Postiaux RMR 2014 paradigme.pdf

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ARTICLE IN PRESSModele +RMR-821; No. of Pages 16Revue des Maladies Respiratoires (2014) xxx, xxxxxx

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SRIE LES VOIES ARIENNES DISTALES DANS LA BPCO Coordonne par D. Dusser et N. Roche

La kiprofoparad

Chest pnew pa

MOTS CKinsithPoumon Voies adistales RsistaninspiratoDcubitu

Cet artic Boulevar

Adresse 1 Groupe d

0761-8425/$http://dx.dr cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poumon profond. Bases mcaniques dun nouveaue. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009

nd. Bases mcaniques dun nouveauigme

hysical therapy of the distal lung. Mechanical basis of aradigm

G. Postiaux1,

Groupe dtude pluridisciplinaire, service des soins intensifs site Notre-Dame (GHDC),Haute cole Condorcet Hainaut, section kinsithrapie, Grand Hpital de Charleroi,Charleroi, Belgique

Recu le 21 janvier 2013 ; accept le 25 novembre 2013

LSrapie ;profond ;riennes;ceire ;s latral

Rsum La littrature mdicale rcente tmoigne dun regain dintrt pour les atteintesdes voies ariennes distales imbriques dans le tissu pulmonaire. Alors quelles reprsententllment prcoce des maladies pulmonaires broncho-scrtantes, les affections du poumonprofond nont pas fait lobjet dune proposition kinsithrapeutique spcique. La classi-cation fonctionnelle des techniques manuelles de kinsithrapie, rapporte dans un modlemono-alvolaire de larbre arien, permet, en dpassant leurs appellations images ou histo-riques, dtablir la nomenclature des techniques de kinsithrapie et didentier leurs effetsaux quatre tages de lappareil respiratoire. Les limites des techniques expiratoires usuellesdont les effets concernent les voies ariennes proximales et moyennes imposent une approchediffrentielle pour le poumon profond qui doit devenir la cible prioritaire de la kinsithra-pie respiratoire. Sur la base du comportement mcanique spcique du poumon profond, unnouveau paradigme privilgiant une inspiration lente, rsiste et positionnelle est propos. Lerecueil de paramtres stthacoustiques objectifs constitue la pierre angulaire de la validationet du suivi clinique de la kinsithrapie du poumon profond. 2014 SPLF. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

le a donn lieu une communication au congrs de la SPLF, Lille, France, janvier 2010.d Joseph II, no 4 bte 072, 6000 Charleroi, Belgique.e-mail : [email protected] pluridisciplinaire stthacoustique.

see front matter 2014 SPLF. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.oi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009nsithrapie respiratoire du poumon

Pour citeparadigm

ARTICLE IN PRESSModele +RMR-821; No. of Pages 162 G. Postiaux

KEYWORDSChest physicaltherapy;Deep lung;Small airInspiratoresistancLateral p

Summary Recent medical literature has shown that there has been renewed interest focusedon the small airways deep in the lung tissue. Although there is involvement of the distal airwaysat an early stage in mucus secreting lung diseases, no specic chest physical therapy (CPT)manoeuver has been proposed for small airways clearance. A four-tier classication of CPT has

its biquewayshis coion o

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Avec leur cdorigine e

ACBT acAFE ac

IEcCPT coCMC clCPT chDA drDRR dEDIC exELTGOL ex

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ELPr exex

FET fole

IS inPD poPEP po

toPP poRIM reSL suTBV toTHV toTILA teTP toVAD vo

Introduc

Au cours dariennes ticulire dpartageaieproposer leles scrtimon. Les identient

nt celeur de comm

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rege lad pmpoquesurs eoienlass

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exp]. Laour inale

peres ways;rye;osition

been established with identication oftract model. The usual expiratory techntract are not applicable to the small airspecic mechanical characteristics. Tthe lateral position. Clinical auscultatfollow-up of the technique. 2014 SPLF. Published by Elsevier Mas

tions

orrespondance francaise anglaise (appellationn italique) :

tive cycle of breathing techniqueclration, augmentation du ux expiratoire,T : increased exhalation techniquenventional chest physical therapyairance mucociliaireest physical therapyainage autogne, AD : autogenic drainagesobstruction rhinopharynge rtrogradeercice dbit inspiratoire contrlpiration lente totale glotte ouverte en infra-tral, slow expiration glottis opened in lateralsitionpiration lente prolonge, PSE : prolonged slowpiration techniquerced expiration technique, TEF : technique dexpiration force

centive spirometry, SI : spiromtrie incitativestural drainage, DP : drainage posturalsitive expiratory pressure, PEP : pression expira-ire positiveumon profond, Deep : peripheral Lungsistive inspiratory maneuverrface liquidienne des voies aeriennesux bas volume pulmonaireux haut volume pulmonairechnique insufatoire de leve datlectasieux provoque, PC : provoked coughingies ariennes distales, small airways

trouvegnant mthotives cna puciquedonc rcenttie quprofonson cotechnique letoire scette c

Invenmanu

Ce rapprincepie ; il

Lestechniraissenpartir forceddose [4[IS]) pabdomtie desupposr cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poue. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/1

tion

es dcennies 19601970, lobstruction des voiesdistales (VAD) fut lobjet dune attention par-es physiopathologistes. Des kinsithrapeutesnt cet intrt et leurs spculations aboutirent s manuvres expiratoires lentes an dliminerons en excs de cette rgion cruciale du pou-tudes de clairance mucociliaire (CMC) isotopiqueleurs effets dans les bronches moyennes mais

scrtions o la touxsite devienqui reste legagne lEurcrite sous alors quauconsidre

La cCPTthing technsance, tla positionenets at each level of a monoalveolar respiratorys directed towards the upper and middle respiratory

and new paradigm is proposed appropriate to theirmprises a slow resistive inspiratory manoeuver inf the lung is the cornerstone of the validation and

AS. All rights reserved.

pendant leurs limites au niveau des VAD en attei-capacit la fermeture [13]. En outre, aucunelassique de kinsithrapie des atteintes restric-e les pneumopathies au stade de consolidation

dmontre. Le dfaut dune mthodologie sp-ette rgion de lappareil respiratoire constituere le point lacunaire de la kinsithrapie. Leain dintrt de la littrature pour les VAD jus-

kinsithrapie sintresse nouveau au poumonartir des lments mcaniques qui caractrisentrtement dynamique. Cela requiert que toutes les

et mthodes manuelles de kinsithrapie ainsiffets aux diffrents tages de lappareil respira-t identis. Un inventaire historique contribue ication.

re historique des techniqueses de kinsithrapie

istorique nappelle en rfrences que les articlesui concernent chaque technique de kinsithra-as pour objet den apprcier le niveau de preuve.ires publications scientiques relatives aux

manuelles de dsobstruction bronchique appa- Nouvelle-Zlande au dbut des annes 1970 e proposition de Thompson et al. qui ont dcrit lairation technique (FET) applique la mucovisci-

spiromtrie incitative (SI) (incentive spirometrytraiter les atteintes restrictives postopratoiress apparat ensuite [5,6]. La FET se voit assor-

cussions/vibrations et de positions de drainagefaire appel la gravit pour faire migrer lesmon profond. Bases mcaniques dun nouveau0.1016/j.rmr.2013.11.009

des VAD vers les troncs bronchiques proximaux prend le relais [79]. Cette mthode compo-t la conventional chest physical therapy (cCPT)

gold standard du monde anglo-saxon. La cCPTope continentale o elle est plus rarement pres-la forme de clapping et de drainage postural,cun argument scientique ntaye cette mthode

aujourdhui comme obsolte [10]. volue vers lappellation dactive cycle of brea-iques (ACBT) qui fait appel, au cours dune seuleous les modes ventilatoires et continue dintgrer

de drainage auquel les effets principaux de la

Pour cite pouparadigm rg/1

ARTICLE IN PRESSModele +RMR-821; No. of Pages 16Kinsithrapie du poumon profond 3

mthode sont attribus [11,12]. En ralit, cest la FETquil faut attribuer les effets principaux du protocole quiconcerne principalement larbre arien proximal [13]. Ainsi,lorsque lon compare des protocoles dans lesquels la FET estassocie ratoire posont des eff[14]. La FEment, mai[15]. Il condantes du plus complscrtions lit de la [16,17]. Cemesures isscrtions commune agalement

Dautretechniques(AFE) (incrnique insuBelgique, llatral (ELTdecubitus)(prolongedautogne (dbit inspirrcemmenEDIC et RIla SI.

Toutes cou bas (TBprovoqueraciques lo(PEP) (jaminstrumentpharyngeest utilisevoies arie

Devant une nomenen prcisede consensna pas pucaractre virent sontprsentesdautres onmentalemela FET et lmme mcnel, toute dun point de ce poinrduit, dondes gaz et favorisant cette confdans une rlors critiqu

en procdant une analyse fonctionnelle des diffrentestechniques.

ication fonctionnelle des techniquesns

nctioes : ces

dbpar

e momactarienes se detteonvialvoteur.e deambrieulit ibel,me,

en ques cas

[32].de tlan ri-tarbrpeut

modB) :techFE. s aratiires chesx ;echnobtien mel dn. Cniqutechems arechnresse

(Fig

re ct exr cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire due. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.o

la position de drainage ou une pression expi-itive (PEP), on observe que les deux protocolesets identiques sur la clairance trachobronchiqueT reste donc llment dterminant du traite-s nentrane pas de rsultats sur le long termevient de rappeler que ce sont les rgions dpen-poumon, cest--dire les plus basses donc lesiantes, qui contribuent le plus llimination desen vertu de la relation signicative qui lie la qua-CMC limportance de la ventilation rgionalette donne de la physiologie, conforte par des

otopiques, plaide donc pour une mobilisation des contre la gravit linverse de la conceptionnglo-saxonne de la cCPT et de lACBT. Ce fait est

vri chez le nourrisson [18].s manuvres viennent complter larsenal des

: en France, lacclration du ux expiratoireeased exhalation technique [IET]) [19] et la tech-fatoire de leve datlectasie (TILA) [20], enexpiration lente totale glotte ouverte en infra-GOL) (slow expiration glottis opened in lateral

[21], lexpiration lente prolonge (ELPr) [22] slow expiration technique [PSE]), le drainageDA) (autogenic drainage [AD]) [23], et lexercice atoire contrl (EDIC) [24,25], en Angleterre plust la resistive inspiratory maneuver (RIM) [26].M sont en fait des applications particulires de

es techniques sont assorties de toux haut (THV)V) volume pulmonaire, de toux dirige (TD) ou

(TP) chez le nourrisson, de mobilisations tho-calises [27], de pressions positives expiratoiresais inspiratoires !), et de vibrations manuelles ouales. Chez le nourrisson, la dsobstruction rhino-

rtrograde (DRR), qui est un reniement rexe, de manire empirique pour permabiliser lesnnes extrathoraciques.cet arsenal de techniques, comment composerclature pdagogique autant quanalytique, pourr les modes et les lieux daction ? La confrenceus de Lyon (1994) sest livre cet exercice mais

dpasser le stade des appellations multiples historique et les recommandations qui sen sui-

restes peu prcises. Plusieurs techniques y sont comme diffrentes alors quelles sont similaires,t t amalgames alors quelles diffrent fonda-nt sur le plan fonctionnel. Par exemple la toux,AFE ont t distingues alors quelles relvent duanisme dexpiration force. Sur le plan fonction-expiration force se caractrise par lapparitiondgale pression sur le trajet bronchique. En avalt, le calibre du segment dit ux limit senant lieu un accroissement local de la vitesse des forces de friction (interaction gazliquide)le dcrochage des scrtions [28]. On retrouveusion fonctionnelle entre AFE IET et ELPr PSEcente revue Cochrane dont la conclusion est dsable [29]. Ces confusions peuvent tre vites

Classde ki

La fotilatoiret forcourbede lapmodlmorphse carvoies moyenLanalyciser c

Il cmono-plicapas qudes ch lintla qua(E. WeDe mabsentrapidedans lealvole2013) plutt sur le p quaddans l

On quatre(Fig. 1 les

et Avoiegnratobronmau

les tqui ariau-dratiotech

les renivoie

les tsadtion

Entpeuvenmon profond. Bases mcaniques dun nouveau0.1016/j.rmr.2013.11.009

ithrapie

n pulmonaire reconnat quatre modes ven-des inspirations et des expirations, lentes

, reconnaissables sur un spirogramme et uneit/volume. Leurs effets aux diffrents tages

eil respiratoire peuvent tre rapports dans unono-alvolaire du poumon, driv du modletrique de Weibel [30] (Fig. 1A). Chaque tagerise par un type de ux, turbulent dans lesnnes proximales, laminaire dans les broncheset quasi-absence de ux en priphrie .e lensemble de la littrature contribue pr-

localisation [31].ent de remarquer que le modle mcaniquelaire auquel il est fait rfrence est trs sim-

En effet dans lacinus, les alvoles ne sonts bulles terminales des canaux alvolaires maisres latrales o les bres axiales stendentr du compartiment alvolaire, ce qui confrede tensegrity structure au poumon profond

communication personnelle, dcembre 2012). quil est rducteur dafrmer que le ux estpriphrie o la diffusion de loxygne est plus

le ux dair. Quoique trs faible, un ux existenaux alvolaires mais il est trs faible dans les(E. Weibel, communication personnelle, fvrier

Au niveau alvolaire, le mouvement des gaz estype brownien. Ce modle est nanmoins fcondmcanique car il permet dapprhender la notionage des effets de la kinsithrapie respiratoiree naso-tracho-broncho-alvolaire.

ainsi reporter dans ce modle les effets deses ventilatoires sur la clairance des scrtions

niques expiratoires forces sont FET, TP, TD,Leur lieu daction dominant se situe dans lesriennes proximales, soit dans les 4 5 premiresons. Elles prennent le relais des techniques expi-lentes lorsque les scrtions ont migr des

moyennes vers les conduits bronchiques proxi-

iques expiratoires lentes sont ELTGOL, ELPr, DAennent une action prfrentielle dans larbreoyen et dont laction se situe principalementes bronches proximales et jusqu la 8-10e gn-es techniques prcdent chronologiquement leses expiratoires forces ;niques inspiratoires forces sont la DRR et leent actif qui favorisent le dsencombrement desiennes extrathoraciques, nasopharynges ;iques inspiratoires lentes sont : SI, EDIC et RIM quint au poumon profond au-del de la 10e gnra-

. 1B).

es quatre modes ventilatoires standards ister des valeurs de ux intermdiaires, moduls

Pour citeparadigm


Figure 1. zones de conde lappareiet quatre grdu poumon SI : spiromttotale glotteacclrationAvec les per

en quelquede dpasseautant lesdun langasappliquensentent qquelle queaide la permet unepdagogiqur cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poue. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/1

Nomenclature des techniques manuelles de kinsithrapie. A. Le modleduction et des changes. B. ce modle peut tre schmatiquement assl respiratoire et de la kinsithrapie respiratoire qui est une application doupes de manuvres peuvent tre identis en rapport au type local dprofond et du lieu daction des inspirations lentes. Ppl : pression pleurarie incitative, EDIC : exercice dbit inspiratoire contrl, RIM : resis

ouverte en infra-latral, ELPr : expiration lente prolonge, DA : draina du ux expiratoire, TD : toux dirige, TP : toux provoque, DRR : dsobmissions de Springer Science. Business Media-Verlag et de Erwan Weibel

sorte. Cette classication fonctionnelle permetr les appellations historiques mais faut-il pour

abolir ? Sans doute pas car elles participentge commun, prcisent des choix positionnels,t de prfrence une tranche dge et pr-

uelques variantes dapplications. Nanmoins, soit la procdure, leur identit fonctionnellecomprhension de leur mcanisme daction et

classication simplie intressante sur le plane.

TechniqmcanisCes techniniques priinstrument[33]. Les separce quegiques misquune appmon profond. Bases mcaniques dun nouveau0.1016/j.rmr.2013.11.009

morphomtrique de Weibel (1968, 2009) distingue lesoci un modle physico-mathmatique mono-alvolairee lquation du mouvement du poumon. Quatre tagescoulement gazeux. Les encadrs tracent les limitesle, V : volume, E : lastance, V : dbit, R : rsistance.tive inspiratory maneuver, ELTGOL : expiration lentege autogne, FET : forced expiration technique, AFE :struction rhinopharynge rtrograde.

pour la partie A de la gure.

ues de kinsithrapie etmes de dfense du poumonques doivent tre considres comme les tech-ncipales de kinsithrapie et les techniquesales comme complmentaires ou adjuvantescondes ne peuvent en effet galer les premires

celles-ci reproduisent des actes physiolo- en place par lvolution dont elles ne sontlication ou une reproduction. Certains contextes



pathologiques font exception. Ainsi, dans les affections neu-romusculaires, les techniques instrumentales comme lesaides la toux ou la ventilation mcanique jouent un rleessentiel [3436].

Lappareil respiratoire est en effet la seule fonction delorganismchaque momillions dbiologiquepartir de grce decaces qui cilies, ceglandes brsouche hmastocytesenzymatiqsurfactant.

La ventlment La stase deet chez lelaires est ulinsufsansont inns rer lvreles maladechez le nogalementbronchopuquence demcanismerencontre lorsque lorsque l

tions les en prse

encore ; lorsque

La kinna dautrerels, de mencore de fonctionneeffets sur l

Les plecomposite ladduct

qui allonraciquesexpirato galisequi rendchangetions dis

les pleurtions mla structle transpaction g

mme mode danalyse peut tre appliqu toutes lestechniques composites comme le DA, lACBT, la cCPT.

s ans teuatrexpira

onviie secrtieuseamm

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rescerte ncetiononchqui Plu-dire

loyenndistremeuer libel,lmeulmellemtre irvuestensrisehystiolesge inne

situtoiretenttrairnire de

pans mincipo-spermers trt unr cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire due. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.o

e en contact direct avec lenvironnement et uvement ventilatoire, ltre humain inhale desarocontaminants, substances exognes micro-s, organiques et inorganiques. Cependant, la 7e gnration, larbre arien est striles mcanismes de dfense particulirement ef-font appel des lments structuraux (cellulesllules sreuses ou muqueuses, neuroscrtoires,onchiques, surfactant. . .), des lments dematologique (tissus lymphodes, plasmocytes,, macrophages, leucocytes. . .), immunologiques,ues, au systme phagocytaire et la prsence de

ilation per se et ses divers modes constituent unpuratif essentiel en stimulant la CMC [3739].s secrtions observe en priode postopratoires malades porteurs daffections neuromuscu-ne illustration dune puration dcitaire lie ce ventilatoire [40]. Ces processus ventilatoirescomme le fait de tousser, soupirer, renier, expi-s pinces ou gmir comme le font spontanments. La parole, le chant, les cris et les pleurs

urrisson produisent des vibrations et contribuent la clairance des scrtions. Lencombrementlmonaire peut donc tre vu comme la cons-

la dfaillance momentane ou dnitive dess de dfense dbords . Cette situation est

dans quatre circonstances :le volume des scrtions est trop important ;altration des proprits rhologiques des scr-

rend trop adhrentes ;nce dune altration de la fonction ciliaire ou

leffecteur musculaire est incomptent.

sithrapie trouve alors sa justication mais elle choix que de reproduire les vnements natu-

imer la nature en quelque sorte, ce qui justierednir les techniques de leurs points de vuel et mcanique, ce qui permet didentier leursa CMC.urs du nourrisson en fournissent un exemple:ion des cordes vocales constitue un puissant freinge lexpiration et gnre des pressions intratho-

importantes, linstar dune pression positiveire. La bance bronchique distale rsultante tendr les constantes de temps des units pulmonaires

lexpiration homogne favorable de meilleurss gazeux et contribue la mobilisation des scr-tales ;s sont un phnomne sonore produisant des vibra-caniques de grande amplitude transmises touteure thoracopulmonaire. Elles pourraient favoriserort mucociliaire par rsonance ciliaire et inter-

azliquide en faisant osciller la colonne dair. Le

Leleqe

Il cthrapdes sinfecti linencorede sys[42].

Le pokins

Larbocompocommegnrales brtoires paroi. cest-ce queen motaine branchdistrib(E. WeDes tissu phabitudiamdpoupar la caractpar lbronchmaillafonctioo serespiraprsenau conde macritiqualtrebouchosite prbronch

La de divrequiemon profond. Bases mcaniques dun nouveau0.1016/j.rmr.2013.11.009

alyses fonctionnelle et mcanique rapportentchniques manuelles de kinsithrapie aux

modes ventilatoires : des inspirations ettions, lentes ou forces.

ent de rappeler que les effets de la kinsi- limitent aux atteintes rversibles causes parons ou exsudats muco-inammatoires dorigine. Les atteintes structurales dues notammentation chronique, au bronchospasme [41] ou

atteintes anatomiques comme dans les maladies relvent de traitements mdicaux spciques

on profond cible prioritaire de larapie

nce bronchique, de type dichotomique,23 gnrations. Les bronchioles terminales

nt la 810e gnration et jusqu la 1416e

auxquelles succdent, lentre de lacinus,ioles transitoires puis les bronchioles respira-contiennent des units alvolaires dans leur

s prcisment, les bronchioles transitoires, la premire bronchiole respiratoire qui suitn appelle la bronchiole terminale, se situente dans la 14e gnration, mais avec une cer-ibution entre 10 et 18 gnrations cause dunt irrgulier de larbre bronchique qui doitair dans tout le poumon de forme irrgulire

communication personnelle, dcembre 2012).nts de division apparaissent encore dans leonaire jusqu la 23e division. Les VAD sontent dnies comme les voies ariennes dun

nterne infrieur ou gal 2 mm et elles sont de cartilage [43,44]. Leur bance est assureion lastique du tissu environnant [45]. Elles sent par leur collapsibilit et le tissu pulmonairersis. Limbrication des lments breux des

avec ceux du parenchyme pulmonaire en unnterdpendant en font une entit anatomo-lle unique dnie ici comme le poumon profondent les vnements majeurs de la fonction

[46] (Fig. 1A, B). Chez le sujet sain, les VAD une faible composante de la rsistance totale,e des sujets malades chez qui elle est rpartiee htrogne [47]. Elles constituent le point

la permabilit globale des voies ariennesr des exsudats muco-inammatoires ou desuqueux. Les VAD sont le point de dpart et leal de lobstruction de la plupart des maladiescrtantes [4853].abilit des VAD peut tre apprcie au moyenests fonctionnels. La mesure de leur rsistance

plthysmographe ou, de manire invasive, la



mesure de la pression sophagienne. La mesure du VR etde son rapport la CPT permet dvaluer lhyperinationtmoignant dune fermeture prmature des VAD et de lairemprisonn. Tandis que les mesures de lazote expir et duvolume de fermeture sont rserves aux laboratoires sp-cialiss. Ladroite concentre 25 etres en rou

Le poupathologieatlectasiepond aucude quelquecomme en qui concerpulmonairelident la kabsence de la soluti

de type chobron

les testsglobal negionale o

lobservaproche e

Le rapptive des vopoumon prratoire, nedes ux etque de 150dchange un volume est denvirsigeant daque lmertains maladvoire plusigique des Ven amont conserve pores de Kjeune enfation prvieQuoique dobstructivesyndromesnie diffrerduction ts, la resdu volumedivers. Dudonc logiqariens prTel est le ment physsur la basela localisatcombreme

profond, plus spcique, doit tre prfr celui plus res-trictif de dsobstruction qui ne concerne que larbre deconduction.

e poarticrioritles de scles auxleurlenlmlatllle consur ar

s mon

rennt le moles naniqtaleique

tionmod

dleiquee sigt la mcpar prs, Va ouch]. Czonessiblu cotreshrae ondantraleuranairetes oon :r cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire due. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.o

morphologie de la courbe dbit-volume (partieave en cas dobstruction) et la mesure des dbits

75 % de la CVF peuvent tre plus aisment mesu-tine.mon profond est galement le sige dess respiratoires restrictives, pneumopathies ets. leur stade aigu de consolidation ne corres-ne proposition physio-technique, lexceptions dmonstrations exploitant le positionnement

ranimation nonatale. Les quelques rares tudesnent la kinsithrapie dans les consolidationss chez lenfant aussi bien que chez ladulte inva-insithrapie dans ces affections [54,55]. Cette

rsultat dcoule de trois facteurs :on physio-technique propose est classiquementexpiratoire et ne concerne donc que larbre tra-chique proximal ou moyen ;

fonctionnels qui recueillent la bouche un signal rendent pas compte dune modication locor-btenue lors dune sance de kinsithrapie ;tion stthacoustique gographiquement plust plus slective est nglige.

ort de proportionnalit rvle limportance rela-ies ariennes proximales et moyennes versus leofond. Les techniques usuelles, de type expi-

concernent que la zone de conduction (lieu de la rsistance), dont le volume total nest

mL et la surface de 0,5 m2, tandis que la zone(lieu des volumes et de la compliance) reprsente20 fois suprieur denviron 3 000 mL et sa surfaceon 100 130 m2 [56]. Les scrtions bronchiquesns les voies ariennes proximales ne sont souventgence lointaine dune atteinte distale. Chez cer-es, cette migration peut durer plusieurs heureseurs jours [57]. En cas dobstruction patholo-AD, la ventilation des espaces ariens alvolairesdu lieu de lobstruction peut tre quelque peugrce la ventilation collatrale assure par leshn, les canaux de Lambert et de Martin. Lent en est dpourvu. Ce mcanisme de protec-nt ou retarde lapparition datlectasies [5860].un point de vue fonctionnel, latlectasie rtro-

et la consolidation pneumonique soient des restrictifs, leur tiologie et leur tiopathog-nt : la restriction atlectasique correspond unedu volume alvolaire par affaissement des uni-triction pneumonique rsulte dune occupation

alvolaire par des liquides et des matriauxn simple point de vue mcanique, il paratue de tenter dappeler lair dans les espacesiphriques quel quen soit le mcanisme causal.concept sur lequel devrait reposer le traite-

ique : le recrutement alvolaire inspiratoire, de choix positionnels qui tiennent compte deion prcise de laffection. Le terme de dsen-nt bronchopulmonaire qui sadresse au poumon

Lpp

Basepoum

Les rftion somodltoire, la mcde fracmcan

qua un

Ce momcanent lsuivantme dcrit Ppl remique la b[63,64de la un polors dtion (Skinsitsaccadcipe fodes cosion ppulmoatteinquatimon profond. Bases mcaniques dun nouveau0.1016/j.rmr.2013.11.009

umon profond possde des caractristiquesulires qui le dsignent comme la cibleaire de la kinsithrapie :voies ariennes distales constituent le pointdpart de la plupart des maladies broncho-rtantes,voies ariennes distales sont peu accessibles

techniques expiratoires usuelles qui trouvents limites dans leur capacit la fermeture,combrement bronchique proximal nest queergence lointaine dune atteinte distale,

teinte des voies ariennes distales estment dominant de lobstruction,rapport de proportionnalit entre voies deduction et poumon profond attire lattentionlimportance relativement faible des voies

iennes versus le poumon profond.

caniques de la kinsithrapie du profond

ces fonctionnelles les plus utiles la dmonstra-quation du mouvement du poumon appliqu unno-alvolaire, la notion dasynchronisme ventila-otions de compliances rgionales diffrentielles,ue ventilatoire en dcubitus latral, le concept

appliqu au poumon et les effets des contraintess sur la CMC.

du mouvement du poumon appliquele mono-alvolaire

(Fig. 1B) subit un ensemble de contraintess lors des manuvres de kinsithrapie qui modi-nal dentre du systme, la pression pleurale,relation Ppl = E.Va + R.Vbr + I.V . Cest un sys-anique linaire bas sur le concept thoriqueRohrer en 1915 et par Otis en 1956 [61,62] oente la pression pleurale, E llastance dyna-le volume, R la rsistance, Vbr le dbit mesure, I.V la composante inertielle (ngligeable)

ette quation distingue la zone de convection dchange. Ce modle a t prsent commee modle de rfrence pour la kinsithrapiengrs de lEuropean Respiratory Care Associa-a, Italie 2009) [65,66]. Car toute manuvre depie, inspiratoire ou expiratoire, lente, rapide,u fractionne, active ou passive exploite ce prin-mental : il sagit toujours dappliquer au systmeintes diffrentielles via les variations de pres-le motrice , pour produire dbits et volumess. Les principes mcaniques des techniques desbstructives et restrictives gurent dans cette

Pour cite poumon profond. Bases mcaniques dun nouveauparadigm rg/10.1016/j.rmr.2013.11.009


le premier lment de droite de lquation indique lasolution de la restriction : faire appel la distension pul-monaire E pour rcuprer les volumes perdus Va, aumoyen de manuvres inspiratoires ;

le second lment de droite de lquation indique lasolution sollicitengaz-liquiou rapid

On pouinspiratoireexpiratoirele lieu de frictions.

En lappnution de damener Va) qui dp(E ou de soaussi (signeeux-mmelcouleme

Lquaprincidu po

On retropressions, le nourrissdtriment lette broncexpirationssant R (1).sigeant dforce soE par exetechnique E. On peutjeune enfa

ELPr : Ppl =le dra

FET : Ppl =

Cependlier : lactilimite auxtement surforce abola compliaavec la sq[67].

La rfgalement

2. ormanal (Apliqules tles soA : prl lauit deniquniv.

quees saideruvrecanableinal erreu

on ent nte la voie laryngo-trachale plus rsistive notam-au niveau des cordes vocales ; la seconde, leagme, auquel correspond souvent une musculatureinale antagoniste peu tonique. Le nourrisson sain

un exemple. Lors de lapplication dune pressionique isole, la protrusion de la masse viscrale verst correspond un volume pulmonaire quivalentn des sommets vers les bases. Grossirement,rface diaphragmatique de 2 dm2 qui sabaisse deousse vers les bases un volume dair de 400 mL. Ceisme de transfert apico-basal des gaz tait craintadulte lors des examens bronchographiques car ilrtait le risque de chasser le produit de contraste verses ariennes basales. Une pneumonie chimique parage alvolaire pouvait en rsulter. Lors de pressionsiques exclusives, le risque thorique de favoriser laion dagents pathognes vers le poumon profond estt. De plus, le volume dair ainsi dtourn ne participelvacuation des scrtions bronchiques par frictionction gazliquide) vers la sortie physiologiquete, cest--dire la trache, ce qui rduit lefcacittervention. On tente parfois de contourner cettelt par la pose dune sangle abdominale de conten-ais lusage, on constate que ces sangles nexercentr cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire due. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.o

de lobstruction : les dbits bronchiques Vbrt des forces de friction lies R (interactionde) au moyen de manuvres expiratoires lenteses.

rrait crire : le poumon profond est volume-dpendant , larbre de conduction est dbit-dpendant . Ou encore, le poumon profond estla distension, larbre bronchique est le lieu des

liquant linspiration, lnonc serait : une dimi-la pression pleurale (Ppl) a pour but (signe =)un certain volume dair dans les alvoles (indicend (signe X) de llasticit du tissu pulmonairen inverse la compliance C) et pour ce faire doit

+) produire des dbits bronchiques (indics Vbr)s sous la dpendance (signe X) des rsistances nt (R).

tion du mouvement du poumon contient lepe dune inspiration pour traiter les atteintesumon profond.

uve la somme dans llment de droite des deuxrsistive et lastique, que Ppl doit vaincre. Chezon par exemple, on peut dire que R sexprime aude E et inversement. Cela signie que si une toi-hique distale est recherche, on va privilgier les

lentes sollicitant E pour obtenir V et minimi- linverse, si lon veut expulser les scrtionsans la trache, on aura recours une expirationllicitant R pour obtenir un dbit au dtriment demple au moyen de la toux provoque (2). Le choixest donc toujours une comptition entre R et

alors crire en comparant par exemple chez lent ELPr la FET ou la TP :

[VxR] () + [VxE] () pourinage distal (1)

[VxR] () + [VxE] () pour le drainage proximal(2)

ant, le nourrisson reprsente un cas particu-on des expirations lentes est vraisemblablement

4 ou 5 premires gnrations et nagit pas direc- les petites bronches. De surcrot, une expirationutit rapidement au collapsus trachal en raison dence particulire des voies ariennes proximalesuestration de lair et des scrtions rsultante

rence un modle mcanique valid permet dviter certaines erreurs techniques dont la

Figure son dfabdomitre apviter manuellaire : Pde recuReprodles techBoeck u

plus frlectivpour mantion mdformabdomcette nique,possdemprument diaphrabdomen estthoraclavandtourune su2 cm pmcanchez lcompoles voi bourrthoracmigratprsenpas (interasouhaide lindifcution. MReprsentation du systme ventilatoire comme un cais-ble deux compartiments, thoracique (Th) souple etbd) liquidien. Les pressions manuelles (F1, F2) doiventes simultanment sur les deux compartiments pourransferts intra-pulmonaires des gaz. Les manuvresnt une application de lquation de la pression alvo-ession alvolaire, Ppl : pression pleurale, Pl : pressionstique.

G. Postiaux. La kinsithrapie respiratoire de lenfant,es de soins guides par lauscultation pulmonaire. Ed De2005. 353 pp.

nte consiste exercer des pressions manuellesur la paroi thoracique antrieure ou latrale

la toux ou encore pour accompagner dess expiratoires forces ou lentes. La reprsenta-ique du systme ventilatoire comme un caisson

deux compartiments, thoracique souple, et liquidien (incompressible), permet didentierr technique (Fig. 2). Dun point de vue mca-peut en effet considrer que les poumonsdeux sorties : la premire, physiologique,



quune contention statique et ne sont jamais sufsammentrigides pour sopposer la descente diaphragmatiquequi, mme discrte mais porte au cube, correspond un volume de gaz important. Les pressions thoraciquesexpiratoires doivent donc sexercer simultanment sur lesdeux comp

Lasynch

La distribule asynchdu poumondun modmcanismequence deunits pulmrparties ddune unitvarier son sdent charsistance variation dtion de voltemps (4).

R = P/VCste Tps =

Une mrsidait dadgalisatiopar des inarien [68de kinsidpend derespiratoirlamliore.

Toute mmon profotout le moiinspirationfavorisent la distributde lhystrsaines voission tissula

Les dhystlente obtenrecrut

Complianarienne

La compliale tube reariennes armature c

que celui des VAD dpourvues de cartilage. Leur compli-ance est donc plus leve, aussi bien linspiration qulexpiration et les expose davantage au collapsus en ndexpiration. Les PEP exploitent cette proprit. Elles favo-risent lhomognit expiratoire en rduisant la rsistance

D. rein

prla pposittrairrents disiquein buratio

es roncspirarofon

ca

effoest les uns r

us b les

tiss deseau raltuatist a

chuition

repntes

cosuprersalLe d

ciblopatlautcovise qcueirale

es phcatio

um

jet f par r cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire due. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.o

artiments, thoracique et abdominal.

ronisme ventilatoire

tion ingale de la ventilation, encore appe-ronisme ventilatoire, caractrise les atteintes

profond (Fig. 3). Sa reprsentation au moyenle bi-alvolaire permet den apprhender le. Lasynchronisme spatio-temporel est la cons-s diffrences entre les constantes de temps desonaires priphriques rsultant des rsistancese facon htrogne. La constante de temps pulmonaire est le temps requis pour fairevolume dans un systme o les lments pos-cun leur propre compliance C et leur propre R, places en srie. Elle est le produit dunee pression rapporte au dbit (3) par une varia-ume rapporte la pression, et est donc bien un

et (2) C = V/P de sorte que : (3) R X C = (cmH2O/1/s) X (1/cmH2O) = sec (4)

anire lgante de mesurer lasynchronismens lanalyse de la morphologie des courbesn des pressions alvolo-buccales, obtenuesterruptions itratives (10 et 100 ms) du dbit]. Cette mesure tayait certaines manuvresthrapie [69]. Lasynchronisme ventilatoire

la frquence respiratoire : une frquencee leve laggrave, une frquence basse

anuvre de kinsithrapie qui sadresse au pou-nd devrait tenter de rduire lasynchronisme, ns de ne pas laggraver. On voit ici lintrt dune

lente suivie dune apne tl-inspiratoire quilgalisation des constantes de temps, assurention homogne de lair inspir et tiennent comptesis. Une inspiration rapide exposerait les rgionsines des rgions malades des lsions par disten-ire soudaine.

notions dasynchronisme ventilatoire etrsis posent le principe dune inspirationsuivie dune apne tl-inspiratoire pour

ir une inspiration homogne favorable auement des units priphriques.

ces diffrentielles des voiess

nce bronchique nest pas identique sur toutspiratoire axial (Fig. 4). Le calibre des voiesproximales et moyennes, qui possdent uneartilagineuse, varie dans une moindre mesure

des VAdun funitseffet, linterau con prfritoiremcanLe frelinspi

Lbinp

La m

Plus lbasse sage ddans leles plnairessur leniveauau nivtus latune sirieur epar lala posce quiconjoidu grilmon stransvlaire. actionpneumnique la mucliniquest reunilatmesurmodiinfra).

Le po

Un obriantemon profond. Bases mcaniques dun nouveau0.1016/j.rmr.2013.11.009

Mais cest linspiration rsiste au moyenbuccal qui obtient la meilleure distension desiphriques et leur meilleur recrutement. Enlus importante dpression pleurale quimposeion dun frein buccal sexerce sur les gaz qui,e des liquides, sont expansibles. Cette distensionielle sexerce donc principalement sur les ter-taux, et le poumon profond. Cette explication

a chapp aux auteurs de la RIM (voir infra).ccal inspiratoire contribue galement ralentirn.

compliances diffrentielles dans larbrehique montrent lintrt dune rsistancetoire qui accentue la distension du poumond.

nique ventilatoire en dcubitus latral

rt inspiratoire est soutenu, cest--dire au plusa pression pleurale qui conditionne le remplis-its priphriques, plus on favorise lappel dair

gions obstrues. Les pressions pleurales statiquesasses sont observes dans les rgions pulmo-plus leves, en raison de la gravit qui agitu pulmonaire : lapex en position rige, au

rgions postro-basales en dcubitus ventral,du poumon suprieur (supra-latral) en dcubi-

[70]. Le dcubitus latral se prsente commeon particulire o lination du poumon sup-ccentue par la plus grande largeur du thorax,te du mdiastin vers le plan dappui et par

inspiratoire de lhmi-diaphragme suprieur,rsente une situation unique des trois actions(Fig. 5). Une inspiration lente et llvation

tal homolatral augmentent lexpansion du pou-ieur (supra-latral) en largissant le diamtre

du thorax et accentue la distension tissu-cubitus latral devrait tre adopt lorsque unee ou lective est recherche comme dans leshies ou les atlectasies, lorsque le contexte cli-orise. Dans les pathologies scrtantes commecidose par exemple, on observe sur le planuune plus grande quantit dexpectorationsllie lorsque les techniques inspiratoires lentess prcdent les manuvres expiratoires. Desysico-acoustiques localises peuvent rvler cesns sur une rgion pulmonaire densie (voir

on est un objet fractal

ractal est un objet dont la structure est inva-changement dchelle [71,72]. Le poumon est

Pour citer cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poumon profond. Bases mcaniques dun nouveauparadigme. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009


Figure 3. Notion dasynchronisme ventilatoire. La partie I de la gure reprsente trois situations possibles de deux compartimentspulmonaires distaux. A. Le modle comprend deux compartiments (1 et 2) dont les constantes de temps sont gales, leurs rsistance etcompliance propres sont identiques. En cas dinspiration lente ou rapide, cest--dire basse ou haute frquence respiratoire, les deuxcompartiments vont afcher des temps de remplissage gaux (galit temporelle) et se remplir de quantits de gaz quivalentes (galitspatiale). Dans cette situation, la ventilation est dite synchrone homogne. B. Le compartiment 2 du modle prsente une difcult aupassage de lair au niveau de la voie arienne qui lalimente, cest--dire qu compliance (lasticit) quivalente de chaque compartiment,la rsistance au passage de lair en 2 est plus leve quen 1. La constante de temps du compartiment 2 va donc saccrotre et le processusinspiratoire est celui dcrit en II, suivant que linspiration est rapide ou lente. La partie II de la gure reprsente le comportement dumodle affect par une rsistance augmente dans un secteur et soumis une inspiration rapide. Au dbut de linspiration (A), les deuxcompartiments (1 et 2) commencent se remplir dair, mais la rsistance la pntration de lair en 2 est telle quen n dinspiration(B), lunit 1 a ni de se remplir, dinspirer, alors que lunit 2 na pas termin son inspiration. Le retard de lunit 2 est dailleurs tel, ousa constante de temps est tellement allonge, quelle continue dinspirer alors mme que lunit 1 a dj commenc son expiration (C).De lair issu de 1 peut pntrer dans 2, lappauvrir en oxygne et lenrichir en CO2 avec pour consquence une perturbation des changesgazeux. En n dexpiration (D), lunit 1 sest vide dans le temps requis du volume dair correspondant une expiration normale alors que2 continue expirer au point que son expiration peut ne pas tre acheve lorsque 1 recommence inspirer. Lunit 2 peut ce momentexpirer une partie de son air dans lunit 1 qui inspire alors un mlange appauvri en oxygne, enrichi en CO2, ce qui aggrave davantagele trouble des changes gazeux. On voit donc apparatre un dphasage dans les temps de remplissage et de vidage de certains territoirespulmonaires par rapport dautres. Cest dans ce cas que la ventilation est dite asynchrone inhomogne pour cause daugmentation dersistance. Le processus dune ventilation inhomogne par modication de la compliance qui augmente par exemple dans lemphysmenest pas envisag ici. Dans ce cas, la constante de temps du tissu pulmonaire est anormalement courte et lorigine dun trouble dedistribution diffrent. En cas dobstruction complte, la ventilation nest distribue qu lunit ouverte, mais le compartiment 2 peut trealiment par la ventilation collatrale condition que cette unit possde des canaux collatraux comme reprsent sur la Fig. 1C, ce quinest pas le cas du nourrisson et du jeune enfant. Comme on vient de le voir, lunit 2, partiellement obstrue est toujours en retard parrapport aux units saines, continuant se remplir quand les units saines ont commenc se vider. Il en rsulte que le gaz pntre danscette rgion partir des units pulmonaires voisines. Ce phnomne de va-et-vient est dit de lair pendulaire . Lorsque la frquencerespiratoire augmente, le volume courant de lunit 2 partiellement obstrue, devient proportionnellement de plus en plus petit et participe



constitu dun labyrinthe de bifurcations auto similairessur des chelles de plus en plus petites, il est une frac-tale naturelle [73,74] (Fig. 6). Cette structure a un butdoptimisation, dans le sens o, occupant peu de place danslorganisme, sa surface dchange est extrmement grande.La notion de fractale rend bien compte de limbricationdes VAD dans le tissu pulmonaire environnant qui garan-tit leur bance. Weibel la qualie de tensegrity structure,locution quil propose de traduire par intgrit structu-relle par tension (communication personnelle dcembre2012). Cette architecture spatiale du poumon profond per-met de proposer quen dcubitus latral une inspirationlente rpartit lair dans toutes les rgions du poumon supra-latral une vitesse quasi-identique, parce que toutesles units alvolaires voisines de la plvre suprieure etcelles qui sont proches du hile sont la mme distancede lentre du poumon. Le faible gradient de pressionpleuro-hilaire est ngligeable en raison de la courte dis-tance qui spare la plvre sous-paritale de la rgionpara-hilairequasiment (Fig. 6B), quasi-identdu hile. Tdonc conctend lensevitesse.

Contrainmucocili

Des contraventilatoireet sur les cCes sollicitciliaire (Fig

La clairde protectElle suppoionique, detion de muce processcolastique(phase sol-queuse) foSon quilibet de canau

travers la membrane pithliale. Ces ux membranairessont rguls par le canal ENaC (absorption de uides) etle rgulateur CFTR (scrtion de uides) [75]. Le rcepteurP2Y2 activ par lATP favorise la sortie de chlore par le canalCaCC. Le rcepteur A28 activ par lADO stimule le canalCFTR galement responsable dune sortie dions chlore. Cesdeux canaux activs inhibent lentre de sodium par le canalEnaC, permettant ainsi de maintenir lhydratation de lasurface des voies ariennes. Lpaisseur idale du liquidepriciliaire est denviron 7 m, de sorte que lextrmitsuprieure des cils soit au contact du versant infrieur de laphase gel. La couche supercielle agit comme un rservoirdeau.

La ventilation per se et ses divers modes constituentun lment puratif essentiel en stimulant la CMC [38,76].De rcentes tudes mettent en vidence la relation entrela physiologie du transport mucociliaire et les mouvementsalterns dinspiration et dexpiration durant la ventilationde repos, associs des inspirations grand volume (sou-

illeteurte d

indtoire

duP. Ls senci insurfalastiq

indunspareil rre seacta]. Lee II.

gagnrise

go)ves e la sfern obatiosiopae la

bi

de moins en nairece phnom la frde mettre e mplirespiratoire e III dcontribue es ecest--dire e tldes diverses (A) que lunit -inspn de lapn lentsdapne de rgioReproduit de quesBoeck univ. r cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire due. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.o

. Lalvole proche du hile (Fig. 6A) se remplit la mme vitesse quun alvole sous-pleuralles chemins parcourir par lair inspir tantiques. Les alvoles A et B sont quidistantsoutes les rgions du poumon suprieur sonternes par la mme inspiration lente, qui dis-mble du poumon supra-latral quasi la mme

tes mcaniques et clairanceaire

intes mcaniques induites par les mouvementss sexercent sur lpithlium des voies ariennesellules alvolaires qui produisent le surfactant.ations mcaniques stimulent le transport muco-. 7).ance mucociliaire est un important mcanismeion du poumon lgard des aro-contaminants.se lintgration et la coordination du transfert

la rgulation en eau des scrtions, de la scr-cines, de laction des cils et de la toux. Dans

us, lhydratation du mucus et ses proprits vis-s sont dterminantes. Deux couches de mucuspriciliaire uide et phase gel-supercielle vis-rment la surface liquidienne des voies ariennes.re hydrique est sous la dpendance de rcepteursx rgulant les ux de chlore Cl et de sodium Na+

pirs, bun facIl exisniquesinspiraqualitde lATest trCelles-de la visconiqueset tralappa

Outle surf[79,80de typpartieil favostop &adhsimodile tranpressioperturla phyaigu dsoupir,

moins aux variations du volume courant total ; la compliance pulmone peut tre masqu et la compliance parat normale. Augmenter n vidence une compliance pathologique grce la mesure de la coqui en slevant, aggrave le phnomne dasynchronisme. La partigaliser les constantes de temps des units partiellement obstruen pratique la ralisation dune inspiration lente suivie dune apn

units saines et pathologiques de sgaliser : une inspiration lente1 ; en n dinspiration, alors que 1 a ni dinspirer, une apne tle (C), lunit 1 et lunit 2 contiennent des volumes de gaz quiva5 s soit un temps optimal, surtout si lair doit sintroduire dans les

G. Postiaux. La kinsithrapie respiratoire de lenfant, les techni2005. 353 pp.mon profond. Bases mcaniques dun nouveau0.1016/j.rmr.2013.11.009

ments). Ces mouvements alterns constituent cl de protection et de bance alvolaire [77].onc une relation entre les contraintes mca-uites par les mouvements ventilatoires, surtouts, lhydratation de la couche muqueuse et la

transport mucociliaire via laction rgulatricea production dATP par les cellules pithlialessible aux variations de contraintes mcaniques.terviennent ainsi dans la rgulation de lpaisseurce liquidienne, son hydratation, ses propritsues et sa clairance [78]. Ces contraintes mca-isent des gradients de pression transpithliauxritaux qui se font sentir tous les tages deespiratoire.s proprits tensio-actives et antimicrobiennes,nt participe galement au transport mucociliaire

surfactant est produit par les cellules alvolaires Il est recycl au niveau alvolaire, mais unee les voies ariennes o il participe la CMC :

le transport unidirectionnel des scrtions (effet, agit comme lubriant en rduisant les forcesentre les phases sol et gel (effet anti-glue) etviscosit du liquide pri-ciliaire en prvenantt hydrique vers la phase sol par diffrence desmotique entre les deux phases [8183]. Lesns de la fonction du surfactant contribuent thologie du syndrome de dtresse respiratoiredulte [84]. Les inspirations profondes, de typellements, hyperination et lamplication du

totale diminue. des frquences respiratoires basses,quence respiratoire peut donc avoir pour consquenceance dynamique. On voit limportance de la frquencee la gure montre quune frquence respiratoire basset des units saines. Une frquence respiratoire basse,-inspiratoire vont permettre aux constantes de tempspermet lunit 2 de se remplir quasi en mme tempsiratoire (B) permet 2 dachever son inspiration. la

et lexpiration peut avoir lieu. Il semble quun tempsns denses dune pneumopathie.

de soins guides par lauscultation pulmonaire. Ed De



volume courant stimulent lexcrtion de surfactant pardistorsion des cellules alvolaires et favorisent la migrationde surfactant alvolaire vers le rseau bronchiolaire o lescellules cilies sont moins nombreuses [85].

Proposition dun nouveau paradigme

La proposition dun nouveau paradigme physio-techniquesappuie sur des lments anatomiques, mcaniques et phy-siologiques tablis. En revanche, et except pour la RIM oupour les techniques positionnelles utilises en soins inten-sifs dans le traitement du syndrome de dtresse respiratoireaigu ou en nonatologie pour rsoudre les atlectasies,les lments ou indices de validation sont peu nombreux,pars, anecdotiques et sans lien apparent. Cest prcis-ment leur conjonction qui leur confre un sens commun lappui de la prsente proposition. Celle-ci est ga-lement alimente par de trs nombreuses observationsstthacoustiques et les publications relatives la gensedes bruits respiratoires. Linuence du dcubitus latraldans lapparition prfrentielle des craquements au niveaudu poumon infra-latral fut un primum movens suivi pardautres travaux portant notamment sur les pneumonies[86].

Tandis que la convection assure le transport des gaz danslarbre arien proximal et moyen, elle savre inoprantedans le poumon profond o les ux sont faibles voire inexis-tants et o le rincage de la CRF requiert plusieurs cyclesventilatoires [87,88]. Le renouvellement de lair alvolairese fait prinnien des palentes y trmon profothoriquemdinspiratiode la SI p

de lEDIC en supra-latral ou mieux encore, de la RIM quisatisfont cette recherche dune action cible distale.Dans leur article princeps en 2004 [26], les auteurs ontmontr une trs signicative supriorit de la RIM en posi-tion rige (la ralisation dune inspiration freine) surlACBT et le cCPT dans la mucoviscidose, mais ils nenproposent pas lexplication mcanique. Celle-ci serait rechercher dans les diffrences de compliances qui favo-risent une plus grande distension du poumon profond lorsdune inspiration freine, par expansion des gaz (PxV tantconstant). Cet lment accentuerait la bance prfren-tielle des VAD et la clairance des scrtions distales parrecrutement des units priphriques. La RIM gagneraiten efcacit rgionale et pourrait voir largir ses indica-tions aux condensations pulmonaires si elle tait pratiqueen dcubitus latral. trangement, la RIM na pas retenulattention des kinsithrapeutes qui ny font jamais rf-rence. tort.

Les techniques inspiratoires lentes, pratiques de pr-frence en dcubitus latral, devraient prcder toutesles techniques expiratoires qui en prennent le relaisaprs que les scrtions distales aient t dloges etramenes vers les conduits bronchiques de plus grandcalibre. Leur ralisation ne doit pas sexprimer nces-sairement par une mission immdiate plus importantedexpectorations, bien quelle ait t observe lors de laRIM. La migration des scrtions de ces rgions lointainespeut en effet prendre plusieurs heures, voire plusieurs jourspour migrer vers les voies proximales [89]. En revanche,lauscultation permet de dceler des modications imm-

des he,

aigurtie deui ocant,

Figure 4. de l(VA) proxima talesdun frein b plus contenus da nes,r cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire due. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.o

cipalement par diffusion ou mouvement brow-rticules. Les techniques expiratoires, forces etouvent leurs limites. La kinsithrapie du pou-nd requiert un autre paradigme qui peut treent tabli sur les bases nonces : la ralisationns lentes rsistes et positionnelles, linstarour les syndromes restrictifs post-chirurgicaux,

diates revancpathiede sc laiddien qimport

Reprsentation des compliances diffrentielles des quatre tages les et moyennes sont moins compliantes que les voies ariennes disuccal (1) impose un effort inspiratoire et une dpression pleurale ns les territoires distaux et le poumon profond (3). VA : voies arienmon profond. Bases mcaniques dun nouveau0.1016/j.rmr.2013.11.009

paramtres des bruits respiratoires (Fig. 8). Enchez le plus grand enfant atteint de pneumo- et de mucoviscidose, dimportantes quantitsons peuvent tre mises en cours de sance

cette seule technique, tant le volume liqui-cupe les units pulmonaires distales peut tre

excdant le volume que peuvent contenir les

arbre tracho-bronchopulmonaire. Les voies ariennes dpourvues darmature cartilagineuse. Linterpositionimportants (2) qui sexerce principalement sur les gaz

Gn br : gnration bronchique.

Pour citeparadigm


Figure 5. latral droitpulmonaire Ces trois fodu poumon itielle et conthoracique rdu poumon schute du mReproduit deles techniquBoeck univ.

Le dqui ainspiraprofon

bronches. toires actimcaniquerations pror cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poue. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/1

A. Clich thoracique dun adulte sain en dcubitus (vue postrieure). La pesanteur sexerce sur le tissu(1), sur le contenu abdominal (2), sur le mdiastin (3).rces concourent la meilleure dation compliancenfra-latral qui est le sige dune ventilation prfren-tribue le plus la clairance mucociliaire. B. Le scanneralis en dcubitus latral droit montre lhyperinationupra-latral, la dation du poumon infra-latral et ladiastin vers le plan dappui.


cubitus latral est une position privilgieccentue et cible les effets des manuvrestoires lentes et rsistes sur le poumond supra-latral.

Chez le nourrisson, des manuvres inspira-ves ne peuvent tre obtenues. Mais une tude

rcente a montr la prsence de soupirs (inspi-fondes) succdant aux manuvres expiratoires

Figure 6. Modle fractal de larbre bronchique. Tous les pointsterminaux sont la mme distance de lorigine.Daprs Benot Mandelbrot, plate 165 de Fractal Geometry ofNature, et avec laimable autorisation de Mme Aliette Mandelbrot.

La notion dobjet fractal permet de considrertoutes les parties du poumon supra-latral commehomognes et synchrones.

lentes ELrexe de soupirs quiraient bien[92].

Figure 7. ariennes : amcanismesliaire lors deDaprs E. SaPr. Les auteurs suggrent que lexcitation duHering-Breuer en soit le responsable [90,91]. Ces

sinterposent entre les manuvres dELPr pour- tre le principal principe actif du traitementmon profond. Bases mcaniques dun nouveau0.1016/j.rmr.2013.11.009

Mcanismes rgissant la surface liquidienne des voies : surface liquidienne normale des voies ariennes ; b :

responsables de la diminution de la clairance mucoci- bronchiolite aigu virus respiratoire syncytial (VRS).uvaget [75].

Pour citeparadigm


Figure 8. sur une coI. Phonopneugistr au nA. Avant les les manugnant de rII. Phonopnecraquementassombri (d(recrutemenet le capteuReproduit deles techniquBoeck univ.

Les les mplus amlilhydrarienet son

La kipoumla rpositi

Validati

Les indicatpie ne devdiagnostiqu

degr dobstruction bronchopulmonaire. Llment dter-minant prendre en compte est le caractre multifactorielde lobstruction bronchique, associant dme, spasme ethyperscrtion des degrs divers, ce qui signie que des

ions de nature diffrente ont une traduction cliniquere iniquer poliniqagresssimilairapeut

Pousuivi cr cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poue. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/1

Objectivation stthacoustique des inspirations lentesnsolidation pneumonique du poumon supra-latral.mographie temporelle dun cycle respiratoire enre-iveau de la base gauche avant les manuvres.manuvres, un seul craquement est dtect. B. Aprsvres, plusieurs craquements sont apparus tmoi-ouvertures bronchiolaires (ches sur la gure).umographie spectrale. Paralllement lapparition des, le spectre des bruits respiratoires bronchiques seste A B), tmoignant dune interposition ariennet alvolaire) entre le lieu de gense du craquementr acoustique.


contraintes mcaniques engendres parouvements alterns de la ventilation etparticulirement les inspirations profondesorent, via laction rgulatrice de lATP,atation de la surface liquide des voiesnes et augmentent lexcrtion de surfactant

transfert de lalvole vers les bronches.

nsithrapie respiratoire des atteintes duon profond requiert un nouveau paradigme :alisation dinspirations lentes, rsistes etonnelles.

on et suivi clinique

ions et les contre-indications de la kinsithra-raient jamais tre formules en termes dentitses mais partir dune valuation clinique du

cieux. Elledistales etseule memtine aux aufonctionne la bouchdes atteintcours et lmonaire rede la consorisation decot pour snication pepermet dade soins. ratoires nodobjectivarfrer urequiert enmonde mdnouvelle nosur des phlises au sepermis de mission dequi trouvenalvolaire.

Les outidisponiblesils souffreLes paramenrichir le tudes plusfonctionne

Conclus

Les donnequelques suggrent du poumonpositionneltement dedistales sodes bruits tue un vaspratique cldant loutides techniqnique. Avelauscultatde la formamon profond. Bases mcaniques dun nouveau0.1016/j.rmr.2013.11.009

dividuelle qui chappe la standardisation th-.ser lindication dune technique et assurer sonue immdiat, lauscultation reste un outil pr-

permet de dceler des atteintes locorgionales discrtes parfois rduites la surface dunebrane de stthoscope et inaccessibles en rou-tres investigations paracliniques. Les preuves

lles, obtenues au moyen dun signal global capte, sont trop peu slectives pour rendre comptees locorgionales priphriques, de leur suivi enissue dune sance de soins. Lchographie pul-prsente une voie sensible et spcique du suivilidation alvolaire la condition dune miniatu-s systmes de mesure et de la rduction de sonon usage en routine (Guillaume Riffard, commu-rsonnelle, janvier 2013) [93,94]. Lauscultationpprcier lvolution au cours dune mme sanceLanalyse physico-acoustique des bruits respi-rmaux et adventices ouvre une nouvelle voietion la kinsithrapie, condition de senne nomenclature scientique et objective, quicore un consensus, ce que tarde raliser leical francophone [9597]. La proposition dunemenclature est justie parce quelle se fondenomnes physiques mesurables. Les tudes ra-in de lInternational Lung Sounds Association ontprciser les mcanismes de gense et de trans-s bruits respiratoires normaux et pathologiquest leur place dans le modle du tube axial mono-

ls dobjectivation portables et peu coteux sont et applicables en routine. Simples lusage,nt encore dun manque de standardisation.tres physico-acoustiques recueillis viendraientdossier du kinsithrapeute [98100]. Pour des

systmatiques, on peut faire appel aux mesureslles et aux procds dimagerie recenss [101].

ion

s anatomiques, mcaniques, fonctionnelles etlments de validation pars mais convergentsune base mthodologique la kinsithrapie

profond. Les inspirations lentes, rsistes etles constituent le nouveau paradigme dun trai-s atteintes du poumon profond. Les atteintesnt accessibles aux mesures physico-acoustiquesrespiratoires. Ce mode dobjectivation consti-te champ de recherche encore peu explor. Eninique de routine, le stthoscope reste cepen-l ncessaire et sufsant pour poser lindicationues de kinsithrapie et en assurer le suivi cli-

c la mcanique ventilatoire, lenseignement deion pulmonaire devient ainsi une pierre angulairetion des kinsithrapeutes.

Pour citeparadigm


POINTS FORTS

Au cotechndans techncompl

La vedes vmucoc

De noclairales crisoupirles g

Les voet le smalad

La kinconsochez l

Les respirla kin

Toute variatengendistau

Plusiekinsiexpiracompadunetlininspirapriphpositiomeilleattein

Les teprfret rambroncprcvienne

Lauscdtecde poslvol

Lanalest pret une

Dclarat

Lauteur dtion avec c

Remerciements

ur remercie Ewald R. Weibel (Institut fr Anatomie,sitt CH 3000 Bern), de sa contribution aux dnitionsiques relatives au poumon profond.

renurs de la kinsithrapie respiratoire, lesiques manuelles occupent le premier planles affections respiratoires rversibles, lesiques instrumentales nayant quun rlementaire ou adjuvant.ntilation est un lment puratif essentiel

LauteUniveranatom

Rfr cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poue. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/1

oies ariennes en stimulant la clairanceiliaire.mbreux facteurs contribuent majorer lance des scrtions, comme la parole, le chant,s et les pleurs chez le nourrisson, la toux, less, le reniement, lexpiration lvres pinces,missements chez certains malades.ies ariennes distales sont le point de dpartite principal de lobstruction de la plupart desies bronchoscrtantes.sithrapie respiratoire est inefcace dans leslidations pulmonaires, tant chez lenfant queadulte.techniques classiques de kinsithrapieatoire sont bien moins intressantes quesithrapie du poumon profond.manuvre de kinsithrapie doit induire desions de pression pleurale motrice , pourdrer des dbits et des volumes pulmonairesx.urs facteurs amliorent lefcacit de lathrapie du poumon profond : pressionstoires exerces simultanment sur lesrtiments thoracique et abdominal, utilisation

inspiration lente suivie dune apnespiratoire, utilisation dun frein buccaltoire pour amliorer la distension des unitsriques et leur recrutement et, si possible,nnement en dcubitus latral qui procure uneure expansion du poumon suprieur dans lestes localises.chniques inspiratoires lentes, pratiques deence en dcubitus latral, visant dlogerener les scrtions distales vers les conduits

hiques de plus grand calibre, devraientder toutes les techniques expiratoires quint alors en relais.ultation reste un outil prcieux permettant deter de petites atteintes locorgionales distales,er lindication dune technique et dapprcierution au cours de la sance.yse physico-acoustique des bruits respiratoiresometteuse mais il manque encore un consensus

standardisation pour son utilisation.

ion dintrts

clare ne pas avoir de conits dintrts en rela-et article.

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La kinsithrapie respiratoire du poumon profond. Bases mcaniques dun nouveau paradigmeAbrviationsIntroductionInventaire historique des techniques manuelles de kinsithrapieClassification fonctionnelle des techniques de kinsithrapieTechniques de ki

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