PN 115 (juin 2014) - pharmacap.ch

© Pharma-‐News page 1 Numéro 115, juin 2014

SOMMAIRE

Éditorial

Chaud

Nouveautés

INVOKANA° 2 Du tout nouveau contre le diabète

SEROQUEL XR° 4 OK, c’est pas nouveau, mais…

RELVAR ELLIPTA° 6 Mais qui invente ces noms ?!??

TAFINLAR° 8 Traitement ciblé du mélanome

Actuel

Les tiques : comment réagir ? 10 Tests ? Lesquels ?

Pour en savoir plus Calculs biliaires 13 Pour mieux passer ses examens

En bref 16

06/14

N° 115

Image du mois :

Le piercing canin…


Editorial Chaleurs estivales Après un printemps mitigé, l’été s’annonce torride. Bien que nous n’ayons pas écrit d’article sur le sujet, nous profitons de rappeler quelques règles essentielles : pensez à les transmettre également aux personnes âgées et aux parents de petits enfants, deux populations à risque de se déshydrater rapidement. Protection contre la chaleur : stores fermés, courants d’air, climatisation et ventilation. Compresses et bains frais pour compléter le tout et surtout, surtout boire beaucoup et pousser à la consommation, car les personnes âgées ont tendance à ne pas ressentir la soif ! Et si vous décidez de prendre votre PN à la plage, n’oubliez pas d’éviter les heures chaudes : 11h-‐15h. Un bon chapeau, un T-‐shirt et des shorts, beaucoup de crème solaire et en avant la lecture !

Jérôme Berger Pierre Bossert Marie-Thérèse Guanter Germanier

Anne-Laure Guntern Séverine Huguenin Elodie Resenterra Martine Ruggli

Nouveautés INVOKANA° (canagliflozine)

Voici un nouveau médicament dans la prise en charge du diabète du type 2, secteur en plein développement avec le nombre croissant de patients concernés… INVOKANA° est commercialisé sous forme de comprimés à 100 et 300 mg et peut être utilisé en monothérapie ou en association avec la metformine, une sulfonylurée ou même avec de l’insuline; il représente une option médicamenteuse différente des antidiabétiques oraux existants par son mécanisme d’action : c’est un inhibiteur d’une enzyme, appelée SGLT2 (Sodium-‐GLucose coTransporter 2) qui permet de réabsorber dans le rein la majeure partie du glucose filtré. Ainsi, en bloquant cette enzyme, INVOKANA° entraîne l’excrétion du glucose dans l’urine et, par ce fait, diminue la glycémie 1. C’est la première fois qu’un médicament n’agit pas sur la cause du diabète (diminution de la production d’insuline et augmentation de la résistance à l’insuline), mais sur un signe clinique

1 Lancet 2013; 382: 917-‐918

Image du mois : Même à Pâques, sortez couverts !


(l’augmentation du sucre dans le sang). Il est important de remarquer donc que son efficacité ne dépend pas du fonctionnement des cellules β du pancréas (comme pour les autres antidiabétiques oraux comme la metformine p.ex.), ni de la sensibilité à l’insuline, mais seulement du taux de glycémie et de la capacité de filtration rénale. Son effet ne devrait donc pas diminuer avec le temps (sauf problèmes rénaux) comme c'est le cas pour les médicaments existants 1. Quelle place a-‐t-‐il par rapport aux autres traitements? INVOKANA° a été testé dans différentes

études versus placebo, versus glimépiride (AMARYL°) et versus sitagliptine (JANUVIA°) avec ou sans insuline. Elles montrent une baisse d’environ 0.7 à 1.0 % de l’HbA1c, ce qui est très comparable avec ce qui est obtenu avec ces autres traitements 2.

La posologie est de 100 mg une fois par jour, à prendre le matin avant le premier repas de la journée. La dose peut être augmentée à 300 mg chez les patients nécessitant un contrôle glycémique plus étroit. Si un patient oublie une dose, il doit la prendre dès qu'il s'en aperçoit, mais il ne doit pas prendre deux doses le même jour 3.

Les effets indésirables sont liés au mécanisme d’action :

• Besoin fréquent mais difficulté d’uriner : en provoquant l’excrétion du glucose, INVOKANA° induit une diurèse osmotique, ce qui peut augmenter le volume d’urine excrété 4.

• Infections des voies urinaires fréquentes chez environ 4 à 5 % des patients (hommes et femmes) ; de plus chez 20% de ces patients, les infections sont récidivantes 4.

• Effet diurétique, d’où hypotension. Pour des patients souffrant d’hypertension, cela peut apporter un bénéfice cardiovasculaire, mais au contraire, l’induction d’une glucosurie peut péjorer la fonction rénale par déshydratation chez des patients à risque 1,4.

De plus sont rapportés : • Infections génitales d’origine mycotique fréquentes, aussi bien chez les hommes (3-‐

11%) que chez les femmes (10-‐15%) 4. • Une suspicion d’un risque accru de tumeurs de la vessie, du sein, de la prostate sous un

autre inhibiteur de la SGLT2, la dapagliflozine (FORXIGA° commercialisé en Europe) ; les données semblent plus rassurantes pour la canagliflozine, mais le doute d’un effet de classe ne peut pas encore être écarté avec le faible recul que nous avons actuellement 5.

La contre-‐indication principale est l’insuffisance rénale modérée à sévère. Comme l’efficacité dépend de la fonction rénale, elle diminue avec le déclin de la filtration glomérulaire à mesure que progresse la maladie… ce n’est donc pas une option de traitement pour la plupart des patients âgés 6. Cette substance n’a pas été testée lors de diabète de type 1, ni lors de grossesse ou d’allaitement ; là aussi, elle est contre-‐indiquée. La place de cette nouvelle classe de médicaments (d’autres sont en voie de commercialisation) reste encore à déterminer : il est important de connaître la sécurité et l’efficacité à long terme et de voir si cette thérapie apporte aussi un bénéfice au niveau des complications du diabète

2 EMA 15.11.2013: « Invokana : EPAR – Product Information » 3 Swissmedicalinfo.ch : « Invokana » 4 The Medical Letter 2013; 35 (12): 45-‐48 5 Rev Prescrire 2013; 33(361): 813-‐1 -‐ 813-‐5 6 Arzneimittelbrief 2013; 47:52

Pour aller plus loin…

La canagliflozine permettait de perdre environ 2 à 3 kg sur 6 mois, dans une étude même 4 kg en une année, avec un risque d’hypoglycémie faible 2. Il faut cependant souligner que deux tiers de la perte du poids se fait grâce à une perte de graisse, mais qu’un tiers est une perte musculaire 1.


(rétinopathie, complications cardiovasculaires)… encore beaucoup de questions avant de savoir si cette nouveauté deviendra un traitement standard du diabète de type 2 6.

INVOKANA° -‐ A retenir pour le conseil :

nouveau traitement du diabète de type 2 qui empêche la réabsorption du glucose dans le rein, provoquant son excrétion dans l’urine

prise une fois par jour beaucoup d’effets indésirables liés au mécanisme d’action (infections urinaires,

hypotension, envie d'uriner fréquemment…) efficacité dépendante de la fonction rénale : donc plus problématique chez les patients

âgés et/ou insuffisants rénaux pas encore de données à long terme et quelques doutes sur sa sécurité à long terme

SEROQUEL XR° (quétiapine)

Le premier générique du SEROQUEL XR° arrive sur le marché (QUETIAPIN ACTAVIS XR°). C’est l’occasion de faire le point sur cette forme retard du neuroleptique SEROQUEL° et un rappel sur cette classe thérapeutique.

SEROQUEL° (dont il existe déjà « l’autogénérique » SEQUASE° et des génériques

comme QUETIAPIN ACTAVIS°, QUETIAPIN MEPHA° ou QUETIAPINE SANDOZ°) est un neuroleptique atypique indiqué dans le traitement de la schizophrénie dès 13 ans. Il est également utilisé lors de troubles bipolaires dans les épisodes maniaques et dépressifs dès 10 ans. La forme retard possède les mêmes indications, mais uniquement chez l’adulte.

La forme à libération immédiate se prend généralement en deux ou trois prises quotidiennes et indépendamment des repas, alors que la posologie de la forme retard est d’une prise quotidienne (pour une même dose journalière totale). Les comprimés « retard » ne doivent être ni croqués, ni coupés ou broyés. Ils doivent être pris une heure avant ou deux heures après un repas afin d’éviter que les aliments n’augmentent l'absorption et donc l'effet.

Les patients sous SEROQUEL° peuvent passer sans autre à SEROQUEL XR° en conservant la même dose quotidienne. Par exemple, si la posologie est de SEROQUEL° 200 mg matin et soir, elle sera de 400 mg de SEROQUEL XR° en une prise. Le tableau suivant résume les dosages disponibles de deux formes de SEROQUEL°.

Bon à savoir…

Générique ou original, les formes retard contiennent du lactose mais pas les formes à libération immédiate.


SEROQUEL° SEQUASE° (autogéné-‐

rique)

GENERIQUES SEROQUEL XR° Autogéné-‐rique de la forme retard

GENERIQUES

25 mg X X X Non

commercia-‐lisé

50 mg X X

100 mg

X X X

150 mg

X Non

commercialisé

200 mg

X X X X X

300 mg

X X X X X

400 mg

X X

SEROQUEL° et SEROQUEL XR° doivent être utilisés avec prudence chez le sujet âgé et lors d’insuffisance hépatique. En cas d’insuffisance rénale, aucune adaptation posologique n’est nécessaire. L’emploi est contre-‐indiqué durant l’allaitement en raison de son passage dans le lait maternel.

Métabolisé par le cytochrome 3A4, SEROQUEL° est sujet à de nombreuses interactions. Il prolonge l’intervalle QT et peut induire une prise de poids, une hyperglycémie et de la somnolence. Son usage concomitant avec d’autres médicaments induisant ces effets est donc à surveiller.

Les effets indésirables sont comparables aux autres neuroleptiques atypiques : symptômes extrapyramidaux, prise de poids, effet sédatif, anxiété, troubles cardiaques (allongement de l’intervalle QT), idées et comportements suicidaires, convulsions, diminution de l’appétit… Enfin, un arrêt brutal du traitement peut induire des signes de sevrage. Une diminution progressive devrait donc être planifiée.

Le PN n'a trouvé aucune étude permettant de montrer un gain d'efficacité de la forme retard par rapport à la forme standard. Elle ne semble donc apporter essentiellement qu'une simplification

RAPPEL : Neuroleptiques typiques et atypiques

Les neuroleptiques sont divisés en deux grandes catégories : typiques ou de 1ère génération (HALDOL°, CLOPIXOL°, TRUXAL°, …) et atypiques ou de 2ème génération (SEROQUEL°, ZYPREXA°, RISPERDAL°, …). Leurs actions pharmacologiques sont différentes : les typiques agissent principalement comme antidopaminergiques, tandis que les atypiques sont de puissants antagonistes des récepteurs sérotoninergiques. De ce fait, le profil d’effets indésirables des deux classes est différent. La première génération provoque surtout des troubles extrapyramidaux (spasmes, agitation motrice, symptômes de la maladie de Parkinson) ou des troubles endocriniens (hyperprolactinémie, galactorrhée, aménorrhée). Les neuroleptiques atypiques provoquent, quant à eux, davantage de désordres métaboliques (prise de poids, dyslipidémies, élévation du risque de diabète). Les deux classes étant considérées comme de même efficacité, on tient compte des effets indésirables pour choisir le type de traitement à employer. Leur indication principale est le traitement de la schizophrénie, mais ils peuvent être également utilisés en cas de dépression, confusion, agitation, délire ou anxiété. Enfin, notons que leurs indications officielles varient parfois d’une molécule à l’autre.


de la posologie. Compte tenu du coût du traitement, ce peut être un point à discuter dans certains cas.

Le tableau suivant compare le coût pour un mois de traitement chronique quotidien de 400 mg de quétiapine sur la base du prix des plus grands emballages (prix LS au 9 mai 2014). Les prix ont été calculés de manière à tenter de placer activement la forme générique du XR sur le marché, puisque c'est elle qui représente les coûts de traitement les plus bas. SEROQUEL° 200 MG 100 PCE (au prorata)

SEQUASE° 200 MG 100 PCE (au prorata)

GENERIQUES LE MOINS CHER 200 MG 100 PCE (au prorata)

SEROQUEL XR ° 400 MG 60 PCE (au prorata)

QUETIAPIN ACTAVIS XR 400 MG 60 PCE (au prorata)

CHF 252.93 + 20% quote part





SEROQUEL XR° -‐ A retenir pour le conseil :

neuroleptique atypique commercialisé sous forme à libération immédiate et retard posologie variable en fonction de la forme peut induire de nombreuses interactions médicamenteuses arrivée sur le marché des génériques de la forme retard permet surtout une seule prise par jour RELVAR ELLIPTA° (fluticasone et vilantérol)

RELVAR° ELLIPTA° est un nouvel inhalateur sous forme de poudre pour la prise en charge de l’asthme et de la BPCO. Il contient un corticostéroïde inhalé (CSI, la fluticasone) et un agoniste bêta-‐2 adrénergique à longue durée d'action (LABA, le vilantérol). Il est commercialisé en deux dosages, 92/22 et 184/22 mcg, dans lesquels, la dose du LABA reste la même et la dose du CSI est doublée. Un inhalateur contient 30 doses à inhaler.

Deux autres associations de CSI et LABA sont déjà commercialisées en Suisse : SERETIDE° qui contient aussi de la fluticasone (nb : sous forme d’un autre sel, ce qui explique que le dosage soit différent de celui du RELVAR° ELLIPTA°) mais un autre LABA (salmétérol) et SYMBICORT° et VANNAIR° qui contiennent du budésonide et du fomotérol.

Dans la prise en charge de l’asthme, les associations CSI + LABA représentent le premier choix lorsqu’un traitement de fond est nécessaire et qu'un CSI seul ne suffit pas 7. Les études à

7 GINA 2012: “Global Strategy for Asthma Management and Prevention”


disposition montrent une efficacité de RELVAR° ELLIPTA° similaire à celle du SERETIDE° pour améliorer la fonction respiratoire (diminution des symptômes respiratoires) 8 ; il n’y a pas d’étude de comparaison directe avec SYMBICORT° ni avec VANNAIR°.

Dans la prise en charge de la BPCO, RELVAR° ELLIPTA° est indiqué en cas de BPCO sévère, lorsque le patient a eu deux exacerbations ou plus au cours des douze derniers mois 9. Chez ces patients, les études ont montré que RELVAR° ELLIPTA° était plus efficace que le placebo, mais pas que le vilantérol (LABA) seul, si ce n’est légèrement moins d’exacerbations 2. Il n’existe pas encore de comparaison directe avec les autres associations.

A ce jour, il est donc encore difficile de se faire une idée sur l'efficacité de ce médicament par rapport à ceux déjà disponibles. Ce n'est pas ici que se joue la différence! La nouveauté par rapport aux deux autres associations sur le marché : la posologie! En effet, RELVAR° ELLIPTA° ne doit être pris qu’une seule fois par jour, les autres associations s'utilisant deux fois par jour. Dans l’asthme, les patients devraient commencer avec la faible dose (92/22) et augmenter si nécessaire. Si des symptômes d'asthme apparaissent entre deux administrations, il convient d'utiliser un agoniste bêta-‐2-‐adrénergique à courte durée d'action (VENTOLIN° et autres) pour atteindre un soulagement immédiat. Même si les associations CSI + LABA sont aussi utilisées chez les enfants, RELVAR° ELLIPTA° n’a pas été testé chez les moins de 12 ans, ce qui contre-‐indique son usage chez ce groupe d’enfants (pour comparaison, SERETIDE° peut être utilisé chez les enfants dès 4 ans ; SYMBICORT° et VANNAIR° dès 6 ans). Une contre-‐indication supplémentaire est la grossesse, car ce médicament n'a pas non plus été étudié chez les femmes enceintes (pour comparaison, les données d’utilisation durant la grossesse pour SERETIDE°, SYMBICORT° et VANNAIR° permettent de recommander leur usage durant cette période. Pour rappel, il est indispensable de traiter l'asthme chez une femme enceinte! 10). Dans le traitement de la BPCO, seul le faible dosage de 92/22 est indiqué. En effet, aucune efficacité supplémentaire n'est obtenue avec le dosage plus élevé, alors que les effets indésirables augmentent. Chez ces patients, si le traitement n'est pas assez efficace, au lieu d'augmenter la dose, il est préférable d’associer d’autres traitements.

Les effets indésirables de RELVAR° ELLIPTA° sont assez similaires à ceux des autres associations 11. Ce sont ceux dus aux corticostéroides :

• Candidoses oro-‐pharyngées • Maux de gorge, raucité de la voix • Pneumonie • Risque de fracture

Comme toujours, lors d’utilisation de CSI, il est important de rappeler au patient de se rincer la bouche après l’inhalation pour éviter les effets indésirables locaux (candidose buccale et irritation de la gorge). Les deux derniers effets indésirables se retrouvent plus fréquemment chez les patients souffrant de BPCO (près de 10% des patients dans les études) 12. La firme doit encore faire une étude postmarketing pour mieux cerner ces deux risques 2,5.

Et ceux dus aux LABA : • Troubles du rythme cardiaque (surtout aux doses élevées) • Tremblements, crampes, vertiges

8 www.nice.org.uk evidence summaries: new medicines : 03.03.2014 9 www.swissmedicinfo.ch; RELVAR ELLIPTA° consulté en avril 2014 10 www.lecrat.org 11 Rev Prescrire 2013; 33 (362; suppl. Interactions): 378-‐380 12 EMA EPAR: «Relvar Ellipta», 11/2013


• Céphalées (touchant 14-‐17% des patients)

Finalement, des cas fréquents de rhinopharyngites (10-‐14%) sont aussi décrits (ce qu’on ne retrouve pas avec les autres associations sur le marché).

A noter encore que le coût de traitement est très similaire à celui des deux autres associations sur le marché. Lorsque le recul (en termes d'efficacité et de sécurité) avec ce médicament sera plus important, il est possible qu'il remplace les traitements usuellement employés actuellement en raison de sa posologie à une seule administration par jour. RELVAR° -‐ A retenir pour le conseil :

nouvelle association LABA-‐CSI pour la prise en charge de l’asthme et de la BPCO principal avantage : une seule prise par jour seule la dose la plus faible est indiquée dans la BPCO efficacité apparemment comparable à celle des autres associations CSI + LABA céphalées et rhinopharyngites sont les effets indésirables les plus fréquents ; pneumonie et

fractures chez les patients souffrant de BPCO (encore à suivre) TAFINLAR° (dabrafenibum)

Récemment commercialisé, TAFINLAR° rejoint ZELBORAF° dans les traitements dit « ciblés » contre le mélanome. Dans le PN n°109 de novembre 2013, nous avons traité de manière approfondie le cancer de la peau et ses traitements. Cet article présente ce nouveau médicament et quelques avancées dans le domaine.

TAFINLAR° est indiqué dans le traitement des patients adultes n'ayant jamais reçu de chimiothérapie, atteints de mélanome inopérable ou métastatique porteur de la mutation V600E

du gène BRAF (comme ZELBORAF°). Commercialisé sous forme de comprimés, la dose usuelle est de 150 mg (2 comprimés de 75 mg) 2 fois par jour (toutes les 12 heures), une heure avant ou deux heures après un repas. Si le patient oublie sa prise, il peut la rattraper jusqu’à six heures avant la prochaine dose.

Les patients en âge de procréer doivent utiliser une double méthode de contraception durant le traitement et jusqu’à 4 semaines après l’arrêt car les études ont montré un effet tératogène chez l’animal.

Inducteur et substrat du cytochrome 3A4, TAFINLAR° interagit avec de nombreuses autres molécules. De plus, il allonge l'intervalle QT et peut induire des hypoglycémies. La prudence est donc de mise lors de l’utilisation simultanée d’autres spécialités ayant ces effets.

RAPPEL : Les mélanomes

Ce sont des tumeurs malignes du système pigmentaire. Ils se développent à partir des mélanocytes, cellules pigmentaires résidant dans les couches profondes de l’épiderme. Ils font partie des cancers pouvant progresser rapidement et générer des métastases. Ils peuvent survenir à tout âge et sont responsables de 75% des décès causés par un cancer de la peau.


TAFINLAR° peut induire de nombreux effets indésirables. Parmi les plus fréquents, on note des effets : • cutanés : carcinome, hyperkératose, alopécie, éruptions cutanées • gastro-‐intestinaux : perte d’appétit, nausées, vomissements, diarrhées • du système nerveux : céphalées • respiratoires : toux • généraux : douleurs dans les articulations et les muscles, fièvre, frissons, fatigue, abattement 13.

En fonction de la gravité des effets indésirables, des réductions de doses doivent parfois être envisagées. La notice professionnelle contient des algorithmes précisant ces ajustements posologiques. Des comprimés à 50 mg sont également disponibles pour permettre ces ajustements.

TAFINLAR° a été testé chez 250 patients avec un mélanome inopérable porteur de la mutation BRAF V600E et n'ayant reçu aucun autre traitement. Les résultats ont démontré une survie d’environ 5 mois sans progression de la maladie alors que sous chimiothérapie, elle est d’environ 3 mois 14,15.

Selon les guidelines, dans ce type de cancer, le traitement de premier choix reste le ZELBORAF° (vémurafénib, cf PN n°109) qui est le premier médicament de cette nouvelle classe thérapeutique à avoir été commercialisé. Ces nouveaux traitements, même si on souhaiterait avoir de meilleurs résultats, apportent des perspectives nouvelles pour les malades atteints de mélanomes. La

recherche se poursuit et étudie des stratégies thérapeutiques visant à combiner ces nouveaux médicaments afin d'améliorer encore la survie des patients. P.ex. aux Etats-‐Unis, GSK, qui commercialise TAFINLAR°, a mis sur le marché un deuxième médicament pour traiter le mélanome. Il s’agit du MEKINIST° (tramétinib), non commercialisé en Suisse pour l’instant. Une étude est en cours pour évaluer son association avec TAFINLAR° qui permettrait d'augmenter la durée de survie des patients 2,3.

Demeure toutefois une question éthique, comme souvent avec ce type de traitement : leur prix au regard du gain de quelques mois

de survie, avec parfois une médiocre qualité de vie compte tenu des effets indésirables… En effet, une semaine de traitement sous TAFINLAR° coûte environ CHF 2400.-‐ TAFINLAR° -‐ A retenir pour le conseil :

nouveau médicament anticancéreux indiqué contre le mélanome nombreux effets indésirables, parfois graves, pouvant nécessiter des réductions de doses peut provoquer de nombreuses interactions médicamenteuses apporte de nouvelles perspectives de traitements, mais la survie des patients reste encore

malheureusement courte...

13 Compendium suisse des médicaments 14 The Medical Letter, Vol.35, N°18 15 www.medscape.fr

Mélanome et carcinome : quelles différences ?

Les cancers de la peau se divisent en deux classes principales : les non-‐mélanomes ou carcinomes et les mélanomes. Les carcinomes surviennent habituellement chez les personnes de plus de 50 ans et entraînent rarement des métastases et un décès.

RAPPEL : Les thérapies ciblées

Thérapies se basant sur le profil génétique particulier de chaque tumeur cancéreuse. Leur mode d’action est d’attaquer spécifiquement les cellules tumorales porteuses de mutation génétique.


Actuel PIQURE DE TIQUE : QUE FAIRE ?

C’est le printemps et avec le retour de la verdure, son lot de désagréments... Parmi ceux-‐ci et non des moindres, la piqûre de tique et les questions de la part de nos clients : Comment l’enlever ? Que dois-‐je faire une fois que je l’ai enlevée ? Quand dois-‐je m’inquiéter, aller chez le médecin ? Quelle maladie pourrais-‐je attraper ? Quels sont les risques d’être infecté ? Dois-‐je prendre des antibiotiques ? Je suis vacciné, je ne risque rien n’est-‐ce pas ? Un test rapide est-‐il utile ? Les sprays préventifs sont-‐ils efficaces ?

Le but du présent article n’est pas de reprendre intégralement tout ce qui a déjà été dit dans de précédents articles du Phama-‐News, mais plutôt de nous aider à répondre aux questions les plus fréquemment posées.

Les tiques raffolent des endroits moyennement humides! On les trouve essentiellement à la lisière, sur les chemins et dans les sous-‐bois touffus des forêts de feuillus. Elles sont rares dans les jardins et les forêts de sapins. En Suisse, elles sont présentes sur tout le territoire en dessous de 1500 m. Contrairement aux idées reçues, elles ne tombent pas des arbres, mais se tiennent sur les herbes et broussailles (maximum à 1.2 à 1.5 m du sol) prêtes à s’agripper à un hôte de passage (humain, animal, etc.) pour se nourrir. Nous ne rappellerons jamais assez que la prévention est la première mesure à prendre lors de promenades en zone à risque. Pour cela :

- éviter les sous-‐bois (végétation souvent dense qui pousse au pied des arbres de la forêt), - porter des chaussures, des chaussettes et des vêtements bien fermés aux extrémités

(pantalons dans les chaussettes), - appliquer un produit répulsif anti-‐tiques contenant de l’icaridine, du citridiol ou du DEET,

comme ANTI-‐BRUMM°, ANTI INSECT°, etc. (efficaces également contre les moustiques) sur les zones de peau découvertes, voire les vêtements (voir PN n°74, mai 2010),

- chercher soigneusement sur la peau, dans les cheveux et les vêtements la présence de tiques au retour de promenade (la piqûre de tique est la plupart du temps indolore). L’idéal est de se faire examiner par une autre personne.

Si malgré les mesures ci-‐dessus la tique attaque, il convient alors de la retirer au plus vite ; plus elle est retirée rapidement, moins les risques d’infection sont importants! Pour ce faire :

- utiliser une carte à tiques (FLAWA carte à tiques°), un "lasso" (PARASTOPP TICKTRAP LASSO°), une pincette ou tout autre moyen à disposition (à défaut les doigts) et tirer juste au-‐dessus de la peau de manière constante. S’il en reste un petit morceau ce n’est pas grave, contrairement à ce qui a souvent été dit : notre organisme va l’éliminer comme un corps étranger. Dans tous les cas, éviter d’appliquer des produits tels que huile, pétrole, ou


tout autre solvant ; c’est inefficace et la tique agressée peut régurgiter davantage de salive dans le sang et augmenter le risque de contamination,

- désinfecter l’endroit de la piqûre, - documenter quand et où c’est arrivé et si

possible garder la tique pour une éventuelle analyse ultérieure (p.ex. dans une boîte d’allumettes, un sachet plastique),

- surveiller : une réaction locale de petit diamètre (< 1cm) autour de la piqûre immédiatement ou dans les 24 premières heures après la morsure est le résultat d'une hypersensibilité aux composés salivaires de la tique et ne doit pas être confondue avec un érythème migrant (voir encadré) 16,

- annoncer le cas à son assurance accident en cas d’infection.

Un traitement préventif après une piqûre de tique n’est pas recommandé s’il n’y a pas de symptômes. En présence d'un érythème migrant, de maux de tête, fièvre et/ou douleurs dans les membres dans les 36 jours suivants la piqûre, consulter un médecin.

Les tiques de nos contrées peuvent transmettre principalement deux agents pathogènes à l’homme. Il faut toutefois garder à l’esprit que morsure ne veut pas forcement dire maladie :

- la bactérie Borrelia burgdorferi responsable de la maladie de Lyme (ou borréliose) : 4 à 5 % de séroconversion (phase de la maladie où les anticorps apparaissent suffisamment dans le sang pour qu’on puisse les doser) 17

- le virus de l’encéphalite à tique responsable de la méningo-‐encéphalite verno-‐estivale (MEVE ou FSME en allemand).

MEVE Maladie de Lyme

Agent pathogène virus bactérie (borrélie)

Transmission immédiatement en cas de piqûre 3

rare si la tique reste attachée moins de 24 à 36 heures 2

Période d’incubation 7 à 14 (4-‐28) jours 2 minimum 1 jour 3

Taux de tiques infectées 0,5-‐3% dans les zones d’endémie 3

5 à 50% selon les régions

Nombre de cas déclarés en Suisse chaque année

100 à 250 dont 80% 1

hospitalisés 6000 à 12000 1

(env. 1% des morsures de

16 www.bag.admin.ch, Les tiques et les maladies qu’elles transmettent, 10.04.2014 17 CQ SSPh, update, antibiotiques II, 2012

Bon à savoir

L’érythème migrant va se développer chez 30 à 50% des

patients infectés 18. Il s’étend peu à peu et devient annulaire (anneau circulaire plus clair au milieu) avec un diamètre de 5 cm ou plus. Il apparaît le plus souvent 7 à 10 jours (peut être observé entre 3 et 36 jours) après la piqûre à l’endroit de la lésion avec une préférence pour certaines parties du corps (jambes, plis de flexion, ventre, épaules, sous la poitrine, au niveau de la ligne des cheveux et parties supérieures du corps). Quand l'infection n'est pas totalement asymptomatique, c'est le signe le plus classique et le plus précoce d'un début de maladie de Lyme. A ce stade, un traitement antibiotique est indiqué, surtout pour prévenir l’atteinte d’autres organes en cas de progression de la maladie. On utilise en principe l’amoxicilline (CLAMOXYL° ou génériques) ou la doxycycline (VIBRAMYCINE° ou génériques) ; la posologie et la durée de traitement varient selon l’âge , les symptômes et la réponse au traitement 2. Chez les patients restant, le premier stade de la maladie passe inaperçu et elle ne sera diagnostiquée qu’à un stade plus avancé.


tique)

Traitement aucun disponible, uniquement symptomatique

antibiotique

Organes touchés système nerveux central (SNC)

peau, mais SNC, appareil locomoteur et cœur peuvent également être atteints

Développement de la maladie (cf PN n°14, mai 2004)

évolue en deux phases : • symptômes grippaux 7 à 14 jours après la piqûre et disparition de ceux-‐ci. Dans la plupart des cas, la maladie se termine ainsi. • chez 5 à 15% des personnes, atteinte du système nerveux central après intervalle asymptomatique. Fatale dans 1% des cas.

trois stades 2: -‐ atteinte localisée : érythème migrant (présent dans seulement 30 à 50% des cas). -‐ atteinte aigüe d’autres organes (articulations, SN, troubles du rythme). -‐ atteinte chronique des organes -‐> lésions à vie si la maladie n’est pas traitée à temps (arthrose, troubles de la personnalité, etc.).

Séquelles parfois handicaps durables (paralysie des bras, jambes ou nerfs faciaux)

aucune si traité à temps (y compris durant les phases 2 et 3)

Immunité à vie, même après la 1ère phase

non

Vaccin (cf PN n°14, mai 2004) FSME IMMUN°, ENCEPUR N° : deux doses à 1 mois d’intervalle, 3ème dose après 5 à 12 mois. Rappel tous les 10 ans.

non


18.19

PIQURE DE TIQUE – A retenir pour le conseil :

comment l’enlever ? : tirer juste au-‐dessus de la peau de manière constante à l’aide d’une carte à

tique, une pincette ou tout autre moyen à disposition que dois-‐je faire une fois que je l’ai enlevée ? : désinfecter, documenter, surveiller, annoncer le cas à

son assurance accident en cas d’infection

quand dois-‐je m’inquiéter, aller chez le médecin ? : en présence d’un érythème migrant ou de symptômes tels que maux de tête, fièvre, douleurs dans les membres jusqu’à 36 jours après morsure!

quelle maladie pourrais-‐je attraper ? : les principales maladies transmises à l’homme par les tiques sont la maladie de Lyme et la MEVE

quels sont les risques d’être infecté ? : 1% des morsures de tique transmettent la maladie de Lyme

et on dénombre entre 100 et 250 cas de MEVE en Suisse par année dois-‐je prendre des antibiotiques ? : seulement en cas de maladie de Lyme, ils sont inefficaces

contre la MEVE

je suis vacciné, je ne risque rien n’est-‐ce pas ? : le vaccin protège contre la MEVE, pas contre la maladie de Lyme

un test rapide est-‐il utile ? ils sont déconseillés car induisent des comportements erronés,

les sprays préventifs sont-‐ils efficaces ? oui, selon leur composition

18 http://www.ssmg.be/images/ssmg/files/RMG/284/RMG284_228-233.pdf, La Revue de la Médecine Générale n°284 • juin 2011 19 PharmaJournal 09/4.2013, SSPh

Tiques-‐tests

On trouve en officine des tests permettant de détecter rapidement des borrélies dans les tiques : - ANTI BRUMM° TIQUE-‐TEST : la tique retirée est envoyée à un laboratoire dans le tube fourni, muni d’un code-‐barre. Deux à trois jours

ouvrables après réception de l’échantillon, le résultat est accessible sur le net après saisie des données d’accès (n° de test). Si le patient ne dispose pas d’un accès Internet, le résultat est communiqué par téléphone (CHF 1.90/min.). Coût du test environ Fr. 90.-‐

- PARASTOPP° test sur les tiques : il s’agit d’un test rapide qui permet de détecter en 10 minutes les borrélies dans la tique fraîche. Coût du test environ Fr. 26.-‐

Le recours à ces tests est vivement déconseillé aussi bien par le CNRT (Centre national de référence pour les maladies transmises par les tiques)

que par l’OFSP 19. En effet, la probabilité d’obtenir un résultat positif lors d’un tique-‐test est relativement élevée en Suisse, où jusqu’à 50% des tiques sont contaminées par des borrélies, alors que le risque de transmission de la maladie n’est que de 1%. De plus, en dehors d’inciter à traiter inutilement des patients non infectés, ces tests peuvent également retarder un début de traitement chez des patients mordus par plusieurs tiques et dont seule une tique saine a été analysée. Ce résultat peut induire un faux sentiment de sécurité et réduire l’attention nécessaire à la reconnaissance des symptômes. Dans tous les cas, si un patient souhaite malgré tout acheter un tel test, il est important de l’informer que la vigilance reste de mise et qu’un médecin doit être consulté en cas d’apparition de symptômes dans les quatre semaines après la piqûre.


Pour en savoir plus CALCULS BILIAIRES

On appelle calculs biliaires les cristaux formés d’un pourcentage variable de cholestérol, bilirubine et calcium présents dans la vésicule ou les voies biliaires 1.

La bile est un liquide jaune verdâtre composé d’eau, de sels biliaires (émulsifiant les graisses), de cholestérol, de phospholipides, de bilirubine (pigment jaune produit lors de la dégradation de l’hémoglobine des globules rouges) et d’électrolytes. Elle est fabriquée dans le foie à raison de 800 à 1000 ml par jour, puis stockée dans la vésicule biliaire où elle va se concentrer par réabsorption d’eau et d’électrolytes 21. Durant les repas, la vésicule biliaire se contracte et évacue une partie de son liquide dans l’intestin grêle, contribuant à la digestion, surtout des graisses 20.

La lithiase biliaire ou cholélithiase (terme désignant le processus de formation de ces calculs) est favorisée lorsque la vésicule devient « paresseuse » et ne se contracte pas bien ou lorsque la proportion de cholestérol devient trop importante par rapport aux sels

biliaires, la bile stagne et s’épaissit. C’est un phénomène fréquent, qui touche 10 à 15 % des hommes et 25 à 30% des femmes à partir de 70 ans. Le plus souvent asymptomatiques, les calculs biliaires peuvent parfois provoquer une crise de colique biliaire associée à de fortes douleurs 20.

Symptômes et complications Environ 90 % des patients atteints de calculs biliaires ne ressentent pas de symptômes. Les calculs sont parfois mis en évidence par hasard lors d’une échographie effectuée pour d’autres raisons.

Pour certains patients, les symptômes apparaissent très rapidement et l’on parle de crise de colique biliaire. La crise se manifeste après que la vésicule se soit contractée et ait éjecté un calcul qui va bloquer les voies biliaires. Une douleur lancinante est ressentie dans le haut et/ou le côté droit de l’abdomen et peut être accompagnée de vomissements ou de sueurs. Une crise peut durer de 15 minutes à plusieurs heures 22.

20 www.passeportsante.net : lithiase biliaire

Certains facteurs semblent augmenter le risque de développer des

calculs biliaires 22:

• Sexe féminin, notamment si antécédent(s) de grossesse(s) • Âge supérieur à 60 ans • Obésité ou embonpoint • Perte de poids rapide ou jeûne prolongé • Maladies intestinales (p.ex. maladie de Crohn) • Certaines ethnies (p.ex. population autochtone canadienne) • Elévation des triglycérides • Prise de certains médicaments : oestrogènes (pilule,

hormonothérapie substitutive post ménopause), hypolipémiants de type fibrate (CEDUR°, GEVILON°, LIPANTHYL°)

Le saviez-‐vous ?

Le mot calcul vient du latin calculus qui signifie caillou.


Les complications sont peu fréquentes, mais non traitées, elles peuvent mettre la vie en danger: inflammation de la vésicule biliaire et/ou des canaux biliaires (avec perforation possible de la vésicule), pancréatite aiguë (inflammation du pancréas pouvant conduire à une nécrose, le pancréas étant « digéré » par ses propres enzymes) 20,21. 22

Traitement En l’absence de symptômes, aucun traitement n’est recommandé. En cas de crise de colique biliaire, le traitement est symptomatique et vise à calmer la douleur, à l’aide d’antidouleurs (paracétamol), d’anti-‐inflammatoires (p.ex. ibuprofène) et d’antispasmodiques (p. ex. BUSCOPAN°, DUSPATALIN°).

En officine, il s’agit de rappeler au patient les mesures d’hygiène de vie pouvant prévenir ou atténuer les crises :

• maintien du poids idéal en évitant une perte de poids rapide, • exercice physique régulier, • régime alimentaire riche en fibres et pauvre en graisses et sucres rapides 2, • privilégier les huiles riches en acides gras

polyinsaturés et monoinsaturés (huile d’olive, de colza…) 20,

• apport d’eau en quantité suffisante (min. 1.5 litre par jour)

• supplémentation éventuelle en magnésium (aurait un effet protecteur) 23.

En cas de crises répétées, ou lors de complications, une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire s’impose. Il s’agit d’une opération courante qui, si elle est pratiquée par voie laparoscopique (sans "ouvrir le ventre", une caméra et les instruments chirurgicaux étant introduits par de petites incisions), peut se faire en ambulatoire.

La vésicule n’est pas indispensable : la bile s’écoule alors directement du foie dans l’intestin grêle. Après l’opération, les mesures préventives mentionnées plus haut sont aussi à recommander. Un retour progressif à une alimentation normale est ensuite possible, tout en évitant les repas trop gras. Toutefois, cet écoulement continu provoque chez environ 1% des patients opérés des diarrhées fréquentes 22. Dans ces cas, un traitement par résine échangeuse d’ions qui fixe les

acides biliaires en surplus et permet leur élimination est instauré (QUANTALAN°, IPOCOL°) 20.

Un traitement uniquement médicamenteux à l’aide d’un acide biliaire (DE URSIL°, URSOCOL°, URSODIOL°, URSOFALK°) n’est prescrit que si les calculs sont petits (diamètre inférieur à 15 mm), non calcifiés, si la vésicule biliaire est fonctionnelle, et si la chirurgie est contre-‐indiquée 3. Le traitement permet de solubiliser progressivement le cholestérol présent dans les calculs. Il dure de 6 à 24 mois : un contrôle échographique régulier permet d’en

évaluer le succès. A noter que le risque de récidive après ce type de traitement est élevé. 21 www.medecindirect.fr: calculs vésiculaires : comment se faire moins de bile ? (2010) 22 pharmaconseils 2005 ; 9 (2) 23 Am J Gastroenterol 2008 ; 103 (n°2) : 375-‐382

Médicaments contre–indiqués :

Les médicaments à vertu cholagogue (facilitant l’évacuation de la bile vers l’intestin) par exemple à base d’artichaut (BILIFUGE°, STAGO°, LEGADYN°, BOLDOCYNARA°, HEPA S°, …) ou de boldo (STAGO°, BOLDOCYNARA°) sont souvent utilisés pour améliorer la digestion. Ils sont toutefois contre-‐indiqués lors de calculs biliaires avérés, car ils peuvent provoquer une obstruction des voies biliaires 2. Lors de plaintes de troubles digestifs en officine, il s’agit donc de demander au patient s’il a déjà eu un diagnostic de calcul biliaire avant de conseiller une préparation cholagogue.

Pour aller plus loin…

Contrairement à ce qu'on pourrait croire, l’hypercholestérolémie ne favorise pas la formation des calculs biliaires. Ce sont les acides gras saturés et insaturés de type trans présents dans la viande, les produits laitiers et les plats industriels, qui y contribuent 2.

Il faut consulter rapidement un médecin en présence des symptômes suivants:

• Fièvre • Teint jaune (premier signe d’une jaunisse,

due à l’accumulation de bilirubine) • Douleur très intense et subite du côté droit

de l’abdomen persistant plus de six heures • Vomissements persistants 1


CALCULS BILIAIRES-‐ A retenir pour le conseil :

formation de cristaux dans la bile généralement asymptomatiques, crises douloureuses parfois, complications rares mais

graves traitements : ablation chirurgicale de la vésicule biliaire ou parfois thérapie

médicamenteuse (DE URSIL°, URSOCOL°, URSODIOL°, URSOFALK°) pour dissoudre de petits calculs

prévention : maintien du poids idéal, sport, alimentation pauvre en graisses et sucres et riche en fibres, apport hydrique suffisant


En bref Cigarette électronique : pas de fumée… beaucoup de bruit!

La cigarette électronique a été présentée dans le PN n° 82 de mars 2011. Pour rappel, il s'agit d'un dispositif avec pile, ampoule et vaporisateur qui chauffe un liquide aromatisé. Il se produit de la vapeur et non pas de la fumée ; il n'y a donc pas de produits de combustion. Actuellement, les spécialistes de la lutte anti-‐tabac sont d'avis divergents sur l'utilisation de ce type de dispositif dans le sevrage tabagique : certains l'estimant utile, d'autres non. On peine également à estimer sa toxicité : bien que dépourvue des produits de combustion et des additifs cancérigènes de la cigarette, la vapeur contient par exemple des métaux toxiques, du propylène-‐glycol, du glycérol ou du formaldéhyde. Il est donc préférable d'éviter de banaliser l'utilisation de ces dispositifs auprès des non-‐fumeurs!

Diverses décisions ont également fait parler d'elles dans les journaux: de plus en plus de lieux publics (p.ex. le CHUV à Lausanne) ou d'entreprises (p.ex. les CFF) interdisent l'utilisation des cigarettes électroniques au même titre que la cigarette. Le but est notamment d'éviter à un non-‐utilisateur l'inhalation passive de substances potentiellement dangereuses. Finalement, la commercialisation de liquide contenant de la nicotine va prochainement être autorisée en Suisse… mais sans que les cartouches ne soient concernées par l'impôt sur le tabac (suite à une précédente décision du parlement)!

Importation illégale de médicaments : stupéfiant!

Swissmedic a récemment publié un rapport de sa dernière participation à l'action PANGEA. Depuis 2007, la Suisse se coordonne avec 110 autres pays contre la vente illicite de médicaments sur Internet. Pendant une semaine, les colis contenant des médicaments sont systématiquement contrôlés dans l'ensemble de ces pays. Cette année, 540'000 colis ont été analysés, dont 1'500 en Suisse. Une augmentation des importations illégales de somnifères et de stupéfiants, dont les consommateurs font souvent un usage abusif, a été enregistrée. Les destinataires des colis ont reçu un courrier de Swissmedic rappelant "les dangers liés aux médicaments dont la provenance est inconnue, qui peuvent contenir trop, pas assez, voire pas du tout de principe actif. Dans le pire des cas, les contrefaçons de médicaments contiennent même des substances toxiques qui peuvent s'avérer très dangereuses pour la santé". Finalement, des sites Internet basés en Suisse vendant illégalement des médicaments ont été fermés et des enchères sur des sites de vente en ligne retirées.

Note de l'éditeur

Les avis exprimés dans le Pharma-‐News reflètent l'opinion de leurs auteurs en fonction des données disponibles au moment de la rédaction et n'engagent en aucune manière le CAP.


Résultats du test de lecture du PN 111 – Lauréates : Une ou deux fautes pardonnées ! Peguiron Nicole Pharmacie de la Vallombreuse Prilly Bühlmann Amélie Pharmacie Schneeberger Tramelan Catuogno Patrizia pharmacieplus du rond-‐point Genève Mourot Sonia Sun Store Les Eplatures La Chaux-‐de-‐Fonds Chenal Maude Sun Store Les Eplatures La Chaux-‐de-‐Fonds Gerber Valérie Pharmacie Schneeberger Tramelan Fioritto Priscille Pharmacie Schneeberger Tramelan Bernard Anne-‐Laure Sun Store Les Eplatures La Chaux-‐de-‐Fonds

L’heureuse lauréate est Patrizia Catuogno ! Elle gagnera un bon de Frs 100.-‐ de son choix.

NOUVELLE OPTION : dès 2014, vous pouvez choisir de gagner un bon de Frs 120.-‐ au CAP à faire valoir sur des cours de

votre choix !

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TEST DE LECTURE Pharma-News N° 114 Cochez la ou les réponses correctes, entourez VRAI ou FAUX, respectivement répondez à la question.

1) Cochez les propositions exactes concernant les allergies oculaires :

a) L’intolérance à la lumière et une douleur au niveau des yeux sont les symptômes principaux d’une allergie oculaire

b) L’OPTICROM° n’est utile que si on l’administre avant l’exposition aux pollens incriminés c) Le SPERSALLERG° contient à la fois un antihistaminique et un vasoconstricteur d) On peut souffrir de conjonctivite allergique tout au long de l’année e) Les allergies oculaires doivent être traitées par des collyres antibiotiques

2) Quelles sont les deux principales informations (mise à part la posologie) que vous devez donner au

patient lors de la remise d’un NASONEX° ou de son générique ?

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3) VRAI ou FAUX sur les pollens ? a) Un enfant dont les parents souffrent d’allergies aux pollens a de fortes chances de

développer le même problème b) L’allergie aux pollens est liée à une réaction disproportionnée du système immunitaire à

ces derniers c) L’allergie aux pollens peut déjà se manifester chez le nourrisson d) L’amandier fait partie des six végétaux responsables d’environ nonante-‐cinq pour cent des

allergies e) Il faut privilégier les vacances au bord de la mer ou à la montagne car la quantité de

pollens y est plus faible 4) A vous de choisir !

a) ESMYA° est un contraceptif un traitement des fibromes utérins

b) ESMYA° contient le même principe actif que ELLAONE° NORLEVO°

c) ESMYA° se prend de manière continue vingt et un jours par mois

d) Un traitement par ESMYA° se conduit sur maximum trois ans trois mois

e) ESMYA° agit en modulant les récepteurs à la progestérone aux oestrogènes

5) VIPIDIA° c’est (plusieurs réponses possibles) : a) Un nouvel antihypertenseur b) Un antidiabétique oral c) Une gliptine de plus d) Une spécialité de la même famille que celle du GLUCOPHAGE° e) Un inhibiteur de la DPP-‐4 pouvant être utilisé en monothérapie

VRAI/FAUX

VRAI/FAUX

VRAI/FAUX

VRAI/FAUX

VRAI/FAUX


6) Quelles sont les trois pathologies pouvant être traitées par NASONEX° et ses génériques ? −

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7) Citez les trois signaux d’alarme nécessitant d’adresser le client à un ophtalmologue, lors

d’affection oculaire : −

−

−

8) Cochez les associations de médicaments qui sont contre-‐indiquées ou qui interagissent entre elles : a) ESMYA° -‐ MERCILON° b) SPASMEX° -‐ TRANSIPEG° c) VIPIDIA° -‐ GLUCOPHAGE° d) CLARITINE° -‐ EMADINE° e) SPASMEX° -‐ MOTILIUM°

9) Quels sont les deux principes actifs utilisés dans le traitement de substitution lors de dépendance aux opioïdes ? −

−

Lequel est le plus souvent prescrit dans cette indication ?

10) Cochez les mesures permettant de lutter contre les désagréments liés aux pollens :

a) Impérativement aérer les pièces de jour b) Se rincer les yeux régulièrement avec du sérum physiologique c) Se doucher le soir pour éliminer les pollens accumulés durant la journée d) Mettre sécher sa lessive à l’intérieur e) Faire des cataplasmes chauds sur les yeux pour calmer le prurit

Test à renvoyer une fois par assistant(e) en pharmacie par fax au N° 022/363.00.85 avant le 28 juin 2014

Nom Prénom

Signature Timbre de la pharmacie

PN 115 (juin 2014) - pharmacap.ch

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