POLITIQUE NATIONALE DE LUTTE CONTRE LE

PALUDISME DE LA RCA

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME

MINISTERE DE LA SANTE, DE L’HYGIENE PUBLIQUE ET DE LA POPULATION

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REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE Unité – Dignité – Travail

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BOALI, OCTOBRE 2016

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PREFACE

Le paludisme demeure en République centrafricaine (RCA) la première cause de morbidité et de mortalité malgré les efforts déployés tant au niveau national qu’international. Les résultats de la revue à mi-parcours du Plan Stratégique National (PSN) 2012-2016 de lutte contre le paludisme, ont montré quelques progrès notamment la réduction significative de taux de décès liés au paludisme et l’amélioration du système de collecte des données utilisant la téléphonie mobile. Toutefois, de nombreuses faiblesses et des contraintes persistent entre autre l’insuffisance des intrants pour l’atteinte de la couverture universelle ainsi que l’absence d’un document de Politique Nationale de lutte contre le Paludisme et des directives actualisées.

En réponse à ces faiblesses et aux contraintes relevées, la RCA opte pour la promotion de l’accès universel à l’ensemble des interventions de prévention et de prise en charge des cas de paludisme, l’amélioration du système d’approvisionnement, l’extension des interventions à base communautaire, le développement des documents normatifs du programme et l’amélioration du système de suivi et évaluation.

La présente politique s’inspire des orientations du Plan de Transition du Secteur de la Santé 2015-2017 (PTSS) prises en compte dans le Pilier 2 du Plan de Relèvement et de Consolidation de la Paix (RCPA) 2017-2021. Elle intègre par ailleurs, les orientations internationales notamment l’un des Objectifs du Développement Durable à savoir l’ODD3, la stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) 2016-2030, le cadre pour la mise en œuvre de la stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030 dans la région africaine et le document d’Action et d’Investissement pour Vaincre le Paludisme du partenariat Roll Back Malaria (RBM).

La disponibilité de ce document permettra de mettre en œuvre les activités de lutte contre le paludisme dans un cadre renforcé de partenariat public-privé, avec l’appui des partenaires bi et multi latéraux, les Organisations Non Gouvernementales (ONG), et la participation des Communautés à la base.

Au nom du Gouvernement, j’exprime toute notre gratitude à l’OMS qui a appuyé l’élaboration de ce document par ses soutiens financier, technique et matériel. Je félicite les membres du groupe des experts et le Consultant qui, en dépit des conditions de travail difficiles, ont su conduire le processus à terme et produire un document de qualité.

Fruit d’un large consensus grâce au processus participatif mis en place pour sa validation qui a impliqué l’ensemble des partenaires du développement sanitaire, ce document se veut une réponse aux aspirations légitimes des populations en matière de lutte contre le paludisme. Les partenaires et les intervenants du Programme National de lutte contre le Paludisme ont désormais un cadre national approprié pour l’amélioration de la qualité de la prise en charge des cas du paludisme dans le pays.

Je vous engage donc à en faire bon usage.

Ministre de la Santé de l’Hygiène Publique et de la Population

Dr FERNANDE DJENGBOT

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Table des matières

REMERCIEMENTS .......................................................................................................................... 4

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS ...................................................................................... 7

1. PROFIL DU PAYS .................................................................................................................... 8

2. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE ...................................................................... 10

3. ANALYSE DE LA SITUATION DU PALUDISME .............................................................. 11

3.1. Analyse épidémiologique ................................................................................................. 11

3.2. Analyse de la réponse de la lutte contre le paludisme ...................................................... 12

3.3. Analyse des Forces Faiblesses Menaces et Opportunités ................................................. 13

4. PRIORITES NATIONALES DE LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME ........................... 15

5. ORIENTATIONS POLITIQUES EN MATIERE DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME . 15

5.1. Vision, Mission ................................................................................................................ 16

5.2. Principes directeurs et Valeurs ......................................................................................... 16

5.3. But et objectifs .................................................................................................................. 17

5.4. Stratégies nationales de lutte contre le paludisme ............................................................ 18

5.4.1.1. Mesures de prévention du paludisme .......................................................... 18

1. Lutte anti vectorielle .................................................................................................................... 18

2. Chimio prévention ........................................................................................................................ 19

5.4.1.2. Diagnostic et traitement du paludisme ............................................................. 20

5. Financement du programme de lutte contre le paludisme à l’échelle nationale et internationale

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6. CADRE DE MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE DE LUTTE ANTIPALUDIQUE ...... 28

6.1. Cadre institutionnel et organisationnel de la lutte contre le paludisme ............................ 28

3

6.2. Structures de mise en œuvre ............................................................................................. 29

7. MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE NATIONALE DE LUTTE CONTRE LE

PALUDISME ................................................................................................................................... 29

Le suivi et l'évaluation de la mise en œuvre seront assurés par le SLP en collaboration avec le

SNIS, les services déconcentrés de santé et les partenaires d’appui au Programme National de

Lutte contre le Paludisme. ................................................................................................................ 30

8. MISE A JOUR DE LA POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME ..................... 30

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ......................................................................................... 31

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REMERCIEMENTS

Le processus d’élaboration du Document de politique nationale de lutte contre le paludisme a été conduit sous la supervision du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) par un groupe d’experts nationaux, un consultant national et des partenaires appuyant la lutte contre le paludisme en RCA.

Le Ministère de la Santé de l’Hygiène Publique et de la Population (MSHPP), remercie toutes les personnes qui ont contribué de près ou de loin à la rédaction de ce document. Ces remerciements s’adressent en particulier aux :

Partenaires de la lutte contre le paludisme en RCA, pour leurs appuis techniques et financiers qui ont été déterminants pour avoir un document de qualité,

Membres des équipes techniques d’experts, qui ont conduit avec professionnalisme le processus d’élaboration et de validation de la Politique Nationale de lutte contre le Paludisme;

Directeurs régionaux et préfectoraux de santé, institutions de formation en santé et de recherche, pour leurs contributions valeureuses au document ;

Membres de l’équipe du PNLP, pour le suivi et la coordination efficace du processus ayant permis de doter le programme d’un document de qualité.

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PROCESSUS D’ELABORATION DU DOCUMENT DE POLITIQUE

Le processus d’élaboration du document de politique a suivi les étapes ci-dessous :

Revues documentaires ; Consultation des personnes ressources (principales parties prenantes de la lutte contre le

Paludisme) ; Elaboration du draft du document ; Travaux de relecture avec les groupes des experts ; Validation lors d’un atelier national ayant réuni les principales parties prenantes de la lutte

contre le Paludisme en RCA dont les noms sont cités ci-dessous, du 26 au 28 Octobre 2016 ; Partage avec l’équipe de l’OMS (consultants internationaux) ; Finalisation du document par le consultant national.

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Liste des équipes de travail

Dr GAUNEFET Christel Eddith

Gynécologue -Obstétricienne, Paludologue, Médecin de Santé Publique spécialité Gestion de la Santé de la Reproduction, Consultant national

Dr MOYEN Jean Méthode Médecin Epidémiologiste, expert en Paludisme, coordonnateur du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP)

Dr NDOUA Christophe Médecin généraliste, chargé du SE au SLP Dr DEKOYO Moise Pharmacien, responsable de Gestion des Achats et Stocks au

SLP Mr MODOMALE Léon Technicien en salubrité et environnement, responsable

communication au SLP Mr GUEZZA Dieudonné Technicien supérieur en Santé Publique, responsable lutte anti

vectorielle au SLP Dr BEKAKA YOULE DOBINET Oscar

Economiste et Manager de Santé Publique, Coordonnateur National de la PCIMNE

Dr NAMBEI Wilfrid Sylvain

Pharmacien Biologiste et de Santé Publique, PhD, chef de service du développement des laboratoires

Dr NAISSEM GUENDOKO Yolande

Médecin de Santé Publique, spécialité Gestion de la Santé de la Reproduction Chargé de Mission en matière de Population et de Lutte contre les Maladies

Dr NAMBOUA Louis Médecin de Santé Publique, responsable de la prise en charge des cas de paludisme au Service de Lutte contre le Paludisme

Pr BOBOSSI SERENGBE Gustave

Professeur de Pédiatrie, Chef de Service de la Clinique Médicale Infantile

Pr KOFFI Boniface Professeur d’Anatomopathologie, vice Doyen de la Faculté des Sciences et de la Santé

Pr SERDOUMA Eugene Professeur agrégé de Gynécologie-Obstétrique, Directeur Général de la Planification et de la Gestion des Etablissements Hospitaliers

Dr GOANA Valentin Médecin de Santé Publique, Chargé de Mission en matière de Politiques et Stratégies

Dr TEKPA Gaspard Médecin Infectiologue, épidémiologiste, médecin du travail, chef de service des maladies infectieuses

Dr MBEKO SIMALEKO Marcel

Médecin de Santé Publique, Directeur Général de la Population et de Lutte contre les Endémies Spécifiques

Dr DIEMER Henri Médecin de Santé Publique. Directeur de Lutte contre les Endémies Spécifiques

Dr KOMANGOYA-NZONZO Aristide Désiré

Médecin de Santé Publique, Chargé du Programme VIH/Sida, Tuberculose et Paludisme au Bureau pays de l’OMS Centrafrique

Dr KITEZE Emmanuel Médecin de Santé Publique, responsable du programme survie de l’enfant à l’UNICEF

Dr SIOLO MBARY Mada Bebelou

Médecin de Santé Publique, Paludologue. Responsable du programme paludisme à la FICR/CR

Dr MBOLISSA Wilfried Médecin généraliste, Responsable du Suivi Evaluation au programme paludisme à la FICR/CR

Dr MBOUFOUNGOU Eloi

Médecin généraliste, Médecin chef du centre de santé de Boali

Dr ODDIO Magloire Médecin généraliste, Directeur de la Région Sanitaire N° 1 Dr BELTOUM Médecin généraliste, Médecins Sans frontières

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LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

AMM Autorisation de Mise sur le Marché ASC Agent de Santé Communautaire CCC Communication pour un Changement de Comportement CDMT CNRISTAR Centre National de référence des Infections Sexuellement

transmissibles et de la Thérapie Antirétrovirale CNTS Centre National de Transfusion Sanguine CTA Combinaison thérapeutique à base d’Artémisinine FMSTP Fonds Mondial de Lutte contre le Sida, la Tuberculose et le

Paludisme IEC Information Education Communication IPB Institut Pasteur de Bangui LNBCSP Laboratoire National de Biologie Clinique et de Santé PubliqueMID Moustiquaire à Imprégnation Durable MILD Moustiquaire Imprégnée d’Insecticide à Longue Durée MSHPP Ministère de la Santé de l’Hygiène Publique et de la PopulationODD Objectif de Développement Durable OMS Organisation Mondiale de la Santé PCA Paquet complémentaire d’activité PMA Paquet Minimum d’activité PID Pulvérisation Intra Domiciliaire PNLP Programme Nationale de Lutte contre le Paludisme PRCPCA Plan de Relèvement et Consolidation de la Paix en CentrafriquePSE Plan de Suivi et Evaluation PSN Plan Stratégique National PTF Partenaire Technique Financier PTSS Plan de Transition du Secteur de la Santé RBM Roll Back Malaria RCA République Centrafricaine SLP Service de Lutte contre le Paludisme SNIS Système National d’Information Sanitaire SP Sulfadoxine Pyrimethamine TDR Test de Diagnostic Rapide TPI Traitement Préventif Intermittent TPIg Traitement Préventif Intermittent pendant la grossesse TPIn Traitement Préventif Intermittent chez le nourrisson

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1. PROFIL DU PAYS

1.1. Présentation du pays

La République Centrafricaine est un pays enclavé situé au « cœur de l’Afrique » entre 2°10 et 11° de latitude Nord. Elle couvre une superficie de 623.000 Km² et est limité, au Nord par le Tchad, à l’Est par le Soudan et le Sud Soudan, à l’Ouest par le Cameroun et au Sud par la République Démocratique du Congo et la République du Congo.

1.2. Ecosystème, environnement et climat

La RCA est située en zone tropicale pluvieuse. La végétation est constituée d’environ 3,5 millions d’hectares de forêt au sud et d’une zone de savane boisée au nord. Le relief est peu accidenté avec une altitude moyenne qui varie entre 650 et 850 m, et un réseau hydrographique très dense provenant de la dorsale oubanguienne. La moyenne annuelle des températures avoisine 26 °C. La pluviométrie indique en moyenne : pour la saison pluvieuse 226 mm (juillet), et pour la saison sèche 5 mm (décembre). Ce contexte physique est l’un des facteurs qui favorisent le développement de nombreuses maladies transmissibles dont le paludisme. La situation en latitude et la continentalité agissent sur les éléments du climat et font de la RCA un pays intertropical à climat très diversifié.

Figure 1: Zones climatiques en RCA

Source : Institut géographique national, Université de Bangui

1.3. Organisation administrative

Au plan administratif, le pays est divisé en sept régions. A part la Région Sanitaire N°7 (Bangui), qui compte huit arrondissements, les autres Régions sont subdivisées en 16 préfectures, 71 sous-préfectures et 2 postes de contrôle administratif, 175 communes, et environ 10.000 villages et quartiers de ville.

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1.4. Données démographiques

La population de la RCA est estimée à 5.058.820 habitants en 2016 avec un taux d’accroissement naturel de 2,51%. La population féminine représente 50,2 % parmi lesquelles 24,5 % sont en âge de procréer (15-49 ans). La proportion de la population de moins de 5 ans est de 17,3 % et celle des femmes enceintes de 4%. La densité moyenne en RCA est estimée à 8,3 habitant/km2.

En RCA, 62,1% de la population vivent en milieu rural et 37,9% en milieu urbain2. Selon les estimations au 31/08/2016, il y’avait encore 385.750 personnes déplacées (en sites et dans les familles d’accueil) à l’intérieur de la RCA. Notons que 92 sites sont encore ouverts dont 21 à Bangui – Bimbo et 71 hors Bangui-Bimbo3.

1.5. Contexte socio-politique

La République centrafricaine a été confrontée au cours des deux dernières décennies à des crises successives d’ordre politique, militaire, économique et social. Ces crises ont fragilisé les institutions publiques et privées, entraînant la destruction des infrastructures économiques et sociales, et la détérioration générale du niveau de vie de la population. La RCA fait partie des pays les moins avancés en raison de la faiblesse des indicateurs socioéconomiques (extrême pauvreté, niveau de revenu par tête d’habitant et niveau de l’espérance de vie à la naissance). Malgré l’immensité de ses ressources naturelles, la RCA demeure l'un des pays les plus pauvres du monde, se classant 187ème sur 188 pays dans l'Indice de développement humain 2015. En fin 2013, le Produit Intérieur Brut (PIB) par habitant était de 333,20 USD soit une réduction de 33%, par rapport à 2010. Pour la même année, le taux de croissance réel était de -14,5%.

1.6. Données sanitaires :

Les niveaux d'indicateurs de santé sont préoccupants. La RCA est classée parmi les pays au monde ayant une très faible couverture sanitaire.

Le taux de mortalité générale est passé de 17%o en 1988 à 20%o en 2003.

En quinze ans, l'espérance de vie à la naissance de la population a reculé de plus de 6 ans passant de 49 ans en 1988 à 43 ans en 2003 et 49,5 ans en 2013. Cette chute de l'espérance de vie est principalement liée à la pauvreté, à la co-infection VIH/Tuberculose, au paludisme, et au faible niveau d'éducation des populations notamment des femmes.

Le paludisme, le SIDA et la tuberculose sont les principales causes de morbidité et de mortalité. Le paludisme touche 37% de la population totale dont environ 32% sont des enfants de moins de 5 ans.

La couverture vaccinale est très basse depuis de nombreuses années, avec seulement 28 % des enfants d’un an complètement vaccinés en routine en fin 2013.

La RCA avait déjà avant la crise des taux de mortalité maternelle et infanto-juvénile parmi les plus élevés au monde, avec respectivement 890 décès pour 100.000 naissances vivantes, et 174 décès pour 1.000 en 2010.

1 RGPH 2003

2 RGPH 2003

3 Cluster santé

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Les résultats de l’enquête Health Resources Availability Mapping System (HeRAMS) de 2014 montrent que la couverture nationale en soins prénatals est de 69,1%.

2. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE

L’organisation du système de santé est de type pyramidal à trois niveaux :

Niveau central qui a un rôle régulateur et stratégique ; Niveau régional qui a un rôle technique ; Niveau périphérique qui a un rôle opérationnel ou de mise en œuvre.

Les prestations de soins sont effectuées selon trois niveaux :

Au niveau périphérique ou district/ préfecture sanitaire : c’est l’unité opérationnelle du système de santé : l’organisation de l’offre de soins au niveau du district sanitaire comprend deux échelons interdépendants : (i) le premier échelon constitué de plusieurs centres de santé et (ii) le deuxième échelon constitué d’un Hôpital de District ou hôpital de référence pour le premier échelon. Chaque Aire de santé est couverte par un Centre de santé et ses annexes.

Un paquet minimum d’activités (PMA) et un paquet complémentaire d’activités (PCA) sont définis pour les centres de santé et les hôpitaux de districts respectivement.

Le PMA comprend le diagnostic et le traitement du paludisme simple, la référence des cas de paludisme grave après un traitement pré transfert, la distribution des Moustiquaires à imprégnation Durable (MID), le Traitement Préventif Intermittent du Paludisme pendant la grossesse (TPIg), et le traitement préventif intermittent du paludisme chez le nourrisson (TPIn).

Le PCA comprend en plus du PMA la prise en charge du paludisme grave.

Au niveau communautaire : la PECADOM était offerte dans 10 sous-préfectures sur 72. Depuis 2015, l’adoption de la stratégie d’interventions intégrées à base communautaire en matière de santé a permis d’ouvrir des sites de soins communautaires dans cinq sous-préfectures supplémentaires. Ces sites font la prise en charge de la pneumonie et de la diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans et offrent la prise en charge du paludisme à toute la population.

Au niveau secondaire, on retrouve les hôpitaux régionaux. Ces structures assurent des activités de consultation et d’hospitalisation en médecine générale, en Pédiatrie, en Gynécologie Obstétrique et en Chirurgie. Ces hôpitaux constituent le deuxième niveau de référence

Le niveau tertiaire est celui des Centres Hospitalo-Universitaires (CHU) et des centres de diagnostic. Ces niveaux de référence disposent d’un plateau technique leur permettant d’assurer la fonction de centre de référence nationale

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Figure 2: Pyramide sanitaire en RCA.

3. ANALYSE DE LA SITUATION DU PALUDISME

3.1. Analyse épidémiologique

Compte tenu de sa situation géo climatique, la RCA fait partie des pays d’Afrique subsaharienne où le paludisme est stable, avec une transmission haute (>1 cas pour 1000 habitants) sur toute l’étendue du territoire4. La transmission palustre est de type holoendémique avec un pic en saison de pluie entre les mois de mai et octobre. De plus, des risques d’épidémies existent dans les situations d’urgence complexe.

Le Plasmodium Falciparum est responsable de la quasi-totalité (99,6%) des cas du paludisme en RCA5.

Deux principales espèces anophéliennes sont rencontrées en Centrafrique. Il s’agit de : (i) anophèles funestus, très prolifique dans les marais herbeux et dont la population atteint un pic à la fin de la saison des pluies et en début de saison sèche. Elle est signalée dans tout le pays ; (ii) Anophèles gambiae, opportuniste se reproduisant à la faveur de la moindre accumulation d’eau douce temporaire. Les vecteurs secondaires de cette espèce sont les Anopheles arabiensis dans les zones de savanes sèches et les Anopheles nili et Anopheles paludis dans les zones de savanes plus humides.

Aucune carte à jour sur la distribution des vecteurs n’est disponible. Aussi leurs sensibilités aux insecticides n’ont fait l’objet d’aucune étude depuis 2010.

Selon les données du SLP de 2013, le paludisme a constitué 59%6 des causes de recours aux soins dans toutes les tranches d’âge contre 40% en 2001. Les enfants de moins de 5 ans font à

4 Rapport mondial sur le paludisme OMS 2015.

5 Performance of paracheck SD Bioline Malaria. BMC infectious diseases. 2014.

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eux seuls 52% de ces cas. Cette même année, 34% des décès hospitaliers ont été attribués au paludisme contre 24% en 2005. Les données de surveillance d’alerte précoce sur les camps des déplacés de Bangui, Bimbo et Bégoua ont fait ressortir le paludisme (42,33%) comme la première cause des maladies suivi des infections respiratoires aigües (10,87%) et les diarrhées aigües aqueuses (7,50%7).

3.2. Analyse de la réponse de la lutte contre le paludisme

Compte tenu des échecs des stratégies antérieures de lutte contre le paludisme, l’OMS, en association avec le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF), le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD), et la Banque Mondiale (BM) ont mis en place l’initiative faire reculer le paludisme (FRP). En 1998, la RCA a souscrit à cette initiative. Cette initiative a été matérialisée par la rédaction et la mise en œuvre de trois plans stratégiques nationaux notamment pendant les périodes respectives de 2001-2005, 2007 – 2011, 2012-2016. Le dernier plan a été mis à jour pour couvrir la période de 2015-2017 afin de s’aligner au PTSS 2015-2017 élaboré pour faire face à la situation de crise socio-politique. Le dernier PSN a adopté la stratégie de prise en charge communautaire intégrée (PEC-ci) de la pneumonie, de la diarrhée et du paludisme.

Sur le plan thérapeutique, le pays a adopté depuis 2005 des Combinaisons Thérapeutiques à base des dérivés de l’Artémisinine (CTA) pour le traitement des cas de paludisme simple et de l’Artesunate injectable en 2012 en première intention, pour la prise en charge des cas de paludisme grave. Par ailleurs, une étude réalisée en 2013 sur l’efficacité thérapeutique des antipaludiques utilisés en RCA a démontré que les combinaisons thérapeutiques à base d’artemisinine sont efficaces et tolérées dans le traitement du paludisme simple à Bangui. Les cas d’échecs étaient dus à des infections nouvelles et à des mutations de résistance.

Des directives de prise en charge ont été élaborées avec l’adoption de la stratégie de prise en charge à domicile (PECADOM) pour améliorer l’accessibilité des populations défavorisées aux traitements du paludisme. Cette directive fut révisée en 2013 prenant en compte le traitement préventif intermittent du paludisme chez les femmes enceintes et les nourrissons à base de Sulfadoxine-Pyriméthamine et le traitement du paludisme grave par l’artésunate.

Dans le cadre de la lutte anti vectorielle, trois campagnes de distribution de masse ont été réalisées respectivement en 2008, 2010-2011 et 2014-2015. La pulvérisation intra domiciliaire a été réalisée par une ONG dans la sous-préfecture de Paoua en 2009.

Les mesures de salubrité de l’environnement avec les travaux de canalisation et de l’assainissement du milieu ont été réalisées à Bangui pendant les années 2011-2012 dans le cadre du projet PURISU-Banque mondiale.

Par ailleurs depuis 2015, la distribution des MILD a été introduite en routine avec l’appui des partenaires dans les activités de PEV et CPN dans certaines formations sanitaires des Régions Sanitaires 4,5 et 6 qui n’ont pas bénéficié de distribution de masse.

7 Rapport cluster santé 2015.

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Les allocations budgétaires de l’Etat pour la Santé représentent en moyenne 9% du budget général de l’Etat et reste donc en deçà du seuil recommandé par la déclaration d’Abuja (15%). Par ailleurs, compte tenu des tensions de trésorerie, beaucoup de décaissements ne sont pas faits. Sur ce montant moins de 1% est accordé à la lutte contre le Paludisme.

Dans le cadre de mobilisation des ressources, des financements ont été obtenus auprès du Fonds mondial au titre du Round 4 en 2004, du Round 8 phase 1 et 2 en 2008 et dans le cadre du nouveau modèle de financement, l’obtention d’un accord de financement pour l’extension des subventions paludisme en 2016.

Situation en 2016.

La Coordination de la lutte contre le paludisme est assurée au niveau central par le Service de Lutte contre le Paludisme depuis sa création en 2005 par Décret n°05.121 du 06 juin 2005. Le SLP est représenté au niveau intermédiaire et périphérique par respectivement 7 points focaux régionaux et 80 Points focaux sous préfectoraux. Ces points focaux sont chargés, entre autre, de la coordination et du suivi de la mise en œuvre des activités de lutte contre le paludisme dans leurs circonscriptions respectives.

Les principaux résultats obtenus en 2015 ont montré que :8, la proportion de la population à risque estimé avoir accès à une MII dans leur ménage a dépassé 50%, la PID n’a pas été utilisée pour protéger la population à risque, la distribution des CTA pour traiter le paludisme a plus de 80% des cas de paludisme estimés fréquentant les établissements de santé publics, le traitement préventif intermittent du paludisme chez la femme enceinte 69%, le TPIn n’a pas été mis en œuvre, l’efficacité thérapeutique des CTA reste élevée, avec un taux d'échec du traitement médian inférieur à 10% observée, et, depuis 2010, il a été rapporté la résistance aux pyréthrinoïdes et au DDT mais pas de résistance rapporté aux organophosphorés et aux carbanates,

3.3. Analyse des Forces Faiblesses Menaces et Opportunités

FORCES FAIBLESSES

Attention accordée par le Gouvernement à la lutte contre le Paludisme matérialisant la création d’un Service de Lutte contre le Paludisme et la volonté de contribuer au financement de la lutte contre le paludisme

Insuffisance des ressources humaines formées dans certains domaines de lutte contre le Paludisme (entomologie, parasitologie, paludologie etc…)

Faible diffusion des documents des

8 Rapport mondial sur le paludisme en 2015.OMS.2016.

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Existence des documents stratégiques et des directives nationales de prise en charge des cas de paludisme traduites par une déclaration politique en 10 points ;

Disponibilité des points focaux Paludisme à tous les niveaux du Système de santé

Disponibilité des intrants (TDR, CTA et autres antipaludiques) dans la quasi-totalité des FOSA du Pays à travers les subventions des PTF ;

Développement de l’offre communautaire des soinsintégrant le paludisme

Intégration des activités de lutte contre le paludisme aux activités des autres programmes (Santé de la Reproduction et PEV).

Existence de pool de formateurs et superviseurs pour le PNLP

Existence d’un moyen de collecte et de transmission des données par téléphonie (Rapid Mobile PhoneRAMP)

Acceptabilité des stratégies à base communautaire par la population

directives de prise en charge des cas de paludisme

Insuffisance dans l’application correctedes directives nationales de prise en charge des cas de Paludisme ;

Absence de données rapportées de pharmacovigilance

Absence de stratification épidémiologique

Absence de surveillance entomologique

Absence de programme de formation de courte durée sur la paludologie à l’université de Bangui

OPPORTUNITES

Disponibilité des partenaires à accompagner les efforts du Gouvernement (Fonds Mondial, UNICEF, OMS, Rock Back Malaria, ONG, etc.)

Existence des institutions de recherche dans le pays

Existence des institutions de formation

MENACES

Insécurité ne permettant pas aux interventions de lutte contre le Paludisme d’atteindre toutes les personnes en étatbesoins ;

Retrait/suspension des financements par les bailleurs ;

Non décaissement du financement de l’Etat

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4. PRIORITES NATIONALES DE LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME

Le grand défi de la lutte contre le paludisme en RCA reste la mise en œuvre effective des activités de lutte contre le paludisme dans tous les districts afin d’atteindre la couverture universelle.

Les priorités pour les années à venir sont de:

Promouvoir l’accès universel durable à des mesures de lutte antivectorielle, des produits de diagnostic et des médicaments antipaludiques qui soient adaptés et de qualité garantie, avec un accès gratuit ou subventionné,

Maintenir un accès et une couverture élevée à des interventions de qualité pour un impact durable ;

Mettre en place des systèmes efficients de surveillance épidémiologique, de surveillance entomologique et de l’efficacité des médicaments,

Promouvoir une communication en faveur du changement comportemental et social.

Mobiliser des ressources viables pour le programme national de lutte contre le paludisme ;

Renforcer le partenariat multisectoriel, transfrontalier et sous régional afin d’optimiser les opportunités de financement et de coordination ;

Renforcer le système de santé (Ressources Humaines, Gestion des Achats et Stocks, Système d’Information Sanitaire, leadership et gouvernance, infrastructures et équipements, prestations de services et financement) et le système communautaire.

5. ORIENTATIONS POLITIQUES EN MATIERE DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME

La RCA se situe à la phase 1 dans la lutte contre le paludisme et se caractérise par les programmes axés sur le contrôle de la maladie.

La Politique nationale de lutte contre le Paludisme est un document officiel d’engagement politique adopté par les autorités pour le bien être de la population.

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5.1. Vision, Mission

Vision

Centrafrique, pays où le paludisme est éliminé à l’horizon 2030 pour un développement économique durable et le bien-être de la population.

Mission

Assurer un accès universel aux interventions les plus efficaces de prévention, de promotion et de prise en charge du paludisme à un coût abordable à toute la population centrafricaine en vue de contribuer à la réduction de son impact socio-économique sur le développement humain durable.

5.2. Principes directeurs et Valeurs

La mise en œuvre de la politique nationale adhère aux différents engagements et instruments nationaux et internationaux en matière de lutte contre le paludisme, notamment le PTSS 2015-2017, le RCPCA 2017-2021, l’ODD3 en relation avec le Paludisme, le VIH, la Tuberculose, les Maladies TN, l’Hépatite, les maladies transmissibles par l’eau et autres maladies transmissibles, le cadre pour la mise en œuvre de la stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030 dans la région africaine. Elle se fonde sur les principes que sont :

a) L’appropriation et la conduite par les pays avec l’implication et la participation des communautés, dans le cadre d’une approche multisectorielle. Il s’agit de mobiliser d’autres secteurs et de coopérer avec eux dans la lutte contre le paludisme et en vue de son élimination.

b) L’équité d’accès aux services de santé. Ce principe consiste à identifier les groupes de sous-populations et les communautés les plus susceptibles d’être touchés par le paludisme ou mal couvertes par les interventions de lutte contre le paludisme et à cibler ces groupes par des interventions et des services appropriés de lutte contre le paludisme. La planification, l’allocation des ressources et la mise en œuvre doivent s’adosser sur des mécanismes innovants pour pouvoir toucher les populations pauvres, hautement vulnérables, difficiles à atteindre, déplacées ou migrantes.

c) Un partenariat inclusif et coordonné. Le ministère de la santé doit jouer le rôle de chef de file pour assurer une meilleure harmonisation et un meilleur alignement des parties prenantes.

d) La collaboration avec les communautés économiques régionales. Il s’agit d’intégrer l’élimination du paludisme dans le programme de développement de l’Afrique en prenant appui sur les plateformes politiques et économiques régionales.

Conformément à l’esprit du PNDS, la politique de lutte contre le paludisme se base sur des valeurs universelles, à savoir : le respect des droits humains, d’équité, l’égalité ou la justice sociale, l’éthique dans les pratiques professionnelles et la qualité.

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5.3. But et objectifs

But

Contribuer à l’amélioration de l’état de santé de la population centrafricaine par l’élimination du fardeau socio-économique du paludisme.

Objectifs intermédiaires

‒ Réduire le taux d’incidence du paludisme d’au moins 40% en 2020 par rapport à son niveau de 2016 ;

‒ Réduire le taux de mortalité liés au paludisme d’au moins 40% en 2020 par rapport à son niveau de 2016 ;

‒ Réduire le taux d’incidence du paludisme d’au moins, 75% en 2025, par rapport à son niveau de 2016 ;

‒ Réduire les taux de mortalité liés au paludisme d’au moins, 75% en 2025, par rapport à son niveau de 2016 ;

‒ Réduire le taux d’incidence du paludisme d’au moins 90% en 2030 par rapport à son niveau de 2016;

‒ Réduire les taux de mortalité liés au paludisme d’au moins 90% en 2030 par rapport à son niveau de 2016.

Objectifs stratégiques

‒ Améliorer l’accès et atteindre la couverture universelle aux mesures de prévention de 100% de la population ;

‒ Assurer l’accès et la couverture universelle aux moyens de diagnostic précoce de tout cas suspect de paludisme et le traitement rapide et correct de 100% des cas de paludisme diagnostiqué avec un traitement efficace et de qualité ;

‒ Promouvoir la communication pour un changement comportemental (CCC).

‒ Rendre l’environnement plus favorable à la lutte contre le paludisme et mettre à profit l’innovation ;

‒ Développer le partenariat multisectoriel et entre les pays ;

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5.4. Stratégies nationales de lutte contre le paludisme

Les stratégies de lutte contre le paludisme appliquées par le PNLP en RCA s’inspirent du cadre pour la mise en œuvre de la stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030 et adaptés au contexte national en fonction des différentes périodes de son exécution. Si le pays passe du stade de contrôle au stade de preelemination ou d’élimination, les stratégies vont varier.

5.4.1. Pilier 1 : garantir l’accès universel à la prévention, au diagnostic et au traitement du paludisme

5.4.1.1. Mesures de prévention du paludisme

La prévention du paludisme, composante majeure de la lutte contre le paludisme, comprend : (i) la mise en œuvre complémentaire des stratégies de lutte anti vectorielle et (ii) l’administration d’une chimio-prévention dans certaines groupes de population. Des directives nationales sur les différentes stratégies de prévention du paludisme doivent être élaborées et régulièrement mises à jour.

1. Lutte anti vectorielle

La Lutte Anti - vectorielle (LAV) est un volet essentiel pour la prévention du paludisme. Elle doit être menée sur la base des données épidémiologiques et entomologiques locales. Les deux interventions de base applicables à grande échelle sont les moustiquaires à imprégnation durable et les pulvérisations intra domiciliaires à effet rémanent.

a. Moustiquaires à Imprégnation Durable (MID)

Dans le cadre de la lutte intégrée contre les vecteurs, le PNLP doit promouvoir l’utilisation de la MID comme mesure de protection individuelle. Toute la population doit bénéficier des MID pour un accès universel. Le choix de la MID utilisée dans le pays doit être fait par un comité d’experts sur la base de la préqualification OMS et en tenant compte de la sensibilité des vecteurs aux insecticides dans le pays. Les MID doivent être distribuées en routine aux groupes cibles (femmes enceintes, enfants de 0-11 mois), de façon intégrée aux prestations des services de santé et à travers des approches communautaires novatrices. En vue de permettre une couverture universelle pérenne aux MID, des campagnes de distribution de masse de moustiquaires à toute la population doit être organisé. En fonction des circonstances d’autres types de distributions peuvent se faire pour couvrir les besoins spécifiques d’un groupe de personnes vulnérables.

b. Pulvérisation Intra domiciliaire (PID) à effet rémanent

La PID ne sera utilisée que dans certains cas afin d’empêcher l’apparition des résistances dans les zones ou les MID sont d’usage courant, ou d’atténuer cette résistance. Elle sera utilisée aussi dans des situations d’urgences complexes pour faire face à un risque d’épidémie et aussi en situation d’épidémie. La décision d’application de la PID dans le pays doit se faire sur la base de critères épidémiologiques et entomologiques spécifiques aux zones ciblées. Lorsque la PID et les MID sont réalisés ensemble, il faut utiliser pour l’une et l’autre des insecticides aux modes d’action différents.

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c. La gestion des gites larvaires y compris les traitements larvicides

Les recommandations de l’OMS par rapport à la gestion des gîtes larvaires font que cette stratégie ne peut être applicable en RCA, car à ce niveau les habitats aquatiques des moustiques sont trop nombreux et disséminés surtout en saison pluvieuse.

d. La gestion et la manipulation environnementale

Afin d’améliorer le cadre de vie en général et celui de l’habitat en particulier, des mesures d’assainissement du milieu et de gestion de l’environnement doivent être vulgarisées dans le pays. Pour cela, une approche multisectorielle impliquant toutes les parties prenantes concernées par ce volet doit être promue par le ministère de la santé sur la base d’un partenariat diversifié et solide avec la société civile, le secteur privé et d’autres départements ministériels. A cet effet, le PNLP doit s’inscrire dans les efforts nationaux visant à mobiliser des ressources suffisantes permettant la mise en place de programmes d’assainissement et de gestion de l’environnement notamment en milieu urbain. Le PNLP devra faire un plaidoyer auprès du gouvernement pour l’application de la déclaration relative au renforcement des travaux d’assainissement et d’urbanisation des zones urbaines pour améliorer l’environnement immédiat des populations centrafricaines.

2. Chimio prévention

Les stratégies de traitement préventif sont des éléments clés de l’approche à plusieurs volets retenues pour réduire la charge de la morbidité et la transmission du paludisme. La chimio prévention consiste à développer le traitement préventif au sein des groupes de populations les plus vulnérables.

a. Traitement préventif intermittent du paludisme chez la femme enceinte (TPIg)

Le traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse (TPIg) utilisant la Sulfadoxine Pyrimethamine (SP) doit être administré à toutes les femmes enceintes, lors de chaque consultation prénatale prévue exceptée lors du premier trimestre et ceci jusqu’à l’accouchement. Le programme de Santé de la Reproduction en RCA recommande quatre consultations prénatales pour les grossesses d’évolution normale. Le PNLP doit développer un cadre de collaboration avec les services en charge de la Santé de la Reproduction lors de la mise en œuvre des mesures de prévention chez les femmes enceintes à travers les services de santé et au niveau communautaire.

b. Traitement Préventif Intermittent chez le nourrisson (TPIn)

Le traitement préventif intermittent chez le nourrisson doit être appliqué dans tout le pays si la résistance parasitaire à la SP (définie par une prévalence de la mutation 540 du gène pfdhps ≤ 50%) n’est pas élevée. Dans le cas contraire cette mise en œuvre ciblera les districts éligibles. Le TPIn doit être intégré au Programme Elargi de Vaccination de routine au niveau des formations sanitaires ainsi que d’autres canaux. Son exécution suivra les directives nationales. Un plan annuel de mise en œuvre du TPI chez le nourrisson doit être élaboré sur la base des recommandations de l’OMS.

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c. Chimio prophylaxie chez les personnes en provenance des pays non impaludés

Des traitements préventifs du paludisme chez le voyageur en provenance des pays non impaludés doivent être adoptés et appliqués selon les directives nationales. Ce traitement devrait être donné parallèlement à des conseils sur les mesures à prendre pour réduire les piqures de vecteurs.

3. Vaccination antipaludique

L’application d’un vaccin antipaludique en RCA doit être envisagée par le PNLP dès qu’il y a une recommandation de l’OMS d’application. Pour ce faire, un cadre de mise en œuvre au niveau du pays devra être défini et adopté selon la politique nationale de santé.

5.4.1.2. Diagnostic et traitement du paludisme

La politique de prise en charge du paludisme comprend le diagnostic biologique et le traitement précoce et efficace avec des antipaludiques de qualité. Des directives nationales sur le diagnostic biologique et le traitement spécifique du paludisme, à différents niveaux de la pyramide sanitaire et au niveau communautaire, doivent être élaborées et régulièrement mises à jour sur la base des recommandations de l’OMS.

1. Diagnostic biologique du paludisme

Tous les cas suspects de paludisme vu au niveau d’une formation sanitaire ou par un Agent de Santé Communautaire (ASC) doivent être confirmés au moyen de méthodes de détection des parasites telles que la microscopie de qualité garantie ou les tests de diagnostic rapide. Tous les prestataires de service (personnel de laboratoire, personnel soignant, ASC) doivent être formés sur les techniques de réalisation de la microscopie et/ou des TDRs et équipés pour fournir des services de diagnostic. Leur supervision formative régulière sera promue en vue d’assurer la qualité du diagnostic. a. Confirmation du paludisme par la microscopie

La microscopie est l’examen de référence pour la confirmation biologique du paludisme car elle permet l’identification des différentes espèces plasmodiales et le suivi du traitement des cas graves de paludisme (densité parasitaire). Elle doit être réalisée au niveau des structures de santé disposant d’un équipement adapté et de personnel qualifié, notamment dans toutes les structures de référence (hôpitaux nationaux, régionaux et préfectoraux/district, cliniques privées), et de manière progressive au niveau des centres de santé des secteurs public, privé, confessionnel et associatif. b. Confirmation du paludisme par les TDR

Les TDR doivent être systématiquement réalisés dans toutes les structures de santé (publiques, privées, associatives, confessionnelles) où l’examen microscopique n’est pas disponible et au niveau communautaire. Dans les hôpitaux de référence, les TDR doivent être utilisés dans les services d’urgence et en cas de non fonctionnalité de la microscopie. Le type de TDR à utiliser doit être défini et périodiquement mis à jour par un comité national d’experts sur la base des pré qualifications de l’OMS.

c. Diagnostic du paludisme par la Réaction en chaîne par polymérase (PCR)

La réaction en chaine par polymérase (Polymerase Chain Reaction ou PCR) utilise des enzymes pour reproduire en masse et amplifier une portion d’un brin d’acide desoxyribonucleique (ADN)

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afin de faciliter l’analyse, par exemple pour rechercher certains gènes. Cette technique peut être utilisée dans des situations particulières, notamment pour identifier des espèces morphologiquement similaires (P. malariae et P. knowlesi), pour tester l’efficacité à distinguer les primo-infections des rechutes et des recrudescences, et pour le dépistage de la population lors de programmes spéciaux d’élimination ou d’endiguement de la maladie. Elle n’est pas encore utilisée pour la pratique clinique quotidienne.

2. Traitement du paludisme

L’ASC et les prestataires des services de santé devraient confirmer le diagnostic avant administration du traitement antipaludique. Traiter tous les cas positifs avec des médicaments antipaludéens appropriés et efficaces. Chaque cas confirmé devrait faire l’objet d’un suivi et être enregistré dans le système de surveillance. Le traitement doit être administré en fonction de la forme du paludisme (simple ou grave) et du niveau du plateau technique de la structure réalisant la prise en charge. Pour éviter que le paludisme simple n’évolue vers le paludisme grave, le PNLP devra veiller à ce que les médicaments de qualité soit disponible à tous les niveaux. Toutefois, vu la gravité du paludisme surtout dans les groupes vulnérables, en cas d’absence totale des moyens de diagnostic, un traitement présomptif doit être envisagé chez les cas suspects de paludisme.

a. Traitement du paludisme simple

La stratégie du traitement du paludisme simple est basée sur la bithérapie. En RCA, cette bithérapie utilise les CTA qui doivent être prescrite devant tout cas de paludisme simple à Plasmodium Falciparum. Les associations en dose fixe (combinant deux principes actifs différents en un seul comprimé) sont fortement recommandées. Ce traitement doit être réalisé au niveau de toutes les formations sanitaires publiques, confessionnelles, associatives, privées et dans la communauté.

Les combinaisons thérapeutiques à base d’arteminisine recommandées conformément à la liste nationale des médicaments en RCA sont : Artemether + lumefantrine, Artesunate+ amodiaquine et Dihydroartemisinine + Piperaquine.

b. Traitement du paludisme grave

Le traitement du paludisme grave repose désormais sur les dérivés d’Artémisinine (artésunate ou artemether) ou des sels de quinine par voie parentérale. Dès que la voie orale est possible, le relais du traitement parentéral doit être fait avec les CTA.

Ce traitement doit être réalisé exclusivement au niveau des formations sanitaires de référence et des centres de santé améliorés.

c. Traitement du paludisme chez la femme enceinte

Le traitement du paludisme simple chez la femme enceinte associe la quinine par voie orale à la clindamycine au cours du 1er trimestre de la grossesse, et les CTA par voie orale pendant les deuxième et troisième trimestres de la grossesse.

Le traitement du paludisme grave chez la femme enceinte utilise de l’artésunate pendant toute la durée de la grossesse. En l’absence de l’artésunate, préférer l’artemether à la quinine en perfusion.

d. Traitement pré-transfert du paludisme grave

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Tout cas de paludisme grave vu dans un poste de santé / centre de santé doit bénéficier d’un traitement spécifique pré-transfert avec des dérivés d’Artémisinine en suppositoire (enfants de moins de 5 ans) ou à défaut en intramusculaire ou de la quinine en intramusculaire à tout âge avant d’être référé.

Tout cas de paludisme grave vu dans un site des soins communautaires doit bénéficier d’un traitement pré-transfert avec des dérivés d’Artémisinine en suppositoire avant d’être référé vers le centre de santé de rattachement.

5.4.2. Pilier 2 : Faire de la surveillance du paludisme une intervention de base

5.4.2.1. Surveillance efficace du paludisme

La surveillance est une intervention de base des stratégies de lutte contre le paludisme.

Pour les zones de forte transmission, l’objectif est d’optimiser les interventions, évaluer les tendances de la maladie et agir face aux flambées.

Pour suivre les progrès de la lutte antipaludique, il est indispensable de disposer d’un système de surveillance national pour fournir rapidement des informations précises sur les chiffres et les tendances des cas et décès imputables au paludisme. Tous les cas admis pour paludisme dans les hôpitaux et les centres de santé, et tous les décès associés feront l’objet d’une confirmation au moyen de tests parasitologiques et d’une notification.

5.4.2.2. Suivi/évaluation

Le pays devra renforcer le système de gestion et d’information sanitaire efficace qui permettra le suivi de la mise en œuvre du programme et surtout aider à faire des évaluations rapides des performances du PNLP. Ce système, doit répondre aux besoins en données et s’intégrer autant que possible au système national d’information sanitaire du pays. Un plan national de suivi/évaluation du programme, aligné au plan stratégique en vigueur, doit être élaboré. Ce Plan doit décrire clairement l’organisation et le fonctionnement du système de suivi/évaluation du PNLP et apporter une valeur ajoutée au renforcement du système national d’information sanitaire. Il doit disposer également d’un cadre logique de performance avec des indicateurs de processus, d’effet et d’impact permettant de mesurer périodiquement les résultats de la mise en œuvre des interventions de lutte, à court et moyen terme. En collaboration avec le service du Ministère de la Santé en charge de la gestion de l’information sanitaire, le PNLP doit appuyer la mise en place de systèmes innovants sur l’utilisation des nouvelles technologies de l’information et de la communication. Ce système doit permettre de rendre disponible à temps des informations valides sur le paludisme en vue de leur utilisation par les différentes parties prenantes.

5.4.2.3. Prévision, détection, préparation et riposte en cas d’épidémies

Des situations d’urgences dans le pays (tel que les crises militaro-politiques entrainant un déplacement massif de la population vivant dans des conditions précaires et les inondations) pourraient entrainer des conditions favorables à la survenue d’épidémies de paludisme. La prédiction et la réponse aux éventuelles épidémies de paludisme doivent se faire dans le cadre du système national de surveillance intégrée de la maladie et la riposte (SIMR). Pour ce faire, le

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PNLP doit appuyer les services habilités du ministère de la santé et/ou autres institutions de recherche afin : (i) d’élaborer un plan de préparation et de riposte aux épidémies de paludisme ; (ii) surveiller la distribution spatiale et temporelle des cas, y compris la mise au point et le déploiement d’outils de suivi de l’épidémie ; (iii) faire l’étude épidémiologique et entomologique de tous les cas afin de prendre des mesures adaptées ; (iv) faire le prépositionnement et le financement des stocks de médicaments d’urgence pour la riposte contre le paludisme ; (v) définir les mécanismes de coordination des parties prenantes et (vii)  ; et la mise en œuvre d’interventions appropriées, y compris des PID et des traitements de masse ciblées.

5.4.2.4. Surveillance entomologique et suivi adaptés

Les systèmes de surveillance mis en place au niveau de la RCA doivent comporter la surveillance entomologique, qui sera assurée par le PNLP en collaboration avec les institutions de recherche nationales et internationales mais aussi, le suivi systématique de la couverture et de l’impact des interventions, l’état des MID, l’usage effectif et leur utilité telle que perçue par les utilisateurs finaux et l’effet résiduel des insecticides. Les données produites orienteront les stratégies de remplacement et le développement des outils de CCC. Ce suivi doit aussi prendre en compte le contrôle de qualité des MID lors de leur acquisition par le niveau central et au cours de leur utilisation au niveau communautaire.

5.4.2.5. Gestion de la résistance aux insecticides et la transmission résiduelle

Conformément aux recommandations de l’OMS en vigueur, pour maximiser l’impact de la lutte anti vectorielle et maintenir une surveillance et un suivi entomologique adapté, gérer la résistance aux insecticides et renforcer les moyens de lutte anti vectorielle sur des bases factuelles, le PNLP doit élaborer et mettre en œuvre conjointement avec les autres programmes et secteurs concernés un plan national de gestion intégrée des vecteurs. Les niveaux et les mécanismes de résistance des vecteurs aux insecticides dans le pays doivent être cartographiés et régulièrement documentés avec l’appui des institutions nationales de recherche et les universités habilitées.

5.4.2.6. Suivi de l’innocuité des antipaludiques

Le système national de pharmacovigilance doit contribuer à la sécurité des patients lors de l’utilisation des antipaludiques. A cet effet, le PNLP doit appuyer les structures habilitées du ministère de la santé et les institutions spécialisées au cours du processus d’élaboration des directives techniques et du plan national de mise en œuvre du système national de pharmacovigilance prenant en compte les antipaludiques.

5.4.2.7. Surveillance de l’efficacité des antipaludiques

Le PNLP doit réaliser le suivi de l’efficacité thérapeutique des antipaludiques utilisés dans le pays, selon le protocole de l’OMS en vigueur. Pour cela, un système de surveillance de routine doit être mis en place à travers des sites sentinelles sous la responsabilité du PNLP et en étroite collaboration avec des institutions de recherche et les universités de référence. Le contrôle de l’efficacité des traitements de première intention contre le paludisme à falciparum doit se faire tous les deux ans au moyen du protocole standard de l’OMS. La politique de traitement antipaludique national devrait être revue rapidement si le taux d’échec thérapeutique dépasse 10 %.

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5.4.2.8. Surveillance et l’endiguement de la résistance à l’artémisinine

Afin d’éviter la résistance aux antipaludiques, le pays favorisera à travers IEC à l’endroit des professionnels de la santé et de la population le bon usage des médicaments en veillant tout particulièrement à généraliser le recours aux tests diagnostiques et aux traitements de qualité garantie, et à étendre la portée de toutes les interventions antipaludiques de base, y compris la lutte antivectorielle. La monothérapie est proscrite. Seul les médicaments inscrits sur la liste des médicaments et ayant une autorisation de mise sur le marché sont autorisés. Les services compétents du MSP doivent assurer le contrôle qualité des médicaments antipaludiques sur les produits enregistrés ou circulant sur le marché et lutter efficacement contre les médicaments contrefaits et les faux médicaments.

5.4.2.9. Suivi et amélioration de la qualité des services de diagnostic et du traitement du paludisme.

Un système d’assurance – qualité doit être mis en place dans le cadre du diagnostic biologique du paludisme (microscopie, TDR). Il doit permettre de standardiser les procédures de laboratoire en général et d’harmoniser les techniques de la réalisation de la microscopie et des TDR en particulier. Des contrôles de qualité du diagnostic biologique du paludisme, internes et externes, doivent être régulièrement réalisés au niveau des formations sanitaires sous la supervision du PNLP et en étroite collaboration avec des structures de référence (laboratoires nationaux de référence, Universités).

De même pour le traitement, des contrôles qualités régulières seront faites par une équipe de superviseurs au niveau des sites de prise en charge afin de vérifier le respect des normes et directives.

5.4.3. Élément d’appui 1. Mettre à profit l’innovation et développer la recherche.

Afin de disposer d’informations sur l’efficacité, l’efficience et l’impact des interventions du Programme et procéder à des innovations, le PNLP doit promouvoir la recherche fondamentale clinique et sur la mise en œuvre opérationnelle sur le paludisme à tous les niveaux du système de santé en collaboration avec les institutions de recherche internationale et nationales. Soutien accru de la recherche opérationnelle relative à la planification et la mise en œuvre des programmes de lutte contre le paludisme et l’innovation.

la recherche opérationnelle sur l’efficacité et la tolérance des associations d’antipaludiques couplée aux méthodes modernes de Biologie moléculaire par l’analyse du polymorphisme génétique associé à la résistance aux antipaludiques analysés, de la diversité génétique de Plasmodium falciparum ainsi qu’à celle de la phylogénie moléculaire du Plasmodium falciparum offriront des compléments d’informations nécessaires et indispensables permettant de formuler des recommandations très pratiques quant aux stratégies à mettre en œuvre pour surveiller la chimiorésistance aux antipaludiques surtout aux combinaisons à base de dérivés de l’Artémisinine et aux insecticides et lutter ainsi efficacement contre le paludisme dans le pays par : (i) la surveillance de la chimiorésistance dans différentes localités du pays, (ii) les mesures de lutte antipaludique à l’échelon national, (iii) le renforcement des mesures préventives, (iv) l’implication et la formation effective des personnels de santé et de la communauté, (v) la mise à disposition de la population des combinaisons à base d’Artémisinine à des coûts abordables et

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des tests de diagnostics rapides (TDR), (vi) la collecte des données entomologiques notamment le taux d’innoculum, le nombre de piqûre infestant/ homme/nuit, les vecteurs.

5.4.4. Elément d’appui 2 : Favoriser un environnement propice

Pour une mise en œuvre efficiente, le PNLP devra renforcer les systèmes pour :

Une gestion efficace du programme de lutte contre le paludisme, par : (i) le renforcement des capacités des ressources humaines et des infrastructures à tous les niveaux ; b) la gestion des achats et de l’approvisionnement ; (ii) la participation multisectorielle et communautaire ; (iii) le financement du programme de lutte contre le paludisme à l’échelle nationale et internationale ; et (iv) l’examen, la planification et la coordination des programmes, et la responsabilisation.

Une collaboration transfrontalière avec les pays voisins, par : (i) la mise en place d’un environnement politique, de gestion et logistique convenable et de politiques harmonisées ; (ii) la définition des mécanismes de coordination entre les districts frontaliers ; (iii) le déploiement des services de santé dans les districts frontaliers et suivre le flux de patients ; et (iv) l’établissement des profils du paludisme dans tous les districts frontaliers ; (v) la surveillance du paludisme et la définition de stratégies de lutte et d’élimination pour les portes d’entrée.

5.4.4.1. Gestion efficace du programme de lutte contre le paludisme

1. Renforcement des capacités des ressources humaines et des infrastructures

La lutte contre le paludisme nécessite un système de santé renforcé et fonctionnel à tous les niveaux. Pour cela, le PNLP devra élaborer et mettre en œuvre avec les institutions habilitées un plan d’équipement et de formation des ressources humaines. Une analyse de la situation des ressources nécessaires à la lutte contre le paludisme dans tout le pays sera un préalable au développement de ce plan. Un système de maintenance préventive et curative des équipements sera mis en place.

2. Gestion des approvisionnements et des stocks

La disponibilité permanente des intrants pour la lutte contre paludisme est cruciale pour la continuité des services de prévention et de traitement assurés par le PNLP. Pour cela, un plan de Gestion des Achats et des Stocks (GAS) doit être élaboré par le PNLP en collaboration avec la direction des médicaments et de la médecine traditionnelle et de la pharmacie, l’UCM et les partenaires du programme. La quantification des intrants pour la lutte contre le paludisme doit être réalisée sur la base de méthodes scientifiques valides. Le PNLP doit avoir le leadership lors de la détermination des spécifications techniques et des quantifications des intrants antipaludiques. L’accès universel aux services de lutte contre le paludisme doit demeurer la règle lors de la détermination des besoins nationaux en intrants antipaludiques.

La gestion des achats et des stocks des intrants antipaludiques doit être conforme aux règles, procédures et directives mises en place par le ministère de la santé. Le système d’approvisionnement des formations sanitaires et du niveau communautaire en intrants antipaludiques essentiels doit être en adéquation avec les procédures définies par le Ministère de la Santé. Le système de gestion et de distribution des intrants antipaludiques acquis dans le cadre

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de projets spécifiques sur le paludisme doit se faire sous le leadership du PNLP en étroite collaboration avec les autres partenaires dans le cadre des procédures définies par le Ministère de la Santé. Pour pallier à des récurrentes ruptures de stock en intrants il est nécessaire de mettre en place un comité de coordination des approvisionnements autour du PNLP. Ce comité aura pour mission de répertorier et mettre dans un panier commun tous les intrants reçus à travers le pays.

3. Contrôle-qualité des intrants antipaludiques

La réglementation des intrants de la lutte contre le paludisme doit être conforme aux procédures mises en place par les services habilités du ministère de la santé, notamment lors de l’élaboration de la politique pharmaceutique, des procédures, de l’enregistrement, de l’inspection et de la pharmacovigilance. Le contrôle-qualité des intrants antipaludiques, tant lors de l’acquisition à l’arrivée qu’en cours d’utilisation, doit être réalisé par les services compétents du ministère de la santé, en partenariat avec les laboratoires de référence nationaux et internationaux homologués par l’OMS.

4. Participation multisectorielle et communautaire 

La lutte antipaludique doit s’inscrire en droite ligne avec les mécanismes de partenariat définis par le ministère de la santé. Afin d’impulser davantage l’intérêt des parties prenantes au Programme, le PNLP doit mettre l’accent sur le renforcement du partenariat « Faire Reculer le Paludisme » avec une implication effective des acteurs et les partenaires techniques et financiers (PTF) à différents niveaux. La communauté doit demeurer au centre de ce partenariat pour renforcer son adhésion et sa participation dans la mise en œuvre des interventions de lutte contre le paludisme. De façon spécifique, le PNLP doit développer des modèles innovants de partenariat avec le secteur privé médical en vue d’harmoniser en particulier les directives techniques sur la prise en charge des cas et la prévention du paludisme.

5. Financement du programme de lutte contre le paludisme à l’échelle nationale et internationale 

Afin de mobiliser des ressources accrues en faveur de la lutte contre le paludisme, le PNLP doit s’inscrire dans une dynamique de financement de la santé à travers le PTSS et le Cadre de Dépenses à Moyen Terme (CDMT) élaborés au niveau national. A cet effet, il doit élaborer tous les 5 ans des Plans stratégiques de lutte contre le paludisme budgétisés et conduire un plaidoyer fort auprès de l’Etat et de différents partenaires afin de mobiliser tous les ans les ressources adéquates inscrites dans les plans d’actions opérationnels. Ce plaidoyer doit permettre à la lutte contre le paludisme d’occuper une place importante dans le budget de l’Etat et amener les autorités nationales à inscrire la lutte contre le paludisme dans tout projet de développement. De même, le PNLP doit saisir les opportunités des initiatives novatrices de financements au niveau national et international en vue de combler les carences programmatiques et financières du Plan stratégique de lutte contre le paludisme en vigueur.

Au niveau national, afin d’optimiser la contribution de l’Etat, on veillera à l’application des 10 points la de déclaration politique du gouvernement en en faveur de la lutte contre le paludisme de 2013. Il s’agit de :

1) Renforcer la priorité accordée par le Gouvernement à la Santé en général et particulièrement à la lutte contre le paludisme ;

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2) Soutenir la diffusion régulière de la présente déclaration politique à travers divers canaux de communication ;

3) Placer sous la présidence du Premier Ministre le cadre pluridisciplinaire de concertation des partenaires de lutte contre le paludisme au niveau central ; au niveau de chaque Préfecture, créer un réseau des partenaires intervenant dans la lutte contre le paludisme ; ce réseau sera placé sous l’autorité de Messieurs les Préfets, Présidents des Comités Préfectoraux des soins de santé primaires.

4) Rendre progressivement gratuite et ceci dans un avenir proche la prise en charge des cas de paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes en collaboration avec les partenaires locaux.

5) A titre de contrepartie nationale ouvrir l’an prochain une ligne spécifique dans le budget de l’Etat pour acheter des antipaludiques, des tests de diagnostic rapide et des poches à sang pour appuyer la gratuité de la prise en charge du paludisme grave dans les formations sanitaires de référence.

6) Faciliter le décaissement des lignes budgétaires accordées par l’Etat pour appuyer la lutte contre le paludisme en RCA ;

7) Réaliser une étude de faisabilité sur les options de la subvention de la prise en charge des cas de paludisme pour les autres couches sociales ;

8) Offrir, à tous les Partenaires et ONGs Humanitaires internationales ou nationales, des opportunités pour étendre sur l’ensemble du territoire national, la mise en œuvre de la prise en charge à domicile du paludisme ;

9) Organiser une table ronde de mobilisation des ressources pour la mise en œuvre du Plan Stratégique National de Lutte contre le Paludisme 2012-2016 ;

10) Renforcer les travaux d’assainissement et d’urbanisation des zones urbaines pour améliorer l’environnement immédiat des populations centrafricaines.

6. L’examen, la planification et la coordination des programmes, et la responsabilisation.

La politique nationale de lutte contre le paludisme doit s’inscrire en droite ligne avec la politique de santé et les grandes orientations pour le développement de l’action sanitaire dans le pays. La Coordination de la lutte contre le paludisme est assurée au niveau central par le Service de Lutte contre le Paludisme. Au niveau décentralisé, cette coordination se doit être faite par les membres de l’Equipe Cadre de Région, les membres de l’Equipe Cadre de District et les points focaux paludisme. La gestion de la lutte antipaludique au niveau communautaire doit être intégrée dans le paquet d’activités des ASC dans le cadre de la prise en charge communautaire intégrée. La mise en œuvre des activités et le suivi des performances du programme doivent se faire en étroite collaboration avec les partenaires des niveaux central et opérationnel.

5.4.4.2. Collaboration transfrontalière

Mise en place d’un environnement politique, de gestion et logistique convenable et de politiques harmonisées ;

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1. Définition des mécanismes de coordination entre les districts frontaliers ;

Les points focaux paludisme des districts frontaliers devraient avoir un cadre de concertation périodique avec les pays voisins afin de définir et mettre en œuvre un mécanisme de travail.

2. Déploiement des services de santé dans les districts frontaliers et suivi du flux de patients ;

3. Etablissement des profils du paludisme dans tous les districts frontaliers ;

Surveillance du paludisme et la définition de stratégies de lutte et d’élimination pour les portes d’entrée.

5.4.4.3. Communication pour le changement de comportement

Plaidoyer, Communication et Mobilisation sociale

La communication pour un changement de comportement doit être une priorité du PNLP et intégrée aux prestations de services à tous les niveaux du système de santé et au sein des communautés pour une couverture universelle. Elle doit avoir pour but l’amélioration constante de l’utilisation des services de prévention et de prise en charge du paludisme. Des directives sur la communication institutionnelle, de proximité et de masse, doivent être développées par le PNLP en collaboration avec les services habilités. De même, des études socioculturelles et comportementales doivent être réalisé afin d’éclairer la conception de stratégies adaptées au niveau local et élaborer les outils d’IEC (information, éducation, communication) et de CCC de qualité spécifiques à la culture et factuels à diffuser à travers des canaux appropriés. Pour une bonne couverture des populations ciblées, le PNLP doit établir un large partenariat avec des structures spécialisées en communication et des réseaux communautaires impliqués dans les activités de lutte contre le paludisme. Il doit également maintenir un plaidoyer de haut niveau en faveur de la lutte contre le paludisme auprès des décideurs politiques, des acteurs du système de santé, des partenaires et des leaders communautaires. Le suivi de l’impact des activités d’IEC et de CCC devrait être fait en mettant l’accent sur l’adoption des services comme mesure indirecte de l’impact des services d’IEC et de CCC.

6. CADRE DE MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE DE LUTTE ANTIPALUDIQUE

6.1. Cadre institutionnel et organisationnel de la lutte contre le paludisme

Comité National de Lutte contre le Paludisme (CNLP) : c’est le cadre de concertation des partenaires. Il a pour mission d’accompagner le PNLP dans la coordination et de faire des propositions sur les orientations stratégiques pour la mise en œuvre de la politique nationale de lutte contre le paludisme. Il apporte sa contribution à la mobilisation des ressources pour la mise en œuvre des activités.

Service de Lutte contre le Paludisme (SLP) : c’est l’unité de coordination du PNLP. Elle a pour rôle de veiller à l’élaboration et à la mise en œuvre des documents opérationnels périodiques et du suivi évaluation des interventions mais aussi de coordination et mobilisation des ressources.

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6.2. Structures de mise en œuvre

Au niveau central

La gestion administrative, technique et financière du programme sera assurée par le Service de lutte contre le Paludisme. L’exécution des interventions se fera en coordination avec plusieurs directions techniques du MSP: Direction de la santé familiale et de la population, Direction de la surveillance épidémiologique et de la vaccination, Direction de la Santé Communautaire, Direction des études et de la Planification, le service de communication et de la Mobilisation sociale, la Direction des Services Pharmaceutiques, des Laboratoires et de la Médecine Traditionnelle. Le MSP collaborera étroitement avec les autres départements ministériels pour l’exécution des composantes dont ils sont parties prenantes.

Au niveau des Régions Sanitaires

La direction de la Région Sanitaire coordonne les interventions de lutte contre le paludisme au niveau de sa région. Pour cela, elle est tenue d’élaborer son micro plan annuel conformément au plan opérationnel du niveau national.

Ce niveau appui la Préfecture/District Sanitaire et le point focal régional paludisme pour la mise en œuvre des activités dans leurs zones de couverture.

Au niveau des Districts/Préfectures Sanitaires

Le Chef de District Sanitaire est responsable de la coordination, de la mise en œuvre et du suivi de la mise en œuvre de la politique dans son district. Le point focal paludisme travaille en collaboration avec les autres membres de l’ECD. Ce niveau appui les Formations Sanitaires et les Points focaux sous-préfectoraux paludisme pour la mise en œuvre des activités dans leurs zones de couverture.

Au niveau de la communauté

L’ASC à travers le Comité villageois sera impliquée dans toute la chaîne de planification opérationnelle, de mise en œuvre et de suivi.

7. MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE NATIONALE DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME

La politique nationale de lutte contre le paludisme doit être traduite et mise en œuvre à travers :

les Plans stratégiques et Plans de Suivi & Evaluation du programme ;

le plan de lutte contre le paludisme dans la cadre de la prise en charge communautaire intégrée

les plans d’action annuels avec une analyse des carences financières et programmatiques ;

les plans nationaux de communication sur le paludisme;

les documents de procédures opérationnelles standards sur la mise en œuvre et le suivi des interventions du programme ;

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des standards de performance pour assurer la qualité des services de lutte contre le paludisme ;

les directives nationales de lutte contre le paludisme.

Le suivi et l'évaluation de la mise en œuvre seront assurés par le SLP en collaboration avec le SNIS, les services déconcentrés de santé et les partenaires d’appui au Programme National de Lutte contre le Paludisme.

8. MISE A JOUR DE LA POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME

Le présent document de politique de lutte contre le paludisme est un outil de référence dynamique. Il doit être révisé chaque fois que cela est nécessaire pour y intégrer de nouvelles orientations.

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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. OMS. Plan mondial pour la gestion de la résistance aux insecticides chez les vecteurs du paludisme (GPIRM), OMS/RBM, 2012 – Résumé d’orientation.

2. OMS. Stratégie technique Mondiale de lutte contre le Paludisme 2016-2030.33p

3. OMS. Guidelines for the treatment of malaria. Third Edition. 2015. 318p

4. OMS. Document d’orientation en matière de politiques de l’OMS : Traitement préventif intermittent pour le paludisme lors de la grossesse à la sulfadoxine-pyrimethamine – TPIp-SP Avril 2013 (révisé janvier 2014).11p.

5. Programme mondial de lutte antipaludique (GMP) et département Vaccination, vaccins et produits biologiques (IVB) et UNICEF. Traitement préventif intermittent du nourrisson à la sulfadoxine pyriméthamine (TPIn-SP) pour lutter contre le paludisme en Afrique: Guide de la mise en œuvre Sur le Terrain. Septembre 2011. 68p.

6. RBM. Action et Investissement pour vaincre le Paludisme 2016-2030.99p.

7. Ministère de la Santé. Plan de Transition du Secteur de la Santé 2015-2017.50p

8. OMS. Rapport Mondial sur le Paludisme 2015.