Pratique Urine

Le sdiment urinaireRichard Dion MSc

I Table des matires TABLE DES MATIRES ..................................................................................................................................... I QUELQUES PATHOLOGIES DE L'ARBRE URINAIRE. ............................................................................... 2 L'INSUFFISANCE RNALE AIGU (IRA) ................................................................................................................. 2 Dfinition ....................................................................................................................................................... 2 Les facteurs diagnostiques .............................................................................................................................. 3 L'INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE ................................................................................................................... 3 Dfinition ....................................................................................................................................................... 3 Manifestations cliniques.................................................................................................................................. 3 Glomrulonphrites ........................................................................................................................................ 4 Syndromes nphrotiques ................................................................................................................................. 4Dfinition .................................................................................................................................................................... 4

NPHRITES INTERSTITIELLES ET NCROSES TUBULAIRES ....................................................................................... 5 Ncroses tubulaires......................................................................................................................................... 5 Nphrite interstitielle ...................................................................................................................................... 5Dfinition .................................................................................................................................................................... 5 Le sdiment ................................................................................................................................................................. 5

INFECTIONS DES VOIES URINAIRES........................................................................................................................ 6 Dfinitions...................................................................................................................................................... 6Cystite ......................................................................................................................................................................... 6 Pylonphrite............................................................................................................................................................... 7 Comparaisons entre cystite et pylonphrite.................................................................................................................. 7

Diffrences entre un sdiment de cystite et de pylonphrite ............................................................................ 7 NOPLASIES ........................................................................................................................................................ 8 Manifestations cliniques.................................................................................................................................. 8 LA PRATIQUE DE LANALYSE DURINE...................................................................................................... 9 LES TESTS CHIMIQUES ET PHYSICO-CHIMIQUES ..................................................................................................... 9 La diurse....................................................................................................................................................... 9 Densit ........................................................................................................................................................... 9Mesure ........................................................................................................................................................................ 9

Couleur, aspect et odeur ................................................................................................................................10Lurine rouge ..............................................................................................................................................................10 Lurine brune ou noire.................................................................................................................................................11 Lurine jaune, jaune brun ou orange. ..........................................................................................................................11 Lurine bleue ou verte. ................................................................................................................................................12 Lurine incolore. .........................................................................................................................................................12 Lurine trouble............................................................................................................................................................12 Les odeurs particulires de lurine ...............................................................................................................................13

Les tests chimiques.........................................................................................................................................14Densit .......................................................................................................................................................................14 pH ..............................................................................................................................................................................14 Protines.....................................................................................................................................................................14 Glucose ......................................................................................................................................................................15 Corps ctoniques.........................................................................................................................................................15 Sang ...........................................................................................................................................................................16 Leucocytes..................................................................................................................................................................16 Nitrites .......................................................................................................................................................................17 Bilirubine et urobilinogne ..........................................................................................................................................17 Bilirubine ...................................................................................................................................................................17 Urobilinogne .............................................................................................................................................................18

TECHNIQUE DU SDIMENT...................................................................................................................................19 Le spcimen ...................................................................................................................................................19Le spcimen de choix est la premire urine du matin. ...................................................................................................19 Le temps entre le prlvement et lanalyse. ..................................................................................................................19

Le volume ......................................................................................................................................................20

II La centrifugation ...........................................................................................................................................20 La dcantation...............................................................................................................................................20 La resuspension du culot................................................................................................................................20 Ltalement....................................................................................................................................................21 Le rapport......................................................................................................................................................21 Les valeurs de rfrence.................................................................................................................................21 Lorganisation de l'examen microscopique.....................................................................................................22Phase I........................................................................................................................................................................22 Phase II ......................................................................................................................................................................22 Phase III .....................................................................................................................................................................23

PRINCIPAUX TYPES DE SDIMENTS...........................................................................................................24 Le sdiment de nphropathie non spcifique...................................................................................................24 Le sdiment nphrotique ................................................................................................................................24 Le sdiment nphrtique.................................................................................................................................25 Le sdiment de ncrose tubulaire aigu ischmique ........................................................................................25 Le sdiment de nphrite interstitielle aigu.....................................................................................................25 Le sdiment de cystite ....................................................................................................................................25 Le sdiment de contamination ........................................................................................................................25 LES CELLULES DU SDIMENT URINAIRE .................................................................................................26 LES LEUCOCYTES ...............................................................................................................................................26 Polynuclaires neutrophiles ...........................................................................................................................27 Le pus............................................................................................................................................................27 Polynuclaires osinophiles ...........................................................................................................................28Lymphocytes ..............................................................................................................................................................28

Macrophages.................................................................................................................................................28 LES RYTHROCYTES (HMATURIE) ......................................................................................................................29 L'hmaturie des voies urinaires basses . .........................................................................................................29 L'hmaturie dysmorphique .............................................................................................................................29 LES CORPS OVALAIRES GRAISSEUX ......................................................................................................................30 Dfinition ......................................................................................................................................................30 Origines.........................................................................................................................................................30 Signification clinique .....................................................................................................................................30 LES CELLULES PITHLIALES ..............................................................................................................................31 Les cellules pavimenteuses.............................................................................................................................32 Les cellules tubulaires (cellules rnales).........................................................................................................32 Gnralits ....................................................................................................................................................32 La cellule tubulaire du tubule contourn proximal..........................................................................................32 La cellule pithliale du tubule collecteur.......................................................................................................33 La cellule tubulaire ncrose..........................................................................................................................33 Le fragment d'pithlium rnal.......................................................................................................................34 Le fragment et la cellule isole d'pithlium cylindrique rnal ........................................................................34 Les cellules transitionnelles (urothliales)......................................................................................................35 Gnralits ....................................................................................................................................................35 Les cellules transitionnelles............................................................................................................................35 Les fragments d'pithlium transitionnel.........................................................................................................36 LES CYLINDRES...............................................................................................................................................37 ORIGINE ET COMPOSITION ...................................................................................................................................37 La protine de Tamm-Horsfall .......................................................................................................................37 Composition ..................................................................................................................................................37 Proprits......................................................................................................................................................37 Liens avec les cylindres..................................................................................................................................37 FORMATION DES CYLINDRES ...............................................................................................................................38Initiation.....................................................................................................................................................................38 Croissance ..................................................................................................................................................................38

IIIMaturation ..................................................................................................................................................................38 vacuation..................................................................................................................................................................38

GNRALITS SUR LES CYLINDRES ......................................................................................................................38 Rgle du tiers.................................................................................................................................................39 Le cylindre mixte............................................................................................................................................39 LA MATRICE .......................................................................................................................................................39 La matrice hyaline .........................................................................................................................................39 La matrice cireuse .........................................................................................................................................40 FORMAT ............................................................................................................................................................41 Longueur .......................................................................................................................................................41 Largeur (Le cylindre large)............................................................................................................................41 Forme............................................................................................................................................................41 LE CYLINDRE HMATINIQUE ET RYTHROCYTAIRE ...............................................................................................42 GNRALITS ....................................................................................................................................................42 LE CYLINDRE RYTHROCYTAIRE .........................................................................................................................42 LE CYLINDRE HMATINIQUE ...............................................................................................................................42 LE CYLINDRE D'HMOGLOBINE / CYLINDRE DE MYOGLOBINE ................................................................................42 LES CYLINDRES CELLULAIRES .............................................................................................................................43 LE CYLINDRE DE CELLULES TUBULAIRES .............................................................................................................43 LES CYLINDRES LEUCOCYTAIRES ........................................................................................................................44 LE CYLINDRE DE POLYNUCLAIRES .....................................................................................................................44 LE CYLINDRE D'OSINOPHILES ............................................................................................................................45 LE CYLINDRE DE MONOCYTES .............................................................................................................................45 LES CYLINDRES DE MACROPHAGES ET AUTRES ....................................................................................................45 LES CYLINDRES GRAISSEUX ................................................................................................................................45 Les cylindres granuleux .................................................................................................................................46 Les cylindres granuleux de type II ..................................................................................................................46 Les cylindres granuleux de type I ...................................................................................................................46 Les cylindres granuleux pigments ( Dirty brown cast)...................................................................................46 Le cylindre avec inclusions de microorganismes.............................................................................................47 Les cylindres de cristaux ................................................................................................................................47 Les cylindres avec inclusions de microorganismes..........................................................................................47Bactries.....................................................................................................................................................................47 Levures.......................................................................................................................................................................47

Les cylindres de cristaux ................................................................................................................................48Cylindre d'oxalates......................................................................................................................................................48 Cylindre d'acide urique................................................................................................................................................48 Cylindre de bilirubine..................................................................................................................................................48

Cylindre de cristaux dorigine mdicamenteuse..............................................................................................48 Les cylindres autres .......................................................................................................................................49Cylindre de fibrine ......................................................................................................................................................49 Cylindre de mylome ..................................................................................................................................................49

LES CRISTAUX .................................................................................................................................................50 INTRTS CLINIQUES ..........................................................................................................................................50 CAUSES DE LA FORMATION DES CRISTAUX ...........................................................................................................51 Hypercalciurie...............................................................................................................................................51 Hyperoxalurie................................................................................................................................................52 L'hyperuricosurie et l'oxalate de calcium........................................................................................................52 L'hypocitraturie .............................................................................................................................................52 L'acide urique................................................................................................................................................53pH urinaire acide.........................................................................................................................................................53 Surproduction .............................................................................................................................................................53

La cystinurie..................................................................................................................................................53 L'infection......................................................................................................................................................53 STRUCTURES CRISTALLINES ................................................................................................................................54 OXALATES DE CALCIUM .....................................................................................................................................56

IV Weddelite: loxalate de calcium 2(H2O).........................................................................................................56 Whewellite: loxalate de calcium (H2O) .........................................................................................................56 ACIDE URIQUE....................................................................................................................................................57 URATES AMORPHES ............................................................................................................................................57 PHOSPHATES AMORPHES .....................................................................................................................................57 PHOSPHATES AMMONIACAUX MAGNSIENS .........................................................................................................58 LES CRISTAUX RARES .........................................................................................................................................58 En milieu acide ..............................................................................................................................................58Cystine .......................................................................................................................................................................58 Leucine et tyrosine......................................................................................................................................................59 Bilirubine ...................................................................................................................................................................59 Cholestrol .................................................................................................................................................................59 Hmosidrine..............................................................................................................................................................60

En milieu alcalin...........................................................................................................................................60Biurate dammonium ..................................................................................................................................................60 Phosphate de calcium..................................................................................................................................................60 Carbonate de calcium..................................................................................................................................................60 Sulfate de calcium.......................................................................................................................................................60

LA CRISTALLURIE MDICAMENTEUSE ..................................................................................................................61 Indinavir........................................................................................................................................................61 MICROORGANISMES ET LMENTS DIVERS...........................................................................................62 MICROORGANISMES ...........................................................................................................................................62 Les bactries..................................................................................................................................................62 Les levures.....................................................................................................................................................62 Les parasites..................................................................................................................................................62 Les infections virales......................................................................................................................................63 LES SPERMATOZODES ........................................................................................................................................63 LE MUCUS ..........................................................................................................................................................63 LES ARTEFACTS..................................................................................................................................................64 L'amidon et le talc..........................................................................................................................................64 Les fibres, les bulles (air et huile), dbris de verre. .........................................................................................64 APPENDICE .......................................................................................................................................................65 MILIEU DE CONSERVATION .................................................................................................................................65 BLEU DE TOLUIDINE ...........................................................................................................................................65 Technique ......................................................................................................................................................65 COLORATION DE HANSEL POUR LES OSINOPHILES ..............................................................................................65 Ractifs..........................................................................................................................................................65 Technique ......................................................................................................................................................65 LA NAPHTYL AS-D CHLOROACTATE ESTRASE .................................................................................................66 Principe.........................................................................................................................................................66 Ractifs..........................................................................................................................................................66 Prparation du ractif de travail ....................................................................................................................66 Technique de coloration.................................................................................................................................66 Rsultats........................................................................................................................................................66 TECHNIQUES POUR LE CYTODIAGNOSTIC URINAIRE ..............................................................................................67 Ractifs..........................................................................................................................................................67 Technique avec filtre Actate..........................................................................................................................67 Coloration PAP pour filtre Actate.................................................................................................................67 LIMINATION DES NUISANCES LA MICROSCOPIE .............................................................................68 MATRIELS UTILES .............................................................................................................................................68 LIMINATION DE QUELQUES LMENTS ENVAHISSANTS QUI MASQUENT LE SDIMENT ...........................................68 limination des urates....................................................................................................................................68 limination de lacide urique .........................................................................................................................68 limination des phosphates amorphes et des triples phosphates......................................................................69

V limination des rythrocytes ..........................................................................................................................69 LE MICROSCOPE .............................................................................................................................................70 LES LMENTS DU MICROSCOPE ..........................................................................................................................70 Principales parties du microscope..................................................................................................................70Les oculaires...............................................................................................................................................................70 Les objectifs ...............................................................................................................................................................70

Louverture numrique...................................................................................................................................71 Lentretien des objectifs .................................................................................................................................71 Le condensateur.............................................................................................................................................71 AJUSTEMENT DE LIRIS DU CONDENSATEUR .........................................................................................................72 LE CENTRAGE DU CONDENSATEUR ......................................................................................................................72 AJUSTEMENT DE LCLAIRAGE DE KOHLER. ........................................................................................................72 MICROSCOPIE EN LUMIRE POLARISE ................................................................................................................73 La lumire polarise ......................................................................................................................................73 La microscopie en lumire polarise ..............................................................................................................73 Birfringence.................................................................................................................................................73 Utilit ............................................................................................................................................................74 LE CONTRASTE DE PHASE ....................................................................................................................................74 Principe.........................................................................................................................................................74 Ajustement des anneaux de phase...................................................................................................................75 RFRENCES....................................................................................................................................................76 ATLAS.................................................................................................................................................................77

RD page 1

IntroductionL'analyse microscopique des urines reprsente une partie importante de la charge de travail d'un laboratoire de biochimie. Dans plusieurs centres hospitaliers, la section des urines emploie deux technologistes temps plein. Les priodes de garde ont aussi leur lot d'analyse d'urine complte. Une question s'impose: Quel est le rle de l'analyse microscopique de l'urine? La rponse cette question est moins simple. La microscopie a plusieurs aspects. Le premier est de fournir une numration de certains lments comme les rythrocytes, les leucocytes, les cellules. Pour ces premiers rsultats, l'intrt clinique vient du nombre. Un deuxime aspect de l'analyse microscopique est de signifier la prsence, mme rare, de certains lments pathognomoniques. Les lments de ce groupe ne sont pas trs nombreux. Les cylindres rythrocytaires, hmatiniques ainsi que les cylindres leucocytaires font partie de ce groupe. Un troisime aspect est de dcrire certaines associations qui donnent au sdiment certaines caractristiques. La prsence de corps ovalaire graisseux, de corps birfringents libres, de cylindres graisseux et d'une protinurie importante, est une association que nous appelons, sdiment nphrotique. Chacun de ces buts reprsente un niveau d'information. La majorit des examens microscopiques sont faits l'intrieur de l'analyse d'urine complte de routine. Cette faon d'accder la microscopie n'est pas la plus efficace car dans une analyse de routine, qui est plus un test de dpistage, on s'attend normalement avoir un sdiment normal. Un laboratoire peut rendre accessible des demandes d'examen spcifiques du type Recherche de. Le laboratoire peut offrir une recherche de cylindres hmatiniques et rythrocytaires. Avec la coloration l'estrase Naphtyl AS-D chloroactique, la recherche de cylindres leucocytaires peut tre offerte. L'analyse microscopique peut aussi avoir la forme Evaluation de. Avec un clavier comme ceux utiliss en hmatologie, le laboratoire peut valuer l'hmaturie. Cette valuation se fait en classant les rythrocytes normal, fantme, dysmorphique et en valuant l'anisocytose. Pour les spcimens spciaux il est possible d'offrir des techniques sophistiques comme la coloration PAP sur filtre Milipore. Contrairement certains tests de laboratoire o le schma oprationnel est : spcimens -> appareil -> rsultats, l'analyse du sdiment urinaire est un style d'analyse trs diffrent des tests habituels. Dans un dosage comme celui du glucose, l'oprateur considre les contrles et d'autres paramtres et transmet avec confiance une valeur, qu'il croit tre la bonne. Mais pour l'identification en microscopie, le scnario est trs diffrent. L'identification d'un lment se fait partir de sa taille, de sa forme, de sa texture et surtout du contexte. Les lments du sdiment sont souvent dtriors par le milieu urinaire. L'opration identification fournit une impression, au mieux une quasi-certitude; le rsultat devient une opinion. Bien faire ce travail demande, de la part de l'oprateur, des habilits intellectuelles, des connaissances, de l'exprience. Une demande spcifique donne au dpart, un contexte favorable pour l'identification. Ainsi, identifier des cylindres rythrocytaires est plus facile dans une demande de recherche de cylindres rythrocytaires que dans un examen de routine tout simplement parce que le doute est moindre. Dans les pages qui suivent, nous avons tent de produire un document, lequel, sans tre une rfrence, est une bonne source de renseignements. Ce document, nous l'avons voulu le plus complet possible. Malheureusement, les exemples d'lments ne sont pas des illustrations en couleur. Ils sont, soit des dessins assists par ordinateur ou des images numrises. La majorit du contenu des tableaux est une traduction. Leur origine est indique dans le texte par un renvoi une rfrence.

RD page 2 Quelques pathologies de l'arbre urinaire. L'insuffisance rnale aigu (IRA) Dfinition L'insuffisance rnale aigu se dfinit comme tant la perte plus ou moins rapide de la fonction rnale, principalement du taux de filtration glomrulaire. Cette perte de fonction se manifeste par une diminution des clairances des diffrents dchets et mdicaments, par un dsquilibre des liquides corporels en volumes et en concentration d'lectrolytes et par une perte de la fonction endocrinienne du rein . La perte de clairance dans une insuffisance rnale aigu type cause une hausse journalire de la cratinine et de l'ure, de plus de 45 umol/L et 3.6 mmol/L respectivement. Ces hausses dpendent de plusieurs facteurs; entre autres, de la masse musculaire. L'oligurie, c'est--dire un volume urinaire infrieur 400 mL par jour, est frquente. Cependant, les IRA non-oliguriques ont des volumes urinaires suprieurs 400 mL par jour. Les principales complications de l'IRA sont dues la surcharge volmique cause par l'oligurie ainsi que l'hyperkalimie. Ces deux situations peuvent avoir une issue fatale en provoquant une insuffisance cardiaque avec un oedme aigu du poumon (surcharge volumique) et une arythmie, voire mme un arrt cardiaque (hyperkalimie). La svrit et la rversibilit de l'insuffisance dpendent de plusieurs facteurs, dont la rapidit d'installation, l'tiologie, le degr d'oligoanurie et la rapidit d'intervention. La perte de la fonction peut tre rapide. L'tat de choc se manifeste par une hypotension qui affecte le taux de filtration glomrulaire et surtout par une ischmie du tissu rnal qui peut, si elle est svre, provoquer une ncrose tubulaire aigu. Si cette ncrose est trs intense, la cicatrisation en tissu fonctionnel sera compromise de sorte que l'insuffisance aigu rversible devient chronique. La perte peut tre plus lente, comme dans la nphrite interstitielle allergique suite une mdication ou l'utilisation d'un agent de contraste. La suppression rapide de la mdication non seulement arrte la progression, mais est essentielle pour viter l'insuffisance irrversible.Dsordre primaire Prrnal Diminution du volume sanguin effectif Exemples Cliniques Hmorragie, perte cutane (sueur, brlures), perte gastrointestinale (diarrhe, vomissement), perte rnale (diurtique,glycosurie) Insuffisance cardiaque, choc septique, insuffisance hpatique (syndrome hpatornal)

Diminution relative du volume sanguin Postrnale Obstruction urtrale Obstruction veineuse Intrarnale Vasculaire

Thrombose de la veine rnale Vasculites, hypertension maligne, clampsie, microangiopathie, anti-inflammatoire nonstrodien, hypercalcmie, agents de contraste iods Glomrulonphrite aigu Hypotension profonde (choc) Hmoglobinurie, myoglobinurie Mylome Ac Uriques, Oxalates Nphrite interstitielle allergique mdicamenteuse Aminoglycosides, mtaux lourds, solvants organiques,

Glomrulaire Tubulaire Ischmique Pigment Protine Cristaux Tubulointerstitielle Nphrotoxine

Les principales causes de l'insuffisance rnale aigu se divisent en trois groupes selon qu'elles sont prrnales, rnales ou postrnales. Le tableau donne une liste des principales causes ainsi regroupes. Les causes prrnales se rsument une perte de la perfusion du rein, tandis que les postrnales sont dues une obstruction urinaire. Les causes intrarnales sont multiples et se subdivisent selon la partie du nphron qui est affecte. Prrnales Ure/cratinine >50 Urine: fonce, densit leve, sdiment normal Na urinaire < 20 mmol/L ratio U/S cratinine >40 FeNa < 1% Rnales Ure/cratinine = 50 Urine: ple, densit basse, sdiment anormal Na urinaire > 20 mmol/L ratio U/S cratinine < 20 FeNa > 3% Postrnales Ure/cratinine >50 Urine: sdiment peut tre normal Na urinaire < 20 mmol/L ratio U/S cratinine normal (26) FeNa 4%

RD page 3 Les facteurs diagnostiques Comme la protinurie et la densit urinaire, l'analyse microscopique de l'urine est un facteur important de diagnostic dans l'insuffisance rnale aigu. Dans l'IRA, un lment de base du sdiment est la prsence de cellules tubulaires nombreuses. Ces cellules seront, selon l'origine de l'IRA, surtout proximales, du collecteur, du collecteur et ncroses, en fragments pithliaux. La prsence de cylindres cellulaires, granuleux et mme cireux est aussi frquente. Pour ce qui est du cylindre cireux, sa prsence dpend de la dure de la stase urinaire. Dans une IRA rcente, celui-ci peut tre absent. Cet ensemble forme un portrait de base non spcifique du sdiment de l'insuffisance. Ce portrait de base (cellules tubulaires, cylindres cellulaires, cylindres granuleux, cylindres cireux), avec la prsence de cylindres rythrocytaires ou hmatiniques, est caractristique de l'IRA due une glomrulonphrite aigu tandis que la prsence de cylindres leucocytaires oriente vers l'IRA due une nphrite interstitielle. Cette orientation sera vers une nphrite interstitielle allergique s'il y a une prsence importante d'osinophiles libres ou squestrs dans un cylindre. D'autres associations sont importantes comme: la prsence de cylindres granuleux pigments dirty brown cast et la ncrose tubulaire ischmique; la prsence de cylindres de cristaux ou la prsence des cylindres mylomateux myeloma cast et l'obstruction tubulaire. L'insuffisance rnale chronique Dfinition L'insuffisance rnale chronique ( IRC ) est une perte progressive ou stable, mais irrversible de la fonction rnale. A la suite d'un traumatisme, une perte suffisamment importante de tissu rnal peut causer une baisse symptomatique, mais stable de la fonction rnale. Certaines glomrulonphrites volution lente conduisent, par une perte progressive du nombre de glomrules fonctionnels, l'IRC. Manifestations cliniques Contrairement l'IRA, les diffrents mcanismes d'adaptation de l'insuffisance chronique progressive font que les premiers symptmes apparaissent tard dans l'volution de la maladie. Ainsi, le syndrome urmique apparat souvent lorsque le taux de filtration glomrulaire est infrieur 20 30% de sa valeur normale. Les lments du sdiment retrouvs dans une IRC dpendent naturellement de l'origine de cette insuffisance. La perte progressive de nphrons impose aux units restantes un surcrot de travail. Les nphrons encore fonctionnels s'adaptent cette situation et deviennent hyperfiltrants. Cette transformation se manifeste aussi par une lumire tubulaire dilate. Les cylindres forms dans ces tubules largis ont un diamtre beaucoup plus large qu'un cylindre normal. Ces cylindres larges peuvent tre de toutes sortes. Le cylindre cireux large est aussi appel cylindre de l'insuffisance rnale terminale.

RD page 4 Glomrulonphrites La glomrulonphrite aigu, aussi appele syndrome nphritique, se rapporte a) une apparition rapide d'une hmaturie macro ou microscopique b) une protinurie d'intensit variable (en gnral infrieure 3 g/jour) c) une diminution du taux de filtration glomrulaire d) un oedme de surcharge e) une hypertension Au sdiment urinaire, le syndrome nphritique se caractrise par une dysmorphocytose prononce des rythrocytes ainsi que la prsence de cylindres contenant des inclusions hmatiques (cylindres rythrocytaires, cylindres hmatiniques). Certains, comme Addis et Schumann , considrent le cylindre de fibrine comme une caractristique du passage du sang par le glomrule. Les symptmes mentionns sont prsents dans un cas typique de glomrulonphrite aigu. Aux deux extrmes, une glomrulonphrite peut se prsenter comme une hmaturie isole1 et une autre, comme un syndrome mixte avec une atteinte tubulaire ischmique2. Syndromes nphrotiques Dfinition Le syndrome nphrotique n'est pas une maladie en soi, mais un groupe de symptmes qui se rapportent certaines pathologies glomrulaires. Contrairement au syndrome nphritique aigu, l'installation est souvent lente et insidieuse. La caractristique premire de ce syndrome est la prsence d'une protinurie plus grande que 3,5 grammes par jour. Cette perte de protines est due une augmentation de la permabilit de la structure glomrulaire aux protines. La protinurie peut tre slective, c'est--dire compose surtout d'albumine, ou au contraire tre non slective, c'est-dire comportant une perte concomitante de protines de grand poids molculaire (IgG, ...). Il semble que le syndrome nphrotique avec une protinurie slective a un meilleur pronostic. Quoique frquente, l'inflammation n'est pas une condition essentielle. D'autres symptmes, secondaires la perte massive de protines par l'urine, peuvent apparatre a) Hypoalbuminmie b) Electrophorse des protines (dominance des 2 et suppression des ) c) Hyperlipmie d) Oedme par hypoprotinmie e) Lipidurie Au sdiment urinaire, la lipidurie se manifeste sous la forme de corps birfringents libres ( croix de Malte en lumire polarise), de corps ovalaires graisseux et possiblement de cylindres graisseux. Cependant, la prsence de lipidurie n'est pas spcifique au syndrome nphrotique. Comme pour le syndrome nphritique, l'apparition de tous les signes cliniques dpend de l'intensit de la maladie glomrulaire. Certaines glomrulopathies se manifestent au dbut par une protinurie isole.

1 Au sdiment il y a dysmorphocytose et une prsence possible de cylindres rythrocytaires 2 Au sdiment il y a hmaturie, cylindres rythrocytaires, cylindres hmatiniques, corps ovalaires graisseux

, cylindres graisseux, cylindres granuleux pigments, cylindres cellulaires, cylindres cireux, cellules tubulaires

RD page 5 Nphrites interstitielles et ncroses tubulaires Les nphropathies tubulo-interstitielles (NTI) sont un groupe de pathologies qui se manifestent principalement par une atteinte tubulaire et interstitielle. Dans ce contexte, l'atteinte n'est pas secondaire comme dans certaines glomrulonphrites. Ces pathologies, qui peuvent conduire l'IRA ou l'IRC, ont comme caractristique commune une atteinte tubulaire disproportionne par rapport au degr d'insuffisance rnale. Le tableau suivant montre quelques caractristiques de la NTI. Dans les NTI, les atteintes peuvent avoir une origine : ischmique, toxique, mtabolique, immunologique, infectieuse ou tre dues des problmes de dveloppement. Ces atteintes peuvent provoquer une ncrose, une inflammation (nphrite interstitielle) aigu ou chronique. Ncroses tubulaires Les ncroses tubulaires sont des consquences d'agressions tubulaires. Ces agressions peuvent tre toxiques ou ischmiques. L'agression toxique touche principalement les tubules proximaux, tandis que l'ischmie atteint les tubules proximaux, distaux et collecteurs. L'intensit de la ncrose tubulaire peut tre superficielle, ou dans des cas svres, impliquer une rupture de la membrane basale des tubules. La rversibilit de l'atteinte dpend de l'importance de cette ncrose. Le sdiment de la ncrose tubulaire aigu ischmique a comme caractristique une coloration des granules bruns sales de certains cylindres granuleux (Dirty Brown Cast) et des cellules tubulaires ncroses. Cette situation s'accompagne aussi de cylindres hyalins, cellulaires et cireux (stase prolonge). Nphrite interstitielle Dfinition La nphrite interstitielle aigu est une condition caractrise par l'infiltration du tissu interstitiel, surtout cortical, par des cellules inflammatoires. Ces cellules sont surtout mononucles; mais la prsence d'osinophiles et de neutrophiles est typique de la nphrite interstitielle allergique. Cette forme de nphrite est en gnral d'origine allergique et plus spcialement mdicamenteuse. Les principaux mdicaments associs cette pathologie sont les antibiotiques, surtout ceux de la srie lactame. ( pnicilline G, amoxicilline, ampicilline...), les sulfamides et les diurtiques de ce groupe, les AINS (Anti-inflammatoires non strodiens), les anticonvulsivants et l'allopurinol. Le sdiment La caractristique du sdiment des nphrites interstitielles aigus est la prsence de cylindres leucocytaires. Ceux-ci seront forms surtout de polynuclaires neutrophiles, mais le cylindre d'osinophiles est dcrit dans la nphrite interstitielle allergique.. La prsence de cylindres hyalins, de cylindres cellulaires, de cylindres granuleux et de cellules tubulaires est frquente.

RD page 6 Infections des voies urinaires Dfinitions L'infection urinaire signifie une colonisation des voies urinaires par un agent infectieux . Le pathogne le plus frquent est la bactrie; cependant, d'autres agents infectieux sont possibles comme des levures, en particulier le Candida chez le diabtique ou l'immunosupprim. Certains parasites (schistosomiase) et virus (Cytomgalovirus) sont aussi susceptibles de provoquer une infection urinaire. Parmi les bactries, l'infection est la plus souvent cause par E. coli. Les autres bactries retrouves sont le Klebsiella, le Pseudomonas et le Protus. Ce dernier est souvent associ la prsence de calculs de struvite. La confirmation de l'infection urinaire se fait par le dcompte des colonies sur un spcimen mi-jet. Un dcompte plus grand que 100 000 bactries /mL signe une infection urinaire avec une probabilit de 95%. Entre 10 000 et 100 000, l'infection est possible, tandis qu'avec un dcompte infrieur 10 000, l'infection est peu probable. L'infection urinaire se manifeste l'analyse d'urine par la prsence de nombreux leucocytes (btonnet ou microscopie) et une raction aux nitrites positive3. La prsence de pus (amas de leucocytes dgnrs) est frquente. La prsence de cylindres leucocytaires est pathognomonique d'une inflammation rnale. Cystite La cystite est une inflammation de la vessie ordinairement d'origine bactrienne. Celle-ci est l'infection urinaire la plus courante. La prsence de leucocytes en abondance et de pus est frquente. Il y a souvent prsence de cellules transitionnelles et pavimenteuses avec des bactries adhrentes. L'hmaturie est possible, mais plus ou moins significative dans ce contexte. Il y a normalement absence de cylindres autres que physiologiques. Sur l'urine du matin, le pH alcalin peut tre un indice d'infection par une bactrie qui hydrolyse l'ure. Ce pH entrane souvent la formation de phosphates insolubles (phosphate amorphe, triple phosphate). La prsence au btonnet de nitrites signifie en gnral qu'il y a une infection active tandis que le test ngatif n'exclut pas l'infection. La prsence de levure chez un patient diabtique ou immunosupprim peut signifier autre chose qu'une simple contamination par les organes gnitaux externes. Certaines cystites peuvent tre causes par la chlamydia ou tre d'origine allergique. Dans ces cas, la culture sera ngative. Dans la cystite allergique comme dans la schistosomiase, il y a augmentation de l'osinophilurie.

3 Cette raction est positive seulement si la bactrie rduit les nitrates et que le contact entre la bactrie et

le substrat nitrate a t suffisant pour produire une quantit dtectable de nitrite.

RD page 7 Pylonphrite La pylonphrite aigu est une infection qui touche le bassinet et le parenchyme rnal. Dans la majorit des cas, la pylonphrite aigu est cause par une infection ascendante de la vessie. Pour que le mcanisme de lavage mcanique ne fonctionne pas, il faut un facteur qui provoque l'ensemencement du rein. Certains facteurs sont reconnus pour favoriser cette pathologie; mentionnons : le reflux, la stase urinaire, l'instrumentation (calculs), le diabte, l'immunosuppression et finalement la grossesse. La compression mcanique et l'effet de relchement, d certaines hormones de la grossesse sur l'arbre urinaire, expliquent l'incidence plus leve de la pylonphrite aigu chez la femme enceinte. Cette infection est frquente chez les femmes de tout ge. Elle peut aussi se retrouver chez les hommes adultes de plus de 60 ans suite une infection ascendante de la vessie ou de la prostate, et chez le nouveau-n qui prsente une anomalie congnitale. Le cylindre leucocytaire nous informe qu'il y a une inflammation du tissu rnal (nphrite interstitielle). La prsence de cylindres leucocytaires dans un sdiment de pylonphrite dpend du degr d'atteinte des tubules. Si l'infection ne touche que les gros tubes de la mdulla, il est possible que malgr les signes cliniques (T leve, punch rnal, perte du pouvoir de concentration) qu'il y ait absence de cylindres leucocytaires au rapport. Les autres caractristiques du sdiment sont la prsence de cylindres cellulaires,granuleux,cireux ainsi que la prsence de leucocytes souvent d'un type particulier appel Glitters ou pale cells. Comparaisons entre cystite et pylonphrite L'examen microscopique est un outil important pour montrer qu'une infection atteint le rein. L'implication est importante parce qu'elle oriente vers une thrapeutique diffrente. Certains antibiotiques se concentrent dans l'urine et accdent ainsi au site d'infection par la voie urinaire. Ce genre d'antibiotique (ex. ampicilline) est donc indiqu dans une cystite. Par contre, pour avoir une bonne diffusion interstitielle, le choix de l'antibiotique se fera vers celui qui utilise plutt la voie sanguine. Diffrences entre un sdiment de cystite et de pylonphrite4Paramtres Temprature Urine pH Protines Sang Nitrites Microscopie Leucocytes, pus Cellules Bactries Cylindres Leucocytaires Bactries Cellulaires Granuleux Cireux Hyalins Cystite Normale Alcalin Ngative sauf si rosion Variable (+)si le germe rduit les nitrates Pylonphrite 40C et plus Dilu Alcalin Variable Variable Positif si le germe rduit les nitrates (+) Glitters possible Tubulaires, fragments tissu (+) (immuno-enrobes) Commentaires

Urine du matin Urine du matin

(+) peuvent tre abondant Transitionnelles (+)

Adhrence bactrienne Imm-enrobes: Faux (+ ) poss. Chloroactate estrase ( Contraste de phase) non spcifique non spcifique non spcifique

(-) (-) (-) (-) (-) peu significatif

(+) (+) (+) (+) () (+)

4 Les caractristiques de la pylonphrite sont en excluant la contribution des voies urinaires basses.

RD page 8 Noplasies Mme si la taille et la forme des cellules de surface changent lgrement selon la position dans l'arbre urinaire, l'pithlium qui recouvre les structures du bassinet l'urtre est le mme. Ce type d'pithlium, appel urothlium, est sensible aux mmes oncognes de sorte que les lsions prolifratives peuvent tre localises du bassinet l'urtre et avoir plusieurs foyers. Les lsions les plus frquentes se situent au niveau de la vessie. Le pronostic et le traitement dpendent du stade (degr d'infiltration de la paroi) et du grade (degr de diffrenciation cellulaire) de la lsion. Plus le grade est lev, plus la cellule est indiffrencie et plus la tumeur est maligne, moins bon est le pronostic. Au dbut de la pathologie, il y aurait des lsions prnoplasiques qui voluent avec le temps vers le grade I ->II->III->IV. Manifestations cliniques Le principal symptme est l'hmaturie. L'hmaturie peut tre microscopique, mais la premire consultation est souvent pour une hmaturie macroscopique. Malheureusement, cette hmaturie est trop souvent associe avec un grade entre II et III. Holmquist a dmontr que l'analyse du sdiment urinaire de routine peut donner de bons indices sur la tumeur urothliale de la vessie. L'identification de cellules atypiques et surtout de fragments pithliaux de cellules transitionnelles atypiques peut tre un moyen de dpistage efficace. Fragments d'pithlium de transition atypiques

RD page 9 La pratique de lanalyse durine Les tests chimiques et physico-chimiques La diurse Un volume urinaire de 24 heures entre 700 et 2000 mL/jour est considr comme normal. Le volume urinaire dpend essentiellement de la quantit de sodiums limine et de laction de lhormone antidiurtique sur les tubes collecteurs. Oligurie se dfinit comme un volume infrieur 400 mL/jour tandis que lanurie est un volume infrieur 100 mL/jour (certains disent < 75 mL). La polyurie se dfinit comme un volume suprieur 2000 mL/jour sous restriction. Dans plusieurs cas, la polyurie indique une perte du pouvoir de concentration. Densit La quantit de dchets est relativement constante tandis que le volume urinaire est variable. La densit absolue est dfinie comme tant le rapport Masse/Volume. Poids urine La densit relative est le rapport, volume gal, . Poids H2O Comme la masse de dchets est constante, dans des conditions normales, plus le volume urinaire est petit plus la densit est leve. La densit maximale que peut atteindre l'urine est d'environ 1,040 ce qui correspond une osmolalit5 de 1200 mOsm/kg. Si le volume urinaire devient trop petit, une certaine quantit de dchets ne pourra plus tre limine. Une urine du matin, aprs une nuit sans boire, devrait tre concentre, cest--dire avoir une densit, > 1,025. (densit > plasma 1,010). Les spcimens obtenus aprs lutilisation dun milieu de contraste en imagerie aux rayons X peuvent avoir une densit plus grande que 1,045 ceci, avec une urine souvent incolore. On considre cette situation comme une interfrence. Contrairement l'osmolalit, la densit est augmente par la prsence de protines, mais cette augmentation n'est pas en relation avec le pouvoir de concentration. Le glucose est aussi une source d'augmentation de la densit et de losmolalit. Les btonnets utiliss pour mesurer la densit ne sont sensibles ni aux protines ni au glucose. Mesure La plus ancienne mthode pour mesurer la densit utilisait l'urinomtre. L'urinomtre est une tige de verre, calibre et plombe, qui plonge dans l'urine, subit une pouss vers le haut proportionnelle au volume dplac. La lecture se fait sur la tige calibre la jonction de la surface du liquide. Cette mthode est sensible la temprature (correction de 0,001/ 3C) et ncessite un volume urinaire important.

La rfractomtrie est la mesure de la vitesse de la lumire dans le spcimen par rapport la vitesse de la lumire dans l'air. Une goutte de spcimen est place sur la fentre de lecture et le rsultat de la densit est lu la jonction entre la partie noire et blanche de la lunette. Cette mthode ncessite une goutte de spcimen exempt de cellules. Un btonnet qui mesure la densit est maintenant disponible. Cette mthode a l'avantage d'tre pratique et propre. Le principe de cette mthode est discut plus loin. Dautres mthodes existent pour mesurer la densit urinaire. Les principes de mesures sont varis. Par exemple, un systme utilise la diffrence de la vitesse des ultrasons dans un liquide en fonction de sa densit. Ces systmes sont utiliss principalement sur des multi-analyseurs spcialiss

5Le rapport entre la densit et losmolalit est [1,000 + (0,001/30 mOsm/kg)]

RD page 10 Couleur, aspect et odeur La couleur normale de l'urine est jaune (ambre) ple et claire. La couleur de lurine est due un pigment, dcrit au sicle dernier par Thudicom , appel urochrome. Ce pigment est excrt un taux constant de sorte que la couleur de lurine est en relation inverse avec le volume urinaire. Certaines couleurs sont plus significatives que dautres. Par exemple, lhmaturie donne une coloration lurine qui varie dun rouge franc un brun rouge. Certaines couleurs sont le rsultat de pigments ingrs dus une mdication ou alimentaire. Une tude de Raymond et Yager dcrit un algorithme pour le diagnostic diffrentiel sur les couleurs anormales de lurine. Le traitement qui suit sinspire fortement de cette tude. Lurine rouge De toutes les couleurs anormales possibles de lurine, le rouge et ses variantes est probablement la couleur la plus inquitante. On entend par rouge un spcimen dont la teinte varie du rose au rouge brun. La cause la plus frquente de lurine rouge est la prsence de sang. Dans une hmaturie, la couleur de lurine est souvent dun rouge brun (Cola) lorsque celle-ci est dorigine rnale tandis que la tendance est au rouge clair pour lhmaturie des voies urinaires basses. Dautres pigments drivant de lhme peuvent tre la cause dune coloration rouge. Mentionnons lhmoglobine et la myoglobine. Le diagnostic diffrentiel de la couleur rouge est illustr la figure suivante.Sans particularitButazopyridine Chlorzoxazone Ethoxazene mannose Oxamniquine Phnothiazine Rifampin

Rouge-orang

Urine acide seulementPhnolphtaline (Ex-lax)

Urine alcaline seulementPhnidione

Urine acide seulement Sans particularitAminopyrine Antipyrine teintures aniliques Doxorubicin Fuscin Ibuprofen Phnactine Phnothiazine Phensuccimide Phnytoine Anisindone Bettraves Mres

Rouge ou rose

Urine alcaline seulementLaxatifs anthraquinone Eosine (fluores. verte) Phnolsulfophtaline Rubarbe Santonine

Au contact dhypochloriteAcide aminosalicylique

Devient fonce T picePorphyrines (Fluoresc UV)

Pourpre

Culot aprs centrifugationErythrocytes (sang +)

Urine alcaline seulementPhnolphtaleine

Urine alcaline seulement Sans particularitChloroquine Dfroxamine Ibuprofne Ethoxazne Sorbitex de fer Pamaquine Phnactine Phnothiazine Phensuccimide Phnytoine

Rouge brun

Laxatifs anthraquinone Levodopa Methyldopa p-OH-Phnylpyruvate Phnazopyridine (orange + HCL)

Sang positifCulot aprs centrifugation Plasma hmolys Plasma clair Erythrocytes Hmoglobine libre Myoglobine

Algorithme de la couleur rouge de lurine Yager et al.

RD page 11 Lurine brune ou noire. Lhmoglobine libre et la myoglobine donnent des produits doxydations qui donnent lurine une teinte qui varie du brun sale presque noire spcialement lorsque le pH est acide. La majorit des urines pigmentes brunes ont tendance foncer avec le temps. Dans les cas de tyrosinose, le p-hydroxy-phnylpyruvate limin donne, en milieu alcalin, une couleur brune. Les pigments mlanine et mlanogne ont tendance foncer partir de la surface du liquide vers le bas. Le diagnostic diffrentiel de lurine brune ou noire est illustr la figure suivante.

Algorithme de la couleur brune et noire de lurine Lurine jaune, jaune brun ou orange. La cause la plus frquente dune forte coloration de jaune jaune orang est la dshydratation. La bilirubine et le pyridium (analgsique utilis dans linfection urinaire) peuvent tre des causes de coloration trs intense qui interfre avec la lecture des ractions du btonnet. Le diagnostic diffrentiel de lurine jaune ou orange est illustr la figure suivante.. Algorithme de la couleur jaune ou orange de lurine

RD page 12 Lurine bleue ou verte. La coloration bleue ou verte est, dans la majorit des cas, le rsultat dune ingestion dune substance pigmente comme la chlorophylle, le bleu de mthylne, etc Linfection urinaire cause par le Pseudomonas aeroginosa (production de pyocyanine) peut donner une teinte verdtre lurine. Lindican, un mtabolite bactrien du tryptophane, peut tre oxyd en milieu alcalin en bleu indigo. Le diagnostic diffrentiel de lurine bleue ou verte est illustr la figure suivante..

Algorithme de la couleur bleue ou verte de lurine Lurine incolore. Lurine incolore est associe une diurse augmente. Laugmentation du volume urinaire peut tre due : une glycosurie (diabte mellitus), une hypercalcmie sans dshydratation, lutilisation de diurtique, une polydipsie, une consommation dalcool (spcialement la bire), un diabte insipide. Sauf dans les cas de glycosurie, la densit est ordinairement proche de celle de leau. Dautres situations peuvent amener une discordance entre la densit et labsence de couleur. Mentionnons lutilisation du mannitol pour provoquer une diurse osmotique et lutilisation de dextrans. Lurine trouble. Les urines fraches et troubles sont souvent incompatibles avec un sdiment normal. L'aspect trouble avec un pH alcalin est souvent d la prsence de bactries. Celles-ci, en hydrolysant l'ure, font augmenter6 le pH et provoquent la prcipitation de cristaux (phosphates amorphes, phosphates ammoniacaux magnsiens). Laspect trouble peut aussi tre le rsultat dune cellularit abondante. Les leucocytes, les rythrocytes, les cellules pithliales et les spermatozodes peuvent tre responsables dune urine trouble. Une prsence abondante de mucus est susceptible de donner un spcimen trouble. Cette situation se reconnat par un comportement visqueux collant du spcimen. La rfrigration donne souvent, par prcipitation des urates, un spcimen trouble. Celui-ci redevient clair lorsque plac 37C pour quelques minutes. La lipidurie et la chylurie peuvent donner une urine trouble. A lextrme, la chylurie peut donner un spcimen laiteux. Dans ces deux cas, laspect trouble est limin par une extraction lther de ptrole.

6Dans certains cas, l'alcalinisation peut faire disparatre les hmaties et certains cylindres.

RD page 13 Les causes de la turbidit de lurine

Phosphates amorphes

Est un constituant normal de lurine alcaline. Ceux-ci se dissolvent par laddition de quelques gouttes dacide actique dilu (2%) La prsence de carbonate se manifeste par la formation de bulles de gaz. Est un constituant normal de lurine acide qui apparat avec le temps surtout aprs rfrigration. Ces urates se manifestent souvent comme un dpt rose assez caractristique. Ceux-ci peuvent tre dissous par un chauffage 40C. Il est inutile dessayer de dissoudre le prcipit dun culot centrifug. Le volume rsiduel est insuffisant pour dissoudre la quantit. Il faut traiter le spcimen complet avant la centrifugation. Visible sous forme dun nuage uniforme lorsque celle-ci sont en grand nombre. La turbidit peut parfois tre difficile liminer par la centrifugation. Donne une couleur qui varie de rouge rouge brun. Laspect est souvent fum. Dans un cas o labondance empche la microscopie, ceux-ci peuvent tre hmolyss par laddition dacide actique 2%. Ne peuvent tre limines par centrifugation. Celles-ci ne sont pas vues la microscopie. Origine inconnue. Peuvent donner une apparence laiteuse au spcimen. Visible au microscope. Extractible lther. Avec le refroidissement du spcimen et le temps, un nuage se forme, celui-ci est d au mucus sur le lequel adhrent : des leucocytes, des cellules pithliales et autres. Ce nuage va sdimenter pour former un floculat glatineux au fond du tube. Avec les urines concentres, celui-ci peut flotter au milieu du tube.

Urates amorphes

Bactries Sang (rythrocytes) Particules collodales Globules de gras Mucus et les cellules pithliales

Pus (Leucocytes): Ressemble la turbidit provoque par les phosphates. Lassociation avec ceux-ci est frquente. Les odeurs particulires de lurine Les odeurs fortes et particulires de lurine doivent tre rapportes. Celle-ci peut fournir un indice sur lorigine de la pathologie. Quelques odeurs de lurine Se dveloppe par la dcomposition des substances chimiques de lurine (fermentation alcaline). Les ractions peuvent survenir sur un spcimen en attente ou sur un spcimen retenu dans la vessie. La situation peut tre la consquence dune infection urinaire. Plusieurs substances ingres peuvent donner lurine une odeur caractristique. Lexemple classique est lasperge qui donne lurine une odeur caprine Due une contamination par les selles ou E. coli. Peut-tre caus par une fistule entre la vessie et le systme gastro-intestinal Peut tre caus par une atteinte suppurative des voies urinaires. La dcomposition dune urine contenant de la cystine peut donner un spcimen dont lodeur rappelle les ufs pourris (H2S). Odeur normale de lurine concentre. Due aux acides organiques de lurine.

Ammoniacal Mdicaments et aliments Fcale Ftide ou putride

Fruite ou sucre Habituellement cause par lactone (corps ctoniques). Urine

RD page 14 Les tests chimiques Les tests sur btonnets se font en trempant rapidement in and out et en gouttant lexcs de spcimen habituellement sur le rebord du contenant. Il ne faut pas tremper le btonnet dans le spcimen trop longtemps ( > 1 seconde) car, les ractifs peuvent tre lus des zones ractives. Dpendant du volume, le spcimen peut tre repris de deux trois fois. Cependant, chaque trempage, les ractifs lus contaminent le spcimen de sorte quaprs trois trempages dans le mme spcimen le niveau de contaminant interfre avec les diffrentes ractions. Une trop grande quantit de spcimen laisse sur la bandelette peut faire communiquer une zone ractive (ex. pH) avec une zone avoisinante rendant la lecture non fiable. Les zones du btonnet sont disposes stratgiquement pour minimiser les risques dinfluence. En respectant les temps de raction, les bandelettes peuvent tre lues en comparant avec la charte de couleur du contenant. La pratique la plus courante est dutiliser un lecteur de bandelettes. Ces appareils sont maintenant assez sophistiqus. Elles impriment les rsultats directement sur les requtes, transmettent les rsultats un serveur informatique, etc. Certains lecteurs de bandelettes ont des algorithmes de corrections qui permettent dajuster une valeur selon la couleur de lurine et les lectures autres. Densit La section qui rpond la densit contient un polylectrolytes (polymthylvinyl ther/malique) et un indicateur ( le bleu de bromothymol) dans un tampon. Les pKa du polymre sont sensibles la concentration du spcimen en lectrolytes ( pKa). Lorsque la densit est leve, la quantit d'lectrolytes est leve, ce qui provoque une ionisation du polymre qui libre des ions H+. Cette modification du pH affecte l'indicateur colorant qui change de bleu vert ( densit faible) jaune ( densit leve). Seules les substances ionisables sont mesures. Les rsultats obtenus avec cette mthode se comparent bien avec le rfractomtre pour les densits infrieures 1,025 mais audessus de cette valeur les rsultats sont moins fiables. Les rsultats peuvent tre faussement levs par les protines et les corps ctoniques. Un pH alcalin, en neutralisant les ions H+ librs par le polylectrolytes, affecte le rsultat. Une correction en fonction du pH est effectue par les lecteurs de bandelettes ( 0,005 pH > 6,5). Le btonnet est insensible au glucose l'ure ainsi quaux agents de contraste de radiographie tandis que ceux-ci affectent le rfractomtre. cause de linsensibilit lure de cette mthode, celle-ci peut savrer inadquate dans certaines formes d'IRA o la concentration de l'ure est un lment important de la densit. pH Dpendant de la dite, le pH normal de la premire urine du matin est acide. Un pH alcalin suggre une infection urinaire. La zone du btonnet sensible au pH est constitue d'un mlange de: - mthyle rouge jaune (pH 6,2) alcalin , rouge acide (pH 4,4) - bleu de bromothymol incolore acide (pH 6,0), bleu alcalin (pH 7,6) Une trop grande quantit de spcimen laisse sur la bandelette peut faire communiquer la zone de pH avec une zone tamponne avoisinante. On connat peu dinterfrence sur ce test part le fait que lurine, sous laction des bactries, devient alcaline avec le temps. Protines La zone ractive aux protines est constitue de bleu de ttrabromophnol et dun tampon pH 3,0. Le principe chimique est bas sur l'erreur protique des indicateurs ainsi, l'indicateur adsorb sur une protine a un pK diffrent (bleu pH 3,0) de l'indicateur libre (jaune pH 3,0). L'indicateur est sensible surtout l'albumine. La sensibilit est d'environ de 200 mg/l pour le btonnet de Miles.

RD page 15 Interfrences Un spcimen concentr pH alcalin peut avoir raison du tampon; ce qui donne un faux positif. Les sels dammonium quaternaire sont aussi une source dinterfrence. De tels composs se retrouvent dans la formulation de certains savons dsinfectants (Hibitane ...) utiliss en milieu hospitalier. Comme la mthode est sensible surtout lalbumine certaines protines, comme les chanes lgres, ne sont pas dtectes. Glucose La zone ractive au glucose utilise la glucose oxydase. Le principe de la raction Multistix est: -D-glucose + O2 glucose oxydase ac. gluconique + H2O2 H2O2 + I- (iodure) + PVP peroxydase couleur brune due la formation d'iode I2. Le taux normal du glucose urinaire est infrieur 2,8 mmol/d et comme la sensibilit des btonnets Multistix est d'environ 4 mmol/l, les spcimens normaux donnent donc une raction ngative. Les btonnets Chemstrip de BMC ont une sensibilit qui se situe autour de 2,3 mmol/l. Les deux compagnies affichent sur les contenants une chelle de couleur qui permet une dtermination semiquantitative du glucose. Plusieurs facteurs peuvent influencer les rsultats obtenus de sorte que, ceux-ci ne peuvent remplacer un dosage standard de lurine. Interfrences: - Un spcimen concentr pH alcalin peut diminuer la sensibilit. - La prsence d'ascorbate (Vitamine C) diminue la coloration7. - Il semble que la sensibilit diminue en prsence: d'actyl-actate (corps ctoniques), dune grande quantit dacide urique et dactylsalicylates haute dose. - Lhypochlorite (javel), dun contenant mal rinc, peut donner des faux positifs. - Les btonnets conservs lair libre condition inadquate peuvent donner des faux positifs (traces). Corps ctoniques La zone ractive pour les corps ctoniques utilise la raction de Rotera modifie aussi appele test de Legal. Le principe chimique est le suivant: Nitroprussiate + actyl-actate Glycine couleur pourpre Le tampon utilis est du Na2HPO4. Du lactose est ajout pour intensifier la coloration. Seul lactyl-actate ragit significativement avec le ractif. La sensibilit est d'environ de 100 mg/L. Interfrences: L'acidose lactique peut donner de faux ngatifs. Dans cette condition, lquilibre mtabolique entre l'actyl-actate et le -hydroxybutyrate favorise ce dernier. La l-DOPA, un mdicament utilis dans le traitement du Parkinson, peut donner un faux positif dans un spcimen concentr. Certains composs comme mercaptothanolsulfonique (Mesna et lactylcystine (Mucomyst donnent une raction colore qui peut tre confondue sur un lecteur de bandelettes. Leffet de cette fausse raction disparat par laddition dune goutte dacide actique concentr sur la zone ractive.

7Les nouveaux btonnets contiennent des substances qui les rendent moins sensibles cette interfrence.

RD page 16 Sang La zone ractive pour le sang contient un driv de la benzidine la tetramthylbenzidine et un peroxyde organique; lhydroperoxyde de cumne. Au contact de l'eau le ractif organique libre du peroxyde qui par l'activit pseudoperoxydase de l'hmoglobine oxyde le driv de la benzidine en un complexe bleu. Le btonnet ragit la prsence d'rythrocytes (raction en plage). Comme le ractif dtecte lhmoglobine, la premire tape de la raction est la lyse des rythrocytes. Le btonnet dtecte aussi la prsence d'hmoglobine libre et de myoglobine. La sensibilit du test est de 5 20 G.R./champ 400x ou de 0.15 0.6 mg/L d'hmoglobine. Le principe chimique est le suivant: H2O2 + tetramthylbenzidine Hb, myoglobine tetramthylbenzidine oxyde (bleu) Interfrences - La prsence d'hypochlorites donne des faux positifs. Certaines bactries peroxydase positives peuvent donner des faux positifs. - L'ascorbate, le formaldhyde, les grandes quantits de nitrites, les traitements avec le Captopril diminuent la sensibilit et ventuellement peuvent donner des faux ngatifs. - Les rythrocytes particulirement rsistants l'hmolyse8 ne sont pas dtects. Leucocytes Les leucocytes, surtout les polynuclaires, sont connus pour possder plusieurs estrases. Certaines de ses estrases, dites estrases leucocytaires, se retrouvent dans les granules azurophiles des granulocytes et des monocytes. La zone ractionnelle des leucocytes contient un substrat, le carboxy-ester d'indoxyl, qui est hydrolys par les ou une estrase leucocytaires librant ainsi de l'indigo. Un ractif diazo est ajout pour augmenter la coloration, ce qui permet une lecture aprs un temps raisonnable. Le principe chimique est le suivant: Carboxy-ester d'indoxyl estrase leucocytaire indoxyl Indoxyl + diazonium pourpre Interfrences Un faux positif est possible suite une contamination du spcimen (un oxydant comme la Javel, le formaldhyde utilis comme prservatif). Un test positif avec une absence de leucocytes la microscopie est considr comme une raction positive due des leucocytes lyss. La question qui se pose alors est Est-ce quil y a inflammation? . On peut considrer cette situation comme une interfrence. Des faux positifs sont observs dans : Contamination menstruelle Formaldehyde Dtersifs oxydants Une couleur jaune intense Antibiotiques Imipenem Clavulanate Meropenem Des ractions inhibes ont t observes pour des spcimens: - avec un glucose trs lev. - avec une densit leve. - contenant de lacide oxalique. - avec une concentration dalbumine trs leve. - contenant certains antibiotiques (gentamicin, tetracycline, cphalexine, cphalotine). - contenant une grande quantit dacide ascorbique.

8 Il semble que cette particularit soit relie la densit.

RD page 17 Nitrites Certaines bactries sont capables de rduire les nitrates en nitrites. La majorit des bactries Gram ngatif, impliques dans l'infection des voies urinaires, sont rductrices. Pour que ce test fonctionne, il faut: - que la bactrie rduise les nitrates. - que l'urine contient une quantit apprciable de nitrate (alimentation). - que le temps de contact entre les bactries et les nitrates soit suffisamment long 9. Un test ngatif ne peut exclure une infection urinaire par contre, la majorit des tests positifs ont une culture positive. La zone ractionnelle contient de l'acide p-arsanilique en pH acide. La prsence de nitrites forme avec l'acide parsanilique en pH acide un compos diazo qui ragit avec la naphtyl-thylne-diamine pour former un driv azo color. Le principe chimique est le suivant: NO2 + ac. p-arsanilique compos diazot diazo + naphtyl-thylne-diamine rose Interfrences - L'ascorbate en grande quantit est susceptible de donner un faux ngatif en rduisant lion diazonium. - Dans un spcimen trop g, les bactries peuvent rduire les nitrites en azote. - Un pH acide < 6,0 diminue la sensibilit. Bilirubine et urobilinogne Toutes les zones ractives que nous avons vues jusquici sont principalement associes au bon fonctionnement des voies urinaires. Par contre, les zones ractives de la bilirubine et de lurobilinogne sont associes presque exclusivement la fonction hpatique. Certains laboratoires doutent de lutilit de ces deux tests dans le contexte de lanalyse durine de routine. Variation des valeurs des zones ractives de la bilirubine et de lurobilinogneJaunisse10 Hmolytique Hpatique Obstructive Bilirubine nonconjugue (srum) Normale Bilirubine urinaire Ngative Urobilinogne urinaire Couleur des selles Fonce de normale ple de ple crayeuse

Bilirubine Une hausse de la bilirubine dans l'urine est toujours associe une hausse de la bilirubine conjugue. Seule la bilirubine conjugue accde lespace urinaire lors de la filtration glomrulaire. La zone ractionnelle contient un diazo ( 4-dichloroaniline, NaNO2, pH acide) qui forme avec la bilirubine un driv azobilirubine. Interfrences Des faux ngatifs sont possibles en prsence excessive dascorbate ou si le spcimen est soumis la lumire directe qui transforme la bilirubine.

9 On considre quil faut 4 heures entre la miction antrieure ou une urine du matin 10Le terme jaunisse est synonyme de bilirubine totale srique leve

RD page 18 Urobilinogne L'urobilinogne est dtect par la raction d'Ehrlich. La zone contient le p-dimthylaminobenzaldhyde avec un tampon acide. La raction est positive avec; l'urobilinogne le porphobilinogne l'acide p-aminosalicylique Le spcimen doit tre frais, car l'urobilinogne s'oxyde l'air pour former l'urobiline.

RD page 19 Technique du sdiment Pour prparer le spcimen pour l'examen microscopique de l'urine, l'utilisation d'une mthode standardise est fortement recommande . Le spcimen Le spcimen de choix est la premire urine du matin. Pour lanalyse durine complte de routine, le spcimen de choix est la premire urine du matin. Ce choix est un compromis, car, pour les tests chimiques la premire miction est la plus concentre, mais pour la cytologie urinaire; imaginez le rsultat dune nuit dans lurine 37C. Pour les cytologistes, le meilleur spcimen est la deuxime miction du matin. Mais le but vis est totalement diffrent. Le spcimen au hasard est souvent utilis, cest dailleurs la rgle pour lurgence. Le principal inconvnient provient de la dilution du spcimen. Cette dilution peut tre suffisamment leve pour rendre les dcomptes et les tests chimiques faux ngatifs. Le temps entre le prlvement et lanalyse. Lidal serait que le spcimen soit analys immdiatement aprs la miction. Mais soyons ralistes! Il y aura toujours un certain dlai entre le prlvement et lanalyse. Le tout est de fixer des rgles pour un dlai acceptable et les conditions de conservation. Quel est le dlai acceptable? Cette question est beaucoup plus facile poser qu rpondre. Bien que lon aime avoir des balises fixes on ne peut rpondre catgoriquement, il faut vivre dans ce cas-ci avec un certain flou voir du cas par cas. Avant de rejeter un spcimen, il faut prendre en considration les faits suivants: -Un spcimen est unique et reprsente une situation prcise. Un autre spcimen est ncessairement obtenu plus tard donc, dans une situation clinique qui risque davoir chang. -Le patient qui se prsente lhpital pour des analyses devra revenir en cas de rejet. Esprons que celui-ci ne revient pas uniquement pour un spcimen danalyse durine complte prescrit sans grande conviction. -Certaines substances peuvent disparatre rapidement, pensons au glucose dans un cas dinfection urinaire. Mais, quelle tait la raison de la demande du clinicien: savoir sil y a du sucre dans lurine ou savoir sil y a infection urinaire? -Comme pour le srum, les substances et les lments nont pas toute la mme stabilit. Les cellules dgnrent rapidement tandis que les cylindres se conservent plus facilement. Les spcimens qui nont plus rien voir avec lurine lors du prlvement et qui risquent dinduire en erreur devrait tre rejets. Mais cette situation est extrme. Pour plusieurs raisons nous pensons que tous les spcimens devraient tre analyss, mais contenir au besoin une mention du genre dlai inacceptable: plusieurs des rsultats risquent dtre invalides . La qualit dun spcimen qui ne peut tre analys rapidement est dpendante de la faon dont on a conserv le spcimen. Plusieurs centres recommandent que les spcimens, qui ne peuvent tre achemins au labo dans un court dlai, soient conservs au rfrigrateur. Un inconvnient majeur de cette pratique est la prcipitation de cristaux comme les urates amorphes facilement reconnaissables par le culot rose. Dans certains cas la prcipitation est abondante et empche la microscopie. Une faon simple de se dbarrasser de ces urates prcipits est de placer le spcimen complet non centrifug 37C (avec le culot, il est souvent impossible de redissoudre le prcipit dans un si petit volume). Dans le cas o le prcipit serait form de phosphates amorphes ceux-ci peuvent tre dissous par une incubation 37C ou par laddition dacide actique 2% au culot raison de 1 2 gouttes. Lutilisation de bactriostatiques11sch sur la paroi du contenant serait un atout, spcialement pour les spcimens qui doivent voyager. La compagnie BD propose un systme qui permet de conserver la plupart des lments jusqu 72 heures, permettant ainsi des spcimens de voyager.

11Plusieurs de ces produits sont utiliss comme agent de conservation dans les salines pour lentilles

cornennes. thimrosal, chlorhexidine...

RD page 20 Le volume Le volume recommand est 12 mL. La majorit des centres hospitaliers reoivent les spcimens pour lanalyse durine complte dans des tubes coniques jaugs. Dans certains cas il est impossible de remplir le tube jusquau trait de 12 mL. Haber recommande de complter le volume 12 mL avec de la saline isotonique avant la centrifugation et de corriger le rsultat selon la dilution. Doiton rapporter une microscopie corrige pour le volume ou inscrire au rapport rsultats obtenus avec un spcimen de x mL ? Nous prfrons la deuxime solution, car il nest pas vident quun enfant en infection urinaire qui fournit un gros 6 mL aurait eu 2 fois plus de leucocytes et drythrocytes si le volume de 12 mL avait t respect. Cette solution laisse au clinicien le soin de corriger, sil y a lieu de le faire.

La centrifugation Il est recommand de centrifuger 5 minutes 400 RCF. Le terme RCF qui signifie relative centrifugal force dpend du carr de la vitesse de rotation et du rayon de la tte. Dans les manuels dinstructions des centrifuges, on retrouve un nomogramme qui permet le calcul12 de la vitesse de rotation ncessaire pour obtenir un RCF de 400. Avec une tte standard, une

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