Pr Anne-Marie FISCHER

Jeudi 15 Mars 2012

Faculté de Médecine PARIS - DESCARTES

anne-marie.fischer@egp.aphp.fr

Séminaire de préparation

à l’ECN –DCEM4

• Le plus important +++ : les traitements antithrombotiques

- indications, contre-indications- choix du traitement- prescription, surveillance- durée du traitement- recherche de facteurs de risque- complications du traitement

HEMOSTASEHEMOSTASE

PRODUITSVOIE

D’ADMINISTRATIONDOSES

MOMENT DU PRELEVEMENT

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

HNF

IV continueBolus 50 UI/kg puis 500 UI/kg/24h

IndifférentTCA : 2 à 3 x/TAnti-Xa : 0,3 à 0,7 UI/ml

Sous-cutanée 500 UI/kg/24hMi-chemin entre 2 inj

HBPM

Sous-cutanée

1 ou 2 inj/j selon HBPM

4h après injAnti-Xa : selon HBPM

Enoxaparine,

Lovenox® 100 UI/Kg/12h 1,2 ± 0,2 UI/ml

Tinzaparine, Innohep®

175 UI/Kg/24h 0,9 ± 0,1 UI/ml

Fondaparinux, Arixtra®

Sous-cutanée 7,5 mg/24h 2h après inj 1,4 ± 0,3 mg/l

AVK

• Hypersensibilité connue

• Insuffisance hépatique sévère

• Grossesse :non au 1er et 3ème trimestre ; 2ème trimestre si Héparine impossible

• Association avec Miconazole, Millepertuis, Phénylbutazone, acide acétylsalicylique > 3 g/j.

Contre-indications absolues

AVK• Commencer en général par 1c/j dans les 3 premiers jours

d’héparinothérapie (Warfarine : 1c = 5 mg, Acénocoumarol : 1c = 4 mg, Fluindione : 1c = 20 mg)

• 1er contrôle (INR) à J2-J3 dépistage d’hypersensibilité

• Arrêt de l’héparine quand 2 INR consécutifs sont dans la cible.

• Puis contrôle toutes les semaines, puis tous les 15 jours puis 1 fois/mois;

• Éducation du patient, carnet, médicaments intercurrents (contrôle à nouveau d’INR), gestes interdits

Valeurs des INR cibles selon les indications

INR cible

TVP, embolie pulmonaire 2-3

Fibrillation auriculaire avec facteurs de risque thromboembolique

2-3

Infarctus du myocarde compliqué d’un thrombus murale, dysfonction ventriculaire gauche sévère ou dyskinésie emboligène

2-3

Valvulopathie mitrale 3-4,5

Prothèse valvulaire mécanique* 2,5-4,5*

*L’INR cible varie en fonction du type de valve et de sa position (mitrale ou aortique).

Recommandations HAS avril Recommandations HAS avril 20082008

Surdosage asymptomatique en AVK

Contrôler l’INR le lendemain

INR mesuréINR cible 2,5(2<INR<3)

INR cible ≥ 3(2,5<INR<3,5 ou

3<INR<4,5)

INR < 4 Pas de saut de prisePas d’apport de vitamine K

4 ≤ INR < 6 Saut d’une prisePas d’apport de vitamine K

Pas de saut de prisePas d’apport de vitamine K

6 ≤ INR < 10 Arrêt du traitement1 à 2 mg de vitamine K per os

Saut d’une prise Avis spécialisé recommandé pour discuter d’un traitement éventuel par vitamine K per os

INR ≥ 10 Arrêt du traitement5 mg de vitamine K per os

Avis spécialisé urgent ou hospitalisation

Recommandations HAS avril 2008Recommandations HAS avril 2008

Surdosage en AVK et hémorragie grave

Arrêt des AVK et mesure de l’INR en urgence

Si INR disponible :administration de PPSB à dose

adaptée à l’INR

Si INR non disponible :administration de

PPSB 25U/kg (soit 1 ml/kg)

+ Vitamine K 10 mg (privilégier la voie orale)

Contrôle de l’INR à 30 min

Si INR >1,5 : nouvelle dose de PPSB ; contrôle INR à 6-8 h

Reprendre l’AVK dans un délai fonction du risque de récidive hémorragique et de l’indication initiale de l’AVK

Quand faire un bilan de thrombophilie?Quand faire un bilan de thrombophilie?

- 1er épisode de thrombose veineuse idiopathique avant 60 ans- Survenue d’une thrombose chez une femme en âge de

procréer- Thrombose veineuse insolite inexpliquée- Récidive de thrombose veineuse- Histoire familiale de thrombose

Facteurs de risque constitutionnelFacteurs de risque constitutionnel

Déficit en AT, PC, PS ; F.V Leiden; mutation gène F.II

Facteurs de risques acquisFacteurs de risques acquis1/ Présence d’Ac anti-phospholipides• Clinique : - Thromboses veineuses ou artérielles

- Accidents obstétricaux- Auto-immunité : thrombopénie, livedo

réticulaire, valvulopathie cardiaque inexpliquée…• Biologie : - TCA allongé non corrigé par addition de plasma normal

+ parfois TQ Ac anti-prothrombinase

- Ac anticardiolipide et/ou anti-2-GPI

2/ Cancer

3/ Syndromes myéloprolifératifs

Risque lié à la chirurgie

Risque lié au patientRisque

TE

Chirurgie non néoplasique.Ex : appendicectomie

1 Absence de facteur de risque 1

1 FAIBLE

2

3

Chirurgie non néoplasique Ex: appendicectomie compliquée

2

Age > 40 ansOestroprogestatifsCardiopathie décompenséeAlitement opératoire < 4jVaricesInsuffisance veineuse majeureInfection péri-opératoirePost-partum (1 mois)Obésité

2

1MODERE

2

3

Chirurgie orthopédique Chirurgie néoplasique

3

Cancer actuel ou évolutifAntécédents de MTEVParalysie des membres inférieursHypercoagulabilité acquise (ACC) ou constitutionnelle

3

1

ELEVE

2

3

Prévention de la thrombosePrévention de la thrombose

Prévention du risque de thrombose en fonction du niveau de risque

Risque thromboembolique

Doses recommandées

Faible Abstention, contention veineuse

ModéréEnoxaparine : 2000 UI / 24h, SCHéparine calcique : 5000 UI x 2 /24h, SC

Elevé

Enoxaparine : 4000 UI / 24h, SCFondaparinux : 2,5 mg/24h, SC

Dabigatran etexilate : 220mg/j per os(110 mg 1 à 4h après

chir) Rivaroxaban : 10 mg/24h per os après chirurgie

(6 à 10h après chirurgie)

- Gestes et médicaments à proscrire en cas de risque hémorragique

- Hypovitaminose K

- CIVD

- Anomalies de l’hémostase dans l’insuffisance hépatique

- Démarche diagnostique devant un allongement du TP et du TCA ou du TCA seul (exemple : maladie de Willebrand)

- Anti-prothrombinase

- Thrombopénies

FACILEMENT INTEGRE

DANS UN DOSSIER TRANSVERSAL

Gestes et médicaments à proscrire en cas de risque hémorragique

- Sports violents- Injection IM- Gestes invasifs- Aspirine, AINS, anti-agrégants

plaquettaires

Hypovitaminose K

Etiologies - Maladie hémorragique du nouveau-néSaignement digestif, cordon voire intra-crânien.

Chez l’adulte :- AVK- Malabsorption : cholestase, résection intestinale,

maladie coeliaque, … - Antibiothérapie- Rares carences d’apport

Hypovitaminose K (suite)Hypovitaminose K (suite)

• Diagnostic biologique :Plaquettes et Fg : NTP TCA Facteurs II, VII et X Facteur V : N

• Traitements : Vit K per os (sauf malabsorption) Si saignement : vit K IV + PPSB (CCP)

CIVD• Clinique :

- saignements cutanéo-muqueux- microthromboses

• Principales causes :- Infections sévères- Cancers (poumon, pancréas, prostate),

leucémies- Accidents transfusionnels, hémolyses

intravasculaires sévères- Pathologies obstétricales- Polytraumatisés- Chirurgies lourdes

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE CIVD DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE CIVD en pratique cliniqueen pratique clinique

• Anomalies biologiques reposant sur des tests usuels, réalisables en urgence par tout laboratoire:– Plaquettes < 100 G/l ou rapide– TP , TCA , facteur V – Fibrinogène – D dimères ; complexes solubles + – (T de lyse des euglobulines ± )

• Valeur diagnostique de dosages répétés CIVD compensée/décompensée

Score de probabilité de CIVD constituée

Consensus de la SRLF

D-Di + Critères majeurs Critères mineurs

Plaquettes ≤ 50 G/L > 50 et ≤ 100 G/L

TP < 50% ≥ 50% et < 65%

Fg ≤ 1 g/L

D-Di + 1 critère majeur ou 2 critères mineurs

SRLF : Société de réanimation de langue française

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

CIVD

Fg

TP

Plaquettes

D-Di

CS

Temps de

Lyse

FIBRINOGENOLYSE PRIMITIVE

N (sauf autre cause)

-

-

(<30min)

TESTS

+++

+

N ou un peu

ou

ou

ou

INSUFFISANCE HEPATO-

CELLULAIRE

- (sauf

cirrhose+)

-

N ou un peu

N (sauf cirrhose )

Maladie de WillebrandMaladie de Willebrand

- Transmission autosomale dominante

- Hémorragies cutanéo-muqueuses

Tests permettant d’établir le diagnostic :

- TS, PFA

- TCA

- Dosage du Willebrand (activité cofacteur de la ristocétine et Ag) et du FVIII

Hémophilie• Transmission récessive liée à l’X

• Déficit en facteur VIII ou IX de la coagulationSévère : <1% Modéré : 1% à 5%Mineur : 5% à 30%

• Clinique :- Gravité dépend du taux du facteur- Hémarthroses et hématomes

• Diagnostic biologique :TCA long isolé, corrigé par adjonction de plasma déficit isolé en FVIII ou FIX

Hémophilie (suite)

Traitements :

• Concentrés de FVIII ou FIX• Risque apparition d’allo-Ac• Pour hémophilie mineure (comme pour

maladie de Willebrand) : essayer desmopressine (DDAVP)