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Promouvoir l’Usage Promouvoir l’Usage Rationnel dans les paysRationnel dans les pays

Abdelkader Helali

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oDéfinir l'usage rationnel des médicaments et identifier l'importance du problème

o Comprendre les raisons de l'usage irrationnel

o Discuter des stratégies et des interventions pour promouvoir l'usage rationnel des médicaments

o Discuter du rôle du gouvernement, des ONG, des donateurs et de l'OMS pour l'amélioration de l'usage des médicaments

Objectifs

Séminaire sur les pratiques pharmaceutiques, Genève 13-17 juin 2011

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Qu’appelle-t-on utilisation rationnelle des médicaments ?

On parle d’utilisation rationnelle des médicaments quand On parle d’utilisation rationnelle des médicaments quand les patients reçoivent les traitements appropriés à leurs les patients reçoivent les traitements appropriés à leurs besoins médicaux, à des doses qui correspondent à leurs besoins médicaux, à des doses qui correspondent à leurs caractéristiques individuelles, sur une durée adaptée et au caractéristiques individuelles, sur une durée adaptée et au moindre coût pour eux et pour la collectivité. moindre coût pour eux et pour la collectivité.

(OMS 1988)(OMS 1988)

o Indication appropriéeo Médicament appropriéo Voie d’administration, dose et durée appropriéeso Patient appropriéo Information du patient appropriéeo Évaluation appropriéeo Adhérence des patients aux traitements

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Adéquation du processus diagnostic

Source: Thaver et al SSM 1998, Guyon et al WHO Bull 1994, Krause et al

TMIH 1998, Bitran HPP 1995, Bjork et al HPP 1992, Kanji et al HPP 1995.

0 10 20 30 40 50 60

Tanzania

Angola

Senegal

Burkino Faso

Bangladesh

Pakistan

% consultations où le processus diagnostic était adéquat

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30 to 60 % of PHC patients receive antibiotics

- perhaps twice what is clinically needed

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Guatemala

Jamaica

El Salvador

Eastern Caribean

L.AMER. & CAR.

Bangladesh

Nepal

Indonesia

ASIA

Zimbabwe

Tanzania

Ghana

Cameroon

Swaziland

Sudan

AFRICA

% of PHC patients receiving antibiotics

2 - 40% primary multi-drug resistant TB

5 - 98% N.Gonorrhoea resistant to penicillin

10-90% Shigella resistant to ampicillin and cotrimoxazole

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Variation de l'utilisation ambulatoire des antibiotiques dans 26 pays Européen, 2002

0

5

10

15

20

25

30

35

FR GR LU PT IT BE SK HR PL IS IE ES FI BG CZ SI SE HU NO UK DK DE LV AT EE NL

DD

D p

er

1000 in

h. p

er

day

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Nombre moyen de médicaments prescrits par consultation : 3,33 %

% de consultation à l’occasion desquelles est prescrite

un antibiotique : 71,5%

% de consultation à l’occasion desquelles est prescrite

une injection : 27,33%

% de médicaments prescrit en nom générique : 33,09%

% de médicaments figurants sur une liste de médicaments

essentiels (LME) : 40,76%

Indicateurs de prescription El-Oued (Sahara algérien)

600 patients observés

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Pourcent de prescriptions conformes aux directives thérapeutiques

Source: Goosens et al, Lancet, 2005; 365: 579-587; ESAC project.

0

10

20

30

40

50

60

<1992 '1992-5 '1996-9 '2000-3 '2004-7

Afrique (n=125) Asie/Pacifique (n=61)

Asie/Méditerranée (n=22) Amerique Latine (n=31)

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0 10 20 30 40 50 60 70

% patients ayant reçu des sels deréhydratation orale

% patients ayant reçu des ABs

% patients ayant reçu desantidiarrheiques

% conformes aux directivestherapeutiques

Privée pour profit (n=4,35,33,43) Publique (n=80,67,100,119)

Traitement des diarrhées aiguës dans le secteur privé et le secteur publique

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Traitement des IRA selon le type de prescripteur

0 20 40 60 80

% de patients ayant reçu dusirop contre la toux

% de cas de pneumonie traitéspar des ABs adequats

% de cas d'infection virale traitéspar des ABs

% conformes aux directivestherapeutiques

Médecin (n=12,40,18,20) Infirmière (n=61,69,94,13)

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La résistance aux antimicrobiensselon O.MS (données 2003)

• Paludisme– résistance à la chloroquine dans 81/92 pays

• Tuberculose– Polypharmaco-résistance primaire de 0-17%

• VIH/SIDA– résistance primaire de 0-25% à au moins un antirétroviral

• Gonorrhée – résistance de Neisseria gonorrhoeae à la pénicilline de 5-98%

• Pneumonie et méningite bactérienne– résistance de Streptococcus pneumoniae à la pénicilline de 0-70%

• Diarrhée: shigellose– résistance: à l'ampicilline de 10-90%, au cotrimoxazole de 5-95%

• Infections nosocomiales: staphylococcus aureus– résistance à toutes les pénicillines et les céphalosporines de 0-70%

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Effets secondaires des médicamentset erreurs de médication

o Source de morbidité et mortalité importante– Quatrième cause de mortalité aux Etats Unis d'Amérique– Sixième cause d'hospitalisation aux Etats Unis et en

Australie

o Le coût – £380 millions par an au Royaume Uni– US$ 5.6 millions par an par hôpital aux Etats-Unis

Sources: (1) White et al, Pharmacoeconomics, 1999, 15(5): 445-458; – (2) Wiffen P, Gill M, Edwards J, Moore A; Adverse drug reactions in hospital patients: a

systematic review of the prospective and retrospective studies. Bandolier Extra, June 2002. Available at URL: http://www.ebandolier.com ;

– (3) Anon. Reducing and preventing adverse drug events to decrease hospital costs; Agency for Healthcare Research and Quality, 2000. Available at URL: http://www.ahrq.gov/aderia/aderia.htm ;

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Quelles sont les dépenses en médicaments?

• Dépenses globales en médicaments (avec ordonnance) - IMS - 2002: US$ 867 milliards

• Promotion des médicaments, USA, 2002: US$ >30 milliards

• Dépenses globales de l'OMS 2002-3: US$ 2.3 milliards

– Pour des médicaments essentiel 2% (de 2.3 m)

• pour la promotion de l'usage rationnel 10% (de 2%)

– Dépenses par l'OMS pour la promotion de l'usage rationnel 0.2% ( de 2.3 m)

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Le processus de modification des conditions d’utilisation des médicaments

1. EXAMINERÉtudier les pratiques

existantes(études descriptives

quantitatives)

2. DIAGNOSTIQUERIdentifier les problèmes spécifiques concernant

l’utilisation des médicaments (études quantitatives et

qualitatives approfondies)

3. TRAITERConcevoir et mettre en place les interventions

(collecte des données et mesure des résultats)

4. SUIVREMesurer les changements

dans les résultats (évaluation quantitative et

qualitative)

Améliorer l’intervention

Améliorer le diagnostic

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Quelques facteurs influant sur l’utilisation des médicaments

Usage des Usage des médicamentsmédicaments

Croyancesculturelles

Déficit de connaissance

Informationscientifique

Relationsavec les

pairs

Supervisionet hiérarchie

Influence

de l’industrie

Charge de travail et composition de

l’équipe

Infra-structure

Habitudesacquises

Demandedu patient

Interpersonnels

Lieu d’exercice

Relations professionnelles

Personnels

Informationnel

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Stratégies pour améliorer l’usage des médicaments

Economiques:Motivation financière ou matériel

Managériales :Structurer ou guider les pratiques cliniques

Réglementaires :Restreindre ou limiter les décisions

Éducatives :Informer et persuader

L'usage des médicaments

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o Formation des prescripteurs– Modification des programmes officiels d’éducation– Séminaires de formation continue– Entretiens individuels– Supervision clinique ou consultation d’experts

o Documents imprimés– Littérature clinique et bulletins d’information– Formulaires ou manuels thérapeutiques– Documents promotionnels

o Approches basées sur les média– Posters– Cassettes, pièces de théâtre– Radio, télévision

Les stratégies éducativesBut : informer ou persuader

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Formation des prescripteursBien prescrire les médicaments

L’OMS a édité un Guide de bonnes pratiques de prescriptions selon une méthode logique, déductive avec une approche systématique dans la résolution les problèmes de santé

Développé à Groningen

Testé sur le terrain sur 7 sites

Adapté pour les étudiants en médecine, les diplômés et les infirmières

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Formation des dispensateursBien conseiller et dispenser les médicaments

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Le C.N.P.M et ReMeD ont édité un Guide de bonnes pratiques de conseil et de dispensation des médicaments pour intégrer le pharmacien dans la prise en charge des malades

Développé à Alger

Testé sur le terrain dans plusieurs pays d’Afrique francophone et lusophone.

Adapté pour les étudiants en pharmacie et pour la FMC.

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Formation des dispensateurs dans VIH/SidaBien dispenser les antirétroviraux

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Le Guide permet au pharmacien d’accomplir son rôle de validation de l’ordonnance avant sa dispensation par l’analyse de l’ordonnance, d’assurer un suivi pharmaceutique pour déceler toute difficulté dans la mise en œuvre du traitement par le malade et de vérifier son adhérence au traitement, la prévention des risques de transmission de la maladie et de déceler enfin les interactions médicamenteuses.

Développé à Alger et Paris

Testé dans plusieurs pays d’Afrique et du sud –est Asiatique.

Adapté au support des programmes VIH/sida.

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Les stratégies managérialesBut : structurer ou guider les décisions

• Changements dans la sélection, l’approvisionnement et la distribution– Listes de médicaments essentiels– Quantification des besoins établie sur la base de la morbidité– Distribution sous forme de kits

• Changements visant les prescripteurs– Revue de l’utilisation (audit) et retour d’information– Recommandation de diagnostic et de traitement– Formulaires structurés de commande des médicaments– Suivi par des groupes de pairs

• Changements visant les pharmaciens– Autorisation de la substitution par des génériques– Amélioration de l’étiquetage– Formations sur l’emballage des médicaments

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Les stratégies économiquesBut : Motivation financière ou matériel

Changements au niveau des incitations économiques

o Tiers-payant par les patientso Fonds de crédit pour les médicamentso Contrôle des coûtso Séparation des fonctions de prescription et de

dispensation, ou, par exemple, les prescripteurs ne gagnent pas d'argent en vendant des médicaments

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Stratégies réglementairesBut : restreindre les décisions

o Contrôle du marchéo Enregistrement limité des médicamentso Retrait des médicaments qui n'ont pas d'autorisation de mis sur la

marchéo Limiter les médicaments en vente libre (sans ordonnance)o Contrôle du contenu des publicités sur les médicamentso Contrôle de la prescription et de la dispensation (Comité

Pharmaceutique et Thérapeutique régional/sectoriel et national)– Liste de médicaments essentiels– Hiérarchisation des soins– Prescription en DCI (génériques)– Substitution par le dispensateur

o Contrôle des dons en médicamentso Octroyer des licences aux points de vente de médicamentso Octroyer des permis d'exercer aux professionnels de la santé

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Politiques nationales mises en place pour améliorer l'usage de médicaments

0 20 40 60 80 100

LME mis à jour - les 2 dernières années (n=78)

DTs mis a jour - les 2 dernières années (n=42)

LME pour le remboursement de ME (n=90)

Centre d'info sur les médicaments (n=118)

CPTs dans le hôpitaux de reference (n=92)

Education publique sur l'usage des ABs (n=107)

ABs disponible sur ordonnance excl.(n=60)

Stratégie nat. contre résistance aux ABs (n=102)

Audit utilisation ME - les dernières 2 années (n=87)

% pays mettant en place les politiquesSéminaire sur les pratiques pharmaceutiques,

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Formation de base et enseignement médical continu (EMC) obligatoire disponible pour les médecins, infirmières et paramédicaux

0 20 40 60 80 100

Médicaments essentiels (n=68-89)

Directives thérapeutiques (n=68-80)

Prescription rationnelle (n=63-76)

Pharmacothérapie (n=60-73)

L'enseignement médical continu obligatoire(n=99-105)

% pays mettant en place les formations

Médecins Infirmières et paramedicauxSéminaire sur les pratiques pharmaceutiques,

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Pourquoi l'usage irrationnel continue?

Très peu de pays surveillent régulièrement l'usage de médicaments ou mettent en place des interventions efficaces au niveau national parce qu'ils…

o manquent d'argent ou de personnel?o ne comprennent pas le gaspillage d'argent lié à

l'usage irrationnel?o ont peu de connaissance concernant la notion de

coût/efficacité des interventions?

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Quelles sont les dépenses en médicaments?

• Dépenses globales en médicaments (avec ordonnance) - IMS - 2002: US$ 867 milliards

• Promotion des médicaments, USA, 2002: US$ >30 milliards

• Dépenses globales de l'OMS 2002-3: US$ 2.3 milliards

– Pour des médicaments essentiels 2% (de 2.3 m)

• pour la promotion de l'usage rationnel 10% (de 2%)

– Dépenses par l'OMS pour la promotion del'usage rationnel 0.2% ( de 2.3 m)

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Les priorités de l'OMS

• Résolution de l'OMS: WHA60.16 – Mai 2007 " Prie instamment les Etats Membres d'envisager de créer et/ou

renforcer … un programme national complet et/ou un organe pluridisciplinaire associant la société civile et des organismes professionnels, pour surveiller et promouvoir l'usage rationnel des médicaments "

– OMS appuie les pays à mettre en place la Résolution WHA60.16

• Continuer de fournir le soutien technique– Liste et formulaire modèle– Formations sur les moyens d'améliorer l'usage rationnel– Recherche / interventions qui ont le meilleur rapport coût

efficacité – Faire le plaidoyer: améliorer l'usage – exemple - ME: Le Point

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Expérience en matière de Promotion de l’Usage Rationnel des Médicaments /CNPM

o Etape 1 : Formation pluridisciplinaire / Comment étudier l’utilisation des médicaments dans les services de santé : les indicateurs de l’utilisation des médicaments selon OMS/Programme d’action pour les médicaments essentiels, WHO/DAP 93.1 ;

o Etape 2 : Enquêtes type INRUD/OMS par unité de soins de santé primaire pour évaluer l’utilisation des médicaments essentiels en utilisant les indicateurs de l’UM/INRUD/OMS;

o Etape 3 : Faire des recommandations (managériales, économiques, réglementaires) aux départements du ministère de la santé, afin de promouvoir l’usage rationnel des médicaments par l’institution étatique ;

o Etape 4 : Prise en charge sectorielle des recommandations éducatives par le Centre National de Pharmacovigilance et de Matériovigilance et mise en place d’un système de formations en cascades dans le pays.

Séminaire sur les pratiques pharmaceutiques, Genève 13-17 juin 2011

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ActivitéDiscutez en groupes les questions suivantes

• Les rôles du:• gouvernement, • ONG et donateurs, • OMS,

Pour mettre en place la résolution WHA 60.16 sur la promotion de l'usage rationnel des médicaments dans vos pays ?

Séminaire sur les pratiques pharmaceutiques, Genève 13-17 juin 2011

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Remerciements

o Á Kathleen Holloway ;o Á Johnathan D. Quick ;o Á Hans V. Hogerzeil ;

Qui nous ont permis de faire ce travail

Séminaire sur les pratiques pharmaceutiques, Genève 13-17 juin 2011

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