Pr Ronan Roussel, Diabétologie, hôpital Bichat,...
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DIabète de type 2 et obésité
Prise en charge médicale
Pr Ronan Roussel, Diabétologie, hôpital Bichat, Paris
19 01 2013
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Course du diabète
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DIABETE DE TYPE 2 : DES COMPLICATIONS INVALIDANTESDES DECES CARDIOVASCULAIRES FREQUENTS (2/3)
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DEUX DEFAUTS CENTRAUX ET INDISSOCIABLESDEFICIT DE SECRETION D'INSULINE ET INSULINOSECRETION
RESISTANCEA L'INSULINE
Genes Lifestyleand diet
Normal βε τα-cell function
Hyperinsulinemia
Normoglycemia
Abnormal βε τα-cell function
Relative insulin deficiency
Hyperglycemia
Type 2 diabetes
HTADyslipidémie....
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-12-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 60
20
40
60
80
100
Years from diagnosis
β-c
ell
fun
ctio
n (
%)
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25.
AU COURS DU DIABETE,L'INSULINORESISTANCE EST STABLE
LE DECLIN DE LA FONCTION BETA S'ACCENTUE
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QUELS OUTILS, CIBLANT CES DEFAUTS,ON FAIT LA PREUVE DE LEUR EFFICACITE ?
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LA RIGUEUR DE L'EVALUATION S'IMPOSELes exemples de thérapeutiques « évidentes »
qui ont déçu sont légion
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L'EVALUATION THERAPEUTIQUEREPOSE SUR LA RANDOMISATION
(RENDRE COMPARABLES DES GROUPES DE PATIENTS)
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UKPDS : évaluation d'une stratégie médicale intensive sur le contrôle glycémique
UKPDS, Lancet 1998
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UKPDS, NEJM 2008
UKPDS : Prévention durable des complications graves du diabèteavec la stratégie intensive de contrôle de la glycémie
quelque soit le premier médicament utilisé,mais avec un avantage pour la metformine en cas de surpoids au moins
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DUREE DIABETE
Bénéfice prouvé du contrôle intensif de la glycémie en fonction du délaide mise en oeuvre après le diagnostic du diabète de type 2
DiagnosticDiabète
(UKPDS)
Contrôle médicalIntensif
= ?
Préventionmicrovasculaire
Préventionmacrovasculaire
Réductionmortalité
oui
oui(à long terme)
oui(à long terme)
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UKPDS : Efficacité du traitement de l'hypertension artérielle
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UKPDS : Efficacité du traitement de l'hypertension artérielle
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ADVANCE : faut-il traiter plus fortchez des diabétiques plus « avancés » ?
NEJM, 2008
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DES RESULTATS CONTRASTESLe bénéfice n'est pas toujours au rendez-vous
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DUREE DIABETE
Bénéfice prouvé du contrôle intensif de la glycémie en fonction du délaiDe mise en oeuvre après le diagnostic du diabète de type 2
DiagnosticDiabète
(UKPDS)Diag
nostic
+ >
12 a
ns
(ess
ai VADT e
t mod
élisa
tion)
Diagnos
tic +
9 ans
(ess
ai ACCORD)
Diagnos
tic +
6 ans
(ess
ai ADVANCE)
Contrôle médicalIntensif
= ?
Préventionmicrovasculaire
Préventionmacrovasculaire
Réductionmortalité
oui
oui(à long terme)
oui
non
non
(réduction infarctus du myocarde en méta-analyse)
oui
non
NONSur-mortalité
dans ACCORD
non
non
nonoui(à long terme)
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ACCORDLe contrôle intensif de la glycémie est-il dangereux ?
OUISi l'on n'y répond pas
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Profil-type du patient confrontéà l'échec du traitement médical (glycémique)
- DIabète ancien- Diabète compliqué
- Diabète associé à une obésité- Diabète qui ne « répond pas » à l'intensification
Place pour la chirurgie ?
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Problème : pas d'essai randomiséEt les études observationnelles incitent à la prudence
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Problème : pas d'essai randomiséEt les études observationnelles incitent à la prudence
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Conclusions
- Le traitement médical du diabète de type 2 a montré
- son efficacité
- ses limites
- Des pistes médicales sont testées
- Les options chirurgicales sont des hypothèses
- Il serait dangereux de se passer de leur évaluation
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Conclusions
- Le traitement médical du diabète de type 2 a montré
- son efficacité
- ses limites
- Des pistes médicales sont testées
- Les options chirurgicales sont des hypothèses
- Il serait dangereux de se passer de leur évaluation
Gastric Bypass Versus Best Medical Treatment on Progression of Carotid-intima Media Thickness in Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) (EURDSS)
Progression of Diabetic Retinopathy Post Bariatric Surgery (BS)
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(vs 2,4 et 0,7)
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Un sur-risque confirmé dans une méta-analyse (janvier 2013)