[PPT]Dyspnées - KAYINAMURA Jean-Bosco -...

CONDUITE A TENIR CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMADEVANT UN COMAPr P.E. BOLLAERTPr P.E. BOLLAERT

CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA (1)CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA (1)

TERMINOLOGIETERMINOLOGIE

1. Définition du coma1. Définition du coma

définition étymologique : coma = sommeil profond, définition étymologique : coma = sommeil profond, - notions d'inconscience,- notions d'inconscience,- notions de disparition de comportement de veille, - notions de disparition de comportement de veille, - notions de profondeur variable selon la stimulation.- notions de profondeur variable selon la stimulation.

définition selon Jennett et Teasdale (GCS) : absence d'ouverture définition selon Jennett et Teasdale (GCS) : absence d'ouverture des yeux, absence d'émission verbale, absence de réponse aux des yeux, absence d'émission verbale, absence de réponse aux ordres.ordres.


2. Formes frontières2. Formes frontières

confusion, obnubilation,confusion, obnubilation,- altération de la pensée,- altération de la pensée,- altération d'intégration des stimuli, - altération d'intégration des stimuli, - altération de la mémoire,- altération de la mémoire,- tendance à la somnolence - tendance à la somnolence

délire délire = confusion mentale accompagnée de manifestations hallucinatoires = confusion mentale accompagnée de manifestations hallucinatoires avec agitationavec agitation

stupeurstupeur- patient sans activité spontanée,- patient sans activité spontanée,- réponse par des activités motrices limitées et brèves dans le temps- réponse par des activités motrices limitées et brèves dans le temps

mutisme akinétique,mutisme akinétique,- état d'immobilité évoquant un état de veille, - état d'immobilité évoquant un état de veille, - absence quasi-totale d'activité mentale, - absence quasi-totale d'activité mentale, - absence totale d'activité motrice spontanée,- absence totale d'activité motrice spontanée,- absence de signes moteurs même sous stimulation douloureuse.- absence de signes moteurs même sous stimulation douloureuse.


état végétatif état végétatif - pas de conscience apparente de soi-même ou de son - pas de conscience apparente de soi-même ou de son environnement,environnement,- régulation physiologique spontanée satisfaisante - régulation physiologique spontanée satisfaisante (circulation, ventilation),(circulation, ventilation),- cycles veille-sommeil apparemment peu perturbés, - cycles veille-sommeil apparemment peu perturbés,

n.b. : malade souvent aussi qualifié de coma prolongé;l'état n.b. : malade souvent aussi qualifié de coma prolongé;l'état végétatif est l'évolution naturelle de la plupart des comas végétatif est l'évolution naturelle de la plupart des comas sévères n'ayant pas d'évolution favorable.sévères n'ayant pas d'évolution favorable.


3. 3. Diagnostic différentiel du comaDiagnostic différentiel du coma état de non réponse psychogène état de non réponse psychogène

(coma psychogène).(coma psychogène).

syndrome de déefférentation (locked in syndrome)syndrome de déefférentation (locked in syndrome)- conscience normale,- conscience normale,- paralysie motrice généralisée - paralysie motrice généralisée (incluant les dernières paires crâniennes)(incluant les dernières paires crâniennes)- lésions du pied de la protubérance.- lésions du pied de la protubérance.

Evaluation clinique (1)Evaluation clinique (1)1. Anamnèse 1. Anamnèse souvent très difficile mais souvent capitale : permet d'apporter des souvent très difficile mais souvent capitale : permet d'apporter des

arguments étiologiques dans plus de la moitié des cas.arguments étiologiques dans plus de la moitié des cas.

éléments à faire préciser : éléments à faire préciser : - modes de début (brutal ou progressif),- modes de début (brutal ou progressif),- déficit focal initial,- déficit focal initial,- environnement,- environnement,- notions éventuelles de traumatisme même bénin, même plus antérieur au- notions éventuelles de traumatisme même bénin, même plus antérieur au

début du coma,début du coma,- pathologie chronique.- pathologie chronique.

2. Examen neurologique2. Examen neurologique palpation du crâne,palpation du crâne, recherche de syndrome méningé,recherche de syndrome méningé, évaluation du niveau de conscience,évaluation du niveau de conscience, perceptivité : relations verbales lors de discours simples, perceptivité : relations verbales lors de discours simples, contenu et déroulement de la pensée. contenu et déroulement de la pensée.

Evaluation clinique (2)Evaluation clinique (2)

réactivité aspécifique : bruits, lumièreréactivité aspécifique : bruits, lumière

réactivité douloureuse : pressions sus-orbitaires, pression du réactivité douloureuse : pressions sus-orbitaires, pression du lit unguéal, lit unguéal, analyse de la réponse globale, analyse de la réponse globale, Etablissement du score de Glasgow Etablissement du score de Glasgow (cf tableau séparé).(cf tableau séparé).

examen du tonus, examen du tonus, - élément-clé du diagnostic différentiel entre coma - élément-clé du diagnostic différentiel entre coma

et non réactivité psychogène : hypo ou hypertonieet non réactivité psychogène : hypo ou hypertonie = très difficile à simuler. = très difficile à simuler.

- exemple : tonus membres supérieurs, - exemple : tonus membres supérieurs, - exemple : tonus palpébral, - exemple : tonus palpébral, - exemple : tonus facial. - exemple : tonus facial.


étude des réflexes,étude des réflexes,- réflexes ostéo-tendineux,- réflexes ostéo-tendineux,- réflexes archaïques,- réflexes archaïques,- réflexes du tronc cérébral, - réflexes du tronc cérébral, réflexe fronto-orbiculaire, réflexe fronto-orbiculaire, réflexe oculo-céphalique vertical,réflexe oculo-céphalique vertical, réflexe photomoteur,réflexe photomoteur, réflexe oculo-céphalique horizontal,réflexe oculo-céphalique horizontal, réflexe oculo-cardiaqueréflexe oculo-cardiaque

Importance des réflexes du TC pour le diagnostic Importance des réflexes du TC pour le diagnostic différentie entre coma métabolique et toxique, et coma différentie entre coma métabolique et toxique, et coma lésionnel, car reflet de la souffrance axiale ; valeur lésionnel, car reflet de la souffrance axiale ; valeur pronostique souvent considérable.pronostique souvent considérable.


Position et mouvements spontanés des yeux Position et mouvements spontanés des yeux - déviation conjuguée fixée unilatérale des yeux: - déviation conjuguée fixée unilatérale des yeux: lésions hémisphériques sévères (pathologie lésions hémisphériques sévères (pathologie ischémique cérébrale : valeur pronostique).ischémique cérébrale : valeur pronostique).- mouvements d'errance oculaire : coma en - mouvements d'errance oculaire : coma en général léger, tronc cérébral fonctionnelgénéral léger, tronc cérébral fonctionnel


fonctions végétatives,fonctions végétatives, ventilation : certains types de respiration traduisent ventilation : certains types de respiration traduisent des lésions du tronc cérébral, des lésions du tronc cérébral, - ventilation de Cheyne-Stockes,- ventilation de Cheyne-Stockes,- hyperventilation neurogène centrale, - hyperventilation neurogène centrale, recherche hypo ou hyperthermierecherche hypo ou hyperthermie recherche désordres cardiovasculaires végétatifs. recherche désordres cardiovasculaires végétatifs.

Fonctions motricesFonctions motrices- comportement moteur spontané,- comportement moteur spontané,- myoclonies ou convulsions.- myoclonies ou convulsions.


3. Examen général3. Examen généralNe doit pas être omis :Ne doit pas être omis :Rechercher notamment :Rechercher notamment :- odeur de l'haleine (alcool, acétone, foetor hepaticus),- odeur de l'haleine (alcool, acétone, foetor hepaticus),- signes d'hypertension portale, - signes d'hypertension portale, - aspect cutané, - aspect cutané, - signes d'endocrinopathiesignes d'endocrinopathie

L'évaluation des paramètres vitaux devra bien entendu être L'évaluation des paramètres vitaux devra bien entendu être soigneuse et répétée (pouls, T.A., fréquence respiratoire, soigneuse et répétée (pouls, T.A., fréquence respiratoire, température, SpO2…).température, SpO2…).

EXAMENS PARACLINIQUES UTILES EN URGENCE (1)EXAMENS PARACLINIQUES UTILES EN URGENCE (1)

1. 1. Comas sans signes neurologiques focaux ou de latéralisation Comas sans signes neurologiques focaux ou de latéralisation et sans signes méningéset sans signes méningés. . Il s'agit principalement de comas métaboliques ou toxiques.Il s'agit principalement de comas métaboliques ou toxiques.L'examen tomodensitométrique cérébral est L'examen tomodensitométrique cérébral est rarement rarement urgenturgent; en revanche, un certain nombre d'examens simples ; en revanche, un certain nombre d'examens simples éventuellement orientés selon l'anamnèse et l'examen éventuellement orientés selon l'anamnèse et l'examen clinique doivent être pratiqués en urgence : clinique doivent être pratiqués en urgence :

- glycémie (+++),- glycémie (+++),- ionogramme, - ionogramme, - gaz du sang,- gaz du sang,- azotémie, créatinémie, ammoniémie,- azotémie, créatinémie, ammoniémie,- calcémie, - calcémie, - acétonurie,- acétonurie,- toxiques (incluant HbCO, psychotropes,- toxiques (incluant HbCO, psychotropes,

stupéfiants…).stupéfiants…).


Les comas pouvant entrer dans cette catégorie sont les Les comas pouvant entrer dans cette catégorie sont les suivants : suivants : - comas hypoglycémiques,- comas hypoglycémiques,- encéphalopathies respiratoires, - encéphalopathies respiratoires, - encéphalopathies hyponatrémiques, - encéphalopathies hyponatrémiques, - acidocétoses diabétiques,- acidocétoses diabétiques,- comas hyperosmolaires,- comas hyperosmolaires,- comas toxiques,- comas toxiques,- encéphalopathies anoxiques,- encéphalopathies anoxiques,- encéphalopathies satellites d'états infectieux graves- encéphalopathies satellites d'états infectieux graves

(encéphalopathies du choc septique…).(encéphalopathies du choc septique…).


2. Comas avec syndrome méningé sans signes focaux2. Comas avec syndrome méningé sans signes focauxDeux possibilités : Deux possibilités : a) contexte infectieux évident (histoire clinique, a) contexte infectieux évident (histoire clinique,

hyperthermie) : P.L. immédiate.hyperthermie) : P.L. immédiate.b) suspicion d'hémorragie méningée sans signes infectieux b) suspicion d'hémorragie méningée sans signes infectieux

évidents : le scanner est ici préférable à la ponction lombaire évidents : le scanner est ici préférable à la ponction lombaire qui devra être faite secondairement en cas d'anomalies si cet qui devra être faite secondairement en cas d'anomalies si cet examen est non concluant. Si scanner non rapidement examen est non concluant. Si scanner non rapidement disponible (≥ à 1 heure : P.L. immédiate). disponible (≥ à 1 heure : P.L. immédiate). - diagnostic étiologique : - diagnostic étiologique : * hémorragie méningée,* hémorragie méningée,* hémorragie cérébro-méningée,* hémorragie cérébro-méningée,* méningite bactérienne comateuse,* méningite bactérienne comateuse,* méningo-encéphalite herpétique,* méningo-encéphalite herpétique,* accès pernicieux palustre,* accès pernicieux palustre,* abcès cérébral à pyogènes.* abcès cérébral à pyogènes.


3. Comas associés à des signes focaux (à l'examen ou dans3. Comas associés à des signes focaux (à l'examen ou dans l'anamnèse), à un traumatisme ou avec début très brutall'anamnèse), à un traumatisme ou avec début très brutal..

- l'examen tomodensitométrique s'impose ici en urgence.- l'examen tomodensitométrique s'impose ici en urgence.

Diagnostic étiologique : Diagnostic étiologique : - coma de cause vasculaire,- coma de cause vasculaire,* accident vasculaire cérébral hémorragique,* accident vasculaire cérébral hémorragique,* accident vasculaire cérébral ischémique, * accident vasculaire cérébral ischémique, * thrombophlébite cérébrale,* thrombophlébite cérébrale,* hématome sous-dural chronique,* hématome sous-dural chronique,* hématome et infarctus de la fosse cérébrale postérieure,* hématome et infarctus de la fosse cérébrale postérieure,- coma de cause tumorale, - coma de cause tumorale, - coma de cause infectieuse.- coma de cause infectieuse.


4. Comas avec crises convulsives.4. Comas avec crises convulsives.

Trois possibilités : Trois possibilités : a) état de mal épileptique chez un épileptique d'équilibration a) état de mal épileptique chez un épileptique d'équilibration

difficile : en l'absence de signes de focalisation ou d'éléments difficile : en l'absence de signes de focalisation ou d'éléments cliniques particuliers, l'examen scanographique n'est pas urgent cliniques particuliers, l'examen scanographique n'est pas urgent et le traitement symptomatique s'impose dans un premier et le traitement symptomatique s'impose dans un premier temps,temps,

b) il s'agit d'un état de mal épileptique inaugural : l'examen b) il s'agit d'un état de mal épileptique inaugural : l'examen tomodensitométrique s'impose en urgence en même temps que le tomodensitométrique s'impose en urgence en même temps que le traitement symptomatique.traitement symptomatique.

c) il peut s'agir chez un épileptique chronique d'un événement c) il peut s'agir chez un épileptique chronique d'un événement nouveau : la prudence doit être la règle et le scanner peut alors nouveau : la prudence doit être la règle et le scanner peut alors s'imposer.s'imposer.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES COMAS (1)TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES COMAS (1)

1. Assurer le maintien d'une ventilation adéquate 1. Assurer le maintien d'une ventilation adéquate (normoxie, normo ou légère hypocapnie) :(normoxie, normo ou légère hypocapnie) :- libération des voies aériennes,- libération des voies aériennes,- mise en position de sécurité,- mise en position de sécurité,- ventilation assistée à considérer dès que GCS ≤ 8 - ventilation assistée à considérer dès que GCS ≤ 8 de façon durable ou existence de signes de détresse de façon durable ou existence de signes de détresse respiratoire ou difficultés de libération des voies respiratoire ou difficultés de libération des voies aériennes supérieures.aériennes supérieures.


2. assurer le maintien d'un état circulatoire adéquat: 2. assurer le maintien d'un état circulatoire adéquat: - lutter contre l'hypotension et les chutes - lutter contre l'hypotension et les chutes

intempestives de pression artérielle (+++), intempestives de pression artérielle (+++), - respecter habituellement l'hypertension souvent- respecter habituellement l'hypertension souvent

constatée à la phase initiale du coma, notamment constatée à la phase initiale du coma, notamment vasculaire. vasculaire.

3. éliminer ou traiter une hypoglycémie sans aucun3. éliminer ou traiter une hypoglycémie sans aucun a prioria priori..

- dosage glycémie,- dosage glycémie, - épreuve thérapeutique au moindre doute.- épreuve thérapeutique au moindre doute.


4. arrêter les crises comitiales dès que possible, 4. arrêter les crises comitiales dès que possible, benzodiazépines injectables (valium ou rivotril i.v. lente benzodiazépines injectables (valium ou rivotril i.v. lente sous surveillance stricte).sous surveillance stricte).

5. contrôle de la température centrale.5. contrôle de la température centrale.6. donner de la vitamine B1 si alcoolisme.6. donner de la vitamine B1 si alcoolisme.7. discuter les antidotes dans comas toxiques 7. discuter les antidotes dans comas toxiques

- flumazénil pour intoxication aux benzodiazépines, - flumazénil pour intoxication aux benzodiazépines, - naloxone pour morphino-mimétiques. - naloxone pour morphino-mimétiques.

8. éviter les facteurs susceptibles d'augmenter la pression 8. éviter les facteurs susceptibles d'augmenter la pression intra-crânienne (toux, agitation, position…).intra-crânienne (toux, agitation, position…).

9. protéger les yeux.9. protéger les yeux.10. Rechercher une rhabdomyolyse posturale (clinique, 10. Rechercher une rhabdomyolyse posturale (clinique, CPK).CPK).

Annexes : encadrés de synthèseAnnexes : encadrés de synthèse

Echelle de Glasgow ou GCS Echelle de Glasgow ou GCS (Glasgow coma scale) (1)(Glasgow coma scale) (1)

Ouverture des yeux (E) : 1. jamais ; 2. à la douleur ; Ouverture des yeux (E) : 1. jamais ; 2. à la douleur ; 3. au bruit et à la parole ; 4. spontanément. 3. au bruit et à la parole ; 4. spontanément.

Meilleure réponse verbale (V) : 1. pas de réponse; 2. Meilleure réponse verbale (V) : 1. pas de réponse; 2. sons incompréhensibles ;3.paroles inadéquates ; 4. sons incompréhensibles ;3.paroles inadéquates ; 4. paroles désorientées, confuses; 5. réponses paroles désorientées, confuses; 5. réponses orientées normales). orientées normales).

Meilleure réponse motrice (M) : 1. aucune réponse Meilleure réponse motrice (M) : 1. aucune réponse motrice ; 2. extension stéréotypée ; 3. flexion motrice ; 2. extension stéréotypée ; 3. flexion stéréotypée ; 4. réaction d'évitement en flexion ; 5. stéréotypée ; 4. réaction d'évitement en flexion ; 5. réponse orientée localisatrice de la douleur ; 6. réponse orientée localisatrice de la douleur ; 6. réponse motrice à la commande. réponse motrice à la commande.

Echelle de Glasgow ou GCS Echelle de Glasgow ou GCS (Glasgow coma scale) (2)(Glasgow coma scale) (2)

RemarquesRemarques : le score de Glasgow est la somme des trois sous- : le score de Glasgow est la somme des trois sous-totaux assortis de leurs détails. Exemple, score de Glasgow à totaux assortis de leurs détails. Exemple, score de Glasgow à 12 (E 4, V 4, m 4). 12 (E 4, V 4, m 4).

La valeur pronostique du score de Glasgow est certaine pour les La valeur pronostique du score de Glasgow est certaine pour les comas traumatiques, probable pour les comas comas traumatiques, probable pour les comas neurovasculaires lésionnels, nulle pour les comas neurovasculaires lésionnels, nulle pour les comas métaboliques et toxiques.métaboliques et toxiques.

Le score de Glasgow n'a été validé que pour des stimuli Le score de Glasgow n'a été validé que pour des stimuli douloureux incluant la pression du lit sus-unguéal à l'aide douloureux incluant la pression du lit sus-unguéal à l'aide d'un stylo ou la pression de la région sus-orbitaire ; les d'un stylo ou la pression de la région sus-orbitaire ; les autres stimulinociceptifs ne sont pas valides pour la autres stimulinociceptifs ne sont pas valides pour la réalisation de ce score.réalisation de ce score.

L’examen des yeux au cours du coma (1)L’examen des yeux au cours du coma (1) Il donne des renseignements inestimables sur la Il donne des renseignements inestimables sur la

réalité, le type (métabolique ou toxique, ou réalité, le type (métabolique ou toxique, ou lésionnel), la localisation et le pronostic du lésionnel), la localisation et le pronostic du coma).coma).

A) Réalité du coma A) Réalité du coma - résistance à l'ouverture des yeux, - résistance à l'ouverture des yeux, - clignement palpébral (perdu très rapidement - clignement palpébral (perdu très rapidement au cours du coma vrai),au cours du coma vrai),- mouvements lents de bascule des paupières, - mouvements lents de bascule des paupières, (non simulables),(non simulables),- mouvements lents d'errance des globes - mouvements lents d'errance des globes oculaires (non simulables).oculaires (non simulables).

L’examen des yeux au cours du coma (2)L’examen des yeux au cours du coma (2)

B) B) Caractère métabolique ou toxique par opposition Caractère métabolique ou toxique par opposition au caractère lésionnel du comaau caractère lésionnel du coma..- étude des réflexes du tronc cérébral, - étude des réflexes du tronc cérébral, - anisocorie avec mydriase bilatérale fixée - anisocorie avec mydriase bilatérale fixée (évocatrice d'engagement (évocatrice d'engagement temporal),temporal),- déviation tonique horizontale fixée : lésions - déviation tonique horizontale fixée : lésions hémisphériques graves, hémisphériques graves, - taille spontanée et réactivité de la pupille (pupille - taille spontanée et réactivité de la pupille (pupille petite fixée = lésions protubérantielles probables ; petite fixée = lésions protubérantielles probables ; petite pupille fixée également dans l'intoxication petite pupille fixée également dans l'intoxication aux opiacés ; mydriase dans l'intoxication aux aux opiacés ; mydriase dans l'intoxication aux

atropiniques…).atropiniques…).

Eléments d’orientation devant un coma Eléments d’orientation devant un coma métabolique ou toxique (1)métabolique ou toxique (1)

A) Eléments générauxA) Eléments généraux- début progressif (confusion mentale)- début progressif (confusion mentale)- absence de signes focaux,- absence de signes focaux,- réflexes du tronc cérébral longtemps - réflexes du tronc cérébral longtemps

conservés,conservés,- signes extra-neurologiques signes extra-neurologiques

d'orientation.d'orientation.


B) Eléments spécifiquesB) Eléments spécifiques

- coma hypoglycémique : variabilité des signes cliniques, - coma hypoglycémique : variabilité des signes cliniques, signes sympathiques ;attention à la possibilité de signes sympathiques ;attention à la possibilité de formes avec déficit focal associé de début brutal formes avec déficit focal associé de début brutal (diagnostic différentiel avec AVC hémorragique). (diagnostic différentiel avec AVC hémorragique).

- acidocétose diabétique : coma peu profond (+ - acidocétose diabétique : coma peu profond (+ obnubilation que coma), hyperventilation, odeur obnubilation que coma), hyperventilation, odeur acétonique, cétonurie, glycosurie)acétonique, cétonurie, glycosurie)


- coma hyperosmolaire : grande déshydratation associée, - coma hyperosmolaire : grande déshydratation associée, hyperglycémie. hyperglycémie.

- coma hypoosmolaire : hyponatrémie, coma très souvent précédé - coma hypoosmolaire : hyponatrémie, coma très souvent précédé ou accompagné de convulsions ; à toujours suspecter chez un ou accompagné de convulsions ; à toujours suspecter chez un malade en institution psychiatrique (potomane) ; diagnostic sur malade en institution psychiatrique (potomane) ; diagnostic sur l'ionogramme. l'ionogramme.

- coma hypercalcémique : coma peu profond, déshydratation - coma hypercalcémique : coma peu profond, déshydratation souvent importante ; hypercalcémie majeure à l'ionogramme.souvent importante ; hypercalcémie majeure à l'ionogramme.

- encéphalopathie respiratoire : coma précédé d'astérixis sur un - encéphalopathie respiratoire : coma précédé d'astérixis sur un terrain d'insuffisance respiratoire chronique ; gaz du sang.terrain d'insuffisance respiratoire chronique ; gaz du sang.

Eléments d’orientation devant un coma métabolique ou toxique (4)Eléments d’orientation devant un coma métabolique ou toxique (4)

- encéphalopathie hépatique : coma précédé d'un astérixis, encéphalopathie hépatique : coma précédé d'un astérixis, hypertonie extrapyramidale fréquente, hyperventilation, hypertonie extrapyramidale fréquente, hyperventilation, foetor hepaticus, signes extra-neurologiques.foetor hepaticus, signes extra-neurologiques.

- coma endocrinien : exceptionnel ; il peut être évoqué devant - coma endocrinien : exceptionnel ; il peut être évoqué devant une prostration sévère avec discrète hyponatrémie, une prostration sévère avec discrète hyponatrémie, hyperkaliémie, hypotension, douleurs abdominales ; hyperkaliémie, hypotension, douleurs abdominales ; rechercher aussi un coma hypopituitaire avec dépilation rechercher aussi un coma hypopituitaire avec dépilation généralisée, peau fragile, sèche, hypothermie, généralisée, peau fragile, sèche, hypothermie, hypoglycémie associée…hypoglycémie associée…

Eléments d’orientation devant un coma métabolique ou toxique (5)Eléments d’orientation devant un coma métabolique ou toxique (5)

- coma toxique : - coma toxique : * penser systématiquement à l'HbCO devant un * penser systématiquement à l'HbCO devant un coma brutal non expliqué en présence d'un coma brutal non expliqué en présence d'un appareil de combustion (coma dans une salle de appareil de combustion (coma dans une salle de bains, dans une cuisine, dans une cave, dans un bains, dans une cuisine, dans une cave, dans un garage…),garage…),* doser l'HbCO au moindre doute.* doser l'HbCO au moindre doute.

- coma par surdoses de morphinomimétiques : y - coma par surdoses de morphinomimétiques : y penser devant un coma calme avec bradypnée, et penser devant un coma calme avec bradypnée, et myosis serré ; importance du maniement des myosis serré ; importance du maniement des antidotes en urgence pour éviter l'intubation.antidotes en urgence pour éviter l'intubation.

Principaux réflexes du tronc cérébral (1)Principaux réflexes du tronc cérébral (1)Topographiquement de haut en bas :Topographiquement de haut en bas :

réflexe fronto-orbiculaire homolatéral :réflexe fronto-orbiculaire homolatéral :- fermeture palpébrale après percussion glabellaire.- fermeture palpébrale après percussion glabellaire.

réflexe oculo-céphalique vertical ("yeux de poupée") : réflexe oculo-céphalique vertical ("yeux de poupée") : mouvements conjugués des yeux dans le sens vertical en mouvements conjugués des yeux dans le sens vertical en sens inverse du mouvement imprimé de flexion-sens inverse du mouvement imprimé de flexion-extension de la tête. extension de la tête.

réflexe photo-moteur : contraction pupillaire à la réflexe photo-moteur : contraction pupillaire à la stimulation lumineuse.stimulation lumineuse.

Principaux réflexes du tronc cérébral (2)Principaux réflexes du tronc cérébral (2)

réflexe cornéen : fermeture de la paupière par réflexe cornéen : fermeture de la paupière par stimulation cornéenne.stimulation cornéenne.

réflexe oculocéphalique horizontal : mouvements réflexe oculocéphalique horizontal : mouvements conjugués des yeux dans le sens horizontal, en sens conjugués des yeux dans le sens horizontal, en sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête.tête.

réflexe oculo-cardiaque : ralentissement réflexe oculo-cardiaque : ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires.cardiaque après compression des globes oculaires.

N.B. : la recherche des réflexes oculo-céphaliques est N.B. : la recherche des réflexes oculo-céphaliques est contre-indiquée en cas de suspicion de traumatisme contre-indiquée en cas de suspicion de traumatisme du rachis cervical.du rachis cervical.

RéférencesRéférences

Coma non traumatique, orientation diagnostique ; B. Coma non traumatique, orientation diagnostique ; B. BROCHET, Revue du Praticien 1998 : 48, 2295-2299. BROCHET, Revue du Praticien 1998 : 48, 2295-2299.

Coma non traumatique, orientation diagnostique, D. Coma non traumatique, orientation diagnostique, D. PERROTIN, C.D.Rom, "références universitaires" : PERROTIN, C.D.Rom, "références universitaires" : Revue du Praticien, tome 1 (de septembre 1995 à décembre Revue du Praticien, tome 1 (de septembre 1995 à décembre 1998). 1998).

Troubles de la conscience, in : Réanimation Médicale, Collège Troubles de la conscience, in : Réanimation Médicale, Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale, Ed. National des Enseignants de Réanimation Médicale, Ed. Masson, Paris, 2001, pp 1133-1144.Masson, Paris, 2001, pp 1133-1144.

Comas non traumatiques Comas non traumatiques

Références :Références :1. Coma non traumatique, orientation diagnostique. 1. Coma non traumatique, orientation diagnostique. B. BROCHET, Revue du Praticien 1998, 48 : 2295-2299.B. BROCHET, Revue du Praticien 1998, 48 : 2295-2299.

2. Coma non traumatique, orientation diagnostique. 2. Coma non traumatique, orientation diagnostique. D. PERROTIN, C.D. Rom, "références universitaires". D. PERROTIN, C.D. Rom, "références universitaires". Revue du Praticien, tome 1, (de septembre 1995 à Revue du Praticien, tome 1, (de septembre 1995 à décembre 1998). décembre 1998).

3. Troubles de la conscience, in : Réanimation Médicale, Collège National 3. Troubles de la conscience, in : Réanimation Médicale, Collège National desEnseignants de Réanimation Médicale. desEnseignants de Réanimation Médicale. Ed. Masson, Paris, 2001, pp 1133-1144. Ed. Masson, Paris, 2001, pp 1133-1144.

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