Polytraumatismes

Mathieu Desmard

DAR Hôpital Bichat-Claude Bernarddesmardmathieu@yahoo.fr

Polytraumatisme : définition

• Le polytraumatisme est un ensemble de lésions (une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à elle seule, peut engager le pronostic vital.

• Motard, 20 ans,casqué • AVP scooter vs VL, 50km/h• À l’arrivée des secours:

– Hémodynamique, respiration, neuro OK– Douleur diffuse coté gauche (jambe, abdo, thorax,

bras)– Déformation cuisse gauche

• Diagnostic : fracture fermé fémur gauche• Polytraumatisme?• Réduction de fracture, SAU, orthopédie (bloc

prévu le lendemain)• Le lendemain, patient DCD • Rupture de rate en 2 temps

Polytraumatisme : définition

• Le polytraumatisme est un ensemble de lésions (une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à elle seule, peut engager le pronostic vital.

• Un polytraumatisé (= blessé grave) est un patient qui a souffert d’un traumatisme violent, quelles que soient les lésions apparentes

Mortalite et trauma

Première cause de décès chez les

15-35 ans

0-1 h: 50 %

1-24 h: 30 %

>24 h: 20 %

40%

51%

4% 4%1%

SNC Hémo SNC+Hémo SDMV Autres

Gravité :les cinq élements

•Variables physiologiques

•Mécanismes

•Lésions anatomiques

•Réanimation

•Terrain

3 4-8 9-12 13-14 15

Score de Glasgow

0

25

50

75

Mor

talit

é (%

)

70%

27%35%

13%

4%

Riou et al., Anesthesiology 2001

<65 65-90 <90

PAS (mmHg)

0

25

50

75

Mor

talit

é (%

)

62%

13%

25%

Riou et al., Anesthesiology 2001

<80 80-90 >90

SpO2 (%)

0

25

50

75

Mor

talit

é (%

)

76%

27%

5%

Groupe de Vittel, 2002

1ère étape 1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUESVARIABLES PHYSIOLOGIQUES

GCS < 13

ou PAS < 90 mmHg

ou SpO2 < 90 %

Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg;

SpO2<80% (ou imprenable)

• Ejection d’un véhicule • Autre passager décédé (même véhicule)• Chute > 6 m• Victime projeté ou écrasé• Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité)• Blast

2ème étape - ELEMENTS 2ème étape - ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTEVIOLENTE

3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES

• Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse• Volet thoracique• Brûlure sévère, inhalation de fumée associées• Fracas du bassin• Suspicion d’atteinte médullaire• Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus• Ischémie aiguë de membre

4ème étape - REANIMATION4ème étape - REANIMATION

• Ventilation assistée

• Remplissage >1000 ml de colloides

• Catécholamines

• Pantalon antichoc gonflé

5ème étape - TERRAIN 5ème étape - TERRAIN (à évaluer)(à évaluer)

• Age > 65 ans

• Insuffisance cardiaque, coronarienne,

• Insuffisance respiratoire

• Grossesse (2ème et 3ème trimestre)

• Trouble de la crase sanguine

Lésions rencontrées

Hémorragie (extra-dural, sous dural parenchymateux, méningé)

Fracture facePneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire, fractures de côtes, contusion myocardique, isthme aortiqueTraumatisme organe

plein (rate foie rein) de contusion à hémorragie active

Perforation organe creux

fracture du bassin

Fractures (fermées/ouvertes)

Lésion vasculo-nerveuses

Prise en charge

3 phases– Pré-hospitalière

– Transport

– Hospitalière

Durant les 3 phases

• Rapidité, organisation– Protocoles, chacun son rôle, pas d’improvisation

• Identifier les défaillances vitales initiales, surveiller leur évolution/apparition, les traiter– Respiratoire– Hémodynamique– neurologique

Détresse respiratoire

• La reconnaitre : polypnée, signes de luttes (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles accessoires), SpO2 < 90%

• Identifier LA cause à traiter en urgence– Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème

sous cutané, percussion, auscultation

Pneumothorax compressif

• Peut être aggravé par la ventilation mécanique

• défaillance respiratoire, hémodynamique

• Exsufflation à l’aiguille

Détresse respiratoire

• La reconnaitre : polypnée, signes de luttes (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles accessoires), SpO2 < 90%

• Identifier LA cause à traiter en urgence– Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème

sous cutané, percussion, auscultation

• Si besoin IOT + ventilation mécanique

L’intubation

• Tout polytraumatisé – Est suspect d’avoir une lésion du rachis

cervical → intubation en traction, nécessite 1 personne

– Est estomac plein → induction séquence rapide

• Drogue à préparer étomidate et célocurine• Manœuvre de sellick, nécessite 1 personne

Matériel pour IOT• Laryngoscope

– Vérifier les piles– Lames de plusieurs taille

• Sondes– Plusieurs tailles

• Mandrins• Pince de Magill• Masque facial / ambu• Matériel d’aspiration

fonctionnel• Ventilateur vérifié• Sparadrap

Manœuvre de Sellick

Régurgitation Sd MandelsonRELACHER si VOMISSEMENT

Crash induction

ETOMIDATE ampoule 20mg/10mL 0,2-0,4 mg/kgCELOCURINE ampoule 100mg/2mL 1mg/kg

Détresse respiratoire• La reconnaitre : polypnée, signes de luttes

(balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles accessoires), SpO2 < 90%

• Identifier LA cause à traiter en urgence– Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème sous

cutané, percussion, auscultation

• Si besoin IOT + ventilation mécanique, sinon O2

• Rechercher la cause, rarement curable si pré-hospitalier• Surveillance : clinique, SpO2

Détresse circulatoire

• La reconnaitre : état de choc, hypotension, tachycardie.

• Pièges : – Sujet jeune, longtemps <PA normale

longtemps, importance de la fréquence cardiaque

– (Normo-)bradycardie paradoxale, pré ACR– Prise de béta bloquants, pas de tachycardie

Détresse circulatoire

• Presque toujours choc hémorragique• Rarement choc vasoplégique / trauma médullaire

• Cause:– Extériorisée ou non– Abdomen, bassin, thorax le plus souvent

Région Pourcentage VS Litres Pelvis 20- 100 1 -5 Fémur 20-50 1-2,5 Rachis 10-30 0,5-1,5Tibia,Humérus 10-30 0,5-1,5Cheville 5-10 0,2-0,5Avant-bras 5-10 0,2-0,5Cote 2-4 0,1-0,2

Détresse circulatoire : traitement

• Objectifs :

Traumatisme cranien?

oui non

PAM > 90mmHgPrévention des ACSOS

PAS = 80mmHgLimite le saignement

Détresse circulatoire : traitement

• Expansion volémique– Oui……mais pas trop, environ 1500ml– Avec quoi? Cristalloïdes ou colloïdes– Produits sanguins si hémorragie massive

• Vasopresseurs– Noradrénaline si remplissage > 1500ml

Sérum salé hypertonique ?

Détresse circulatoire : traitement

• Une hémorragie active nécessite un traitement étiologique

→Transport rapide en milieu hospitalier

• Surveillance : continue / scope de FC et PA, hemoccue, diurèse (en hospitalier)

Détresse neurologique

• La reconnaitre : conscience (score de Glasgow), motricité, sensibilité

• IOT si Glasgow < 8,• PAM>90,

normocapnie, normoglycémie, normonatrémie

Glasgow POINTS

Ouverture des Yeux

spontanée 4

  Au bruit 3

  A la douleur 2

  jamais 1

Réponse verbale orientée 5

  confuse 4

  inappropriée 3

  incompréhensible 2

  aucune 1

Meilleure réponse motrice

obéit 6

  orientée 5

  évitement 4

  décortication 3

  décérébration 2

  aucune 1

TOTAL COTATION 3-15  

Détresse neurologique

• Tout traumatisé crânien a un traumatisme du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire → collier cervical rigide

• Tout polytraumatisé à un traumatisme du rachis jusqu’à preuve du contraire → mobilisation en monobloc

• Surveillance : conscience (score de glasgow) +++

Pré-hospitalier

Pré-hospitalier rôle de l’IDE• Coopération avec secouriste (pompiers…),

desincarcération• Milieu « hostile »; Prévoir le matériel

– lot adulte et/ou enfant : perfusion, ventilation, kit intubation aspirateur de mucosités

– Solutés de perfusion, vasopresseurs – scope-défibrilateur, oxymètre de pouls, Tensiomètre ou PNI– collier cervical rigide

• 2 voies d’abords veineuse (mini 18G)• Surveillance continue (ou répétée) : scope, PNI,

oxymètre de pouls, Glasgow• Pendant le relevage : surveillance de perfusions, des

cables, rectitude du rachis

Hospitalier

• Avant l’arrivée du patient : organisation– Prévenir banque du sang, radio, chirurgiens– Préparer une « aire d’accueil », scope,

respirateur, – Préparer matériel pour : VVP, SNG, IOT,

KTC, KTA, drain thoracique– Préparer tube pour prélèvement sanguin

• GP-Rh, RAI, NFS, hémostase, Iono, CK-tropo, GDS, lactates

– Rôles définis

Hospitalier :

• Bloc direct si instabilité hémodynamique

• Sinon, salle de déchocage pour mise en condition et bilan initial

Hospitalier :

Soins immédiats (15 min)

Bilan initial (30 min)

Bilan extensif (1-2 heures)

Ré-évaluation (24 heures)

SOINS IMMEDIATS (15 min)

Voies aériennes

Voies veineuses

Cathétérisme artériel

Bilan biologique

GP, RH, RAI…

Petits gestes importants

•Hémostase des lésions superficielles

•Pansements

•Antibioprophylaxie

•VAT

BILAN INITIAL

Radiographie du thorax

Echographie abdominale

Radiographie du bassin

DECISIONS D ’URGENCE

Bilan initial : au lit du patient!, 30min

Pneumothorax? Oui = drainage avant ventilation mécanique ou déplacement

Radiographie de thorax

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE

HEMOPERITOINE ? Oui = bloc

Foie

Rein

RADIOGRAPHIE DE BASSIN

Fracture du bassin? Oui = artériographie-embolisation

• Panser les plaies et rechercher les plaies nécessitant une hémostase immédiate par suture (cuir chevelu …)

• S’assurer d’une excellente voie veineuse ou en prendre une nouvelle pour prélever le premier bilan biologique .

• Préparation à la mise en place d’une voie veineuse centrale ainsi qu’un cathétérisme artériel.

• Monitorage systématique avec scope,prise de tension artérielle, pouls, température, oxymétrie

• Poser une sonde gastrique • Attention à la mise en place d’une sonde urinaire pour

mesure de diurèse horaire ( contre-indication formelle du sondage en cas de fracture du bassin avec risque de rupture urétrale)

• Appel en urgence banque du sang pour prévenir.

Rôle de l’IDE

Bilan extensif 1-2h

• Si aucune instabilité hémodynamique indiquant un geste en urgence, sinon, le différer

• Scanner corps entier et bilan os radiologique

Bilan extensif 1-2h

• Si aucune instabilité hémodynamique indiquant un geste en urgence, sinon, le différer

• Scanner corps entier et bilan os radiologique

• En découle certain gestes. Chirurgie, embolisation, mesure de la pression intracrânienne, drainage thoracique

Conclusion

• Prise en charge multidisciplinaire

• Organisation

• Pas d’improvisation

• Rapidité…mais dans le calme

• Rôle IDE+++