Prise en charge des polytraumatisés

Définition classique

Patient traumatisé ayant plus d’une lésion et dont au moins une menace le pronostic vital

notion d’associations lésionnelles

notion de potentialisation

Définition utile

Patient ayant subi un traumatisme violent

susceptible d ’avoir des lésions menaçant le

pronostic vital ou fonctionnel

Mortalité en France

Maladies cardiovasculaires 313

Cancer 196

Traumatismes 60

SIDA 5

Pour 100 000 habitants/an

Polytraumatisme

REPARTITION DES DECES :

0 - 1 heure 50 %

1 - 24 heure 30 %

> 24 heures 20 %

Examen initial

Hémodynamique

Respiratoire

Neurologique

Précis, rapide, examen de référence +++

Caractéristiques d’un polytraumatisé

• Lésions polysystémiques: équipe

• Lésions évolutives: réévaluation

• Lésions visibles non vitales: sécurité

• Lésions non visibles vitales: vigilance

Notions de décès évitables

• 20 à 30% de décès peuvent être éviter

• Causes chirurgicales +++

- indications chirurgicales non posées

- délai avant chirurgie

- erreur de réanimation

- lésions non diagnostiquées

Evaluation de la gravite (circonstances)• Horaire (traumatisme crânien)• contexte: -AVP: cinétique, ceinture, éjection -Défenestration: hauteur sup à 6M, sol dur, suicide -Agression…• Mécanisme traumatique -choc direct -choc indirect: décélération: cerveau, pédicules vasculaires blast (effet de souffle)

Evaluation de la gravite (Association lésionnelles)

• Traumatisme crânien: crane +_ rachis cervical

• Chute, réception sur les pieds: calcanéum+_ bassin +_ rachis

• Décélération: lésions hémorragiques interne

• Tableau de bord: genou+_ hanche

• Défenestration, suicide: intoxication associées?

Mise en condition pré hospitalière

• Immobilisation: collier minerve, coquille

• Ventilation: masque à oxygène

• Hémodynamique: 2 voies d’abord veineuses périphériques

• Analgésie, attelles

• Respect de l’axe tète cou corps

• Transfert: inf. à 30mn

Détresse circulatoiresignes cliniques

• Tachycardie

• Pouls filant

• Hypotension artérielle(inconstante)

• Temps de recoloration cutanée sup à 3s

• Marbrures

• Anxiété, agitation, troubles de conscience

Choc hémorragiqueétiologies

• Scalp• Epistaxis• Abdomen(rate, foie, VX mésentériques)• Retro péritoine(reins, aorte, VCI )• Bassin• Thorax: plaies des gros vaisseaux• Fractures osseuses - fémur: 2000ml - bassin: 500 à 5000ml - tibia: 1000ml -humérus 500ml, vertèbre 250ml, Fr de cote

150ml

Détresse respiratoireclinique

• Cyanose: sp o2 inf. à 90 %

• Rythme et mécanique respiratoire:

-tachypnée bradypnée, pauses, gasp

- tirage, balancement thoraco-abdominal

• Asymétrie auscultatoire: pneumothorax+_ hémothorax

• Emphysème sous cutanée

• Agitation, troubles de conscience

Détresse neurologiquemécanisme

• Traumatisme crânien et / ou médullaire

• Mécanisme extra crânien

-hémodynamique

-hypoxémie

Détresse neurologiqueclinique

• Troubles de la conscience (intervalle libre ?)

• Score de Glasgow

• Signes de localisation, état des pupilles, crises convulsives

• Plaie de la face ou du scalp

• Otorragie, otorrhée, embarrure

Priorité de la réanimation

Détresse ventilatoire

Détresse circulatoire

Détresse neurologique

Plateau Technique Anesthésiste (ETO, fibroscopie)

Chirurgie (Neuro, thorax, vasculaire,traumat)

Radiologie (Echo, TDM, Angio, IRM)

Radiologie interventionnelle

Laboratoire

Hématologie

Organisation de l’équipe

Multidisciplinaire spécialisée

Trauma leader

Distribution des tâches

Circulation de l’information

Décision à l ’arrivée

Salle de déchocage

Bloc opératoire

Délais d’action

Les 15 premières minutes

La première heure

Les 24 premières heures

Premiers soins (15mn)

Voies aériennes

Voies veineuses

Pression artérielle invasive

Bilan biologique

Bilan biologique urgent

Hémoglobine (ou Ht)

Groupe - Rh

Hémostase (TP, Fibrinogène, Plaquettes)

Bilan initial (1 h)

Radiographie du thorax

Radiographie du bassin

Echographie abdominale

DECISIONS D ’URGENCE

BILAN INITIAL: au lit du patient !

Radiographie du thorax

Indication de drainage ?

Indication de thoracotomie ?

Pneumo ? - Pneumothorax ?

RADIOGRAPHIE THORACIQUE

HEMO ?

RADIOGRAPHIE THORACIQUE

Radiographie du bassin

Traumatisme du bassin : angiographie ?

Possibilité de sondage urinaire

RADIOGRAPHIE DE BASSIN

Disjonctionsymphyse

Fracture du cadre

Disjonctionsacro-iliaque

Fracture du cotyle

Echographie abdominale

Hémopéritoine ?

Indication de laparotomie

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE

HEMOPERITOINE ?

Foie

Rein

Radio thorax Drainage /

Thoracotomie

Echo. Abdo Laparotomie

Rx bassin Angio / Embolisation

Poursuite du bilan lésionnel

Bilan osseux (rachis complet)

Tomodensitométrie

- crâne (± face)

- thorax

- abdomen

- pelvis

Angiographie

Avant une intervention de longue durée

Le bilan lésionnel est-il suffisant ? L’évolution potentielle des lésions à-t-elle été prise en compte ?

Exemples : - pression intra-crânienne

- échographie abdominale

- TDM thoracique

Bilan Complet (< 24 heures)

L’ensemble des lésions ont été identifiées

L’ensemble des traitements chirurgicaux

ont été effectués

Les explorations secondaires ont été planifiées

Le passage en USI est possible

Pneumothorax antérieur

Contusion pulmonaire et hémothorax

Intérêt de la TDM thoracique

Radiographie de thorax

?

Décision : ETO et/ou TDM

Rupture sous adventicielle sans hémomédiastin "actif"

Rupture avec hémomédiastin "actif"

Rupture isthmique

Rupture isthmique et angioscanner

ARTERIOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE

Les lésions oubliées

Lésions intra-abdominales non hémorragiques

Extrémités (mains, pieds)

Genou

Yeux

Organes génitaux externes

Rectum

Examen complet

Petits gestes importants

Pansement des plaies

Arrêt des hémorragies externes

SAT-VAT

Antibioprophylaxie

Pièges du Polytraumatisme

Prendre du retard

Sous-estimer ou méconnaître une lésion

Se contenter de l ’examen initial

Négliger la surveillance

Stratégie de prise en charge des polytraumatisés

Plan pré-établi

Possibilité de sortir de ce plan à tout

moment

Ré-évaluation de la situation

Raisonnement risque/bénéfice

Conclusion

Prise en charge spécialisée

Equipe multidisciplinaire

Plateau technique

Continuité des soins et de la surveillance