Pr M. Dematteis -  · 30 mg = 10 mg morphine ne pas confondre avec Vicodin ... tramadol...

83
Pr M. Dematteis Addictologie, CHU de Grenoble INSERM U1042, UJF, Faculté de Médecine EC-UE d'Addictologie - Grenoble - 2011-2012

Transcript of Pr M. Dematteis -  · 30 mg = 10 mg morphine ne pas confondre avec Vicodin ... tramadol...

Pr M. Dematteis

Addictologie, CHU de Grenoble INSERM U1042, UJF, Faculté de Médecine

EC-UE d'Addictologie - Grenoble - 2011-2012

Toxicomanie médicamenteuse des toxicomanes - toxicomanie de trafic (médicaments codéinés détournés, benzodiazépines...) - traitements de substitution

Toxicomanie médicamenteuse méconnue - dérive d'une prescription médicale => escalade médicamenteuse

Toxicomanie médicamenteuse avérée - tous types de médicaments avec comportement de type addiction - patients psychiatriques chroniquement traités par psychotropes - toxicomanie médicamenteuse "licite"... sur prescription

Toxicomanie médicamenteuse : différents aspects

Un enjeu majeur de santé publique rapidement évolutif +++ consommation médicamenteuse française : la plus élevée au monde Médicaments psychotropes consommés par plus d'un adulte sur 10.

Modalités  de  Consomma/on  :     de  l'usage  simple  à  la  dépendance...  

✓ Usage  simple  -­‐  consomma/on  sans  complica/on  -­‐  consomma/on  ponctuelle  par  curiosité,  par  entrainement  -­‐  1  seul  épisode  ou  consomma/on  occasionnelle  en  pe/te  quan/té  

✓ Abus,  Usage  nocif  ou  abusif  -­‐  consomma/on  répétée  avec  dommages  physiques,  psycho-­‐affec/fs        ou  sociaux,  pour  le  sujet  ou  son  environnement  

✓ Dépendance  (ou  Assuétude)  -­‐  incapacité  à  ne  pas  consommer,  sous  peine  d'une  souffrance      psychique  ±  physique  en  pleine  conscience  des  conséquences  néfastes  -­‐  vie  du  sujet  focalisée  autour  de  la  recherche  et  de  la  prise  du  produit  -­‐  installa/on  rapide  ou  progressive  selon  les  produits  

Addictions : Abus et Dépendance

Abus  (DSM-­‐IV)  ou  Usage  nocif  (CIM  10)  -­‐  u/lisa/on  inadéquate  =>  altéra/on  du  fonc/onnement  ou  souffrance  clinique,      avec  au  moins  une  manifesta/on  suivante  au  cours  d'une  période  de  12  mois  -­‐  incapacité  à  remplir  des  obliga/ons  majeures  (travail,  école,  maison...)  -­‐  u/lisa/on  répétée  dans  des  situa/ons  physiquement  dangereuses  (voiture...)  -­‐  problèmes  judiciaires  répétés  liés  à  l'u/lisa/on  d'une  substance  -­‐  u/lisa/on  malgré  des  problèmes  inter-­‐personnels  ou  sociaux,  persistants        ou  récurrents,  liés  à  la  substance  -­‐  sans  aQeindre  les  critères  de  la  Dépendance  

Dépendance  :  au  moins  3  critères  dans  les  12  derniers  mois  1.  tolérance  :  augmenta/on  des  doses  pour  retrouver  un  effet  similaire  2.  syndrome  de  sevrage  ou  prise  de  produit  pour  éviter  le  syndrome  de  sevrage  3.  incapacité  à  gérer  la  consomma/on,  l'usager  consomme  plus  que  voulu  4.  efforts  infructueux  pour  contrôler  la  consomma/on.  5.  temps  consacré  à  la  recherche  du  produit  de  plus  en  plus  important  6.  abandon  des  ac/vités  sociales,  culturelles  de  loisir  7.  consomma/on  malgré  les  conséquences  néfastes  

DSM-IV : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4ème révision CIM-10 : Classification Internationale des Maladies, 10ème révision

Addictions : Abus et Dépendance (DSM-IV et CIM 10)

Dépendance Psychique - le plus puissant des facteurs de dépendance +++ - état de satisfaction dû au plaisir, ou au soulagement d'un malaise engendré par la privation du médicament => état de manque = sensation de manque intense => besoin impérieux du produit = craving ou appétence

Dépendance Physique - que certains médicaments - adaptation de l’organisme à une consommation prolongée - parfois tolérance => augmenter les doses pour retrouver l'effet initial - privation du médicament => symptômes de sevrage ou d'abstinence avec symptômes spécifiques au produit consommé

=> dépendances de type morphine, de type barbiturique-tranquillisant-alcool, ... => possible dépendance croisée : barbituriques, benzodiazépines et alcool

Aspects Cliniques : Dépendance

- adaptation de l'organisme pour un produit régulièrement consommé - effets de moins en moins marqués => escalade posologique pour retrouver l'effet => conduit : - à supporter des doses létales chez une personne non accoutumée - au risque de surdose ou overdose potentiellement létale

- dose excessive d'un médicament, - mélange de plusieurs médicaments, - reprise à une dose précédemment tolérée après une période d'abstinence

- possible tolérance croisée : l'accoutumance développée pour une molécule croise avec une autre molécule de la même famille chimique ou ayant les mêmes effets => exemple : barbituriques, benzodiazépines et alcool

Aspects Cliniques : Tolérance ou Accoutumance

- par arrêt du médicament - par antagonisme

=> phénomène de rebond = exacerbation des symptômes préexistants => syndrome de sevrage = apparition de nouveaux symptômes

- témoigne d'une dépendance physique - symptomatologie spécifique au produit consommé : * médicaments morphiniques = puissants antalgiques => douleurs. * benzodiazépines = médicament majeur hypnotique et anxiolytique - arrêt brutal => rebond d'anxiété et d'insomnie, voire syndrome de sevrage avec crises d'épilepsie même si sujet non épileptique => arrêt très progressif indispensable

- syndrome de sevrage par antagoniste exemple du Flumazénil chez consommateur chronique de benzodiazépines => risque de syndrome de sevrage avec crises d'épilepsie

Aspects Cliniques : Sevrage

Abus de medicaments => dérive dans la consommation - par automédication, sans contrôle médical de produits en vente libre - par détournement de l’usage initial de médicaments contenant des principes actifs proches de ceux contenus dans des produits stupéfiants.

Certains médicaments couramment prescrits depuis le début du siècle pour lutter contre les troubles du sommeil ont été classés stupéfiants car consommation croissante dans un but toxicomaniaque !

* Médicaments avec opiacés (très consommés par héroïnomanes en manque) * benzodiazépines (anxiolytiques et somnifères => très consommés par les toxicomanes pour atténuer l’état de manque) * antidépresseurs utilisés comme stimulants intellectuels

=> graves conséquences : effets nocifs et incontrôlés sur la santé => accidents de la route et du travail => même à faible dose, médicaments + alcool ou stupéfiants = danger !!!

Installation de l'addiction médicamenteuse

Installation du Cercle Vicieux - exemple d'un mdt à potentiel addictif pour traiter anxiété, insomnie, douleur... - nécessité d'identifier la cause des symptômes pour si possible arrêter le ttt - si prescription prolongée (> 1-2 mois) => dépendance physique objectivée par un inconfort physique à l’arrêt brusque du mdt

- si ttt prolongé médicalement indiqué => addictions rares - si poursuite du ttt en dehors du cadre de prescription => addiction - avec cercle vicieux : symptômes réapparaissant malgré la consommation => incite à consommer pour atténuer les effets du manque - longue période de déni accentué par la peur du sevrage

Attention : Installation souvent progressive et longtemps inaperçue - tourisme ou nomadisme médical, demande insistante pour un traitement - automédication et prise des traitements des proches, - marché noir, administrations dangereuses (injection, inhalation, mélanges avec l’alcool ou autres psychotropes) - répercussions sur la santé ainsi que sur les autres domaines de la vie du sujet et de son entourage

Installation de l'addiction médicamenteuse

L'Addic/on  :  -­‐  une  interac/on  de  plusieurs  facteurs  -­‐  une  variabilité  interindividuelle  dans  le  passage  de  l'usage  à  la  dépendance  

                   =>  le  pouvoir  addictogène  de  certaines  substances                                              ne  s'exprime  que  chez  certains  individus  !  

Facteurs de risque, vulnérabilité, gravité

Individu Environnement

Produit

Situations et facteurs de risque Sujets prédisposés - terrain génétique, - addiction à d’autres substances (alcool, drogue ou autre médicament) - situations de stress important, - co-morbidités physiques et psychiatriques - professions à risque (milieu médical, voyages (jet lag), travail de nuit...)

Installation de l'addiction médicamenteuse

Professions à risque : Anesthésistes

- risque supérieur - risque de décès supérieur par suicide - passe souvent inaperçue, y penser devant :

Beaujouan et al, 2005

produits les plus souvent utilisés : morphine, propofol, kétamine, thiopental, dérivés du fentanyl, midazolam... mais aussi protoxyde d'azote

Professions à risque : Anesthésistes

Situations et facteurs de risque

Médicaments à potentiel addictif - tout médicament peut devenir dangereux dans certaines conditions. - mais surtout les médicaments à potentiel addictif reconnu :

* Anxiolytiques et sédatifs (BZD, barbituriques et autres hypnotiques) * Analgésiques (analgésiques majeurs, mineurs et leurs mélanges) * Excitants (amphétamines, éphédrine, méthylphénidate, nicotine, caféine...) * Anesthésiques (pour chirurgie, peu accessibles au public) * Anti-migraineux (mélangés ou pas à la caféine, aux analgésiques) * Anti-histaminiques sédatifs (si reprises fréquentes) * Anti-parkinsoniens

Installation de l'addiction médicamenteuse

La France, championne de la consommation des psychotropes, dont anxiolytiques, antidépresseurs et hypnotiques!!!

Médicaments à potentiel addictif : psychotropes

Situations et facteurs de risque

Médicaments à potentiel addictif - tout médicament peut devenir dangereux dans certaines conditions. - mais surtout les médicaments à potentiel addictif reconnu

* mais aussi produits à usages locaux - vasoconstricteurs (gouttes nasales et ophtalmiques), - bronchodilatateurs pour l’asthme) - corticostéroïdes

* contexte de troubles du comportement alimentaire - abus chronique de laxatifs, diurétiques, produits sucrés, cacao, thé - anti-diarrhéique lopéramide

Installation de l'addiction médicamenteuse

Anxiolytiques, Hypnotiques - souvent impliqués dans les dépendances aux mdts => respecter posologie et conditions de prise préconisées : - durée maximale de prescription - 4 semaines (hypnotiques) - 12 semaines (anxiolytiques) - puis réévaluation par le médecin - arrêt du traitement par réduction progressive des doses - DANGER si prise concomittante d'alcool +++

Les benzodiazépines entraînent dépendances physique + psychique => favorisée par : - durée du traitement - dose administrée - antécédents de d'addiction - association à l'alcool

Médicaments pouvant induire une dépendance

Les Agonistes GABA-A

Nature 2010

Addiction aux benzodiazépines

Addiction aux benzodiazépines

Addiction aux benzodiazépines

Effets recherchés - Effet hypnotique ou anxiolytique : prises régulières, - Effet flash à fortes doses : euphorie rapide, sensation ébrieuse, bien être pendant quelques heures suivi d'un oubli, chez des sujets plus jeunes - Effet désinhibiteur => actes comportant un important niveau de risque délictueux ou non - Effet flash et effet anxiolytique : sujets avec troubles de la personnalité

Tolérance - en quelques mois d'usage régulier : sédation puis action anticonvulsivante, puis action anxiolytique. => escalade posologique +++ (20 à 50 fois la dose thérapeutique ou plus...) - tolérance croisée avec alcool et barbituriques

Addiction aux benzodiazépines

Effets recherchés - Effet hypnotique ou anxiolytique : prises régulières, - Effet flash à fortes doses : euphorie rapide, sensation ébrieuse, bien être pendant quelques heures suivi d'un oubli, chez des sujets plus jeunes - Effet désinhibiteur => actes comportant un important niveau de risque délictueux ou non - Effet flash et effet anxiolytique : sujets avec troubles de la personnalité

Produits recherchés - absorption rapide : Rohypnol®, Tranxène®, Valium®, puis Temesta®, Seresta®, Lexomil®, Halcion®, Mogadon®, Noctran®...

Modalités de consommation - souvent avec de l'alcool - comprimés broyés, puis sniffés ou injectés

Addiction aux benzodiazépines

Benzodiazepine craving questionnaire

Antidépresseurs - pas de risque de vraie dépendance avec les mdts de première intention. - respecter la prescription sans arrêter trop tôt ou brutalement sinon rechutes

Attention aux antidépresseurs plus anciens => possible dépendance - prescrits dans les dépressions résistantes - dopaminomimétiques (Survector : retiré du marché)

Dans tous les cas, pour éviter rechute dépressive et syndrome de sevrage - arrêt très progressif sur 1 à plusieurs mois - sinon symptômes dans 2-30 jours suivant l'arrêt du traitement => reprise du ttt à pleine dose, puis décroissance plus progressive

Médicaments pouvant induire une dépendance

Nefopam (Acupan®) - antalgique de palier 1 (1,5), - voies IM ou IV - inhibe la recapture de sérotonine noradrénaline et... dopamine

Médicaments pouvant induire une dépendance

Opiacés à visée antalgique - Certains médicaments contre douleurs modérées à sévères - abus fréquent chez céphalalgiques => chronicisation des céphalées - selon la molécule => possible dépendance

Médicaments pouvant induire une dépendance

Opiacés à visée antalgique - Certains médicaments contre douleurs modérées à sévères - abus fréquent chez céphalalgiques => chronicisation des céphalées - selon la molécule => possible dépendance

Codéine et dihydrocodéine - possible dépendance physique, surtout avec la codéine - possible usage détourné

Médicaments pouvant induire une dépendance

Dicodin (dihydrocodéine) 30 mg = 10 mg morphine ne pas confondre avec

Vicodin (paracétamol + hydrocodone ou dihydrocodéinone) 15 mg = 10 mg morphine non commercialisé en France

Efferalgan Codéine (paracétamol + codéine) 60 mg = 10 mg morphine

Tableau d'équianalgésie

Opiacés à visée antalgique - Certains médicaments contre douleurs modérées à sévères - abus fréquent chez céphalalgiques => chronicisation des céphalées - selon la molécule => possible dépendance

Codéine et dihydrocodéine - possible dépendance physique, surtout avec la codéine - possible usage détourné

Codéine (méthylmorphine) - 10% transformé en morphine (via le CYP2D6) - antalgique et antitussif - toxicomanie primaire ou secondaire - voie orale surtout

Opiacés : dérivés de l'opium et actifs sur récepteurs opiacés Opioides : opiacés synthétiques - alcaloides naturels : morphine, codéine, thébaïne / papavérine, noscapine, buprénorphine - semi-synthétiques : héroïne, hydromorphone, hydrocodone, oxymorphone, oxycodone - synthétiques : méthadone, tramadol

Médicaments pouvant induire une dépendance

Médicaments vendus sans prescription médicale

Néo-Codion Codoliprane Adulte Claradol codéine Klipal codéine Algicalm

...... mg / 15 mg/cp 400 mg / 20 mg/cp 500 mg / 20 mg/cp 300 mg / 25 mg/cp 400 mg / 25 mg/cp

boîte de 20 cp boîte de 16 cp boîte de 16 cp boîte de 16 cp boîte de 16 cp

paracétamol / codéine

Efferalgan codéiné Dafalgan codéiné Algisedal Codoliprane Enfant

500 mg / 30 mg/cp 500 mg / 30 mg/cp 400 mg / 25 mg/cp 400 mg / 20 mg/cp

boîte de 16 cp boîte de 16 cp boîte de 16 cp boîte de 16 cp

paracétamol / codéine Médicaments vendus sur prescription médicale

=> notion de dose exonérée de codéine

Exemples de médicaments codéinés en France

Opiacés à visée antalgique - Certains médicaments contre douleurs modérées à sévères - abus fréquent chez céphalalgiques => chronicisation des céphalées - selon la molécule => possible dépendance

Codéine et dihydrocodéine - possible dépendance physique, surtout avec la codéine - possible usage détourné

Dextropropoxyphène (retiré du marché) - associé au paracétamol (Di-antalvic®, Propofan®) - action s'apparentant à celle de la morphine - utilisation prolongée déconseillée, car risque de dépendance

Tramadol - action sur récepteurs morphiniques mu - mais aussi inhibe la recapture de 5HT, NA - risque de dépendance si usage prolongé à dose élevée

Médicaments pouvant induire une dépendance

Opiacés à visée antalgique Morphine - utilisée dans situations où antalgiques de moindre puissance sont insuffisants - dans douleurs non cancéreuses, utilisation la + courte possible et "contrat moral d'utilisation" entre patient et médecin prescripteur. => dépendance rare !

Céphalées par abus d'antalgiques - répétition des céphalées par surconsommation d'antalgiques - "sorte de rebond douloureux" - 15 à 20 % des consultations dans les centres spécialisés => sevrage progressif

Opiacés à visée antitussive Codéine Dextrométhorphane

Médicaments pouvant induire une dépendance

Atuxane, Dexir, Dextrométhorphane, Drill, Humex, Nortussine, Tussidane, Tuxium...

Dextrométhorphane : Abus et Dépendance

Opiacés de substitution Buprénorphine Haut Dosage (Subutex...) => voies nasale et IV

Médicaments pouvant induire une dépendance

ACTU-MATCH | VENDREDI 20 FÉVRIER 2009

PARKINSONIEN ACCRO AUX JEUX DEMANDE RÉPARATION

Antiparkinsoniens : agents dopaminergiques

- syndrome de dysrégulation dopaminergique - trouble du contrôle des impulsions (jeu pathologique, libido, hypersexualité, achat pathologique, cptt alimentaire, risque...)

- plus fréquents et plus graves / L-dopa => réversible à l'arrêt

Antiparkinsoniens : agents dopaminergiques

Antiparkinsoniens : anticholinergiques centraux

Trihexyphénidyle (Artane®) - anticholinergique muscarinique de synthèse - le plus important potentiel d'abus et de dépendance de sa classe

- sujets jeunes, masculin, polyconsommateurs (île de réunion...) - utilisé seul ou surtout avec d'autres substances psychoactives (alcool, benzodiazépines, cannabis...) - voie orale >> IV

- dépendance limité (stt psychique) - favorise le passage à l'acte violent

Effets recherchés Euphorie Effet psychostimulant, dopant Hallucinations Amnésie Effet entactogène Sexualité améliorée

Méthyphénidate

Indications : THADA (ADHD), narcolepsie, hypersomnie idiopathique Addiction : recherche de l'excitation, dopage - selon la dose : effet similaire à caféine => amphétamine, cocaïne - voie utilisée : orale, IV, sniffée - accoutumance, dépendance psychique

Noms de rue : coke de régime, cocaïne pour enfants, vitamine R, R-ball, quilles, smarties

Modafinil

- agonistes alpha1-centraux post-synaptiques - libération des mono-amines (noradrénaline, dopamine) - inhibe recapture mono-amines - augmente l'histamine hypothalamique

Modafinil

bloque la recapture de dopamine => [DA] dans l'accumbens => possibles abus, dépendances

Autres médicaments dopants => cf cours spécifique

Les médicaments en vente libre ne sont pas sans danger !

Vasoconstricteurs nasaux - accoutumance très rapide => risques majeurs locaux + systémiques

Collyres

Laxatifs - utilisation fréquente ou continue du produit => possible accoutumance - irritation de la muqueuse => aggravation de la constipation => diminuer progressivement les doses sur plusieurs semaines ± remplacer par laxatifs non irritants => alimentation riche en fibres et pauvre en graisses => boisson (eau) + activité physique régulière

Excitants - caféine => accoutumance => symptômes de sevrage (céphalées)

Médicaments pouvant induire une dépendance

Médicaments  "grand  public"  sur  internet  

Laxatifs

Réévaluation du ttt et arrêt progressif - idéalement en période favorable, sous surveillance médicale, parfois à l'hôpital - médication concomitante pour réduire le risque de complications liées au sevrage (inconfort physique, insomnie, anxiété, convulsions, risque suicidaire, risque de décompensation psychiatrique...) - accompagnement psychologique, relaxation, gestion du stress - soutien à long terme pour prévenir une rechute

Somnifères - pas de prise régulière sur une longue période car risques de dépendance et d'accoutumance avec escalade posologique

Anxiolytiques - augmentation progressive => dose efficace minimale pour limiter effets indésirables et risque de dépendance.

Comment prévenir la dépendance

Antalgiques - si douleur chronique => antalgiques administrés à heures fixes (selon horaire des douleurs et durée de l'effet antalgique) => évite l'anxiété de la reprise douloureuse = facteur de mauvaise adaptation posologique et passage à la chronicité.

Dépendances et Tolérance ✓ tolérance : analgésie insuffisante malgré l’augmentation des doses - plus souvent liée à la progression de la maladie qu'à une tolérance - rotation des opioides (cf tableau d'équianalgésie)

✓ dépendance physique : - si traitement chronique - révélée par syndrome de sevrage à l'arrêt ou diminution brutale des doses ou avec antagoniste morphinique.

✓ dépendance psychique : - besoin compulsif de consommer l'opioide pour ses effets euphorisants - exceptionnelle si indication médicale justifiée

Comment prévenir la dépendance

Antalgiques - si douleur chronique => antalgiques administrés à heures fixes (selon horaire des douleurs et durée de l'effet antalgique) => évite l'anxiété de la reprise douloureuse = facteur de mauvaise adaptation posologique et passage à la chronicité.

Morphiniques dans les douleurs chroniques non cancéreuses :

- indication d'un morphinique à peser en raison du risque de dépendance +++

=> instauration de traitement précédée d'un contrat entre prescripteur et patient

=> but du traitement : soulager pour permettre une reprise des activités sociales et améliorer la qualité de vie

=> les doses prescrites doivent être respectées

=> toute survenue de tolérance ou tout manque d'efficacité doivent faire réévaluer l'intérêt du traitement +++

Comment prévenir la dépendance

Comment prévenir la dépendance

- Classification (Liste) - Formes galéniques - Dispensation - Durée de prescription

Ordonnance sécurisée

Règles des médicaments stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants Prescription sur ordonnance sécurisée comportant :

Règles de prescription - identification du prescripteur : nom, qualité, qualification, titre ou spécialité, adresse, numéro d'identifiant - date de rédaction de l'ordonnance - identification du patient : nom, sexe (Mr, Mme), âge, taille et poids si enfant - en toutes lettres, le nombre d'unités thérapeutiques par prise, dosage et nombre de prises - Indiquer la durée du traitement : 28 jours maximum.

=> délivrance fractionnée pour certains produits : - chlorhydrate de morphine injectable : 7 jours - fentanyl transmuqueux : 7 jours ; transdermique : 14 jours

=> le malade doit revenir avec la même ordonnance pour obtenir une nouvelle délivrance sur la période de prescription prévue. => le prescripteur peut exclure le fractionnement en mentionnant "délivrance en une seule fois".

Ordonnance sécurisée

- signer immédiatement sous la dernière ligne ou rendre inutilisable l'espace laissé entre cette dernière ligne et la signature - Indiquer le nombre de médicaments prescrits dans le double carré.

Chevauchement Une nouvelle ordonnance ne peut être ni établie ni exécutée par les mêmes praticiens pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnance prescrivant de tels médicaments, sauf si le prescripteur en décide autrement.

La nouvelle ordonnance porte obligatoirement mention du chevauchement (date de l'ordonnance initiale et nom du prescripteur initial) Elle annule la précédente ordonnance et institue une nouvelle durée de prescription (maximum de 28 jours au total).

Parade aux vols et falsifications d'ordonnance

- papier avec grammage et filigrane spécifique

- identifiées par numéro de lot d’ordonnances

- réservées et obligatoires aux médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants comme les morphiniques.

Ordonnance sécurisée

Ordonnance sécurisée

I. Mésusage ou Usage détourné 1.1 - utilisation non conforme aux conditions recommandées 1.2 - finalités récréatives, lucratives, délictuelles ou criminelles :

=> Soumission chimique

Depuis 2003, mise en place par l'Afssaps d'un dispositif d'observation : - recense tous les cas enregistrés de soumission chimique, - avec identification et dosage des substances en cause - pour identifier les substances impliquées, les contextes des agressions, et évaluer les conséquences cliniques de la prise du produit

Comportements de transgression

Soumission Chimique

Administration à des fins criminelles (viol, acte de pédophilie) ou délictuelles (violence volontaire, vol) d'un ou de plusieurs produits psychoactifs, à l'insu de la victime ou sous la menace.

3 critères caractérisent également le cas de soumission chimique : - agression ou tentative d’agression signalée ou suspectée - utilisation d’une substance psychoactive identifiée ou suspectée - données cliniques et chronologie des faits compatibles avec la pharmacologie de la substance utilisée

Imputabilité  vraisemblable  (3  critères  réunis)  

−  agression  ou  tenta/ve  d’agression  documentées  (dépôt  de  plainte  ou  témoignage)    −  une  substance  psychoac/ve  n’appartenant  pas  au  traitement  de  la  vic/me  iden/fiée          par  méthode  chromatographique  fiable  −  données  cliniques  et  chronologie  sont  compa/bles  avec  la  pharmacologie  de  la  substance        iden/fiée.     Le  cas  échéant,  l’aveu  ou  la  condamna/on  de  l’auteur  des  faits  consolidera  le  cas.  

consommation volontaire de substances psychoactives médicamenteuses ou non (alcool, cannabis …) qui a fragilisé et rendu plus vulnérables les victimes à une agression (agression sexuelle, vol ou violence).

=> 3 catégories : - consommation volontaire de médicaments (ttt habituel de la victime ou usage détourné) - consommation volontaire de substances non médicamenteuses - consommation volontaire de médicaments et substances non médicamenteuses

Vulnérabilité Chimique

Soumission Chimique : les molécules

2005  

2007  

Soumission Chimique : les molécules

2005  

Soumission Chimique : les molécules

GHB

GBL

GHB : Gamma-OH - acide 4-hydroxybutanoïque ou gamma hydroxybutyrate - Hydroxy-4 butyrate de sodium / Oxybate de sodium (Xyrem®) - synthèse endogène à partir du GABA

II. Ordonnances volées, détournées, falsifiées => critères d'ordonnances suspectes : - ordonnances rédigées à partir d'un ordonnancier volé - ordonnances photocopiées, scannées, fabriquées sur ordinateur - ordonnances modifiées - par adjonction d'un médicament, - par modification de la posologie ou de la durée du traitement - prescriptions anormales ne rentrant pas dans les situations précédentes (exemple : prescriptions de complaisance)

=> Réseau national de surveillance du potentiel de pharmacodépendance des médicaments à partir de l’analyse des falsifications d’ordonnances =

Enquête OSIAP : Ordonnances Suspectes Indicateurs d’Abus et de Pharmacodépendance

- identifie les médicaments détournés à partir des demandes aux pharmaciens d'officine - estime pour chaque médicament un index de détournement afin d'évaluer l'importance du potentiel addictif de ce médicament

Comportements de transgression

Enquête OSIAP Ordonnances suspectes, indicateur d'abus possible

Enquête OSIAP Ordonnances suspectes, indicateur d'abus possible

Quelques chiffres concernant la consommation de psychotropes - consommateurs occasionnels : 8,9 millions - consommateurs quotidiens : 2,4 millions - benzodiazépines : > 3 millions de français - 50% en consomment depuis > 5 ans.

=> majore risque d’accident de la route + travail => étiquetage des boîtes médicamenteuses => En cas d’accident grave, contrôles systématiques chez conducteurs impliqués, comme pour alcool et stupéfiants !!!

13%

22%

2%

> 9000 spécialités => 1/4 à risque

Aspects Sociétaux : Conséquences

3,3% des accidents de la route !!! Orriols et al. PLOS Medicine 2010

- 73000 conducteurs de voitures, motos, vélos impliqués dans accidents de 2005-2008 => 27% sous mdt, 18% avec au moins 1 mdt de niveau I à III - 3,3% des accidents associés à 1 mdt de niveau II ou III

=> obligation au médecin d’apporter la preuve qu’il a donné une information complète au patient quant aux risques, même exceptionnels, d’effets secondaires liés aux traitements médicaux donnés ou prescrits.

Si grave accident impliquant un conducteur ayant reçu une prescription induisant des effets sur la conduite, le médecin pourrait être poursuivi, le cas échéant, pour défaut d’information.

Aspects Sociétaux : Sécurité routière

- choisir la thérapeutique la plus sûre pour le patient - informer le patient sur les risques même exceptionnels liés au traitement - être en mesure d’apporter la preuve de cette information - évaluer les alternatives thérapeutiques - graduer la prescription, prescrire un produit sédatif si échec ou insuffisance d’un médicament moins ou pas sédatif - interroger le patient sur sa sensibilité aux effets cognitifs des médicaments antérieurement utilisés - entourer la prescription de conseils adaptés - abstention d’association à d’autres produits même en vente libre - abstention en début de traitement de trajets longs, nocturnes ou difficiles - être vigilant vis à vis des nouveaux produits mis sur le marché

Aspects Sociétaux : Sécurité routière

En pratique

Lutte internationale contre la toxicomanie sous l'égide de l'OMS et l'ONU - 1990 : mise en place en France d'un système d’évaluation du potentiel de dépendance des substances psychoactives

- réseau national de Centres d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance- Addictovigilance (CEIP-A).

- réseau calqué sur le dispositif de pharmacovigilance avec 13 CEIP répartis sur l’ensemble du territoire.

Prévention : Rôle des Professionnels de Santé

- Bordeau, Caen - Clermont-Ferrand - Grenoble, Lille, Lyon - Marseille, Montpellier - Nancy, Nantes - Paris, Poitiers, Toulouse

- structures médicales proches des CRPV - composés de médecins + pharmaciens spécialistes des psychotropes et des dépendances. - organisation régionale => échanges entre professionnels de santé et

spécialistes des addictions.

Implication des pharmaciens d'officine = réseau de pharmaciens sentinelles => participent aux enquêtes et aux notifications spontanées. => source d'information importante pour ordonnances falsifiées et mésusages

Prévention : rôle des CEIP-Addictovigilance

I - Recueil et évaluation des cas d'abus et de pharmacodépendance graves à des produits psychoactifs

- notification obligatoire +++ - produit psychoactif avéré ou potentiel, médicamenteux ou pas, y compris ceux supposés modifier les performances intellectuelles ou physiques, et les substances utilisées à des fins criminelles ou délictuelles

=> y penser en cas de :

- nomadisme médical, demande insistante d’un médicament - vol et falsification d’ordonnance - détournement d'usage thérapeutique, acte délictueux sous l’effet d’un mdt - signes d’intoxication / sevrage, détection de substance lors d’un examen bio - décès suspect, décès par surdose, mésusage => déclaration obligatoire

NB : l'abus d'un médicament non psychoactif => déclaration au CRPV

Prévention : rôle des CEIP-Addictovigilance

✔ Tout médecin, pharmacien, chirurgien-dentiste ou sage-femme - autres professionnels de santé, et toute personne qui dans le cadre de son exercice professionnel a eu connaissance d'un tel cas => peuvent informer le CEIP

=> déclaration au CEIP régional dont dépend le professionnel de santé => sur papier libre ou formulaire => description précise des faits, des produits employés (posologies et voies

d'administration), des effets et de leur chronologie...

✔ Toute entreprise ou organisme exploitant un mdt doit immédiatement déclarer tout cas d'abus ou de pharmacodépendance grave à ce mdt => déclaration au directeur général de l'Afssaps. => fiche CIOMS

Notification obligatoire

Fiche CIOMS Council for International Organizations of Medical Sciences

II - Formation et Information des professionnels de santé confrontés aux usages d'abus et de dépendance aux médicaments

III - Etudes pré-cliniques, cliniques et épidémiologiques => améliorer les connaissances sur le potentiel d’abus des médicaments.

- potentiel d'induction de la dépendance = propriété pharmacologique intrinsèque d'une substance mesurée aux moyens d'études animales précliniques et cliniques.

- études précliniques par méthodes de discrimination, d'auto-administration - études cliniques par essais de phase I, II et III => études d'appétence, de sevrage, de substitution... - études épidémiologiques (cf enquêtes OSIAP et OPPIDUM).

Prévention : rôle des CEIP-Addictovigilance

- réunion des CEIP-A en Comités Techniques au service de la Commission Nationale des Stupéfiants et Psychotropes (CNSP) de l'Afssaps.

- travail préparatoire des CEIP-A sur potentiel d’abus et dépendance d'un mdt - discussion en réunion de la CNSP => proposition d'un avis consultatif au directeur général de l'Afssaps et au Ministre de la santé

=> mesures réglementaires - modalités de prescription et de délivrance, classement du médicament dans la liste psychotropes ou stupéfiants, retrait d'une spécialité => mesures galéniques - pour éviter un détournement d’usage (exemple, pour éviter des injections) - par l'ajout d’un colorant ou d'un amérisant (exemple : soumission chimique) => campagne d'information - des professionnels de santé et/ou du grand public

=> lutte contre la pharmacodépendance en coordination avec la Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie (MILDT)

Réseau d'Addictovigilance

Directeur général de l'Affsaps

Commission Nationale des Stupéfiants et des Psychotropes (CNSP)

Centre d'Evaluation et d'Information sur les

Pharmacodépendances Addictovigilance (CEIP-A)

Ministre de la Santé et de la Protection

Sociale

Observatoire Français des Drogues et des

Toxicomanies (OFDT)

Agence Européenne du Médicament (EMEA)

Observatoire Européen des Drogues et des

Toxicomanies (OEDT)

Organisation des Nations Unies (ONU)

Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

Chirurgiens, Dentistes Sages-Femmes

Médecins Pharmaciens

Laboratoire d'Analyse Toxicologique

Laboratoire Pharmaceutique

Réseau National d'Addictovigilance

évaluation

notification

avis

information

information

avis

saisine

information

information

- apprécier la gravité avec scores et enquêtes développés par les CEIP-A - Pharmacodépendance = interaction entre un produit, l'individu et son environnement (Pharmacodépendance = P x I x E)

=> évaluation du médicament pour déterminer son potentiel addictif => évaluation du patient et de son environnement en recherchant : - les facteurs de gravité (début précoce, mode de consommation, traits de personnalité, troubles psychiatriques associés …), - les facteurs de vulnérabilité (génétiques, environnementaux familiaux et sociaux) et de pronostic (motivation)

Exemples d'outils développés par les CEIP :

- NotS : notification spontanée - OSIAP : ordonnances suspectes, indicateur d'abus possible - OPPIDUM : observation des produits psychotropes illicites ou détournés de leur utilisation médicamenteuse - DRAMES : décès en rapport avec des médicaments ou des stupéfiants - SINTES : système d'identification national des toxiques et substances - TREND : dispositif français d'observation en continu des tendances récentes et évaluation des nouvelles drogues

Evaluation Clinique de la Pharmacodépendance

Directeur général de l'Affsaps

Commission Nationale des Stupéfiants et des Psychotropes (CNSP)

Centre d'Evaluation et d'Information sur les

Pharmacodépendances Addictovigilance (CEIP-A)

Ministre de la Santé et de la Protection

Sociale

Observatoire Français des Drogues et des

Toxicomanies (OFDT)

Agence Européenne du Médicament (EMEA)

Observatoire Européen des Drogues et des

Toxicomanies (OEDT)

Organisation des Nations Unies (ONU)

Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

Chirurgiens, Dentistes Sages-Femmes

Médecins Pharmaciens

Laboratoire d'Analyse Toxicologique

Laboratoire Pharmaceutique

évaluation

avis

information

avis

saisine

information

information

SINTES

NotS, OSIAP

NotS

NotS, OPPIDUM DRAMES, Soumission

chimique

DRAMES, Soumission

chimique

NotS

Réseau National d'Addictovigilance

Etude OPPIDUM Observation des produits psychotropes illicites ou détournés de leur utilisation médicamenteuse

Benzodiazépines et apparentées : Hit parade

Etude OPPIDUM Observation des produits psychotropes illicites ou détournés de leur utilisation médicamenteuse

Etude DRAMES Décès en rapport avec des médicaments ou des stupéfiants

233 décès dont 217 directement liés aux produits et 16 indirectement en relation avec les produits consommés.

- substances illicites dans 113 décès (52,1%) - opiacés licites (hors TSO) sont dans 19 cas - médicaments TSO dans 84 cas - ces produits sont associés au cannabis (38.2%), aux médicaments psychotropes (39,6%), à une alcoolémie > 0,5g/l (26,7%)

- 78 par prise d'un seul produit dont 58 (méthadone) et 20 (BHD) - 6 par association : méthadone-cocaïne (3), méthadone-morphine (1), méthadone-cocaine-buprénorphine (1), buprénorphine-méthadone (1) - association avec médicaments psychotropes (51) - association avec alcoolémie > 0,5g/l (16) - association dextropropoxyphène-buprénorphine-médicaments psychoactifs (1)

le dispositif d'Addictovigilance contribue de manière déterminante : - à l'alerte sanitaire - au classement des nouveaux produits - à la réduction des risques - à la prévention

Evaluation Clinique de la Pharmacodépendance

Un nouvel outil pour évaluer la Pharmaco- dépendance

développé par le CEIP de Nantes => score de gravité