POUR UNE POLITIQUE DE PRÉVENTION ET D ’AFD U

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L ’ASSOCIATION Française des Diabétiques (AFD) a interpellé les candidats à l’élection présiden- tielle pour connaître leur position sur une véritable réforme de la politique de santé axée sur la pré- vention et l’accompagnement. L’AFD, en tant qu’association de patients et acteur de santé dresse un double constat : la réforme de santé publique engagée en 2004 n’ap- porte pas les résultats escomptés. La politi- que de santé et son financement restent pour le moment totalement absents du débat politique. Le diabète touche 3 millions de personnes en France et coûte 9 milliards d’euros* par an. L’explosion du diabète de type 2 est connue par tous. Qu’attend-on pour améliorer sa prise en charge par la réorganisation des soins et des pratiques médicales ? UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE PAR DES PROGRAMMES PERSONNALISÉS L’AFD informe, accompagne et défend les per- sonnes diabétiques et compte plus de 160 000 membres et 127 associations locales. L’AFD fonde son engagement sur des valeurs de partage et de solidarité, Elle défend les principes d’égalité, d’ac- cès à l’éducation et à une véritable poli- tique de prévention, L’AFD refuse que les patients soient considérés comme les seuls responsables de l’augmentation des dépenses de santé et qu’ils soient l’objet d’une dimi- nution de la prise en charge des presta- tions et donc de qualité des soins. UN CONSTAT PRÉOCCUPANT 2 millions de diabétiques (sur près de 3 millions de diabétiques) sont en affections de longue durée (ALD) pour un coût de 9 milliards d’euros* par an, 80 % des diabétiques sont suivis exclusi- vement par leur médecin généraliste, La réforme de la politique de santé du 9 août 2004 prévoyait un plan de qua- lité de vie pour les personnes atteintes de pathologies de longue durée (qui n’a tou- jours pas été publié) ainsi que la réduc- tion des complications du diabète. La réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004 devait améliorer l’accès à des soins de qualité avec la création du parcours de soins coordonné et des pro- tocoles de soins pour tous et pour les malades en ALD. Journal du DELF - Diabète Éducation de Langue Française SANTE EDUCATION VOLUME 17 - N° 2 Juin 2007 Édito Édito POUR UNE POLITIQUE DE PRÉVENTION ET DACCOMPAGNEMENT POUR LE DIABÈTE PLATE-FORME POLITIQUE DE L’AFD PRÉSENTÉE AUX CANDIDATS DE LÉLECTION PRÉSIDENTIELLE ET LÉGISLATIVES Éditorial : Pour une politique de prévention et d’accompagnement pour le diabète ................ P. 1 Bureau de l’AFD Vu pour vous : Le salon du diabète et du diabétique 2006. Nouméa .... P. 2 Testé pour vous : L’éducation thérapeutique aux patientes présentant un diabète gestationnel au sein de la maternité du CHU de Toulouse . . . P. 4 Karine Barre Evalué pour vous : Evaluation au centre d’Education diabétiqueet diététique de Nouméa .................... P. 6 De la théorie à la pratique : Prix DAWN 2007 Intégration d’un diagnostic éducatif dans la trajectoire personnalisée du patient, au cours d’un programme d’éducation thérapeutique structuré, en hospitalisation, assuré par une équipe multiprofessionnelle ..... P. 8 Sylvie Lemozy-Cadroy Autres pathologies chronique : Mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique par la MSA pour des patients atteints de maladie cardiovasculaire ............... P. 11 Vincent Vanbockstael A propos d’un cas : Du deuil de son diabétologue ........... P. 12 Claude Colas LE BUREAU DU DELF OCTOBRE 2006 PRÉSIDENT : Ghislaine Hochberg (Paris) VICE-PRÉSIDENT : Fabrice Lagarde (Montargis) SECRÉTAIRE : Anne Marie Leguerrier GÉNÉRALE : (Rennes) SECR. GÉNÉRAL ADJOINT : Michel Gerson (Le Havre) TRÉSORIER : Séverine Vincent (Marcq en Baroeul) TRÉSORIER Leroyer Marie Louise ADJOINT : (Fontenay en Parisis) PRÉSIDENTS Fabienne ELGRABLY DHONNEUR : Serge HALIMI Jean Louis GRENIER Paul VALENSI RESPONSABLE DU JOURNAL DIABÈTE EDUCATION : Guillaume CHARPENTIER (Hôpital Gilles de Corbeil, Corbeil Essonnes) Anne-Marie LEGUERRIER (Hôpital Sud, Rennes) LE BUREAU DU DELF OCTOBRE 2006

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L’ASSOCIATION Française desDiabétiques (AFD) a interpellé lescandidats à l’élection présiden-tielle pour connaître leur positionsur une véritable réforme de lapolitique de santé axée sur la pré-

vention et l’accompagnement. L’AFD, entant qu’association de patients et acteur desanté dresse un double constat : la réformede santé publique engagée en 2004 n’ap-porte pas les résultats escomptés. La politi-que de santé et son financement restentpour le moment totalement absents dudébat politique. Le diabète touche 3 millionsde personnes en France et coûte 9 milliardsd’euros* par an. L’explosion du diabète detype 2 est connue par tous. Qu’attend-onpour améliorer sa prise en charge par laréorganisation des soins et des pratiquesmédicales ?

UNE PRISE EN CHARGE

PRÉCOCE PAR DES

PROGRAMMES PERSONNALISÉS

L’AFD informe, accompagne et défend les per-sonnes diabétiques et compte plus de 160 000membres et 127 associations locales.

• L’AFD fonde son engagement sur desvaleurs de partage et de solidarité,

• Elle défend les principes d’égalité, d’ac-cès à l’éducation et à une véritable poli-tique de prévention,

• L’AFD refuse que les patients soientconsidérés comme les seuls responsablesde l’augmentation des dépenses desanté et qu’ils soient l’objet d’une dimi-nution de la prise en charge des presta-tions et donc de qualité des soins.

UN CONSTAT PRÉOCCUPANT

• 2 millions de diabétiques (sur près de 3millions de diabétiques) sont en affectionsde longue durée (ALD) pour un coût de 9milliards d’euros* par an,

• 80 % des diabétiques sont suivis exclusi-vement par leur médecin généraliste,

• La réforme de la politique de santé du9 août 2004 prévoyait un plan de qua-lité de vie pour les personnes atteintes depathologies de longue durée (qui n’a tou-jours pas été publié) ainsi que la réduc-tion des complications du diabète.

• La réforme de l’assurance maladie du13 août 2004 devait améliorer l’accès àdes soins de qualité avec la création duparcours de soins coordonné et des pro-tocoles de soins pour tous et pour lesmalades en ALD.

Journal du DELF - Diabète Éducation de Langue Française

SANTE EDUCATIONVOLUME 17 - N° 2

Juin 2007

ÉditoÉditoPOUR UNE POLITIQUE DE PRÉVENTION ET D’ACCOMPAGNEMENT POUR LE DIABÈTE

PLATE-FORME POLITIQUE DE L’AFD PRÉSENTÉE AUX CANDIDATS

DE L’ÉLECTION PRÉSIDENTIELLE ET LÉGISLATIVES

Éditorial : Pour une politique deprévention et d’accompagnement pour le diabète . . . . . . . . . . . . . . . . P. 1Bureau de l’AFD

Vu pour vous : Le salon du diabèteet du diabétique 2006. Nouméa . . . . P. 2

Testé pour vous : L’éducation thérapeutique aux patientes présentantun diabète gestationnel au sein de la maternité du CHU de Toulouse . . . P. 4Karine Barre

Evalué pour vous : Evaluation au centred’Education diabétiqueet diététiquede Nouméa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. 6

De la théorie à la pratique :Prix DAWN 2007 Intégration d’un diagnostic éducatif dans la trajectoire personnalisée du patient, au cours d’un programmed’éducation thérapeutique structuré, en hospitalisation, assuré par une équipe multiprofessionnelle . . . . . P. 8Sylvie Lemozy-Cadroy

Autres pathologies chronique :Mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique par la MSA pour des patients atteints de maladiecardiovasculaire . . . . . . . . . . . . . . . P. 11Vincent Vanbockstael

A propos d’un cas : Du deuilde son diabétologue . . . . . . . . . . . P. 12Claude Colas

LE BUREAU DU DELFOCTOBRE 2006

PRÉSIDENT : Ghislaine Hochberg (Paris)

VICE-PRÉSIDENT : Fabrice Lagarde (Montargis)

SECRÉTAIRE : Anne Marie LeguerrierGÉNÉRALE : (Rennes)

SECR. GÉNÉRAL

ADJOINT : Michel Gerson (Le Havre)

TRÉSORIER : Séverine Vincent(Marcq en Baroeul)

TRÉSORIER Leroyer Marie LouiseADJOINT : (Fontenay en Parisis)

PRÉSIDENTS • Fabienne ELGRABLYD’HONNEUR : • Serge HALIMI

• Jean Louis GRENIER• Paul VALENSI

RESPONSABLE DU JOURNAL DIABÈTE EDUCATION :Guillaume CHARPENTIER(Hôpital Gilles de Corbeil,Corbeil Essonnes)

Anne-Marie LEGUERRIER(Hôpital Sud, Rennes)

LE BUREAU DU DELFOCTOBRE 2006

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• Nous constatons que ces deux lois n’ontrien apporté dans la qualité de la prise encharge et dans la réduction des complica-tions du diabète et que les protocoles desoins sont un frein pour accéder auxmédecins spécialistes.

AFFECTIONS DE LONGUE

DURÉE (ALD) :UN CRITÈRE MÉDICAL

Les ALD apparues dans la loi de 1945 s’ap-puient sur 2 critères : l’un médical (affec-tion de longue durée),

l’autre économique (pathologie coûteuse).On peut, aujourd’hui, y ajouter un critèresocial.

Dans une pathologie comme le diabète quiest à évolution lente, un patient devra-t-ilattendre demain de « coûter cher » à la soli-

darité nationale, c’est à dire développer descomplications, pour être considéré commemalade et avoir ainsi accès à des soins d’ur-gence bien pris en charge ?

NOS 6 PROPOSITIONS

1/ Assurer la prise en charge précoce par ledéveloppement de programmes person-nalisés de soins dès le début de la mala-die, considérer l’éducation thérapeuti-que comme un acte de soins, favoriser lepartenariat soignant/soigné, l’adhérencedu patient à son traitement et donc saresponsabilisation.

2/ Renforcer, dans le cadre d’une véritablepolitique de prévention, l’accompagne-ment et le suivi des patients par la créa-tion de structures de proximité appro-priées, en s’appuyant sur la dynamiqueassociative.

3/ Développer le remboursement des soinspréventifs et curatifs du pied par lacréation d’un service de consultationsmultidisciplinaires dans chaque départe-ment ou bassin de vie.

4/ Favoriser le développement des nou-velles thérapies en les inscrivant dansles formations continues des profession-nels de santé et veiller à l’évaluation despratiques professionnelles.

5/ Respecter la totale citoyenneté despatients diabétiques en mettant fin auxdiscriminations à l’école, au travail, auxcontrôles douaniers, à l’accession au permisde conduire, à l’assurabilité…

6/ Légiférer sur un dispositif gratuit derécupération et d’élimination des déchetsde soins à risques infectieux (DASRI), res-pectueux de l’anonymat des patients etaccessible à tous.

Bureau de l’AFD

2 Journal du DELF - Diabète Éducation de Langue Française - Juin 2007

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Vu pour VousVu pour Vous

LE Centre d’Education Diabétique etDiététique (CEDD) de Nouméa(Nouvelle Calédonie) existe depuis1999. Depuis 3 ans, il organise 6

mois après la Journée Mondiale du Diabète,le Salon du Diabétique.

Cette année, afin d’associer toujours plusles professionnels de santé à cette manifes-tation, le CEDD a organiser la première édi-tion du Salon du Diabète, en soirée la veilledu salon grand public, le 11 Mai 2006, àl’Hôtel de Ville de Nouméa.

Une vingtaine de stands d’exposition desti-née aux professionnels proposaient uneinformation sur le diabète et sa prise encharge.

Le temps fort de cette manifestation a étéla conférence sur « Les prochaines recom-mandations pour la prise en charge dudiabète de type 2 » et « Comment améliorer l’observance du patient diabé-tique », donnée par le Dr MartineTRAMONI diabétologue à Marseille, dont ledynamisme n’est plus à vanter, venue spé-cialement pour l’occasion avec le concours

des laboratoiresServier.

Ce salon a rencontréun très vif succèsauprès des médecinset surtout des infir-miers libéraux, avecenviron 150 visiteurs.Un cocktail dînatoirea clôturé la soirée.

Le lendemain, la 3èmeédition du Salon duDiabétique s’estdéroulé égalementdans la salle d’hon-neur de l’Hôtel deVille de Nouméa.

L’objectif du Salon est l’information despersonnes qui se savent diabétiques, deleurs familles et d’une façon plus généralede sensibiliser la population à la maladiediabétique.

Environ 500 personnes sont venues visiterle Salon cette année.

La manifestation a été annoncée grâce auxaffiches que de nombreux médecins, phar-maciens et biologistes ont accepté d’appo-ser dans leurs cabinets, officines et labora-toires.

La couverture médiatique de cet évènementa permis de toucher un large public (presseécrite, radio et télévisée).

LE SALON DU DIABÈTE ET DU DIABÉTIQUE 2006NOUMÉA - NOUVELLE-CALÉDONIE

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3Journal du DELF - Diabète Éducation de Langue Française - Juin 2007

La visite du Salon par plusieurs élus et Mmele Ministre chargé de la santé et du handi-cap témoigne de l’implication des décideurspolitiques dans la lutte contre le diabète enNouvelle-Calédonie.

Une vingtaine de stands d’exposition étaitinstallée dans la grande salle.

Les laboratoires pharmaceutiques représen-tés sur le territoire se sont impliqués dans lamanifestation en proposant une informa-tion générale, et ont exposé des matériels àl’usage des diabétiques: lecteurs de glycé-mie (que les diabétiques ont pu comparer etmanipuler), stylos injecteurs d’insuline (per-mettant à certains patients de dédramatiserle passage à l’insulinothérapie lorsqu’elledevient nécessaire).

L’Association des Diabétique de Nouvelle-Calédonie tenait son propre stand afin d’ex-poser ses activités de plus en plus nom-breuses depuis son redémarrage l’an der-nier.

Le stand de l’Association des Podologues,crée cette année, proposait une informationsur les soins du pied chez le diabétique avecdocuments photographiques et conseils.

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Le stand de l’Association des Diététiciennes,nouvellement crée également, donnait desrecommandations avisées à un public friandet captivé.

Le CEDD avait développé plusieurs thèmesd’information :

- sur la diététique avec des jeux éducatifs,la présentation de portions et d’équiva-lences ;

- sur le rôle du patient dans la surveillancede sa maladie, avec réalisation sur placed’un dépistage sur prélèvement capillaire,et jeu de question-réponses ;

- sur le CEDD : présentation de son moded’enseignement interactif en groupe et enentretiens individuels, son ouverture àtous les diabétiques sur prescriptionmédicale et la gratuité…

Le service de Médecine Interne du CHTquant à lui présentait, en autre, son activité« pompe à insuline ».

A 14h, une conférence sur « L’obésité et sesliens avec le diabète », donnée par le DrMartine TRAMONI, suivie d’un débat, avaitpour objectif de faire prendre conscience au

public de la responsabilité du mode de viedans la survenue du diabète, notammentchez les sujets prédisposés, tout comme ilinflue sur l’équilibre du diabète chez le dia-bétique connu. Nous avons insisté sur lanécessité de tout faire, soi-même, pour pré-venir le diabète de type 2 en suivant unealimentation équilibrée et en luttant contrela sédentarité (activité physique modéréetous les jours). Lors du débat, le public asoulevé le problème du prix trop élevé desfruits et légumes en Nouvelle Calédonie.

Le Salon s’est clôt sur un goûter savoureuxet respectant les conseils diététiques auxdiabétiques afin de démontrer que l’alimen-tation du diabétique ne signifie pas restric-tion et permet la convivialité.

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4 Journal du DELF - Diabète Éducation de Langue Française - Juin 2007

LE diabète gestationnel (DG) est unproblème de santé publique qui sedéfinit comme une intolérance auglucose d’importance variable

diagnostiquée pour la première fois pen-dant la grossesse. Au sein de l’hôpital Paulede Viguier, maternité du CHU de Toulouse,le dépistage du DG se fait suivant la procé-dure en deux temps et avec les critères deCarpenter et Coustan Le diabète gestation-nel s’accompagne d’une morbidité périna-tale accrue et à plus long terme d’un risquede diabète de type 2 chez la mère et de sur-poids chez l’enfant.

Le traitement initial repose sur des mesuresdiététiques adaptées au poids maternel etle maintien ou le renforcement d’une acti-vité physique compatible avec la grossesse.La finalité étant de maintenir les objectifsglycémiques suivant : moins de 0.90g/L àjeun et moins de 1.20g/L en post prandial,une auto-surveillance peut-être mise enplace et dans 10 à 20% des diabètes gesta-tionnels une insulinothérapie peut s’avérernécessaire.

LES SÉANCES D’ÉDUCATION

SUR LE DIABÈTE

GESTATIONNEL

La survenue d’un diabète gestationneloblige la femme enceinte à apprendre entrois mois ce qu’un diabétique met plusieursannées à acquérir !

Le centre diabète et grossesse, dépendantdu service de diabétologie du Pr. Hanaire,propose des consultations pluridisciplinai-res (diabétologue/ diététicienne) au sein de

l’hôpital Paule de Viguier. Afin d’optimiserla prise en charge de ces patientes desséances d’éducation thérapeutique sur lediabète gestationnel ont été mises en placedepuis Mars 2003.

Les séances sont proposées à toutes lesfemmes présentant un Diabète gestationnelsuivies ou non au sein de la maternité, ellesse déroulent toutes les semaines durant unedemi journée et accueillent jusqu’à 3 à 6patientes. L’après midi est divisée en quatreparties : la sage femme aborde dans un pre-mier temps les mécanismes du diabète ges-tationnel et ses conséquences foeto-mater-nelles. En deuxième partie le diabétologueaborde la surveillance de ce diabète en ani-mant un atelier « lecteur » et sa prise encharge pendant la grossesse mais aussi àplus long terme en sensibilisant les patien-tes sur le risque de diabète futur. Viennentensuite les ateliers diététiques organiséspar la diététicienne. En synthèse un groupede parole est animé par la psychologue pouraider à l’évocation d’angoisses .

Face au succès de ses séances le projet a puêtre étendu dans le cadre des réseaux DIA-MIP et MATERMIP dans douze maternitésde la région Midi Pyrénées qui réalisent desséquences d’éducation sur le même modèleselon une formation commune.

Après deux ans d’expérience l’équipe édu-cative (sage femme, diabétologue, diététi-cienne et psychologue) a pu remarquer quel’éducation thérapeutique des femmesenceintes présentent plusieurs spécificitésauxquelles il est impératif de s’adapter :Le caractère urgent de la prise en charge nelaisse pas le temps nécessaire au diagnosticéducatif, il y a donc une réelle difficulté àcibler les attentes des participantes et à

personnaliser la séance d’éducation.

D’autre part le nombre important deconsultations pendant la grossesse entraîneun manque de disponibilité des futuresmamans, il est donc nécessaire de bien respecter les horaires fixés ce qui impliqueune bonne coordination entre chaque intervenant.

Finalement face à un programme trèsdense, les femmes ont souvent peu detemps pour formaliser et exprimer leursattentes en début de séance.

UN OUTIL ÉDUCATIF :LE TABLEAU À IDÉES.C’est dans ce contexte qu’a été mis au point« Le tableau à idées pour les séances d’édu-cation thérapeutique sur le diabète gesta-tionnel ». Il se compose d’un tableau blancmagnétique, pré-imprimé de 6 cercles decouleurs différentes. Il a été imaginé ens'inspirant du concept du métaplan°,méthode d’animation et de consensusbasée sur la formulation et la restructura-tion des idées à l’aide de cartes vierges àpersonnaliser. Ici, et pour gagner encore dutemps et au regard de l’expérience del’équipe soignante d’animation, des cartesmagnétiques rectangulaires, de 6 couleursdifférentes et comportant déjà des ques-tions sont proposées sur 6 thèmes :- mécanismes et facteurs de risque du dia-

bète gestationnel (cartes rouges) ;- conséquences pour le bébé (bleu) ;- conséquences pour la mère (cartes vertes) ;

testé pour Voustesté pour VousL’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE AUX PATIENTES PRÉSENTANT UN DIABÈTE

GESTATIONNEL AU SEIN DE LA MATERNITÉ DU CHU DE TOULOUSE

KARINE BARRE

Les acteurs du projet :

Service de Diabétologie du Pr. Hanaire – CHU de Toulouse:Dr Lorenzini, intervertirDr Coustols Valat, Nathalie de Barros (psychologue), Karine Barre (diététicienne).

L’équipe des sages femmes des consultations prénatales de l’hôpital Paule de Viguier.Les réseaux DIAMIP et MATERMIP.

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- prise en charge du diabète gestationnel(cartes jaunes) ;

- alimentation (cartes roses) ;- vécu de la grossesse associé au diabète

gestationnel (cartes marron).

Lors de la séance d’éducation thérapeuti-que, les patientes sont invitées à choisir lestrois cartes correspondant le plus à leursquestions. Certaines choisiront des problé-matiques médicales “Est-ce qu’il faudrasurveiller la glycémie de mon bébé à la

naissance ?”, d’autres plus psychologiques“J’ai peur de faire de l’insuline”, “ Je penseque je n’aurai pas la possibilité d’allaitermon enfant” ou encore “Je ne suis pasétonnée d’avoir du diabète de grossesse, vuque j’ai des diabétiques dans ma famille”…si les patientes souhaitent poser une ques-tion qui ne figure pas parmi celles propo-sées, elles ont la possibilité de l’écrire surdes cartes vierges. L’ensemble des cartesest ensuite placé, en fonction des couleurs,sur le tableau.

C’est l’une des sages-femmes qui anime legroupe. Après cette première étape de pla-cement des cartes, elle invite les patientesà trouver un nom générique à chaquegroupe de questions ; un nom (ou ungroupe de mots) – par exemple : « alimen-

tation », « pourquoi le diabète », « effetssur le bébé » - qui sera inscrit après discus-sion et consensus sur une carte ovale spé-cifique, placée en regard du cercle de cou-leur pré-imprimé correspondant.

Ce travail de structuration va permettre àchacun des acteurs d’animation de répon-dre précisément aux problématiques dugroupe. C’est ainsi que les sages-femmestraiteront les questions rouges sur les fac-teurs de risque, les bleues sur les consé-

quences pour le bébé et les vertes sur lesconséquences pour la maman. Le diabéto-logue s’intéressera aux questions jaunessur la prise en charge du diabète gestation-nel, la diététicienne aux questions roses,alimentaires, et la psychologue aux ques-tions marron concernant le vécu de lagrossesse et du diabète.

Le tableau à idée a été lauréat du concoursd’outil éducatif pour patients diabétiqueproposé par l’ALFEDIAM Paramédical et leslaboratoires ABBOTT Diabetes Care en2005. Il est maintenant diffusé sur le plannational par les laboratoires ABBOTT.

Depuis que cet outil est utilisé, il a pu êtreconstaté par l’équipe éducative une plusgrande facilitée à respecter les horaires

mais aussi une plus grande participationdes patientes lors des séances d’éducation.

UN ŒIL SUR L’AVENIR…Au-delà du diabète gestationnel et parceque la grossesse est une période privilégiéepour promouvoir et expliciter auprès desfemmes et de leur entourage les messagesd’hygiène de vie, il est indispensable depoursuivre le suivi à distance de la gros-

sesse et d’évaluer l’efficacité des mesurespréventives, voire thérapeutique préconi-sées. En effet à long terme, en fonction despopulations 30 à 50% des femmes qui onteu un diabète gestationnel développent undiabète de type 2 et les enfants issus de cesgrossesses présentent un risque accrud’obésité.

5Journal du DELF - Diabète Éducation de Langue Française - Juin 2007

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Page 6: POUR UNE POLITIQUE DE PRÉVENTION ET D ’AFD U

6 Journal du DELF - Diabète Éducation de Langue Française - Juin 2007

AFIN d’améliorer la prise en chargedu patient diabétique, de favoriserune véritable éducation despatients dans la gestion de leur

maladie, d’autonomiser et de responsabili-ser autant que possible les patients en rom-pant avec les habitudes de prise en chargecentrée sur l’hôpital, et de décentraliser laprise en charge au plus près de la vie quo-tidienne, le Centre d’Education Diabétiqueet Diététique (CEDD) a été créé en 1999 àNouméa (Nouvelle Calédonie). Le CEDDémane du « programme diabète » rédigé parle Comité de Prévention de Nouvelle-Calédonie en 1994.

Une équipe pluridisciplinaire motivée, for-mée et parlant le même langage travailledans ce centre : un médecin, une infirmière,une diététicienne, une secrétaire, une psy-chologue (en vacations) et un podologue(en vacations).

MÉTHODES

Une étude avant/après a été conduiteincluant tous les patients venus au CEDD deNouméa pour une journée de rappel (stage2) à distance d’un premier cycle d’éducation(stage 1). Les malades adultes de plus de 18ans ayant un diabète de type 2 diagnosti-qué selon les critères de l’OMS ont étéinclus. Les critères d’exclusion étaient lediabète de type 1, la grossesse et l’âge infé-rieur à 18 ans.

Avant cette évaluation, tous les patientsavaient bénéficié d’un cycle d’éducationthérapeutique sous la forme d’un stage 1,qui avait consisté en séances de groupe (10patients en moyenne) et individuelles. Lecontenu de ces interventions était large-ment inspiré des recommandations del’OMS, du Groupe d’Etude pour l’Educationsur le Diabète, de l’ALFEDIAM et de l’ou-vrage de J-Ph. Assal (1). Il en est de mêmepour les méthodes pédagogiques utilisées,le plus possible participatives. Des supportsavaient été conçus spécifiquement.

Ce second stage a un double intérêt.Premièrement, il permet de réajuster lesconnaissances, les savoir-faire et savoir-être, et de motiver à nouveau le patient.Deuxièmement, il est l’occasion d’une éva-luation bio-clinique de l’efficacité du pre-mier stage.

Le critère principal de jugement était lavariation de la valeur de l’hémoglobine A1cpar rapport à l’état basal. En effet, les gran-des études prospectives ont montré sa pertinence pour prédire le risque de complications macro-vasculaires et micro-vasculaires.

D’autres critères de jugement ont été utili-sés afin de déterminer les facteurs prédic-tifs du résultat : l’Indice de Masse Corporel(IMC), la pratique d’une activité physique,l’observance médicamenteuse, le suivi desconseils diététiques donnés, la tenue ducarnet d’auto surveillance glycémique, leniveau de connaissances théoriques, et laglycémie veineuse à jeun.

Une dernière série de critères de jugement apermis de caractériser l’échantillon : lesexe, l’âge, la communauté, le niveaud’étude, la profession, le lieu de vie, le modede découverte du diabète, les antécédentsfamiliaux de premier degré, les antécédents(hypertension, tabagisme, complicationchronique du diabète, hospitalisation pourdiabète), la motivation, la présence de trou-bles psychologiques.

RÉSULTATS

L’analyse a porté sur 93 patients, 52 femmes et 41 hommes, âgés de 58,3 ans enmoyenne (37 à 84 ans). L’anciennetémoyenne du diabète était de 6,2 ans (0 à30).

Évaluation initiale :

L’hémoglobine A1c moyenne était de 7,81%(5,4 à 14).

La glycémie veineuse à jeun moyenne étaitde 1,55 g/l (0,76 à 3,38).

L’IMC moyen était de 33,04 kg/m2 (20,17 à53,71).

L’activité physique était pratiquée réguliè-rement dans 55,9% des cas.

L’observance était bonne à 56,7%.

La tenue du carnet d’auto surveillance gly-cémique était bonne à 47%.

Les connaissances théoriques étaient bon-nes à 38,6% pour la fourchette glycémiqueet 1,1% pour l’HbA1c.

La motivation était considérée commebonne à 75,3%.

Un entretien individuel avec la psychologueavait eu lieu dans 17,2% des cas.

Hémoglobine A1cmoyenne selon la communauté

Évaluation finale :

L’IMC moyen était de 32,58 kg/m2 (20,35 à53,63).

L’activité physique était pratiquée réguliè-rement dans 62,4% des cas.

Le suivi des conseils diététiques était bon à55,9%, et moyen à 30,1%.

L’observance était bonne à 95,3%.

Les connaissances théoriques étaient bon-nes à 72,2% pour la fourchette glycémiqueet 34,8% pour l’HbA1c.

La motivation était considérée commebonne à 55,9%.

Un entretien individuel avec la psychologueavait eu lieu dans 11,8% des cas.

La participation à un groupe de parole avaiteu lieu dans 34,8% des cas.

évalué pour vousévalué pour vousÉVALUATION AU CENTRE D’ÉDUCATION DIABÉTIQUE ET DIÉTÉTIQUE

DE NOUMEA (NOUVELLE CALÉDONIE)

Communauté Moyenne

Européenne 7,46%

Mélanésienne 7,46%

Wallisienne 8,68%

Asiatique 7,49%

Polynésienne 7,21%

Autre 7,81%

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Variation entre les deux évaluations :

Le critère de jugement majeur de cetteétude montre une variation moyenne dutaux d’hémoglobine A1c de -0,88 entreles 2 stages (de -7,30 à 2,52).

Variation moyenne du taux d’HbA1cselon la communauté

La variation moyenne de l’IMC était de -0,46 entre les 2 stages (de -5,22 à 2,39).

Le délai moyen entre les 2 stages était de9,2 mois (de 4 à 48).

DISCUSSION

L’étude montre l’efficacité de cette actionde santé publique. Le taux d’hémoglobineA1c (critère principal de jugement) baissetout à fait significativement (t de Student ;p=0,00001) après un cycle d’éducation dia-bétique au CEDD. Ceci autorise à conclureà une amélioration de l’état de santé desdiabétiques bénéficiant de cette éducationthérapeutique. Par extrapolation de l’étudeUKPDS, cette baisse moyenne de 0,88 dutaux d’HbA1c implique une diminution del’incidence des complications de 18,5%.

Ce bon résultat peut, dans une certainelimite (pas de randomisation), être com-paré à ceux de la littérature. Norrisretrouve une baisse moyenne de 0,26 à 4mois ou plus (délai tout à fait comparable)dans une méta-analyse de 31 études (2).

Dans le détail, un cycle d’éducation auCEDD est significativement plus efficaced’autant que l’équilibre du diabète estmauvais au départ (analyse de varianceunilatérale de Kruskal-Wallis ; p<0,0001).Même si ce résultat est logique, il incite àconseiller ce programme tout particulière-ment aux patients ayant un diabète dés-équilibré.

Un peu plus de 50% des patients ont undiabète récemment diagnostiqué (0 à 4ans). Les médecins prescripteurs du cycled’éducation n’envoient donc pas unique-ment leurs « cas désespérés », comme onaurait pu le craindre.

Les glycémies veineuses à jeun de départsont loin des objectifs glycémiques, ceci estdu au fait que les patients ayant un diabèteplus équilibré sont moins suscepti-bles d’être adressés en stage d’éducationthérapeutique.

Il en est de même des hémoglobines A1c dedépart qui montrent trois quart de patientsayant un diabète non équilibré.

Le profil d’IMC de départ est plus surpre-nant avec deux tiers de patients obèses.Ceci s’explique par la présence d’une diété-ticienne au sein de l’équipe pluridiscipli-naire. Premièrement, la diététique est lapartie avec laquelle les médecins généralis-tes sont le moins à l’aise. Deuxièmement,les diététiciennes sont très peu nombreusesà Nouméa. Enfin, il n’y a pas de prise encharge par les caisses des consultations dediététique pour les patients diabétiques.Les médecins adressent donc au CEDD enplus grand nombre leurs patients diabéti-ques ayant un excès de poids important.

La motivation est bonne au départ etinverse des troubles psychologiques ayantnécessité un entretien avec la psychologue.Cette motivation baisse dans le temps pro-bablement du fait de petits échecs succes-sifs. Elle mérite donc une attention touteparticulière afin d’être maintenue à unniveau suffisant tout au long de cettemaladie chronique.

On note une amélioration significative del’IMC (t de Student ; p<0,001), mais faible.Les données de la littérature sont contra-dictoires et montrent tantôt une prise depoids, tantôt une baisse.

L’activité physique pratiquée régulièrementa progressée de 6,5% seulement, malgré untaux de départ bas.

L’observance médicamenteuse a une nettetendance à l’amélioration (38,7%). Et, labonne observance a tendance à être pré-dictive de l’amélioration de l’HbA1c, enaccord avec les données de la littérature.

Les connaissances s’améliorent nettementégalement (33%). Cet objectif est doncatteint.

Les Wallisiens améliorent le plus leur tauxd’HbA1c, ceci s’explique par leur taux dedépart plus élevé.

Les Européens eux aussi améliorent bienleur taux d’HbA1c. Certainement, lesméthodes éducatives utilisées leurs sontplus adaptées.

A la vue des résultats, d’autres écueilsdemandent qu’une attention toute particu-lière soit portée sur :

- le caractère pluriethnique des patients(utilisation de méthodes encore plusadaptées) ;

- l’éducation ciblant la baisse du poids ;

- l’éducation ciblant la pratique régulièrede l’activité physique (inter-vention d’un éducateurmédico sportif ou d’un kiné-sithérapeute) ;

- l’éducation ciblant le ren-forcement de la motivation(entretiens de motivation).

Au-delà de ce cycle d’éduca-tion, pour permettre un gainà plus long terme, il faudraitrenforcer la formation desmédecins généralistes deNouméa à l’entretien del’éducation et pourquoi pas

rétribuer cette dernière.

BIBLIOGRAPHIE

1. Assal JPh, Lacroix A. L’Education théra-peutique des patients diabétiques. 2èmeéd. Liège: Maloine, 2003 : 240p.

2. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH,Engelgau MM. Self-management educa-tion for adults with type 2 diabetes: ameta-analysis of the effect on glycemiccontrol. Diabetes Care. 2002Jul;25(7):1159-71.

7Journal du DELF - Diabète Éducation de Langue Française - Juin 2007

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Variation moyenne du tx d'HbA1c selon la classe d'HbA1c de départ

0,12

-0,39

-2,25-2,5-2

-1,5-1

-0,50

0,5

%8=>%8<te5,6>%5,6=<

Var

iati

on

Communauté Variation moyenne

Européenne -1,11

Mélanésienne -0,24

Wallisienne -1,26

Asiatique -0,85

Polynésienne -0,31

Autre -2,18

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8 Journal du DELF - Diabète Éducation de Langue Française - Juin 2007

IDEES CONDUCTRICESDU PROJETET OBJECTIFS

- La réalisation d’un diagnostic éducatif, entant que démarche personnalisée d’iden-tification des besoins du patient, repré-sente le premier temps pédagogique d’unprogramme d’éducation thérapeutique :elle place le patient acteur en situationd’expression et de réflexion à propos de savie quotidienne avec son diabète.

- Cette narration, nourrie de son vécu psy-chologique, lui permet de donner du sensà ce qu’il sait, et contribue à faciliterl’émergence de sa propre demande.

- L’intégration en début de séjour de cetentretien à visée éducative et sa synthèsepar les soignants offre un socle à desapprentissages centrés sur le patient.

- Cet ensemble constitue une trajectoiredont la finalité est le transfert de compé-tences à domicile, s’intégrant dans lecontexte personnel, socioprofessionnel,psychoaffectif et projectif de la vie dupatient.

Objectif général : Intégrer un diagnosticéducatif en début de programme d’éduca-

tion thérapeutique pour patients diabéti-ques, de manière à faciliter la constructiond'une trajectoire d’éducation personnalisée,tendant vers le transfert de compétences àdomicile.

Objectifs opérationnels :

1. Construire un guide d’entretien du diag-nostic éducatif (support de l’entretienpatient-soignant) et une trame de syn-thèse du diagnostic éducatif (élaboréepar les soignants, puis faisant l’objet d’unretour vers le patient).

2. Evaluer la faisabilité auprès d’un échan-tillon de patients et de soignants, et pro-céder aux réajustements nécessaires del’outil

3. Accompagner l’appropriation par l’équipesoignante de l’entretien du diagnosticéducatif, se substituant au recueil dedonnées traditionnel : Mise en place pro-gressive (explications, apprentissages,mises en situation).

4. Valoriser l’entretien du diagnostic éduca-tif en tant que premier maillon d’un pro-gramme d’éducation thérapeutiqueremodelé, dans le sens d’une trajectoireplus personnalisée du patient vers uneappropriation de compétences dans soncadre de vie.

SOURCES THEORIQUES

Le rôle central de l’éducation thérapeutiquedans la prise en charge des maladies chro-niques est actuellement reconnu. Sa défini-tion est énoncée par l’OMS en 1998, etassortie de critères de qualité positionnantl’éducation thérapeutique comme un « pro-cessus d’apprentissage systémique, centrésur le patient ». Une approche globale de lapersonne prend en considération soncontexte de vie quotidienne, son rapport àsa maladie, et ses besoins (1).

L’action d’éducation thérapeutique vise àfaire acquérir à un patient acteur unensemble de compétences d’auto-soins (2).Ces acquisitions s’appuient sur des appren-tissages dont l’ensemble structure ladémarche éducative, et le diagnostic édu-catif en constitue le premier temps (3). ,

Cet entretien structuré place le patienten situation de réflexion et d'expression,soutenu par des questions abordant en par-ticulier ses représentations et la perceptionqu’il a de sa maladie, sa vie socioprofes-sionnelle, son rapport à son entourage per-sonnel et professionnel, l’acceptation descontraintes de son traitement, ses attenteset ses projets (3).

De la théorieDe la théorieà la pratiqueà la pratique

PRIX DAWN 2007INTÉGRATION D’UN DIAGNOSTIC ÉDUCATIF DANS LA TRAJECTOIRE

PERSONNALISÉE DU PATIENT, AU COURS D’UN PROGRAMME D’ÉDUCATION

THÉRAPEUTIQUE STRUCTURÉ, EN HOSPITALISATION, ASSURÉ PAR UNE ÉQUIPE

MULTIPROFESSIONNELLE.S. LEMOZY-CADROY, M. GUIRAUD-CRESSOT, N. PUECH-BRET, N. COUZINOU, H. HANAIRE,P. GOURDY, POUR LE SERVICE DE DIABÉTOLOGIE DU CHU RANGUEIL*, LE RÉSEAU DIAMIP*ET L'ASSOCIATION FORMUHDIAB*.* SERVICE DE DIABÉTOLOGIE, HÔPITAL RANGUEIL, TSA 50032, 31059 TOULOUSE CADEX 9

*ABRÉVIATIONS :DIAMIP : RÉSEAU DIABÈTE MIDI PYRÉNÉES (ASSOCIATION RÉGIONALE, 2000)FORMUHDIAB : ASSOCIATION POUR LA FORMATION EN UNITÉS D'HOSPITALISATION DE PATIENTS DIABÉTIQUES DE TYPE 2 (ASSOCIATION RÉGIONALE, 1998)

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- Cette narration lui permet de se situer parrapport à sa maladie, de donner du sens àce qu’il sait. Elle constitue un temps péda-gogique au service de la compétence"Intelligibilité de soi et de sa maladie" (2).Elle peut faire émerger la demande propredu patient vis-à-vis d'apprentissages, et apour fonction d'engager sa motivation.

- Cet entretien favorise l’expression d’émo-tions, et remplit une fonction psychologi-que : la reconnaissance des émotions parl'interlocuteur soignant aide à libérer ladisponibilité d'esprit du patient pour lesapprentissages et accroît la cohésion de larelation patient-soignant. Ces 2 facteursfacilitent l'implication personnelle dans ladémarche éducative. (3)

L'entretien du diagnostic éducatif permetau soignant de « comprendre ce que com-prend le patient », d'identifier ses représen-tations, de repérer ses atouts et égalementses difficultés, de prendre en compte sescaractéristiques psychologiques (stratégiesd'adaptation, locus de contrôle ...).

La synthèse du diagnostic éducatif, élabo-rée par les soignants, puis discutée avec lepatient, prépare la construction d'objectifséducatifs qui ont du sens pour le patient.

La mise en place d’un entretien de diagnos-tic éducatif, inaugurant un programmed’éducation thérapeutique sur plusieursjours en hospitalisation, constitue la phaseinitiale d’une trajectoire tournée vers lapréparation et l’accompagnement del’exercice de compétences par le patientdans sa vie quotidienne propre. Elle permetde prendre d’emblée en considération lesfacteurs psychologiques déterminants etpouvant faire obstacle dans près d’un cassur deux (4). Ces déterminants sont à pren-dre en compte tout au long du programmed’éducation : celui-ci gagne à combinertemps en groupe et trajectoire individuali-sée, avec notamment participation d’unepsychologue, en réponse souhaitable à laforte empreinte du contexte psychologique(4).

LES ETAPESDE LA MISE EN PLACEDU PROJETChronologie des étapes :

- Phases de préparation du projet : 2003-2004

- Lancement du projet : 2005

- Extension : Novembre 2006

Phases de préparation du projet :2003-2004

1. Construction d'un guide d’entretien dudiagnostic éducatif, support de l’entre-tien patient-soignant. Ce guide estadapté au diabète et se structure autourde 5 axes :- Qu'a le patient (dimension bio-clini-

que) ? Quelle perception a-t-il de samaladie et de son traitement (santésubjective) ?

- Que sait-il, que se représente-t-il ?(Annonce du diagnostic, attributioncausale, modes d'apprentissages,dimension cognitive)

- Que fait le patient (aspect sociopro-fessionnel, entourage personnel etpersonnes ressources) ?

- Qui est-il (dimension psychoaffective,vécu, motivations, stratégies d'adap-tation, locus de contrôle) ?

- Quels sont ses attentes et ses projets,à court ou à long terme ?

Le guide a été produit par le groupe"Education" du conseil scientifique duréseau DIAMIP. Ce groupe est constitué deprofessionnels de santé médicaux et para-médicaux de la région Midi-Pyrénées, exer-çant en ville ou en établissement de santé,privé ou public.

Les professionnels de santé de ce groupeont évalué la faisabilité de l'entretienauprès d’un échantillon de patients, et legroupe a procédé aux premiers réajuste-ments du guide et de sa synthèse.

Le guide est disponible sur le site du réseauDIAMIP : www.diamip.org

Lancement du projet, 2 phases : 2005

1. Accompagnement de l’appropriation del’entretien du diagnostic éducatif parl’équipe soignante de l'hôpital desemaine du service de Diabétologie deRangueil (Pr Hanaire). - Nous avons travaillé dans l'objectif de

substituer cet entretien à visée édu-cative au recueil de données tradi-tionnel, développant le dialogue etévitant le plus possible la forme duquestionnaire.

- Cette substitution, plutôt que la miseen place d'un entretien supplémen-taire, se justifie par la nécessité d'évi-ter la redondance des points discutés,par respect du patient (il est pénibled'être sollicité à plusieurs reprises surune même question, qui peut se trouver mobiliser une émotion dou-loureuse) et souci de bonne gestion

du temps des soignants. Elle constitueune modalité d'accueil du patientd'emblée tournée vers une écoute dequalité, et d'une pertinence accruepour la suite du séjour.

- Pour cette raison, le guide d'entre-tien du diagnostic éducatif a intégré,dans cette phase de travail avecl'équipe soignante, quelques infor-mations synthétiques utiles au projetd'éducation, en lien avec le vécu dupatient, mais n'exprimant pas à pro-prement parler celui-ci (ex : Nom dulecteur du patient, complété par sonétat de marche et son adaptation àce patient : ces 2 dernières donnéessont en lien avec le rapport du patient à sa prise en charge quotidienne).

- Cet accompagnement-formation asoutenu une mise en place pro-gressive, comprenant les étapes suivantes :

• Explication du diagnostic éducatif(objectifs, méthodologie) et du guideconstruit par le groupe éducation.

• Apprentissage de la conduite de l'en-tretien par les infirmières de l'unité,utilisant diverses techniques : analysede l'outil, jeux de rôles, mises ensituation avec supervision par uneinfirmière ayant une appropriationplus avancée de la méthodologie.

• Apprentissage de la construction dela synthèse du diagnostic éducatif dechaque patient au cours d'une réu-nion de l'équipe multi-profession-nelle, avec le cadre infirmier et lemédecin.

• Evolution de la "visite" du médecinvers un entretien entre le patient etl'ensemble de l'équipe soignante,ayant pour support la synthèse dudiagnostic éducatif. Ce moment estcelui d'un retour de la synthèse dudiagnostic éducatif vers le patient,suivi de la définition d'objectifs édu-catifs personnalisés partagés avec le patient : il acquiert une fonctionpédagogique.

> Au cours de cette phase, un travail demise à disposition, analyse et aide à l'ap-propriation du guide pour l'entretien dudiagnostic éducatif a été mené avec lesmembres de l'association FORMUHDIAB.

Ses membres sont des médecins, cadresinfirmiers et infirmières référentes en édu-cation thérapeutique de 10 établissementsd'hospitalisation publics ou privés de larégion, actuellement sites orientés vers la

9Journal du DELF - Diabète Éducation de Langue Française - Juin 2007

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diabétologie du réseau DIAMIP, ainsi que de3 sites du CHU de Toulouse. Dans ce cadre,une formation pour ces équipes à laconduite de l'entretien de diagnostic édu-catif a été organisée sur ? journée (prépara-tion et animation par AGO Ingénierie etFormation, formateur agréé externe), àlaquelle ont participé plusieurs profession-nels de santé de l'équipe de l'hôpital desemaine du service de Diabétologie-Rangueil. Les équipes de l'associationFormuhdiab intègrent un entretien de diag-nostic éducatif au programme d'éducationpour patients diabétiques de type 2 en hospitalisation, sur 3 journées, qu'elles proposent.

2. Mise en place proprement dite

- Intégration de l'entretien de diagnosticéducatif et de sa synthèse en équipe, etremodelage des modalités de la "visite" del'équipe de soins, dans deux programmesd'éducation thérapeutique en groupe,avec emploi du temps pré-établi, assuréspar une équipe multi-professionnelle :

• Un programme d'éducation pourpatients diabétiques de type 1, sur 5jours

• Un programme pour patients diabéti-ques de type 2 sur 3 jours, se structu-rant en 3 temps : Une hospitalisationde 2,5 jours, une période de un moisd'expérimentation et mise en placedans la vie quotidienne, et un retourd'une ? journée avec le même groupede patients, pour évaluation, et ainsique ré-ajustement des objectifs et dutraitement si besoin.

- Cette intégration s'est faite progressive-ment, s'appuyant sur des réunions de tra-vail régulières de l'équipe de soins, et adonné lieu à de nouveaux réajustementsdu guide d'entretien, au fur et à mesurede son appropriation par les soignants etde son évaluation auprès des patients. Lanotion d'évolutivité du guide a été etdemeure essentielle.

- Une évaluation du vécu du patient et dusoignant a été réalisée dans le cadre d'untravail de thèse de médecine générale,mené dans le cadre du programme d'édu-cation pour patients diabétiques de type2, et portant sur 11 stages, 48 patients et5 Infirmières : voir paragraphe ci-après"Résultats".

Extension : Novembre 2006

- Depuis le 20 Novembre 2006, la mise enapplication d'un remodelage du pro-gramme d'éducation thérapeutique pourpatients diabétiques de type 1, sur 5 jours,déjà existant, poursuit et développe l'inté-

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gration systématique en début de pro-gramme de l'entretien de diagnostic éduca-tif. Celui-ci représente en effet la séquenced'ouverture d'un programme construitcomme une trajectoire personnalisée dupatient, dont la finalité est une appropria-tion de compétences dans son cadre de vie.

- La restructuration de ce programme,comportant un ré-aménagement de l'em-ploi du temps des 5 jours, ainsi qu'uneconstruction de chaque séquence, est lefruit d'un travail de l'ensemble de l'équipemédicale et paramédicale, mené sur plu-sieurs années. Ce travail a eu pour pointde départ un audit de la semaine d'éduca-tion, suivi d'une formation-accompagne-ment de l'équipe conduite un organismeagréé (AGO Ingénierie et Formation).

- L'emploi du temps combine séquencesindividuelles et séances d'éducation engroupe, prenant elles aussi en compte lesbesoins de chaque participant.

- Les attentes et les besoins du patient sontévalués en début de semaine, en s'ap-puyant sur la réalisation du diagnosticéducatif et d'ateliers d'évaluation struc-turée par objectif (ateliers E.S.O.).

- Les thématiques de l'éducation en groupes'agencent autour de 4 axes d'objectifspédagogiques, constituant un socle debase :

• Comprendre sa maladie, son traite-ment, les enjeux et modalités de saprise en charge

• Gérer son alimentation, en particulierla consommation de glucides

• Adapter son traitement par insulineau quotidien, ainsi que dans descontextes spécifiques.

• S'approprier ses apprentissages, desorte qu'ils prennent sens et puissentse projeter dans son contexte de viepropre.

- Pour chaque participant, les objectifséducatifs sont négociés et partagés.

- Synthétisés par écrit, ils figurent en tantqu'objectifs individualisés dans le courrieraux médecins habituels, dans une pers-pective de continuité de l'éducation thé-rapeutique.

- Individuelles ou en groupe, les séancesd'éducation s'appuient sur une méthodo-logie interactive, privilégiant de façonplus développée la méthode de la décou-verte.

- Les intervenants au cours de ce pro-gramme de 5 jours sont des profession-nels de santé (par programme : 6 méde-cins, 1 interne des hôpitaux, 3 infirmières,

2 aide-soignantes, 1 diététicienne, 1 psy-chologue), ainsi qu'une éducatrice physi-que et sportive, et 1 assistante sociale.

TRAVAILD'EVALUATIONDe Juin 2005 à Janvier 2006, un travail dethèse de médecine générale a permis uneévaluation de la mise en place du diagnos-tic éducatif au cours du programme d'édu-cation sur 3 jours : "Le diagnostic éducatiflors du stage d'éducation du diabétique detype 2. Vécu du patient et vécu du soi-gnant", Dr C. Couzinou.

Ce travail a été mené sur 11 stages, et lesréponses aux questionnaires de 48 patientset 5 Infirmières ont pu être analysés. Lequestionnaire était proposé aux patientslors de leur retour sur une ? journée, 1 moisaprès l'entretien du diagnostic éducatif(effectué au début de l'hospitalisation ini-tiale de 2,5 jours).

- 100% des patients déclarent que l'équipesoignante a cherché à connaître la façondont ils vivaient avec la maladie, et 1 seulpatient répond que cela ne correspondaitpas à une de ses attentes. La totalité despatients a perçu l'intérêt des soignants pour leurs atouts et difficultés dans leurvie avec le diabète, et leur implicationdans la discussion sur ces points. 94% despatients considèrent avoir pu exprimerleurs inquiétudes auprès des soignants, et85% d'entre eux on vu aborder toutes lesquestions qu'ils souhaitaient, au cours duprogramme.

- Les infirmières ayant rempli le question-naire (distinct de celui des patients)expriment que le diagnostic éducatif :

• Offre une meilleure connaissance dupatient et de ses particularités (4/5)

• Fournit des résultats qui sont mis àprofit pour le patient, dans la suite duprogramme d'éducation (4/5)

• Est utile dans leur pratique (4 sur 5),et est lu même quand l'infirmière n'apas conduit elle-même l'entretien(5/5)

• Fait l'objet d'un travail de synthèseavec le reste de l'équipe soignante(5/5), et d'une façon plus large, amodifié le contenu des échanges avecles autres soignants (4/5)

La majorité des infirmières (4/5) estimeavoir reçu une formation appropriée à laréalisation du diagnostic éducatif et à l'uti-lisation du guide d'entretien.

10 Journal du DELF - Diabète Éducation de Langue Française - Juin 2007

Page 11: POUR UNE POLITIQUE DE PRÉVENTION ET D ’AFD U

Les 5 infirmières rencontrent comme prin-cipale difficulté un sentiment de manquede temps pour cet entretien singulier avecle patient (la durée moyenne est de 30 mn).Ceci suggère la poursuite d'un travaild'équipe concernant l'évolution du pro-gramme, pour développer la part d'accom-pagnement individuel au sein d'une éduca-tion thérapeutique de groupe.

CONCLUSIONLa recherche d'un équilibre optimisé entreéducation de groupe et accompagnementd'une trajectoire individuelle est au cœurdu remodelage du programme d'éducation

sur 5 jours pour patients diabétiques detype 1, dont le déroulement est effectifdepuis Novembre 2006.

BIBLIOGRAPHIE(1) O.M.S., Education thérapeutique dupatient : Programme de formation conti-nue pour professionnels de soins dans ledomaine de la prévention des maladieschroniques. Recommandations d’un groupede travail de l’O.M.S. Bureau Régional pourl’Europe Copenhague, 1998.

(2) Typologie descriptive de l’éducationthérapeutique en groupe dans le cadre de

la prise en charge de l’asthme et du dia-bète. CNAMTS-PERNNS- DHOS-Février2002.

(3) Iguenane.J, Gagnayre.R, "L’éducationthérapeutique du patient. Le diagnosticéducatif ". Kinésithérapie, les cahiers,N°29-30 – Mai-Juin 2004/p. 58-64.

(4) Peyrot M, Rubin RR, Lauritzen T, SnoekFJ, Matthews DR, and Skovlund SE."Psychosocial problems and barriers toimproved diabetes management : results ofthe Cross-National Diabetes Attitudes,Wishes and Needs (DAWN) Study". DiabetMed. 2005 Oct; 22 (10):1379-85.

11Journal du DELF - Diabète Éducation de Langue Française - Juin 2007

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Autres pathologieschroniqueschroniquesMISE EN PLACE D’UN PROGRAMME D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE

PAR LA MSA POUR DES PATIENTS ATTEINTS DE MALADIE CARDIOVASCULAIRE

VINCENT VANBOCKSTAEL

L'ÉDUCATION thérapeutique dupatient (ETP), selon la définitionqu'en a donnée l'OMS en 1998,vise à "aider le patient et sa

famille à comprendre sa maladie, coopéreravec les soignants, à vivre plus sainementet maintenir ou améliorer leur qualité devie. L’éducation thérapeutique du patientest un processus continu, intégré dans lessoins et centré sur le patient. L’éducationthérapeutique du patient permet auxpatients d’acquérir et de conserver lescapacités et compétences qui les aident àvivre de manière optimale avec leur maladie."

Les premiers guides médecins récemmentdiffusés par la Haute Autorité en Santédéfinissent l’éducation thérapeutiquecomme un élément essentiel dans l’accom-pagnement médical des patients atteintsde maladie chronique même si ce type desoins n’est pas inclus dans le panier desoins remboursables.

En MSA, les affections cardiovasculaires etle diabète représentent 60 % de l'effectifdes patients en ALD soit environ 430 000personnes. En 2004, la Mutualité SocialeAgricole s'est donnée pour projet d'expéri-menter des actions régionales d'éducationthérapeutique au bénéfice de patients

assurés, suivis en ALD pour insuffisancecardiaque ou maladie coronaire.

Une collaboration de recherche a été éta-blie avec le Laboratoire de Pédagogie de laSanté UPRES EA 3412 de l'Université Paris13 pour évaluer cette expérience portantsur plus de 150 patients, dans 9 régions deFrance, avec le concours d'une quarantainede médecins conseil de la MSA et autrespersonnels de santé.

Sur les 153 patients cardiaques qui ontsuivi dans les 9 régions expérimentales les3 séances d'éducation thérapeutique col-lective (et une évaluation à 6 mois), nousavons exploré les gains éventuels deconnaissances et leur maintien dans letemps, les changements de comportementsdéclarés, la satisfaction vis à vis de l'éduca-tion thérapeutique.

Les patients avaient un niveau initial deculture en santé assez élevé, ce qui expli-que qu'ils aient acquis, globalement, unnombre limité de connaissances. Parcontre, les acquis les plus importantsconcernent des aspects vitaux ou essentielsà la bonne gestion de la maladie auxniveaux de la vigilance, de la compréhen-sion du rôle des médicaments, de la biolo-gie et de la diététique. Les connaissancesacquises sont stables à six mois ; elles ne

subissent aucune érosion importante et aucontraire, certaines semblent renforcéespar l'expérience.

Contrairement à ce que rapporte fréquem-ment la littérature, c'est davantage auniveau des changements de comporte-ments déclarés que le succès de cetteexpérience d'éducation thérapeutique estle plus net. Ces changements de comporte-ment qui vont dans le sens d'une meilleuresanté sont observables dans tous lesdomaines : nutrition, exercice physique,observance thérapeutique, compréhensiondu bon usage des médicaments. De plus, lespatients ont acquis des compétences tech-niques d'auto-soin et d'auto-surveillance.

La satisfaction des patients vis à vis de ceprogramme d'éducation thérapeutique esttrès élevée ; elle est, pour toutes les dimen-sions explorées, supérieure à 90 %.

Les 55 médecins traitants des neuf régionsconcernées qui ont collaboré à l'expérienceestiment en majorité que leurs patients ontacquis des connaissances sur leur maladieet leur traitement, lesquelles leur permet-tront d'améliorer leur hygiène de vie et leurconfiance dans la gestion de leur maladie.

Page 12: POUR UNE POLITIQUE DE PRÉVENTION ET D ’AFD U

La grande majorité de ces médecins consi-dère que l'expérience de la MSA était utileet qu'il leur semble souhaitable de conti-nuer une collaboration de ce type avec cetorganisme.

Cette première expérience d’éducation thé-rapeutique de patients en ALD pour desproblèmes cardio-vasculaires a permisd’obtenir des résultats suffisammentencourageants pour que la MSA décided’étendre en 2006 son expérimentationd’ETP dans toutes les régions de France àses ressortissants atteints d’une affectioncardio-vasculaire et volontaires pour la suivre.

Depuis mai 2006, les assurés MSA de moinsde 75 ans se voient proposer par le servicemédical de leur Caisse un programmed’éducation thérapeutique lors d’unedemande de mise en ALD pour les affec-tions suivantes : HTA, insuffisance cardia-que et maladie coronaire (soit un flux deplus de 12 000 personnes par an). Pour cha-que patient volontaire, le médecin généra-liste est informé parallèlement de cette

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proposition et complète, lors d’une consul-tation avec son patient, le diagnostic édu-catif nécessaire pour fixer les objectifs àatteindre. Via cet échange avec le médecintraitant, le recrutement des patients peutse faire également directement sur sa pro-position en dehors du cadre de l’ALD.

Les patients bénéficient ainsi de trois séan-ces (d’une durée de trois heures) d’éduca-tion thérapeutique de groupe qui leur per-mettent de mieux connaître la maladie,d’identifier les facteurs de risque, deconnaître les aliments à réduire ou privilé-gier, de planifier une activité physiqueadaptée à leur situation, d’identifier lessignes d’alerte et de gérer le traitementmédicamenteux.

Ces séances se déroulent à proximité dudomicile du patient et sont animées par unmédecin ou une infirmière (salarié ou libé-ral) formé par l’IPCEM (Institut dePerfectionnement en Communication etEducation Médicales) et conventionné avecla MSA.

Les patients se voient remettre différentssupports lors de ces séances (sets de table,semainier, ….) dont certains, comme lecontrat d’éducation et la cible des facteursde risque, peuvent servir d’appui au méde-cin généraliste pour poursuivre l’accompa-gnement de son patient dans les objectifsqu’il s’est fixés.

L’objectif en 2007 est d’atteindre un tauxde participation de 30% à ces ateliers (soitenviron 3500 personnes). Le coût estimépar patient est de l’ordre de 120 euros, soitun budget annuel de 420 000 euros financépar le fonds de prévention de la MSA.

A travers le déploiement de cette action, laMSA s’inscrit dans sa volonté de promou-voir l’éducation du patient en respectantl’accessibilité géographique, gage du prin-cipe d’équité. Néanmoins, ce projet cher-chera toujours la complémentarité avec lesstructures d’éducation thérapeutique déjàexistantes (réseaux de soins notamment).

12 Journal du DELF - Diabète Éducation de Langue Française - Juin 2007

à propos d'un casà propos d'un casDU DEUIL DE SON DIABÉTOLOGUE

Madame O. partage sa vie entreBeyrouth et Paris. Elle vient d’avoir72 ans et vit seule. Sa famille selimite à son fils qui vit au Koweït.

Elle est diabétique depuis plus de 40 ans, neveut dépendre de personne, fuit les compli-cations comme la peste et choisit de ne pasêtre sucrée; les glycémies proches de 0,80 gla rassurent et elle y parvient au prix dequelques hypoglycémies vertigineuses…

Elle est en manque de diabétologue. Celuiqui la suivait depuis plusieurs dizaines d’an-nées a pris sa retraite au grand désespoir deMadame O.

Au cours de cette première consultation, lenom de son précieux samaritain revient enboucle, elle ne faisait rien sans son avis, nedécidait de voir aucun autre spécialiste sansqu’il le lui ait expressément conseillé.

Une émotion intense est perceptible maistotalement maîtrisée comme les hypo-glycémies.

Le manque remplit le temps de la consulta-tion, le deuil est vif.

Le désarroi est visible sur le visage sansmaquillage et l’allure de cette femme longi-ligne, les traits pâles sillonnés par l’ensoleil-lement des pays du Moyen-Orient et le che-veu tiré gris. Ses vêtements d’inspiration

occidentale dénotent un goût sûr pour desmatières nobles aux ourlets stricts maisdéfinitivement grises et sans éclat.

Dans ce contexte, je me cantonne à la plussimple des réserves. Je ne touche pas à sontraitement, lui souffle tout au plus qu’il y ena de nouveaux, capables de lui épargner leshypoglycémies ; mais en l’absence de lamoindre approbation, du plus petit engage-ment de la part de la patiente, je ne les pres-cris pas.

Quelque chose est encore tellement figé,passéiste, fugitif que la moindre propositionsi moderne fût elle, était, selon moi, à cetinstant, définitivement inaudible.

Mais peut-être avais-je eu tort car MadameO. consulte un autre diabétologue qui luiprescrit les fameux traitements modernes…

Quelque temps plus tard, je revois Madame O.

Elle ne peut pas supporter les nouvellesinsulines. Une hospitalisation a été pro-grammée dans un mois pour l’aider às’adapter. Mais sa panique est totale. Elle aessayé de s’habituer à la nouvelle insulinerapide en ambulatoire, mais c’est plus fortqu’elle, tout cela est trop nouveau, il est visi-blement trop tôt pour qu’elle se l’approprie.

Nous faisons plus ample connaissance, pourcomprendre.

Deux deuils ont marqué la vie de Madame O,la perte de sa mère en 1991 et la perte deson chat le 11 septembre 2001, et puis jesuggère ce troisième deuil plus récent (laperte de son diabétologue) qui, comme àchaque fois que cela se produit lors de larépétition de ce traumatisme, ravive les pré-cédents…

Lorsqu’elle revient me voir, quinze jours plustard, elle me dit dans un soupir de soulage-ment alors que je ne l’avais pas encouragéeà changer son traitement : « ça va mieux, j’aiarrêté l’ultra rapide et j’ai repris l’actrapid etl’insulatard ».

Elle me tend son carnet, les hypoglycémiessont là comme avant, impressionnantesmais à n’en pas douter rassurantes, généra-trices d’un sourire pas totalement inattendu.

Alors, changer de traitement, oui dans lathéorie, dans les livres, dans la presse, sousles diktats de tous types, mais seulement sion est prêt.

On ne peut pas à la fois changer de diabé-tologue et changer de traitement quand lesdeux fois « on » n’a pas décidé.

Chaque chose en son temps…

Claude Colas

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Comprimé à Libération ModifiéeGliclazide

Pour vos diabétiques de type 2,dès que régime, exercice physique et réduction pondérale sont insuffisants

COMPOSITION ET FORMES : Gliclazide 30 mg cp à Libération Modifiée. Btes de 30, 60, 100 ou 180. INDICATION : DNID (diab. type 2),chez l’adulte, lorsque le régime alimentaire, l’exercice physique et la réduc. pondérale seuls ne sont pas suffisants pour obtenir l’équil.glycémique. POSO. ET MODE D’ADMINISTRATION : 1 à 4 cp/j en une seule prise au moment du petit déjeuner y compris chez les patients deplus de 65 ans et chez les insuffisants rénaux modérés avec une surveillance attentive. * Assoc. possible aux biguanides, inhibiteurs de l’α-glucosidase,à l’insuline (un traitement associé par insuline peut être instauré sous stricte surveillance médicale). Respecter un intervalle de 1 mois mini. entre chaque palier. CONTRE-INDIC. :DID (diab. type 1), précoma et coma diab., acidocétose diab., insuf. rén. ou hépat. sévère (dans ces situations, recourir à l’insuline), hypersensibilité au gliclazide ou à l’un des constituants, aux autres sulfonylurées, aux sulfamides,trait. par miconazole (cf. Interac. et autres formes d’interac.), allait. (cf. Grossesse et allait.). MISES EN GARDE ET PRÉC. D’EMPLOI : Risq. d’hypoglycémie sous sulfamides pouvant nécessiter une hosp. et un resucrage sur plusieursjours. Informer le patient des risq. et préc. d’emploi et de l’importance du respect du régime alim., d’un exercice physique régulier, du contrôle de la glycémie. Ne prescrire que si l’alimentation est régulière. INTERACTIONS :Majorent l’hypoglycémie : miconazole (contre-indiq.), phénylbutazone, alcool (déconseillés), β-bloquants, fluconazole, IEC (captopril et énalapril), autres antidiab. (insuline, acarbose, biguanides), antagonistes des récept.-H2, IMAO,sulfonamides et AINS ; diminuent l’effet hypogly. : danazol (déconseillé), chlorpromazine, glucocorticoïdes, tétracosactide ; en IV : ritodrine, salbutamol, terbutaline. Assoc. à prendre en compte : anticoagulants. GROSSESSE ETALLAIT. : Relais par insuline si grossesse envisagée ou découverte, allait. contre-indiq. APTITUDE À CONDUIRE : Sensibiliser le patient aux symptômes d’hypoglyc. Prudence en cas de conduite. EFFETS INDÉSIRABLES :Hypoglycémie, troubl. gastro-intest. Plus rares, régressant à l’arrêt du trait. : érup. cutanéomuq., troubles hématol., troubles hépatobil. : élévation des enz. hépat., hépatites (cas isolés). Si ictère cholestatique : arrêt immédiat dutrait. Troubles visuels. PROPRIÉTÉS : SULFAMIDE HYPOGLYCÉMIANT-DÉRIVÉ DE L’URÉE. DIAMICRON 30 mg possède un hétérocycle azoté qui le différencie des autres sulfamides. Prop. métaboliques : DIAMICRON 30 mgrestaure le pic précoce d’insulinosécrétion, en présence de glucose. En plus de ses propriétés métaboliques, DIAMICRON 30 mg présente des propriétés hémovasculaires : DIAMICRON 30 mg diminue le processus de microthrombose. Prop. pharmacocin. : après l’adm., les conc. plasmat. de gliclazide augmentent progressivement jusqu’à la 6e h puis évoluent en plateau entre la 6e et la 12 e h. La prise uniquequotidienne de DIAMICRON 30 mg permet le maintien d’une concentration plasmatique efficace pendant 24 h. LISTE I – Remb. Séc. soc. 65 % - Coll. À conserv. dans le conditio. d’origine.AMM 354 184-8 - 30 cp : 9,73 € ; CTJ : 0,32 € à 1,30 €, AMM 354 186-0 - 60 cp : 17,98 € ; CTJ : 0,30 € à 1,20 €, AMM 354 188-3 - 100 cp (mod. hosp.), AMM 372 261-0 - 180 cp : 52,21 € ;CTJ : 0,29 € à 1,16 €. Info. complète, cf. VIDAL Info. méd. : Servier Médical - Tél : 01 55 72 60 00 - Les Laboratoires Servier – 22, rue Garnier – 92578 Neuilly sur Seine Cedex.

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