PLAN PLURI ANNUEL COMPLET DU PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION DU TCHAD 2013- 2017

Plan Pluriannuel d’Action Complet 2013-2017

REPUBLIQUE DU TCHADUnité–Travail – Progrès

PRESIDENCE DE LA REPUBLIQUEPRIMATUREMINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE SECRETARIAT D’ETATSECRETARIATGENERALDIRECTION GENERALE DES ACTIVITES SANITAIRESDIRECTION DE LA SANTE DE LA REPRODUCTION ETDE LA VACCINATIONDIVISION DE LA VACCINATION

PLAN PLURI ANNUEL COMPLET DUPROGRAMME ELARGI DE VACCINATION

DU TCHAD

2013- 2017

N’Djamena, 2012

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PREAMBULE

La vaccination peut contribuer rapidement et efficacement à atteindre les objectifs du millénaire pour le développement (OMD), notamment les objectifs 4 et 5.

En effet, la vaccination atteint plusieurs enfants à la fois par rapport aux autres interventions de la santé. En associant à la vaccination des interventions comme la supplémentation en vitamine A, le Ministère de la Santé maximise l’utilisation des ressources et contribue à la réduction de la mortalité maternelle et infantile. Toutes ces interventions ont fait l’objet d’une analyse détaillée dans le présent plan pluri annuel complet (PPAC).

En rédigeant le présent PPAC, le Ministère de la Santé et ses principaux partenaires en faveur du PEV se sont inscrits dans les obligations du financement futur de GAVI qui fait de ce document l’un des principaux préalables.Le défi à relever par le Tchad est l’immunisation complète et correcte des enfants à travers un PEV performant avec l’appui de ses partenaires.La mise en œuvre de ce PPAC passe par la réalisation des engagements exprimés par chaque partenaire dans ce document. Les rubriques non encore couvertes par année de financement feront l’objet d’un plaidoyer fort auprès des autorités nationales et de la communauté internationale. Le présent PPAC couvre la période 2013-2017. Il fait suite à celui de 2008-2012.Il répond aux questions fondamentales suivantes : quels sont les axes prioritaires du programme élargi de vaccination ? Quels sont les objectifs et les stratégies à adopter ? Quelles sont les activités majeures par composantes du programme pour espérer atteindre les objectifs du millénaire pour le développement ? Quel budget sera nécessaire pour l’expansion de la couverture vaccinale et l’amélioration de la qualité des vaccins et celle des services de vaccination ? Comment le programme de vaccination sera--t--il financé dans le futur ? Comment se présente l’écart dans le financement des services, aujourd’hui et demain ? Quelles stratégies de viabilité financière faut-il mettre en œuvre ?

Le Tchad tient à remercier l’Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination et tous les partenaires impliqués dans le Programme Elargi de Vaccination pour cette opportunité qui lui est offerte de rédiger ce document de grande importance

Ce plan est le fruit d’un travail mené par une équipe multisectorielle et multidisciplinaire impliquant les agences aussi bien du Gouvernement (Ministères de la Santé, des Finances et Budget) que des Partenaires.

Le Gouvernement est confiant que le présent PPAC apportera une contribution importante au renforcement du PEV en offrant une nouvelle vision du financement des vaccinations au Tchad

Le Ministre de la Santé Publique

Dr Mamouth Nahor N’GAWARA

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RESUME

Du contexte général sur le pays

Le Tchad est un pays d’Afrique centrale, entièrement enclavé. Le pays est découpé en trois zones climatiques : une zone saharienne, une zone soudanienne, une zone sahélienne. Il a une population estimée à 12 536 070 habitants.Sur le plan politique, le pays a adopté le régime démocratique avec un pouvoir exécutif, législatif et judiciaire. Au plan sécuritaire beaucoup d’efforts ont été fournis, mais néanmoins on observe quelques poches d’insécurité surtout dans les régions frontalières avec la RCA et le Soudan.

Sur le plan économique, le Tchad est un pays essentiellement agricole et pastoral. Depuis 2003, il est entré dans le cercle des pays producteur de pétrole. Le Tchad est classé 183ème

sur 187 selon l’Indice de Développement Humain (IDH). Dans le cadre de la lutte contre la pauvreté, le gouvernement a élaboré une stratégie de réduction de la pauvreté. Sur le plan épidémiologique, on note la prévalence des maladies endémiques et épidémiques parmi lesquelles ressortent, le paludisme, les infections respiratoires aigues, la diarrhée, la rougeole, la tuberculose et le VIH/SIDA, mais aussi certaines maladies non transmissibles dont la malnutrition.

En ce qui concerne la santé des femmes enceintes, la mortalité maternelle est estimée à 1 099 décès pour 100.000 naissances vivantes.

L’organisation sanitaire est calquée sur le découpage administratif. Il existe une politique nationale adoptée en 2007 et Plan National de Développement Sanitaire 2209- 2012. Le système de santé au inclut des structures publiques et privées, il est de type pyramidal à trois (3) niveaux de responsabilité et d’activités.

Malgré les efforts louables du Gouvernement dans le recrutement du personnel médical et paramédical, le secteur connaît encore une insuffisance quantitative et qualitative en personnel. Face à cette situation, le gouvernement a opté depuis plusieurs années, pour la multiplication des écoles de formation afin d’augmenter la capacité de production des agents de santé. Depuis 2008, on note une nette amélioration dans la couverture en matière d’infrastructure. Le secteur de la santé tire ses financements de plusieurs sources dont les quatre principales sont : l’État ; les bailleurs de fonds ; les populations ; et les ONG.

Le Programme Elargi de Vaccination (PEV) est créé en 1985. Son objectif général est de réduire la morbidité et la mortalité due aux maladies cibles de l’enfance évitables par la vaccination et d’éliminer le tétanos maternel et néonatal par la vaccination des femmes en âge de procréer et les femmes enceintes De l’analyse de la situation du PEVL’analyse retrace le cadre institutionnel pour le fonctionnement du PEV au sein du Ministère de la Santé et rappelle les performances réalisées par le Programme lors des activités systématiques ou en campagne dans l’administration des différents antigènes.

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De manière générale, les performances du programme n’ont pas été satisfaisantes car les objectifs fixés dans le PPAc 2008-2012 n’ont pas été atteints. Au cours de la même période le programme a accusé un certain nombre de faiblesses dont les plus importantes sont entre autre liées à l’insuffisance de la mise en œuvre de l’approche ACD, l’approvisionnement irrégulier en vaccins et autres intrants au niveau opérationnel du à une mauvaise gestion, à l’insuffisance des supervisions formatives de qualité au niveau intermédiaire et opérationnel, à la non atteinte des enfants dans les zones de santé d’accès difficile, à l’instabilité et démotivation du personnel, à une logistique insuffisante pour la mise en œuvre des activités du PEV

Des problèmes prioritaires L’analyse faite a permis de dégager quelques problèmes prioritaires en fonction des différentes composantes du programme, à savoir : la prestation des services, l’approvisionnement et la qualité des vaccins, la logistique, la surveillance et la lutte contre la maladie et la communication pour le PEV. Ces composantes sont appuyées par le management, le financement et le renforcement des capacités. Parmi ces principaux problèmes on peut citer entre autres : la disponibilité non permanente des vaccins au niveau opérationnel, l’insuffisance de la mise en œuvre des stratégies novatrices, la non effectivité du fonctionnement de l’ANR, l’insuffisance de moyens de transport au niveau intermédiaire et opérationnel, la circulation rétablie du PVS, la persistance des épidémies de la rougeole, de la méningite et du TMN, l’absence de la politique nationale pour l’intégration des interventions

Des objectifsAu delà des objectifs généraux du programme qui consistent entre autre à augmenter la couverture vaccinale de tous les antigènes à 90% d’ici à 2017, le PPAC dégage des objectifs stratégiques pour chacune des composantes du PEV, notamment rehausser la position du PEV, élaborer la politique nationale pour l'intégration des interventions d’ici fin 2013, réduire dans 100% des ZS le taux d’abandon DTC1-DTC3 à < 10% d’ici 2017, rendre totalement fonctionnel l’ANR d'ici fin 2014, atteindre une couverture nationale pour tous les antigènes d'au moins 90% au niveau national et d'au moins 80% dans 80% de zones d'ici 2017, interrompre la circulation du PVS d'ici fin 2012 ,éliminer la Polio, la rougeole et le TMN d’ici fin 2017, renforcer la capacité de stockage de vaccins prélude à l’introduction des nouveaux vaccins et renforcer les capacités de tous les agents en charge de la vaccination à tous les niveaux d’ici fin 2017.

Des stratégiesLe document détermine les différentes stratégies qui permettront au programme d’atteindre les objectifs poursuivis en relation avec le GIVS. Ces stratégies sont notamment la poursuite de la mise en œuvre de la stratégie ACD et d’autres stratégies novatrices, l’amélioration de la gestion du programme, le renforcement des capacités, le renforcement de la gestion des vaccins et de la logistique, le renforcement de la communication pour le PEV, l’intégration des interventions et le renforcement de la surveillance.

Des activitésUn tableau synoptique dégage les activités à réaliser dans le temps conformément aux différentes stratégies par domaine d’intervention. Une des activités phares dans cette étape est le plaidoyer soutenu auprès des autorités du pays en vue d’obtenir un meilleur engagement dans le financement des activités de vaccination.

De l’analyse des coûts et financement des programmes

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On noté avec satisfaction l’amélioration remarquable du financement en faveur du PEV par le gouvernement. En effet depuis quelques années le pays achète le vaccin traditionnel du PEV de routine et honore ces engagements dans le cofinancement des nouveaux vaccins et vaccins sous- utilisés. Malgré les progrès réalisés dans l’augmentation des financements du PEV par le Gouvernement, la maîtrise des coûts actuels et des tendances futures, le PEV demeure en partie dépendant du financement extérieur (GAVI, OMS et UNICEF). Pour l’année 2011, le coût total du programme s’est élevé à 51 365 180 $USD dont 40 670 626 $ USD ( 79%) pour les coûts récurrents de routine, 572 573 USD (1%) pour les coûts en capital, 5 198 250 USD (10%) pour les coûts partagés et 4 923 732 $ USD (9%) pour les coûts des activités de vaccination supplémentaires (AVS). Pour la période du PPAC 2013-2017, le budget global est estimé à 558 154 824 $USD. Le coût d’un enfant complètement vacciné s élèvera en moyenne à 250 $ USD. Le financement du PEV augmente progressivement pour toute la période de projection en fonction notamment de l’introduction des nouveaux vaccins.

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Table des Matières

I- INTRODUCTION ET CONTEXTE GENERAL............................................................................10

1.1. INTRODUCTION......................................................................................................10

1.2. Données physiques et géographiques...........................................................................12

1.1. Données démographiques............................................................................................13

1.2. Organisation administrative..........................................................................................13

1.3. Aperçu politique...........................................................................................................13

1.4. Aperçu Economique......................................................................................................14

1.6. Profil épidémiologique..................................................................................................16

2.1. Politique Nationale de Santé (PNS)...............................................................................17

2.2. Plan national de développement sanitaire (PNDS)........................................................17

4.3. Implication du secteur privé et confessionnel.....................................................................22

V- FINANCEMENT DU SECTEUR DE LA SANTE.............................................................................22

Tableau 26: Performance de la surveillance du tétanos de 2008 à 2011...........................41

Tableau 27: Performance de la surveillance du tétanos de 2008 à 2011...........................43

Supervision.......................................................................................................................51

Monitoring/évaluation.....................................................................................................51

1 Environnement interne..............................................................................................54

Forces.......................................................................................................................................54

Système de santé......................................................................................................................54

Forces.......................................................................................................................................57

Environnement externe.....................................................................................................60

VII- FINALITE DU PPAC...............................................................................................................71

VIII-VISION................................................................................................................................71

IX- OBJECTIF GENERAL...............................................................................................................71

La viabilité du programme et les stratégies de mise en œuvre du PPAC...............................88

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Liste des Acronymes et Abréviations

ACD Atteindre Chaque DistrictAVS Activités de Vaccination SupplémentairesBCG Bacille de Calmette et Guérin (vaccin antituberculeux)BCR Bureau Central de RecensementBELACD Bureau de Liaison de l’Action Caritative pour le DéveloppementBET Borkou Ennedi TibestiBM Banque MondialeCAEDESCE Coordination des Actions d’Education, de Développement Economique, Social et Culturel de

l’EntenteCAP Connaissances Attitudes et PratiquesCATR Cellule d’Appui Technique RégionaleCCIA Comité de Coordination Inter AgenceCDF Chaîne de froidCFC Chloro Fluoro CarbureCIP Communication InterpersonnelleCNS Conférence Nationale Souveraine CODESEET Coordination du Département Santé des Eglises Evangéliques au Tchad COGES Comité de GestionCOSAN Comité de SantéCS Centre de SantéDGAS Direction Générale des Activités SanitairesDCAP Direction de la Coordination des Activités en matière de la PopulationBIEC Bureau Information Education et CommunicationDSRP Document de Stratégie Nationale de Réduction de la pauvreté DSR Délégation Sanitaire RégionaleDS District de SantéDSIS Division du Système d’Information SanitaireDTC Vaccin combiné diphtérie – tétanos – coqueluche DQA Data Quality AuditEEMET Entente des Eglises et Missions Evangéliques au TchadECOSIT Enquête sur la Consommation et le Secteur Informel FRPC Facilité pour la Réduction de la Pauvreté et la Croissance FASR Facilité d’Ajustement Structurel Renforcée FS Formation SanitaireGAVI Alliance Mondiale pour les Vaccins et les VaccinationsHD Hôpital de DistrictHR Hôpital RégionalIEC Information Education et CommunicationIIV Initiative pour l’Indépendance VaccinaleINSEED Institut National de la Statistique des Etudes Economiques et Démographiques ITS Institut Tropical SuisseJNV Journées Nationales de VaccinationsJLV Journées Locales de VaccinationMCD Médecin Chef de DistrictMSP Ministère de la Santé PubliqueMICS Enquête à Indicateurs MultiplesOMS Organisation Mondiale de la SantéOMD Objectifs du Millénaire pour le DéveloppementONG Organisation Non GouvernementalePASS Programme d’Appui au Secteur de la SantéPCA Paquet Complémentaire d’activitésPCIME Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’EnfancePCV Pastille de Contrôle des VaccinsPEV Programme Elargi de VaccinationPFA Paralysie Flasque Aiguë

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PIC Plan Intégré de CommunicationPMA Paquet Minimum d’activitésPPN Politique Pharmaceutique NationalePPTE Pays Pauvres Très EndettésPRA Pharmacie Régionale d’ApprovisionnementRGPH Recensement Général de la Population et de l’HabitatRMA Rapport Mensuel d’ActivitésSAB Seringues AutobloquantesSECADEV Secours Catholique de DéveloppementSFDE Sage-Femme Diplômé d’EtatSIS Système d’information SanitaireSNPEV Service National du PEVSASDE Stratégie d’Accélération de Survie et du Développement de l’EnfanceSSEI Service de Surveillance épidémiologique intégré SOU Soins Obstétricaux d’UrgenceTMN Tétanos maternel et néonatalUE Union EuropéenneUNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance

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I- INTRODUCTION ET CONTEXTE GENERAL

1.1. INTRODUCTION

A l’instar de la majorité des pays africains, le Tchad a souscrit en 1978 à la convention d’Alma-Ata. L’objectif social « SANTE POUR TOUS» qui a consacré la stratégie des Soins de Santé Primaires (SSP) , vise à lutter contre les principales causes de morbidité /mortalité par des techniques simples, valables, acceptables et accessibles pour tous à un coût abordable pour la communauté.

Le profil épidémiologique du Tchad est caractérisé par la prévalence des maladies endémiques et épidémiques, parmi lesquelles le paludisme, la tuberculose, les infections respiratoires aiguës, le VIH/SIDA et la diarrhée tiennent le premier rang. Certaines maladies non transmissibles constituent aussi des causes importantes de morbidité et de mortalité. Ces maladies touchent particulièrement les enfants et les femmes, groupes les plus vulnérables de la population. Les principaux indicateurs de santé du Tchad ne sont pas satisfaisants. La mortalité infantile reste élevée.

Le Programme Elargi de Vaccination (PEV), un des programmes spécialisés du Ministère de la Santé Publique a la mission de contribuer à une meilleure survie de l’enfant en réduisant la morbidité et la mortalité attribuables aux maladies évitables par la vaccination. Pour assurer sa mission, le PEV a dû s’inscrire aux grandes initiatives de lutte accélérée contre la maladie, à savoir l’Initiative de l’Eradication de la Polio, le Contrôle de la Rougeole, l’Elimination du tétanos maternel et néonatal (TMN).

Pour faire face à ces défis mondiaux le pays a élaboré un premier plan pluriannuel 2003-2007 en collaboration avec ces partenaires traditionnels. Mais les troubles socio- politiques qui ont affecté le secteur de la santé en général et le Programme Elargi de Vaccination (PEV) en particulier, n’ont pas permis la mise en œuvre adéquate de plan. En 2005, l’Assemblée mondiale de la santé dont le Tchad est membre a adopté le nouveau cadre stratégique mondial en matière de vaccination dénommé « Vaccination dans le monde Vision et Stratégie 2006-2015 » en sigle GIVS. En vue de prendre en compte aussi bien les nouvelles stratégies nationales que mondiales de vaccination, le pays a décidé d’élaborer un nouveau Plan Pluri Annuel Complet 2008-2012, qui devrait également mettre l’accent sur une analyse financière approfondie et une maîtrise des mécanismes permanents de financement du PEV

En matière de nouveaux vaccins et vaccins sous utilisés, le Tchad a introduit dans le PEV de routine en 2005 le vaccin antiamaril et en 2008 le vaccin contre l’hépatite B et l’Hæmophilus Influenzae de type B (Hib) sous forme pentavalente et compte prochainement introduire le vaccin contre le pneumocoque et celui contre les rotavirus. La volonté politique forte est témoignée par la mention de l’introduction de ces nouveaux vaccins dans la politique nationale du PEV. Ces activités sont été réalisées grâce aux efforts du Gouvernement et du soutien des partenaires (OMS, UNICEF, GAVI…)

En ce qui concerne le financement en faveur du PEV, il faut noter les efforts remarquables du Gouvernement dans l’achat régulier et chaque année des vaccins du PEV de routine. Malgré les progrès réalisés dans l’augmentation des financements du PEV par le Gouvernement, la

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maîtrise des coûts actuels et des tendances futures, le PEV demeure en partie dépendant du financement extérieur (GAVI, OMS et UNICEF).

En dépit de ces progrès significatifs, le PEV du Tchad fait face à une série de défis, notamment :

Des taux de couverture vaccinale élevés selon les données administratives alors que le nombre d’enfants non vaccinés progresse même dans les zones faciles d’accès ;

Un relâchement des fondamentaux du PEV (frigos non fonctionnels, stratégie avancée non effectuée par la plupart des CS, supports et outils de collecte de données inexistants à certains endroits, monitorage et supervision irréguliers parfois de faible qualité par le niveau supérieur etc.…) ;

La circulation rétablie du PVS depuis 2003 malgré les multiples AVS organisées depuis lors ;

La resurgescence des épidémies de rougeole, de méningite et de poliomyélite avec de nombreuses AVS de riposte organisées.

Le renforcement de la qualité des données (Audit, DQS) semble être une nouvelle exigence ;

La faible implication des communautés dans les activités du PEV ; La mobilisation de financement adéquat du PEV (Révision PPAC, plaidoyer).

La dernière revue externe du PEV au Tchad date de 2002 et une revue externe du PEV couplée à l’enquête de couverture a été réalisée en avril 2012. Cette revue externe a été précédée d’une revue externe de la surveillance en 2011, une évaluation de la gestion efficace des vaccins en 2010 assortie d’un plan de revitalisation de la chaine de froid et de la logistique.Au vu de ce qui précède et sachant que le PPAC 2008-2012 est à sa dernière année de mise en œuvre, il est indiqué de conduire une révision du Plan Pluriannuel Complet (PPAC) du PEV couvrant la période 2013-2017.

Le présent plan intègre tous les aspects liés à la vaccination et d’autres interventions de santé. Il dégage des stratégies visant l’amélioration des composantes de vaccination. Enfin, le plan présente le financement nécessaire pour la mise en œuvre de ces stratégies avec les écarts éventuels et des mécanismes pour une meilleure viabilité financière.La mise en œuvre du présent plan stratégique nécessitera des ressources financières, humaines et matérielles conséquentes. Le Tchad ne ménagera aucun effort pour sa réalisation. Il comptera aussi sur la coopération bi et multilatérale et saisira toutes les opportunités pour promouvoir ce plan.

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1.2. Données physiques et géographiques

Pays d’Afrique centrale, entièrement enclavé, le Tchad est le 5ème pays le plus vaste du continent africain avec une superficie totale de 1 284 000 km². Il est situé entre les 8ème et 14ème degrés de latitude Nord et les 14ème et 24ème degrés de longitude Est. Il est limité au Nord par la Libye, à l’Est par le Soudan, au Sud par la République Centrafricaine et à l’Ouest par le Niger, le Nigeria et le Cameroun.

Carte 1 : République du Tchad

Le pays est découpé en trois zones climatiques : (i) au nord, une zone saharienne au climat désertique (pluviométrie inférieure à 200 mm par an); (ii) au sud, une zone soudanienne assez fortement pluvieuse (pluviométrie entre 800 et 1200 mm par an), rendant certaines régions quasiment inaccessibles pendant la saison des pluies ; (iii) entre les deux, une zone sahélienne avec une pluviométrie comprise entre 200 et 800 mm : N’Djamena, la capitale, est située dans cette zone.

Bordée à l’Est et au Nord de montagnes, la cuvette sédimentaire du Tchad est occupée au sud par de nombreux lacs (Fitri, Iro, Wey, Ounianga, Léré) dont le principal le Lac Tchad. Ce dernier est alimenté à 90% par le fleuve Chari (1200 km) et le Logone (1000 km). Ces lacs et cours d’eau permanents entraînent une humidité constante favorisant les pathologies vectorielles. Au centre-est, de nombreux cours d’eaux intermittents : les Bahr Aouk, Batha, Salamat, Sara tendent à disparaître totalement.

Le pays est sans débouché maritime. L’immensité du pays et l’absence de côtes maritimes (le port le plus proche, Port Harcourt au Nigeria étant situé à environ 1750 km de la capitale) posent des problèmes de transport, de communication et d’accessibilité vers l’extérieur. Les routes, en particulier dans le tiers sud du pays, sont pour la plupart impraticables en saison des pluies. Sur 22 régions que compte le pays, 7 sont enclavées en partie en saison pluvieuse. Il s’agit de la moitié du Salamat, une partie du Ouaddaï, du Guéra, du Moyen Chari, Mayo-Kebbi est, Mayo-Kebbi-Ouest et de la Tandjilé.

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1.1. Données démographiques

Le Tchad a organisé en 2009 un recensement général de la population et de l’habitat. Ainsi, la population du Tchad en 2009 était de 11 274 106 habitants avec un taux d’accroissement annuel de 3,6%. Ce qui nous donne en 2012, une population estimée à 12 536 070 habitants. Près de 80% de cette population vit en milieu rural, le reste vit dans la capitale N’Djaména et dans quelques grandes villes (Abéché, Moundou, Sarh, Bongor, Doba). La population nomade est estimée à 3,5% de la population totale contre 96,5% de sédentaires. Cette proportion non négligeable de nomades qui se déplacent avec leur bétail à la recherche de pâturages pose quelques problèmes de prises en charge en matière de Santé, d’Education : Leur mobilité les éloignent des formations socio-éducatives, sanitaires et engendrent des conséquences sur la santé de ces populations. Le Gouvernement devrait réfléchir sur les stratégies à mettre en œuvre pour suivre ces populations. La densité moyenne de 8,7 habitants au km2 cache des grandes inégalités régionales dont les plus extrêmes sont respectivement de 0,14 dans la partie désertique du Borkou Ennedi Tibesti (B.E.T) au Nord et 70,36 habitants/km2 dans le Logone occidental au Sud. La répartition par âge et par sexe montre que la population tchadienne est très jeune : les personnes de moins de 15 ans représentent 48%, celles qui ont entre 15 et 59 ans sont estimées à 47% et les plus de 65 ans à 3,5%. Les femmes représentent 52% de la population totale. L’espérance de vie à la naissance est estimée à 50,3 années.

1.2. Organisation administrative

L’organisation administrative du Tchad est fortement marquée par la centralisation des services de l’Etat dans la capitale, notamment les organes de décisions et les infrastructures socio sanitaires. Le Tchad a opté depuis 1996, pour un Etat unitaire décentralisé. Le processus de décentralisation et de déconcentration des services vers les régions et départements est déjà amorcé avec la mise en place d’un département ministériel chargé de la décentralisation. Le pays est divisé en 22 régions administratives y compris N’Djaména la capitale, 57 départements et 245 sous-préfectures. Le Tchad est une mosaïque ethnolinguistique constituée de plus de 250 groupes différents. Les deux langues officielles sont le Français et l’Arabe. Les principales religions pratiquées sont l’Islam (53%), le Christianisme (Catholiques 20,4%, Protestants 14,4%) et les religions traditionnelles (7,4%).Le taux d'alphabétisation en toutes langues est de 44,2% dans la population générale, de 66% chez les hommes, et de 34% chez les femmes (EDSTII 2004). Le taux brut de scolarisation au niveau du primaire est de 71,6% dont 54,6% pour les filles et 88,3% pour les garçons.

1.3. Aperçu politique

En 1990, le Tchad a marqué un grand pas en passant d’un régime autoritaire avec un parti unique à celui démocratique où règne le multipartisme jetant ainsi les bases d’un Etat de droit avec l’organisation en 1993 d’une Conférence Nationale Souveraine (CNS). Depuis l’avènement de la démocratie, le Tchad a révisé par 2 fois de suite sa constitution. La première révision est intervenue le 31 mars en 1996 et la seconde le 06 juin 2005 donnant lieu à la tenue des élections présidentielles et législatives en 1996, 2001, 2006 et 2011.

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Le Président de la République incarne le pouvoir exécutif et est élu pour un mandat de 5 ans. L’Assemblée Nationale détient le pouvoir législatif et a un mandat de 4 ans. Le pouvoir judiciaire est assuré par une Cour Suprême, un Conseil Constitutionnel et une Haute Cour de Justice. Il existe aussi un Haut Conseil de la Communication chargé de garantir la liberté de la presse et l’expression pluraliste des opinions.

Enfin, les partis politiques, les associations de la société civile et les mass médias concourent au renforcement de la démocratie.

Le Tchad continue de souffrir des affres des conflits internes et ceux des pays voisins (Soudan, Libye et la RCA) qui ont provoqué le déplacement de milliers de personnes. Sous la protection du Haut-Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés (HCR), on comptait en 2010 de 187 729 réfugiés à l’Est contre 233 025 en 2006 répartis dans 13 camps soutenus par plusieurs ONG humanitaires (MSF, COOPI, IMC, …) soit une diminution de 19,43%.(Annuaire statistique MSP du Tchad 2010).

Au plan sécuritaire beaucoup d’efforts ont été fournis, mais néanmoins on observe queques poches d’insécurité surtout dans les régions frontalières avec la RCA et le Soudan.

1.4. Aperçu Economique

Le Tchad est un pays essentiellement agricole et pastoral (agriculture, pêche et élevage). Depuis 2003, il est entré dans le cercle des pays producteur de pétrole dont l’exploitation offre une opportunité pour jeter le jalon d’un développement économique. Les secteurs tertiaire et secondaire restent encore embryonnaires.

Le pays est membre de la Communauté Economique et Monétaire de l’Afrique Centrale (CEMAC) composée de six (6) Etats qui sont : le Tchad, la RCA, le Gabon, le Congo Brazzaville, la Guinée Equatoriale et le Cameroun. Ces pays partagent une monnaie commune qui est le franc CFA arrimé à l’Euro.

Le Tchad est classé 183ème sur 187 selon l’Indice de Développement Humain (IDH)1 , avec un IDH de 0,196 et un PNB/habitant de 1,105 $ US (Rapport annuel PNUD 2011).

Le pays dispose d’importantes potentialités pouvant promouvoir son développement socioéconomique (terres cultivables, eau, élevage, ressources minières dont le pétrole, etc.). D’après l’Institut National de la Statistique, des Etudes Economiques et Démographiques (INSEED), le revenu annuel par habitant est estimé à 389,5 F CFA. La pauvreté au Tchad varie selon la taille de la famille, le niveau d’étude et le type d’activités du chef de famille.

Tableau 1 : Evolution annuelle du PIB et du revenu par habitant

IndicateursAnnées

2006 2007 2008 2009 2010

PIB/Hab (Milliers de FCFA) 284,2 242,3 265,86 367,27 359,6

Revenu annuel/Hab (FCFA) 358,3 373,7 354,0 400, 6 389,5

Source : INSEED, avril 2010 (* Estimation)

1 Rapport sur le Développement Humain, PNUD, 2011

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La stratégie de réduction de la pauvreté s’est fixée comme objectifs, dans son troisième axe stratégique prioritaire, d’assurer à tous les enfants tchadiens une éducation primaire universelle de qualité, d’éliminer les disparités d’accès à l’éducation entre les filles et les garçons, d’offrir des services de soins de santé de qualité aux populations en vue de réduire les taux de mortalité maternelle et infantile ; et de mettre en place les filets sociaux indispensables à l’amélioration des conditions de vie des femmes, des handicapés, des personnes du 3ème âge et autres déshérités de la société.

Entré dans le cercle des pays exportateurs de pétrole en 2004, une opportunité s’offre au Tchad pour réaliser un taux de croissance élevé durable et réduire la pauvreté par l’utilisation judicieuse de ses ressources pétrolières et des autres ressources qui seraient libérées par l’allègement de la dette. Avec le démarrage de l’exploitation pétrolière et l’application des dispositions de la loi portant gestion des recettes pétrolières, les crédits budgétaires alloués aux secteurs prioritaires ont fortement augmenté à partir de 2004. Malgré une performance relativement moins satisfaisante en matière d’exécution budgétaire, on constate globalement une nette progression de la composition de la dépense publique en faveur des secteurs prioritaires (santé, éducation, développement rural et infrastructures).

1.5. Indicateurs socio-sanitaires et socio-économiques

Les principaux indicateurs socio-sanitaires et socio-économiques du Tchad sont fournis par le Recensement Général de la Population et de l’Habitat (RGPH) en 2009 extrapolé jusqu’en 2012 en appliquant le taux d’accroissement annuel qui est 3,6%.

Tableau 2 : Indicateurs démographiques

Indicateur Valeur Année SourcePopulation totale 12 536 070 2 012 RGPH2Taux d'accroissement naturel 3,6% 2 012 RGPH2Naissances vivantes (4,1%) 513 979 2 012 RGPH2population 0 - 11 mois (3,6%) 451 298 2 012 RGPH2Population 0 - 59 mois (18,2%) 2 281 565 2 012 RGPH2Population 15 ans (48%) 6 017 314 2 012 RGPH2Femmes en âge de procréer (22,8%) 2 858 224 2 012 RGPH2Femmes enceintes (4,23%) 530 276 2 012 RGPH2Taux brut de natalité 44,6 p. mille 2 012 RGPH2Indice synthétique de fécondité 6,3 2004 EDST2Taux brut de mortalité 16,8 p. milleTaux de mortalité infantile 102 p. mille 2004 EDST2Taux de mortalité infanto juvénile 191 p. mille 2004 EDST2Taux de mortalité maternelle 1099 2004 EDST2Espérance de vie à la naissance 50,3 1993 RGPH1Population rurale 80% 1993 RGPH1Population urbaine 20% 1993 RGPH1Taux d’alphabétisation 44,2 2004 l’EDST

IITaux brut de scolarisation 71,6 2004 l’EDST

II

14


1.6. Profil épidémiologique

Le profil épidémiologique au Tchad est caractérisé par la prévalence des maladies endémiques et épidémiques parmi lesquelles ressortent, le paludisme, les infections respiratoires aigues, la diarrhée, la rougeole, la tuberculose et le VIH/SIDA, mais aussi certaines maladies non transmissibles dont la malnutrition. Ces maladies constituent les causes principales de morbidité et mortalité. Elles touchent particulièrement les enfants et les femmes qui constituent les couches les plus vulnérables de la population.

On constate que : ‘‘Un enfant sur cinq décède avant d’atteindre son 5e anniversaire’’, la plupart pour des causes évitables. Malgré les efforts importants dans le domaine de la vaccination, les maladies évitables par la vaccination sont encore régulièrement rapportées par le service de surveillance épidémiologique et la division du système d’information sanitaire:

Le paludisme constitue un problème majeur de santé publique au Tchad et demeure la première cause de consultation dans les structures sanitaires avec plus de 452 252 cas enregistrés en 2010, Il représente à lui seul 36% des motifs de consultation.

Les infections respiratoires aiguës représentent 13% des motifs de consultation (194082 cas ont été enregistrés en 2010) et constituent également une cause de morbidité et de mortalité importante chez les enfants de moins de 5 ans.

La diarrhée (diarrhée + dysenterie) fait partie des cinq premiers motifs de consultation dans les structures sanitaires, en étroite liaison avec de mauvaises conditions d’hygiène individuelle et collective. Plus de 1891850 cas sont enregistrés en 2010 dont près de 38 000 cas (soit 35 %) chez les enfants de moins de 1 an.

La malnutrition touche gravement les enfants de 0-5 ans. La situation s’est nettement déteriorée en 2011 avec plus de 49355 cas en 2011 selon les données du service de la surveillance épidémiologique 2011.

Tableau 3 : les Dix premières causes de consultations aux CS au cours de l’année 2010

Ordre deFréquence

PathologieFréquence

absolueFréquence relative (%)

1 122 Paludisme simple 452252 30,082 113 Infection aiguë VRI 194082 12,913 109 Diarrhée 138026 9,184 123 Paludisme grave 82260 5,475 126 Infection/peau dermatose 60981 4,066 125 Traumatisme 51169 3,407 111 Dysenterie 46238 3,088 115 Conjonctivite 37950 2,529 131 Infection urinaire 36459 2,4310 130 Infections ORL 29519 1,96

Source : annuaire statistique 2010

Le SIDA fait l’objet d’une surveillance épidémiologique accrue depuis la mise en place d’un programme national de lutte contre ce fléau. Le taux de prévalence du VIH au Tchad est de 3,3%. Ce taux cache des disparités importantes entre milieu urbain/rural (7,0% en milieu urbain contre 2,3% en milieu rural) et entre les sexes (4% chez les femmes contre 2 ,6% chez les hommes). Le SIDA pose un problème de santé, mais aussi et surtout un problème social et économique.

15


En ce qui concerne la santé des femmes enceintes, la situation n’est pas favorable. La mortalité maternelle est particulièrement élevée au Tchad : taux estimé de 1 099 décès pour 100.000 naissances vivantes. Les principales causes de ces nombreux décès maternels sont les dystocies et les complications dues aux avortements, les infections puerpérales, les hémorragies du post-partum, les troubles hypertensifs de la grossesse.

II- SYSTEME DE SANTE

L’organisation sanitaire, définie par l’arrêté N°100/PR/PM/MSP/SE/SG/07 du 30 avril 2007 portant Organisation et Fonctionnement du MSP, est fondée sur un plan de découpage sanitaire et calquée sur le découpage administratif.

2.1. Politique Nationale de Santé (PNS)

La politique nationale adoptée en 2007 a pour objectif principal de :

«Assurer à la population l’accès aux services de santé de base de qualité pour accélérer la réduction de la mortalité et de la morbidité, afin de contribuer à l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) à l’horizon 2015».

Les objectifs spécifiques de cette politique s’articulent de la façon suivante :

1. réduire la mortalité maternelle de 1099 à 275 décès pour 100 000 naissances vivantes d’ici 2015 ;

2. réduire la mortalité néonatale de 48 à 12 décès pour 100 000 naissances vivantes d’ici 2015 ;

3. réduire la mortalité infanto juvénile de 191 à 64 pour mille naissances vivantes d’ici 2015 ;

4. réduire la transmission du VIH et l’impact du SIDA ;5. maîtriser le paludisme, la tuberculose et les autres maladies prioritaires (maladies

épidémiques, maladies à élimination et éradication, maladies émergentes, maladies non transmissibles) et commencer à inverser la tendance actuelle ;

6. assurer une meilleure disponibilité et une utilisation rationnelle des médicaments sûrs, efficaces, de bonne qualité et à un coût abordable pour la population ;

7. assurer la disponibilité de ressources humaines en quantité et qualité à tous les niveaux.

La Politique Nationale de Santé du Tchad qui est calquée sur les OMD couvre la période 2007 à 2015.

2.2. Plan national de développement sanitaire (PNDS)

Faisant suite à la PNS 2007-2015, un Plan National de développement Sanitaire (PNDS) a été adopté et couvre la période 2009-2012. Avec ce document, le MSP s’était doté d’un outil essentiel qui lui a permis de mettre en œuvre sa politique Nationale de Santé. Il a intégré la Stratégie Nationale de Lutte contre la Pauvreté révisée pour permettre de:

réduire la mortalité maternelle, la mortalité néonatale et la mortalité infanto juvénile ;

16


réduire la transmission du VIH et l’impact du SIDA ; maîtriser le paludisme, la tuberculose et les autres maladies prioritaires et

commencer à inverser la tendance ; assurer une meilleure disponibilité et une utilisation rationnelle des médicaments

sûrs, efficaces, de bonne qualité et à un coût abordable pour les populations ; assurer la disponibilité des ressources humaines en quantité et en qualité à tous

les niveaux

Le Ministère de la Santé Publique a entamé la dernière année d’exécution du présent Plan National de Développement Sanitaire. Une évaluation de sa mise en œuvre est prévue pour la fin de l’année 2012. Parallèlement, un travail a été amorcé au niveau des régions pour une analyse des principaux défis rencontrés par le secteur et une identification de stratégies adéquates pour les résoudre. Ces plans régionaux présentés à un forum qui s’est tenu à la mi-mai 2012 ont amorcé le développement du nouveau PNDS. Celui-ci se veut largement participatif, avec une analyse partant du niveau des régions et districts.

2.3. Organisation du système de santé

Le système de santé au Tchad, qui inclut des structures publiques et privées, est pyramidal à trois (3) niveaux de responsabilité et d’activités qui sont :

a. Le niveau central :

Le niveau central a pour rôle la conception et l’orientation de la politique nationale sanitaire du pays. Il est chargé d’élaborer les politiques de santé, de coordonner les aides extérieures, de superviser, d’évaluer et de contrôler la mise en œuvre des programmes nationaux. Il comprend :

un Conseil National de Santé ; une administration centrale ; des organismes sous tutelle ; des institutions sanitaires à caractère national (Hôpital Général de Référence

Nationale, Centrale Pharmaceutique d’Achat, Ecole Nationale des Agents sanitaires et Sociaux,…).

Dans le cadre de définitions de stratégies de lutte contre les maladies, 18 programmes verticaux ont été créés dont le Programme Elargi de Vaccination (PEV).

b. Le niveau intermédiaire :

Le niveau intermédiaire est chargé de la coordination de la mise en œuvre des politiques nationales en les adaptant aux réalités locales tout en apportant un appui technique aux districts sanitaires.

Chacune des 22 régions du pays comprend :

les Conseils Régionaux de Santé ; les Délégations Sanitaires Régionales ; les Etablissements Publics Hospitaliers des Régions et Ecoles Régionales de

formation dans quelques régions ; les Pharmacies Régionales d’Approvisionnement.

17


c. Le niveau périphérique :

Le niveau périphérique comprend 61 districts sanitaires fonctionnels répartis entre les 22 DSR. Il est la cheville ouvrière du système et est chargé de la mise en œuvre opérationnelle de la politique sur la base de cahiers des charges par niveau :

le Paquet Minimum d’Activités (PMA) au niveau des centres de santé ;

le Paquet Complémentaire d’Activités (PCA) au niveau de l’hôpital de district.

Le district sanitaire couvre une population variant entre 100.000 et 250.000 habitants. Le district dispose d’un hôpital (2ème échelon) où est assuré le Paquet Complémentaire d’activités (PCA). ). Chaque district est subdivisé en plusieurs Zones de Responsabilité (ZR). La zone de responsabilité assure la couverture sanitaire d’une population d’environ 10.000 habitants et comprend au moins un Centre de Santé (CS) (1er échelon) qui offre un Paquet Minimum d’Activités (PMA) répondant aux besoins essentiels et les plus fréquents de la population. C’est à ce niveau (CS) que la vaccination est assurée.

En marge des 61 districts sanitaires fonctionnels il existe une dizaine de districts non pleinement fonctionnels faute de ressources humaine et matérielles

Le district de santé comprend :

les Conseils de Santé des Districts ; les Equipes Cadres de District (ECD) ; les Etablissements Hospitaliers Publics et Privés des Districts ; les Centres de santé ; les Conseils de santé des Zones de Responsabilité.

III- RESSOURCES HUMAINES

3.1. Personnel

Le Ministère de la Santé a vu son personnel relativement renforcé ces dernières années par le recrutement du personnel médical et paramédical. Toutefois, le secteur connaît encore une insuffisance quantitative et qualitative en personnel. Face à cette situation, le gouvernement a opté depuis plusieurs années, pour la multiplication des écoles de formation afin d’augmenter la capacité de production des agents de santé. En 2010, le Département de la santé comptait 4 858 agents toutes catégories confondues, dont 374 médecins, 2074 Infirmiers Diplômés d’Etat, 282 Sages-Femmes Diplômés d’Etat (SFDE). Malgré les efforts fournis dans la formation et le recrutement des agents, les besoins en personnel de santé restent encore élevés au niveau périphérique comme au niveau des Délégations Sanitaires Régionales.Toutefois le Ministère de la Santé Publique a également obtenu des nouveaux postes pour le recrutement du personnel de Santé pour l’année 2012, ce qui permettra d’adresser de manière substantielle le gap en ressources humaines dans le secteur. Concomitamment le MSP reçoit l’appui de l’UNICEF, l’AFD et de l’OMS pour les composantes de la gestion des ressources humaines en Santé : de la formation au déploiement de personnel qualifié sur l’ensemble du territoireLa situation du personnel du MSP présentée dans ce chapitre découle essentiellement des résultats du Comité Directeur du MSP de 2010 tenu du 14 au 17 Septembre 2011.

3.2. Desserte médicale

Les principaux agents prestataires de soins au Tchad sont les médecins, les infirmiers (TSSI, IDE, ATS et IB) et les sages-femmes. La desserte médicale est calculée sur la base de

18


l’effectif de ces catégories de personnel exerçant dans les services publics dans une aire géographique donnée.

D’après les normes de l’OMS, il est recommandé un médecin pour 10 000 habitants, un infirmier qualifié pour 5 000 habitants et une Sage-femme diplômée d’Etat pour 5 000 femmes en âge de procréer.

Pour l’année 2010, la desserte en personnel qualifié par délégation sanitaire se présente comme suit :

Tableau 4 : Ratio habitants pour un médecin, une SFDE et un infirmier qualifié du Tchad en 2010

Tchad

PT 2010

Médecins

SFDE Inf.

qualifié (IQ)

Ratio Gaps selon les

Normes OMSHab/Méd

Hab/SFDE

Hab/IQ Médecin

sSFDE IQ

Total11 868 985 374

2822074

31735 95965779

813259 30

0Source : D6/MSP/ 2010

NB : Ces données concernent les services publics.

On recense en 2010, 1 médecin pour 31735 habitants, 1 infirmier pour 5779 habitants et 1 sage-femme pour 9596 FEAP pour les services publics au niveau national. Ces indicateurs sont nettement en dessous des normes établis par l’OMS. Cette situation est causée par :

l’insuffisance du quota de recrutement dans la Fonction Publique accordé par l’Etat;

la mauvaise gestion du personnel;

l’insuffisance de crédits alloués à la formation initiale et continue;

la non application de la règlementation par les structures privées de formation des infirmiers;

le manque de réponses adéquates aux besoins urgents en personnels ;

VI- INFRASTRUCTURES ET EQUIPEMENTS SANITAIRES

4.1. Infrastructures

Depuis 2008, on note une nette amélioration dans la couverture en matière d’infrastructure au Tchad. La couverture en 2010 est d’environ 80% en hôpital de district, et 70% en centre de santé. Plus de 150 centres de santé ont été construits et réceptionnés entre 2008 et 2010. La nouvelle réglementation pour la construction des centres recommande par exemple, qu’il y ait un logement du responsable de centre santé et un équipement en eau potable. En 2009-2010 des efforts ont été consentis dans la construction et la réhabilitation des structures sanitaires comme illustré dans le tableau ci-dessous

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Tableau 5 : Construction/réhabilitation des infrastructures sanitaires entre 2009-2010

Infrastructures

AnnéesObservations

2009 2010

DSR - 6Mayo Kebbi Ouest, Chari Baguirmi, Hadjer Lamis,

Logone Oriental, Wadi Fira et le Mandoul

HR - 4 Hadjer Lamis,

HD 19 30– 5 équipés– 4 encore en cours d’exécution– 21 non équipés

CS 55 116

– 5 réhabilités– 48 sont en cours d’exécution et – 13 en phase préparatoire– 38 équipés

Autres - 2 – Hôpital Mère Enfant– Hôpital Moderne

Source : Division infrastructures/DP/MSP

Une enquête rapide menée en 2007 par la DSIS a montré que moins d’un centre de santé sur 5 soit 17,93% a accès à l’électricité (solaire, réseau STEE, groupe électrogène). Seulement 5% disposent de radiophonie de communication, outil indispensable à la transmission des données statistiques.Actuellement avec l’avènement de la téléphonie mobile, plus de 80% des CS sont en contact permanent avec leur hôpital de référence. En matière d’éclairage, les centres de santé de N’Djamena, du Mandoul et du Lac sont en majorité électrifiés. A l’opposé dans les DSR du Batha, du Chari-Baguirmi et de la Tandjilé, aucun centre de santé ne dispose d’électricité. En ce qui concerne l’eau potable, 60,90% de CS n’en disposent pas. Pire encore, 40,30% de CentreSanté n'ont pas de latrines et 69,10% n’ont pas de bac à ordure pour la collecte de déchets (source rapport SNRP II).

4.2. Equipements

31% des centres de sante manquent de réfrigérateur pour la conservation de vaccins soit parce qu’ils sont nouveaux ou parce que l’équipement est vétuste.La situation bien qu’en nette amélioration accuse certaines faiblesses en quantité et en opérationnalité des formations sanitaires. La faiblesse du plateau technique limite considérablement l’offre des soins et influe sur l’accès, la disponibilité et la qualité des soins. Les principales causes rapportées sont :

la mauvaise répartition des structures de santé;

la non concordance des découpages administratif et sanitaire;

le manque de service de maintenance des infrastructures et équipements à tous les niveaux ;

l’insuffisance de la logistique pour les activités en stratégie avancée et mobile ainsi que pour la supervision;

20


l’insuffisance des ambulances pour la référence des cas d’urgence.

Toutefois des efforts sont consentis ces dernières par l’état pour la dotation des structures en outil de travail : véhicules, outil informatique, groupes électrogènes, ambulances etc.

4.3. Implication du secteur privé et confessionnel

Le secteur privé est diversifié et dynamique. Il comprend les cabinets médicaux, les cliniques et les hôpitaux à but lucratif, les cliniques et hôpitaux confessionnels à but non lucratif. Cet ensemble de formations sanitaires aide le Ministère de la Santé Publique à atteindre ses objectifs. Les formations sanitaires privées sont tenues de respecter les normes et procédures de soins établies par le Ministère de la Santé. Les hôpitaux confessionnels qui sont agréés au titre d’hôpitaux de district devraient transmettre tous les mois au Ministère de la Santé les statistiques sur les prestations des services et font l’objet de contrôles périodiques du Ministère de la Santé. En 2005, 22% des centres de santé et huit hôpitaux sur l’ensemble du pays sont d’appartenance privée confessionnelle. Toutefois, les formations sanitaires privées établies dans les grandes villes ne transmettent pas malheureusement régulièrement les rapports de leurs d’activités au Ministère de la sante publique.

V- FINANCEMENT DU SECTEUR DE LA SANTE

Le secteur de la santé tire ses financements de plusieurs sources dont les quatre principales sont :

l’État au travers de son budget ;

les bailleurs de fonds ;

les populations, contribuent au financement de la santé au travers du recouvrement des coûts mais aussi par leurs dépenses auprès des prestataires privés;

les ONG, apportent des contributions de plus en plus importantes au secteur.

Le secteur de la santé est faiblement financé. La faible mobilisation des ressources financières de l’Etat, des partenaires extérieurs et de la communauté limite fortement l’offre des soins et affecte l’état de santé de la population.

En dépit de l’engagement du Tchad au principe d’Abuja recommandant l’accroissement jusqu’à 15% de la part du budget national affecté à la santé, celui-ci n’a jamais atteint 10%. En effet la part du budget de la santé dans le budget général de l’Etat oscille entre 5 et 7% environ au cours de ces cinq dernières années. Le niveau de financement du secteur de la santé reste encore faible et semble loin d’atteindre les 15%, un des engagements clés des Chefs d’Etat réunis à Abuja en 2001 comme l’illustre le tableau ci-dessous.

21


Tableau 6 : Evolution du budget de la santé par rapport au budget général de l’Etat de 2006 à 2010 (en millier de FCFA)

Année Personnel

Fonctionnement

Subventions

Dont Gratuité des soins

Investissements

DotationMSP

Financement

Extérieurs

Budget général

Etat%Biens

matériels

Services

Gratuité des soins

SUBV. SIDA/PSL

S

2006 LFR 7 073 6994 362

3852 237

6151 400

000- 100 000

17 350 668

32 424 36711 390

668641 299

0005%

2007 LFR 8 817 2564 129

6472 970

5937 880

0003 000

0001 450 000

18 263 000

42 060 4969 703

000689 042

0006%

2008 LFR 9 841 3865 553

6963 016

5397 745

0003 000

0001 250 000

14 693 732

40 850 3535 348

732905 312

9885%

2009LFI 10 482

5137 279

0003 537

00010 477

0003 880

0001 850 000

14 845 500

46 621 0138 614

732915 182

6826%

LFR 10 482513

6 102 833

2 474 259

10 477 000

3 880 000

1 850 00015 658

43145 195 036

8 614 732

804 214 000

6,7%

2010

LFI 10 661 194

6 501 325

3 150 040

10 177 000

ND ND26 169

33956 658 898 ND

892 023 302

6,4%

LFR 10 661 194

6 460 733

3 690 632

14 177 000

4 000 000

2 000 00032 086

00067 075 559

9 919 339

1 203865 707

5,6%

Sources : MFB, Budget général de l’Etat 2010 et 2011

La proportion du budget de la santé par rapport au budget en général n’a pas trop variée.

VI - PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION (PEV)

6.1. Présentation du PEV

6.1.1- Historique

Le Programme Elargi de Vaccination (PEV) est créé par arrêté No 224/ MSP/DG/DGE du 23 mai 1984 et est rendu opérationnel en 1985. Il est rattaché depuis 2006 à la Direction de la Santé de la Reproduction et de la Vaccination. Sa mission essentielle est d’apporter un appui technique aux Délégations Sanitaires Régionales pour la mise en œuvre de la politique nationale de vaccination dans l’ensemble du pays.

ORGANIGRAMME DE LA DIVISION DE LA VACCINATION

22

Chef de division

Chef de division Adjoint

Service Administratif et Financier (SAF)

Service Administratif et Financier (SAF)

Service de Planification, Suivi et

Communication (SPSC)

Service de Planification, Suivi et

Communication (SPSC)

Service Logistique et Maintenance

(SLM)

Service Logistique et Maintenance

(SLM)

Section administrative et du personnel

Section administrative et du personnel

Section financière et comptable

Section financière et comptable

Section suivi des

activités vaccinales

Section suivi des

activités vaccinales

Section gestion des données

Section gestion des données

Section Information-Education-

Communication

Section Information-Education-

Communication

Section Planification et Formation

Section Planification et Formation

Section maintenanceSection maintenance

Section LogistiqueSection Logistique

Secrétariat de la division

Secrétariat de la division


6.1.2- Objectifs

L’objectif général du PEV est de réduire la morbidité et la mortalité due aux maladies cibles de l’enfance évitables par la vaccination et d’éliminer le tétanos maternel et néonatal par la vaccination des femmes en âge de procréer et les femmes enceintes. Actuellement le PEV vaccine contre les maladies suivantes : la tuberculose, la diphtérie, la poliomyélite, le tétanos néonatal, la coqueluche, la fièvre jaune, la rougeole, hépatite virale B et la méningite à Hæmophilus influenzae de type b. 6.1.3- Analyse de la situation

L’analyse de la situation est basée sur les 5 composantes essentielles du système de vaccination suivantes :

- la prestation des services, - l’approvisionnement et la qualité des vaccins, - la logistique, - la surveillance et la lutte contre la maladie- le plaidoyer et la mobilisation sociale.

Ces composantes sont appuyées par le management, le financement et le renforcement des capacités. Cette analyse fait ressortir les forces, les faiblesses, les opportunités et les menaces

a) Prestations des services :

La population cible du PEV de routine devant être protégée contre les maladies évitables par la vaccination est constituée des enfants âgés de moins d’un an (3,6%) pour neuf antigènes (BCG, VPO, VAR et VAA, HEP B-HIB) et des femmes en âge de procréer (22,8%) pour le VAT. En ce qui concerne la vaccination antitétanique, l’orientation actuelle du PEV est de mettre l’accent sur les femmes enceintes (4,23%).

Pour l’ensemble du pays on compte 1114 zones de responsabilité dont 813 fonctionnelles. Seuls 767 Centres de santé appliquent la stratégie fixe de vaccination soit une proportion de 69% car dotés d’équipement de chaine de froid (CDF), et le reste des zones de responsabilité sont couvertes en stratégies avancées ou mobiles.

En dehors de la vaccination systématique, le programme conduit des Activités de Vaccination Supplémentaires (AVS) :

- contre la poliomyélite ciblant les enfants âgés de moins de 5 ans, - contre la rougeole, - contre la méningite avec le MenAfrivac,- contre le tétanos néonatal,

Au cours de ces AVS, les interventions de supplémentation en vitamine A et le déparasitage au mebendazole sont parfois associés.

Le calendrier vaccinal en cours actuellement est présenté dans les tableaux qui suit :

23


Tableau 7 : Calendrier vaccinal chez les moins d’un an

Contact

Vaccin Voie

d’administration

Dose de vaccin

Age recommandé

Sites

1er ContactBCG Intradermique 0,05ml Naissance à

1anDeltoïde gauche

VPO 0 Orale 2 Gouttes Dans la bouche

2ème

Contact

DTC1-HepB1/Hib1

Intramusculaire 0,5ml4 semaines

face antérolatérale de la cuisse

VPO 1 Orale 2 gouttes

Dans la bouche

3ème

Contact

DTC2-HepB2/Hib2

Intramusculaire 0,5ml10 semaines

face antérolaté- rale de la cuisse

VPO 2 Orale 2 gouttes Dans la bouche

4ème

Contact

DTC3-HepB3/Hib3

Intramusculaire 0,5 ml 14 semaines face antérolaté- rale de la cuisse

VPO 3 Orale 2 gouttes Dans la bouche

5ème

contact

VARSous-cutané 0,5ml 9 mois

Face externe du 1/3 supérieur du bras gauche

VAA

Tableau 8 : Calendrier de vaccination de la femme

ContactVaccin Voie

d’administration

Dose de vaccin

Age recommandé

Sites Durée de protection

1er

Contact

VAT1 Sous-cutanée au 1/3 supérieur externe bras gauche

0,5 ml FEAP (15-49 ans)/Femme enceinte

Sous-cutanée au 1/3 supérieur externe du bras

0

2ème

Contact


0,5 ml 1 mois après VAT1

Sous-cutanée au 1/3 supérieur externe du bras

1-3 ans

3ème

Contact


0,5 ml 6 mois après VAT2

Sous-cutanée au 1/3 supérieur externe

5 ans

4ème

Contact


0,5 ml 1 an après VAT3


10 ans

5ème

contact


0,5 ml 1 an après VAT4


toute la vie

La politique nationale de la vaccination au Tchad préconise la gratuité de la vaccination pour tous les enfants quelque soit leur statut socioéconomique et leur lieu de résidence. L’Etat met

24


tout en œuvre pour mobiliser des ressources afin de garantir l'achat des vaccins et des matériels d'injection. Il s'appuie sur l'expertise et les facilités des partenaires.Le Programme Elargi de Vaccination et les responsables à divers niveaux de la pyramide sanitaire, déploient des efforts pour assurer la vaccination à toute la population en dépit de certaines difficultés d’ordre géographique (régions enclavées, lacustres ou marécageuses). L’acte vaccinal est généralement bien accepté. La sécurité de l’acte vaccinal est garantie par l’utilisation de seringues autobloquantes et de boîtes de sécurité disponibles dans toutes les formations sanitaires.Trois stratégies essentielles sont appliquées pour atteindre les populations cibles du programme à savoir :

- la stratégie fixe, il s’agit des vaccinations effectuées dans les centres fixes pour atteindre la population cible se trouvant dans un rayon de moins de 5 Km autour du centre de santé.

- la stratégie avancée, il s’agit des sorties effectuées à partir du centre fixe pour couvrir la population cible se trouvant dans un rayon de 5 à 15 Km autour du centre de santé.

- la stratégie mobile décentralisée, elle est utilisée pour desservir la population cible se trouvant dans les zones d’accès difficile et les centres de santé non fonctionnels (31%).

Ces stratégies dans certains endroits sont préconisées avec l’implication de la population (surtout les relais communautaires) pour assurer la vaccination. La majorité des vaccinations est effectuée en stratégie fixe (90%). Les stratégies avancées et mobiles reviennent à de faibles proportions, respectivement 6% et 4% des vaccinations

L’utilisation d’échéanciers permet d’identifier les perdus de vue et les abandons. Cependant il

faut reconnaitre que cet outil n’est pas systématiquement utilisé dans tous les centres de santé.

Afin d’améliorer les performances des districts, le MSP a entrepris depuis 2004, avec l’appui de partenaires, la mise en œuvre des stratégies novatrices. Il s’agit de :

- l’approche « Atteindre Chaque District (ACD) », dans 18 districts au départ, puis 30 DS en 2006. Cette approche a été étendue dans tous les districts en 2008 . Malheureusement à ce jour aucun DS ne met en œuvre toutes les composantes de l’ACD.

- la Stratégie d’Accélération de la Survie et du Développement de l’Enfant (SASDE). Cette approche a été implémentée avec succès dans 3 districts depuis 2003 jusqu’en 2008 et a consisté en une planification participative à la fin de laquelle tous les acteurs (communautés, personnels de santé, autorités administratives et traditionnelles ainsi que les partenaires locaux) s’engagent à travers un contrat de performance à atteindre les objectifs qu’ils se sont fixés ; Depuis 2009 cette stratégie est de moins en moins mise en œuvre

- l’intégration des activités de survie de l’enfant (Vitamine A, Mebendazole) ne se fait que pendant les AVS) et la distribution des moustiquaires imprégnés d’insecticides a longue durée d’action.

- l’accélération du PEV de routine a été mise en ouvre pour la dernière fois en 2010 dans 10 DS. En 2012, 32 DS ont été ciblés pour la réalisation en 3 passages.

-Le PPAC 2008- 2012 avait fixé des objectifs de couverture vaccinale des antigènes par année. Les objectifs et les résultats de ces CV sont représentés dans le tableau ci-dessous.

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Tableau 9 : Evolution de la couverture vaccinale administrative de 2008 à 2011 par antigène par rapport aux objectifs du PPAC 2008-2012.

Antigènes2008 2009 2010 2011

Obj .CVCVAdm

(%)Obj .CV

CVAdm (%)

Obj .CV

CVAdm (%)

Obj .CV

CVAdm (%)

BCG 95 57 95 74 95 83 95 79DTC1/PENTA1 95 74 95 95 95 100 95 94DTC3 85 43PENTA 3 85 17 90 75 90 83 90 71VPO3 85 41 90 63 90 75 90 68VAR 85 54 95 82 95 84 95 79VAA 85 53 95 74 95 81 95 80VAT 2+ FE 80 57 90 58 95 76 95 62

Sources : Annuaire statistique du MSP 2010 et Données de Janvier à Décembre 2011 avec 100% de complétude

De 2008 à 2011 les couvertures vaccinales administratives de tous les antigènes n’ont jamais atteint les objectifs fixés dans le PPAC.

Les faibles performances du PEV systématique peuvent s’expliquer entre autres par un faible niveau de mise en œuvre de l’approche ACD, et la fréquence des activités de vaccinations supplémentaires. En effet selon la récente revue externe du PEV d’avril 2012, pendant les jours de campagnes de masse (10 AVS en 2010, 11 en 2011) près de la moitié des structures sanitaires arrêtent les activités de vaccination de routine. La non maîtrise des fondamentaux du PEV et la faible participation communautaire aux services de vaccination sont également les raisons de faibles performances du PEVLes faibles performances du PEV se traduisent par la persistance du nombre d’enfants non vaccinés au DTC3 et de forts taux d’abandon

Graphique 1 : Nombre d’enfants de 0-11 mois non vaccinés au PENTA3 de 2008- 2011

Le nombre d’enfants non vaccinés est resté supérieur à 70 000 de 2008 à 2011 avec une réduction du nombre d’enfants de 2009 à 2010 et un pic en 2011. Tous ces enfants constituent

26


des cohortes exposées à des épidémies de maladies évitables par la vaccination car faiblement ou non immunisées

Taux d’abandon:

Les résultats de la revue du PEV réalisée en 2012 montrent qu’au niveau national, selon la carte ou l`histoire, 26% des enfants qui ont commencé leur série vaccinale avec la 1 ère dose de vaccin pentavalent n’ont pas reçu la 3ème dose. La proportion d’enfants complètement vaccinés est de 11% selon les doses valides quel que soit l’âge, et seulement de 5% si l’on considère les doses valides reçues avant le premier anniversaire.

Tableau 10 : Estimation des taux d’abandon DTC1-DTC3 et BCG-VAR

Source : rapport annuel du PEV 2011

Les taux d’abandon Penta 1 et Penta3 ou même BCG_VAR ont fluctué en dents de scie au cours des quatre dernières années. Ils sont de manière générale toujours élevées par rapport aux valeurs acceptées (< à 10%). Cela montre la faible capacité du programme à fournir l’ensemble des contacts à chaque enfant. Les taux d’abandon penta1 et penta3 sont anormalement supérieurs aux abandons BCG_VAR couplés aux valeurs négatives de la déperdition BCG_VAR remettant la question la qualité des données de routine.

Le monitorage des données des couvertures vaccinales

Le système en place à la division PEV ne permet pas la collecte de l’information sur l’interruption de la vaccination à l’intérieur du pays, ni une cartographie spécifique de l’existence des populations et des districts d’accès difficile, des populations refusant la vaccination et par conséquent aucune directive ou plan pour atteindre ces populations.

Un système de monitorage des données de routine existe dans les régions et 2 fois par an au niveau national se tient une réunion sur le monitorage des données PEV. Les données mensuelles de vaccination arrivent dans le RMA à la direction de planification (SNIS). Il n’existe pas un gestionnaire spécifique des données au PEV. Un agent vient d’être désigné et est en cours de formation à nos jours.

Le PEV collecte également mensuellement ses données par une méthode dite active (appel téléphonique) de chaque superviseur PEV des districts et régions.

Dans la pratique, les rapports des districts ne parviennent pas au niveau du PEV central. A chaque fin du mois le PEV central fait une collecte par téléphone et ce sont seulement les données des doses administrées qui sont collectées. Si la complétude des données est restée acceptable pendant la période du PPAC (taux de complétude > 80%) au niveau national avec des disparités régionales, la promptitude est demeurée faible et non documentée car il n’existe pas un système de suivi. L’analyse des données accuse des grosses difficultés dans le suivi des stocks de vaccins (monitorage des taux de perte). La systématisation de l’envoi du rapport complet est indispensable pour une meilleure gestion des données du PEV.

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Taux d’abandon 2008 2009 2010 2011

DTC1-DTC3 41,48 21,19% 25% 25%

BCG-VAR 5.69 -6.4% 12% 12%


Des réunions d’harmonisation ou de validation des données sont très rarement tenues. A cela s’ajoute la non effectivité des audits de qualité des données dans les districts et les délégations sanitaires. Par ailleurs, ces données présentent des écarts avec les données de couvertures vaccinales issues de l’enquête MICS 2010 et celles de la revue externe du PEV 2012 comme illustré dans le tableau ci-dessous.

Tableau 11 : Comparaison des données du MICS 2010, de la revue externe PEV avec les CV administratives 2010

Antigènes2010

Obj .CV CVA CV MICS CV REVUEBCG 95 83% 46.5 68

PENTA1 95 100% 35.3 55PENTA3 90 83% 14.2 42

VPO3 90 75% 32 52VAR 95 84% 46 54VAA 95 81% 32 54

VAT2+

Le MICS 2010 et l’enquête de couverture vaccinale réalisée en 2012 montrent des niveaux de couvertures encore plus bas et discordants. Malgré les couvertures vaccinales administratives élevées dans certaines régions, on notifie toujours des épidémies. Ces éléments dénotent de la faible qualité des données.L’analyse des prestations de services est résumée dans le tableau ci-dessous

Tableau 12 : Indicateurs des prestations de services 2008-2011 (données administratives)

Indicateurs (n= 61 DS) Catégories 2008 2009 2010 2011% DS avec taux d’abandon DTC1-3 > 10%

100 85 74 87

Taux d’abandon spécifique (%) 41,48 21,19 17 25Taux d’abandon global (%) 5.69 -6.4 12 12Complétude des districts (%) 100 100 100 100Promptitude (%) ND ND ND ND

Performances des districts sanitaires en couverture DTC 3

Moins de 50%

56 13 7 14

50 à 79% 4 16 21 28 80- 89 % 0 16 8 4Plus de 90% 1 16 25 15

Performances des districts sanitaires en couverture VAR

Moins de 50%

23 10 7 6

50 à 79% 19 19 22 27 80- 89 % 7 14 7 11Plus de 90% 12 18 25 17

Performances des districts sanitaires en couverture VAT2 +

Moins de 50%

27 16 12 19

50 à 79% 21 34 23 2880- 89 % 1 6 12 5

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Plus de 90% 12 5 14 9Source : JRF/Tchad

L’analyse montre une baisse régulière depuis 2009 des résultats des performances des districts.

Revue externe du PEV 2012

En avril 2012 une revue externe couplée à l’enquête de couverture vaccinale a été réalisée. Les principaux résultats sont représentés dans ce tableau ci-dessous

Tableau 13 : résultats des principaux indicateurs la revue externe du PEV 2012 des enfants de 12-23 mois :

Indicateurs principaux Pays

couverture valide à 52 semaines

% d'enfants complément vaccinés avant 1 an 5

couverture valide % d'enfants complément vaccinés 11

Couverture brute% d'enfants complément vaccinés par carte 5% d'enfants complément vaccinés par carte + histoire

32

Doses non valides

% d'enfants ayant reçu 1 dos non valide de VAR (carte seulement)

27

% d'enfants ayant reçu 1 dos non valide de Pentavalent1 (carte seulement)

26

% d'enfants ayant reçu 1 dos non valide de Pentavalent3 (carte seulement)

13

Accès au programme de vaccination

% d'enfants ayant reçu le BCG (dose brute, carte et histoire)

68

% d'enfants ayant reçu le Pentavalent1 (dose brute, carte et histoire)

55

% d'enfants non vaccinés (dose brute, carte et histoire)

19

Perdue de vueTaux d'abandon entre le pentavalent 1 et le pentavalent 3 (carte et histoire)

25

Capacité à atteindre les enfants de moins d'1 an

% d'enfants ayant reçu 1 dose valide de rougeole avant un an

18

Carte de vaccination

Taux de disponibilité (%) (nombre de carte/échantillon d'enfants)

41

% de conservation de carte (nombre de carte/enfant avec au moins 1 vaccin)

49

Cicatrice de BCG% d'enfants avec une cicatrice BCG parmi les enfants qui ont reçu le BCG selon la carte

91

Les faibles proportions d’enfants vaccinés au VPO1 (68%), au Pentavalent 1 (55%) et la forte proportion d’enfants non vaccinés (19%) témoignent du faible accès des cibles aux services de vaccination. Il ressort de ces résultats que la majorité des vaccinations (86%) ont été effectuées dans les formations sanitaires publiques. Les couvertures selon les doses valides

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sont plus faibles , déterminant avec les couvertures brutes des écarts qui témoignent du non respect du calendrier vaccinal pendant l’administration des vaccins. Au niveau national, la proportion des enfants complètement vaccinés avec des doses valides avant l’âge d’1 an n’est que de 5% et selon la carte ou l`histoire, 26% des enfants qui ont commencé leur série vaccinale avec la 1ère dose de vaccin pentavalent n’ont pas reçu la 3ème dose.

Introduction des nouveaux vaccins et vaccins sous utilisésle Tchad a introduit dans le PEV de routine en 1985 le vaccin anti-amaril et le 1er Juillet 2008 le vaccin contre l’hépatite B et l’Hæmophilus Influenzæ de type B (Hib) sous forme pentavalente et compte prochainement introduire le vaccin contre le pneumocoque et celui contre les Rotavirus tout en tenant compte des leçons tirées de l’évaluation de l’introduction du vaccin Pentavalent réalisée en 2009. La volonté politique forte est témoignée par la mention de l’introduction de ces nouveaux vaccins dans la politique nationale du PEV.

Intégration des autres activités :

Depuis 2000, profitant de l’opportunité des JNV et des campagnes contre la rougeole, les enfants de 6 à 59 mois reçoivent une dose adéquate de vitamine A tous les six mois, cette supplémentation a été parfois associée au déparasitage systématique des enfants au. Les micronutriments ne sont pas utilisés dans le PEV de routine.

2.1.2 Approvisionnement, stockage et distribution des vaccins :

a- Approvisionnement en vaccins et matériels d’injection

La commande des vaccins est amorcée à la fin de chaque année pour l’année suivante et ce à travers un marché de gré à gré signé par le Président de la République et le représentant de l’Unicef sur la base d’un mémorandum qui couvre généralement deux (2) ans, ainsi le vaccin est servi à domicile au PEV deux fois par an.

L’estimation des besoins en vaccins et matériels d’injections se fait en fonction des objectifs de couverture retenus au niveau national. Les besoins exprimés par les régions et les districts sanitaires ou les centres de santé se font soit en fonction de la demande et de l’opportunité de transport.

Depuis 1996, l’Etat achète les vaccins traditionnels du PEV de routine et assure régulièrement la contribution du pays au cofinancement avec GAVI des nouveaux vaccins et vaccins sous-utilisés (Pentavalent et le VAA).

Du point de vue assurance qualité, il existe une structure représentée par la Direction de la Pharmacie de Laboratoires et des Médicaments du Ministère de la Santé Publique (DPLM) qui fait office de l’Autorité Nationale de Régulation (ANR) mais malheureusement elle ne remplit pas pleinement toutes les fonctions recommandées.

Sur le plan gestionnaire, le service utilise un système informatisé de gestion des stocks depuis 2004 (registres de stocks). Il a été étendu en 2007 à toutes les régions à travers une dotation des points focaux en outils informatiques. La mise à jour des registres de stocks n’est pas effective. Le tableur DVD-SMT « outils de gestion » est disponible dans 10 structures soit 17 % dont deux au niveau de district (Dono-Manga et Lai) et 8 dans les délégations (Guéra, Kanem, Mayo Kebbi Est, Mayo Kebbi Ouest, N’Djamena, Ouaddaï, Salamat et Tandjilé).

30


Malgré ces efforts consentis, dans l’ensemble, la gestion des vaccins n’est pas toujours adéquate, elle est tributaire d’un personnel insuffisamment formé et moins qualifié à tous les niveaux. En septembre 2010, l’évaluation de la gestion des vaccins (EVM) et de la chaîne de froid a été conduite sur l’ensemble du pays avec l’apport financier de l’UNICEF sous la supervision technique de l’OMS et de L’UNICEF. De cette étude, il est noté qu’aucun critère parmi les neufs observés ne satisfait le seuil acceptable estimé à 80% quelque soit le niveau. Les scores réalisés à différents niveaux de maillons de la chaine du froid sont représentés dans le tableau ci-dessous.

Tableau 14 : Critères et scores réalisés EVM 2010

CRITERES NIVEAU NATIONAL

NIVEAU REGIONAL

NIVEAU DISTRICT

NNIVEAU CENTRE DE SANTE

E1. Réception/Arrivage vaccins 66%E2 Monitorage Température 44% 54% 51% 48%E3 Capacité de stockage 56% 27% 33% 66%E4 Bâtiments, Equipement, Transport 52% 52% 42% 56%E5 Maintenance 70% 34% 33% 40%E6 Gestion stock 47% 35% 28% 19%E7 Distribution 3% 13% 14% 20%E8 Gestion vaccins 23% 31% 24% 63%E9 SIG Fonctions d`appui 47% 71% 50%

Un inventaire physique des équipements de chaîne du froid a été effectué en 2000 puis actualisé en 2010 lors de l’étude EVM. Il est actuellement en cours de réactualisation.

Le suivi de l’utilisation des vaccins ainsi que la maîtrise des taux de pertes restent précaires. Si les efforts sont fournis au niveau central, il reste cependant beaucoup à faire au niveau intermédiaire et périphérique. Les doses utilisées ne sont pas renseignés sur la fiche de rapport mensuel de vaccination (RMV) ce qui ne facilite pas le suivi de taux de pertes en vaccins à tous les niveaux.

Il existe une nette volonté de maintenir un approvisionnement régulier et adéquat des vaccins à tous les niveaux, mais le niveau central a connu des ruptures en vaccins et autres intrants en 2011 pendant 9 jours pour le VAA et 112 jours pour le VAT du fait d’une panne de la chambre froide. Cette situation qui a occasionné des pertes en vaccins et un retard dans la commande a perduré pendant plus de 2 semaines.

Selon la revue en 2011, 80% des structures ont connu une rupture de stocks de tous les antigènes pendant une période variant de 1 à 5 mois. Les ruptures au niveau périphérique sont en général dues à une insuffisance dans la gestion des vaccins au niveau régional.En outre, les ruptures fréquentes de consommables (pétrole, mèches, verres, brûleurs) entraînent un dysfonctionnement de la chaîne du froid et partant des pertes en vaccins si les dispositions ne sont pas prises à tempsL’insuffisance dans l’application de la politique des flacons entames est source de pertes importantes de vaccins.

b- Distribution :

31


La distribution des vaccins et consommables s’effectue théoriquement selon la stratégie « pull : le niveau inférieur vient se ravitailler au niveau supérieur» une fois tous les 3 mois selon le rythme d’approvisionnement ci-dessous schématisé. Niveau Central Chaîne de froid Régional District Sanitaire------ Centre de Santé 2 fois/an-----------1 fois/ trimestre--------------- 1 fois/ tous les 2 mois----1 fois/mois

L’absence des moyens de transport et la faible capacité du stockage à tous les niveaux constituent un handicap pour assurer un approvisionnement régulier. De ce fait les vaccins et consommables sont parfois distribués à partir du niveau central suivant les opportunités de transport qui se présentent créant parfois un sur stock ou des ruptures au niveau intermédiaire et périphérique.Au vu de ce qui précède on peut conclure que le Tchad ne dispose pas d’un système fiable de distribution des vaccins et autres intrants.L’acquisition récente par le PEV d’un camion frigorifique devrait entre autre améliorer ce système.

Sécurité des injections

Le plan stratégique 2003-2007 et le document de politique nationale de sécurité des injections, préconisent pour la vaccination, l’utilisation exclusive des seringues autobloquantes et/ou à usage unique (pour la dilution) ; les boites de sécurité pour la collecte des déchets et deux moyens de leur élimination:- le brûlage et l’enfouissement ;- l’incinération.

La revue externe du PEV de 2012 a révélé l’utilisation effective des matériels d’injections et de sécurité pour la collecte des déchets dans les structures. Par ailleurs, la méthode de destruction des déchets est d’application dans 96% des centres de santé (mettant les seringues et aiguilles dans les boîtes de sécurité (70%), enfouissement (3%) et brûlage (25%).

De ce qui précède, l’on peut affirmer que la sécurité des injections est d’application partielle d’autant que les déchets ne sont pas éliminés selon les normes

La construction des incinérateurs faute de moyens financiers n’a pas été effective. Des incinérateurs n’ont été mis en place que dans 5 DS (Ati, Oum Hadjer, Abéché, Pala, Moundou).

Le plan stratégique 2003-2007 étant devenue caduque, il y a lieu de le réactualiser.

2.1.3 Logistique de la chaîne de froid :

Un inventaire de la chaîne de froid a été récemment réalisé en novembre 2010 assorti d’un plan de réhabilitation. Les points suivants résument la situation de la chaîne du froid PEV au Tchad à tous les niveaux :

La Division PEV dispose actuellement de deux chambres froides positives et deux négatives fonctionnelles au dépôt central - 1 (année 1984) positive de 2,90 m 3, (à la reforme)

- 1 x Zanotti positive de 5.54 m 3 (non homologué)

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- 2 x Zanotti négative 2x 3,20 m 3 (non homologué)

Deux dépôts relais au niveau intermédiaire sont en place au niveau des villes de MOUNDOU et de Sarh au Sud en négatif de 3,20 m 3 chacune (non homologué).

Tableau 15 : Type d’équipement et volume de stockage au niveau central

CDF Centrale

Désignation Nombre Type Volume de stockageCDF positive CDF négative

Congélateur Bahut 03 West frost MF 314 1, 056 m 3

Congélateur Bahut 01 TC3000 0,264 m 3

Chambre froide négative

2 2 ZANOTTI de 3,20 m3

6,40 m 3

Chambre froide positive

1+1 1 ZANOTTI de 2004 5.54 m3

8,347 m 3

TOTAL 8,347 m 3 7,360 m 3

Tableau 16 : Type d’équipement et volume de stockage au niveau régional


Réfrigérateur 09 MK 309 0,972 m 3 0

Réfrigérateur 25 Sibir V170KE 1, 375 m 3

Congélateur 21 MF314 5, 544 m 3

CongélateurChambre froide négative

02 6,40 m 3

Total 7,891m 3 6,4 m 3

Tableau 17 : Type d’équipement et volume de stockage au niveau opérationnel


Réfrigérateur 542 Sibir V170KE 29 810 litres 16 260

Réfrigérateur 13 MK304 1 404 litres 0

Congélateur 59 MF314 15 576 litres Réfrigérateur 107 RCW25 KE 1 296 litres 0

Total 33 140 litres 31 835 litres

Soixante pour cent (60%) de ces équipements sont relativement récents avec une durée de fonctionnement inférieure a cinq ans. La principale source d’énergie pour la chaîne du froid est le pétrole pour 82% des appareils (Sibir) l’électricité pour 11% (essentiellement des Vestfrost), l’énergie solaire pour 5% (Naps) et le gaz pour 2% (Sibir).

L’acquisition par le niveau central d’un groupe électrogène de 65 KVA au début de l’année 2007 et d’un de 30KVA en 2011 permet actuellement de pallier aux délestages fréquents du courant de la haute tension. La bonne conservation des vaccins en dépend.

33


Projections d’introduction de nouveaux vaccins et capacité de stockage :

Au niveau national, l’introduction de nouveaux vaccins que sont : le vaccin antipneumoccoccique et le vaccin contre le rotavirus d’ici 2017 entraînera un gap de 27.337 mètres cubes en positif. Cependant, dans le cadre de l’amélioration de la chaîne du froid, il est prévu l’installation de quatre chambres froides de 40 mètres cubes chacune soit au total 160 mètres cubes au brut et/ou 40 mètres cubes en moyenne de volume net de conservation.

Besoins Intrants & Capacités de Stockage de Routine pour niveau National2012 2013 2014 2015 2016 2017 Total 5-ans

Capacité additionnelle de CdF (litres)

en chaîne du froid positiv e (+2°C à +8°C) à +5°C 1 787 litr 4 726 litr 9 270 litr 21 292 litr 23 169 litr 27 337 litr

en chaîne du froid négativ e (-25°C à -15°C) à -20°C 5 670 litr- 5 369 litr- 5 289 litr- 5 175 litr- 5 100 litr- 4 911 litr-

Types d'équipements suggérés de chaîne du froid

à températures positiv es (+2°C à +8°C) à +5°C Ch.Froide Ch.Froide équipt non requis équipt non requis équipt non requis équipt non requis

à températures négativ es (-25°C à -15°C) à -20°C équipt non requis équipt non requis équipt non requis équipt non requis équipt non requis équipt non requis

Equipement de chaîne du froid choisi à +5°C Ch.Froide-160m3

Equipement de chaîne du froid choisi à -20°CCapacité nette additionnelle installée à +5°C 0 litr 38 095 litr 0 litr 0 litr 0 litr 0 litr

Capacité nette additionnelle installée à -20°C 0 litr 0 litr 0 litr 0 litr 0 litr 0 litr

Nombre d'équipements suggérés de chaîne du froid

à températures positiv es (+2°C à +8°C) à +5°C #DIV/0! 1 Ch.Froide-160m3équipt non requis équipt non requis équipt non requis équipt non requis

à températures négativ es (-25°C à -15°C) à -20°C équipt non requis équipt non requis équipt non requis équipt non requis équipt non requis équipt non requis

Capacités de chaîne du froid requises au niveau central

Table 6.1: Capacité et coûts (pour stockage positif)National store

Formules 2012 2013 2014 2015 2016 2017

AVolume total annuel des vaccins en stockage positif

Chiffre obtenu en multipliant le

nombre total de doses de vaccin par le volume par

dose

19 828 litr 25 705 litr 34 794 litr 58 838 litr 62 592 litr 70 928 litr

BCapacité positive totale nette existante de la chaîne du froid

# 8 127 litr 8 127 litr 8 127 litr 8 127 litr 8 127 litr 8 127 litr

C

Estimation du nombre minimum d’expéditions annuelles requises pour la capacité réelle de la chaîne du froid

A/B 2,44 3,16 4,28 7,24 7,70 8,73

DNombre annuel d’expéditions

Sur la base du plan national

d’expédition des vaccins

2 2 2 2 2 2

EDifférence (le cas échéant)

((A/D) - B) 1 787 litr 4 726 litr 9 270 litr 21 292 litr 23 169 litr 27 337 litr

FEstimation du coût de l’expansion

US $ #DIV/0! $155 551 $0 $0 $0 $0

Quant au volume de congélation, aucun problème ne se pose présentement. Cependant en prévision de campagnes itératives contre la poliomyélite tenant compte de la situation épidémiologique du pays, l’acquisition d’une chambre froide négative de 20 mètres cube de brut est nécessaire.En conclusion, le gap de 27.337 litres et le remplacement de 8327 litres (volume actuel pour lequel un remplacement est exigible tenant compte de l’état vétuste du matériel et sa non

34


homologation) conduiraient à des prévisions d’environ 36000 litres contre 40.000 litres planifiés, ce qui nous met à l’abri de la demande.

Tableau 18 : capacités et couts pour stockage négatif

Au niveau intermédiaire, il est prévu l’installation de 4 chambres froides d’une capacité de 40 mètres cubes de brut soit 10 mètres cubes de net dans chacun de 4 dépôts sub- nationaux.Au niveau intermédiaire de DS, une simulation est faite pour la desserte de 150000 habitants au total ; le besoin identifié s’élève à un volume de 93 litres trimestriellement. Cependant, certains districts restent coupés de leur base arrière durant trois à quatre mois l’an ce qui amènerait un gap important en volume allant de 93 litres à 500 litres. Les prévisions faites à ce niveau conduiraient à 213 réfrigérateurs solaires de 100 litres LBF 100DC et 800 réfrigérateurs Sundaze BFR.

Tableau 19 : capacités et couts pour stockage négatif au niveau intermédiaire

35


Besoins en intrants, capacités de stockage & transport pour la vaccination de routine des dépôts intermédiairesScénario/Année d'estimation 2017 SARH ABECHE MOUNDOU N'DJAMENA DISTRICT****

Capacité additionnelle de CdF (litres)

en chaîne du froid positiv e (+2°C à +8°C) à +5°C 4 835 litr 6 158 litr 5 557 litr 6 513 litr 93 litr

en chaîne du froid négativ e (-25°C à -15°C) à -20°C 4 794 litr- 4 737 litr- 4 762 litr- 314 litr- 9 litr-

Types d'équipements suggérés de chaîne du froid

à températures positiv es (+2°C à +8°C) Ch.Froide Ch.Froide Ch.Froide Ch.Froide Réfrig.

à températures négativ es (-25°C à -15°C) équipt non requis équipt non requis équipt non requis équipt non requis équipt non requis

Equipement de chaîne du froid choisi à +5°C Ch.Froide-40m3 Ch.Froide-40m3 Ch.Froide-40m3 Ch.Froide-40m3 BLF100DC

Equipement de chaîne du froid choisi à -20°C MF 114

Nombre d'équipements suggérés de chaîne du froid

à températures positiv es (+2°C à +8°C) 1 Ch.Froide-40m31 Ch.Froide-40m31 Ch.Froide-40m31 Ch.Froide-40m3 1 BLF100DC

à températures négativ es (-25°C à -15°C) équipt non requis équipt non requis équipt non requis équipt non requis équipt non requis

Coût d'investissement additionnel $38 888 $38 888 $38 888 $38 888 $4 475

pour chaîne du froid positiv e $38 888 $38 888 $38 888 $38 888 $4 475

pour chaîne du froid négativ e $0 $0 $0 $0 $0

Tableau 20 : capacités et couts pour stockage négatif au niveau intermédiaire

Afin de faire face à cette demande un plan de renforcement à la suite de l’étude EVM faite en octobre 2010. Celui-ci prévoit en outre un remplacement progressif des réfrigérateurs à kérosène de centres de santé soit environ 800 réfrigérateurs d’ici la fin du plan (2017). Le tableau ci-dessous montre la synthèse des coûts des commandes.

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Tableau 21 : Synthèse des coûts des commandes

Désignation Quantité Cout total ($ USA)

Chambres froides 7 positives de 40m3 et 1 négative de 20m3

2 + 6 259 498,03

Réfrigérateurs solaires BLF 100 213 1 065 000

Réfrigérateurs solaires Sunder BFR 800 2 800 000

Installation du matériel de la CDF 820 213

Générateurs 2 x 100 Kva central et 6 x 65 Kva (2 par subnational)

8 250 000

Construction 3 420 000

Total 8 614711,03$ USA

Pour mettre en œuvre ce plan le gouvernement avec l’appui de ses partenaires (UNICEF, OMS, UE ……) est en cours de mobilisation des ressources. Quelques appareils de CDF sont déjà reçus (50 réfrigérateurs) et 63 solaires sans batteries sont en commande.

Maintenance des équipements de chaîne de froid

Actuellement la maintenance des équipements de la CDF est faible en raison du personnel affecté à la maintenance au niveau central (quantité, qualité) et de l’insuffisance du matériel.

Il existe un arrêté ministériel portant réorganisation de la division de la vaccination, qui prévoit une section Maintenance au sien du service de la logistique. Cette unité sera chargée de la maintenance de la chaîne de froid. Elle comprendra 2 techniciens au niveau Central et 8 autres (2 dans chaque dépôt subnational) et d’un superviseur. Cette unité devra disposer d’une formation et d’un outillage adéquat pour la réparation des appareils. Cependant, l’application de cet arrêté n’est pas effective, d’où la faible opérationnalité de la section.

Le plan de revitalisation élaboré prévoit le renforcement des capacités (recrutement du personnel, formation), dotation en matériels et moyens roulants.

La supervision des activités de maintenance est difficile à suivre sur tout le territoire (moyens de transport et RH). Les principales interventions menées par ces techniciens se résument à la réparation irrégulière des équipements en panne répertoriés sur le terrain.

2.1.4. Surveillance et lutte contre la maladie :

Les maladies cibles du PEV sous surveillance sont les suivantes : Rougeole, Tétanos néonatal, PFA, Fièvre Jaune, Méningite et Coqueluche.

La surveillance active basée sur le cas est réalisée pour les maladies suivantes : PFA rougeole, fièvre jaune et tétanos néonatal. Pour les autres maladies (la coqueluche et de la méningite ) .Une surveillance de la méningite basée sur le cas est planifiée dans les DS ayant organisé des campagnes avec le MenA.

Dans le cadre du renforcement de la qualité des données de la surveillance, les réunions OMS-Labo-SSEI planifiée une fois par semaine se tient irrégulièrement faute de suivi.Par ailleurs des contacts réguliers existe entre le SSEI et l’OMS, mais non documentée.

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Le tableau ci-dessous illustre la tendance de la morbidité et la mortalité de 2008 à 2011

Tableau 22 : Tendance de la mortalité et morbidité de maladies cibles du PEV (2007-2011).

Maladies2008 2009 2010 2011

Cas Décès Cas Décès Cas Décès Cas Décès

Rougeole* 1 590 39 2415 40 10214 126 8650 122

TNN 161 30 146 73 279 82 215 46

Polio (PVS) 0 ND 21 0 24 1 132 0

Fièvre jaune 0 0 93 2 227 11 122 12

Méningite 1424 157 1434 132 2676 231 5938 270 *Il s’agit des cas suspects de rougeole

a. Surveillance des PFA :

Le système de surveillance active des PFA est structuré en 3 niveaux : - un niveau central qui assure la coordination des activités et de 22 antennes de

surveillance épidémiologique au niveau des régions. - au niveau régional, une antenne de surveillance animée par un chef d’antenne qui

supervise les points focaux- au niveau districts, des points focaux par assurent les activités de surveillance active

des PFA.

Le nombre des points focaux par antenne varie de 02 à 04 en fonction de l’étendue, de l’accessibilité et du contexte épidémiologique des régions.

Les données collectées au niveau périphérique et intermédiaire sur la base des rapports mensuels d’activités et des fiches d’investigation des cas de PFA, parviennent au niveau central où elles sont analysées et une rétro information est faite aux acteurs du terrain pour conduite à tenir. Toutes les structures qui peuvent accueillir des malades avec paralysie sont intégrées dans la notification des cas. Ce sont les hôpitaux, les centres de santé publics et privés, les cabinets médicaux, les cliniques privées, les dispensaires des sociétés, les centres de rééducation fonctionnelle, les tradi-praticiens. Toutefois, en raison de la faiblesse de la surveillance à base communautaire, la notification par les tradi-praticiens est plutôt rare

L’investigation des cas de PFA revient en premier lieu au responsable de centre de santé à qui on a notifié le cas. Les points focaux et le chef d’antenne doivent s’assurer que tout cas de PFA notifié est investigué, sinon ils doivent assurer eux même l’investigation des cas de PFA. Un outil de validation des cas de PFA notifiés a été mis en place, avec comme objectif la validation d’au moins 80% des cas. La validation des cas de PFA est réalisée par une personne hiérarchiquement supérieur à celle qui a notifié le cas, en général le Chef d’antenne ou le Médecin Chef. Le tableau ci-dessous illustre la performance des PFA de 2008 à 2011 (principaux indicateurs)

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Tableau 23 : Niveau de performance de la surveillance des PFA au Tchad de 2008 à 2011

Année Population âgée < 15 ans

Nbre de cas PFA attendus

Total de cas de PFA notifiés

Nº de cas de polio confirmés

Total cas de PFA non-polio notifiés

Taux de PFA non-polio

Cas de PFA avec échantillons de selles adéquatsNº %

2008 5216754 104,3 238 37 189 3,6 203 85,32009 5411571 108,2 351 64 249 4,6 299 85,22010 5606388 112,1 302 26 246 4,4 268 88,72011 5808218 116,2 469 132 310 5,3 384 81,9

Source : Direction Min Santé/JRF

Au niveau national, depuis plus de 05 années, le Tchad a un niveau de performance de la surveillance des PFA répondant aux critères de certification (Taux de PFA NP >2 et Pourcentage des PFA avec échantillons adéquat > 80%). Toutefois toutes les régions n’atteignent pas ce niveau de performance. Le défi est d’atteindre et maintenir pour chaque région, un taux de PFA > 2/100 000 et un pourcentage d’échantillon adéquat ≥ 80%.

Les délais d’envoi des échantillons au laboratoire de référence se sont nettement améliorés (de 21 jours en 2010 à 10 jours en 2011). IL sied de noter aussi qu’un bulletin hebdomadaire de retro-information est produit régulièrement.

Le laboratoire de référence d’analyse des échantillons de PFA pour le Tchad se trouve à Yaoundé au Cameroun. Mais aucune réunion entre le Laboratoire, l’OMS et le Service de Surveillance Epidemiologique ne s’est jamais tenue. Il convient de fournir des efforts dans ce sens pour tenir selon une fréquence qui pourra être déterminée.

b. Surveillance de la rougeole :

Le système de surveillance de la rougeole est calqué sur le système de surveillance des PFA. Elle utilise les mêmes procédures et les mêmes acteurs. Passive avant 2007, elle est désormais active (basée sur le cas) depuis cette date. L’analyse des indicateurs au niveau district et/ou régional n’est pas effective. Au niveau central, elle est faite mensuellement et la rétro information pas systématique.

Tableau 24 : Performance de la surveillance de la rougeole de 2008 à 2011

Années Nbre totaldistrictsanitaires

Nbre de cas suspects

Nbre de districtnotifiant => 1cas

Résultats de labo disponible

NbreIgM positif

Total casConfirmés Lab + cas avecLien épidémiologique

N % N % N %2008 61 1590 28 45,9% 137 64% 20 23% 202009 61 2415 37 60,25 321 ND 165 51,40 1652010 61 10214 41 67,21 327 ND 194 59,33 1942011 61 8650 41 67,21 2158 ND 2127 98,56 2127 Source : Direction Santé Min Santé/JRF

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La performance de la surveillance de la rougeole au Tchad est faible.L’analyse des indicateurs pour les 04 dernières années, montre que moins de 50% des districts notifie au moins un cas suspects de rougeole par an. L’appui du laboratoire pour le renforcement de la surveillance demeure est insuffisant. Le pays ne dispose pas de laboratoire de santé publique. Le laboratoire de rougeole est situé dans l’enceinte de l’Hôpital Général de Référence National (HGRN) il n’est toujours pas accrédité. Cette situation préoccupante devrait trouver des solutions au cours de la mise en œuvre de ce PPAC.

c. Fièvre Jaune

La surveillance de la fièvre jaune basée sur le cas est effective au Tchad. Comme pour la surveillance de la rougeole, elle utilise les mêmes structures et le même personnel que la surveillance des PFA.

Le diagnostic virologique de la fièvre jaune est fait à l’extérieur du Tchad, le pays ne disposant pas de laboratoire pour la confirmation des cas de fièvre jaune. Les cas suspects étaient initialement envoyés en RCA et en raison des problèmes de disponibilité de vol, ils sont envoyés au Centre Pasteur de Yaoundé, Cameroun. Cependant le pays dispose de tout le matériel nécessaire de traiter les échantillons de la fièvre jaune mais le personnel n’est pas formé. Il serait urgent de former le personnel et réaliser ces examens sur place afin d’améliorer les perforages de la surveillanceLe tableau ci-dessous donne la performance de surveillance de la fièvre jaune.

Tableau 25 : Performance de la surveillance de la fièvre jaune en 2008-2011

Année Nombre

Districts

cassuspectnotifiés

Prélèvement Résultats labo Nbre

IgM +

Total casconfirmés N % N %

2008 61 ND ND ND ND ND ND ND2009 61 93 93 100 93 100 2 22010 61 227 79 67,47 79 100 0 02011 61 122 122 100 122 100 1 1Source : Source : Direction des soins de Santé Min Santé/JRF On note une insuffisance de performances de la surveillance de la fièvre jaune

d. Tétanos Maternel et Néonatal

La surveillance du tétanos maternel et néonatale demeure passive, malgré la disponibilité des outils et des procédures de surveillance, du personnel formé. Aucun cas n’a pas été investigué. La priorité donnée à l’éradication de la polio et l’insuffisance de rétro information pourrait en partie expliquer cette situation.Le plan d’élimination du TMN est très peu suivi.La quasi absence de surveillance passive est illustrée dans le tableau ci-dessous.

Tableau 26 : Performance de la surveillance du tétanos de 2008 à 2011

Années cas suspects notifiés investigation2008 163 ND2009 146 ND2010 279 ND

40


2011 215 NDSource: JRF

Les données de TMN sont sous notifiés et l’enquête autour des cas non réalisé systématiquement. Depuis le début de l’année 2012, aucun cas de TMN n’a été investigué. Le pays dispose d’une base de données EPI INFO pour la collecte des informations relatives à l’investigation des cas de TNN. Mais celle-ci demeure vide en raison du non enregistrement des cas suspects.

e. Surveillance des infections à méningite :

Le Tchad fait partie des pays appartenant à la « ceinture de la méningite » qui s’étend du Sénégal à l’Ethiopie.

Le type de surveillance actuelle contre la méningite est la surveillance renforcée. A la faveur de la mise en œuvre de la phase 1 de la campagne MenAfriVac, un guide national pour la mise en œuvre de la surveillance de la méningite basée sur le cas a été produit. Les formations sont planifiées pour aout 2012 et la surveillance basée sur le cas à l’échelon national sera effective en septembre 2012.La figure ci-contre montre la distribution des cas et des décès dus à la méningite. Aucun cas de NMA n’a été isolée jusqu’à nos jours dans les 12 DS qui ont conduit la phase 1 du MenAfriVac

Graphique 2 : Evolution des cas et décès de 2002 à 2011

f. Surveillance des MAPI : La surveillance des manifestations adverses post-vaccinales (MAPI) a démarré avec les activités de vaccination supplémentaires contre la rougeole et le TMN. Dans le cadre de la mise en œuvre de l’approche « atteindre chaque district », des supports ont été conçus pour permettre aux centres de santé de rapporter tous les cas de MAPI observés. Les MAPI sont notifiées à travers le rapport mensuel d’activités des centres de santé.

En 2011, 20 (21% de 94) centres de santé enquêtés ont indiqué au moins un cas de MAPI grave. On signale l’investigation des 7 cas mais la documentation est rare.

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Dans le cadre de la mise en œuvre de la Phase 1 de MenAfriVac, la surveillance des MAPI a été renforcée.En général, la surveillance des MAPI est faiblement mise en œuvre lors des campagnes de vaccination et quasi absente en routine, ce qui justifie la quasi absence des données.

g. Analyse de la mise en œuvre des initiatives mondiales : Initiative d`Éradication de la Poliomyélite :

Le Tchad a souscrit à l’Initiative d’Eradication de la Poliomyélite et a depuis 1996 organisé des campagnes de vaccination sans jamais parvenir à interrompre la circulation du poliovirus sauvage. Au cours des 5 dernières années, le Tchad a enregistré le nombre de PVS suivant

Tableau 27 : Performance de la surveillance du tétanos de 2008 à 2011

Années PVS type 1 PVS type 3

2008 35 2

2009 0 64

2010 15 11

2011 129 3

Source : OMS

Au cours de l’année 2011 le Tchad a notifié un total de 132 cas de PVS dont 3 de type 3 et 129 de type 1, se positionnant ainsi comme le pays d’Afrique le plus infecté en termes de poliovirus sauvage. Durant cette même année 2011 le pays a conduit un total de 11 AVS. En réaction à la forte épidémie, le Ministère de la Santé du Tchad a déjà développé deux plans nationaux d’urgence semestriels depuis juin 2011 pour endiguer l’épidémie en cours dont les principaux axes stratégiques sont :

L’amélioration de la qualité des campagnes de vaccinations

Le renforcement de la surveillance des PFA

L’amélioration des activités de communication

Le renforcement de la coordination, du partenariat et de la redevabilité

L’identification des zones prioritaires avec mise en œuvre d’actions spécifiques

La mise en œuvre de ces plans nationaux de référence est régulièrement suivie par les comités techniques tant internes (CNC) qu’externes (GTC et IMB)

Dans le cadre du suivi de la mise en œuvre du plan stratégique global de l’IEP, le Tchad est invité régulièrement aux réunions de l’IMB.

Les comités d’appui à l’IEP sont mis en place. Le CNEP et le CNC se réunissent trimestriellement et d’une manière régulière. Toutefois le Groupe Spécial de confinement de la Polio mis en place est non fonctionnel, car sa dernière réunion remonte à 2010, le questionnaire d’inventaire des laboratoires a été finalisé.

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Depuis janvier 2012, 3 cas de PVS de type 1 ont été reporté (63 cas reportés à cette même époque en 2011) dont la date de début de la paralysie du dernier cas remonte au 21 février 2012. La mise en œuvre du plan d’urgence pour l’interruption de la polio couvrant la période de juin à décembre 2012, devrait certainement permettre l’interruption totale de la circulation du Poliovirus en décembre 2012. Il est à souligner que la souche actuellement en circulation a été introduite au Tchad en provenance du Nigeria en septembre 2010. Actuellement le Tchad est l’un des deux pays d’Afrique à avoir rapporté des cas de Polio cette année avec le Nigéria. C’est ainsi que depuis le début de cette année 6 passages de vaccination contre la Polio ont été organisées avec des taux de couverture vaccinale administrative toujours supérieur à 100%. L’analyse des données de couverture vaccinale en utilisant le nombre d’enfants vaccinés à chaque passage, le monitorage indépendant et le LQAS montre une amélioration de la mise en œuvre des AVS, mais celles-ci méritent toujours d’être améliorés ; le taux de 5% d’enfant manqués au monitorage indépendant étant difficilement atteint.

Contrôle accéléré de la rougeole.

Malgré la mise en œuvre d’un plan de contrôle accéléré de la rougeole qui a permis l’organisation des campagne de vaccination contre la rougeole en 2005, 2008 et 2012, la morbidité et la mortalité de la rougeole ont toujours été élevé, en raison de la mauvaise qualité des campagnes de vaccination et la faiblesse des couverture vaccinales.

Les épidémies de rougeole sont récurrentes mais très peu documenté. Cette insuffisance de la documentation est relative à une fonctionnalité peu performante du laboratoire et une insuffisance dans la mise en œuvre de la surveillance basée sur le cas de la rougeole.

Dans le cadre de la phase de l’élimination de la rougeole, un plan est en cours d’élaboration.

Elimination du Tétanos Maternel et Néonatal (TMN) Il existe un plan d’élimination du TNN pour la période 2008-2011. La mise en œuvre de ce plan n’a pas été satisfaisante. En effet, la première étape de ce plan était d’atteindre les objectifs de l’élimination et en deuxième étape maintenir les résultats obtenus. Les principales stratégies retenues sont :

la vaccination contre le tétanos des femmes enceintes lors des activités de routine et des FEAP lors des AVS

les accouchements dans de bonnes conditions d’hygiène et la surveillance cas par cas du TMN.

La couverture vaccinale en VAT2 et plus reste faible durant la période de mise en œuvre du plan d’élimination (VAT2 et plus FE en 2008 est de 57% et 62% en 2011) 2. Un seul tour des AVS a été organisé en avril 2010 dans 12 districts à haut risque avec un taux de couverture de 86,2%, Le taux d’accouchements assistés en 2010 a varié d’une région à une autre. Il était très faible au Lac (6,42%) alors qu’au Moyen Chari, il était de 80%. La moyenne nationale est de 22,33%).Le nombre de districts à risque de tétanos reste très élevé au cours des dernières années ou les cas de TMN sont régulièrement notifiés3 : 279 cas en 2010 dans 45 districts sur 61 et 215 cas en 2011 dans 39 districts sur les 61.L’investigation autour des cas de TMN notifiés et la riposte au cas ne sont systématiques démontrant ainsi qu’il reste des efforts à faire dans le cadre de la surveillance cas par cas de TMN.

2 Données de couverture administrative en 2008 et 20113 JRF MSP/OMS/UNICEF 2010 et 2011

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En somme, le tétanos maternel et néonatal demeure un problème majeur de santé publique au Tchad.

Contrôle de la fièvre jaune

Le Tchad fait partie des pays susceptibles d’avoir des épidémies de fièvre jaune. Au cours des 04 dernières années 03 cas de fièvre jaune ont été notifiés au Tchad dans la zone Est en 2009 et à Benoye dans le sud en 2011. Malheureusement il n’y a pas eu de riposte vaccinale face à cette épidémie. Si en 2009 il y’a eu une enquête autour des cas, en 2011 il n’y a pas eu d’enquête pour l’unique cas confirmé et donc pas de riposte.

Contre la méningite

Le Tchad à l’instar des autres pays de la « ceinture africaine de la méningite », fait face aux épidémies récurrentes à méningocoque, la bactérie prédominante est Neisseria meningitidis A. Les infections surviennent principalement pendant la saison sèche (de décembre à mars) durant laquelle prédomine également un vent de sable connu sous le nom d’Harmattan. Le pays a été retenu parmi ceux du 2ème groupe devant introduire le MenAfriVac en 2011 avec le Cameroun et le Nigeria. Avec l’appui de l’OMS, UNICEF et ses autres partenaires, un plan de campagne d’introduction du MenAfriVac en 4 phases a été élaboré et mise en oeuvre pour couvrir les 22 régions sanitaires du pays sur 2 ans (2011-2012). Cependant, face aux contraintes logistiques, une seule phase a été conduite en 2011 du 11 au 20 décembre 2011 dans les 3 régions ciblées (Chari Baguirmi, Mayo Kebbi Est et N’Djamena) pour une population cible de 1 791 455 de 1-29 ans. Les trois autres phases sont prévues pour 2012. En 2011, 5960 cas de méningite ont été notifiés dont 404 échantillons de LCR reçus et traités par le laboratoire. Le principal germe mis en cause a été le NmA à 93,7%De la semaine 1 à la semaine 19 de l’année 2012, 3671 cas avec 154 décès ont été notifies dont 153 échantillons reçus et traités; le principal germe mis en cause: NmA à 87%

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http://fr.wikipedia.org/wiki/Harmattan


Graphique 3 : Evolution des cas et décès de méningite de S1 à S52 en 2011

Tableau 28 : Composantes et indicateurs des maladies sous surveillance

Composante Indicateurs Situation Nationale2008 2009 2010 2011

Surveillance intégrée de la maladie et riposte

% de rapports de surveillance des districts reçus au niveau national par rapport au nombre attendu

100% 100% 100% 100%

Polio

Couverture VPO3 41 63 75 68Taux de PFA non poliomyélite pour 100.000 enfants de moins de 15 ans

3,6 4,6 4,4 5,3

Taux d’échantillons de selles adéquats prélevé dans les 14 jours

85,3 85,2 88,7 81,9

Nombre de PVS notifiés 37 64 26 132JNV Nombre de passages Couverture VPO (%)

P1 105 96 110 67P2 115 95 108 87P3 104 90 104 106P4 107 109 nd 42P5 100 109 46 73P6 73 111 103 60P7 112% 107 nd 71P8 100% 108 112 86

TMN

Couverture VAT2+ (F.E) en routine 57 58 76 62Nombre de districts notifiant plus d’un cas pour 1000 naissances vivantes

nd 43 45 39

Y a-t-il eu des activités supplémentaires de vaccination ?

non non oui Non

Résultats des campagnes de vaccination contre le TMN1er tour SO SO 97 SO2eme SO SO 1,6 SO3eme SO SO 0,9 SO

45


Rougeole

Couverture de la vaccination anti-rougeoleuse PEV de routine

54 82 84 79

Nombre de cas confirmés au labo 36/200 115/321 194/327 129/195

Nombre de flambées notifiées 41 3 3 3Campagne nationale de vaccination anti-rougeoleuse

oui oui non Oui

Tranche d’âge 6-59mRésultats de la campagne 68 88,94 SO 91

Fièvre jauneCouverture VAA (PEV routine) 53 74 81 80Nombre et pourcentage de districts notifiant plus d’un cas suspect

so so so so

Nombre de cas confirmés 0 3 0 0Une campagne de prévention a-t-elle été organisée ?

non non non non

Résultats de la campagne so so so so

Méningite

Nombre et pourcentage de districts notifiant plus d’un cas suspect

so so so so

Une campagne de prévention a-t-elle été organisée so so so ouiRésultats de la campagne 97

2.1.5. Communication et Mobilisation sociale pour le PEV :

Le Ministère de la santé Publique a prévu la mise en place au niveau du PEV d’une section communication et la création du Bureau Information, Education et Communication (BIEC) rattaché au Secrétariat Général.

La section IEC du PEV comprend un chef de section formé et deux assistants. Les agents affectés sont des agents de santé ayant des compétences techniques en communication peu prouvée. Les agents de la section IEC constituent les points focaux en matière de communication. Ils sont chargés de planifier, réaliser, exécuter, suivre et évaluer les activités de communication/PEV. A cet effet, ils travaillent en étroite collaboration avec le Bureau IEC.

Le pays dispose d’une stratégie nationale de communication pour le PEV. Les stratégies de communication théoriquement utilisées sont : le plaidoyer, la CIP, la communication de proximité, la communication de masse et le renforcement de compétence.

Sous l’égide du Comité Technique en Appui au PEV, le Ministère a créé le 30 avril 2008, par arrêté N°965/PR/PM/MSP/SE/SG/BIEC, un Sous-Comité de mobilisation sociale en faveur du PEV.Le sous-comité comprend tous les partenaires sociaux (associations, ONG, leaders d’opinion) et les autres départements ministériels concernés. Il a pour mission d’organiser, coordonner, suivre et évaluer les activités des journées nationales de vaccination et autres campagnes dans le cadre de la santé. Ce comité ne s’occupe cependant pas du PEV de routine.

La section IEC du PEV participe aux activités de mobilisation sociales lors des campagnes en s’appuyant sur le sous-comité de mobilisation sociale du CTA-PEV. Elle devrait travailler en collaboration avec le BIEC et coordonner les activités de communication des structures du PEV au niveau opérationnel mais compte tenu de l’insuffisance des ressources financières, humaines et matérielles, la section communication du PEV est limitée dans ses interventions. En effet elle ne dispose pas d’une autonomie

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pour la mise en œuvre de ces activités en faveur de la vaccination en interphase des campagnes et pour la routine au niveau intermédiaire et périphérique. La contribution de la section de la communication du PEV passe par l’action des médias publics et privés, les supervisions lors des AVS.

Les activités de communication sont menées de façon sporadique et surtout à la veille des campagnes et souffrent d’une discontinuité après celles-ci. Elles se limitent à une liste d’activités en dehors de tout plan. Le plan de communication reste en cours d’actualisation depuis plusieurs mois et de ce fait met en suspens les éventuelles activités.Il n’existe pas de supports éducatifs spécifiques sur la vaccination. Il a été mentionné dans le plan d’action 2011, la confection par l’UNICEF des guides, affiche et dépliants.

Au niveau région/district, pour mieux coordonner les activités de communication, le BIEC a demandé et obtenu la désignation des répondants appelés points focaux IEC dans les Délégations sanitaires Régionales et les Districts.A l’instar du niveau central, des sous comités décentralisés ont été mis en place aux niveaux intermédiaires et périphériques dirigés respectivement par les Gouverneurs et les préfets.

Ces structures mises en place au niveau central et régional devraient permettre une meilleure exécution des activités de communication en faveur du PEV. Cependant elles souffrent des mêmes difficultés de fonctionnement comme au niveau national.

Le volet communication pour la santé en général et en faveur de la vaccination en particulier bénéficie du soutien des partenaires au développement sanitaire. C’est dans ce cadre que l’UNICEF a mis à la disposition du Ministère des consultants nationaux pour appuyer les régions. Dans ce même cadre, l’élaboration des plans régionaux intégrés de communication est en cours de finalisation. Les données de communication issues de ces régions ne sont pas toujours partagées avec le niveau central.

Certaines opportunités des autres partenaires (UNFPA, coopération suisse, OMS) ont été souvent mises à profit pour appuyer la communication du PEV dans certaines régions.

Il n’existe pas de contrat de convention de partenariat avec les différents médias et la société civile, mais il est encours d’élaboration. Au niveau des centres de vaccination en moyenne 88% des séances de vaccination sont précédées des causeries éducatives animées par les agents des centres de santé. Il existe également des radios de proximité dans la plupart des districts

L’enquête Cap réalisée pendant la revue note qu’il y’une bonne implication des ASC dans la recherche des perdus de vue et que 90% des parents étaient disponibles à faire vacciner leur enfant

2.1.6 Financement et pérennité financière du PEV Une des orientations stratégiques de la politique nationale de santé au Tchad est l’amélioration de la prestation de soins de qualité aux femmes et aux enfants. Des efforts remarquables ont été fournis par le gouvernement dans le financement du PEV.Un financement assuré pour l’achat des vaccins et le fonctionnement du PEV a été rendu disponible depuis quelques années. Malgré les progrès réalisés dans l’augmentation du financement du PEV, celui-ci demeure en partie dépendant du financement extérieur (GAVI, OMS et UNICEF).

47


Selon les données de l’analyse effectuée dans le cadre de l’élaboration du PPAc en cours le PEV est essentiellement financé par le gouvernement Tchadien et les bailleurs de fonds traditionnels de la vaccination – l’OMS, l’UNICEF, GAVI , le FED, le Rotary Club et les autres partenaires. Le financement du PEV de routine est passé de 3 525 943,52$ USD en 2009 à 51 365 180$ USD en 2011.

Pour l’année 2011, le coût total du programme s’est élevé à 51 365 180 $USD dont 40 670 626 $ USD ( 79%) pour les coûts récurrents de routine, 572 573 USD (1%) pour les coûts en capital, 5 198 250 USD (10%) pour les coûts partagés et 4 923 732 $ USD (9%) pour les coûts des activités de vaccination supplémentaires (AVS).

Aux niveaux des districts sanitaires, ces coûts sont aussi influencés par l’appui logistique assuré par les partenaires qui interviennent directement sur le terrain tels que WORLD VISION, Coopération française, autres agences de coopération bilatéral etc.

Le tableau ci-dessous illustre le financement du PEV de 2008 à 2011 par source de financement.

Tableau 29: Financement du PEV par source de financement de 2008- 2011 en $ USD

Sources de financement 2008 2009 2010 2011

Routine AVS Routine AVS Routine AVS Routine AVS

Etat 510167,52 466 041,10 1.949.814 300 000 45 647 626 3 685 180

OMS 150 079 150 079 150 079 6 233 335 1 500 000 6 596 943

UNICEF 448 645 513 954 301 316 1 114 288 38 247 1 403 883

GAVI 2 427 052 1 239 846,42 2 035 750

Autres bailleurs

44 000 319 240

Total coûts 3 525 943,52 4 479 680,04 4 436 959 7 691 623 46 441 448 4 923 732

3 385 864,52 4 609 759,04 12 128 582 51 365 180

Source : RAS GAVI / Rapport d’activités PEV/ Outil de Costing

Le coût élevé du financement en 2011 est surtout du probablement aux investissements

relatifs aux bâtiments, eau et électricité

2.2. Gestion du Programme :

Le Programme Elargi de Vaccination (PEV) est créé par arrêté No 224/ MSP/DG/DGE du 23 mai 1984 et est rendu opérationnel en 1985. Le PEV est intégré aux différents niveaux de la pyramide sanitaire du pays. Avec le nouvel organigramme, au niveau central il est rattaché à la Direction de la Santé de la Reproduction et de la Vaccination (DSRV), elle-même relevant de la Direction Générale des Activités Sanitaires (DGAS).

La mission essentielle du PEV est d’apporter un appui technique aux Délégations sanitaires pour la mise en œuvre de la politique nationale de vaccination dans l’ensemble du pays. La vaccination de routine se fait dans les zones de responsabilités (ZR) équipées de Chaîne de froid, soit 648 ZR sur 844 ZR (76,77 %).

48


Le PEV comprend 5 composantes opérationnelles, à savoir : (i) la prestation des services, (ii) l’approvisionnement et la qualité des vaccins, (iii) la logistique, (iv) la surveillance et la lutte contre la maladie et (v) plaidoyer et mobilisation sociale. Ces composantes sont appuyées par le management, le financement et le renforcement des capacités.

Il existe un plan Pluriannuel Complet pour le PEV qui couvre la période 2008-2012 et définit les stratégies pour le renforcement du PEV de routine qui sont : - Mise en œuvre de l’approche ACD - Mise en Œuvre de la SASDE- Intégration d’autres interventions sanitaires de la survie- Chaque année, le PEV élabore un plan annuel avec appui technique et financier de l’OMS-Unicef et aussi techniquement Word VisionDes instructions sont données aux districts pour intégrer les indicateurs de vaccination dans leurs plans opérationnels.Le défi critique : renforcement des ressources humaines en qualité et quantité ; formations des cadres, renforcement de la logistique et CDF, le renforcement du circuit des données de vaccination et l’élaboration et diffusion des directives.

2.2.2. Coordination et partenariat :. Le Comité de Coordination Inter Agences du PEV a été mis en place en 1997 par un Arrêté du Ministre de la Santé. Il a pour mission d’approuver le plan d’action annuel du PEV y compris les projets d’organisation des journées nationales de vaccination et de renforcement de la surveillance épidémiologique, de coordonner les interventions entre les différents partenaires d’une part et entre les partenaires et les structures nationales du PEV d’autre part.

Le Comité a aussi pour attribution de mobiliser les ressources nécessaires pour la réalisation des activités du PEV et d’évaluer l’exécution des plans d’action et la mise en œuvre de ces différentes orientations. Il est présidé par le Ministre de la santé ou son représentant et devrait se réunit régulièrement au rythme trimestriellement en session ordinaire avec la participation d’autres ministères et agences du système des nations Unies. Mais pour des raisons de manque de suivi et de conflit de calendrier le respect de cette fréquence n’a pas été respecté. Seul en 2011 le CCIA a pu se réunir 3 fois.

Le comité technique du PEV est chargé d’assurer le suivi régulier des activités du PEV, d’apporter un appui technique à la coordination du PEV et contribuer à l’élaboration des documents techniques du programme.

Pour lui permettre de remplir sa mission, le PEV bénéficie du soutien de l’état et de ses partenaires au développement (GAVI, OMS, UNICEF, la Fondation Bill et Melinda Gates, Rotary International, CROIX ROUGE DU TCHAD, MSF France, MSF Hollande, MSF Suisse, IMC, World Vision, BELACD etc.) réunis au sein du Comité de Coordination Inter Agence, qui lui assurent les ressources nécessaires à la réalisation des activités

2.3. Renforcement des capacités :

La mise en œuvre et la gestion du programme sont assurées au niveau central par une équipe composée de 25 personnes chargées de la coordination nationale et travaillant à temps plein pour le programme.

49


En fonction du niveau de la pyramide sanitaire, les activités du PEV sont assurées au niveau intermédiaire et périphérique par un personnel travaillant à temps plein pour certains (les superviseurs régionaux) et à temps partiel pour d’autres et de façon intégrée dans les structures existantes (médecins chefs, superviseurs PEV districts, infirmiers et autres personnels des postes de vaccination). On note cependant une insuffisance qualitative et quantitative du personnel exerçant dans le cadre du programme à tous les niveaux. Cette situation affecte la mise en œuvre des activités planifiées et les performances attendues.

Le tableau ci-après donne à différents niveaux le personnel travaillant pour le programme.

Tableau 30 : Personnel technique du PEV

Niveau Structure/Service Profil du responsable Effectif Observation

Central

Coordination Médecin SP 2 Temps pleinPlanification/ Formation Infirmier 1 Temps plein

Gestion des données Technicien SupérieurInfirmier diplômé d’Etat Opérateur radio

111

Temps plein

Section Logistique Logisticien Ingénieur de travauxInfirmier Diplômé d’EtatTechnicien supérieurTechnicien de froidElectricien

111111

Temps plein

Mobilisation sociale Infirmier Diplômé d’EtatTechnicien Assainissement

21

Temps plein

Administration/Finance AdministrateurGestionnaireComptableSecrétaireChauffeursPlantonGardien des locaux

1121211

Temps plein

Au niveau régional et périphérique les effectifs sont faibles et mal répartis.

Formation Au niveau du PEV il existe un service planification qui a en charge la formation du personnel. La dernière date de la formation des agents sur la gestion du PEV (cours MLM) au niveau national remonte à 2002. Malgré la formation des enseignants sur la gestion du PEV, les modules n’ont jamais été intégrés dans les curricula des écoles de formation de professionnel de santé)

50


Toutefois des formations ponctuelles ont eu lieu dans certaines régions et districts sanitaires : 21 Responsables PEV des régions et 61 responsables PEV des districts ont été formés sur la gestion de la chaine de froid en 2011 (cours CCL). Cependant cette formation n’a pas été suivie des formations en cascade ou encore des supervisions formatives à différents niveaux. Par ailleurs une formation sur le guide de la vaccination ne s’est réalisée que dans 15% des DS. La politique de MSP est orientée sur le recrutement des nouveaux agents qui nécessitent une formation en PEV et aussi très peu des médecins chefs de DS sont formés en Santé Publique.Au vu de ce qui précède, la nécessité de renforcer les capacités du personnel en charge de la vaccination à tous les niveaux s’impose

2.4 Supervision / Monitoring / Evaluation :

Supervision

La norme recommandée pour la supervision est d’une sortie semestrielle du niveau central vers les régions et districts ; une sortie trimestrielle de la région vers les districts et mensuelle des districts vers les CS. L’insuffisance et la vétusté des moyens de transport ainsi que l’interférence des activités des régions et districts par le niveau central ne permettent pas toujours de respecter le calendrier établi.Il n’existe aucune instruction nationale, ni calendrier de supervision pour appuyer les régions et districts. Cependant, le PEV avait instruit aux régions et districts d’intégrer dans leurs plans d’action les principaux Indicateurs PEV

Monitoring/évaluation

Le suivi et l’évaluation sont des étapes nécessaires pour permettre de documenter les progrès et les insuffisances, afin d’opérer des révisions appropriées dans la mise en œuvre des activités. Cependant la mesure correcte du taux de couverture est une indication importante de la réduction de la morbidité et de la mortalité liées à ces infections. Le PEV va s’appuyer sur les données administratives de couverture vaccinale, mais aussi sur des études ponctuelles (enquêtes) qui sont régulièrement organisées comme par exemple l’Enquête Démographique et de Santé. Le monitoring qui se fait à tous les niveaux à travers la collecte, l’analyse, l’interprétation, la diffusion et la retro-information est insuffisamment mis en œuvre. Il se fait également lors des réunions semestrielles aux niveaux opérationnels et trimestriels des points focaux de surveillance au niveau central. Il existe au niveau national, régional et de district des outils informatiques permettant le traitement des données. Ce matériel est insuffisant et vétuste au niveau central et opérationnel. Un fichier de monitorage informatisé des données de vaccination a été mis à la disposition des régions et districts mais son utilisation n’est pas encore effective par insuffisance de formation. Les CS sont dotés de supports de collecte et d’analyse des données. On note cependant une irrégularité dans la tenue des réunions de rétro information par un manque de support financier et un retard de certains districts dans la transmission des rapports mensuels et de surveillance.Le programme est évalué à travers les revues et les enquêtes et l’insuffisance d’archives des données de vaccination au niveau central rend difficile l’établissement la traçabilité de ces données.

51


2.5 Résumé de l’analyse de situation du PEV par composante Les forces, les faiblesses, les menaces et les opportunités du système national de santé ont été définies à travers un mécanisme de revue interne et externe du programme.

Tableau 3 1 : Résumé de l’analyse de situation du PEV par composante

Composante du système

Indicateurs (données administratives) Situation nationale2008 2009 2010 2011

Couverture de routine

Couverture en DTC3** 60 75 83 71% de districts avec une CV > 80% 1,63 32 33 19% de districts avec une CV <50% 91,80 13 7 14Taux national d’abandon DTC1 / DTC3 41,48 21 25 25Pourcentage de districts avec un taux d’abandon DTC1/ DTC3>10

95,08 85 74 87

Taux d’abandon global (BCG/VAR) 5,39 -6, 4% 12% 12%Vaccins sous-utilisés

Couverture fièvre jaune 53 74 81 80

Couverture en penta3 83 71Surveillance de routine

% de rapports de surveillance des districts reçus au niveau national par rapport au nombre escompté

100 100 100 100

Chaîne de froid/Logistique

Pourcentage de districts suffisamment équipés en matériel de la chaîne de froid en état de fonctionnement

ND ND 69 69

Pourcentage des districts ayant connu une rupture de vaccin pendant l’année

ND ND ND 80

Sécurité de la vaccination

Pourcentage districts équipés en nombre suffisant de SAB pour la vaccination de routine

100 100 100 100

Approvisionnement en vaccins

Ruptures de stock s au niveau national au cours de l’année 2011

Oui

Durée en jour si c’est le cas 112j et 9 j

Vaccins concernés si c’est le cas VAT et VAA

Communication Existence d’un plan Oui Oui Oui Oui

52


Composante du système

Indicateurs (données administratives) Situation nationale2008 2009 2010 2011

Viabilité financière

Pourcentage de la vaccination de routine financé par des fonds publics* ?

100% 100% 100% 100%

Liens avec d’autres interventions sanitaires

Liens systématiques établis entre les services de vaccination et d’autres interventions sanitaires (paludisme, nutrition, PCIME)

Lors des AVS

Lors des AVS

Lors des AVS

Lors des AVS

Autorité Nationale de Réglementation

Nombre de fonction 2 2 2 2

Comité de Coordination Inter Agences

Nombre de réunion 02 01 01 03

Gestion des déchets

Existence d’un plan de gestion des déchets Non Non Non Non

Efficience du programme

Monitorage au niveau national des pertes de vaccins

Non Non Non Non

Versement à temps des fonds au niveau districts

Non Non Non Non

53

3.3 Analyse : Forces, Faiblesses, Opportunités et Menaces (FFOM) du PEV

1 Environnement interne

Tableau 32 : Résumé des forces et faiblesses du PEV

Forces Faiblesses

Système de santé Recrutement des agents de santé en hausse Dotation en outil de travail : véhicules ; outil

informatique ; groupes électrogènes etc…. Existence des managers formés pour le fonctionnement

effectif de l’ANR Nouveau PNDS en cours d’élaboration Extension de la couverture sanitaire SNIS fonctionnel Existence de la PCIMA/PCA incluant le PEV

Autorité Nationale de Régulation (ANR) faiblement opérationnel pour assurer la qualité de vaccins

Données du SNIS de faible qualité Faible couverture sanitaire PNDS 2009-2012 non encore évalué

Mobilité des agents de santé et non formation des nouveaux agents Faible visibilité du PEV dans l’organigramme du MSP

Prestation de service de vaccination

Existence d’un Point focal PEV dans chaque région et dans chaque district

Existence des directives sur l’intégration d’autres interventions de santé et expérience dans l’intégration des activités de survie de l’enfant dans le PEV (Vit A, Mebendazole et MIILD)

Existence d’outils de gestion informatisée des données Adoption des plans d’urgence pour le renforcement de

PEV de routine et de l’éradication de la poliomyélite par le Ministère de la Santé Publique

Faible mise en ouvre dans les DS de la Stratégies ACD et autres stratégies novatrices dans les DS (accélération de la vaccination, survie et développement de l’enfant)

Un faible accès des services de vaccination Une faible couverture des services de vaccination marquée par de

faibles couvertures brutes pour tous les antigènes Une faible capacité des services de vaccination à suivre les enfants et

les mères. La non maîtrise du calendrier vaccinal, se traduisant par de fortes

proportions de doses invalides Une faible capacité des services de vaccination à atteindre les enfants

Forces Faiblesses de moins d’1 an ( la proportion des enfants complètement vaccinés

avec des doses valides avant l’âge d’1 an n’est que de 5% ) Une insuffisance dans la qualité des données administratives de

vaccination, se traduisant par un grand écart entre la couverture d’enquête et la couverture administrative

Une faible documentation des vaccinations Relâchement du PEV de routine du fait de la fréquence des AVS avec

pour conséquence une faible CV des enfants et des femmes enceintes Non introduction dans le PEV de routine de la vitamine A, Faible niveau d’intégration des interventions en faveur de la mère et de

l’enfant en routine Persistance du nombre élevé des enfants non vaccinés Existence de zones d’accès difficiles faiblement visitées en stratégies

avancées et mobiles Existence de près de 30% des Zones de responsabilité non

fonctionnelles Inexistence d’une base des données de vaccination à jour (difficile

circuit des supports de collecte des données) Inexistence d’un gestionnaire spécifique des données Ralentissement du processus de l’introduction de nouveaux vaccins

Approvisionnement et qualité des vaccins

Existence d’une ligne budgétaire pour l’achat des vaccins et achat effectif des vaccins par l’Etat Tchadien

La politique de gestion des vaccins est inscrite dans un recueil/livre « guide de vaccination » diffusé depuis 2004

Le plan de distribution est élaboré par le niveau central jusqu’au niveau de DS tenant compte des objectifs et taux de pertes planifiés

Les agents de la douane ne sont pas formés L’aéroport n’a pas de chambre froide Seul le niveau central dispose d’un plan de distribution théorique

tenant compte des objectifs de couverture (DSR, DS), les plans ne sont pas suivis, la consommation moins renseignée et la demande presque nulle. (DS, CS)

Absence d’un système fiable de distribution des vaccins

Forces Faiblesses Approvisionnement en vaccin par l’UNICEF Retard dans la commande du vaccin

Rupture de vaccins notés à tous les niveaux Absence de laboratoire national de contrôle de qualité Taux de perte élevés par rapport aux objectifs nationaux et mondiaux

Logistique-Chaîne de froid-Sécurité des injections

-Moyens de transport

Près de 70% de structures disposent d’un réfrigérateur et tous sont dotés d’un thermomètre à cadran

60% des équipements de CDF sont relativement récents avec une durée de fonctionnement inférieure a cinq ans

Achat des véhicules par Etat et donation GAVI Acquisition d’un camion frigorifique Les bureaux de service PEV sont logés dans les

structures de soins Evaluation récente de l’efficacité de la gestion des

vaccins et des entrepôts centraux du PEV. Existence d’une politique nationale de sécurité des

injections vaccinales et des directives Utilisation des SAB et des safety box pour les injections

vaccinales

Les bâtiments abritant le PEV et ces magasins sont exigus et insuffisants;

Aucun critère sur la GEV n’atteint le score de 80% La maintenance se fait au pif et surtout la corrective ; Le personnel n’est pas formé Insuffisance dans l’application de la PFE par le personnel chargé de la

vaccination Faible capacité de stockage des vaccins au Niveau central Insuffisance du matériel de CDF au niveau intermédiaire et

opérationnel (matériel vétuste) Insuffisance de la logistique roulante en faveur du PEV Insuffisance de moyens logistiques pour la stratégie avancée et la

stratégie mobile dans les districts (Motos) Mauvaise gestion des déchets contondants et exposition des cibles et

personnel aux risques de contamination

Tableau 32 (suite) : Résumé des forces et faiblesses du PEV

ForcesFaiblesses

Surveillance épidémiologique Existence d’un système de surveillance PFA, rougeole et FJ

basée sur le cas Existence d’un point focal surveillance à tous les niveaux Existence d’un outil de validation des cas notifiés Existence des listes des sites de surveillance active intégrant

les structures publiques et privées avec priorisation Amélioration des délais d’envoi des échantillons au

laboratoire de référence Existence de comités fonctionnels (CNEP et CNC) Existence des plans nationaux d’urgence de la Polio Suivi régulier de la mise en œuvre des plans par le GTC ou le

IMB) Existence des structures de la surveillance à tous les niveaux

de la pyramide sanitaire avec un personnel y affecté Rétro information régulière et hebdomadaire (Weekly polio

update et bulletin retro) Performance de la surveillance des PFA répondant aux

critères de certification

Tenue irrégulière des réunions OMS- Laboratoire de la rougeole et Service de surveillance épidémiologique

Absence des réunions OMS--Laboratoire de référence de la Polo--Service de surveillance épidémiologique

Groupe Spécial de confinement de la Polio non opérationnel

Faible performance de la surveillance de la Rougeole , de la fièvre jaune et du TMN

Insuffisance de la confirmation labo des cas de rougeole et des FJ et absence de rendu des résultats

Absence d’un laboratoire de santé publique Non accréditation du laboratoire de la rougeole par l’OMS Personnel non formé sur les techniques d’analyser les

échantillons de fièvre jaune.

Mobilisation sociale

Existence d’un comité national de MOSO Existence des sous-comités régionaux de MOSO PIC en état de réactualisation Implication des ASC dans la recherche des perdus de vue Attitude des parents favorables à la vaccination Disponibilité à faire vacciner les enfants avec les nouveaux

vaccins (90%) Existence d’une stratégie nationale de communication pour le

PEV

Faible implication des ONG/Associations et des autorités administratives, religieuses et traditionnelles dans le PEV de routine

Faible motivation des ASC Faible coordination des activités de communication du PEV de

routine par le BIEC Faible appropriation de la communication par le niveau

national Insuffisance des activités de communication en faveur du PEV

de routine

ForcesFaiblesses

Absence/ insuffisance de supports de communication actualisés dans les formations sanitaires

Faible taux d’alphabétisation des femmes Insuffisance de financement pour la communication (la

communication dépend en grande partie de partenaires Accent sur la communication de masse et l’événementiel Compréhension de la vaccination et des maladies cibles assez

limitée des parents (prédominance des maladies objet de campagne)

Fonctionnement ponctuelle des sous-comité de mobilisation sociale

Coordination/Gestion du programme

Existence d’une coordination nationale du programme de vaccination

Existence d’un Comité Technique d’Appui au PEV fonctionnel

Existence d’un CCIA fonctionnel présidé par le Ministre de la sante publique avec la participation de plusieurs partenaires d’autres secteurs

Bonne collaboration avec l’OMS, l’UNICEF, et autres partenaires

Irrégularité de la participation des partenaires d’autres secteurs au CCIA (finances, Défense, etc)

Faible engagement des partenaires

Réunions du staff de coordination interne irrégulière

Absence des Normes et Standards du PEV

Renforcement de capacités

Existence d’un réseau de superviseurs et points focaux PFA formés

Recrutements de nouveaux agents de santé Existence d’enseignants de faculté et autres écoles formés en

Vaccinologie et à l ‘introduction des modules PEV dans les curricula de formation

Existence d’un agent formé en communication

Dernière formation du cours MLM remonte à 2002 Modules sur la gestion du PEV non intégré dans les curricula

des écoles de formation de professionnel de santé) Insuffisance des ressources humaines de qualité au niveau

central et opérationnel Très peu des médecins chefs de DS sont formés en Santé

Publique Non formation des agents nouvellement recrutés

Supervision Existence d’un système de la surveillance active des PFA sur Absence d’un système de supervision, de monitorage des

ForcesFaiblesses

lequel se focalisent les autres maladies évitables par la vaccination

Existence d’un guide de supervision intégrée

activités Irrégularité de réunions du comité charge de valider et

harmoniser les données Irrégularité des supervisons du PEV de routine à tous les

niveaux. Faible qualité de la supervision Faible disponibilité de la grille de supervision dans les

structures de santéSuivi et évaluation

Existence des réunions de monitorage des activités du PEV à tous les niveaux impliquant tous les acteurs

Les données mensuelles de vaccination arrivent dans le RMA à la direction de planification (SNIS)

MICS 2010 Revue externe du PEV 2012-06-05 Revue de la surveillance 2011 Evaluation semestrielle du Plan d’urgence Tenue des réunions de monitorage dans les districts et dans

les régions Amélioration de la complétude dans la transmission des

rapports (50% en 95% en 2006 et 100% en 2011)

Insuffisance des réunions de monitorages surtout au niveau régional et district par insuffisance des moyens financiers

Pas de système de suivi de la promptitude de données Qualité faible des réunions du monitorage peu des structures transmettent dans le délai requis les rapports

au niveau hiérarchique supérieur

Financement Existence d’un financement sécurisé de la vaccination avec d’une ligne budgétaire pour achat des vaccins

Les budgets de fonctionnement sont inscrits régulièrement au budget de l’état

Appui financier soutenu des partenaires Contribution du gouvernement dans le financement des AVS

le fonctionnement de la CDF;

Insuffisance d’exécution du budget de l’Etat Les ressources ne sont pas disponibles systématiquement ;. Le non suivi par le PEV central de la réalisation des activités et

la budgétisation des financements des partenaires. Le non transfert des fonds aux régions à temps, car les

décisions de faisabilité d’une AVS ne sont pas prise au moins trois semaines avant les AVS

Environnement externe

Tableau 33 : Opportunités et Menaces du PEV

Domaines Opportunités Menaces

Niveau National

Engagement des Hautes Autorités du Pays et autorités administratives, religieuses et traditionnelles dans la vaccination et autres services de santé liés est disponible

Extension de la couverture sanitaire Financement additionnel du système de vaccination par le

gouvernement Existence d’un Partenariat en faveur de la vaccination : Contributions importantes des partenaires (OMS,

UNICEF, GAVI, CDC, Fondation Gates, MSF etc) notamment pour la mise en œuvre des campagnes (AVS polio, Méningite, Rougeole) et les nouveaux vaccins

Renforcement des ressources humaines et matériel dans les Hub dans le cadre de la polio

Fonds du pétrole Existence des radios de proximité dans la plupart des

district

Complexité des mécanismes de décaissement des fonds.

Existences des zones d’accès difficile (région du lac)

Existence des populations difficiles à atteindre (nomades)

Persistance des zones d’insécurité (région Sila, Salamat)

Persistance de la circulation du PVS

Persistance des épidémies (rougeole, choléra)

Niveau Mondial

Financement GAVI et autres partenaires Adoption de la Nouvelle Vision Stratégies Mondiale du

PEV Initiative PPTE , DRSP

Forte dépendance financière du programme envers les partenaires Nombreux défis du pays dans le secteur santé en dehors de la

vaccination (épidémie de choléra,) La persistance des épidémies (Polio, rougeole, TMN, cholera) dans

les pays voisins Crise financière internationale Risque d’épidémies et de nouvelles maladies

VI - ETABLISSEMENT DES PRIORITES NATIONALES

Les principaux problèmes identifiés à partir de l’analyse de la situation ont fait l’objet d’une priorisation sur la base de leur gravité et la faisabilité de leur résolution. Le tableau ci-après résume ces problèmes.

Tableau 34: Priorités nationales

Description des problèmes (a)et Priorités Nationales (b) Objectifs du PPAC Etapes du PPAC

Buts régionaux et mondiaux d'ici 2015

Ordre de Priorité

Faible capacités managériales du PEV

Renforcer le cadre institutionnel et managérial du Programme Elargi de Vaccination d’ici le 31 décembre 2017

2014 le PEV est une direction technique2014 Elaboration de la nouvelle politique nationale de vaccination est disponible et les normes et standards du PEV2013-2017 : toutes les régions élaborent et exécutent chaque année des plans d’activités incluant le PEV2013-2017 :100% des CS ont des ruptures nulles en supports de gestions PEV.2013-2017 : la supplémentation en vitamine A est intégrée dans le PEV de routine2014-2017 : chaque niveau DS ; DRS et niveau central) évalue les plans élaborés2014 ANR est mis en place

3

Insuffisance qualitative et quantitative en RH pour la gestion du PEV

D’ici fin 2017 recruter au moins 735 agents en charge de la vaccination

2013 : 1672014 : 1552015 : 1392016 :1362017 :137

Renforcer les compétences du personnel

1



Ordre de Priorité

Développer les connaissances et les compétences de tous les agents impliques dans la vaccination à tous les niveaux d’ici le 31 décembre 2017

2013 : 50% du personnel formé en PEV et supervisés2014 : 75% du personnel formé en PEV et supervisés2015 : 80% du personnel formé en PEV et supervisés2016 : 90% du personnel formé en PEV et supervisés2017 : 100% du personnel formé en PEV et supervisés

Non atteinte des objectifs de couverture vaccinale pour tous les antigènes selon le GIVS

- D’ici 2017, la CV de tous les antigènes au niveau national est au moins de 90%

-

2013: 63% de CV en DTC3-Hepb3/Hib32014: 68% de CV en DTC3-Hepb3/Hib3 2015: 78% de CV en DTC3-Hepb3/Hib32016: 86% de CV en DTC3-Hepb3/Hib32017: 90% de CV en DTC3-Hepb3/Hib3

2013: 65% de CV en VAR2014: 70% de CV en VAR2015 : 75% de CV en VAR2016 : 85% de CV en VAR2017 : 90% de CV en VAR2013 : 80% de CV en VAT2+2014 : 85% de CV en VAT2+

Accroître et maintenir la couverture vaccinale de tous les pays à au moins 90% au niveau national et d’au moins 80% dans tous les districts

1



Ordre de Priorité

Ralentissement dans l’introduction des nouveaux vaccins

2015 : 88% de CV en VAT2+2016 : 90% de CV en VAT2+2017 : 90% de CV en VAT2+

D’ici 2017, 80% des districts sanitaires ont des CV >=90% pour tous les antigènes

2013: 50% DS; 2014: 60 % DS2015: 70% DS; 2016: 75% DS;2017 : 80% DS

D’ici 2012 tous les pays ont au moins 80% des DS avec des CV de 80% sur tous les antigènes

1

D’ici 2017, 90% des districts ont les taux d’abandon DTC1-HepB1/Hib1-DTC3 –HepB3/Hib3 et BCG/VAR < 10%

Penta1/Penta3 : 2013: 16% ; 2014: 13 % 2015: 6% ; 2016: 4% ;2017 : 4%

BCG/VAR : 2013: 12 % ; 2014: 10 % 2015: 10 % ; 2016: 10 % ;2017 : 10 %

Réduire les taux d’abandon DTC1/ DTC3 et BCG/VAR à moins de 10%

1

D’ici fin 2017 introduire dans 100% de DS les vaccins contre le pneumocoque Rotavirus et la méningite de souche A dans le PEV de routine

2015 : introduction du vaccin contre le pneumocoque2015 : introduction du vaccin contre la méningite de souche A 2017 : introduction le vaccin contre le rota virus

Adopter de nouveaux vaccins 1

D’ici fin 2017 arrêter la circulation 2013 à 2015: maintien de l’interruption de Eradiquer la polio 1



Ordre de Priorité

Persistance de la circulation du PVS et des épidémies de rougeole, TMN et méningite

du PVS , maintenir l’interruption de la circulation de la polio et réaliser le processus de certification

circulation du PVS2016: Rédaction de la documentation finale de la certification polio

D’ici fin 2017, contrôler et éliminer la rougeole

D’ici fin 2013 : arrêt des flambées épidémiquesD’ici fin 2015, contrôler la rougeoleD’ici fin 2017 atteindre le niveau de pré élimination de la rougeole

Eliminer la rougeole 1

D’ici 2017, réduire à au plus un cas le nombre de cas de TMN dans 100% de DS

Incidence du TMN2013: poursuite des AVS TMN2014 : élimination TMN2014- 2017 maintien de l’élimination du TMN (1 cas /1000 NV)

Eliminer le TMN1

D’ici fin 2017 éliminer les épidémies de méningite de souche A

Fin 2013 arrêt des épidémies2014-2017 maintien de l’absence des épidémies

Eliminer la méningite 1

D’ici 2017, Maintenir l’absence de circulation du virus de la fièvre jaune

De 2013 à 2017, n’isoler aucun cas de fièvre jaune Eliminer la FJ 1

Non atteinte des principaux indicateurs de surveillance des PFA dans tous les districts

Mettre en place une surveillance des PFA a base communautaire dans tous les districtsMaintenir un taux de PFA non polio supérieure ou égale à 2 dans toutes les régions /districts

2013-2017 : Au moins 80% district/région ont atteint les indicateurs de performances : - Taux de PFA non polio supérieure ou égale à 2- Au moins 80% du Taux de selles adéquats (échantillons de selles dans les 14 jours suivant le début de la paralysie).

Assurer l’éradication la poliomyélite

1



Ordre de Priorité

Atteindre au moins 80% des échantillons prélevés dans les 14 jours qui suivent la paralysie a tous les niveaux

- 80% des prélèvements de selles sont transmis au niveau central dans les 72h.

La Surveillance rougeole, fièvre jaune, TMN et Méningite n’est pas performante

Rougeole :

D’ici fin 2017 atteindre dans au moins 80 de DS, les principaux indicateurs de surveillance :

- 80% des DS ont notifié au moins 1 cas suspect

- 80% des cas ont été investigués

- Taux d’éruption non rougeoleux supérieur à 2

De 2013-2017 : 80% des districts atteignent les indicateurs majeurs de performance

Assurer le contrôle des maladies évitables par la vaccination

Fièvre jaune

D’ici fin 2017, - Au moins 80% des districts

notifie au moins 1 cas suspect de fièvre jaune par

- Au moins 80% des cas ont été investigués

Fièvre jaune : De 2013-2017 : 80% des districts atteignent les indicateurs majeurs de performance




Ordre de Priorité

D’ici fin 2013 mettre en place la

surveillance du TMN basée sur les cas

D’ici fin 2017 80% des cas sont investigués

2013 : mise en place du système de surveillance basée dur le cas

2013-2017 investigation de tous les cas


1

D’ici fin 2017 mettre en place un système de surveillance de la méningite de souche A

2013-2017 au moins 80% des DS ont un système de surveillance performant

Faible système de gestion des vaccins, de la CDF ; et des déchets contondants Ramener sensiblement les taux

de pertes de vaccins en deçà des seuils retenus par l’OMS d’ici 2017

2013 BCG 50% VAR 30% PENTA 10% VPO 25% VAT 25%2014 BCG 40% VAR 25% PENTA 5% VPO 20% VAT 20%2015 BCG 30% VAR 20% PENTA 5% VPO 20% VAT 20%2016 BCG 30% VAR 20% PENTA 5% VPO 15% VAT 15%2017 BCG 30% VAR 20% PENTA 5% VPO 10% VAT 10%

Garantir l’accès aux vaccins de qualité 1

Eliminer correctement les déchets contondants dans 80% 2013 fournitures de matériels à 100% de

Prévenir les risques liés à l’élimination

2



Ordre de Priorité

de DS d’ici 2017

structures et équipement de 30% DS en incinérateur2014 fournitures 100% équipement incinérateurs dans 30% DS2015 fournitures 100% équipement incinérateurs dans 20% DS2016 maintien2017maintien

des déchets

Rendre opérationnels tous les matériels de conservation et à tous les niveaux de maillons de CF ; zéro rupture de CF d’ici 2017

2013 rendre fonctionnels à 75%2014 rendre fonctionnels à 85%2015 rendre fonctionnels à 95%2016 tous les appareils fonctionnels à 100% et sans rupture de CF2017 tous les appareils fonctionnels à 100% et sans rupture de CF

Renforcer le système de vaccination 1

Ramener les ruptures de stocks en vaccins et matériels au niveau de tous les maillons de conservation (dépôts nationaux, sous nationaux, DS et PPS) de 60% à 0% d’ici 2017

2013 réduire les ruptures à 30%2014 réduire à moins de 10%2015 assurer l’approvisionnement sans rupture2016 sans ruptures de stocks2017 sans ruptures de stocks

Garantir l’accès aux vaccins de qualité 1

Insuffisance d’information sur la vaccination des populations

D’ici 2017, augmenter la proportion nombre d’enfants et mères complètements vaccinés de 32% à 90% au PEV de routine selon le calendrier

Donnée de base :32% (revue externe du PEV 2012)- 2013 : 50%- 2014 : 70%



Ordre de Priorité

vaccinal.

D’ici 2017, augmenter la proportion des parents connaissance le calendrier vaccinal de 28% à 95%.

- 2015 : 85% - 2016 : 90 - 2017 : 90% -

Donnée de base : 28% (CAP)-2013 : 50%- 2014 : 70% - 2015 : 85% - 2016 : 90 - 2017 : 90%

D’ici fin 2007la % des parents qui donnent des raisons liées à la communication comme obstacle principal à la vaccination est passée de 42% à 10%

Donnée de base : 42% (CAP)- 2013 : 30%- 2014 : 20% - 2015 : 15% - 2016 : 10 - 2017 : 10%

D’ici 2017, la % des enfants non vaccinés pendant les AVS est de 11% à moins de 5%

Donnée de base : 11% (MI, juin 2012)- 2013 : 5%- 2014 : 5% - 2015 : 4% - 2016 : 4%

Accroître et maintenir la couverture vaccinale

1



Ordre de Priorité

- 2017 : 4%

Sous financement des investissements pour le PEV (CDF et matériel roulant)

Portez le niveau des investissements pour le PEV sur le budget de l’Etat de 51 365 180 $ USD en 2011 à 123 083 643 en 2017

2013: 99 572 234$2014: 102 933 588$2015: 115 482 068$2016: 117 083 291$2017: 123 083 643 $

Assurer la pérennité du financement du PEV

2

Insuffisance d’exécution du budget de l’Etat

Porter le taux d’exécution budgétaire de l’Etat à 100% en 2017

2013- 2017: 100%Assurer la pérennité du financement du PEV

2

VII- FINALITE DU PPAC

Le cadre stratégique de vaccination dans le monde «Vision et Stratégie Mondiale pour la Vaccination» (GIVS), adopté par l’Assemblée Mondiale de la Santé en 2005 invite tous les pays du monde à instaurer une couverture vaccinale nationale d’au moins 90% pour tous les antigènes au niveau national et d’au moins 80% dans tous les districts d’ici 2010. Cette couverture devra être maintenue dans tous les pays à l’horizon 2015.De plus le GIVS recommande également de réduire durant la même période 2010 la mortalité rougeoleuse de 90% par rapport aux taux de 2000. Cette mortalité devrait être aussi réduite de 2/3 les taux de mortalité et de morbidité infantiles globale dus aux maladies évitables par la vaccination d’ici 2015.

Les récentes études sur le PEV et même les données administratives montrent que le Tchad avait des niveaux de couvertures très en deçà de ces normes fixées pour 2010. Conscient de cette réalité et de la nécessité d’améliorer significativement les couvertures vaccinale, le TCHAD va œuvrer au cours de ce Plan Pluriannuel Complet (PPAC) 2013-2017 pour atteindre les objectifs de 2015 de GIVS afin de donner à la vaccination sa juste valeur dans l’atteinte des objectifs du millénaire pour le développement. Pour ce faire les efforts seront faits pour assurer l’égalité d’accès de tous aux services de vaccination, augmenter l’utilisation des services de vaccination par un plus grand nombre de personnes, d’introduire de nouveaux vaccins et d’assurer l’intégration de la vaccination à d’autres interventions sanitaires.

VIII-VISION

Le PEV vise à atteindre et maintenir une couverture vaccinale à 90% pour tous les antigènes dans 80% des districts durant la période de 2013-2017.

IX- OBJECTIF GENERAL

Contribuer à la réduction de la morbidité et de la mortalité liées aux maladies évitables par la vaccination.

X- OBJECTIFS SPECIFIQUES STRATEGIES ET ACTIVITES

Dans le cadre du renforcement institutionnel et managérial du PEV :- D’ici fin 2017 élever la position du PEV en direction - D’ici fin 2017 tous les agents en charge de la vaccination sont formés en gestion du PEV (MLM)- d’ici fin 2017 l’ANR est mis en place et rendu fonctionnel

En matière de l’augmentation de la couverture vaccinale et la réduction du taux d’abandon- atteindre au moins 90% de couverture vaccinale de tous les antigènes du PEV suivant les

projections ci-dessous.

Tableau 35: Projection de couverture vaccinale en % au Tchad de 2013 à 2017

Antigènes/contacts

Situation actuelle CV en % (Revue 2012)

Projections annuelles CV en %

2013 2014 2015 2016 2017BCG 68 78 83 88 92 95Penta1 55 75 78 83 90 94Penta2 49 65 70 80 87 90Penta3 42 63 68 78 86 90Polio1 68 75 78 83 90 94Polio2 60 65 70 80 87 90Polio3 52 63 68 78 86 90VAA 45 60 65 75 85 90VAR 54 65 70 75 85 90VAT2+ 76 80 85 88 90 90Pneumocoque 78 82 90Rotavirus 80

- D’ici 2017, 90% des districts ont les taux d’abandon DTC1-HepB1/Hib1-DTC3 –HepB3/Hib3< 10%

Tableau 36: Projection de couverture vaccinale en % au Tchad de 2013 à 2017

Situation actuelle CV en % (Revue 2012)

Projections annuelles CV en %

2013 2014 2015 2016 2017

Taux Abandon Penta1/Penta3 25% 16% 13% 6% 4% 4%

Taux d’abandon BCG /VAR 12% 10% 10% 10% 10%

4.3.2 En matière d’introduire de nouveaux vaccins

o D’ici fin 2015, introduire le vaccin antipneumoccoccique dans le PEV de routine o D’ici fin 2015, introduire le vaccin contre la méningite de souche Ao D’ici fin 2017, introduire le vaccin du Rotavirus dans le PEV de routineo D’ici fin 2017 doter toutes les structures de vaccination en matériel de chaine de froid

recommandé conformément au plan de revitalisation

4.3.3 En matière d’intégration dans le PEV de routine d’autres activités pour la survie de l’enfant.

o Intégrer la Vitamine A dans le PEV routine dans au moins 90% des CS d’ici fin 2015

4.3.4 Dans le domaine de l’accélération des initiatives mondiales

o Interrompre la circulation du PVS à tout prix d’ici fin Décembre 2015 par des AVS de qualité et maintenir l’interruption de la circulation du polio

o D’ici fin 2013 éliminer le TMN dans 100% des districts de santéo Réduire de 95% la mortalité due à la rougeole d’ici fin 2015o D’ici 2017 l’absence de circulation du virus de la fièvre jauneo D’ici fin 2017 arrêter les épidémies de méningite à souche A o D’ici 2017, accroître le financement national pour les activités de vaccination

4.3.5 Dans le domaine de l’approvisionnement en vaccins de qualité et logistique

o Ramener sensiblement les taux de pertes de vaccins en deçà des seuils retenus par l’OMS d’ici 2017

o Ramener les ruptures de stocks en vaccins et matériels au niveau de tous les maillons de conservation (dépôts nationaux, sous nationaux, DS et PPS) de 60% à 0% d’ici 2017

o Rendre opérationnels tous les matériels de conservation et à tous les niveaux de maillons de CF ; zéro rupture de CF d’ici 2017 (migrer du kérosène au système solaire)

4.3.6 En matière de sécurités des injections et gestion des déchetso Eliminer correctement les déchets contondants dans 80% de DS d’ici 2017

4.3.7 En matière de communication pour le PEV o D’ici 2017, augmenter le nombre d’enfants complètements vaccinés de 32% à

90% au PEV de routine selon le calendrier vaccinal.o D’ici fin 2007la % des parents qui donnent des raisons liées à la

communication comme obstacle principal à la vaccination est passée de 42% à 10%

o D’ici 2017, augmenter la proportion des parents connaissance le calendrier vaccinal de 28% à 95%.

4.3.8 Assurer une bonne mise en œuvre du Programme o D’ici 2017, accroître le financement national pour les activités de vaccination

de sorte à réduire complètement la dépendance du PEV du financement extérieur

o D’ici 2017 recruter au moins 735 agents pour la gestion du PEV à tous les niveaux

Tableau 37: Objectifs stratégies et activités essentielles Composante : Gestion du programme

Objectif (1) Stratégie (2) Activités essentielles (3)

Renforcer le cadre institutionnel et managérial du Programme Elargi de Vaccination d’ici le 31 décembre 2017

Plaidoyer et renforcement des capacités institutionnelles

Plaider auprès du MSP pour l’érection du PEV en direction technique afin de renforcer la position du programmeRecruter des agents pour la gestion du PEVRéviser la politique nationale de la VaccinationElaborer les normes et standards du PEV

Renforcement de la planification, supervision, suivi et évaluation

Amener les régions, les districts et les ZR a élaboré chaque année un plan d’activités dont la vaccinationSuperviser 1 fois/trimestre les DS et chaque mois les CS

Renforcement de la gestion du programme

Conduire périodiquement des monitorages des activités vaccinales à tous les niveauxTenir régulièrement les réunions de validation et d’harmonisation des données au niveau central et des régions Tenir mensuellement/trimestriellement les réunions de CCIA et les documenterDoter/renouveler les outils informatiques au niveau des DSR pour la gestion informatisée de stock et des données de vaccinationEvaluer chaque semestre les activités de vaccination au niveau centralOrganiser une revue externe du PEV couplée à l’enquête de CV

Intégration des interventionsRendre effective l’intégration de la supplémentation en vitamine A dans la vaccination de routine

Composante : Renforcement des capacités

Objectif (1) Stratégie (2) Activités essentielles (3)Développer les connaissances et les compétences de tous les agents impliques dans la vaccination a tous les niveaux d’ici le 31 décembre 2017

Renforcement des capacités Former les agents sur la gestion du PEV (cours MLM) Former en cascade les agents sur les principes généraux de la vaccinationAmener les ECD à élaborer un plan de supervision Former les agents sur la logistique et maintenance (cours CCL)Former les agents en matière de communication pour le PEVAppuyer les ECD à conduire les supervisions formatives vers les RCS

D’ici fin 2017 les bâtiments abritants les magasins et les dépôts du PEV sont construits et réhabilités

Renforcement des infrastructures Construire et Réhabiliter les centres fixes de vaccinations

D’ici fin 2017 toutes les délégations, régions et DS ont des moyens roulants ( motos, véhicules

Renforcement de la logistique Acheter les moyens roulants

Composante : Prestations

Objectif (1) Stratégie (2) Activités essentielles (3)- Atteindre au moins 90% la couverture vaccinale de tous les antigènes au niveau national selon les projections vaccinales annuelles d’ici le 31 décembre 2017- Atteindre au moins 80% le nombre de district avec une couverture de tous les antigènes ≥ 80% d’ici le 31 décembre 2017

Renforcement de la planificationAmélioration de l’offre des services

Renforcement des capacités

Appuyer la micro planification de districtsEffectuer la supervision formative des agents en charge de la vaccination

Mise en œuvre de la stratégie ACD et autres stratégies novatrices

Mettre en œuvre les stratégies mobiles et avancées Organiser des campagnes accélérées de vaccinationOrganiser des Semaines de santé de la mère et de l’enfant

Organiser la semaine africaine de la vaccinationRenforcement des stratégies Développer les stratégies spéciales d’atteinte des nomades et des

Objectif (1) Stratégie (2) Activités essentielles (3)spéciales d’atteintes les nomades et les insulaires

insulaires.

Renforcement du PEV systématique lors des AVS

Organiser la récupération des enfants au PEV systématique lors de toutes les AVS

Eradiquer la poliomyélite dans le pays, éliminer la rougeole et le TMN, contrôler la FJ et la méningite d’ici le 31 décembre 2017

Organisation des AVS de qualité

Renforcement de la planification

Renforcement de l’immunité collective

Organiser les AVS contre la poliomyéliteOrganiser les ripostes aux cas confirmes de poliomyéliteAssurer les activités du sous groupeRéviser le plan d’élimination du TMNIdentifier les nouveaux districts à hauts risques du TMNOrganiser des AVS TMN dans les districts à hauts risquesOrganiser des campagnes de suivi contre la rougeoleOrganiser des campagnes de riposte contre la rougeole en cas d’épidémie confirméeOrganiser des campagnes de riposte contre la fièvre jaune après confirmation des casOrganiser des campagnes de riposte contre la méningite à souche A après confirmation des cas

Introduire d’ici fin Décembre 2017 les nouveaux vaccins : antipneucococciques et Rotavirus

Soumission de propositions Elaborer deux propositions d’introduction de vaccin contre le pneumocoque et contre le rotavirus à soumettre à GAVIMettre en œuvre l’introduction du vaccin contre le pneumocoque et le Rotavirus

Composante : Surveillance Objectifs Stratégies Activités principales

- D’ici 2017, atteindre les indicateurs recommandés d’éradication de la polio du contrôler et pré- élimination de la rougeole, de l’élimination du TMN

Renforcement de la surveillance Renforcement des capacités du personnel

Assurer la surveillance active des cas de PFA dans les zones de santéAssurer l’expédition des échantillons des prélèvements e toutes les maladies sous surveillance dans les délais recommandés Doter toutes les ZS en Kits de prélèvement de toutes les

Objectifs Stratégies Activités principalesau niveau opérationnel et des comités

Renforcement de la planification du suivi et évaluation

Renforcement du suivi des échantillons

maladies sous surveillanceInvestiguer tout cas de PFA, de rougeole, fièvre jaune, TMN et méningiteOrganiser les sessions de formation du personnel et Reco au niveau opérationnel en surveillance des maladies évitables par la vaccinationOrganizer les revues périodiques Actualiser et vulgariser les directives sur la gestion des échantillons biologiques à tous les niveauxAssurer le fonctionnement des comités (CNEP, CNC…….) Organiser des réunions annuelles de concertation au Ministère avec les membres des comités polioElaborer les plans d'action des comités

Organiser régulièrement des réunions techniques OMS-MSP et tous les laboratoires de référence des échantillons (Labo rougeole, Institut Pasteur e Yaoundé) Organiser les activités de préparation du rapport de certification de l'éradication de la polioRendre opérationnel du Sous groupe confinement de la Polio

Assurer la recherche active dans les DS à travers les visites dans les sites de notification.Assurer le fonctionnement du laboratoire rougeole

Composante : communication

Objectif (1) Stratégie (2) Activités essentielles (3)D’ici 2017, augmenter le nombre d’enfants complètement vaccinés enfants de 0 à 23 mois aux services de vaccination de routine selon le calendrier vaccinal.

Communication pour le changement social et de comportement

Mettre en place un réseau des 1000 relais communautaires à niveau national dans le cadre d’une approche intégrée de communication pour la santé.Produire des supports de visibilité et pour la communication interpersonnelle et les objectifs du PEV (25.000 affiches, 50.000 dépliant)Elaborer et mettre en œuvre un plan media dans 30 stations radio communautaire, TV nationale et réseaux de téléphonie mobileIntégrer le PEV dans le curricula scolaire. Organiser deux sessions annuelles de briefing des chefs d’établissement scolaire dans 20 districts prioritaires (40 sessions pour)

D’ici 2017, augmenter et maintenir à 95 % le nombre des parents qui présentent leurs enfants lors du passage des équipes de vaccination à chaque AVS pour les différents antigènes planifiés à

Renforcement de la mobilisation sociale et du partenariat

Cartographier et évaluer les réseaux actifs et créer un cadre de partenariat afin d’identifier un réseau par district (63 districts)Rendre fonctionnels les 22 comites MOBSOC Polio / AVS au niveau intermédiaire avec la participation de tous les acteurs relevant et élargir ses compétences au PEV de routine et à la surveillance communautaire.Rendre fonctionnels les 63 comites MOBSOC Polio /AVS au niveau périphérique avec la participation de tous les acteurs relevant et élargir ses compétences au PEV de routine et à la surveillance communautaire

Composante : approvisionnement des vaccins de qualité et logistique Objectif (1) Stratégie (2) Activités essentielles (3)Ramener sensiblement les taux de pertes de vaccins en deçà des seuils retenus par l’OMS d’ici 2017

Renforcement du système de gestion des stocksRenforcement des capacités des agents.

Acquérir des vaccins et matériel d’injection et consommables en quantité suffisanteAssurer l’approvisionnement régulier des régions

Objectif (1) Stratégie (2) Activités essentielles (3)

Renforcement de la supervision, du suivi et évaluation

Renforcement de la gestion des déchets

Renforcement de la CDF et autres matériels

Rendre pleinement fonctionnel l’Autorité Nationale de Réglementation des vaccinsRéhabiliter les équipements de la chaîne de froidCréer quatre dépôts sub-nationaux de ravitaillement des régions en vaccinsEntretenir et clôturer les locaux du PEVMettre en œuvre le plan de renforcement de la logistique roulanteEquiper 14 DS en moyen de communication radioDoter les CS en kits de prélèvement et en porte vaccinsAssurer le ravitaillement en vaccin polio oral en cas de riposteApprovisionner les CS en matériel d’injection sûreConstruire les incinérateurs dans 90% des CSEquiper de DS et DSR en outils informatisés.

Mettre à disposition des outils et collecte donnéesCompiler, analyser les données et faire la rétro informationSuivi de gel de vaccins à tous les niveaux

Rendre opérationnels tous les matériels de conservation et à tous les niveaux de maillons de CF ; zéro rupture de CF d’ici 2017

Contractualiser les équipes de maintenance du matériel CDF et logistique

Suivre les cahiers de charges

Evaluer périodiquement les activités de la surveillance

Equiper les structures en matériels de CDF solaires

Installation des CF/groupes

Former les agentsInsuffisance du monitorage de température.Politique de gestion non actualisée et

Renforcement de la gestion efficace des vaccins

Informatiser du système de gestion des stocks.Coordonner et rapporter les données à tous les niveaux.Suivre les activités pour action

Objectif (1) Stratégie (2) Activités essentielles (3)diffusée à tous les niveaux des maladiesIl n’existe pas une politique de maintenance

- Formaliser et externaliser (a) les contrats de transport pour la distribution des vaccins et consommables de vaccination du niveau central jusqu’au niveau district et (b) les contrats de maintenance des équipements de la chaîne du froid (chambres froides, groupes électrogènes, réfrigérateurs solaires, véhicules, etc.). juillet 2012- décembre 2017

- Remplacer progressivement les appareils CDF à kérosène par ceux solaires

Composante : financement

Objectif(1)

Stratégie(2)

Activités essentielles(3)

Portez le niveau des investissements pour le PEV sur le budget de l’Etat de x en 2011 a X en 2017

Renforcement du financement de la vaccination

Renforcer le plaidoyer pour rendre disponible les ressourcesinscrites dans le budget de l’Etat

Porter le taux d’exécution budgétaire de l’Etat de x en 2011 a x en 2017

Utiliser la semaine africaine de la vaccination pour mieux mobiliser les ressources pour le PEV


XIII- SUIVI EVALUATION

Cadre institutionnel de mise en œuvre du Plan Pluri Annuel Complet

La responsabilité de la mise en œuvre des stratégies et activités de ce plan quinquennal incombe essentiellement au Ministère de la Santé Publique avec comme fer de lance le Service National PEV. Un plan annuel de mise en œuvre découlant de ce plan quinquennal sera élaboré pour chaque exercice annuel. Le plan annuel comportera des objectifs précis à atteindre, un chronogramme d’activités ainsi que l’entité responsable de la mise en œuvre. Des coûts plus précis des activités à conduire seront dégagés et les sources de financement indiquées. Des indicateurs précis et détaillés seront élaborés dans ce plan pour permettre une évaluation annuelle qui sera conduite par le PEV ainsi que les partenaires tant internes qu’externes.

Le Comité de Coordination Inter Agence pour le PEV devra mobiliser les fonds et autres moyens de mise en œuvre nécessaires pour permettre au PEV d’atteindre les objectifs. Il devra aussi jouer un rôle de supervision et de suivi de la mise en œuvre du plan annuel PEV et s’assurer que les fonds alloués au PEV sont gérés de façon transparente. L’augmentation annuelle de la couverture vaccinale du PEV ainsi que la mise à jour des données de mortalité et morbidité, de réduction des taux de perte en vaccin et des taux d’abandon sont autant d’indicateurs de proximités que le CCIA pourra utiliser pour suivre régulièrement les performances du PEV et actualiser le PPAC.

Le tableau ci-après comprend les différents indicateurs qui seront utilisés pour monitorer le niveau de réalisation des activités planifiéesLe rapport de suivi / évaluation sera régulièrement porté à la connaissance des membres du CCIA.

Tableau 38: Indicateurs de suivi

OBJECTIF INDICATEURSSOURCES DES DONNEES

PERIODICITE

Atteindre une couverture vaccinale de 90% par antigène au niveau national et d’au moins 80% dans les districts

- Taux de couverture par antigène - Taux d’abandon Penta1/penat3 et BCG/VAR- % d’agents formés/planifiés- Nombre d’enfants non vaccinés au Penta3, VAR et des femmes en VAT2+- Nombre des CS ayant établis le contrat de performance- % de DS utilisant les relais communautaire pour la sensibilisation- Nombre de supervisions réalisées

Rapports mensuels d’Activité des CSRapports de formationRapports/ContratsRapports d’activités de sensibilisation

Rapports de supervisionRapports des réunions de monitoring

Rapports d’activités

Rapports d’activités

Rapport annuel

Mensuelle

Semestrielle

Trimestrielle, bimestrielle et semestrielle

81



PERIODICITE

- Nombre de sorties avancées / mobiles réalisées- Nombre de districts avec micro planNombre de réunions de monitoring réalisées par niveau

D’ici 2017 éradiquer la poliomyélite

Taux des PFA non polioTaux de selles prélevées dans les 14 joursNombre de cas de poliovirus sauvage isolé

Rapports hebdomadaires de surveillance

Hebdomadaire

D’ici 2017 éliminer le tétanos maternel et néonatal

Nombre de cas sur 1 000 naissances vivantesNombre de cas investigués sur nombre de cas notifiésNombre de ripostes réalisées

Rapport hebdomadaire de surveillanceRapports d’investigation et de riposte

HebdomadaireSelon les cas

D’ici fin 2017 atteindre les indicateurs de pré élimination de la rougeole

Morbidité et mortalité de la rougeole par rapport à la situation de 2005Nombre de cas ayant fait l’objet de prélèvement sanguinTx de cas suspects non rougeoleux

Rapport hebdomadaire de surveillance

Hebdomadaire

D’ici fin 2017 arrêter les épidémies a Méningite de souche A

Nombre de cas ayant fait l’objet de prélèvementNombre de ripostes réalisées

Rapport hebdomadaire de surveillance

Hebdomadaire

D’ici 2017 atteindre et maintenir un niveau de rupture zéro en vaccins, matériel d’injection et autres consommables

Taux de pertesNombre de jours avec rupture de stockNombre des sites secondaires de ravitaillement des régions en vaccins créés

Rapports mensuels de tous les niveauxRapports de supervision PV de réception

Mensuelle

Trimestrielle, bimestrielle et semestrielle

82



PERIODICITE

D’ici 2017 garantir la sécurité des injections dans toutes les formations sanitaires

Cas de MAPI rapportésNombre de CS disposant d’un incinérateurNombre de boîtes de sécurité détruites au niveau des CS

Rapports mensuels PEV des CS et districtsRapports de destruction des boites de sécurité

MensuelleTrimestrielle, bimestrielle et semestrielle

D’ici 2017 assurer la pérennité du financement du programme

Pourcentage du budget de l’Etat alloué à la vaccinationProportion des fonds mobilisés par rapport à la prévision

Budget annuel de l’Etat

Rapport annuel des dépenses

Semestrielle

D’ici fin 2017 la proportion des enfants complètement vaccinés est de 90% au moins en routine et pendant les AVS

% parents des enfants 0-23 mois d’enfants complètement vaccinés.Nombre d’enfants non vaccinés sur tous les antigènes du PEV d routine et pendant les AVS

Trimestrielle /semestrielle

D’ici 2017, augmenter et maintenir à 95% la proportion des parents qui présentent leurs enfants lors du passage des équipes de vaccination à chaque AVS pour les différents antigènes planifiés

% parents des enfants 0-23 mois qui affirment que ses enfants ont été vaccines à chaque campagne

% des enfants absents lors des AVS

% des cas de refus lors des AVS

Rapport des AVS

Périodiquement

XII- ANALYSE DES COUTS ET FINACEMENTS

Afin d’analyser les coûts et financement actuels et projetés du programme de vaccination pour les années 2013-2017, le Tchad a utilisé « l’outil d’analyse des coûts et financement pour la planification pluriannuel, version 1.3 décembre 2005 ». L’outil dûment rempli est joint sous forme électronique à ce plan. Cet outil a également permis au pays d’analyser les écarts financiers correspondants

83


Méthodologie

La collecte des données a été faite sur base de formulaires standardisés et prenant en compte les informations demandées dans l’outil d’analyse des coûts et financements du programme mis à la disposition du pays par GAVI. Les partenaires impliqués dans le secteur de la santé ont été contactés pour la collecte, mais également pour la vérification et validation des données fournies. En plus, une revue des documents disponibles dans différents secteurs de la vie nationale, tels que les Ministères du Budget, des Finances et de la Santé, a complété les informations recherchées.

Le coût total du Programme Elargi de Vaccination inclut les coûts récurrents, les coûts en capital4 ainsi que les coûts partagés répartis à tous les niveaux du système sanitaire.

Les coûts directs de la vaccination incluent les vaccins, les matériels d’injection, le personnel, le transport, la maintenance et les frais généraux, la formation à court terme, la mobilisation sociale et l’IEC, le contrôle et la surveillance des maladies, la gestion du programme, et autres coûts récurrents.

La difficulté rencontrée dans la reconstitution des données sur le financement du PEV au niveau central, intermédiaire et opérationnel est à la base de la sous-estimation des coûts du programme. En conséquence, les coûts des interventions sont mal connus au niveau national.

Données quantitatives sur les coûts relatifs à l’année de base

Pour l’année 2011, le coût total du programme s’est élevé à 51 365 180 $USD dont 40 670 626 $ USD (79%) pour les coûts récurrents de routine, 572 573 USD (1%) pour les coûts en capital, 5 198 250 USD (10%) pour les coûts partagés et 4 923 732 $ USD (9%) pour les coûts des activités de vaccination supplémentaires (AVS). Aux niveaux des Districts Sanitaires, ces coûts sont aussi influencés par l’appui logistique assuré par les partenaires qui interviennent directement sur terrain tels que WORLD VISION, Coopération française, Autres Agences de coopération bilatéral, etc.

Tableau 39 : Indicateurs de base pour l’année 2011

Indicateur pour l'Année de Référence 2011Dépenses Total en Vaccination $46 166 931

Campagnes de vaccination $4 923 732Vaccination de routine $41 243 199

par habitant $3,4par enfant DTC3 $202,6% vaccine et matériel d'injection 2,9%% financement du gouvernement 98,1%% dépenses totales de santé 4,7%% dépenses totales de santé du gouv. 11,8%% PIB 0,46%

Total des coûts partagés $5 198 250

6‘’44$0% des coûts partagés dans le total

TOTAL $51 365 180

Au cours de l’année 2011, le coût de vaccination de routine a été évalué à 3, 4 $USD par habitant, ce qui équivaut à 0,46% du PIB pour la même année.

4 ils comprennent les équipements de la chaîne de froid et de transport ainsi que les équipements informatiques et de communication

84


Le coût par enfant vacciné pour trois doses de DTC s’élève à 202,6 USD.

Il ressort de ce tableau que la proportion de la contribution du gouvernement à lui seul est de 98% et que ce montant représente 4,7% des dépenses totales de santé.

Besoins en ressources futures et financement du programme

Les projections des ressources futures reflètent les actions envisagées dans ce plan. Ces actions ont été développées à partir des priorités du programme, lesquelles ont été identifiées par un nombre d’évaluations conduites (MICS 2010, EGEV en 2010, revue externe de la surveillance en 2011 et l revue externe du PEV en 2012). D’autres documents ont aussi servi à l’élaboration des estimations des besoins futurs :Le PEV prévoit un grand volet de gestion du programme axé sur des actions de renforcement de la coordination et du partenariat, et celui de la pérennisation financière. Cette gestion de programme se fera au niveau central, intermédiaire et opérationnel à travers les réunions de coordination et les revues trimestrielles de districts. La surveillance épidémiologique sera renforcée surtout au niveau des zones de santé en tandem avec la vaccination de routine et les AVS. Comparés aux documents mentionnés plus haut, les projections de ressources prennent aussi en compte un nombre plus élevé des campagnes de vaccination des masse sous forme des AVS contre la polio, eu égard aux efforts régionaux d’éradication de la polio et spécialement de l’arrêt de la circulation rétablie du PVS depuis 2006. Pour poursuivre ses efforts dans l’introduction des nouveaux vaccins, l’introduction du vaccin contre les infections à Pneumocoque commencera en 2015 et se poursuivra en 2017 avec celui contre le Rotavirus.

Les besoins en ressources pendant la période de ce PPAC sont estimées à 558 154 823 $ USD . Les besoins les plus importants sont représentés par la, prestation des services et les vaccins et logistiques.

85


Le tableau ci-dessous montre la projection des besoins en ressources de 2013 à 2017

Tableau 40: les projections des besoins en ressources de 2013-2017Dépense Besion en Ressources Futures

COMPOSANTE PPAC

2011 2013 2014 2015 2016 2017

US$ US$ US$ US$ US$ US$ Vaccins et

Logistiques $2 293 147 $9 586 249 $26 694 483 $35 664 680 $35 309 795 $38 069 543

Prestation de service $7 963 921 $34 459 028 $35 699 239 $36 977 809 $38 127 100 $39 723 831

Plaidoyer et Communication $191 111 $295 411 $312 166 $329 872 $348 583 $368 354

Monitorage et Surveillance Epidémiologique $1 500 000 $1 606 500 $1 720 562 $1 842 721 $1 973 555 $2 113 677

Management du Programme $29 295 020 $30 918 709 $31 866 793 $32 844 484 $33 852 735 $34 892 534

Activités supplémentaires de vaccination $4 923 732 $667 285 $694 089 $1 497 889 $751 205 $781 628

Coûts partagés de systèmes de santé $5 198 250 $22 039 053 $5 946 256 $6 324 612 $6 720 319 $7 134 076

GRAND TOTAL $51 365 180 $99 572 234 $102 933 588 $115 482 068 $117 083 291 $123 083 643

Le tableau montre que le coût du PEV de routine augmente progressivement d’une année à l’autre. Cette augmentation est plus importante à partir de 2015. Ce coût est passé de $99 572 234USD en 2013 à $123 083 643 USD. Ces augmentations sont essentiellement dues à l’introduction des nouveaux vaccins durant la période de projection.

Analyse de disponibilité des financements projetés

Les financements sécurisés donnent les engagements concrets du Gouvernement et des partenaires.

Tableau 41 : Besoins en Ressources, Financement et Ecart

Besoins en Ressources, Financement et Ecart*

2013 2014 2015 2016 2017

Besoins en Ressources $77 533

181$96 987

332$109

157 455

$110 362 972

$115 949 567

Besoins en Ressources (Vaccination de Routine)

$76 865 897

$96 293 243

$107 659 567

$109 611 768

$115 167 939

par habitant $5,9 $7,2 $7,7 $7,6 $7,7par enfant DTC3 $268,7 $297,8 $275,5 $236,9 $213,6 Total du Financement Assuré $77 533

181$96 675

165$108

439 661$108 984

$112 391 225

86


319

Gouvernement national $72 631

618$87 222

111$91 826

833

$93 177 842

$97 058 746

Gouvernement local $0 $0 $0 $0 $0

OMS $2 184

289$1 000

000$3 273

193$2 524

604 $0

UNICEF $621 235

$1 414 650

-$176 051 $0 $0

GAVI $2 096

039$7 038

405$13 515

686

$13 281 873

$15 332 479

ROTARY $0 $0 $0 $0 $0UE $0 $0 $0 $0 $0WORD VISION $0 $0 $0 $0 $0COOPERATION

FRANÇAISE $0 $0 $0 $0 $0COMMUNAUTE $0 $0 $0 $0 $0FUNUAP $0 $0 $0 $0 $0

Écart Financier (Fin. Assuré) $0$312 166

$717 795

$1 378 654

$3 558 343

% des besoins en ressources 0% 0% 1% 1% 3%

Total du Financement Probable (Non-Assuré) $0

$312 166

$717 795

$1 378 654

$3 558 343

Gouvernement national $0 $0 $0 $0 $0

Gouvernement local $0 $0 $0$844 444 $0

OMS $0 $0$155 169

-$93 240

$2 958 121

UNICEF $0$312 166

$562 626

$627 449

$600 221

GAVI $0 $0 $0 $0 $0ROTARY $0 $0 $0 $0 $0UE $0 $0 $0 $0 $0WORD VISION $0 $0 $0 $0 $0COOPERATION

FRANÇAISE $0 $0 $0 $0 $0COMMUNAUTE $0 $0 $0 $0 $0FUNUAP $0 $0 $0 $0 $0

Écart Financier (Fin. Assuré et Probable) $0 $0 $0 $0 $0

% des besoins en ressources 0% 0% 0% 0% 0%

Comparé au coût total du programme, la proportion de financement sécurisé pour la période allant de 2013 à 2017 l’écart de financement par rapport au financement assuré augmente d’année en année avec un écart important en 2017. Cette situation est liée au fait qu’après 2013, la majorité des partenaires n’ont pas la certitude par rapport à leur financement qui de ce fait devient en grande partie probables,

87


Stratégies de la viabilité financière

La viabilité du programme et les stratégies de mise en œuvre du PPACAu Tchad, comme dans la plupart des pays pauvres, la situation de l’état de santé des populations demeure toujours précaire à cause essentiellement des difficultés de mobilisation de ressources additionnelles en faveur du secteur de la santé. Ceci fait de la définition de stratégies pertinentes de financement la condition sine quoi none de la viabilité du PEV. Ainsi le plan stratégique de financement sera axé sur les stratégies suivantes :

1) La stratégie de l’amélioration de l’efficacité des ressources disponibles. Il s’agit d’atteindre de meilleurs résultats par une gestion rationnelle et efficiente des ressources qui seront rendues possibles, on pourrait citer entre autre: la réduction du taux de perte des vaccins, le renforcement de la coordination à tous les niveaux, la réalisation des contrôles réguliers et la formation/recyclage des gestionnaires

2) La stratégie d’amélioration de la fiabilité des ressources mobilisables. En ce qui concerne ce volet, Il est important de veiller à ce que les fonds qui sont inscrits dans le budget soient décaissés entièrement dans les délais raisonnables pour réaliser les taches planifiées. L’établissement du plan d’un programme d’activités avec un plan de trésorerie mensuelle est nécessaire pour être` cohérent avec les règles et la cadence d’exécution du budget sur `le plan national.

3) La stratégie de mobilisation des ressources supplémentaires. Elle s’applique au gouvernement, à la communauté internationale et aux bailleurs.

En ce qui concerne ce point spécifique, cette mobilisation de ressources supplémentaires se fera au niveau national et international. Au niveau national, la part du budget consacrée à la santé sera augmentée, en particulier celle relative à la vaccination pour être en adéquation avec l’objectif de réduction de la pauvreté. En plus il est prévu de faire des actions de marketing en direction du secteur privé et de la population afin de contribuer à la vaccination. Il ne s’agira nullement pour la communauté, de payer pour la vaccination, par contre elle payera pour les services de santé soutenus par le recouvrement de coûts.Au niveau international, le gouvernement s’engage à mener un plaidoyer auprès des partenaires en vue de solliciter un accroissement de leur financement aux activités de vaccination. Il est prévu d’étendre le partenariat à d’autres à travers l’organisation des tables rondes pour identifier de nouveaux partenaires susceptibles d’intervenir dans le financement du PEV et le renforcement de la coordination des partenaires qui interviennent dans certains départements.Le présent document sera également utilisé comme outil de mobilisation de ressources

XIII- CHRONOGRAMME DES ACTIVITES Tableau 42 : Chronogramme des activités

Activités essentielles 2013 2014 2015 2016 2017

Renforcement institutionnel du programme

Plaider auprès du MSP pour l’érection du PEV en direction technique afin de renforcer la position du programme

X X X X X

88


Activités essentielles 2013 2014 2015 2016 2017

Réviser la politique nationale de la Vaccination X

Renforcer la fonctionnalité de l’Autorité Nationale de Réglementation

X

Elaborer les normes et standards du PEV X X Amener les régions, les districts et les ZR a élaboré chaque année un plan d’activités dont la vaccination

X X X X X

Superviser 1 fois/trimestre les DS et chaque mois les CS X X X X X

Conduire périodiquement des monitorages des activités vaccinales à tous les niveaux

X X X X X

Tenir régulièrement les réunions de validation et d’harmonisation des données au niveau central et des régions

X X X X X

Tenir mensuellement/trimestriellement les réunions de CCIA et les documenter

X X X X X

Doter/renouveler les outils informatiques au niveau des DSR pour la gestion informatisée de stock et des données de vaccination

X X X X X

Evaluer chaque semestre les activités de vaccination au niveau central

X X X X X

Organiser une revue externe du PEV couplée à l’enquête de CV X

Rendre effective l’intégration de la supplémentation en vitamine A dans la vaccination de routine

X X

Renforcement des capacités Former les agents sur la gestion du PEV (cours MLM) X Former en cascade les agents sur les principes généraux de la vaccination X X

Amener les ECD à élaborer un plan de supervision X X X X X

Former les agents sur la logistique et maintenance (cours CCL) X X

Former les agents en matière de communication pour le PEV X X

Appuyer les ECD à conduire les supervisions formatives vers les RCS X X X X X

Construire et Réhabiliter les centres fixes de vaccinations X X X

Acheter les moyens roulants X X X X X

Prestations des servicesAppuyer la micro planification de districts X X X X XEffectuer la supervision formative des agents en charge de la vaccination X X X X X

Mettre en œuvre les stratégies mobiles et avancées X X X X X

Organiser des campagnes accélérées de vaccination X X X X X89


Activités essentielles 2013 2014 2015 2016 2017Organiser des Semaines de santé de la mère et de l’enfant

X X X X X

Organiser la semaine africaine X X X X XDévelopper les stratégies spéciales d’atteinte des nomades / les zones inondées de la délégation du Lac X X

Organiser la récupération des enfants au PEV systématique lors de toutes les AVS X X X X X

Organiser les AVS contre la poliomyélite Organiser les ripostes aux cas confirmes de poliomyélite X X X X X

Rendre fonctionnel le sous groupe de confinement de la Polio X

Réviser le plan d’élimination du TMN X Identifier les nouveaux districts à hauts risques du TMN Organiser des AVS TMN dans les districts à hauts risques X X X X XOrganiser des campagnes de suivi contre la rougeole Organiser des campagnes de riposte contre la rougeole en cas d’épidémie confirmée X X X X X

Organiser des campagnes de riposte contre la fièvre jaune après confirmation des cas X X X X X

Organiser des réunions techniques OMS-LABO- MSP X X X X XElaborer deux propositions d’introduction de vaccin contre le pneumocoque et contre le rotavirus à soumettre à GAVI

X X X

Plaidoyer et communication

Mettre en place un réseau des 1000 relais communautaires à niveau national dans le cadre d’une approche intégrée de communication pour la santé.

X X

Produire des supports de visibilité et pour la communication interpersonnelle et les objectifs du PEV (25.000 affiches, 50.000 dépliant)

X X

Elaborer et mettre en œuvre un plan media dans 30 stations radio communautaire, TV nationale et réseaux de téléphonie mobile X

Intégrer le PEV dans le curricula scolaire. X X Organiser deux sessions annuelles de briefing des chefs d’établissement scolaire dans 20 districts prioritaires (40 sessions pour)

Cartographier et évaluer les réseaux actifs et créer un cadre de partenariat afin d’identifier un réseau par district (63 districts)

X X

Rendre fonctionnels les 22 comites MOBSOC Polio / AVS a niveau intermédiaire avec la participation de tous les acteurs relevant et élargir ses compétences au PEV de routine et à la surveillance communautaire.

X X

90


Activités essentielles 2013 2014 2015 2016 2017Rendre fonctionnels les 63 comites MOBSOC Polio / AVS a niveau périphérique avec la participation de tous les acteurs relevant et élargir ses compétences au PEV de routine et à la surveillance communautaire

X X X

Surveillance et lutte contre la maladieAssurer la surveillance active des cas de PFA dans les zones de santé

X X X X X

Assurer l’expédition des échantillons des selles dans les délais recommandés

X X X X X

Doter toutes les ZS en Kits de prélèvement PFA X X X X XInvestiguer tout cas de PFA X X X X XOrganiser les sessions de formation du personnel et Reco au niveau opérationnel en surveillance des maladies évitables par la vaccination

X X X X X

Organiser les revues périodiques X X X X XActualiser et vulgariser les directives sur la gestion des échantillons biologiques à tous les niveaux

X X X X X

Assurer le fonctionnement des comités (CNEP, CNC…….) X X X X X

Organiser des réunions annuelles de concertation au Ministère avec les membres des comités polio

X X X X X

Elaborer les plans d'action des comités polio X X X X X

Organiser les réunions du CNEP tous les 2 mois X X X X XOrganiser les missions d'évaluation des sites de conservation et de transit des échantillons des selles

X X X X X

Organiser les activités de préparation du rapport de certification de l'éradication de la polio

X X X X X

Réviser la composition du Sous groupe confinement X X X X XAssurer les activités du sous groupe X X X X XAssurer la recherche active dans les ZS à travers les visites dans les sites de notification.

X X X X X

Assurer le fonctionnement du laboratoire rougeole X X X X X

Doter toutes les ZS en Kits de prélèvement rougeole X X X X X

Investiguer tout cas suspects de rougeole X X X X X

Organiser les sessions de formation du personnel au niveau opérationnel sur la surveillance et riposte contre la rougeole

X X X X X

Assurer la recherche active dans les ZS à travers les visites dans les sites de notification.

X X X X X

Doter toutes les ZS en Kits de prélèvement fièvre jaune X X X X XInvestiguer tout cas suspect de fièvre jaune X X X X XAssurer la recherche active dans les ZS à travers les visites dans les X X X X X

91


Activités essentielles 2013 2014 2015 2016 2017sites de notification.Investiguer tout cas suspect de TNN X X X X X112) Assurer la recherche active dans les ZS à travers les visites dans les sites de notification.

X X X X X

113) Investiguer tout cas suspect de TNN X X X X X

Approvisionnement en vaccins, qualité et approvisionnement

Acquérir des vaccins et matériel d’injection et consommables en quantité suffisante

X X X X X

Assurer l’approvisionnement régulier des régions X X X X X

Renforcer l’Autorité Nationale de Réglementation des vaccins X X

Réhabiliter les équipements de la chaîne de froid X X

Créer quatre dépôts sub-nationaux de ravitaillement des régions en vaccins

X X

Entretenir et clôturer les locaux du PEV X X X X X

Mettre en œuvre le plan de renforcement de la logistique roulanteX X X X X

Equiper 14 DS en moyen de communication radio X X X

Doter les CS en kits de prélèvement et en porte vaccinsX X X X X

Assurer le ravitaillement en vaccin polio oral en cas de riposte X X X X X

Approvisionner les CS en matériel d’injection sûreX X X X X

Construire les incinérateurs dans 90% des CS X X X X XEquiper de DS et DSR en outils informatisés. X X X X X

Former les utilisateurs X X X X XMettre à disposition des outils et collecte de données X X X X X

Compiler, analyser les données et faire la rétro information X X X X X

Suivi de gel de vaccins à tous les niveaux X X X X XEquiper les structures en incinérateurs X X X X X

Former les utilisateurs X X X X XCollecter et incinérer les déchets Contractualiser les équipes de maintenance du matériel CDF et logistique

X X

Suivre les cahiers de charges X X X X XEvaluer les activités X X X X XEquiper les structures en matériels de CDF solaires X X X X X

Installation des CF/groupes X X X X XFormer les agents X X X X X

92


Activités essentielles 2013 2014 2015 2016 2017Informatiser du système de gestion des stocks. X X X X X

Coordonner et rapporter les données à tous les niveaux.

Suivre les activités pour actionFormaliser et externaliser (a) les contrats de transport central jusqu’au niveau district et (b) les contrats de maintenance des équipements de la chaîne du froid

X X X

Remplacer progressivement les appareils CDF à kérosène par ceux solaires

X X X X X

Gestion du programme

Amener les régions, les districts et les ZR a élaborer chaque année un plan d’activités dont la vaccination

X X X X X

Conduire périodiquement des monitorages des activités vaccinales à tous les niveaux

X X X X X

Tenir régulièrement les réunions de validation et d’harmonisation des données au niveau central et des régions

X X X X X

Tenir mensuellement/trimestriellement les réunions de CCIA et les documenter

X X X X X

Doter/renouveler les outils informatiques au niveau des DSR pour la gestion informatisée de stock et des données de vaccination

X X X X X

Amener les régions, les districts et les ZR a élaborer chaque année un plan d’activités dont la vaccination

X X X X X

Assurer la revue externe du programme X X X X X

Mettre en œuvre les programmes annuels des réunions du CCIAX X X X X

Assurer le monitoring des performances X X X X X

Financement

Faire le suivi des décaissements des sommes nécessaires au paiement de la facture des vaccins

X X X X X

Renforcer le plaidoyer pour rendre disponible les ressources inscrites dans le budget de l’Etat

X X X X X

93

PLAN PLURI ANNUEL COMPLET DU PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION DU TCHAD 2013- 2017

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