Pr Anne-Marie FISCHER Jeudi 15 Mars 2012 Facult© de M©decine PARIS - DESCARTES

Click here to load reader

download Pr Anne-Marie FISCHER Jeudi 15 Mars 2012 Facult© de M©decine PARIS - DESCARTES

of 23

  • date post

    02-Feb-2016
  • Category

    Documents

  • view

    28
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Séminaire de préparation à l’ECN –DCEM4. Pr Anne-Marie FISCHER Jeudi 15 Mars 2012 Faculté de Médecine PARIS - DESCARTES anne-marie.fischer@egp.aphp.fr. HEMOSTASE. Le plus important +++ : les traitements antithrombotiques - indications, contre-indications - choix du traitement - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Pr Anne-Marie FISCHER Jeudi 15 Mars 2012 Facult© de M©decine PARIS - DESCARTES

  • Pr Anne-Marie FISCHER

    Jeudi 15 Mars 2012

    Facult de Mdecine PARIS - DESCARTESanne-marie.fischer@egp.aphp.frSminaire de prparation lECN DCEM4

  • Le plus important +++ : les traitements antithrombotiques

    - indications, contre-indications- choix du traitement- prescription, surveillance- dure du traitement- recherche de facteurs de risque- complications du traitementHEMOSTASE

  • PRODUITSVOIE DADMINISTRATIONDOSESMOMENT DU PRELEVEMENTSURVEILLANCE BIOLOGIQUEHNFIV continueBolus 50 UI/kg puis 500 UI/kg/24hIndiffrentTCA : 2 3 x/TAnti-Xa : 0,3 0,7 UI/mlSous-cutane500 UI/kg/24hMi-chemin entre 2 injHBPMSous-cutane1 ou 2 inj/j selon HBPM4h aprs injAnti-Xa : selon HBPMEnoxaparine,Lovenox100 UI/Kg/12h1,2 0,2 UI/mlTinzaparine, Innohep175 UI/Kg/24h0,9 0,1 UI/mlFondaparinux, ArixtraSous-cutane7,5 mg/24h2h aprs inj1,4 0,3 mg/l

  • AVKHypersensibilit connue

    Insuffisance hpatique svre

    Grossesse :non au 1er et 3me trimestre ; 2me trimestre si Hparine impossible

    Association avec Miconazole, Millepertuis, Phnylbutazone, acide actylsalicylique > 3 g/j.Contre-indications absolues

  • AVKCommencer en gnral par 1c/j dans les 3 premiers jours dhparinothrapie (Warfarine : 1c = 5 mg, Acnocoumarol : 1c = 4 mg, Fluindione : 1c = 20 mg)

    1er contrle (INR) J2-J3 dpistage dhypersensibilit

    Arrt de lhparine quand 2 INR conscutifs sont dans la cible.

    Puis contrle toutes les semaines, puis tous les 15 jours puis 1 fois/mois;

    ducation du patient, carnet, mdicaments intercurrents (contrle nouveau dINR), gestes interdits

  • Valeurs des INR cibles selon les indications*LINR cible varie en fonction du type de valve et de sa position (mitrale ou aortique).

    INR cibleTVP, embolie pulmonaire2-3Fibrillation auriculaire avec facteurs de risque thromboembolique2-3Infarctus du myocarde compliqu dun thrombus murale, dysfonction ventriculaire gauche svre ou dyskinsie emboligne2-3Valvulopathie mitrale3-4,5Prothse valvulaire mcanique*2,5-4,5*

  • Recommandations HAS avril 2008 Surdosage asymptomatique en AVK Contrler lINR le lendemain

    INR mesurINR cible 2,5(2

  • Recommandations HAS avril 2008 Surdosage en AVK et hmorragie graveArrt des AVK et mesure de lINR en urgenceSi INR disponible :administration de PPSB doseadapte lINRSi INR non disponible :administration de PPSB 25U/kg (soit 1 ml/kg)+ Vitamine K 10 mg (privilgier la voie orale)Contrle de lINR 30 minSi INR >1,5 : nouvelle dose de PPSB ; contrle INR 6-8 h Reprendre lAVK dans un dlai fonction du risque de rcidive hmorragique et de lindication initiale de lAVK

  • Quand faire un bilan de thrombophilie?- 1er pisode de thrombose veineuse idiopathique avant 60 ansSurvenue dune thrombose chez une femme en ge de procrerThrombose veineuse insolite inexpliqueRcidive de thrombose veineuseHistoire familiale de thrombose

    Facteurs de risque constitutionnelDficit en AT, PC, PS ; F.V Leiden; mutation gne F.II

  • Facteurs de risques acquis1/ Prsence dAc anti-phospholipidesClinique : - Thromboses veineuses ou artrielles- Accidents obsttricaux- Auto-immunit : thrombopnie, livedo rticulaire, valvulopathie cardiaque inexpliqueBiologie : - TCA allong non corrig par addition de plasma normal + parfois TQ Ac anti-prothrombinaseAc anticardiolipide et/ou anti-2-GPI

    2/ Cancer

    3/ Syndromes myloprolifratifs

  • Prvention de la thrombose

    Risque li la chirurgieRisque li au patientRisque TEChirurgie non noplasique.Ex : appendicectomie1Absence de facteur de risque11FAIBLE23Chirurgie non noplasique Ex: appendicectomie complique2Age > 40 ansOestroprogestatifsCardiopathie dcompenseAlitement opratoire < 4jVaricesInsuffisance veineuse majeureInfection pri-opratoirePost-partum (1 mois)Obsit21MODERE23Chirurgie orthopdique Chirurgie noplasique3Cancer actuel ou volutifAntcdents de MTEVParalysie des membres infrieursHypercoagulabilit acquise (ACC) ou constitutionnelle31ELEVE23

  • Prvention du risque de thrombose en fonction du niveau de risqueDoses recommandesFaibleAbstention, contention veineuseModrEnoxaparine: 2000 UI / 24h, SCHparine calcique : 5000 UI x 2 /24h, SCElevEnoxaparine: 4000 UI / 24h, SCFondaparinux : 2,5 mg/24h, SC

    Dabigatran etexilate : 220mg/j per os(110 mg 1 4h aprs chir) Rivaroxaban : 10 mg/24h per os aprs chirurgie(6 10h aprs chirurgie)

  • - Gestes et mdicaments proscrire en cas de risque hmorragique

    - Hypovitaminose K

    - CIVD

    - Anomalies de lhmostase dans linsuffisance hpatique

    - Dmarche diagnostique devant un allongement du TP et du TCA ou du TCA seul (exemple : maladie de Willebrand)

    - Anti-prothrombinase

    - Thrombopnies

    FACILEMENT INTEGRE DANS UN DOSSIER TRANSVERSAL

  • Gestes et mdicaments proscrire en cas de risque hmorragiqueSports violentsInjection IMGestes invasifsAspirine, AINS, anti-agrgants plaquettaires

  • Hypovitaminose KEtiologies Maladie hmorragique du nouveau-nSaignement digestif, cordon voire intra-crnien.

    Chez ladulte :AVKMalabsorption : cholestase, rsection intestinale, maladie coeliaque, AntibiothrapieRares carences dapport

  • Hypovitaminose K (suite)Diagnostic biologique :Plaquettes et Fg : NTP TCA Facteurs II, VII et X Facteur V : N

    Traitements : Vit K per os (sauf malabsorption) Si saignement : vit K IV + PPSB (CCP)

  • CIVDClinique : - saignements cutano-muqueux- microthromboses

    Principales causes :Infections svresCancers (poumon, pancras, prostate), leucmiesAccidents transfusionnels, hmolyses intravasculaires svresPathologies obsttricalesPolytraumatissChirurgies lourdes

  • DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE CIVD en pratique cliniqueAnomalies biologiques reposant sur des tests usuels, ralisables en urgence par tout laboratoire:Plaquettes < 100 G/l ou rapideTP , TCA , facteur V Fibrinogne D dimres ; complexes solubles + (T de lyse des euglobulines )

    Valeur diagnostique de dosages rpts CIVD compense/dcompense

  • Score de probabilit de CIVD constitue Consensus de la SRLF D-Di + 1 critre majeur ou 2 critres mineursSRLF : Socit de ranimation de langue franaise

    D-Di +Critres majeursCritres mineursPlaquettes 50 G/L> 50 et 100 G/LTP< 50% 50% et < 65%Fg 1 g/L

  • DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL CIVDFgTPPlaquettes

    D-Di

    CSTemps de LyseFIBRINOGENOLYSE PRIMITIVEN (sauf autre cause) - - (

  • Maladie de Willebrand Transmission autosomale dominante Hmorragies cutano-muqueuses

    Tests permettant dtablir le diagnostic : TS, PFA TCA Dosage du Willebrand (activit cofacteur de la ristoctine et Ag) et du FVIII

  • HmophilieTransmission rcessive lie lX

    Dficit en facteur VIII ou IX de la coagulationSvre :

  • Hmophilie (suite)

    Traitements :

    Concentrs de FVIII ou FIXRisque apparition dallo-AcPour hmophilie mineure (comme pour maladie de Willebrand) : essayer desmopressine (DDAVP)