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PRADO, le programme de retour à domicile

INSUFFISANCE CARDIAQUE

Réunion collective des Infirmiers

Mardi 27 janvier 2015

2PRADO Insuffisance cardiaqueDiaporama acteurs locaux – Septembre 2014

3 volets PRADO en cours de déploiement

PRADO MaternitéMise en relation de la parturiente (ayant accouché

par voie basse ou césarienne sans complications d’un enfant unique) avec la SFL de son choix

� Généralisation depuis 2012

� Plus de 126 055 adhésions en 2014

� 3 625 SFL ont participé au programme en 2014

Principe Déploiement

PRADO Orthopédie

Mise en relation du patient opéré d’une des 23 interventions de la liste HAS* avec l’IDEL et/ou le MKL de son choix + possibilité de bénéficier d’une aide à

la vie (portage de repas et/ou aide ménagère)

� Généralisation en 2014

� 2 973 adhésions en 2014

� 1200 IDEL, 923 MKL et plus de 1400 MT ont participé au programme en 2014

* Actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas, pour un patient justifiant des soins de masso-kinésithérapie, de recourir de manière générale à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation. recommandations HAS, mars 2006 complétées en 2008

PRADO

Insuffisance cardiaque

Mise en relation du patient ayant subi une décompensation cardiaque avec l’IDEL, le MT et le

cardiologue de son choix

Accompagnement jusqu’à 6 mois

� Expérimentation depuis 2013

� Près de 500 adhésions en 2014

� 433 IDEL formées ont participé au programme en 2014

Des travaux sont en cours pour étendre le programme sur les thèmes de la BPCO et des plaies chroniques

Etat de santéÂge

PRADO Insuffisance cardiaqueDiaporama acteurs locaux – Septembre 2014

3

Principe général : Mise en relation du patient déclaré éligible au service par l’équipe médicale avec le ou les PS libéraux de son choix

Les grands principes du PRADO

Équipe médicale en établissement

Hospitalisation

ConseillerAssurance Maladie

Médecin Traitant

CardiologuePrestataires aide à la vie

Retour au domicile

Pa

rco

urs

p

atie

nt

Le conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à domicile et n’intervient pas dans les décisions médicales

IDEL


4

A domicile

� Le CAM est un interlocuteur administratif du patient ainsi qu’un relais vers d’autres acteurs si besoin

Durant l’hospitalisation

� Le programme s’adresse aux patients éligibles qui le souhaitent dès que l'hospitalisation n'est plus jugée nécessaire par l’équipe médicale

� L’équipe médicale décide de l’éligibilité au programme et de la date de sortie du patient

� S’il n’en connaît pas, le patient choisit un ou des PS libéraux à l’aide de la liste de l’ensemble des PS de la circonscription et des circonscriptions limitrophes (issue d’Ameli direct) présentée par le CAM

� Le CAM présente l’offre au patient éligible dans sa chambre

� Le patient est libre d’accepter ou de refuser l’offre (sans incidence sur ses remboursements)

� Le CAM vérifie que la 1ère visite de PS a bien eu lieu en appelant le patient le lendemain de la visite

� Le patient signe le bulletin d’adhésion pour valider son inscription

Tout au long du programme

� Pour toute question d’ordre médical, le patient est orienté vers son médecin traitant et/ou les PS qui le suivent

Le PRADO intervient en complémentarité des dispositifs existants

Liste des éléments fondamentaux du programme PRADO


Page courante

Le programme s’appuie sur des analyses scientifiques convergentes

Sources :

- ALISTER FA., STEWART S., FERRUA S., McMURRAY J. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials. JACC, 2004. 44: 810-9.

- GONSETH J., GUALLAR-CASTILLON P., BANEGAS JR., RODRIGUEZ-ARTALEJO FR. The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital readmission in older patients with heartfailure: a systematic review and meta-analysis of published reports. European heart journal, 2004. 25 : 1570-95

- HOLLAND R., BATTERSBY J., LENAGHAN E., SMITH J. and HAY L. Systematic review of multidiscipinary interventions in heart failure. Heart, 2005. 91 : 899-906

- PHILLIPS CO., WRIGHT SM., KERN DE., SINGA RM., SHEPPERD S. and RUBIN HR. Comprehensive discharge planning with postdischarge support for older patients with congestive heart failure: a meta-analysis. JAMA, 2007. 291, n°11 : 1358-67

- ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012,The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the EuropeanSociety of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA)of the ESC : European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

La littérature scientifique montre, avec un niveau de preuve élevé, que les programmes d’accompagnement des patients insuffisants cardiaques ont un impact fort en termes de

Baisse de la mortalité (13 à 25 %)Réduction des hospitalisations pour

décompensation cardiaque (25 à 30 %)

Réduction des hospitalisations toutes causes (12 à 20 %)


Les 6 étapes de l’offre PRADO insuffisance cardiaque

Éligibilité du patient au programme par l’équipe médicale et date de sortie

Information et adhésion du patient par le CAM

Prises de rendez-vous par le CAM avec les PS libéraux

Prise en charge par les professionnels de santé(IDEL, MT, cardiologue)

et les prestataires d’aide à la vie

Pendant l’hospitalisation

De retour à domicile

1

2

3

6

Remise au patient du carnet de suivi par l’équipe médicaleSortie d’hospitalisation

5

Initiation de la démarche d’aide à la vie si nécessaire

4


De retour à domicile : la prise en charge autour du patient

CAM

Médecin traitant Cardiologue

IDEL

Prestataire aide à la vie

Objectif pour le patient : Être pris en charge par les professionnels de santé libéraux qu’il a sélectionnés6

Patient

Réalise les séances hebdomadaires de surveillance

et d’éducation à l’aide du carnet de suivi

� Coordonne le suivi de son patient en lien avec le cardiologue et l’IDEL

� Réalise une consultation précoce dans les 7 jours et une consultation longue 2 mois après la sortie d’hospitalisation

Assure la livraison des repas et/ou l’aide ménagère auprès du patient, en

coordination avec les services sociaux de l’AM ou CARSAT

� Assure une consultation 1 mois après la sortie d’hospitalisation et le suivi en coordination avec le médecin traitant

contacte le patient par téléphone

� Au 8ème jour : s’assure que le 1errendez-vous avec le médecin traitant etl’IDEL ont bien eu lieu

� Au 2ème mois : s’assure que le rendez-vous avec le cardiologue a bien eu lieuet décision du MT de poursuite des visitesIDEL lors de la consultation longue

� Au 6ème mois : réalise un bilan desatisfaction avec le participant


Le détail du parcours proposé sur la base du guide HAS

Avant la sortie3e au 6e mois

du programme1er et 2e mois du

programme

Organisation du retour à domicile

Rappels d’éducation

& surveillance

Rencontre avec le CAM à l’hôpital

Éducation éventuellement réalisée par l’équipe

hospitalière

Tronc commun

NYHA IV

et

NYHA III

NYHA II

et

NYHA I

1 visite hebdomadaire réalisée par une IDEL formée

par e-learning

� 8 visites

Suivi spécifique

Bilan final

Poursuite avec une visite bimensuelle par une IDEL formée

� 8 visites

Organisation 1er RDV MT, cardiologue, IDEL

Suivi de la réalisation

des 1ers RDV (MT + IDEL)

Bilan

à 2 mois

Consultation dans les 8

jours

Consultation longue à 2 mois + coordination

avec le cardiologue

Consultations médecin traitant

Consultations cardiologue

Consultation après 1 mois

+ Consultations MT et cardiologue en fonction des besoins du patient


� Remet le carnet de suivi à l’équipe médicale après avoir renseigné la date des 1ers RDV et ses coordonnées

Pendant l’hospitalisation : prise des rendez-vous par le CAM

Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : Organiser le premier rendez vous du patient

avec les professionnels de santé libéraux à sa sortie d’hôpital3

�Contacte l’IDEL sélectionné par le patient (disponibilité, organisation du premier rendez-vous

et formation si nécessaire)

� Visite ou contact téléphonique d’un Médecin Conseil de l’Assurance Maladie

auprès du Médecin Traitant lors de l’inclusion du 1er patient

� Lui envoie ou remet le « kit MT »

� Contacte le médecin traitant pour organiser le 1er rendez-vous dans les 7 jours après

la sortie d’hospitalisation et l‘informe de l’adhésion de son patient

� Contacte le cardiologue de ville (lorsqu’il n’y a pas de rendez-vous fixé avec le cardiologue

hospitalier)pour consultation 1 mois après la sortie d’hospitalisation


Le carnet de suivi a deux objectifs :� Pour le patient : l’ informe sur sa maladie, son suivi, son traitement et l’aide à l’auto-surveillance � Pour les PS : facilite le suivi du patient, la coordination et la communication entre les PS� Il est remis par l’équipe médicale au patient à la sortie d’hospitalisation

Rendez-vous

� Numéros d’urgence

� Coordonnées des professionnels de santé et des services sociaux

� Rendez-vous planifiés des professionnels de santé et des prestataires d’aide à la vie (si nécessaire)

Le carnet de suivi : outil pour aider le patient à se prendre en charge

Support d’éducation

� Insuffisance cardiaque

� Signes d’alerte

� Alimentation hyposodée

� Traitements

� Activité physique adaptée

Auto-surveillance

� Auto-surveillance du poids

� Détection des signes d’alerte

Surveillance PS

� Surveillance IDEL

� Surveillance médecins /liaison IDEL/ adaptation thérapeutique

� Bilan IDEL et médecin des deux premiers mois de suivi


Le carnet de suivi : rendez-vous avec les Professionnels de Santé Libéraux

5


Le carnet de suivi : support éducationnel

5


Le carnet de suivi : auto-surveillance

5


Le carnet de suivi : surveillance par les Professionnels de Santé

5


L’AM envoie une attestation de

formation à l’ IDEL

Code d’accès fourni à l’IDEL

Formation sur le site SFC

Par le CAM suite à la désignation par le

patient

5 diaporamas de formation

Test de connaissances : 3

cas cliniquesTemps nécessaire

estimé : 2 à 3 heures

Formation en e-learning pour les IDEL préalable à la prise en charge des patients

Transmission du listing des IDEL

formées


16

Feuille de soins non « cerfatisée » utilisable � dans le cadre de la phase « expérimentale » du PRADO insuffisance cardiaque

� uniquement pour les actes infirmiers de surveillance et de suivi pour ce programme PRADO

� imprimée localement

Facturation des séances IDEL de surveillance et de suivi

Cotation de séance codée RAD � ne se cumule pas avec une prise en charge dans le cadre de la démarche de soins infirmiers prévue au titre XVI, chapitre 1er article de la NGAP

� n’autorise pas la majoration de coordination MCI

� tarif d’une visite estimé à12,60€ sur la base d’un AMI 4 + frais de déplacement conformément à l’article 13 de la NGAP

Feuille de soins à adresser à la CPAM accompagnée de la prescription médicale

� Prescription des 8 premières séances de surveillance et d’éducation à domicile par l’IDEL

� Les huit séances supplémentaires prescrites par le médecin traitant (prescription complémentaire lors de la consultation longue)

PRADO IC


17

• La cotation de cette séance d’une durée d’une demi–

heure, est codée RAD.

• Elle se fait au rythme d’un acte hebdomadaire

pendant 2 mois, puis d’un acte tous les 15 jours

pendant 4 mois pour les patients les plus graves

(NYHA IV ou NYHA III) du 3ème au 6ème mois.

• La cotation de cet acte a été établie sur la base de la

lettre clef AMI; sa cotation transitoire correspond à

AMI 4.

• le cumul avec une prestation RAD est autorisée à

titre exceptionnel

Facturation des séances IDEL de surveillance et de suivi PRADO IC


L’Assurance Maladie peut proposer une participation financière pour les patients ayant besoin d’aide à la vie

Objectif : favoriser le retour à domicile des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne

en participant au financement

Cible

Contenu

Durée

Modalités

� Les patients avec besoin d’aide à la vie sont identifiés par l’équipe médicale dans la grille d’éligibilité et signalés au service social par le CAM

� Aide ménagère (ménage, repas, courses) et/ou portage de repas sous forme d’un nombre d’heures modulable jusqu’à 20h/mois

� 1 mois renouvelable (maximum 3 mois)

� Prestation sous conditions de ressources

� Le service social de la CARSAT assure le suivi à domicile (vérification de la mise en route du dispositif, visite à domicile en cas de renouvellement)

Le dossier « demande d’accompagnement à la sortie d’hospitalisation »

(commun CNAV/CNAMTS)

Le barème de ressources

(commun CNAV/CNAMTS)Outils

4

A noter que les patients peuvent souvent aussi bénéficier de telles prestations via leur complémentaire


19

Répartition des patients hospitalisés pour décompensation cardiaque avec mode de sortie domicile par département de l’établissement MCO

Source : PMSI MCO 2013 RG hors SLM

6 premiers sites de l’expérimentation


20

des patients bénéficient de l’aide à la vie

Profil du patient adhérant au PRADO IC en 2014Statistiques issues de la saisie des CAM (bilan à J+15) (au 19/09)

INSUFFISANCE

CARDIAQUE

Stade initial du patient

NYHA 2

NYHA 2

76 ans

des patients utilisent le

carnet de suivi

*Données déclaratives des patients interrogés

des patients trouvent utiles les

messages éducatifs du

carnet de suivi

des patients trouvent le

suivi du poids du

carnet de suivi utile

51

185

119

7653

>90 ans80-89 ans70-79 ans60-69 ans<60 ans

18%

50

40

30

20

10

0

NYHA 4

4%

NYHA 3

40%

51%

NYHA 1

5%

60

Rennes 16%

Strasbourg 13%

Rouen 24%

Nancy 12%

Bordeaux 21%

Amiens 14%

Femmes

44%

Hommes

56%

92%*

97%*

94%*

57% 39%

4%

Très satisfaite Satisfaite

Plutôt pas satisfaite


Premières inclusions de patients dans les établissements sélectionnés pour l’expérimentation:

Centre Hospitalier de Bigorre et Polyclinique de l’Ormeau

Évaluation avant généralisation

France entière…

Calendrier du déploiement dans le département

Janvier 2015

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