidienne dr catherine favard1


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IVT ET OM DIAbéTIquE (Tab. 1 et schéma 1)

Le LAserSelon l’étude du DRCR net pu-bliée en 2010, le laser est tou-jours indiqué pour le traitement

des OMD focaux avec exsudats et microanévrismes. En cas d’OM diffus ou mixte impor-tant en OCT, sans limite de ni-veau d’acuité, il faut maintenant considérer en première inten-tion un traitement par IVT d’an-

ti-VEGF. Un traitement par laser réalisé dans les 6 mois après IVT anti-VEGF est facilité par l’assè-chement préalable de l’OM par les IVT anti-VEGF et permet de diminuer le nombre d’IVT anti- VEGF.

Schéma 1 - Traitement en pratique de l’OMD.

Etude Gain AV 2 lignes (lettres) Nb IVT à 1 andrcrnet laser 30 %(+3l) Anti-VEGFresolVe lucentis®/mois systématique 61 % (+10,3 l) 10restore lucentis®/mois si nécessaire 37 % (+6,8 l) 7restore lucentis®+ laser 43 % (+6,4 l) 7macugen® drsg/6 sem syst 37 % (+5,2 l) 9 à 1 an/ 6 à 2 ansBolt avastin®/6 sem 31 % (+8 l) 9drcrnet lucentis®/mois 54 % (+9 l) 8-9 (3-4 à 2 ans)Corticostéroïdesdrcrnet Kénacort® 33 % (+10-15 l) 3ozurdex® (700 µg dexam) 35 % 3 (à 1 an)fame iluvien®(0,5 µg/j dexam) 20 % (+5,7 l) 1 (à 1 an)hto : Kénacort® 40 %/ ozurdex® 13 %/ iluvien® 33%cataracte : Kénacort® 33 %/ozurdex® 26 %/iluvien® 66 %

Tableau 1 : Traitements IVT de l’OMD : résultats visuels des études comparant les anti-VEGF, les corticoïdes et le laser


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Figure 1 - OM diabétique. Disparition de l’OMD après 2 IVT d’Avastin®, acuité améliorée de 20/200 à 20/80.

Figure 2 - Femme de 62 ans, OM ET OVCR, acuité remontée de 20/500 à 20/125 après 1re IVT anti VEGF et disparition de l’OM.


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Les Anti-veGFLucentis® a obtenu l’AMM pour traiter les OMD significatifs en OCT, avec 3 injections ini-tiales mensuelles, puis répétées si l’acuité visuelle augmente (et arrêtées en cas d’absence d’amélioration visuelle) et répé-tées tant que l’acuité continue d’augmenter ou si l’acuité chute secondairement. En effet, les IVT de Lucentis®, d’après les études RESOLVE, RESTORE et le DCR net, permettent à un an d’amé-liorer l’acuité visuelle de 2 lignes ou plus dans environ 50 % des cas.

Les stéroïdesLes IVT de triamcinolone (Kéna-cort®) permettent un assèche-ment rapide de l’OM, mais ont un bénéfice visuel grevé par les cata-ractes induites et ne sont donc utiles que chez les sujets aphakes.

Plus intéressants, les implants de dexaméthasone (Ozurdex®) per-mettent une bonne amélioration visuelle (35 % d’amélioration de 2 lignes ou plus) avec peu de ca-taracte et d’hypertonie induite, mais sont sans AMM dans cette indication pour le moment.

IVT ET OM DES OCCLuSIONS VEINEuSES (Tab. 2)

Les Anti-veGFComme dans les OMD, les IVT d’anti-VEGF permettent d’amé-liorer significativement le pro-

Figure 3 - Répartition de l’OM 2 mois plus tard et 2e IVT Avastin® avec remontée de l’acuité à 20/50.

Traitement en pratique des OM des OVR • OVR :• Bilaninitial:rétinos+OCT+AF• si OM et AVI < 5/10 : traiter tôt - ImplantOzurdex -ouIVTantiVEGFX1renouvelableouX3systématique• Suivi : rétino + OCT + TO (implants)/ 1 à 3 mois -IVTanti-VEGFsiOMpersistantourécidivé -ImplantsirécidiveOM - Lasergridmaculaire:siOMOBVRpersistant

siOMOBVRrécidivantaprès3mois ArrêterdetraitersipasaméliorationvisuellemalgrédisparitionOM• Contrôle AF /3 mois : surveiller ischémie TraitementlaserPPRsiischémie+++


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Figure 4 - A un an, après 3 IVT Avastin® récidive de l’OM et ischémie périphérique. Traitement par 4e IVT Avastin® et laser PPR péri-

phérique.

Figure 5 - OM d’ObVR temporale inférieure traité par Implant Ozurdex ® et laser grid avec remontée de l’acuité de 20/63 à 20/40 à un

mois avec disparition de l’OM.


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nostic visuel des OM des occlu-sions de la veine centrale (OVCR) (CRUISE study) et de branche (OBVR)(BRAVO study) avec gain visuel de 2 lignes ou plus dans respectivement plus de 40 % et 60 % des cas. Pour les OBVR, le traitement laser est efficace et associé aux IVT permet égale-ment de diminuer le nombre d’IVT nécessaires. Il n’est pas éta-bli si 3 IVT initiales mensuelles d’anti-VEGF sont plus efficaces que des IVT répétées seulement si persistance ou réapparition d’un OM en OCT. Cependant, les anti-VEGF n’ont pas encore d’AMM dans cette indication.

Les stéroïdesLes implants Ozurdex® permet-tent aussi une bonne récupé-ration visuelle, avec une durée d’action de 4-6 mois et peu d’hy-pertonie et de cataracte induits (étude GENEVA) et ils sont ac-tuellement remboursés dans cette indication. Le bénéfice vi-suel est d’autant meilleur que le traitement est instauré tôt et, en cas de baisse visuelle à 5/10 ou moins, il faut envisager d’emblée un traitement de l’OM par IVT. De plus, ces implants sont aussi efficaces en ce qui concerne la durée d’action et la récupération visuelle chez les sujets vitrecto-misés. Il faut cependant recher-cher l’apparition d’une ischémie dans ces OVR avec OM traité par IVT anti-VEGF ou corticoïdes et pratiquer des contrôles angiogra-phiques à la fluorescéine tous les 3/6 mois.

Le LAser ppr Le traitement laser PPR périphé-rique reste toujours indiqué pour

traiter les territoires ischémiques des OVR ou de la rétinopathie diabétique. A noter que les dernières recom-mandations de l’AFSSAPS en janvier 2011 concernant les IVT précisent qu’elle peuvent être réalisées en salle blanche non stérile et qu’il n’est pas nécessaire d’arrêter les anticoagulants, de dilater la pupille, de faire por-ter un masque au patient, qu’un blepharostat suffit sans recouvrir les cils, que vérifier la perfusion du nerf optique au FO n’est pas indispensable, de même que la vérification du FO et de la tension à J7. Par ailleurs, le consensus ac-tuel est de ne plus prescrire d’an-tibioprophylaxie préopératoire per os (quinolones) car sans uti-lité d’après les dernières études publiées.

CONCLuSION Les IVT d’anti-VEGF et de sté-roïdes ont transformé le pronos-tic visuel des néovaisseaux de la

DMLA, des OMD et des OM des OVR, avec gain visuel d’autant plus important que le traitement est instauré tôt, mais au prix de traitements par IVT multiples et coûteuses. L’efficacité et la tolé-rance à long terme sont encore à déterminer dans le cadre du traitement des OMD et des OM des OVR, et de nouvelles théra-peutiques sont en attente dans le traitement des DMLA exsuda-tives et atrophiques. n

Etude Gain AV 3 lignes (lettres) Nb trait/12 moisoBVr lucentis 0,5 mg (BraVo) 61 % (+18l) 9 iVtlaser (BraVo) 29 % (+12l)ozurdex® 700 µg (geneVa) 40 % (+10l) 2 implKénacort (1-4mg) (score) 27 % 2,2 iVtlaser (score) 29 %(+7l)OVCRlucentis 0,5 mg (crUise) 51 %( +14l) 12iVtcontroles non traités 17 %( +1l) 0controles traités iVt > 6 mois 33 % (+7l) 6 iVtozurdex 700 µg(geneVa) 28 % 2 impliluvien (fame) 20 % 1 implmeilleur gain visuel si iVt précoce avant 6 mois +++

• catt research group, martin df, maguire mg et al, ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular dege-neration, n engl J med. 2011 may 19 ; 364 : 1897-908. • diabetic retinopathy clinical research network writing committee, on behalf of the drcrnet. Vitrectomy outcomes in eyes with diabetic macular edema and vitreomacular traction, ophthalmology 2010 ; 117: 1087-93.

BiBliographie

Mots-clés : DMLA, Rétinopathie diabétique,

Occlusion veineuse, Œdème

maculaire, Injection intravitréenne,

anti-VEGF.

Tableau 2 - Traitements IVT des OM des OVR : résultats visuels des études comparant les anti-VEGF, les corticoïdes et le laser.


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Au congrès de l’ARVO (Association for Research in Vision and Ophtal-mologie) qui a eu lieu en mai 2011 à Fort Lauderdale en Floride, plu-sieurs conférences et communica-tions orales et affichées ont traité avec intérêt des nouveautés concer-nant diverses pathologies ophtal-mologiques du segment antérieur. Une attention particulière a concer-né cette année les pathologies de la surface oculaire et du segment antérieur, notamment la sécheresse oculaire.

Introduction

La sécheresse oculaire et la blépharite constituent les deux pathologies le

plus fréquemment retrouvées en matière de maladie de la surface oculaire (ocular surface disease ou OSD). Une étude ré-trospective en 2011 portant sur 1 157 dossiers, menée dans 52 centres différents aux Etats-Unis sur 8 semaines, a montré que la sécheresse oculaire est le dia-gnostic général le plus fréquem-ment retrouvé (35 %), suivi de la blépharite (30 %), puis d’un diagnostic mixte de sécheresse oculaire et de blépharite (29 % ). Les autres diagnostics (6 %) portaient sur la conjonctivite et sur d’autres aspects de ma-ladie de la surface oculaire. Des études poussées concernant la physiopathogénie ont particu-

1 Ophtalmologiste, Hôpital Bichat, Paris.2 Ophtalmologiste, Hôpital St Joseph, Paris.

lièrement traité le rôle de l’in-flammation, les études par la microscopie confocale, la sensi-bilité cornéenne et l’osmo larité des larmes. De plus, un bon nombre de communications portait sur l’endothélium cor-néen, notamment la culture et la toxicité endothéliale, ainsi que le rôle de l’inhibiteur de la Rho Ki-nase (ROCK) dans le traitement des déficits héréditaires ou ac-quis en cellules endothéliales.

InflammatIOn Et SéchERESSE OculaIRE L’inflammation joue sans doute un rôle primordial dans la phy-siopathogénie de la sécheresse oculaire. Dans une étude réali-sée aux Etats-Unis cette année concernant le rôle de l’inflam-mation chez les sujets atteints de la maladie de Sjögren, la densité des cellules inflamma-toires était significativement su-périeure par rapport aux sujets contrôles (1 453,9 ± 513,4 cells/mm2 vs. 773,8 ± 312,4 cells/mm2 ; p < 0,001). Les biopsies conjonctivales et les analyses en immuno-histochimie montrent qu’il s’agit d’une variété parti-culière de population de lym-phocytes intra-épithéliale (Intra epithelial lymphocytes ou IEL) : ce sont des lymphocytes T non conventionnels présents dans les pathologies de l’intestin, des poumons, etc., qui entraînent une diminution des cellules à mucus avec effraction de la couche mucineuse des épithé-liums atteints. Des études im-

munohistochimiques plus pous-sées chez le rat ont montré une augmentation de l’expression du TGF-b1 (Transforming Growth Factor‑b 1) stimulé par la Trombos-podine-1 au niveau des cellules épithéliales cornéo-conjoncti-vales, induisant ainsi la sécrétion de l’interleukine-6 (IL-6). Des implications thérapeutiques sur cette cible sont actuellement en cours. Le stress oxydatif, élément important dans la sécheresse oculaire, induit enfin une modi-fication de la concentration des protéines inflammatoires et anti-inflammatoires normalement sé-crétées dans les larmes, et notam-ment celle de la lactoferrine. Les traitements antioxydants entrent progressivement dans l’arsenal thérapeutique des sécheresses oculaires.

Rôle de la micRoscopie confocale dans l’évaluation de la sécheResse oculaiRe Le rôle du dysfonctionnement des glandes de Meibomius (DGM) dans la surface oculaire a intéressé un bon nombre de communications. L’utilisation de la microscopie confocale in vivo chez les patients atteints de sé-cheresse oculaire dans le cadre de la maladie de Sjögren a noté une diminution significative de la densité des unités acinaires des glandes de Meibomius par rapport aux sujets contrôles (p < 0,001). Une composante li-pidique est donc secondaire-ment observée dans les sèche-resses originellement étiquetées “aqueuses".

4 cornée et surface oculaireles nouveautés à l’arVodr eric gabison1, dr georges azar2


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Par ailleurs, la barrière cor-néenne épithéliale constitue une cible bien définie dans la sécheresse oculaire. En effet, des études réalisées au microscope confocal montrent une disrup-tion importante de la barrière épithéliale apicale des cornées exposées à de l’air avec humidité diminuée (études basées sur le low humidity stress experience). Il s’agit en effet de trous (ou holes) dans la couche apicale, dus à la destruction des jonc-tions serrées par stimulation des métalloprotéinases (en particu-lier la MMP-9). L’utilisation de tétracyclines, qui inhibent parti-culièrement ces enzymes, pour-rait-elle diminuer ces altérations de l’épithélium cornéen obser-vées en microscopie confocale ?

SEnSIbIlIté cORnéEnnE Une notion ayant intéressé un bon nombre de présentations est l’étude de la sensibilité cor-néenne dans la sécheresse ocu-laire. L’esthésiomètre de Co-chet-Bonnet est de nouveau au goût du jour… Son utilisation a permis de mettre en évidence une nette diminution de la sen-sibilité cornéenne corrélée à des anomalies de la densité et du calibre des nerfs cornéens dans l’épithélium et le stroma après expositions répétées des sujets à un environnement sec. L’étude de la morphologie des nerfs cornéens dans le syndrome sec après résection de la glande lacrymale principale chez les rats a montré une exagération quasi constante de la tortuosité des nerfs cornéens ce qui suggère une altération de la morpholo-gie des nerfs cornéens dans le syndrome sec avec diminution importante de la sensibilité cor-néenne. Les douleurs ressenties par nos patients atteints de sé-

cheresse seraient-elles liées à une neuropathie cornéenne secon-daire de type inflammatoire ?L’étude de la sensibilité cor-néenne a également intéressé d’autres pathologies notam-ment la maladie de Parkinson et la paralysie supranucléaire progressive (PSP). Les résultats montrent une diminution de la sensibilité cornéenne dans ces deux pathologies par rapport aux sujets contrôles, sans anomalie de la densité des nerfs cornéens (p = 0,39). Chez ces patients, la diminution du réflexe de cligne-ment pourrait être secondaire à une diminution de la sensibilité cornéenne, à moins que ces ano-malies de sensibilité ne soient secondaires à la sécheresse ocu-laire induite par la diminution du réflexe de clignement.

OSmOlaRIté DES laRmESPlusieurs outils d’évaluation sont utilisés dans l’évaluation du syn-drome sec. En plus des fameux break‑up time (BUT) et du test de Shirmer I et II, plusieurs autres scores sont étudiés : - le score OSDI (ocular surface disease index) ; - le score OSED (ocular surface epithelial damage) ; - le score ADDE (acqueous tear deficient dry eye) ;- le score SANDE (symptom as‑sessment dry eye) qui met en évi-dence la fréquence et la sévérité des symptômes) ; - le score CFS (corneal fluores‑cein score) ; - la méniscométrie pour la mesure du ménisque lacrymale (en mm).Plusieurs études ont analysé la corrélation de ces différents scores avec l’osmolarité des larmes mesurées à l’aide du TearLab®, mais les résultats dif-fèrent d’une étude à une autre.

Alors que des études ont démon-tré une forte corrélation entre les scores OSDI et SANDE d’une part, et entre l’osmolarité des larmes et la sévérité de la mala-die d’autre part, d’autres études trouvent peu de corrélation entre l’osmolarité des larmes et les scores CSF et OSDI. La corrélation entre l’osmola-rité des larmes et le nombre de goblet cells a également été étu-diée : une osmolarité significati-vement augmentée entre 275 et 375 mosm/l est corrélée avec un nombre diminué de goblet cells (Etude au High Powerfield).D’autre part, une application di-recte de ces scores sur l’évalua-tion de la sévérité de quelques maladies générales a intéressé, dans différents centres mondiaux, des patients atteints de diabète, de polyarthrite rhumatoïde et de GVHD (Graft versus Host Disease).

etudes de l’osmolaRité des laRmes chez les diabétiques L’atteinte du système nerveux autonome retrouvée dans le dia-bète induit une diminution de la sécrétion basale des larmes et du réflexe de clignement, tous les deux responsables d’une os-molarité plutôt élevée. Or, on a trouvé une faible corrélation entre cette osmolarité et le score OSDI. Ceci serait dû à une di-minution de la sensibilité cor-néenne chez les diabétiques, ce qui entraîne un score OSDI rela-tivement bas chez cette popula-tion. Par conséquent, une osmo-larité élevée n’est pas forcément accompagnée d’un score OSDI augmenté chez les diabétiques.

etude de l’osmolaRité dans la polyaRthRite Rhumatoïde (pR)Le projet d’inclusion de l’osmo-larité des larmes pour évaluer


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l’activité de la PR est actuelle-ment en cours. En effet, Le score d’activité de la maladie DAS 28 qui évalue la vitesse de sédimen-tation (VS), le nombre d’articu-lations douloureuses et gonflées, ainsi que l’évaluation globale par le patient de l’activité de sa maladie, semble être significati-vement corrélé avec l’osmolarité des larmes (p = 0,016).

etude de l’osmolaRité dans le Gvhd De même, l’inclusion de l’os-molarité des larmes dans les cri-tères d’évolution de la maladie GVHD est actuellement en cours d’étude. Cette osmolarité pour-rait éventuellement s’ajouter au rash cutané, au taux de biliru-bine et à la diarrhée dans l’éva-luation des stades de la maladie. Ces dernières années, l’osmola-rité des larmes a été l’objet d’un intérêt très important dans le

domaine de la surface oculaire. Au vu des études de plus en plus contradictoires, il serait souhai-table de standardiser les tech-niques de mesure ou de trouver d’autres marqueurs biologiques, moins capricieux, liés à l’osmo-larité.

les inhibiteuRs de la Rho kinase (Rock) : la fin des kéRatoplasties dans les patholoGies endothéliales héRéditaiRes ou acquises ?Préalablement étudiée à l’ARVO 2010, l’inhibiteur de la Rho Ki-nase Y-27632 a également mérité une attention particulière cette année. En effet, l’utilisation de cette molécule en culture cellu-laire induit une amélioration de l’adhésion et de la prolifération des cellules cornéennes endo-théliales (CECs). Ces cellules ainsi cultivées plus facilement pourraient être injectées en

chambre antérieure permettant ainsi leur transplantation sans substrat (p < 0,01). Cette année, la même équipe japonaise a démontré qu’un col-lyre de Rock inhibiteur pouvait permettre la repopulation des cellules endothéliales chez les primates et également dans une première étude chez l’homme !Des études sont en cours pour évaluer l’efficacité et la tolérance d’un traitement pareil dans di-verses pathologies cornéennes endothéliales. Irait-on vers une remise au goût du jour des implants de chambre antérieure ? n

mots-clés : cornée, Sécheresse oculaire,

Inflammation, blépharite, Osmolarité,

Diabète, Polyarthrite rhumatoïde,

RhO Kinase.


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Introduction

La cOSmétOLOgIE paLpébRaLECette discipline était à l’honneur le samedi, avec organisation d’une conférence-débat qui a permis d’éclairer les différents aspects de ces nouvelles pra-tiques. En vogue depuis de nom-breuses années en médecine an-ti-âge, l’approche esthétique de la région péri-oculaire connaît un véritable engouement, tant auprès de nos patientes que de nos patients, de plus en plus nombreux.La cosmétologie palpébrale con-siste ainsi à améliorer l’esthétique du regard par divers procédés non invasifs, avec peu d’évic-tions sociales. Dans cette gamme de soins, on retrouve comme chef de file la toxine botulique et les produits de comblement. Les indications principales en

1 Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild, Paris.

oculoplastique restant le traite-ment des rides du lion (entre les sourcils), du front et de la patte d’oie au niveau du canthus laté-ral pour la toxine botulique. Les produits de comblement, utilisés pour la restauration des volumes, sont essentiellement représentés par l’acide hyaluronique, produit entièrement résorbable. L’indica-tion reine étant le comblement du sillon naso-génien et des plis d’amertume au niveau de la commissure latérale des lèvres. Le comblement de fines rides ou ridules est possible en utilisant des acides hyaluroniques faible-ment réticulés. La région la plus délicate à traiter reste la région des cernes. Les œdèmes et héma-tomes sont plus fréquents, avec un risque de sur-correction non négligeable. On veillera à utiliser des acides hyaluroniques fai-blement réticulés ; de plus, l’in-jection et le travail de cette zone pourront être grandement faci-lités par l’utilisation de canules très fines (25 à 30 gauge) souples non traumatisantes.

D’autres traitements sont possibles par laser et peeling chimique, mais surtout réser-vés à des praticiens possédant le matériel nécessaire, formés à ces traitements et à même de gérer

les suites opératoires. Enfin, en parallèle, l’oculoplasticien doit pouvoir renseigner ses patients sur la cosméceutique palpébrale, qui connaît un essor florissant au vu de la multiplicité des crèmes et pommades anti-rides, anti-cernes, anti-creux… (le résul-tat promis n’est pas forcément prouvé scientifiquement).

La chIRuRgIE péRI-OcuLaIRELa journée du dimanche était consacrée à l’écoute des nom-breuses communications dans le cadre de la Société Ophtalmolo-gique Plastique Reconstructrice Esthétique Française (SOPREF). Les thèmes des tables rondes concernaient la traumatologie orbito-palpébrale et la prise en charge des larmoiements.

Enfin, pendant ces 5 jours de congrès, la SFO a organisé dif-férents ateliers permettant aux participants de renforcer leurs formations sur la chirurgie pal-pébrale, les larmoiements aty-piques et l’injection de toxine botulique palpébrale n

Cette année encore, la SFO a accor-dé une large place à la pathologie orbito-palpébro-lacrymale, reflétant un intérêt toujours grandissant pour cette spécialité. Différents thèmes ont été abordés.

5 Nouveautés en oculoplastiecosmétologie et chirurgie péri-oculairedr pierre-Vincent Jacomet1

Mots-clés : Oculoplatie, paupière, Esthétique,

acide hyaluronique, chirurgie

RENDEz-vOuS DE L’INDuStRIE

implants�

CROma�lance�EYE-Cee®�One

Cette lentille intraoculaire hydrophobe de nouvelle géné-

ration est issue d’une nouvelle technologie de polymé-

risation du matériau acrylique hydrophobe. la technologie

utilisée pour la polymérisation de l’ l’eYe-cee® one permet

l’élimination de ces polymères non fixés rendant le matériau

plus dense, plus stable et totalement exempt de micro va-

cuoles. le bord carré à 360° y compris à la jonction haptique-

optique empêche la migration cellulaire, prévient la pco et

favorise l’adhésion capsulaire. n

COntaCtOlOgiE�

lancement�de�Ophtalmic�Online,��un�site�de�vente�en�ligne

a partir deu 27 juin 2011, ophtalmic compagnie propose

aux opticiens de rejoindre le réseau de partenaires du

site ophtalmic online. face à la progression des ventes sur

internet observée sur le marché de l’optique, la compagnie

lance ce nouveau site, basé sur la vente de produits d’optique,

qui garantit néanmoins un passage obligatoire chez les opti-

ciens partenaires. en effet, les produits sont commandés en

ligne, puis retirés dans la boutique d’un professionnel optique

reconnu, ce qui garantit le respect de la filière de l’optique. il

permettra étalement aux opticiens de bénéficier d’une rému-

nération pour chaque commande retirée dans leur boutique.

le patient titulaire d’une prescription de l’ophtalmologiste

effectue sa commande en ligne pour après retirer ses lentilles

de contact dans les 24h chez une des opticiens partenaires

du site.

pour en savoir plus : www.ophtalmic-online.fr n

ERRatUm�

Dossier�paralysies�oculomotrices,�pratiques�en�ophtalmologie�no�44�mai�2011

Dans l’article « les paralysies oculomotrices : le diagnostic

clinique, étiologique et épidémiologie » il fallait lire en

p.117 col de gauche, 3e paragraphe « s’il y a un doute sur un

anévrysme, il faut demander une artériographie devant une

angio-irm normale » (au lieu de « une angiographie devant

une angio-irm normale »). n


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LaSERS théRapEutIquES L’efficacité de la cyclophoto-coagulation transclérale au la-ser diode dans le traitement du glaucome réfractaire a été un su-jet d’intérêt à l’ARVO 2011.

Une étude prospective randomi-sée a comparé l’efficacité du laser diode conventionnel au laser mi-cropulsé (mode On-Off). Portant sur des sujets ayant une pression intraoculaire (PIO) > 21 mm Hg sous traitement médical maxi-mal avec ou sans antécédent chirurgical, cette étude a montré un taux de succès de 78 % dans le laser conventionnel contre 85 % avec le laser micropulsé mais sans différence significative. Ce-pendant, des complications à

1 Institut du glaucome, service du Dr Yves Lachkar, Hôpital St Joseph, Paris.

type d’hypotonie, uvéite, phtyse, amincissement scléral et baisse de l’acuité visuelle (BAV) ont été beaucoup plus fréquemment retrouvées avec le laser conven-tionnel, ce qui montre l’effica-cité et la sûreté du laser diode micropulsé dans le traitement du glaucome réfractaire.

Le SLT (Selective Laser Trabecu-loplasty) a également été l’objet de plusieurs débats. Une étude portant sur 30 patients d’âge > 18 ans ayant un glaucome à angle ouvert (glaucome à angle ouvert primitif, syndrome pseudo-exfo-liatif et glaucome pigmentaire), sans antécédent de laser ni an-técédent chirurgical et ayant reçu un traitement par SLT (70 à 90 impacts, 3 quadrants sur 4, 0,9-1,2 mJ) a noté une réduction de la PIO de 6 mmHg environ

(> 20 %, avec p < 0,05) ayant duré 15 mois au moins. La reprise de ce même traitement jusqu’à 2 fois a allongé davantage la pé-riode de cette réduction pres-sionnelle (de 30 mois environ) réduisant ainsi le nombre de collyres nécessaires et retardant la chirurgie filtrante. D’autres études prospectives évaluant l’efficacité à long terme du SLT sont actuellement en cours.

Le rôle du laser Excimer dans le glaucome a également été étu-dié. En effet, la trabéculostomie au laser Excimer (Excimer Laser Trabeculostomy ou ELT) paraît une nouvelle technique chirur-gicale dans le glaucome chro-nique à angle ouvert. Par cette technique, des micro-ouvertures sont réalisées ab interno à tra-vers le trabéculum dans le canal de Schlemm. Une étude portant sur 166 patients en 2010 a trouvé une baisse pressionnelle signifi-cative ayant duré un an après le laser avec moins de complica-tions intra- et post-opératoires qu’avec la trabéculectomie. De plus, elle n’intervient dans au-cune des procédures chirurgi-cales futures si jugées néces-saires.

NOuvEaux agENtS aNtI-cIcatRISaNtS pOtENtIELS Le rôle des anti-métabolites a largement été étudié dans les chirurgies filtrantes il y a déjà quelques années. Une formu-

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Différents sujets sur le glaucome ont suscité l’intérêt de communications orales et affichées à l’ARVO cette année. Des études conduites tantôt sur le rat, tantôt sur l’homme, ont étudié de nouveaux mécanismes génétiques et des bases phy-siopathologiques nouvelles dans le domaine du glaucome. A cet égard, une étude conduite sur l’homme a trouvé une plus grande concen-tration d’hyaluronidase dans l’humeur aqueuse de patients atteints de glaucome comparés aux sujets normaux. Par contre, la concentration des inhibiteurs de la hyaluronidase paraît moindre par rapport aux sujets sains. D’autres études plus pratiques ont évalué l’effet des lasers thérapeutiques, à citer le cyclodiode, le SLT et le laser Excimer. Le rôle des agents anti-cicatrisants dans la chirurgie filtrante a longuement été discuté. Il en est de même pour la neuroprotection.

Introduction

6 glaucome à l’aRvOQuoi de neuf en 2011?dr georges azar1, dr Yves lachkar1


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lation spéciale d’acide hyaluro-nique-5 Fluorouracil (HA-5FU) a été étudiée dans le traitement des bulles de filtration fibro-sées. Injectée en sous-conjonc-tival, cette formulation paraît aussi efficace que l’injection de 5FU seul en termes de réduc-tion pressionnelle. Cependant, moins de needlings ont été réa-lisés avec le HA-5FU par rap-port au 5FU seul (12 % vs 50 % ; p = 0,004), suggérant l’efficacité de cette technique.

L’application clinique poten-tielle d’autres agents est actuel-lement en cours. Alors que le resvératrol, un polyphénol de la classe des stylbènes, est actuel-lement en cours d’étude chez le lapin, le rôle des anti-VEGF comme agent anti-cicatrisant varie selon les séries. Dans une étude prospective randomisée à double aveugle ayant porté sur 134 patients ayant un glau-come chronique à angle ouvert ou un glaucome à pression nor-male, l’injection intracaméru-laire de 50 μl de bévacizumab (25 mg/ ml) était accompagné d’un taux de succès de 85 % avec un moindre nombre de nee-dlings performé (vs. 69 % avec injection de NaCl).

D’autres études comparant le ranibizumab à la mitomycin C ont par contre trouvé un chiffre plus élevé de PIO post-opéra-toire et un plus grand nombre d’intervention sur la bulle avec le ranibizumab. Ainsi, le rôle des anti-VEGF comme agent anti-cicatrisant paraît encore très controversé et nécessite un nombre d’études plus appro-fondi.

Quelques études plus basiques conduites chez le rat ont essayé

d’expliquer le rôle de la dexamé-thasone (DXM) comme agent anti-inflammatoire. En effet, l’administration de la DXM chez le rat diminue l’expression du SPARC, gène codant pour une protéine matricielle associée à un état profibrotique, localisé sur le bras long du chromosome 5 (5q22.1-q.32). Ce gène jouerait un rôle primordial dans la phy-siopathologie du glaucome cor-tico-induit.

ImagERIES EN gLaucOmEComme chaque année, les études morphologiques utilisant l’OCT, le GDx et le HRT ont fait l’objet de plusieurs débats. Une étude évaluant la morphologie du nerf optique de 186 sujets uti-lisant l’OCT en domaine spec-tral, a trouvé un épaississement hétérogène localisé de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) dans 6 yeux glaucoma-teux. Aucun sujet contrôle ne présentait ce type d’épaississe-ment. Il s’agit d’un changement morphologique qui n’a jamais été décrit auparavant et dont la pathogénie et les conséquences sont encore méconnues.

Par ailleurs, la corrélation entre les paramètres de l’HRT tels que le RA (Rim Area), le RV (Rim Volume), le CSM (Cup Shape Measure) et le GPS (Glaucoma Probability Score) a bien été démontrée avec le VFI (Visual Field Index), un nouvel index de quantification de l’endommage-ment du champ visuel.

Une nouvelle notion ayant inté-ressé un bon nombre de présen-tations est l’épaisseur de la cho-roïde chez les patients atteints de glaucome. En effet, dans une

étude portant sur 107 patients (dont 62 normaux et 45 avec un glaucome à pression normale), la mesure de l’épaisseur cho-roïdienne à l’aide de l’EDI-OCT (Enhanced Depth Imaging-Op-tical Coherence Tomography) a montré une nette diminution de cette épaisseur à 3 mm en nasal de la fovéa. Les anomalies cho-roïdiennes joueraient-elles alors un rôle dans la pathogénie du glaucome à pression normale ?

NEuROpROtEctION La neuroprotection est un su-jet d’actualité en matière de glaucome. En effet, plusieurs études analysent actuellement à l’échelle moléculaire les diffé-rentes cibles thérapeutiques fu-tures éventuelles.

Le sAPPa (s Amyloid Precursor Protein a) paraît une cible théra-peutique intéressante. Plusieurs études portant sur le rat ont éta-bli son rôle neuroprotecteur en cas de glaucome, via ses effets antioxydants.

Par ailleurs, l’une des molécules actuellement en cours d’étude est le sunitinib, un inhibiteur du récepteur de la tyrosine kinase. Il s’agit d’un agent anticancéreux, qui paraît être un promoteur de la survie des cellules ganglion-naires in vitro, et les protège de la toxicité du NMDA in vivo, d’où son rôle anti-apoptotique.

Finalement, l’inhibiteur de la Rho Kinase (ROCK) a mérité une attention particulière dans un bon nombre de présenta-tions cette année. En effet, le profil pharmacocinétique de la molécule patente (ATS907) et de son métabolite primaire (ATS907M1) a largement été


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étudié après administration to-pique et ponction de chambre antérieure chez le lapin. Cette molécule paraît très efficace en termes de baisse pressionnelle. La tolérance locale est relative-ment bonne, avec une légère hyperémie transitoire notée im-médiatement après installation. De plus, l’analyse histologique

des yeux de rats traités par les inhibiteurs du ROCK pendant 6 mois a montré une augmenta-tion significative du nombre de cellules ganglionnaires par rap-port aux yeux ayant eu un autre hypotonisant ou un placebo. Cependant, d’autres études plus poussées paraissent évidem-ment nécessaires pour valider

les inhibiteurs du ROCK et les classer dans l’arsenal thérapeu-tique anti-glaucomateux. n

Mots-clés : glaucome, Laser, anti-cicatrisants,

Imagerie, Neuroprotection,

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les cours théoriques aborderont

parmi d’autres : angiographie, oct,

échographie, UBm, analyse des fibres

optiques, champs visuels, biométrie,

électrophysiologie… Vous pourrez

également trouver des ateliers pratiques sur oct, echo, UBm,

gdX, hrt.

pour en savoir plus : www.vuexplorer.fr


DO

SSIE

R


HypERtOnIESLe bilan des facteurs de risque est primordial. Si on divise les hypertones en trois groupes se-lon les facteurs de risque (un tiers avec le risque le plus faible, un tiers avec un risque moyen, et un tiers avec le risque le plus éle-vé), il faut traiter 98 patients du premier groupe pendant 13 ans pour éviter une seule conversion glaucomateuse, alors qu’il suf-fit d’en traiter 19 du deuxième groupe. L’évaluation des fac-teurs de risque a été précisée par le poolage de deux études multi-centriques (USA et Europe). Un calculateur utilisant ces résul-tats est disponible sur internet. Il permet une estimation rapide du risque glaucomateux chez les patients hypertones.

1Ophtalmologiste. Paris

FluctuatIOnS DE la pRESSIOn IntRa-OculaIRE (pIO)Les glaucomateux ont une mo-dification du rythme nycthé-méral de la PIO. Une mesure à différentes heures de la journée avant de commencer un traite-ment permet de relever l’impor-tance du pic et l’amplitude des fluctuations.L’importance des fluctuations est retrouvée dans certaines études comme un facteur de risque indépendant.

ExamEnS cOmplémEntaIRESLe champ visuel garde toute sa place dans le suivi du glaucome. L’apparition de logiciels de suivi constitue un progrès majeur. Ces logiciels, incapables d’indiquer un aggravation du glaucome avant 5 examens, soulignent l’importance d’une fréquence suffisante pour un suivi correct.Les analyseurs d’événement si-gnalent les points dont le déficit dépasse la variabilité attendue par rapport à deux examens de référence. Les analyseurs de ten-dance calculent pour chaque point une courbe de régression linéaire dont la pente indique l’aggravation. Ce calcul peut aussi être affecté à un groupe de points correspondant à un même faisceux de fibres vi-suelles. Enfin, un indice permet d’esti-mer et de prévoir la réserve de

champ visuel du patient, indé-pendamment de l’opacification des milieux.

L’OCT des fibres visuelles prend une place de plus en plus impor-tante dans les examens de struc-ture. Les paramètres de la papille semblent moins utiles que ceux des fibres visuelles. Dans la ré-gion maculaire, la cartographie d’épaisseur du complexe cellu-laire ganglionnaire, ou de la ré-tine entière, semble particuliè-rement utile pour les diagnostics précoces.

L’objet des examens complé-mentaires de suivi devient une quantification de l’aggravation et non plus son simple dia-gnostic. Ils permettent aussi, par l’amélioration de la repro-ductibilité (Gdx et HRT) le dia-gnostic de glaucome, non pas en affirmant le caractère patho-logique d’une atteinte, mais en démontrant une progression de cette atteinte. D’où l’importance d’établir une base de référence.

L’OCT du segment antérieur a deux avantages : il permet un examen dans l’obscurité, et ap-précie l’épaisseur de la racine de l’iris, donc la dynamique semble jouer un rôle important dans la pathogénie des fermetures de l’angle. Il ne visualise pas les structure situées derrière l’épi-thélium pigmenté de l’iris, au contraire de l’UBM.

L’UBM prend son intérêt quand le mécanisme de la fermeture n’est pas seulement au bloc pu-pillaire, en particulier après IP, en cas de suspicion de syndrome iris-plateau.

L’examen de référence pour af-firmer la fermeture de l’angle

La journée de la Société Française de Glaucome et les autres réunions réalisées sous son égide ont été l’occasion de découvrir les nou-velles voies diagnostiques et thé-rapeutiques, et de préciser, grâce à l’apport des dernières études pu-bliées, les lignes de force de cette affection.

Introduction

7 Glaucome à la SFOapport des dernières étudesdr Jacques laloum1


DO

SSIER


reste cependant, malgré les pro-grès des appareils, la goniosco-pie dynamique.

Un travail (primé) sur l’Ocular Responder Analysis confirme que les cornées de patients glau-comateux et non glaucomateux présentent des caractéristiques biomécaniques différentes, à épaisseur de cornée compa-rable.

tRaItEmEntLe seul traitement éprouvé reste la baisse pressionnelle. L’im-portance du rôle de cette baisse pressionnelle sur la progression du glaucome a encore été souli-gnée par une étude canadienne récente : une baisse de 20 % de la PIO divise par 3 la progression du déficit périmétrique (évaluée par le MD).

L’observance reste un problème central dans cette affection chronique : seulement 56 % des patients prennent 75 % de leur traitement. Elle doit être appré-ciée par des questions ouvertes, non culpabilisantes et ne met-tant pas le patient en difficulté. Elle est améliorée par les ex-plications, et la fréquence des consultations.

L’utilisation des génériques en France est encore très inférieure à ce qu’elle est en Allemagne. Leur tolérance et même leur ef-ficacité n’est pas toujours iden-tique (galéniques différentes). Un doute sur l’efficacité, ou une mauvaise tolérance doit faire re-passer au produit princeps. Les

différences de dénominations sont une cause de confusion : demander au patient d’apporter les flacons est souvent utile.

La chirurgie du glaucome a été abordée sous son aspect le plus spécifique : l’importance cen-trale du suivi postopératoire. Ce suivi intensif recherche les com-plications postopératoires im-médiates. Un Seïdel peut ainsi nécessiter une reprise : - en urgence si l’effacement de la chambre antérieure au centre est menaçant ;- mais de toute façon très rapide-ment s’il persiste, car il menace en quelques jours la viabilité de la filtration.De façon générale, la plupart des gestes postopératoires visent à combattre la fibrose précoce ou le risque de fibrose à moyen terme.

GlaucOmE à pRESSIOn nORmalE (Gpn)Dans trois études sur le GPN (1981, 1992, et 2002) une ima-gerie cérébrale pratiquée à titre systématique a découvert une lésion intra-crânienne dans une proportion significative de cas. L’inclusion de l’IRM au bilan initial de tout GPN semble donc logique.L’association GPN-syndrome d’apnée du sommeil (SAS) n’est pas rare. La recherche d’un GPN doit être systématique en cas de SAS, car le traitement par pres-sion positive augmente la PIO nocturne et diminue le débit sanguin oculaire.

Les Dips nocturnes a longtemps été mis en avant comme facteur aggravant, à corriger. Une limite est que ces Dips s’avèrent utiles sur le plan général et doivent donc être respectés.Le traitement médical du GPN vise une PIO cible très basse, mais une étude récente montre dans des cas d’atteinte bilatérale que les asymmétries périmé-trique et pressionnelle ne pas corrélées. Ce résultat conforte l’idée que la pathogénie du GPN n’est pas totalement pression-dépendante. Un autre volet de la même étude, comparant l’aggravation du champ visuel chez des patients traités par timolol vs brimoni-dine, montre un avantage net à la brimonidine, peut-être lié à un effet neuroprotecteur.

cOncluSIOnLes progrès technologiques n’en-lèvent pas à la clinique son rôle central dans le diagnostic et la surveillance du glaucome. Amélioration de l’observance, attention à la qualité de vie du patient, réévaluation régulière du rapport bénéfice-risque du traitement : la qualité de la rela-tion avec le patient est aussi pri-mordiale dans la prise en charge de cette affection chronique. n

Mots-clés : Glaucome, Facteurs de risque,

thérapeutique, Examens

complémentaires, chirurgie,

Glaucome à pression normale.


point de vue

introductionLes occlusions veineuses réti-niennes constituent la deuxième cause d’atteinte vasculaire de la rétine, après la rétinopathie diabétique et sa prévalence aug-mente régulièrement avec l’âge (1). L’œdème maculaire (OM) per-sistant est la principale compli-cation des occlusions veineuses rétiniennes, dans les formes bien perfusées, limitant la récu-pération visuelle dans la moitié des cas (2).

Les Limites de L’administration cLassique de corticostéroïdesL’effet bénéfique de l’admi-nistration de corticostéroïdes dans les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) est connu de longue date, mais ce traitement était limité par les nombreux ef-fets secondaires d’une adminis-tration prolongée par voie systé-mique (3, 4). Depuis une dizaine d’années, plusieurs publications ont souligné l’efficacité des in-

1 Centre hospitalier Intercommunal de Créteil 2 Centre ophtalmologique de l’Odéon, Paris

jections intra-vitréennes de cor-ticostéroïdes, principalement la triamcinolone, chez les patients porteurs d’occlusion veineuse, mais avec des effets secondaires importants comme l’hypertonie oculaire et la cataracte (5, 6). De plus, la préparation extempo-ranée hors AMM à partir d’un flacon de cristaux apportait une grande incertitude sur la quan-tité réellement injectée, et par-fois une réaction toxique liée aux excipients, non adaptés aux mi-lieux oculaires (7).Un progrès significatif a été apporté par la préparation de stéroïdes spécialement étudiés pour l’injection intra-vitréenne. L’étude SCORE a démontré, pour la première fois, de ma-nière significative, un bénéfice après traitement de l’OM par injection intra-vitréenne de triamcinolone “sans conserva-teur” dans les occlusions de la veine centrale de la rétine (OVCR) (8). Cependant, dans les occlusions de branche veineuse (OBVR), ce traitement ne s’est pas montré supérieur à la pho-to-coagulation au laser en grille maculaire (9).

Les évoLutions récentesPlus récemment, le nouvel im-plant intra-vitréen, à libération prolongée de dexaméthasone (Ozurdex®) a montré son effica-cité entraînant la diminution de l’œdème maculaire et une amé-lioration de l’acuité visuelle, aussi bien dans les OVCR que dans les OBVR (10). La libéra-tion progressive de la substance active semble permettre une ac-tion prolongée et durable entre 4 et 6 mois, ainsi qu’une atténua-tion des éventuelles complica-tions liées aux glucocorticoïdes, avec un risque plus faible de dé-veloppement d’hypertonie ocu-laire résistante et de cataracte. Notre étude a eu pour but d’étu-dier les effets de l’injection intra vitréenne de l’implant Ozurdex® dans une série (14) de patients porteurs d’occlusion veineuse rétinienne, avec une attention toute particulière sur l’évolution de l’OCT dès les premiers jours qui suivent l’injection et au cours des mois suivants pour analy-ser l’efficacité et l’innocuité de l’Ozurdex®. Nous rapportons l’un des cas observés.

occlusions veineuses rétiniennes œdémateuses traitées par ozurdex®

Aspect SD-OCT

n L’équipe d’ophtalmologistes du CHI de Créteil a étudié les effets de l’injection intra-vitréenne

de l’implant Ozurdex® chez des patients porteurs d’occlusion veineuse rétinienne, deuxième

cause d’atteinte vasculaire de la rétine.

� Dr Florence Coscas1, 2, Pr Gabriel Coscas1, 2, Dr Agnès Glacet Bernard1, Dr Ilaria Zucchiatti1, Pr Eric Souïed1

OCClusIOn veIneuse rétInIenne œdémateuse traItée Par Ozurdex®


etude de cas

cas cLinique Mr E.E., 52 ans, de sexe mascu-lin, se présente pour la première fois en novembre 2010 pour une perte d’acuité visuelle (20/80) de l’œil gauche, due à une oc-clusion de branche veineuse de la rétine (OBVR).L’angiographie à la fluores-céine montre une occlusion de branche à un croisement arté-rio-veineux situé à 2 diamètres papillaires du disque optique, associé à quelques hémorragies superficielles, une dilatation et diffusion des capillaires et un

œdème maculaire cystoïde bien perfusé, limité à la moitié in-férieure de la zone avasculaire centrale. L’aire maculaire était bien perfusée, mais la périphérie montrait la présence de zones ischémiques périphériques, en arrière de l’équateur. L’épaisseur rétinienne centrale (CRT) était de 890 µm (Spec-tralis SD-OCT). L’autre œil était normal avec une acuité de 20/20 et un fond d’œil normal. La pression intraoculaire était normale dans les 2 yeux. L’anamnèse était positive seu-lement pour une hypertension artérielle bien contrôlée.

Après 6 semaines de suivi spontané sans récupération, le traitement par l’implant in-tra-vitréen de dexamethasone (Ozurdex®, ayant récemment reçu son AMM et rembourse-ment à 100 % par la Sécurité Sociale) été proposé. La vision est remontée à 20/63 immédia-tement après la première injec-tion, associée à une réduction de l’œdème maculaire cystoïde et une épaisseur rétinienne centrale à 533 µm.Sur une période de 4 mois, le patient ne subit aucune rechute avec augmentation continue de l’acuité visuelle à 20/32.

Figure 1 - progression d’une occlusion rétinienne œdémateuse traitée par ozurdex®.

a. oct et Fa initiaux : œdème maculaire cystoïde (CRT 890 µm), avec limitante externe bien visible et non altérée, interface AI/AE épaissi et

hyper-réflectif et nombreux points hyper réflectifs. B. un jour après l’injection d’ozurdex® (OCT et IR): réduction de l’œdème cystoïde (CRT

533 µm) c. suivi huit jours après (OCT et IR): la regression des espaces cystoïdes est assez complète. Il y a une régression plus lente du fluide

subrétinal (CRT 485 µm). d. suivi un mois après (OCT et FA) : La régression du fluide est complète et la rétine s’est aplatie (CRT 261 µm). La

dépression foveolaire et la couche nucléaire interne sont devenus pratiquement normales, les points hyper réflectifs sont disparus, le ELM et

l’interface IS-OS sont devenus réguliers et clairement visibles. La couche RPE est normale.


point de vue

effets de L’impLant intra-vitréenL’examen au SD-OCT a montré une rapide et presque complète régression des espaces cystoïdes dès le premier jour et une plus lente régression du fluide sous rétinien et de l’épaisseur réti-nienne centrale.L’épaisseur rétinienne centrale a progressivement diminuée de la valeur initiale de 890 µm à 495 µm à une semaine et une épaisseur normale (261 µm) à 1 mois. La dépression fovéolaire et la couche nucléaire externe ont regagné un aspect quasi normal. L’analyse précise des couches nucléaires externes montrait ini-tialement une interface amincie, une interface AI/AE infiltrée et hyper réflective avec de nom-breux points hyper-réflectifs. Après une complète résolution du liquide sous-rétinien et de l’apla-tissement de la rétine, les points hyper-réflectifs ont disparu, et l’interface ELM et le IS-OS est de-venue régulière et clairement vi-sibles ; la couche de l’épithélium pigmentaire était normale.La vision du patient est restée stable au quatrième mois, sans effet indésirable, avec une PIO normale et pas de signe d’évolu-tion de cataracte. Aucune récur-rence l’œdème maculaire n’a été observée.

conclusion La prise en charge de l’occlusion de branche veineuse de la rétine est basée sur 2 objectifs principaux :• l’identification et le traitement médical des facteurs de risques modifiables (3) ; • la découverte et prise en charge des complications visuelles trai-tables (2, 11, 13).

L’œdème maculaire est une complication majeure à la fois des occlusions veineuses isché-miques et non-ischémiques. La prise en charge de l’œdème maculaire aura beaucoup de si-militudes dans les cas d’ OBVR et d’OVCR, mais avec quelques différences, incluant dans les OBVR un risque plus faible de détérioration progressive et de conversion vers l’ischémie ainsi qu’un risque plus faible de néo-vascularisation.L’étude GENEVA montrait un résultat fonctionnel et anato-mique (SD-OCT) positif et signi-ficatif à 6 mois, ainsi que, après une seconde injection, avec un suivi à 1 an. Les données de tolé-rance montraient un faible taux de cataracte et un faible taux d’élévation persistante de PIO. Dans notre série, aucun effet in-désirable lié à l’injection n’a été observé. Une seule injection d’un implant à libération lente et prolongée de corticoïde peut être le traitement de première intention avec un retraitement par cet implant en fonction du suivi du patient, ou par des injections mensuelles re-nouveles d’anti-VEGF, pendant 3 à 6 mois, dépendant de la réso-lution de l’œdème maculaire. Cependant les anti-VEGF ne sont pas encore approuvés dans cette indication (les 3 injections anti-VEGF en phase d’induction viennent d’obtenir une AMM eu-ropéenne dans cette indication). Le laser, appliqué dans les zones les moins épaisses de la rétine, reste encore une alternative en cas de réponse insuffisante aux traitements précédents observé lors du suivi. Dans notre étude (12), 3 réci-dives de l’œdème maculaire ont

été observées pendant la pé-riode de suivi incluant l’examen du quatrième mois, avec une acuité visuelle stable et une ré-tine amincie, sans indication de réinjection dans 11/14 de cas. De plus, dans notre série, le traite-ment a eu un effet immédiat sur l’acuité visuelle et sur l’œdème maculaire consécutif aux occlu-sions veineuses rétiniennes. A partir du début du traitement, un suivi allant jusqu’à 2 ans sera nécessaire dans les cas sans complication. Une surveillance sera nécessaire afin de dépister une éventuelle conversion vers l’ischémie et pour dépister une récidive de l’œdème maculaire. Une surveillance de l’iris est né-cessaire essentiellement dans les OVCR avec angiographie de l’iris en cas de doute.

En conclusion, l’implant de Dexaméthasone peut être considéré comme sûr et efficace dans le traitement de l’œdème maculaire consécutif aux OVR et peut procurer de manière immédiate une augmentation de la vision et une régression de l’œdème maculaire. D’autres études avec un suivi à plus long terme sont nécessaires pour établir la durée de récupération visuelle et le besoin d’un traite-ment additionnel. n

d Pour lire la bibliographie :


mots-clés : rétine, occlusion veineuse rétinienne,

oedème maculaire, ozurdex®,

corticostéroïdes, implant.

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PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE · 134 Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro...

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