Poumon éosinophile

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Dernière mise à jour : 2019/04/16 13:36 - Imprimé le : 2022/02/13 08:56

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Poumon éosinophileDernière mise à jour : 2019/04/16 13:36

Poumon éosinophile

Dernière mise à jour : 2019/04/16 13:36 II/II

Table des matièresPoumon éosinophile I .......................................................................................................................... Poumon éosinophile 1 ......................................................................................................................... 1. Généralités et Définition 1 ........................................................................................................... 2. Physiopathologie 1 ........................................................................................................................ 3. Diagnostic étiologique 2 ...............................................................................................................

3.1. Poumon éosinophile d'origine indéterminée 2 ................................................................... 3.1.1. Atteinte isolée 2 .................................................................................................................... 3.1.2. Atteinte associée à une maladie systémique 4 .....................................................................

3.2. Poumon éosinophile d'origine déterminée 7 ...................................................................... 3.2.1. Pneumopathies parasitaires 7 ............................................................................................... 3.2.2. Pneumopathies mycotiques (ABPA) 10 ................................................................................. 3.2.3. Pneumopathies iatrogènes 11 ...............................................................................................

3.3. Autres affections avec atteinte pulmonaire et hyperéosinophilie occasionnelle12 .....................................................................................................................................................

3.3.1. Histiocytose Langerhansienne 12 ......................................................................................... 3.3.2. Bronchiolite oblitéravie hyperéosinophilique 13 ...................................................................

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1. Généralités et Définition

Ensemble d'affection caractérisés par une infiltration parenchymateuse pulmonaire ouprédominent les PNE (> 25%)Hyperéosinophilie circulante (> 1500/mm3) inconstantePas de lien entre l'hyper-E circulante et la gravité de l'atteinte pulmonairePathologie relativement rareExpression clinique variée : atteinte exclusive des VA et/ou atteinte parenchymateuseDiagnostic :

Anomalies radiologiques + hyper-E sanguineLBAHistologie

Corticothérapie = principal traitement

2. Physiopathologie

La lignée éosinophile est influencée par de multiples facteurs immunologiques (médiateurs…)Le PNE possède de nombreux récepteurs :

Fragment Fc des Ig (G, E, A)Certaines fractions du complément (CR1, CR3) et anaphylatoxines (C3a, C5a)Leucotriènes, PAF, IL3, IL5, GM-CSF, stéroïdes

Plusieurs facteurs de l'hypersensibilité de type I (IgE dépendante) sont éosinophilogènes (ECF-A(eosinophil chemotactic factor f anaphylaxis), histamine, LTB4, PAF (platelet activating factor))Le PNE produit de nombreux médiateurs : MBP (Major Basic Protein), collagénase, catalase,histaminase, phospholipaseCes médiateurs sont libérés après activation des PNE (entre-autres), surtout lors d'unehypersensibilité immédiate

MBP ⇒ cellules épithéliales bronchiques, intestinales et épidermiques. Sur l'épithéliumrespiratoire, la MBP peut contribuer au développement de l'HRB (asthme)

Le PNE est influencés par de nombreux facteurs, notammentimmunologiques, surtout ceux impliqués dans l'hypersensibilités immédiate(type 1, IgE dépendante).Ses médiateurs (MBP notamment) sont actifs sur de nombreux épithélium(bronchique, intestinal et épidermique), et peuvent contribuer audéveloppement de l'HRB au niveau de l'épithélium bronchique.

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3. Diagnostic étiologique

3.1. Poumon éosinophile d'origine indéterminée

3.1.1. Atteinte isolée

3.1.1.1. Pneumonie aiguë à éosinophiles

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Sujet jeune, sans antécédents respiratoires, sans terrain atopiquePourrait être en rapport avec une inhalation d'antigène (comme une hypersensibilité aiguë) ;exemple : après activité extérieure inhabituelle (ex. 11 sept. 2001)Tableau clinique grave : dyspnée fébrile d'apparition brutale (24h-1 semaine), détresserespiratoire, hypoxie sévère, jusqu'à ventilationInfiltrats pulmonaires diffus, rapidement progressifsÉosinophilie alvéolaire majeure (37 à 52% de PNE au LBA)Biopsie pulmonaire et hyperéosinophilie sanguine pas nécessaires au diagnosticÉvolution rapidement favorable sous corticothérapie systémique, en courte période (10 jours à3 mois), sans récurrence à l'arrêt du traitement

3.1.1.2. Pneumopathie chronique éosinophile (PCE) - maladie de Carrington

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Symptômes respiratoires et systémiques peu spécifiques avec hyperéosinophilie sanguineDiagnostic d'exclusion (éliminer origine médicamenteuse ou infectieuse, principalement : Churg& Strauss et POC)Clinique :

Femme de 50 ans en moyenne, fièvre (39-40°C), sueurs nocturnes, amaigrissement,dyspnée progressive, parfois hémoptysiesAntécédents allergiques (asthme, rhinite, polypes nasaux) dans 50% des casManifestations bronchospastiques dans 50% des cas (précèdent ou accompagnent letableau)

Para-clinique :Infiltrats périphériques à type d’œdème pulmonaire en négatif classiquement +/- ADP,parfois imagerie normaleSyndrome inflammatoire biologiqueHyper-E très élevée, mais inconstante (60 à 80% des cas)IgE totaux parfois augmentés, non spécifiques d'allergènes connus, peuvent être uncritère de surveillance de l'efficacité thérapeutiqueEFR : trouble ventilatoire restrictif et diminution de la DLCO en période aiguëLBA : éosinophilie très élevée (jusqu'à 20-50%)

Traitement :Corticothérapie 0,5 à 1 mg/kg/j = base du traitement

Évolution :Amélioration rapide sous traitement très fréquenteNettoyage radiologique en 1 à 2 semainesRégression de l'éosinophilie alvéolaireSéquelles dans 30% des cas (TVR, bronchiolite oblitérante)

3.1.2. Atteinte associée à une maladie systémique

3.1.2.1. Angéite granulomateuse allergique (syndrome de Churg & Strauss)

Asthme, hyper-E sanguine et lésions de vascularite similaires à la PANAnatomopathologie :

Angéite nécrosante des vaisseaux de petits calibresGranulomes extravasculairesRéaction inflammatoire périvasculaire riche en PNE

Tous les organes peuvent être touchés, mais les lésions vasculaires pulmonaires sont quasiconstantesAtteintes extra-thoraciques polymorphes : peau, système nerveux, cardio-vasculaire, digestifPronostic péjoratif sans traitement

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Clinique :Tout âge, pic à 30-50 ansLégère prédominance masculineSignes généraux marqués (AEG, parfois fièvre)Atteinte respiratoire :

Asthme sévère (souvent corticodépendant), précédent la vascularite de quelquesmois à quelques années, que partiellement corrélé à l'activité des lésionsvasculairesSouvent accompagné de rhiniteCet asthme régresse souvent juste avant l'apparition de la vasculariteLe passage rapide de l'asthme à la vascularite est un signe de mauvais pronostic

Atteinte du système nerveux :Fréquente (70%)Mono- ou multinévrites périphériques, sensitivo-motrices

Les autres atteintes sont moins fréquentesL'atteinte cardiaque est souvent la cause de décèsClinique fonction des pANCA :

Positifs : atteinte rénale, pulmonaire, digestive, nerveuseNégatifs : atteinte cardiaque plus fréquente

Para-clinique :Infiltrats pulmonaires labiles sans topographie particulière. Parfois : opacités nodulairesnon excavées, syndrome interstitiel, EPL (éosinophile), ADP hilaires ; parfois radionormaleSyndrome inflammatoire biologique fréquent (VS augmentée dans 80% des cas)

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Éosinophilie sanguine fréquente (si elle n'est pas masquée par la corticothérapie), noncorrélée à l'activité de la maladie ; éosinophilie pleurale et bronchique aussipANCA positifs dans 60% des casIgE totaux souvent augmentés (très élevés, souvent 10 x nle)LBA : cellularité normale avec % de PNE augmentéEMG : systématique même sans clinique ⇒ permet de diriger les biopsiesAg HBs absentComplexes immuns circulants ou Ac dirigés contre les cellules endothéliales parfoisretrouvésLatex et Waaler Rose positifsBiopsies = diagnostic (les plus rentables sont les cutanées et neuromusculaures dirigéepar l'EMG)

Diagnostic : 4 critères (ACR 1990) + vascularite à l'histologie (indispensable)AsthmeÉosinophilie sanguine > 10% des leucocytesMono-névrite ou polyneuropathieInfiltrats pulmonaires labilesAnomalies sinusiennes maxillaires (douleur ou opacité)Éosinophilie extra-vasculaire à la biopsie

Étiologie : impréciseAsthme + hyper-E + IgE élevés ⇒ mécanisme allergique probable (mais aucun allergèneidentifié)Rôle des complexes immuns suspectéAc anti-myélopéroxidase conforte le classement en vascularite

Traitement :Corticothérapie + immunosuppresseurs :

CTC bolus IV 15 mg/kg/j pendant 3 joursRelai per os : 1 mg/kg/j + cyclophosphamide 2 à 3 mg/kg/jSi réponse favorable : corticothérapie réduite progressivement jusqu'à 10-20 mg/jAprès 12 à 18 mois : interruption du cyclophosphamide et sevrage en corticoïdessur le long terme

Traitement selon le Five Factors Score (FFS) :FFS = 0 : corticothérapie seuleFFS ≥ 1 : immunosuppresseur

Évolution :Régression rapide de : l'asthme, infiltrats, signes cutanés et digestifsFréquence des séquelles neurologiques et pérennisation de l'atteinte cardiovasculaire

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La surveillance porte sur le taux de PNE et des IgE totaux : PNE > 1000/mm3 ⇒ signe dereprise évolutive ou d'activité de la maladie

3.1.2.2. Périartérite noueuse (PAN)

Vascularite très proche du syndrome de Churg & StraussDifférence :

Sévérité de l'atteinte rénale et de l'HTAInconstance de l'atteinte pulmonaireHyper-E sérique rarement très élevéePrésence de l'Ag HBs dans 40% des casAnévrisme coelio-mésentérique

3.1.2.3. Syndrome hyperéosinophilique (SHE)

Étiologie inconnueTouche surtout les hommes entre 20 et 50 ansHyper-E >= 1500/mm3 pendant plus de 6 moisSans cause évident (parasitaire, fongique, allergique, toxique ou autre)Avec parfois HPM/SPM, atteintes viscérales (cardiaque, système nerveux, pulmonaire, cutané…)ou signes généraux

Atteinte neurologique, cutanée et cardiovasculaire (⇒ pronostic vital) prédominentAtteinte pulmonaire dans 40% des cas :

Toux et bronchospasmeInfiltrats radiologiques dans 1/3 des casÉvolution vers fibrose possible

3 groupes nosologiques :SHE allergique (50%) : ATCD personnels ou familiaux d'atopie, et augmentation des IgEtotauxSHE myéloprolifératif (43%) : SPM, élévation de la vit. B12 et des transcobalamines I et II,fibrose médullaire et anomalies du caryotypeSHE isolé (7%) : sans autres anomalies biologiques

Traitement : corticothérapie 0,5 à 1 mg/kg/j. Si pas d'amélioration rapide (1 semaine) ⇒évoquer un syndrome myéloprolifératif

3.2. Poumon éosinophile d'origine déterminée

3.2.1. Pneumopathies parasitaires

2 tableaux : infiltrat fugace (syndrome de Löffler) ou infiltrat durable (larva migrans et éosinophilietropicale)

Modes de présentation clinique du poumon éosinophile parasitaire en fonction duparasite en cause : (lien)

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Syndrome de Löffler Syndrome de Larvamigrans viscéral Poumon éosinophile tropical

Parasites Ascaris lumbricoides Toxocara canis/catisAscaris suum

Wuchereria bancroftiBrugia malayiDirofilaria immitis

CliniqueToux, fièvreWheezingÉosinophilie légèreInfiltrats pulmonaires

Toux modéréeWheezingÉosinophilie modéréeInfiltrats pulmonairesMulti-organes

Symptômes pulmonairesasthmatiquesÉosinophilie massiveÉpanchements pleuraux

Diagnostic ExpectorationsLBA

SérologieHistologie

Ac anti-filariens sanguins et dans leLBA

Traitement Tiabendazole Ivermectine Diéthylcarbamazine (DEC)

3.2.1.1. Syndrome de Löffler d'origine parasitaire

Essentiellement des nématodes à l'état larvaire, Ascaris lumbricoides principalement, maisaussi ankylostomes (Ankylostoma duodenale, Necator americanus), anguillules (Strongyloidesstercoralis) ou trichines (Trichinella spiralis)Cliniques :

Pauvre, signes peu marquésToux, parfois productive

Examens complémentaires :Hyper-E sanguine constante au moment des infiltrats radiologiquesInfiltrats labiles (3 à 4 semaines), uni- ou bilatéraux, asymétriques, prédominants auxlobes supérieurs. On rapporte aussi des aspects de miliaire et des réactions pleuralesParasitologie : apporte la preuve du diagnostic par mise en évidence du parasite :

Parfois dans l'expectoration, le LBA ou la biopsie pulmonaireSouvent dans les selles (examens répétés)Parfois aussi dans des biopsies extra-thoraciques (peau, muscle dans la trichinose)

Sérologies égalementTraitements :

Dépend du parasite, et de la connaissance de son cycle parasitaireAscaris : désinfection intestinale par le mébenadzole ou le pipérazine (cycle : tube digestif⇒ foie ⇒ parenchyme pulmonaire (hématogène) ⇒ pénètre les bronchioles ⇒ remontent latrachées ⇒ déglutition ⇒ rebelote)Anguillulose : tiabendazol 25 mg/kg 2x/j pendant 2 à 3 jours (pénétration transcutanée ⇒4 à 10 jours ⇒ migration larvaire pulmonaire)Trichinose : tiabendazol (dissémination vers j15 après absorption d'aliments contaminés)

Clinique plus bruyante : T° à 40°C et myalgies, ainsi que des oedèmes de la facecaractéristiques (⇒ évoquer le diagnostic)

Distomatose pulmonaire : praziquantel 25 mg/kg 3x/j pendant 2 à 3 jours (contaminationpar Paragonimus westermanni suite à l'ingestion de crustacés parasités. Clinique tardive :6 mois)

Toux avec expectoration gélatineuse ou hémoptysiesOpacités migratrices labiles, lésions infiltratives et cavitaire (TBK like)Diagnostic : parasitologie de l'expectoration, sérologies

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Nématodes à l'état larvaireClinique pauvre, sauf quelques étiologiesToux, expectoration, hémoptysieInfiltrats labiles, asymétriques ; parfois miliaire, réaction pluerale, imagecavitairesDiagnostic : mise en évidence du parasite (expectoration, LBA, selles,biopsies), sérologiesTraitement selon l'étiologie

3.2.1.2. Larva migrans

Toxocara canis : nématode animal qui s'égare chez l'homme et y reste à l'état larvaire (impasseparasitaire)Syndrome de Larva migrans soit cutané ou viscéralContamination accidentelle (oeufs dans la terre, l'eau et les déjections de chiens) plus souventchez les jeunes enfantsMême syndrome décrit avec Toxocara catisClinique :

Atteinte multiviscérale, AEG, fièvre 38-39°CToux quinteuse, expectoration riche en PNE et dyspnée sifflanteUrticaire, érythème noueux ou polymorphe, œdème de QuinckeAtteinte oculaire uniquement chez l'adolescente et l'adulte = complication tardive alorsqu'il n'existe plus d'hyper-E

Examens complémentaires :Hyper-E constante et très élevée (> 20.000/mm3), syndrome inflammatoire (VS élevée)Infiltrats variables, durables

Diagnostic :Prélèvements anatomopathologiques (larves)Sérologies

Traitement :Diéthylcarbamazine : 6 mg/kg/j pendant 3 semainesou Tiabendazol : 25 mg/kg/j pendant 7 à 10 jours

3.2.1.3. Éosinophilie tropicale

En zone d'endémie des filaires (Sud-Est asiatique (Brugia malayi), Afrique de l'Ouest etcontinent Indient (Wuchereria bancrofti))Clinique :

AEG, fièvre, malaiseToux, bronchospasmes et parfois hémoptysieAtteinte extra-thoracique : ADP, HPM/SPM, atteinte neurologique

Examens complémentaires :Syndrome inflammatoire net (VS > 100)Hyper-E franche (5000 à 15000/mm3)IgE totaux très augmentés (> 1000 UI/ml)Ig (G, M et E) spécifiques des filaires dans détectés dans le LBASérologies filaires +++Images polymorphes : réticulo-nodulaire, miliaire, macronodules. Parfois : infiltrats,

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pseudotumoral, cavitaire, ADP médiastinales et EPLTraitement :

Diéthylcarbamazine 8 à 13 mg/kg/j pendant 10 à 21 jours

3.2.2. Pneumopathies mycotiques (ABPA)

Champignon cosmopolite, ubiquitaire, Aspergillacées (famille)Peut causer différentes pathologies respiratoires :

Aspergillose invasive (infection mycotique)Aspergillome intra-cavitaire (cavité néoformée)Bronchite aspergillaireAsthme avec sensibilisation à Aspergillus (ou il se comporte comme pneumallergène)

ABPA causée par Aspergillus fumigatus dans 95% des casIncidence la plus élevée à 30-50 ansSouvent, ces malades présente un asthme modérée depuis l'enfanceCrises d'asthme de plus en plus sévères, surtout en hiver ; évolution rapide vers lacorticodépendanceParfois, toux avec expectoration ramenant des bouchons mycéliensL'inflammation chronique peut conduire à la constitution de DDB qui peuvent être colonisée parAspergillusRadiographie :

Bronchomucocèles : opacités ovoïdes ou en doigts de gants, proximales, périhilaires,prédominant aux lobes supérieurs ; peuvent disparaître après désobstruction bronchiqueAnomalies parenchymateuses : infiltrats (type Löffler), atélectasies (obstruction par desbouchons mycéliens)Avec le temps, il y a constitution de DDB proximales et de fibrose pulmonaire

Biologie :Hyper-E sanguine inconstante (patients souvent déjà traités par corticoïdes)IgE totaux élevés (> 1000 ng/ml)Réponse immunitaire humorale mixte (polyclonale)1) :

À IgE (allergique, type I) : asthme, atopie, éosinophilie sanguine, tests cutanéspositifs, IgE spécifiques élevésÀ IgG (type III) : atteinte parenchymateuses récidivantes et migratrices, DDB +++

Tests cutanés toujours positifs en lecture immédiate, et dans 33% des cas en lecturesemi-retardée (6h)

Critères diagnostic :

Certains si tous les critères majeurs sont réunisHautement probable si 5 critères majeurs + 2 critères mineurs

Critères majeurs :

AsthmeInfiltrats pulmonaires récidivantsTests cutanés positifs vis-à-visd'A. fumigatusIgE totales > 1000 kUI/lAnticorps précipitant contre A.

Critères mineurs :

Aspergillus dans les sécrétionsbronchiquesPositivité retardée des testscutanés vis-à-vis d'A. fumigatusExpectoration de bouchonsmuqueux

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fumigatus (IgG)IgE spécifiques (A. fumigatus)augmentésDDB proximales

Nouveaux critères diagnostic (2013) : (lien)

Chez un patient avec asthme résistant aux traitements, ou mucoviscidose1.avec complications pulmonaires, ou exacerbation d'une symptomatologierespiratoire ne répondant pas/peu au traitement antibiotiqueCritères obligatoires :2.

Test cutané positif à A. fumigatusET IgE spécifiques positifs OU IgE totaux élevés (> 1000 UI/ml)

Autres : au moins 2 sur 33.Précipitines (IgG) contre A. fumigatusImages radiologiques compatiblesHyperéosinophilie sanguine (> 500 c/µl) (en dehors d'unecorticothérapie)

Évolution :Stade I : phase aiguë (fièvre, manifestations bronchospastiques, infiltrats labiles ouatélectasies)Stade II : phase de rémissionStade III : phase d'exacerbations avec récidives radio-cliniques surtout en automne/hiverStade IV : asthme corticodépendantStade V : fibrose pulmonaireL'évolution d'un stade à un stade à un autre n'est pas inéluctable, mais le diagnosticprécoce est essentiel pour éviter les complications (DDB, fibrose)

Traitement :Corticothérapie systémique à 0,5 mg/kg/jAmélioration radio-clinique en 2 à 3 semaines ⇒ corticothérapie alternée (posologie selonchaque cas)Dégression progressive peut être amorcée, mais la plupart des patients nécessitent untraitement au long cours (stade IV) avec adaptation des doses lors des exacerbationsTaux d'IgE = bon critère d'efficacité thérapeutiqueItraconazol = nouvel antifongique oral actif sur l'Aspergillus, peut être efficace (améliorel'état fonctionnel, permet la réduction de la posologie des CTC)Corticothérapie inhalée à forte dose (1000 µg/j) : résultat transitoire imposant le coursaux CTC systémiques lors des exacerbations

3.2.3. Pneumopathies iatrogènes

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Cause la plus fréquente de poumon éosinophile = médicamentsMécanismes pathogéniques non complétement précisés (principalement immuno-allergique)Clinique :

Souvent asymptomatiquesTableau aigu ou chroniqueEtat fébril, toux, dyspnéeAtteintes extra-thoraciques souvent contemporaines : rash cutané +++, urticaire,insuffisance rénale, cytolyse hépatiqueParfois dès la première prise

Radiographie thoracique :Syndrome de Löffler (infiltrats labiles parahilaires ou sous-claviculaires) ou EPLFibrose lors des expositions prolongées (⇒ syndrome restrictif)

Biologie :Syndrome inflammatoire (VS)Hyperéosinophilie alvéolaire (> 25% au LBA), et parfois sanguineIgE totaux parfois augmentés

Evolution :Plus souvent favorable à l'arrêt rapide du médicament incriminéCorticothérapie systémique peut être indiquée en cas de symptômes majeurs ou pouraccélérer la guérison

3.3. Autres affections avec atteinte pulmonaire ethyperéosinophilie occasionnelle

3.3.1. Histiocytose Langerhansienne

Entité rare de cause inconnueTouche surtout les jeunes (ex-)fumeurs, prévalence max. entre 20 et 40 ansSymptômes respiratoires :

Toux, dyspnée d'effort, wheezing occasionnel, PNO spontanéBiologie :

Hyperleucocytose à PNN, pas de PNELBA :

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Alvéolite macrophagiqueParfois : augmentation modérée des PNE (< 10%)

Immunohistochimie :Ac anti-CD1a et anti-langerine (CD207) (ont remplacé la recherche de granules deBirbeck)

Radiographie :Syndrome réticulo-micronodulaire bilatéral, en général symétriqueContenant parfois des kystesPrédominance aux parties moyennes et supérieures

TDM HR :Nodules cavitaires de 1 à 10 mmKystes à paroi fine ou épaisse, taille variable, parfois confluents ⇒ formes irrégulières(bizarre cysts)

Biopsie chirurgicale :Indispensable au diagnostic de certitude

3.3.2. Bronchiolite oblitéravie hyperéosinophilique

Nouvelle entité encore inconnue, décrite au JaponDyspnée chronique + toux sévère, sans caractéristiques de l'asthmeDéfini par :

Hyperéosinophilie sanguine > 1 G/l et/ou > 25% au LBAPersistance d'un TVO malgré CSI et LABD forte doseBronchiolite éosinophilique à la biopsie et/ou signes directes de bronchiolite à la TDM(nodules centro-lobulaires et opacités réticulaires)

Traitement : corticothérapie à forte dose (> 20 mg/j)1)

Magnan A, Colchen A, Cavaillès A, Pipet A. Asthme difficile à contrôler. EMC Pneumologie2012;9(2):1-10 [Article 6-039-A-47].