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APPORT DE LA COLO-IRM DANS LA PRISE EN CHARGE DES POUSSEES

SEVERES DE RECTOCOLITESEVERES DE RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE

JB. ROSET (1), S. HOMMEL (2), G. SAVOYE (2), E. LEREBOURS (2) JN. DACHER (1), C. SAVOYE-COLLET (1)

(1) Service de Radiologie, CHU Charles Nicolle, ROUENg(2) Service de Gastro-entérologie, CHU Charles Nicolle, ROUEN

Abréviations• AEG: altération de l’état généralEG altérat on de l état général• ASP: abdomen sans préparation• FS: Fat Saturation• Gd: gadolinium• IRM: imagerie par résonance magnétique• MC: maladie de Crohn• MICI: maladie inflammatoire chronique de l’intestin• MICI: maladie inflammatoire chronique de l intestin• RCH: rectocolite hémorragique• TDM: tomodensitométrie• TNF: tumor necrosis factor

Plan• IntroductionIntroduction• Généralités

- Poussées sévères de RCH- La colo-IRM

• Notre étude- Patients et méthode- Patients et méthode- Résultats- Discussion- Conclusion

Introduction (1)

• Rectocolite hémorragique (RCH)= maladie inflammatoireRectocolite hémorragique (RCH) maladie inflammatoire chronique intestinale, sujet jeune ++

• Etiopathogénie obscure (facteurs infectieux, génétiques et environnementaux), incidence de 5/100.000 hab./an

• Atteinte rectale constante, extension rétrograde continue É l ti n int mitt nt p p é p f is é è• Évolution intermittente par poussées parfois sévères

• 15% des patients atteints de RCH feront une poussée sévère au cours de leur maladie

• Scores clinico-biologiques et endoscopiques nombreux

Ando et al. World J Gastroenterol. 2008;14(14):2133-2138D'Haens et al. Gastroenterology. 2007;132(2):763-786

Introduction (2)

• Endoscopie = examen de référence RectosigmoïdoscopieEndoscopie examen de référence. Rectosigmoïdoscopie seule le plus souvent en cas de poussée sévère

• Présence d’ulcérations profondes associée à mauvaise réponse au traitement médical et à plus de complications

• Bilan lésionnel complémentaire antérieurement réalisé par lavement opaque mais très irradiantInté êt d’ n x m n d’im i n n in if xpl nt• Intérêt d un examen d imagerie non invasif explorant l’ensemble du cadre colique dans ce contexte

• Progrès technologiques récents en IRM du tube digestif ont permis l’essor de la colo-IRM

Généralités

Poussées sévères de RCH

• Clinique

Poussée sévère de RCH (1)

qDiarrhée hémorragique profuse, douleurs abdominalesdiffuses, altération de l’état général, fièvre, tachycardie, dénutrition et déshydratation

• BiologieBiologiePas de marqueur spécifiqueSyndrome inflammatoire et perturbations hydroélectrolytiques

• Rectosigmoïdoscopie


g pUlcérations profondes, décollements muqueux avec mise à nu de la musculeuse, saignement spontané

• HistologieDésorganisation architecturale par un infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire et éosinophile, altération de la mucosécrétion et abcès cryptiques

• Imagerie


g- ASP: colectasie ?Diamètre du côlon transverse > 6 cm

Lavement opaque:- Lavement opaque:longtemps réalisé mais irradiant analyse limitée à la lumière

• Imagerie en coupes

Poussée sévère de RCH (4)g p

- Échographie:bonne sensibilité mais grande variabilité interobservateurs, segments profonds mal explorés

T d é- Tomodensitométrie:excellente résolution spatiale mais irradiation importante

• Évaluation de la sévérité


- 15% des patients feront une poussée sévère nécessitant une hospitalisation et une prise en charge spécifique

- Principaux indices et scores utilisés:- Indice de Truelove et Witts (clinico-biologique)

Poussée sévère

Ando et al. World J Gastroenterol. 2008;14(14):2133-2138D'Haens et al. Gastroenterology. 2007;132(2):763-786

Poussée sévèreNombre de selles / jour > 6 sanglantesTempérature vespérale >37,5°C ou 37,8°C 2j / 4Fréquence cardiaque >90 / minTaux d'hémoglobine < 75% de la valeur normale

Vitesse de sédimentation >30

- Score de Lichtiger (clinique)


Score de Lichtiger (clinique)Nombre de selles, saignement rectal, selles nocturnes, incontinence fécale, douleurs abdominales spontanées ou à la palpation, état général, nécessité d’un antidiarrhéique

- Score de Mayo (clinico-endoscopique)y p qNombre de selles, saignement rectal, évaluation globale par le médecin, aspect en rectosigmoïdoscopie souple

Traitement


• TraitementStratégie variable, pas de consensusEn hospitalisation, patient à jeunEn première intention: Traitement médical (corticoïdesIV) sauf complicationSi échec: immunosuppresseur (Ciclosporine anti TNF) ouSi échec: immunosuppresseur (Ciclosporine, anti-TNF) ouchirurgieNB: 20% des sujets atteints de RCH devront être opérésau cours du suivi de leur maladie

Généralités

La colo-IRM

• Premières descriptions en 1997

La colo-IRMPremières descriptions en 1997 (Schoenenberger, Luboldt, Debatin)

• S’inspire des principes d’angiographie par résonance magnétique

• Nécessite une préparation colique ou un marquage des selles une distension dumarquage des selles, une distension du côlon et une opacification de la lumière colique

Debatin et al. AJR. 1997;169(4):1085-1088Luboldt et al. Lancet. 1997;349(9061):1288-1291Schoenenberger et al. Gastroenterology. 1997;112(6):1863-1870

• Préparation colique

Principes de la colo-IRM (1)

Préparation coliqueBut: éliminer les résidus stercorauxAbsence de consensus, préparation idem coloscopie ++

• Marquage des sellesBut: éviter la préparation colique souvent mal toléréeIngestion d’un produit de contraste dans les 48 heures précédents l’examen Signal des selles proche de celui du lavement utilisé pour la distension coliqueOptimisation nécessaire

Kinner et al. Radiol Clin North Am. 2007;45(2):377-387Lauenstein et al. Eur Radiol. 2006;16(7):1519-1526

• Distension colique

Principes de la colo-IRM (2)

Distension coliqueBut: éviter le collapsus du côlon Distension par voie rectale (lavement) ~ 1,5-2 litresContrôle en temps réel pour certaines équipes

• Opacification de la lumière èBut: obtenir un fort contraste entre lumière et paroi

3 méthodes:- Contraste positif ou côlon blanc - Contraste négatif ou côlon noir- Contraste biphasique

Principes de la colo-IRM (3)Contraste positif ou côlon blancP d i G d li i dil é Sé T1Produit: Gadolinium dilué Séquence: T1Lumière Hyper T1 / Paroi hypo T1

T1

Lauenstein et al. Rofo. 2001;173(9):785-789Luboldt et al. Lancet. 1997;349(9061):1288-1291


Contraste négatif ou côlon noirProduit: eau ou gaz Séquence: T1GdLumière hypo T1Gd / Paroi Hyper T1Gd

T1

T1Gd


T1Gd


Contraste négatif ou côlon noirProduit: eau ou gaz Séquence: T1GdLumière hypo T1Gd / Paroi Hyper T1Gd

T1

T1Gd


Contraste biphasiqueProduit: eau Séquences: T1Gd ou T2En T1Gd: Lumière hypo / Paroi HyperEn T2: Lumière Hyper / Paroi hypo

T1Gd

T1GdT2

• Aimant 1,5 Tesla,Antenne de surface en réseau phasé

Acquisition des imagesmant ,5 esla, ntenne de surface en réseau phasé

• Patient en procubitus (↓ artéfacts cinétiques) ou décubitus(meilleure tolérance chez patient algique, obèse)

• Apnée (utilisation séquences rapides)• Utilisation de séquences en saturation de graisse• Imagerie multiplanaire ++

- coronal: cartographie digestive superposable aucoronal: cartographie digestive superposable aulavement opaque utilisé antérieurement- sagittal: bonne analyse du rectum- axial: plan le plus utilisé en imagerie en coupes

Indications potentielles• Masses colorectalesMasses colorectales

Sensibilité satisfaisante pour polypes de 6 à 10 mm (61 à96%) et >10 mm (93 à 100%), médiocre pour polypes <5 mm

• Pathologie inflammatoire (MC++)bonne corrélation avec signes d’activité clinico-biologiquescorrélation variable avec la coloscopie 41 à 87%, 60% enmoyenne

• Coloscopie incomplèteConfirme les résultats et fournit données supplémentaires

• Anastomoses, sigmoïditeLuboldt et al. Radiology 2000;216(2):383-388 / Ajaj et al. Gut 2003;52(12):1738-1743 / Hartmann et al. Endoscopy. 2005;37(9):816-820Maccioni et al. Abdom Imaging. 2000;25(3):219-228 / Koh et al. AJR. 2001;177(6):1325-1332 / Schreyer et al. IBD. 2005;11(4):388-394

Notre étude

Objectifs

• Tester la faisabilité de la colo-IRM chez lespatients en poussée sévère de RCH

• Étudier les performances de la colo-IRM danscette indication et la concordance avec les résultatsde la rectosigmoïdoscopie

• Analyser la place de la colo-IRM chez les patientsen poussée sévère de RCH

PatientsJ i 2007 à Dé b 2008• Juin 2007 à Décembre 2008

• Critères d’inclusion- Poussée sévère de colite: plus de 6 selles sanglantes /jour et au moins un des signes

suivants: douleurs abdominales, fièvre, AEG, CRP élevéeRCH s s té- RCH connue ou suspectée

Méthode (1)

• Données cliniquesAntécédents de RCH, examen clinique, traitement, durée d’hospitalisation

• Données biologiquesNFS, Plaquettes, CRP

Méthode (2)

• Rectosigmoïdoscopie- Préparation colique du patientLavement Normacol® ou eau tiède, le jour même et la veille au soirPas de prémédication ni sédationp- Analyse du rectosigmoïdeDescription des lésions, localisation, étendue- Biopsies pour étude histologique

• Colo-IRM

Méthode (3)

• Colo-IRM- Préparation colique du patientIdentique à celle de l’endoscopiePréparation unique si examens réalisés le même jour- Installation du patientAimant 1,5 T (Philips), antenne de surface en réseau phasé (Torso)p pDécubitus, Capteur respiratoire - Distension - Opacification coliqueLavement à l’eau tiède (500 à 800 ml) contraste biphasique- Durée ~ 30 min

Matériel nécessaire au lavement:Bouée de protection (à gauche), poche à

lavement et canule rectale (à droite)

Installation du patient: décubitus dorsal, bras au dessus de la tête, casque sur les oreilles, antenne de surface abdominopelvienne (flèche rouge)

Méthode (4)

Protocole de colo-IRMProtocole de colo IRM

- Séquence BFFE (Balanced Fast Field Echo)

- Séquence T2 SSTSE (Single Shot Turbo Spin Echo)

- Séquence T2 SPAIR (Spectral Adiabatic q ( pInversion Recovery)

- Séquence T1 Dynamique SPIR (Spectral Presaturation with Inversion Recovery)

Méthode (5)

Séquence BFFESéquence hybride ratioT2/T1

Résolution anatomique +++Anomalies pariétales ++

Peu sensible aux artéfacts

Séquence T2 SSTSEForte pondération T2 Étude des liquides +++Analyse pariétale ++

Sensible aux phénomènes flrespiratoires

Dans les 3 plansinflammatoires ++

Dans le plan coronal

Méthode (6)

Séquence T2 SPAIRSaturation du signal graisseux

(Fat Sat) Sensible aux phénomènes

inflammatoires ++Mais aussi aux artéfacts de susceptibilité magnétique

Séquence T1 SPIRSans et avec injection IV de

gadolinium (Magnevist ® 0,2 cc/kg) aux temps artériel,

portal et tardifS t ti n d si n l iss xsusceptibilité magnétique

Plan coronalSaturation du signal graisseux

Acquisition en 3D

Analyse des données (1)

• Côlon divisé en 6 segmentsCôlon divisé en 6 segments• Rectosigmoïdoscopie

- Inflammation0: absente 1: modérée (muqueuse érythémateuse, fragile, granitée, perte du lacis veineux, saignement au

é )contact, érosions)2: sévère (ulcérations larges et profondes)

Analyse des données (2)• Colo-IRM

- Qualité des images et de la distension - Inflammation pariétale0: absente1: modérée (au moins 1 des 3 signes suivants: épaississement pariétal, œdème sous-muqueux, rehaussement pariétal marqué)2: sévère (ulcérations profondes)

- Autres anomalies liées à l’inflammation- Anomalies extradigestives

Analyse des données (3)

Performances et concordance

• Détection des lésions inflammatoires (1 et 2)Sensibilité de la colo-IRM

• Détection des lésions sévères (2)Détection des lésions sévères (2)Regroupement segments sévères (2) / non sévères (0 et 1)

Tests de concordance

Résultats (1)

D nné lini• Données cliniques- 18 patients 11F, 7H- âge moyen 38 ans- 2 poussées

inaugurales- 16 RCH évoluant

d i 42 i10

12

14

16

18

Nombre de patients

depuis 42 mois en moyenne

- Signes cliniques 0

2

4

6

8

Diarrhée Douleursabdominales

Fièvre AEG Syndromerectal

Manifestationsextradigestives

Résultats (2)

• Données biologiquesDonnées biologiquesSyndrome inflammatoire biologique important CRP=73 mg/l en moyenne (N < 5 mg/l)

• Traitementcorticoides IV seuls

corticoïdes IV + azathioprine

corticoïdes IV + AntiTNF

corticoides IV + ciclosporine

anti TNF seul3

16/18

• Durée d’hospitalisation 17 jours (7-43 j)

44

Résultats (3)

• Données IRM sur la qualité et la distension• Données IRM sur la qualité et la distension- Bonne 85,2%, moyenne 14,8%- Défaut d’expansion, selles résiduelles touchant les côlons transverse, droit et le cæcum ++

Coronal T2 Coronal T2

Résultats (4)

• Données IRM sur l’inflammationDonnées IRM sur l inflammation- Elle est présente chez 17 patients sur 18 dont 12 sévères avec 58 segments atteints sur 108 dont 34 sévères- côlon gauche le plus souvent atteint- Importance de l’épaississement pariétal ++p p p- Autres anomalies liées à l’inflammation (perte des haustrations, pseudo-polypes, sténoses, épanchement)

Signes inflammatoires en IRM

14

16

6

8

10

12

14

Epaississement

Œdème

Rehaussement

Ulcérations

0

2

4

Rectum Sigmoïde Côlongauche

Côlontransverse

Côlon droit Caecum

Exemples en colo-IRM des principaux signes d’inflammation

Aspect pathologique avec épaississement et ulcérations

Aspect normal du rectosigmoïde

Sagittal BFFE Sagittal BFFE

Épaississement pariétal:Paroi > 4 mm dans des

conditions de distension colique satisfaisantes de

l'ordre de 4 à 5 cm de diamètre

Coronal BFFE

Coronal T2 FS

Oedème sous-muqueux:hypersignal T2 de la sous

muqueuse persistant sur la séquence en suppression de graisse donnant une aspect

stratifié à la paroi

Coronal T2 FS

Axial T1Gd FS

Rehaussement pariétal pathologique: prise de contraste de la paroi du

segment pathologique plus intense que celle des segments adjacents

normaux

Coronal T1Gd FS

Ulcération en "bouton de chemise" Décollement muqueux

Ulcérations profondes: images d'addition au sein de la paroi colique, de même signal que le contenu luminal et en continuité

avec celui-ci

Coronal BFFECoronal BFFE

Autres exemples de signes d’inflammation pariétale

Perte des haustrations coliques

Coronal BFFECoronal BFFE

Pseudo-polype du sigmoïde* Sténose du côlon transverse*

* confirmés en endoscopie

Coronal T1Gd FS Coronal T2 FS

Exemples d’anomalies extradigestives

Épanchement péritonéal libre*

* 4 patients présentant des signes de gravité IRM et endoscopique

Axial BFFE Coronal T2 FSCoronal T2

Kyste ovarien droit Angiome hépatique

Coronal T2 Coronal T1Gd FS

Résultats (5)

• Données endoscopiques sur l’inflammation- elle est présente chez tous les patients dont 9 sévères et touche tous les segments dont 14 sévères- une confirmation histologique a été effectuée

Exemples d’inflammation en rectosigmoïdoscopie

Muqueuse congestive avec disparition du lacis veineux et ulcérations profondes

Muqueuse érythémateuse avec effacement du lacis vasculaire

Ulcérations profondes chez le même patient

Résultats (7)

• Comparaison des données IRM et endoscopiquesComparaison des données IRM et endoscopiques- Concordance excellente au niveau du rectum (k=0,85), bonne au niveau du sigmoïde (k=0,64)- Sensibilité de la colo-IRM = 63,89%- Absence de faux-positif

4 ti t idé é é è d i4 patients considérés comme non sévères en endoscopieprésentent des lésions IRM sévères en amont du sigmoïde

Lésions sévères en endoscopie et colo-IRM

6

8

1 0

1 2

IR M

E N D O S C O P IE

0

2

4

R e c tu m S i g m o ïd e C ô l o ng a u c h e

C ô l o nt r a n s v e r s e

C ô l o n d r o i t C a e c u m

Exemple de confrontation endoscopie-IRM

Atteinte sévère circonférentielle avec ulcérations profondes*

Épaississement circonférentiel avec ulcérations profondes*

* Même patient

Discussion (1)

1- Faisabilité de la colo-IRM en cas de poussée sévère1 Faisabilité de la colo IRM en cas de poussée sévèrede RCH ?

OUI qualité de l’examen et de la distension toujours suffisante, bonne tolérance Sous réserve d’une technique adaptée au contexte aigu:

- préparation limitée - distension colique également limitée (<1 litre)

i ll i dé bi d l- installation en décubitus dorsal - préférence pour contraste biphasique à l’eau (permet analyse

du rehaussement en T1 et utilisation de séquences T2 sensibles aux phénomènes inflammatoires, meilleure homogénéité, ↓ coût)

- séquences rapides en apnée: ↓ artéfacts cinétiques, respiratoires et durée d’examen

Discussion (2)

2- Performances de la colo-IRM et concordance avec2 Performances de la colo IRM et concordance avecl’endoscopie ?

BONNESSensibilité ~ 64% comparable aux rares données de la littératureConcordance excellente ou bonne avec la rectosigmoïdoscopieSigne d’inflammation le plus retrouvé: épaississement pariétal, commedans la plupart des étudesp pUlcérations profondes peu décrites dans la littérature d’IRM, bienvisibles dans notre étude

Schreyer. Gut. 2005;54(2):250-256D’Arienzo.Am J Gastroenterol. 2000;95(3):720-724

Discussion (3)

3- Place de la colo-IRM chez les patients en poussée3 Place de la colo IRM chez les patients en pousséesévère ?

COMPLEMENTAIRE de l’endoscopie pour le bilan d’extension et degravité grâce à son exhaustivité- Avec de nombreux avantages:Non irradiante (sujets jeunes, examens répétés, grossesse)Très bon contraste tissulaireTrès bon contraste tissulaireReproductible, bien tolérée- Mais certaines limites:Résolution spatiale médiocreTechniquement exigeanteCoût élevé, accès limité

ConclusionLa colo-IRM est réalisable chez les patients enLa colo M est réal sable chez les pat ents en

poussée sévère de rectocolite hémorragique, àcondition d’employer une technique adaptée, avecdes résultats significativement corrélés à ceux de larectosigmoïdoscopie.

Elle permet de rechercher des signes degravité sur l'ensemble du cadre colique difficile àexplorer totalement par endoscopie et en apparaîtexplorer totalement par endoscopie et en apparaîtainsi complémentaire.

De meilleures performances de la colo-IRMpourront être obtenues à l'avenir en améliorant sarésolution spatiale.

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