Plan de soins type et chemin clinique - DPHU · 2014-12-06 · z Le plan de soins type ainsi...

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L A R E V U E D E R É F É R E N C E I N F I R M I È R E

1re mutuelledes professionnelsde la santé

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Tiré à part2013

Plan de soins type et chemin clinique

Le parcours de soins du patient, du processus global au chemin clinique

La méthodologie de construction du plan de soins type

La méthodologie de construction du chemin clinique

La gestion quotidienne du plan de soin type et du chemin clinique

De la gestion prévisionnelle des soins à la démarche d’amélioration continue de la qualité

Le chemin clinique et le dossier patient informatisé

La mobilisation des connaissances à partir du plan de soins type et du chemin clinique

La stratégie d’apprentissage à partir du chemin clinique

Le lien entre plan de soins type, chemin clinique et recherche

Le guide de séjour, un outil d’information du patient

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Fiches réalisées en partenariat avec la MNH83880

© 2012 Publié par Elsevier Masson SASdoi: 10.1016/j.soin.2012.04.008

en fi chesplan de soins type et chemin clinique

1/10 Le parcours de soins du patient, du processus global au chemin clinique

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LE PARCOURS DE SOINS, INTRODUCTION

LES RECOMMANDATIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

LA COMPLÉMENTARITÉ ENTRE FILIÈRE, RÉSEAU ET PARCOURS DE SOINS

z Le parcours de soins est une trajectoirecomposée d’étapes variant, d’une part, selon le lieu d’habitation et l’histoire médicale du patient, et d’autre part, selon les médecins et les établissements hospi-taliers et extra-hospitaliers, acteurs de la prise en charge.

z La formalisation du parcours de soins sous la forme de chemins cliniques est une étape essentielle pour les patients et les soignants. Les consensus autour du projet personnalisé de soins sont facilités. Le patient et sa famille deviennent alors des acteurs principaux dans la progression du parcours de soins.

Les recommandations actuelles de la Haute Autorité de santé (HAS) concernent surtout le parcours de soins pour le patient atteint d’une maladie chronique [1]. Dans une démarche de formalisation d’un parcours de soins, les grands principes fondateurs pour une effi cacité du système peuvent être retenus :• le juste enchaînement et au bon moment des différentes compétences professionnelles liées directement ou indirectement aux soins ;

• le développement d’une meilleure coordina-tion des interventions professionnelles, fondées sur de bonnes pratiques, lors des phases aiguës de la maladie comme lors de l’accompagnement global du patient sur le long terme ;• l’optimisation des actions d’anticipation, de coordination et d’échanges d’informations entre tous les acteurs impliqués.

z La fi lière de soins est très souvent défi nie par des mesures règlementaires et législatives comme, par exemple, l’obligation de consulter le médecin traitant avant de rencontrer un médecin spécialiste. Elle formalise les étapes successives de soins réalisés par les profes-sionnels de santé selon des règles de coordination [2].z La logique des réseaux de soins repose sur le volontariat des professionnels de santé développant une action collective pour répondre à un besoin de santé d’une population spécifi que. L’objectif principal est de coordonner les soins dispensés par chacun des

soignants selon une réelle volonté de partager les savoirs, les connaissances et de défi nir ensemble les objectifs des soins et les indicateurs de résultats pour les patients et les familles. Le réseau de soins peut donc être intégré à l’intérieur d’une fi lière avec une plus-value essentielle pour les patients. Une coordina-tion avec un objectif de soins collectif est un indicateur de qualité. z Le terme de réseau de santé est de plus en plus utilisé avec le développement des actions de préven-tion et d’éducation thérapeutique.

PLAN DE SOINS TYPEET CHEMIN CLINIQUE

SOiNS - no 772 - janvier/février 2013 63

Le patient doit non seulement affronter sa maladie mais aussi les risques de complications et les réactions physiques et psychologiques que celle-ci peut entraîner. La coordination des soins entre les différents professionnels de santé est ainsi nécessaire. De même, la clarifi cation des liens entre fi lière, réseaux, parcours de soins et chemins cliniques semble indispensable.

LE CHOIX DES GROUPES HOMOGÈNES DE PATIENTSz Pour expliquer le choix des groupes homo-gènes de patients, une fi lière de soins “personnes âgées” dès l’entrée aux urgences d’un établissement de santé sera prise en exemple. Elle peut être distin-guée en deux groupes : celui des “personnes âgées non fragiles” et celui des “personnes âgées

fragiles” défi ni à partir de critères précis de “fragilité”1. Dans la fi lière des “personnes âgées fragiles”, sont intégrés plusieurs groupes homogènes de patients : les personnes âgées fragiles “chuteuses” et les per-sonnes âgées fragiles dénutries. Le groupe homogène choisi peut être d’autant plus affi né en intégrant des

1. Le parcours de soins du patient, du processus global au chemin clinique2. La méthodologie de construction du plan de soins type3. La méthodologie de construction du chemin clinique4. La gestion quotidienne du plan de soins type et du chemin clinique5. De la gestion prévisionnelle des soins à la démarche d’amélioration continue de la qualité6. Le chemin clinique et le dossier patient informatisé7. La mobilisation des connaissances à partir du plan de soins type et du chemin clinique8. La stratégie d’apprentissage à partir du chemin clinique9. Lien entre plan de soins type, chemin clinique et recherche quantitative et qualitative10. Le guide de séjour, un outil d’information du patient

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DÉFINITIONS

LA DÉMARCHE PROJET

z Le plan de soins type (PST) constitue un référen-tiel de qualité pour orienter le raisonnement et le jugement clinique des professionnels de santé ainsi que la décision des interventions de soins. Il garan-tit une actualisation uniforme des connaissances du thème étudié pour l’ensemble des professionnels de santé et formalise le savoir sur les problèmes réels et les risques liés à une pathologie donnée ou à une situation de dépendance pour un groupe homogène de patients (GHP) [1]. z Ces derniers s’inscrivent dans une pathologie

correspondant le plus souvent aux critères défi nis par la Haute Autorité de santé (HAS) : fréquente dans le service ou la pratique ambulatoire ; clairement défi nie et permettant une prise en charge homogène ; présen-tant une criticité importante pour le patient ; ayant un coût élevé pour l’établissement ; variabilité non expliquée de la prise en charge ; prise en charge pluridisciplinaire ; existence de recommandations professionnelles ; obten-tion possible d’un consensus professionnel au sein de l’établissement ; motivation des professionnels pour travailler sur la pathologie [2].

z En 2004, la HAS a défini le chemin clinique comme une méthode qui vise la performance de la prise en charge pluridisciplinaire des patients présentant une même pathologie ou une même situation de dépendance. Cette méthode repose sur la description d’une prise en charge optimale à partir des règles de bonnes pratiques en faisant appel à l’analyse de proces-sus. Elle permet de planifi er les soins coordonnés sur la trajectoire du patient et d’assurer une prise en charge consensuelle des patients au sein d’une équipe [2]. z La motivation, fondement essentiel pour réussir

la construction collective d’un outil, doit s’inscrire dans une démarche interdisciplinaire. Partager son savoir, respecter la compétence autonome de chacun, dépas-ser les confl its affectifs pour se centrer sur les confl its sociocognitifs sont des éléments à mettre en œuvre pour accepter de participer à la formalisation d’un outil commun. Évoluer d’une culture individualiste vers une culture interdisciplinaire [3] relève du développement de la compétence “Apprendre à apprendre” [4] qui entraîne chaque professionnel de santé dans les trois pôles décrits par Guy Le Boterf : « vouloir, pouvoir, savoir » [5].

z La démarche projet est la garantie d’une effi cacité pour la construction des outils plans de soins types et chemins cliniques, et pour leur opérationnalité dans la gestion du dossier patient. Le chef de projet est le plus souvent représenté par un cadre de santé ou une infi r-mière référente. z Ces derniers formalisent leur démarche projet

dans leur contexte institutionnel en respectant sept indicateurs : l’élaboration des plans de soins types avant de construire les chemins cliniques ; l’inté-gration de caractéristiques précises dans les groupes homogènes de patients afin de définir les groupes homogènes de séjour ; la formalisation des savoirs d’expériences ; la confrontation aux savoirs scienti-fi ques ; la consolidation et l’optimisation des savoirs

d’expériences ; l’anticipation de la problématique complète en regard du modèle clinique trifocal1 ; l’ana-lyse précise de la problématique de santé du groupe homogène de patients. z Le plan de soins type ainsi élaboré est considéré

comme le guide du chemin clinique. En effet, celui-ci résulte d’une analyse de processus intégrant l’ensemble des interventions annoncées dans le plan de soins type en regard des problèmes et capacités prévalents pour le groupe homogène de patients. Les actions défi nies pour les problèmes pouvant éventuellement exister ne sont pas visibles sur le chemin clinique standard. Ces actions sont prescrites et planifi ées si le patient est évalué “hors chemin clinique”. Dans ce cas, la conclusion clinique est rédigée en transmission ciblée.

PLAN DE SOINS TYPE ET CHEMIN CLINIQUE1. Le parcours de soins du patient, du processus global au chemin clinique2. La méthodologie de construction du plan de soins type3. La méthodologie de construction du chemin clinique4. La gestion quotidienne du plan de soins type et du chemin clinique5. De la gestion prévisionnelle des soins à la démarche d’amélioration continue de la qualité6. Le chemin clinique et le dossier patient informatisé7. La mobilisation des connaissances à partir du plan de soins type et du chemin clinique8. La stratégie d’apprentissage à partir du chemin clinique9. Lien entre plan de soins type, chemin clinique et recherche quantitative et qualitative10. Le guide de séjour, un outil d’information du patient

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Les plans de soins types sont des référentiels de pratique professionnelle. Construits à partir du savoir d’expérience partagé entre les professionnels de santé, ils orientent la coordination des évaluations cliniques réalisées auprès des patients. Le sens des soins est alors visible par tous et les soignants agissent dans la perspective des indicateurs de résultats précis et mesurables centrés sur la personne malade.

NOTE

1. Le modèle clinique trifocal est un cadre de référence pour structurer les différents problèmes de santé d’un patient en fonction du jugement clinique. Il différencie les problèmes réels et ceux potentiels en terme de risques. Dans les problèmes réels, il distingue les maladies des réactions à la maladie. Cette structure en trois domaines donne une vision holistique de la problématique de santé d’un patient avec la compréhension des différents champs de connaissances (sciences médicales et sciences humaines).

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Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de confl it d’intérêts en relation avec cet article.

L’AUTEUR

Thérèse Psiuk,directrice pédagogique, institut de formation,38 rue des tours,59000 Lille, France,[email protected]

SOiNS - no 772 - janvier/février 201364

LE CHOIX DES GROUPES HOMOGÈNES DE PATIENTS (SUITE)

UN CHEMIN CLINIQUE ADAPTÉ

CONCLUSION

La cadre législatif et réglementaire sur le fonctionne-ment des établissements de santé ne cesse d’évoluer. La loi “Hôpital, patients, santé et territoires” (HPST) [6], les décrets qui en découlent ainsi que les recomman-dations de la HAS formalisent des directives et des recommandations sur les notions de fi lières, réseaux et parcours de soins, ainsi que sur les chemins cliniques. L’essentiel aujourd’hui est de trouver leur complémen-

tarité, évidente à partir d’une définition précise de groupes homogènes de patients. Ces derniers consti-tuent une base fondamentale pour construire les plans de soins types. Dans la gestion quotidienne du parcours de soins d’un patient, ils constituent un projet de soins personnalisés. Tout au long du processus, le patient et sa famille sont des acteurs principaux pour que le consensus soit complet. n

RÉFÉRENCES[1] Haute Autorité de santé (HAS). Maladies chroniques : une vision rénovée du parcours de soins. Lettre d’information de la HAS Octobre-décembre 2012 ; 33. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1301349/maladies-chroniques-une-vision-renovee-du-parcours-de-soins[2] Honnorat C. Filières et réseaux, 18 novembre 2002, http://www.entremed.fr/doc/fi liere_et_reseaux.PDF[3] Psiuk T, Verhelst C. Plan de soins types et chemins cliniques. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2010. p. 223-35.[4] Psiuk T. L’apprentissage du raisonnement clinique. Paris : De Boeck ; 2012. p. 150-6.[5] HAS. Chemin clinique, une méthode d’amélioration de la qualité, juin 2004. http://www.medetic.com/docs/04/ANAES % 20Chemin % 20clinique_guide.pdf[6] Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (JO le 22 juillet 2009). http://www.legifrance.gouv.fr

caractéristiques complémentaires, cliniques, fami-liales et sociales : les personnes âgées fragiles “chu-teuses” avec traumatisme aigu et les personnes âgées “chuteuses” sans traumatisme aigu. Plus le groupe homogène est précis, plus la problématique anticipée est complète.

z Ces propos peuvent être illustrés par une situation clinique prévalente [3] et la photographie de trois domaines cliniques (modèle clinique trifo-cal) [4] : “les personnes âgées de plus de 75 ans, ayant chuté à domicile, avec traumatismes associés (hors fractures)” (tableau 1).

Le chemin clinique décrit, pour une pathologie donnée, les éléments du processus de prise en charge en sui-vant le parcours du patient. Cette méthode planifi e, rationalise et standardise la prise en charge pluridisci-plinaire de patients présentant un problème de santé comparable. Elle repose sur la description d’une prise en charge optimale et effi ciente à partir des recom-mandations professionnelles [5].z Le chemin clinique du patient, dès son inté-gration dans un groupe homogène, peut être schématisé par un logigramme de Pert qui donne une visibilité complète de l’articulation de ses étapes. Ce logigramme guide les professionnels de santé et le patient pour se repérer dans le parcours de soins. Les procédures écrites associées détaillent les inter-ventions (qui, quand, où, quoi, comment). Les docu-ments et protocoles de référence sont précisés.z Le chemin clinique peut être également sché-matisé par un diagramme de Gantt : dans chacune des séquences du parcours de soins, les professionnels

de santé anticipent l’ensemble des actions à planifi er pendant toute la durée de la séquence. La connaissance collective du sens des soins pour le patient est formali-sée sur un outil appelé “plan de soins types”. Les règles suivantes sont à respecter :• choix d’un groupe homogène de patients précis ;• anticipation de l’ensemble de la problématiqueen regard du modèle clinique trifocal ;• analyse de chaque risque et problème pour la construction du plan de soins type :– données cliniques ;– interventions sur prescriptions médicales ;– interventions sur décisions des paramédicaux ;– indicateurs de résultats centrés sur le patient et la famille ;– argumentation théorique et scientifi que (choix des cibles du plan de soins type à intégrer dans le chemin clinique, construction du chemin clinique diagramme de Gantt – les actions sont listées en regard des risques et problèmes prévalents).

TABLEAU 1. Exemple d’une situation clinique prévalente

Signes et symptômesde la situation de dépendance

Risques et complications possibles

Risques et réactions humaines physiques et psychologiques possibles

• Syndrome de post-chute• Douleur• Traumatismes physiques associés (plaies, excoriations, hématomes, contusions)

• Risque infectieux• Risque thrombo-embolique

• Risque de perte d’indépendance locomotrice• Risque d’adaptation diffi cile à l’hospitalisation• Risque de peur de rechuter• Risque de perte de confi ance en soi• Risque de perte de l’estime de soi

NOTE

1. Grille d’identifi cation systématique des aînés à risque (Identifi cation of Seniors At Risk – Isar).

Fiche réalisée en partenariat avec la MNH.

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2/10 La méthodologie de construction du plan de soins type

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DÉFINITIONS

LA DÉMARCHE PROJET

z Le plan de soins type (PST) constitue un référen-tiel de qualité pour orienter le raisonnement et le jugement clinique des professionnels de santé ainsi que la décision des interventions de soins. Il garan-tit une actualisation uniforme des connaissances du thème étudié pour l’ensemble des professionnels de santé et formalise le savoir sur les problèmes réels et les risques liés à une pathologie donnée ou à une situation de dépendance pour un groupe homogène de patients (GHP) [1]. z Ces derniers s’inscrivent dans une pathologie

correspondant le plus souvent aux critères défi nis par la Haute Autorité de santé (HAS) : fréquente dans le service ou la pratique ambulatoire ; clairement défi nie et permettant une prise en charge homogène ; présen-tant une criticité importante pour le patient ; ayant un coût élevé pour l’établissement ; variabilité non expliquée de la prise en charge ; prise en charge pluridisciplinaire ; existence de recommandations professionnelles ; obten-tion possible d’un consensus professionnel au sein de l’établissement ; motivation des professionnels pour travailler sur la pathologie [2].

z En 2004, la HAS a défini le chemin clinique comme une méthode qui vise la performance de la prise en charge pluridisciplinaire des patients présentant une même pathologie ou une même situation de dépendance. Cette méthode repose sur la description d’une prise en charge optimale à partir des règles de bonnes pratiques en faisant appel à l’analyse de proces-sus. Elle permet de planifi er les soins coordonnés sur la trajectoire du patient et d’assurer une prise en charge consensuelle des patients au sein d’une équipe [2]. z La motivation, fondement essentiel pour réussir

la construction collective d’un outil, doit s’inscrire dans une démarche interdisciplinaire. Partager son savoir, respecter la compétence autonome de chacun, dépas-ser les confl its affectifs pour se centrer sur les confl its sociocognitifs sont des éléments à mettre en œuvre pour accepter de participer à la formalisation d’un outil commun. Évoluer d’une culture individualiste vers une culture interdisciplinaire [3] relève du développement de la compétence “Apprendre à apprendre” [4] qui entraîne chaque professionnel de santé dans les trois pôles décrits par Guy Le Boterf : « vouloir, pouvoir, savoir » [5].

z La démarche projet est la garantie d’une effi cacité pour la construction des outils plans de soins types et chemins cliniques, et pour leur opérationnalité dans la gestion du dossier patient. Le chef de projet est le plus souvent représenté par un cadre de santé ou une infi r-mière référente. z Ces derniers formalisent leur démarche projet

dans leur contexte institutionnel en respectant sept indicateurs : l’élaboration des plans de soins types avant de construire les chemins cliniques ; l’inté-gration de caractéristiques précises dans les groupes homogènes de patients afin de définir les groupes homogènes de séjour ; la formalisation des savoirs d’expériences ; la confrontation aux savoirs scienti-fi ques ; la consolidation et l’optimisation des savoirs

d’expériences ; l’anticipation de la problématique complète en regard du modèle clinique trifocal1 ; l’ana-lyse précise de la problématique de santé du groupe homogène de patients. z Le plan de soins type ainsi élaboré est considéré

comme le guide du chemin clinique. En effet, celui-ci résulte d’une analyse de processus intégrant l’ensemble des interventions annoncées dans le plan de soins type en regard des problèmes et capacités prévalents pour le groupe homogène de patients. Les actions défi nies pour les problèmes pouvant éventuellement exister ne sont pas visibles sur le chemin clinique standard. Ces actions sont prescrites et planifi ées si le patient est évalué “hors chemin clinique”. Dans ce cas, la conclusion clinique est rédigée en transmission ciblée.


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Les plans de soins types sont des référentiels de pratique professionnelle. Construits à partir du savoir d’expérience partagé entre les professionnels de santé, ils orientent la coordination des évaluations cliniques réalisées auprès des patients. Le sens des soins est alors visible par tous et les soignants agissent dans la perspective des indicateurs de résultats précis et mesurables centrés sur la personne malade.

NOTE

1. Le modèle clinique trifocal est un cadre de référence pour structurer les différents problèmes de santé d’un patient en fonction du jugement clinique. Il différencie les problèmes réels et ceux potentiels en terme de risques. Dans les problèmes réels, il distingue les maladies des réactions à la maladie. Cette structure en trois domaines donne une vision holistique de la problématique de santé d’un patient avec la compréhension des différents champs de connaissances (sciences médicales et sciences humaines).

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L’AUTEUR

Thérèse Psiuk,directrice pédagogique, institut de formation,38 rue des tours,59000 Lille, France,[email protected]

SOiNS - no 772 - janvier/février 201364

LE CHOIX DES GROUPES HOMOGÈNES DE PATIENTS (SUITE)

UN CHEMIN CLINIQUE ADAPTÉ

CONCLUSION

La cadre législatif et réglementaire sur le fonctionne-ment des établissements de santé ne cesse d’évoluer. La loi “Hôpital, patients, santé et territoires” (HPST) [6], les décrets qui en découlent ainsi que les recomman-dations de la HAS formalisent des directives et des recommandations sur les notions de fi lières, réseaux et parcours de soins, ainsi que sur les chemins cliniques. L’essentiel aujourd’hui est de trouver leur complémen-

tarité, évidente à partir d’une définition précise de groupes homogènes de patients. Ces derniers consti-tuent une base fondamentale pour construire les plans de soins types. Dans la gestion quotidienne du parcours de soins d’un patient, ils constituent un projet de soins personnalisés. Tout au long du processus, le patient et sa famille sont des acteurs principaux pour que le consensus soit complet. n

RÉFÉRENCES[1] Haute Autorité de santé (HAS). Maladies chroniques : une vision rénovée du parcours de soins. Lettre d’information de la HAS Octobre-décembre 2012 ; 33. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1301349/maladies-chroniques-une-vision-renovee-du-parcours-de-soins[2] Honnorat C. Filières et réseaux, 18 novembre 2002, http://www.entremed.fr/doc/fi liere_et_reseaux.PDF[3] Psiuk T, Verhelst C. Plan de soins types et chemins cliniques. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2010. p. 223-35.[4] Psiuk T. L’apprentissage du raisonnement clinique. Paris : De Boeck ; 2012. p. 150-6.[5] HAS. Chemin clinique, une méthode d’amélioration de la qualité, juin 2004. http://www.medetic.com/docs/04/ANAES % 20Chemin % 20clinique_guide.pdf[6] Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (JO le 22 juillet 2009). http://www.legifrance.gouv.fr

caractéristiques complémentaires, cliniques, fami-liales et sociales : les personnes âgées fragiles “chu-teuses” avec traumatisme aigu et les personnes âgées “chuteuses” sans traumatisme aigu. Plus le groupe homogène est précis, plus la problématique anticipée est complète.

z Ces propos peuvent être illustrés par une situation clinique prévalente [3] et la photographie de trois domaines cliniques (modèle clinique trifo-cal) [4] : “les personnes âgées de plus de 75 ans, ayant chuté à domicile, avec traumatismes associés (hors fractures)” (tableau 1).

Le chemin clinique décrit, pour une pathologie donnée, les éléments du processus de prise en charge en sui-vant le parcours du patient. Cette méthode planifi e, rationalise et standardise la prise en charge pluridisci-plinaire de patients présentant un problème de santé comparable. Elle repose sur la description d’une prise en charge optimale et effi ciente à partir des recom-mandations professionnelles [5].z Le chemin clinique du patient, dès son inté-gration dans un groupe homogène, peut être schématisé par un logigramme de Pert qui donne une visibilité complète de l’articulation de ses étapes. Ce logigramme guide les professionnels de santé et le patient pour se repérer dans le parcours de soins. Les procédures écrites associées détaillent les inter-ventions (qui, quand, où, quoi, comment). Les docu-ments et protocoles de référence sont précisés.z Le chemin clinique peut être également sché-matisé par un diagramme de Gantt : dans chacune des séquences du parcours de soins, les professionnels

de santé anticipent l’ensemble des actions à planifi er pendant toute la durée de la séquence. La connaissance collective du sens des soins pour le patient est formali-sée sur un outil appelé “plan de soins types”. Les règles suivantes sont à respecter :• choix d’un groupe homogène de patients précis ;• anticipation de l’ensemble de la problématiqueen regard du modèle clinique trifocal ;• analyse de chaque risque et problème pour la construction du plan de soins type :– données cliniques ;– interventions sur prescriptions médicales ;– interventions sur décisions des paramédicaux ;– indicateurs de résultats centrés sur le patient et la famille ;– argumentation théorique et scientifi que (choix des cibles du plan de soins type à intégrer dans le chemin clinique, construction du chemin clinique diagramme de Gantt – les actions sont listées en regard des risques et problèmes prévalents).

TABLEAU 1. Exemple d’une situation clinique prévalente

Signes et symptômesde la situation de dépendance

Risques et complications possibles

Risques et réactions humaines physiques et psychologiques possibles

• Syndrome de post-chute• Douleur• Traumatismes physiques associés (plaies, excoriations, hématomes, contusions)

• Risque infectieux• Risque thrombo-embolique

• Risque de perte d’indépendance locomotrice• Risque d’adaptation diffi cile à l’hospitalisation• Risque de peur de rechuter• Risque de perte de confi ance en soi• Risque de perte de l’estime de soi

NOTE

1. Grille d’identifi cation systématique des aînés à risque (Identifi cation of Seniors At Risk – Isar).


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© 2013 Publié par Elsevier Masson SAShttp://dx.doi.org/10.1016/j.soin.2013.03.027


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L’ÉVOLUTION DES DÉFINITIONS

LES DIFFÉRENTS TYPES DE CHEMINS CLINIQUES

LE PROCESSUS DE CONSTRUCTION À PARTIR DU PLAN DE SOINS TYPE

z La première défi nition en France a été propo-sée par l’Agence nationale d’accréditation et d’éva-luation en santé (Anaes) [1] qui présente le chemin clinique comme « un outil de planification quoti-dienne de la prise en charge des patients présentant une pathologie bien défi nie, lors de leur séjour dans un établissement de santé ». En 2004, la Haute Auto-rité de santé élargit cette défi nition en introduisant

des termes forts qui donnent un cadre précis au che-min clinique [2] : performance, pluridisciplinaire, même pathologie ou même situation de dépendance, prise en charge optimale et efficiente, règles de bonnes pratiques.z L’analyse de processus est la méthode pro-posée pour parvenir à construire un chemin clinique qui répond à l’ensemble de ces mots clés.

z La problématique complète du groupe homogène de patients (GHP) est analysée dans le plan de soins type en suivant la photographie des trois domaines cliniques. Ce référentiel global pré-sente à la fois une analyse des risques et problèmes prévalents et de ceux pouvant éventuellement sur-venir. Les cibles choisies pour le chemin clinique sont celles toujours présentes ou très souvent pré-sentes dans le GHP, par exemple le risque infectieux. Lorsque l’infection est présente avec des signes,

une argumentation en transmission ciblée est éla-borée. Les actions correspondantes seront alors prescrites jusqu’à la résolution du problème. z L’apparition sur l’outil “chemin clinique” des

problématiques analysées dans le plan de soins type telles que douleur, les risque hémorragiques, d’an-xiété, etc., est très appréciée par les équipes de soins qui, d’emblée, comprennent l’objectif clinique de chaque acte. Lorsque les professionnels ont déjà tra-vaillé sur les programmes d’éducation thérapeutique,

Considérant que le chemin clinique répertorie tous les éléments du processus de prise en charge en suivant le parcours du patient, deux schémas types peuvent être distingués : le logigramme de Pert1 et le diagramme de Gantt2. Les deux sont complémentaires et se conju-guent harmonieusement à l’intérieur des parcours de soins. z Le logigramme de Pert donne une vue synop-

tique d’un parcours de soins complet ou d’une séquence d’un parcours de soins. Le déroulement chronologique du processus global ou d’un segment de processus dans le parcours de soins est

représenté sous la forme de fi gures géométriques (fi gure 1). Les segments principaux sont décrits avec l’analyse des tâches pour chaque professionnel ainsi que leur coordination. z Le diagramme de Gantt, plus simple, constitue une

check-list, par exemple préopératoire [3], qui se nomme chemin clinique si les éléments suivants sont présents :• une chronologie de l’ensemble des actes pour l’ensemble des professionnels sur le même outil ;• les objectifs cliniques, les objectifs du patient et les résultats attendus formalisés ;• une traçabilité avec heure et signature.


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Le chemin clinique est un outil qui peut être construit très rapidement s’il est uniquement centré sur une liste d’actes formalisés à partir des habitudes prises dans l’organisation des soins. Cependant, l’enjeu pour une équipe de soins est de saisir l’opportunité d’une réfl exion à partir d’un groupe homogène de patients et de la construction préalable du plan de soins type qui donne du sens au chemin clinique.

FIGURE 1. Le logigramme de Pert.

Début et fin du processus

Une décision possible

Activitésréalisées

Lien entre 2 activités

NOTES 1.La méthode dite de Pert consiste à ordonner les tâches sous forme de réseau en précisant leur relation et les étapes successives entre un début et une fi n. Elle a été créée en 1958 aux États-Unis.2. Inventé en 1917 par Henri Gantt, le diagramme est un outil permettant de modéliser la planifi cation des tâches nécessaires à la réalisation d’un projet.


L’AUTEUR

Thérèse Psiuk, directrice pédagogique,institut de formation,38 rue des tours,59000 Lille, France,[email protected]

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LA DÉMARCHE PROJET (SUITE)

CONCLUSION

Cette étape préliminaire est indispensable pour expli-quer le sens des soins intégrés dans le chemin cli-nique. La formalisation du savoir collectif incite chaque professionnel de santé à se poser les bonnes questions devant toute situation clinique qu’il ren-contre. Ce référentiel de pratique professionnelle offre des réponses aux hypothèses formulées par les

infi rmières mais également par les étudiants. Le che-min clinique n’est qu’une liste d’actes et ne donne pas l’explication clinique des actions. Sans un plan de soins type formalisant le savoir collectif, la coordina-tion des soins entre médecin, infi rmière, aide-soi-gnante, kinésithérapeute, etc., est soit invisible, soit inexistante.

RÉFÉRENCES[1] Blondel M, Psiuk T. Plans de soins types, chemins cliniques et guides de séjour, situations en cancérologie. Issy-les-Moulineaux: Masson; 2010.[2] Haute Autorité de santé (HAS). Chemin clinique. Une méthode d’amélioration de la qualité, juin 2004. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/chemin_clinique_guide_2004.pdf[3] Formarier M, Jovic L. Le concept d’interdisciplinarité. In : Les concepts en sciences infi rmières. 2e édition. Lyon : Éditions Mallet Conseil ; 2012.[4] http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/arrete_du_31_juillet_2009_annexe_2.pdf[5] Le Boterf G. Construire les compétences individuelles et collectives. 6e édition. Paris : Éditions Eyrolles ; 2013.

La construction d’un plan de soin type est une véritable démarche d’analyse de pratiques construite progressi-vement. Les chefs de projet évoquent les points positifs en ce qui concerne :• l’évolution d’une culture individualiste vers une culture professionnelle interdisciplinaire ;• l’harmonisation des pratiques et choix des interventions de soins en fonction des résultats réalistes et probants obtenus auprès des patients ;• la nette amélioration de la qualité de l’écriture

dans le dossier patient papier et informatisé ;• le transfert rapide des connaissances pour la personnalisation des soins ;• l’optimisation de l’encadrement des profes-sionnels débutants ou remplaçants et des étu-diants ; • la pertinence des guides de séjour remis au patient ; le malade devient un véritable acteur car les soignants lui donnent les informations nécessaires pour les consentements éclairés.

TABLEAU 1. Exemple d’anticipation de la problématique complète en regard du modèle clinique trifocal. Situation : prise en charge des femmes primipares ou multipares ayant accouché par voie basse

Pathologies : signes et symptômes

Complications potentielles liées à la pathologie et aux effets secondaires des traitements

Réactions humaines physiques et psychologiques

Douleur physique Risque et problème réel : Risque, problème réel et capacités :

• fatigue• baby-blues• capacité à prendre en charge son enfant• capacité à gérer son allaitement• inquiétude vis-à-vis de la prise de poids du bébé • capacité à gérer sa contraception

• maux de tête• brèche • douleur au point de ponction• rétention urinaire• infection urinaire• brûlures mictionnelles (passage de l’enfant)• constipation• hémorroïdes• risque de tranchées

• risque d’endométrite• risque d’hémorragie• risque de crevasses• crevasses, engorgement• lymphangite, abcès• hypogalactie• œdèmes des membres inférieurs• phlébite• embolie pulmonaire

Déclaration d’intérêts: l’auteur déclare ne pas avoir de confl it d’intérêts en relation avec cet article.

APPORTS DU PLAN DE SOINS TYPE

z La photographie des trois domaines cli-niques est une étape essentielle dans la démarche projet. Elle est construite à partir du savoir d’expériences de chaque professionnel pour devenir

une représentation collective. La continuité est une analyse de chaque signe, risque, problème et capa-cité pour devenir un référentiel de pratique profes-sionnelle (tableau 1).

Source : Gouby M, Psiuk T. Plans de soins types et chemins cliniques, 20 situations cliniques prévalentes. Elsevier Masson [à paraître en avril 2013).


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© 2013 Publié par Elsevier Masson SAShttp://dx.doi.org/10.1016/j.soin.2013.03.027


3/10 La méthodologie de construction du chemin clinique

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L’ÉVOLUTION DES DÉFINITIONS

LES DIFFÉRENTS TYPES DE CHEMINS CLINIQUES

LE PROCESSUS DE CONSTRUCTION À PARTIR DU PLAN DE SOINS TYPE

z La première défi nition en France a été propo-sée par l’Agence nationale d’accréditation et d’éva-luation en santé (Anaes) [1] qui présente le chemin clinique comme « un outil de planification quoti-dienne de la prise en charge des patients présentant une pathologie bien défi nie, lors de leur séjour dans un établissement de santé ». En 2004, la Haute Auto-rité de santé élargit cette défi nition en introduisant

des termes forts qui donnent un cadre précis au che-min clinique [2] : performance, pluridisciplinaire, même pathologie ou même situation de dépendance, prise en charge optimale et efficiente, règles de bonnes pratiques.z L’analyse de processus est la méthode pro-posée pour parvenir à construire un chemin clinique qui répond à l’ensemble de ces mots clés.

z La problématique complète du groupe homogène de patients (GHP) est analysée dans le plan de soins type en suivant la photographie des trois domaines cliniques. Ce référentiel global pré-sente à la fois une analyse des risques et problèmes prévalents et de ceux pouvant éventuellement sur-venir. Les cibles choisies pour le chemin clinique sont celles toujours présentes ou très souvent pré-sentes dans le GHP, par exemple le risque infectieux. Lorsque l’infection est présente avec des signes,

une argumentation en transmission ciblée est éla-borée. Les actions correspondantes seront alors prescrites jusqu’à la résolution du problème. z L’apparition sur l’outil “chemin clinique” des

problématiques analysées dans le plan de soins type telles que douleur, les risque hémorragiques, d’an-xiété, etc., est très appréciée par les équipes de soins qui, d’emblée, comprennent l’objectif clinique de chaque acte. Lorsque les professionnels ont déjà tra-vaillé sur les programmes d’éducation thérapeutique,

Considérant que le chemin clinique répertorie tous les éléments du processus de prise en charge en suivant le parcours du patient, deux schémas types peuvent être distingués : le logigramme de Pert1 et le diagramme de Gantt2. Les deux sont complémentaires et se conju-guent harmonieusement à l’intérieur des parcours de soins. z Le logigramme de Pert donne une vue synop-

tique d’un parcours de soins complet ou d’une séquence d’un parcours de soins. Le déroulement chronologique du processus global ou d’un segment de processus dans le parcours de soins est

représenté sous la forme de fi gures géométriques (fi gure 1). Les segments principaux sont décrits avec l’analyse des tâches pour chaque professionnel ainsi que leur coordination. z Le diagramme de Gantt, plus simple, constitue une

check-list, par exemple préopératoire [3], qui se nomme chemin clinique si les éléments suivants sont présents :• une chronologie de l’ensemble des actes pour l’ensemble des professionnels sur le même outil ;• les objectifs cliniques, les objectifs du patient et les résultats attendus formalisés ;• une traçabilité avec heure et signature.


SOiNS - no 774 - avril 2013 59

Le chemin clinique est un outil qui peut être construit très rapidement s’il est uniquement centré sur une liste d’actes formalisés à partir des habitudes prises dans l’organisation des soins. Cependant, l’enjeu pour une équipe de soins est de saisir l’opportunité d’une réfl exion à partir d’un groupe homogène de patients et de la construction préalable du plan de soins type qui donne du sens au chemin clinique.

FIGURE 1. Le logigramme de Pert.

Début et fin du processus

Une décision possible

Activitésréalisées

Lien entre 2 activités

NOTES 1.La méthode dite de Pert consiste à ordonner les tâches sous forme de réseau en précisant leur relation et les étapes successives entre un début et une fi n. Elle a été créée en 1958 aux États-Unis.2. Inventé en 1917 par Henri Gantt, le diagramme est un outil permettant de modéliser la planifi cation des tâches nécessaires à la réalisation d’un projet.


L’AUTEUR

Thérèse Psiuk, directrice pédagogique,institut de formation,38 rue des tours,59000 Lille, France,[email protected]

SOiNS - no 773 - mars 201362

LA DÉMARCHE PROJET (SUITE)

CONCLUSION

Cette étape préliminaire est indispensable pour expli-quer le sens des soins intégrés dans le chemin cli-nique. La formalisation du savoir collectif incite chaque professionnel de santé à se poser les bonnes questions devant toute situation clinique qu’il ren-contre. Ce référentiel de pratique professionnelle offre des réponses aux hypothèses formulées par les

infi rmières mais également par les étudiants. Le che-min clinique n’est qu’une liste d’actes et ne donne pas l’explication clinique des actions. Sans un plan de soins type formalisant le savoir collectif, la coordina-tion des soins entre médecin, infi rmière, aide-soi-gnante, kinésithérapeute, etc., est soit invisible, soit inexistante.

RÉFÉRENCES[1] Blondel M, Psiuk T. Plans de soins types, chemins cliniques et guides de séjour, situations en cancérologie. Issy-les-Moulineaux: Masson; 2010.[2] Haute Autorité de santé (HAS). Chemin clinique. Une méthode d’amélioration de la qualité, juin 2004. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/chemin_clinique_guide_2004.pdf[3] Formarier M, Jovic L. Le concept d’interdisciplinarité. In : Les concepts en sciences infi rmières. 2e édition. Lyon : Éditions Mallet Conseil ; 2012.[4] http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/arrete_du_31_juillet_2009_annexe_2.pdf[5] Le Boterf G. Construire les compétences individuelles et collectives. 6e édition. Paris : Éditions Eyrolles ; 2013.

La construction d’un plan de soin type est une véritable démarche d’analyse de pratiques construite progressi-vement. Les chefs de projet évoquent les points positifs en ce qui concerne :• l’évolution d’une culture individualiste vers une culture professionnelle interdisciplinaire ;• l’harmonisation des pratiques et choix des interventions de soins en fonction des résultats réalistes et probants obtenus auprès des patients ;• la nette amélioration de la qualité de l’écriture

dans le dossier patient papier et informatisé ;• le transfert rapide des connaissances pour la personnalisation des soins ;• l’optimisation de l’encadrement des profes-sionnels débutants ou remplaçants et des étu-diants ; • la pertinence des guides de séjour remis au patient ; le malade devient un véritable acteur car les soignants lui donnent les informations nécessaires pour les consentements éclairés.

TABLEAU 1. Exemple d’anticipation de la problématique complète en regard du modèle clinique trifocal. Situation : prise en charge des femmes primipares ou multipares ayant accouché par voie basse

Pathologies : signes et symptômes

Complications potentielles liées à la pathologie et aux effets secondaires des traitements

Réactions humaines physiques et psychologiques

Douleur physique Risque et problème réel : Risque, problème réel et capacités :

• fatigue• baby-blues• capacité à prendre en charge son enfant• capacité à gérer son allaitement• inquiétude vis-à-vis de la prise de poids du bébé • capacité à gérer sa contraception

• maux de tête• brèche • douleur au point de ponction• rétention urinaire• infection urinaire• brûlures mictionnelles (passage de l’enfant)• constipation• hémorroïdes• risque de tranchées

• risque d’endométrite• risque d’hémorragie• risque de crevasses• crevasses, engorgement• lymphangite, abcès• hypogalactie• œdèmes des membres inférieurs• phlébite• embolie pulmonaire

Déclaration d’intérêts: l’auteur déclare ne pas avoir de confl it d’intérêts en relation avec cet article.

APPORTS DU PLAN DE SOINS TYPE

z La photographie des trois domaines cli-niques est une étape essentielle dans la démarche projet. Elle est construite à partir du savoir d’expériences de chaque professionnel pour devenir

une représentation collective. La continuité est une analyse de chaque signe, risque, problème et capa-cité pour devenir un référentiel de pratique profes-sionnelle (tableau 1).

Source : Gouby M, Psiuk T. Plans de soins types et chemins cliniques, 20 situations cliniques prévalentes. Elsevier Masson [à paraître en avril 2013).


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4/10 La gestion quotidienne du plan de soin type et du chemin clinique

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SAS

INTRODUCTION

LA GESTION PRÉVISIONNELLE DES SOINS ET LA TRAÇABILITÉ DES SOINS RÉALISÉS

CAS CLINIQUE

z Le coordonnateur des soins oriente son accom-pagnement en regard des objectifs défi nis par la Haute Autorité de santé (HAS) [1] :• amélioration de la coordination et la commu-nication entre les acteurs ;• simplification des prises en charge pour les professionnels ;• amélioration de l’effi cacité des soins ;

• clarifi cation et simplifi cation de l’information donnée aux patients ;• optimisation des ressources humaines et matérielles. z Dans la gestion actuelle des dossiers patients,

les soins sont tracés sur une ou plusieurs feuilles de surveillance appelées diagrammes de soins et gérées par catégorie professionnelle. Les informations sont souvent morcelées et les soins parfois redondants. Le chemin clinique, centré autour du patient, coordonne les soins de l’ensemble des professionnels. Il remplace la multitude des diagrammes de soins. Il s’agit d’un véritable bouleversement dans les habitudes de ges-tion du dossier patient. Le coordonnateur des soins maintient la motivation en démontrant la plus-value pour le patient mais également pour l’équipe.

z Le chemin clinique a donc pour vocation de remplacer certains éléments du dossier patient informatisé (DPI) afi n d’éviter des retranscriptions ou des doublons. Il est intégré soit dans le dossier papier, soit dans le dossier patient informatisé. Chaque soi-gnant visualise d’emblée l’anticipation des soins en regard des problèmes réels, des risques et des capa-cités, et réalise spontanément une gestion prévision-nelle des soins. Au fur et à mesure de la prise en charge du patient, les soins sont tracés par le professionnel

concerné. Une mesure de l’écart entre soins prévision-nels et soins réalisés est effectuée en temps réel avec une argumentation en transmission ciblée. z Le chemin clinique est un outil qui précise le sens des soins ; l’information complète sur les connaissances à avoir pour dispenser des soins de qualité est disponible dans le plan de soins type (PST). Celui-ci est à la disposition des soignants dans une veille documentaire lorsque le dossier du patient est sur papier ou intégré dans le DPI.

z Maxime, âgé de 10 ans, revient dans l’unité de soins après une amygdalectomie sous anesthésie générale. Le médecin responsable a décidé, dès l’en-trée, d’inclure Maxime dans le chemin clinique (CC) qui correspond au groupement homogène de patients (GHP). Le PST oriente l’évaluation clinique de l’infi rmière ; elle réalise des recueils de données réguliers à partir des cibles prévalentes analysées dans le PST en terme de risques : douleur, nausées, vomissements, hémorragie, œdème de la luette, infection, fatigue, capacité à boire et manger, peur ou autre émotion, anxiété des parents…

z Une étudiante ou une infi rmière débutante se sert du PST pour structurer le recueil de données cliniques avec des savoirs pertinents. Une infi r-mière plus experte mobilise, d’emblée, les connais-sances intégrées en identifi ant soit le risque avec les facteurs favorisants et renforçants, soit le problème réel avec des signes cliniques, soit une capacité avec des ressources. Le réfl exe du “hors chemin clinique” l’amène à gérer les risques sur le CC en traçant les soins réalisés, et à écrire en transmissions ciblées unique-ment les problèmes réels (hémorragie, infection,

PLAN DE SOINS TYPE ET CHEMIN CLINIQUE


L’étape d’utilisation des deux outils plan de soins type et chemin clinique représente un changement qui doit être accompagné par un coordinateur des soins afi n de maintenir et renforcer la dynamique collective qui s’est créée lors de l’étape de construction.

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L’AUTEUR

Thérèse Psiuk, directrice pédagogique, Cesiform,38 rue des tours, 59000 Lille, France, [email protected]


SOiNS - no 774 - avril 201360

LE PROCESSUS DE CONSTRUCTION À PARTIR DU PLAN DE SOINS TYPE (SUITE)

LE LIEN AVEC LES PROTOCOLES DE SOINS ET LES PROJETS PERSONNALISÉS DE SOINSz Les interventions à la fois sur prescription médicale et sur décision paramédicale sont détaillées dans le plan de soins type. Celui-ci est considéré comme le guide du chemin clinique sur lequel les activités globales sont listées. Lors de la construction de ces outils, les équipes saisissent très souvent l’opportunité d’actualiser les protocoles de soins en regard des recommandations offi cielles ou des résultats de recherches. Il s’agit d’un temps d’ana-lyse de pratique qui nécessite des choix en regard des

recommandations de bonnes pratiques. z Le plan de soins type et le chemin clinique sont des outils standards qui formalisent des “invariants de qualité” dans les soins. Dans les pro-jets de soins individualisés, ceux-ci sont conjugués harmonieusement aux attributs personnalisés du patient tels que ses habitudes de vie, ses désirs et ses ressources. L’adaptation du soin au patient est ainsi respectée dans un contexte de développement d’outils standards par groupe homogène de patients.

UN OUTIL DE PARTAGE ENTRE SOIGNANTS ET PATIENTS z Lorsque le chemin clinique est issu d’un réfé-

rentiel de connaissances appelé plan de soins type, il devient un outil de partage entre les soignants et les patients ; ces derniers comprennent spontané-ment leur itinéraire clinique. Les équipes construisent souvent un 3e outil appelé “guide de séjour” [4] à partir des informations précisées dans le plan de soins type et le chemin clinique. Les malades en prennent connais-sance et peuvent ainsi devenir de véritables acteurs dans leur parcours de soins.

z Dans un secteur d’oncopédiatrie, une infir-mière a testé le guide de séjour auprès de deux ado-lescentes volontaires. Ce test a permis non seulement d’ajuster certaines informations mais a surtout aidé les deux patientes à évoquer leurs représentations de l’hospitalisation. Les infi rmières utilisent ce guide de séjour comme médiateur de la relation d’aide et considèrent les adolescentes comme de véritables partenaires.

RÉFÉRENCES [1] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Méthodes et Outils des démarches qualité pour les établissements de santé, juillet 2000. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-10/methodes.pdf[2] Haute Autorité de santé (HAS). Chemin clinique, une méthode d’amélioration de la qualité, juin 2004. http://www.medetic.com/docs/04/ANAES%20Chemin%20clinique_guide.pdf[3] HAS. Une méthode d’amélioration de la qualité. Chemin clinique (Clinical Pathway – Critical Pathway - Integrated Care Pathway), 2005. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/chemin_clinique_4.pdf. p. 4[4] Blondel M, Psiuk T. Plans de soins types, chemins cliniques et guides de séjour. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2010.

L’ANALYSE DE PROCESSUS z Le chemin clinique issu d’un plan de soins

type se présente sous la forme d’un dia-gramme de Gantt avec une colonne listant les risques et problèmes prévalents et les journées d’hospitalisation prévisionnelles pour le GHP. Les colonnes représentent la planifi cation horaire ou journalière des actions. Dès le début, l’entrée et la sortie du processus sont décidées à partir des cri-tères d’inclusion définis par le choix du groupe homogène de patients. z En regard de chaque risque et problème, la

durée prévisionnelle des interventions est positionnée sur le chemin clinique. Dans les secteurs de chirurgie, cette gestion prévisionnelle des soins est souvent plus facile que dans ceux de médecine, par exemple, dans le cas des pathologies complexes où la variabilité des situations cliniques pour un même GHP peut exister. z Dans tous les cas, ce cadrage des processus guide

le raisonnement clinique collectif et favorise les ques-tionnements et les consensus lorsque le patient est “hors chemin clinique”.

les objectifs formulés en termes de capacités sont insé-rés dans le chemin clinique. Les résultats attendus sont précisés dans le plan de soins type en regard de chaque

risque, problème et capacité. Ils sont précis et mesu-rables et guident le raisonnement clinique pour évaluer les interventions répertoriées sur le chemin clinique.

CONCLUSIONLe dossier patient informatisé tend actuellement à se développer dans les structures de soins. Il est urgent de centrer la construction des logiciels en suivant la logique des parcours de soins et des che-mins cliniques pluridisciplinaires ; les plans de soins

types représentent d’excellents outils à intégrer dans la partie réservée aux transmissions ciblées car ils garantissent une rapidité de saisie des don-nées mais surtout une pertinence des connais-sances cliniques. n

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© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservéshttp://dx.doi.org/10.1016/j.soin.2013.03.015SOiNS - no 775 - mai 2013 63


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INTRODUCTION

LA GESTION PRÉVISIONNELLE DES SOINS ET LA TRAÇABILITÉ DES SOINS RÉALISÉS

CAS CLINIQUE

z Le coordonnateur des soins oriente son accom-pagnement en regard des objectifs défi nis par la Haute Autorité de santé (HAS) [1] :• amélioration de la coordination et la commu-nication entre les acteurs ;• simplification des prises en charge pour les professionnels ;• amélioration de l’effi cacité des soins ;

• clarifi cation et simplifi cation de l’information donnée aux patients ;• optimisation des ressources humaines et matérielles. z Dans la gestion actuelle des dossiers patients,

les soins sont tracés sur une ou plusieurs feuilles de surveillance appelées diagrammes de soins et gérées par catégorie professionnelle. Les informations sont souvent morcelées et les soins parfois redondants. Le chemin clinique, centré autour du patient, coordonne les soins de l’ensemble des professionnels. Il remplace la multitude des diagrammes de soins. Il s’agit d’un véritable bouleversement dans les habitudes de ges-tion du dossier patient. Le coordonnateur des soins maintient la motivation en démontrant la plus-value pour le patient mais également pour l’équipe.

z Le chemin clinique a donc pour vocation de remplacer certains éléments du dossier patient informatisé (DPI) afi n d’éviter des retranscriptions ou des doublons. Il est intégré soit dans le dossier papier, soit dans le dossier patient informatisé. Chaque soi-gnant visualise d’emblée l’anticipation des soins en regard des problèmes réels, des risques et des capa-cités, et réalise spontanément une gestion prévision-nelle des soins. Au fur et à mesure de la prise en charge du patient, les soins sont tracés par le professionnel

concerné. Une mesure de l’écart entre soins prévision-nels et soins réalisés est effectuée en temps réel avec une argumentation en transmission ciblée. z Le chemin clinique est un outil qui précise le sens des soins ; l’information complète sur les connaissances à avoir pour dispenser des soins de qualité est disponible dans le plan de soins type (PST). Celui-ci est à la disposition des soignants dans une veille documentaire lorsque le dossier du patient est sur papier ou intégré dans le DPI.

z Maxime, âgé de 10 ans, revient dans l’unité de soins après une amygdalectomie sous anesthésie générale. Le médecin responsable a décidé, dès l’en-trée, d’inclure Maxime dans le chemin clinique (CC) qui correspond au groupement homogène de patients (GHP). Le PST oriente l’évaluation clinique de l’infi rmière ; elle réalise des recueils de données réguliers à partir des cibles prévalentes analysées dans le PST en terme de risques : douleur, nausées, vomissements, hémorragie, œdème de la luette, infection, fatigue, capacité à boire et manger, peur ou autre émotion, anxiété des parents…

z Une étudiante ou une infi rmière débutante se sert du PST pour structurer le recueil de données cliniques avec des savoirs pertinents. Une infi r-mière plus experte mobilise, d’emblée, les connais-sances intégrées en identifi ant soit le risque avec les facteurs favorisants et renforçants, soit le problème réel avec des signes cliniques, soit une capacité avec des ressources. Le réfl exe du “hors chemin clinique” l’amène à gérer les risques sur le CC en traçant les soins réalisés, et à écrire en transmissions ciblées unique-ment les problèmes réels (hémorragie, infection,



L’étape d’utilisation des deux outils plan de soins type et chemin clinique représente un changement qui doit être accompagné par un coordinateur des soins afi n de maintenir et renforcer la dynamique collective qui s’est créée lors de l’étape de construction.

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L’AUTEUR

Thérèse Psiuk, directrice pédagogique, Cesiform,38 rue des tours, 59000 Lille, France, [email protected]


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LE PROCESSUS DE CONSTRUCTION À PARTIR DU PLAN DE SOINS TYPE (SUITE)

LE LIEN AVEC LES PROTOCOLES DE SOINS ET LES PROJETS PERSONNALISÉS DE SOINSz Les interventions à la fois sur prescription médicale et sur décision paramédicale sont détaillées dans le plan de soins type. Celui-ci est considéré comme le guide du chemin clinique sur lequel les activités globales sont listées. Lors de la construction de ces outils, les équipes saisissent très souvent l’opportunité d’actualiser les protocoles de soins en regard des recommandations offi cielles ou des résultats de recherches. Il s’agit d’un temps d’ana-lyse de pratique qui nécessite des choix en regard des

recommandations de bonnes pratiques. z Le plan de soins type et le chemin clinique sont des outils standards qui formalisent des “invariants de qualité” dans les soins. Dans les pro-jets de soins individualisés, ceux-ci sont conjugués harmonieusement aux attributs personnalisés du patient tels que ses habitudes de vie, ses désirs et ses ressources. L’adaptation du soin au patient est ainsi respectée dans un contexte de développement d’outils standards par groupe homogène de patients.

UN OUTIL DE PARTAGE ENTRE SOIGNANTS ET PATIENTS z Lorsque le chemin clinique est issu d’un réfé-

rentiel de connaissances appelé plan de soins type, il devient un outil de partage entre les soignants et les patients ; ces derniers comprennent spontané-ment leur itinéraire clinique. Les équipes construisent souvent un 3e outil appelé “guide de séjour” [4] à partir des informations précisées dans le plan de soins type et le chemin clinique. Les malades en prennent connais-sance et peuvent ainsi devenir de véritables acteurs dans leur parcours de soins.

z Dans un secteur d’oncopédiatrie, une infir-mière a testé le guide de séjour auprès de deux ado-lescentes volontaires. Ce test a permis non seulement d’ajuster certaines informations mais a surtout aidé les deux patientes à évoquer leurs représentations de l’hospitalisation. Les infi rmières utilisent ce guide de séjour comme médiateur de la relation d’aide et considèrent les adolescentes comme de véritables partenaires.

RÉFÉRENCES [1] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Méthodes et Outils des démarches qualité pour les établissements de santé, juillet 2000. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-10/methodes.pdf[2] Haute Autorité de santé (HAS). Chemin clinique, une méthode d’amélioration de la qualité, juin 2004. http://www.medetic.com/docs/04/ANAES%20Chemin%20clinique_guide.pdf[3] HAS. Une méthode d’amélioration de la qualité. Chemin clinique (Clinical Pathway – Critical Pathway - Integrated Care Pathway), 2005. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/chemin_clinique_4.pdf. p. 4[4] Blondel M, Psiuk T. Plans de soins types, chemins cliniques et guides de séjour. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2010.

L’ANALYSE DE PROCESSUS z Le chemin clinique issu d’un plan de soins

type se présente sous la forme d’un dia-gramme de Gantt avec une colonne listant les risques et problèmes prévalents et les journées d’hospitalisation prévisionnelles pour le GHP. Les colonnes représentent la planifi cation horaire ou journalière des actions. Dès le début, l’entrée et la sortie du processus sont décidées à partir des cri-tères d’inclusion définis par le choix du groupe homogène de patients. z En regard de chaque risque et problème, la

durée prévisionnelle des interventions est positionnée sur le chemin clinique. Dans les secteurs de chirurgie, cette gestion prévisionnelle des soins est souvent plus facile que dans ceux de médecine, par exemple, dans le cas des pathologies complexes où la variabilité des situations cliniques pour un même GHP peut exister. z Dans tous les cas, ce cadrage des processus guide

le raisonnement clinique collectif et favorise les ques-tionnements et les consensus lorsque le patient est “hors chemin clinique”.

les objectifs formulés en termes de capacités sont insé-rés dans le chemin clinique. Les résultats attendus sont précisés dans le plan de soins type en regard de chaque

risque, problème et capacité. Ils sont précis et mesu-rables et guident le raisonnement clinique pour évaluer les interventions répertoriées sur le chemin clinique.

CONCLUSIONLe dossier patient informatisé tend actuellement à se développer dans les structures de soins. Il est urgent de centrer la construction des logiciels en suivant la logique des parcours de soins et des che-mins cliniques pluridisciplinaires ; les plans de soins

types représentent d’excellents outils à intégrer dans la partie réservée aux transmissions ciblées car ils garantissent une rapidité de saisie des don-nées mais surtout une pertinence des connais-sances cliniques. n

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5/10 De la gestion prévisionnelle des soins à la démarche d’amélioration continue de la qualité ©

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LES FONDEMENTS DE LA MÉTHODE D’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ

LIENS ENTRE GESTION PRÉVISIONNELLE DES SOINS ET ÉTUDE DE CHARGE EN SOINS

z Le chemin clinique (CC) est une méthode d’amélioration continue de la qualité s’il entre dans un processus dynamique dès sa gestation mais surtout à partir de sa mise en œuvre. Dès l’intégration de cet outil dans la gestion quotidienne du dossier patient, la posture réfl exive s’impose pour tous les acteurs afi n de repérer les points forts et faibles avec le choix des mesures correctrices.z La complexité dans le déploiement des CC à l’intérieur d’un établissement de santé réside dans la superposition des quatre étapes que sont la construction du CC à partir d’un plan de soins type (PST) pluridisciplinaire, son utilisation dans la prise en charge quotidienne d’un patient, la mesure des écarts à partir des indicateurs de résultats et la recherche quantitative et qualitative. z La phase d’évaluation peut débuter dans une unité alors que celle de construction commence dans une autre ; la mission d’un coordonnateur de ce déploiement est essentielle pour rester dans un pro-cessus d’amélioration continue de la qualité.

z Les outils utilisés appelés diagramme de Pert ou diagramme de Gantt [1] sont des « outils de la qualité » [2] permettant d’anticiper, dès leur implanta-tion, une mesure des écarts entre les soins réellement réalisés et ceux prévisionnels. z Le médecin responsable du patient décide d’inclure ce dernier dans le CC ; les critères d’in-clusion et d’exclusion sont ainsi respectés par l’en-semble de l’équipe de soins. Le CC remplace les feuilles de recueils de données redondants, favorisant ainsi une gestion pertinente pluridisciplinaire. Cette décision est prise dès l’intégration du CC, soit dans le dossier papier soit dans le dossier patient informatisé. Les étapes clés du processus de prise en charge d’un patient sont anticipées par l’ensemble des profession-nels de santé et la coordination des soins peut ainsi être évaluée. z Le CC est une opportunité pour redéfi nir le rôle des intervenants auprès des patients en regard des résultats attendus précisés dans le plan de soins type. Le critère de sécurité est associé à la qualité.

z La douleur, par exemple, peut être considérée,soit en tant que risque, soit en tant que problème réel sur la majorité des CC. Le respect de ce critère IPAQSS (indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécu-rité des soins) [3] est visible sur le CC avec un chiffre donné par l’échelle numérique (EN) ou l’échelle visuelle

analogique (EVA) [4]. z La plus-value apportée par le PST est évidentepour orienter la qualité de l’évaluation clinique et ne pas la limiter uniquement à un chiffre (tableau 1 ). Les deux outils orientent la gestion prévisionnelle des soins et sont à consulter lors des études de charges en soins.



Quatre étapes se succèdent pour la réussite d’un projet centré sur un chemin clinique utilisé comme méthode d’amélioration continue de la qualité : construction du chemin clinique à partir d’un plan de soins type pluridisciplinaire, utilisation du chemin clinique dans la prise en charge quotidienne d’un patient, mesure des écarts à partir des indicateurs de résultats, recherche quantitative et qualitative.

TABLEAU 1. Évaluation de la douleur chez les enfants opérés d’une amygdalectomie sous anesthésie générale.

Données cliniques Résultats attendus

• Intensité variable, permanente, irradiant dans les oreilles.• Dysphagie, odynophagie, sensation de brûlures, l’enfant s’agite, pleure ou/est prostré.

• Diminution et/ou disparition de la douleur.• Absence de douleur et hydratation.• Capacité à parler.

Source : Gouby M, Psiuk T. Plans de soins types et chemins cliniques, 20 situations cliniques prévalentes. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2013

[à paraître].

en fi chesplan de soins type et chemin cliniqueen fi chesplan de soins type et chemin clinique

L’AUTEUR

Thérèse Psiuk, directrice pédagogique de Cesiform,38 rue des tours, 59000 Lille, France,[email protected]

LE LIEN ENTRE CHEMIN CLINIQUE ET PROJET PERSONNALISÉ DE SOINSz Les recueils de données cliniques réguliers pour un patient inclus dans un CC standard gui-dent les jugements cliniques : « ce patient est dans le chemin clinique » ou « ce patient est hors chemin clinique ». Les décisions d’actions évoluent en fonction de ces jugements cliniques. Le CC standard devient progressivement le projet personnalisé de soins (PPS) du patient avec ces ajustements progressifs.z Chaque professionnel de santé respecte les principes suivants pour harmoniser le CC standard et le PPS du patient :

• philosophie de soins humanistes orientant la démarche clinique ;• évaluation clinique quotidienne du patient ;• écoute du patient ;• questionnement, recherche d’informations, formulation d’hypothèses, déductions, infi rmations, confi rmations.z Le CC défi ni pour un groupe de patients est adapté voire négocié avec chaque patient : quel est son point de vue, quelles sont ses attentes, quel est son niveau d’information ?

CONCLUSION

L’APPRENTISSAGE DES ÉTUDIANTS

Les recommandations régulières de la HAS relatives au parcours de soins et au CC stimulent les équipes pour centrer l’organisation des soins autour des patients. Il s’agit d’un véritable changement qui fait évoluer progressivement la multiprofessionnalité vers l’interdisciplinarité. La gestion d’outils communs tels que les PST et les CC exige un accompagnement par un coordinateur de soins qui impulse une démarche d’amélioration continue de la qualité, avec des temps de tests et d’ajustements. Dans ce cheminement, chaque professionnel de santé accepte de partager son savoir, de se remettre en cause, d’être créatif à condition d’être convaincu qu’au fi nal, le patient sera le bénéfi ciaire. Le troisième outil qui peut alors être construit est le guide de séjour remis au patient afi n de lui permettre d’être acteur dans son parcours de soins.

Les savoirs formalisés par les professionnels experts dans les PST sont des ressources essentielles pour les étudiants lors des analyses de situations cliniques. Ces derniers apprennent à reconnaître les attributs per-sonnalisés des signes cliniques des patients en comparaison du référentiel standard. Cet entraîne-ment régulier développe chez les étudiants la capacité de transfert des connaissances intégrées dans les situations cliniques rencontrées ultérieurement. Les professionnels de proximité et les tuteurs utilisent des méthodes pédagogiques en lien avec le courant péda-gogique du socioconstructivisme [2] qui promeut :

• le respect des représentations individuelles :l’étudiant exprime spontanément les cibles prévalentes en regard du GHP. Le tuteur lui explique ensuite le sens des problèmes, risques et capacités qu’il n’a pas cités ;• le transfert des savoirs en connaissances inté-grées : l’étudiant est invité à établir les liens avec la théorie lors de la gestion du CC. Le tuteur lui présente ensuite l’argumentation théorique intégrée dans le plan de soin type ;• les interactions avec les soignants : le tuteur favorise la participation des étudiants lors des séances de construction des PST et des CC.

RÉFÉRENCES[1] http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_436520/le-chemin-clinique-cc[2] Jonnaert P. Compétences et socioconstructivisme, Bruxelles: De Boeck Université; 2009.

Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de confl its d’intérêts en relation avec cet article.

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CAS CLINIQUE (SUITE)anxiété …) avec une argumentation précise qui oriente les interventions complémentaires. Les écarts

positifs sont également argumentés comme “hors chemin clinique”.

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© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservéshttp://dx.doi.org/10.1016/j.soin.2013.04.014SOiNS - no 776 - juin 2013 61


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LES FONDEMENTS DE LA MÉTHODE D’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ

LIENS ENTRE GESTION PRÉVISIONNELLE DES SOINS ET ÉTUDE DE CHARGE EN SOINS

z Le chemin clinique (CC) est une méthode d’amélioration continue de la qualité s’il entre dans un processus dynamique dès sa gestation mais surtout à partir de sa mise en œuvre. Dès l’intégration de cet outil dans la gestion quotidienne du dossier patient, la posture réfl exive s’impose pour tous les acteurs afi n de repérer les points forts et faibles avec le choix des mesures correctrices.z La complexité dans le déploiement des CC à l’intérieur d’un établissement de santé réside dans la superposition des quatre étapes que sont la construction du CC à partir d’un plan de soins type (PST) pluridisciplinaire, son utilisation dans la prise en charge quotidienne d’un patient, la mesure des écarts à partir des indicateurs de résultats et la recherche quantitative et qualitative. z La phase d’évaluation peut débuter dans une unité alors que celle de construction commence dans une autre ; la mission d’un coordonnateur de ce déploiement est essentielle pour rester dans un pro-cessus d’amélioration continue de la qualité.

z Les outils utilisés appelés diagramme de Pert ou diagramme de Gantt [1] sont des « outils de la qualité » [2] permettant d’anticiper, dès leur implanta-tion, une mesure des écarts entre les soins réellement réalisés et ceux prévisionnels. z Le médecin responsable du patient décide d’inclure ce dernier dans le CC ; les critères d’in-clusion et d’exclusion sont ainsi respectés par l’en-semble de l’équipe de soins. Le CC remplace les feuilles de recueils de données redondants, favorisant ainsi une gestion pertinente pluridisciplinaire. Cette décision est prise dès l’intégration du CC, soit dans le dossier papier soit dans le dossier patient informatisé. Les étapes clés du processus de prise en charge d’un patient sont anticipées par l’ensemble des profession-nels de santé et la coordination des soins peut ainsi être évaluée. z Le CC est une opportunité pour redéfi nir le rôle des intervenants auprès des patients en regard des résultats attendus précisés dans le plan de soins type. Le critère de sécurité est associé à la qualité.

z La douleur, par exemple, peut être considérée,soit en tant que risque, soit en tant que problème réel sur la majorité des CC. Le respect de ce critère IPAQSS (indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécu-rité des soins) [3] est visible sur le CC avec un chiffre donné par l’échelle numérique (EN) ou l’échelle visuelle

analogique (EVA) [4]. z La plus-value apportée par le PST est évidentepour orienter la qualité de l’évaluation clinique et ne pas la limiter uniquement à un chiffre (tableau 1 ). Les deux outils orientent la gestion prévisionnelle des soins et sont à consulter lors des études de charges en soins.



Quatre étapes se succèdent pour la réussite d’un projet centré sur un chemin clinique utilisé comme méthode d’amélioration continue de la qualité : construction du chemin clinique à partir d’un plan de soins type pluridisciplinaire, utilisation du chemin clinique dans la prise en charge quotidienne d’un patient, mesure des écarts à partir des indicateurs de résultats, recherche quantitative et qualitative.

TABLEAU 1. Évaluation de la douleur chez les enfants opérés d’une amygdalectomie sous anesthésie générale.

Données cliniques Résultats attendus

• Intensité variable, permanente, irradiant dans les oreilles.• Dysphagie, odynophagie, sensation de brûlures, l’enfant s’agite, pleure ou/est prostré.

• Diminution et/ou disparition de la douleur.• Absence de douleur et hydratation.• Capacité à parler.

Source : Gouby M, Psiuk T. Plans de soins types et chemins cliniques, 20 situations cliniques prévalentes. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2013

[à paraître].


L’AUTEUR


LE LIEN ENTRE CHEMIN CLINIQUE ET PROJET PERSONNALISÉ DE SOINSz Les recueils de données cliniques réguliers pour un patient inclus dans un CC standard gui-dent les jugements cliniques : « ce patient est dans le chemin clinique » ou « ce patient est hors chemin clinique ». Les décisions d’actions évoluent en fonction de ces jugements cliniques. Le CC standard devient progressivement le projet personnalisé de soins (PPS) du patient avec ces ajustements progressifs.z Chaque professionnel de santé respecte les principes suivants pour harmoniser le CC standard et le PPS du patient :

• philosophie de soins humanistes orientant la démarche clinique ;• évaluation clinique quotidienne du patient ;• écoute du patient ;• questionnement, recherche d’informations, formulation d’hypothèses, déductions, infi rmations, confi rmations.z Le CC défi ni pour un groupe de patients est adapté voire négocié avec chaque patient : quel est son point de vue, quelles sont ses attentes, quel est son niveau d’information ?

CONCLUSION

L’APPRENTISSAGE DES ÉTUDIANTS

Les recommandations régulières de la HAS relatives au parcours de soins et au CC stimulent les équipes pour centrer l’organisation des soins autour des patients. Il s’agit d’un véritable changement qui fait évoluer progressivement la multiprofessionnalité vers l’interdisciplinarité. La gestion d’outils communs tels que les PST et les CC exige un accompagnement par un coordinateur de soins qui impulse une démarche d’amélioration continue de la qualité, avec des temps de tests et d’ajustements. Dans ce cheminement, chaque professionnel de santé accepte de partager son savoir, de se remettre en cause, d’être créatif à condition d’être convaincu qu’au fi nal, le patient sera le bénéfi ciaire. Le troisième outil qui peut alors être construit est le guide de séjour remis au patient afi n de lui permettre d’être acteur dans son parcours de soins.

Les savoirs formalisés par les professionnels experts dans les PST sont des ressources essentielles pour les étudiants lors des analyses de situations cliniques. Ces derniers apprennent à reconnaître les attributs per-sonnalisés des signes cliniques des patients en comparaison du référentiel standard. Cet entraîne-ment régulier développe chez les étudiants la capacité de transfert des connaissances intégrées dans les situations cliniques rencontrées ultérieurement. Les professionnels de proximité et les tuteurs utilisent des méthodes pédagogiques en lien avec le courant péda-gogique du socioconstructivisme [2] qui promeut :

• le respect des représentations individuelles :l’étudiant exprime spontanément les cibles prévalentes en regard du GHP. Le tuteur lui explique ensuite le sens des problèmes, risques et capacités qu’il n’a pas cités ;• le transfert des savoirs en connaissances inté-grées : l’étudiant est invité à établir les liens avec la théorie lors de la gestion du CC. Le tuteur lui présente ensuite l’argumentation théorique intégrée dans le plan de soin type ;• les interactions avec les soignants : le tuteur favorise la participation des étudiants lors des séances de construction des PST et des CC.

RÉFÉRENCES[1] http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_436520/le-chemin-clinique-cc[2] Jonnaert P. Compétences et socioconstructivisme, Bruxelles: De Boeck Université; 2009.

Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de confl its d’intérêts en relation avec cet article.

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CAS CLINIQUE (SUITE)anxiété …) avec une argumentation précise qui oriente les interventions complémentaires. Les écarts

positifs sont également argumentés comme “hors chemin clinique”.

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6/10 Le chemin clinique et le dossier patient informatisé

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LE DOSSIER PATIENT INFORMATISÉ

LE PARAMÉTRAGE DU PLAN DE SOINS TYPE ET DU CHEMIN CLINIQUE

z Le dossier patient informatisé (DPI) est un excellent moyen d’amélioration de la qualité des soins [1]. La structuration doit cependant éviter les redondances, les recopiages et assurer la traçabilité avec l’intégration d’une signature électronique et l’ho-rodatage de toutes les données insérées. Ces prin-cipes fondamentaux sont respectés lorsque la composition du DPI est centralisée autour du chemin clinique (CC) et du plan de soins type (PST).z Le DPI constitue la mémoire de l’itinéraire du patient dans le système de soins. La vision globale de son parcours de soins est représentée à la fois par le logigramme de Pert, le plan de soins type et le diagramme de Gantt [2,3]. La gestion progressive de ces trois outils informatisés et partagés dans le DPI est une garantie pour visualiser très rapidement le chemin parcouru par ce patient et également celui qui reste à parcourir. Cette visualisation est accessible par chaque professionnel de santé concerné par une ou plusieurs séquences du parcours de soin.

L’itinéraire du patient est très difficile à clarifier lorsque le dossier informatisé favorise les clivages entre différents dossiers tenus par chacune des caté-gories professionnelles.z Le DPI est un outil commun de la pratique individuelle pour chaque acteur de soins. La notion de dossier unifi é est parfaitement acceptée par les professionnels de santé à condition qu’une réfl exion collective ait précédé l’informatisation ; cette condition est bien présente dans la méthode de construction du CC [3]. L’adaptation de l’équipe est ainsi immédiate après le paramétrage informa-tique, le rôle et la responsabilité de chacun des acteurs ayant été défi nis lors de la construction des outils. Le dossier informatisé a une plus-value essentielle si on le compare au dossier papier : il permet d’accéder à tout moment, y compris en urgence, à l’ensemble des informations pertinentes concernant le patient. Il s’agit ainsi d’un dossier regroupé et partagé.

z Les informations pertinentes intégrées dans les PST et les CC sont issues d’une réfl exion col-lective entreprise par une équipe médicale et para-médicale spécialisée dans la prise en charge des patients intégrés dans le groupe homogène de patients (GHP) choisi. Cette expertise des profession-nels de terrain est souvent confrontée aux banques de données standards déjà intégrées dans le logiciel afi n de les faire évoluer. Le préalable pour une équipe est de terminer la formalisation du PST et du CC afi n que le paramétrage soit réalisé par un informaticien. Il s’agit d’un dossier minimum commun et partagé, faci-litant secondairement son informatisation.z Il ne s’agit pas d’une simple transposition papier/informatique car le vocabulaire spécifi que aux logiciels est différent des noms de fi ches compo-sant le dossier patient papier. Les liens suivants sont cependant très souvent présents :

• une saisie linéaire des éléments de la macro-cible d’entrée avec des indications sur la structure à respecter ;• une lisibilité des cibles du modèle clinique trifocal dès que le nom du GHP est visible à l’écran ;• une intégration des éléments du CC dans un écran de prescription avec indication des risques, des actes, du nombre de jours, du début et de la fi n de prescription, du nombre de fois par 24 heures ;• la prescription des éléments du CC dans la planifi cation des soins ;• la possibilité d’insérer une étiquette visibleà l’aide du curseur au niveau de l’action, avec des informations sur un mode opératoire, par exemple ;• la traçabilité des actes réalisés par le profes-sionnel concerné dans la planifi cation des soins ;• le lien possible entre la planifi cation des soins et l’écran de transmissions ciblées lorsque le patient est “hors chemin clinique” ;


1. Le parcours de soins du patient, du processus global au chemin clinique2. La méthodologie de construction du plan de soins type3. La méthodologie de construction du chemin clinique4. La gestion quotidienne du plan de soins type et du chemin clinique5. De la gestion prévisionnelle des soins à la démarche d’amélioration continue de la qualité6. Le chemin clinique et le dossier patient informatisé7. La mobilisation des connaissances à partir du plan de soins type et du chemin clinique8. La stratégie d’apprentissage à partir du chemin clinique9. Lien entre plan de soins type, chemin clinique et recherche10. Le guide de séjour, un outil d’information du patient

Comment maintenir la motivation d’une équipe de soins qui a pris le temps de construire et d’utiliser des outils de la qualité tels que le plan de soins type et le chemin clinique ? La priorité est le paramétrage informatique afi n d’intégrer ces derniers dans le dossier patient informatisé. Cet objectif ne peut être atteint que dans un partenariat service informatique/personnel des unités de soins, avec la volonté de faire évoluer la pertinence des bases de données intégrées dans les logiciels standard.


L’AUTEUR


SOiNS - no 776 - juin 201362

LA PROGRESSION DE L’ÉTAPE D’ÉVALUATION

LE CHOIX DES ACTIONS CORRECTRICES

CONCLUSION

z Lorsque l’ensemble des acteurs de soins est impliqué dès la phase de construction, la culture de la qualité se développe plus facilement et l’étape d’évaluation n’est pas ressentie comme un contrôle. Le cadre de santé guide l’étape d’évaluation en suivant les objectifs suivants progressifs :• la phase test avec une durée défi nie en fonction d’un nombre suffi sant de personnes intégrées dans le groupe homogène de patients (GHP) : – appropriation de la gestion des outils avec une tra-

çabilité par l’ensemble des professionnels ;– acquisition du réfl exe “hors chemin clinique” avec

écriture en transmissions ciblées ; – analyse des transmissions ciblées pour évaluer la

qualité du raisonnement clinique en lien avec le PST ; – gestion d’une grille de recueils de données avec

les points forts, les points faibles et les mesures cor-rectrices mises en place ou à décider collectivement ;• la phase d’ajustement du PST et du CC : évolution des points faibles et points forts avec décisions des mesures correctrices collectives ;• la phase d’informatisation avec intégration des requêtes pour réaliser les évaluations globales par GHP à partir de la mesure des écarts.

z La mesure des écarts porte aussi bien sur les écarts négatifs tels que les risques évoluant en pro-blème réel mais également sur les écarts positifs, telle que la capacité à effectuer ses transferts “lit fauteuil”avant la période anticipée dans le chemin clinique. z Lors d’une évaluation globale pour un GHP,l’analyse de ces écarts est coordonnée par le chef de service et le cadre de santé accompagnés d’un groupe

pluridisciplinaire. Le groupe évolue ensuite dans une démarche d’amélioration continue [5] en reprenant le processus : mise en œuvre des décisions, évaluation et réajustement.z Lorsque l’étape d’évaluation est plus aboutie,la démarche de recherche quantitative et qualitative prend le relais avec les praticiens-chercheurs pour une démarche basée sur des données probantes scientifi ques.

z En dehors de l’analyse des écarts, le PST et le CC doivent être actualisés en regard d’une veille docu-mentaire, de nouvelles recommandations profession-nelles ou de publications de recherches dont le bénéfi ce est scientifi quement prouvé pour le patient. Il faut vérifi er sa pertinence au moins annuellement. z L’impact de ces outils ne se limite pas aux résul-

tats sur les soins mais recouvre les changements sur la posture des soignants dans la relation avec les patients et l’équipe concernant l’organisation des soins. z La certifi cation des établissements de santé

en France a sans aucun doute sensibilisé à la culture de la qualité mais cela ne suffi t pas ; les soignants dans leur exercice professionnel doivent être portés par cette dynamique avec un objectif prioritaire : proposer au patient des soins de qualité fondés sur des connais-sances scientifi ques, mais également résultant d’une coordination des raisonnements cliniques. L’infi rmière et l’aide-soignante sont deux fonctions essentielles dans cette démarche car elles assurent une perma-nence 24 heures sur 24 auprès des patients dans de nombreuses structures de soins.



RÉFÉRENCES[1] Psiuk T. 3/10 La méthodologie de construction du chemin clinique. Soins 2013;774:59-60.[2] Haute Autorité de santé. (HAS) Chemin Clinique : une méthode d’amélioration, juin 2004, p. 14, http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/chemin_clinique_guide.pdf[3] HAS. Annexe. Les indicateurs IPAQSS, avril 2012. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-05/20120424_indicateurs_ipaqss.pdf[4] http://www.pediadol.org/[5] HAS. Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé, juillet 2000, http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272145/methodes-et-outils-des-demarches-qualite-pour-les-etablissements-de-sante

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LE DOSSIER PATIENT INFORMATISÉ

LE PARAMÉTRAGE DU PLAN DE SOINS TYPE ET DU CHEMIN CLINIQUE

z Le dossier patient informatisé (DPI) est un excellent moyen d’amélioration de la qualité des soins [1]. La structuration doit cependant éviter les redondances, les recopiages et assurer la traçabilité avec l’intégration d’une signature électronique et l’ho-rodatage de toutes les données insérées. Ces prin-cipes fondamentaux sont respectés lorsque la composition du DPI est centralisée autour du chemin clinique (CC) et du plan de soins type (PST).z Le DPI constitue la mémoire de l’itinéraire du patient dans le système de soins. La vision globale de son parcours de soins est représentée à la fois par le logigramme de Pert, le plan de soins type et le diagramme de Gantt [2,3]. La gestion progressive de ces trois outils informatisés et partagés dans le DPI est une garantie pour visualiser très rapidement le chemin parcouru par ce patient et également celui qui reste à parcourir. Cette visualisation est accessible par chaque professionnel de santé concerné par une ou plusieurs séquences du parcours de soin.

L’itinéraire du patient est très difficile à clarifier lorsque le dossier informatisé favorise les clivages entre différents dossiers tenus par chacune des caté-gories professionnelles.z Le DPI est un outil commun de la pratique individuelle pour chaque acteur de soins. La notion de dossier unifi é est parfaitement acceptée par les professionnels de santé à condition qu’une réfl exion collective ait précédé l’informatisation ; cette condition est bien présente dans la méthode de construction du CC [3]. L’adaptation de l’équipe est ainsi immédiate après le paramétrage informa-tique, le rôle et la responsabilité de chacun des acteurs ayant été défi nis lors de la construction des outils. Le dossier informatisé a une plus-value essentielle si on le compare au dossier papier : il permet d’accéder à tout moment, y compris en urgence, à l’ensemble des informations pertinentes concernant le patient. Il s’agit ainsi d’un dossier regroupé et partagé.

z Les informations pertinentes intégrées dans les PST et les CC sont issues d’une réfl exion col-lective entreprise par une équipe médicale et para-médicale spécialisée dans la prise en charge des patients intégrés dans le groupe homogène de patients (GHP) choisi. Cette expertise des profession-nels de terrain est souvent confrontée aux banques de données standards déjà intégrées dans le logiciel afi n de les faire évoluer. Le préalable pour une équipe est de terminer la formalisation du PST et du CC afi n que le paramétrage soit réalisé par un informaticien. Il s’agit d’un dossier minimum commun et partagé, faci-litant secondairement son informatisation.z Il ne s’agit pas d’une simple transposition papier/informatique car le vocabulaire spécifi que aux logiciels est différent des noms de fi ches compo-sant le dossier patient papier. Les liens suivants sont cependant très souvent présents :

• une saisie linéaire des éléments de la macro-cible d’entrée avec des indications sur la structure à respecter ;• une lisibilité des cibles du modèle clinique trifocal dès que le nom du GHP est visible à l’écran ;• une intégration des éléments du CC dans un écran de prescription avec indication des risques, des actes, du nombre de jours, du début et de la fi n de prescription, du nombre de fois par 24 heures ;• la prescription des éléments du CC dans la planifi cation des soins ;• la possibilité d’insérer une étiquette visibleà l’aide du curseur au niveau de l’action, avec des informations sur un mode opératoire, par exemple ;• la traçabilité des actes réalisés par le profes-sionnel concerné dans la planifi cation des soins ;• le lien possible entre la planifi cation des soins et l’écran de transmissions ciblées lorsque le patient est “hors chemin clinique” ;



Comment maintenir la motivation d’une équipe de soins qui a pris le temps de construire et d’utiliser des outils de la qualité tels que le plan de soins type et le chemin clinique ? La priorité est le paramétrage informatique afi n d’intégrer ces derniers dans le dossier patient informatisé. Cet objectif ne peut être atteint que dans un partenariat service informatique/personnel des unités de soins, avec la volonté de faire évoluer la pertinence des bases de données intégrées dans les logiciels standard.


L’AUTEUR


SOiNS - no 776 - juin 201362

LA PROGRESSION DE L’ÉTAPE D’ÉVALUATION

LE CHOIX DES ACTIONS CORRECTRICES

CONCLUSION

z Lorsque l’ensemble des acteurs de soins est impliqué dès la phase de construction, la culture de la qualité se développe plus facilement et l’étape d’évaluation n’est pas ressentie comme un contrôle. Le cadre de santé guide l’étape d’évaluation en suivant les objectifs suivants progressifs :• la phase test avec une durée défi nie en fonction d’un nombre suffi sant de personnes intégrées dans le groupe homogène de patients (GHP) : – appropriation de la gestion des outils avec une tra-

çabilité par l’ensemble des professionnels ;– acquisition du réfl exe “hors chemin clinique” avec

écriture en transmissions ciblées ; – analyse des transmissions ciblées pour évaluer la

qualité du raisonnement clinique en lien avec le PST ; – gestion d’une grille de recueils de données avec

les points forts, les points faibles et les mesures cor-rectrices mises en place ou à décider collectivement ;• la phase d’ajustement du PST et du CC : évolution des points faibles et points forts avec décisions des mesures correctrices collectives ;• la phase d’informatisation avec intégration des requêtes pour réaliser les évaluations globales par GHP à partir de la mesure des écarts.

z La mesure des écarts porte aussi bien sur les écarts négatifs tels que les risques évoluant en pro-blème réel mais également sur les écarts positifs, telle que la capacité à effectuer ses transferts “lit fauteuil”avant la période anticipée dans le chemin clinique. z Lors d’une évaluation globale pour un GHP,l’analyse de ces écarts est coordonnée par le chef de service et le cadre de santé accompagnés d’un groupe

pluridisciplinaire. Le groupe évolue ensuite dans une démarche d’amélioration continue [5] en reprenant le processus : mise en œuvre des décisions, évaluation et réajustement.z Lorsque l’étape d’évaluation est plus aboutie,la démarche de recherche quantitative et qualitative prend le relais avec les praticiens-chercheurs pour une démarche basée sur des données probantes scientifi ques.

z En dehors de l’analyse des écarts, le PST et le CC doivent être actualisés en regard d’une veille docu-mentaire, de nouvelles recommandations profession-nelles ou de publications de recherches dont le bénéfi ce est scientifi quement prouvé pour le patient. Il faut vérifi er sa pertinence au moins annuellement. z L’impact de ces outils ne se limite pas aux résul-

tats sur les soins mais recouvre les changements sur la posture des soignants dans la relation avec les patients et l’équipe concernant l’organisation des soins. z La certifi cation des établissements de santé

en France a sans aucun doute sensibilisé à la culture de la qualité mais cela ne suffi t pas ; les soignants dans leur exercice professionnel doivent être portés par cette dynamique avec un objectif prioritaire : proposer au patient des soins de qualité fondés sur des connais-sances scientifi ques, mais également résultant d’une coordination des raisonnements cliniques. L’infi rmière et l’aide-soignante sont deux fonctions essentielles dans cette démarche car elles assurent une perma-nence 24 heures sur 24 auprès des patients dans de nombreuses structures de soins.



RÉFÉRENCES[1] Psiuk T. 3/10 La méthodologie de construction du chemin clinique. Soins 2013;774:59-60.[2] Haute Autorité de santé. (HAS) Chemin Clinique : une méthode d’amélioration, juin 2004, p. 14, http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/chemin_clinique_guide.pdf[3] HAS. Annexe. Les indicateurs IPAQSS, avril 2012. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-05/20120424_indicateurs_ipaqss.pdf[4] http://www.pediadol.org/[5] HAS. Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé, juillet 2000, http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272145/methodes-et-outils-des-demarches-qualite-pour-les-etablissements-de-sante

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© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservéshttp://dx.doi.org/10.1016/j.soin.2013.04.023SOiNS - no 778 - septembre 2013 59


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SAVOIR ET CONNAISSANCES, QUELLE COMPLÉMENTARITÉ ?

LA CONSTRUCTION DES PLANS DE SOINS TYPES ET DES CHEMINS CLINIQUES

z Les connaissances des professionnels médi-caux et paramédicaux exprimées lors des analyses de pratiques professionnelles constituent des savoirs qu’ils se sont appropriés par l’expérience. Les savoirs acquis en formation ou lors de recherches documentaires, par exemple, se transforment pour devenir des connais-sances individuelles. Le même savoir dispensé à un groupe d’individus aboutit rarement aux mêmes connais-sances pour chacun. Cette connaissance intégrée de chaque professionnel oriente la perception intuitive lors de la confrontation à une situation clinique d’un patient.

z Deux types de connaissances sont intériori-sés : celles déclaratives portant sur les faits, les choses et les évènements et celles procédurales portant sur les aptitudes comportementales ou cognitives [1].z La notion de compétence est reliée à cette transformation du savoir en connaissancespuisqu’elle désigne la mobilisation d’un ensemble de ressources (savoir, savoir-faire, savoir-être) en vue de résoudre une situation professionnelle complexe.

z Une équipe de professionnels médicaux et paramédicaux réalise une analyse de pratique pro-fessionnelle avant de formaliser par écrit le résultat de la réfl exion collective ; un chef de projet accom-pagne ce temps très riche d’expression des connais-sances individuelles sans porter de jugement de valeur, en les valorisant, en accompagnant l’intégration des idées pour parvenir à un savoir collectif. Le consensus est essentiel pour valider la transformation des connaissances en savoir rédigé dans le plan de soins type (PST).z Dès le choix du groupe homogène de patients (GHP), les connaissances surgissent concernant la problématique structurée dans le modèle clinique trifocal. Chaque personne présente lors de la séance d’analyse de pratique exprime immédiatement les mots en termes de risque, de problème réel et de capacités. Lors de l’écriture dans le tableau d’analyse, l’argumentation théorique complète le savoir qui est souvent recherché dans la littérature (tableau 1).z Une infirmière débutant dans le service maternité sera amenée à lire le PST ; elle va acquérir d’emblée un savoir structuré liant le concret à l’abstrait et lui permettant de saisir le sens des soins. Lorsque ce savoir complet est directement accessible pendant le temps de travail, une infi rmière

débutante évolue rapidement vers une autonomie professionnelle ; elle peut conduire un raisonnement clinique avec des hypothèses pertinentes, elle les infi rme ou les confi rme à l’aide du PST et peut poser des questions complémentaires aux autres profes-sionnels de santé.



Tout au long du processus de construction des plans de soins types et des chemins cliniques, les soignants formalisent leurs représentations individuelles de la problématique du groupe homogène de patients. Ils prennent ainsi conscience de leur propre savoir confronté à celui de leurs collègues. Le partage des connaissances confi rme et fait progresser le savoir personnel de chaque professionnel.

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L’AUTEUR

Thérèse Psiuk, directrice pédagogique de Cesiform, 38 rue des tours, 59000 Lille, France,[email protected]

LE PARAMÉTRAGE DU PLAN DE SOINS TYPE ET DU CHEMIN CLINIQUE (SUITE)

SOiNS - no 777 - juillet/août 201360

LA GESTION DYNAMIQUE DU DPI DANS L’ACTIVITÉ QUOTIDIENNE z Cas clinique : « M. Jean, âgé de 65 ans, entre dans

le service de traumatologie pour une intervention de prothèse totale de hanche en 1re intention ; il est accompagné de sa femme. Il n’a pas d’antécédent particulier ; il dit avoir été bien informé lors de la consultation avec le chirurgien et précise qu’il est confi ant. »z L’infi rmière d’accueil a rédigé cette macro- cible dans le DPI, créé à l’occasion de la consultation. Le chirurgien prescrit le CC qui devient visible dans la partie “planifi cation des soins” du DPI. L’infi rmière et l’aide-soi-gnante d’accueil consultent l’écran où les cibles préva-lentes du GHP sont intégrées afi n d’orienter le premier recueil de données cliniques. Cette étape d’évaluation clinique est prioritaire pour poser les premières conclu-sions cliniques. Les risques sont cohérents par rapport au PST standard et, dans ce cas, il suffi t de tracer les actes sur la planifi cation des soins. Si les risques sont élevés ou les problèmes réels avérés, une gestion simultanée de la traçabilité des actes sur la planifi cation des soins sera mise en œuvre ainsi qu’une synthèse clinique initiale dans la partie transmissions ciblées.

z L’effi cience doit être visée par chaque profes-sionnel concerné par le patient, tout au long du parcours de soins de ce dernier :• lecture de la macro-cible d’accueil et éventuel-lement de la synthèse clinique initiale ;• lecture de la planifi cation des soins pour iden-tifi er les soins prévisionnels, ceux réalisés et complé-mentaires en regard des sorties du chemin clinique ;• lecture des transmissions ciblées à partir des PST pour comprendre le sens des soins complémen-taires ;• gestion des soins uniquement sur la planifi ca-tion des soins lorsque le patient suit bien le chemin clinique standard du GHP ;• gestion des “hors chemins cliniques” avec écarts négatifs et positifs dans la partie transmissions ciblées à partir du PST paramétré.z Cette gestion dynamique doit devenir collec-tive à partir d’un guide d’utilisation du DPI avec alter-nance de gestion du CC et du PST. Les étudiants et les nouveaux professionnels doivent s’approprier ces règles communes de bonne gestion.



RÉFÉRENCES[1] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes). Dossier du patient : amélioration de la qualité de la tenue et du contenu du dossier du patient. Paris: Anaes; juin 2003. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/dossier_du_patient_amelioration_de_la_qualite_de_la_tenue_et_du_contenu_-_reglementation_et_recommandations_-_2003.pdf[2] Psiuk T. 2/10 La méthodologie de construction du plan de soins type. Soins 2013;773:61-2.[3] Psiuk T. 3/10 La méthodologie de construction du chemin clinique. Soins 2013;774:59-60.

• la visibilité possible des cibles et données du PST lorsque celui-ci est paramétré dans la partie infor-matique réservée aux transmissions ciblées ;• la prescription des soins complémentairesdans la planifi cation des soins ;• l’insertion des fondements théoriques et scienti-fi ques du PST dans une étiquette visible avec le curseur positionné sur chaque cible du modèle clinique tri focal.

z L’étape d’évaluation d’un nombre de patients intégrés dans le PST et le CC néces-site obligatoirement une gestion informatique plus effi ciente qu’un traitement des données à partir des dossiers patients papier. Les requêtes utiles pour cette évaluation sont à prévoir dès le début du paramétrage des outils afi n de défi nir les liens à insérer.

CONCLUSIONLe dossier du patient est un outil central de l’orga-nisation des soins dans un établissement de santé. Les créateurs de logiciels doivent aujourd’hui cen-trer les informations du patient autour du CC et du PST car ces outils pluriprofessionnels suivent le parcours du patient. Les concepteurs de logiciels pour le DPI doivent ainsi proposer des menus dérou-lants en lien avec les GHP pour les équipes de ter-rain lors de la gestion quotidienne du dossier du patient. n

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© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservéshttp://dx.doi.org/10.1016/j.soin.2013.04.023SOiNS - no 778 - septembre 2013 59


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SAVOIR ET CONNAISSANCES, QUELLE COMPLÉMENTARITÉ ?

LA CONSTRUCTION DES PLANS DE SOINS TYPES ET DES CHEMINS CLINIQUES

z Les connaissances des professionnels médi-caux et paramédicaux exprimées lors des analyses de pratiques professionnelles constituent des savoirs qu’ils se sont appropriés par l’expérience. Les savoirs acquis en formation ou lors de recherches documentaires, par exemple, se transforment pour devenir des connais-sances individuelles. Le même savoir dispensé à un groupe d’individus aboutit rarement aux mêmes connais-sances pour chacun. Cette connaissance intégrée de chaque professionnel oriente la perception intuitive lors de la confrontation à une situation clinique d’un patient.

z Deux types de connaissances sont intériori-sés : celles déclaratives portant sur les faits, les choses et les évènements et celles procédurales portant sur les aptitudes comportementales ou cognitives [1].z La notion de compétence est reliée à cette transformation du savoir en connaissancespuisqu’elle désigne la mobilisation d’un ensemble de ressources (savoir, savoir-faire, savoir-être) en vue de résoudre une situation professionnelle complexe.

z Une équipe de professionnels médicaux et paramédicaux réalise une analyse de pratique pro-fessionnelle avant de formaliser par écrit le résultat de la réfl exion collective ; un chef de projet accom-pagne ce temps très riche d’expression des connais-sances individuelles sans porter de jugement de valeur, en les valorisant, en accompagnant l’intégration des idées pour parvenir à un savoir collectif. Le consensus est essentiel pour valider la transformation des connaissances en savoir rédigé dans le plan de soins type (PST).z Dès le choix du groupe homogène de patients (GHP), les connaissances surgissent concernant la problématique structurée dans le modèle clinique trifocal. Chaque personne présente lors de la séance d’analyse de pratique exprime immédiatement les mots en termes de risque, de problème réel et de capacités. Lors de l’écriture dans le tableau d’analyse, l’argumentation théorique complète le savoir qui est souvent recherché dans la littérature (tableau 1).z Une infirmière débutant dans le service maternité sera amenée à lire le PST ; elle va acquérir d’emblée un savoir structuré liant le concret à l’abstrait et lui permettant de saisir le sens des soins. Lorsque ce savoir complet est directement accessible pendant le temps de travail, une infi rmière

débutante évolue rapidement vers une autonomie professionnelle ; elle peut conduire un raisonnement clinique avec des hypothèses pertinentes, elle les infi rme ou les confi rme à l’aide du PST et peut poser des questions complémentaires aux autres profes-sionnels de santé.



Tout au long du processus de construction des plans de soins types et des chemins cliniques, les soignants formalisent leurs représentations individuelles de la problématique du groupe homogène de patients. Ils prennent ainsi conscience de leur propre savoir confronté à celui de leurs collègues. Le partage des connaissances confi rme et fait progresser le savoir personnel de chaque professionnel.

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L’AUTEUR


LE PARAMÉTRAGE DU PLAN DE SOINS TYPE ET DU CHEMIN CLINIQUE (SUITE)

SOiNS - no 777 - juillet/août 201360

LA GESTION DYNAMIQUE DU DPI DANS L’ACTIVITÉ QUOTIDIENNE z Cas clinique : « M. Jean, âgé de 65 ans, entre dans

le service de traumatologie pour une intervention de prothèse totale de hanche en 1re intention ; il est accompagné de sa femme. Il n’a pas d’antécédent particulier ; il dit avoir été bien informé lors de la consultation avec le chirurgien et précise qu’il est confi ant. »z L’infi rmière d’accueil a rédigé cette macro- cible dans le DPI, créé à l’occasion de la consultation. Le chirurgien prescrit le CC qui devient visible dans la partie “planifi cation des soins” du DPI. L’infi rmière et l’aide-soi-gnante d’accueil consultent l’écran où les cibles préva-lentes du GHP sont intégrées afi n d’orienter le premier recueil de données cliniques. Cette étape d’évaluation clinique est prioritaire pour poser les premières conclu-sions cliniques. Les risques sont cohérents par rapport au PST standard et, dans ce cas, il suffi t de tracer les actes sur la planifi cation des soins. Si les risques sont élevés ou les problèmes réels avérés, une gestion simultanée de la traçabilité des actes sur la planifi cation des soins sera mise en œuvre ainsi qu’une synthèse clinique initiale dans la partie transmissions ciblées.

z L’effi cience doit être visée par chaque profes-sionnel concerné par le patient, tout au long du parcours de soins de ce dernier :• lecture de la macro-cible d’accueil et éventuel-lement de la synthèse clinique initiale ;• lecture de la planifi cation des soins pour iden-tifi er les soins prévisionnels, ceux réalisés et complé-mentaires en regard des sorties du chemin clinique ;• lecture des transmissions ciblées à partir des PST pour comprendre le sens des soins complémen-taires ;• gestion des soins uniquement sur la planifi ca-tion des soins lorsque le patient suit bien le chemin clinique standard du GHP ;• gestion des “hors chemins cliniques” avec écarts négatifs et positifs dans la partie transmissions ciblées à partir du PST paramétré.z Cette gestion dynamique doit devenir collec-tive à partir d’un guide d’utilisation du DPI avec alter-nance de gestion du CC et du PST. Les étudiants et les nouveaux professionnels doivent s’approprier ces règles communes de bonne gestion.



RÉFÉRENCES[1] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes). Dossier du patient : amélioration de la qualité de la tenue et du contenu du dossier du patient. Paris: Anaes; juin 2003. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/dossier_du_patient_amelioration_de_la_qualite_de_la_tenue_et_du_contenu_-_reglementation_et_recommandations_-_2003.pdf[2] Psiuk T. 2/10 La méthodologie de construction du plan de soins type. Soins 2013;773:61-2.[3] Psiuk T. 3/10 La méthodologie de construction du chemin clinique. Soins 2013;774:59-60.

• la visibilité possible des cibles et données du PST lorsque celui-ci est paramétré dans la partie infor-matique réservée aux transmissions ciblées ;• la prescription des soins complémentairesdans la planifi cation des soins ;• l’insertion des fondements théoriques et scienti-fi ques du PST dans une étiquette visible avec le curseur positionné sur chaque cible du modèle clinique tri focal.

z L’étape d’évaluation d’un nombre de patients intégrés dans le PST et le CC néces-site obligatoirement une gestion informatique plus effi ciente qu’un traitement des données à partir des dossiers patients papier. Les requêtes utiles pour cette évaluation sont à prévoir dès le début du paramétrage des outils afi n de défi nir les liens à insérer.

CONCLUSIONLe dossier du patient est un outil central de l’orga-nisation des soins dans un établissement de santé. Les créateurs de logiciels doivent aujourd’hui cen-trer les informations du patient autour du CC et du PST car ces outils pluriprofessionnels suivent le parcours du patient. Les concepteurs de logiciels pour le DPI doivent ainsi proposer des menus dérou-lants en lien avec les GHP pour les équipes de ter-rain lors de la gestion quotidienne du dossier du patient. n

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8/10 La stratégie d’apprentissage à partir du chemin clinique

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LE RAISONNEMENT CLINIQUE EXPLICITE

LES TROIS PALIERS D’APPRENTISSAGE : COMPRENDRE, AGIR, TRANSFÉRER

z Les plans de soins types (PST) et les chemins cliniques (CC) sont des référentiels de qualitéconstruits et utilisés par des professionnels de terrain. Les étudiants sont souvent intégrés aux étapes de réfl exion et de formalisation écrites lorsqu’ils sont en stage. Les formateurs et les tuteurs de stage font appel à leur créativité pour développer des méthodes péda-gogiques innovantes pour l’apprentissage à partir de ces outils.z L’écriture d’un PST en fonction d’un groupe homogène de patients (GHP) devient systéma-tique dans une équipe qui explique régulièrement le raisonnement clinique :• dans l’écriture des risques et des problèmesdans les transmissions ciblées ;• lors des transmissions orales ;• lors des synthèses pluridisciplinaires ;

• dans les interactions entre médecin et infi rmière, entre infi rmière et aide-soignante.z Le raisonnement clinique a cependant tou-jours existé mais est resté très longtemps individuel et implicite. Lorsqu’il devient explicite, l’organisation des soins se modifi e, les réseaux de communication dans une unité de soins se renforcent et les étudiants développent leur compréhension des soins dans ce contexte favorable. Ils peuvent poser des questions de plus en plus précises et trouvent facilement les professionnels qui peuvent leur répondre. Lorsque les professionnels de santé d’un service évoluent dans cette dynamique, le travail de réflexion et d’analyse de pratique imposé par la construction des PST et des CC est rapidement investi avec la participation des étudiants présents en stage.

Lorsqu’un étudiant consulte le CC d’un patient, il comprend immédiatement le sens des soins puisqu’il visualise le lien entre le risque, le problème de santé, la capacité et les interventions. Il ne se

contente pas de réaliser une liste d’actes de soins mais peut gérer mentalement le risque en associant l’évaluation clinique aux gestes techniques qu’il réalise (tableau 1).



Le raisonnement clinique est formalisé dans le référentiel de formation des infi rmiers et intégré dans les savoirs pour le développement de la compétence clinique. La présentation des plans de soins types et des chemins cliniques est prévue dans une unité d’enseignement. Les formateurs réalisent des transpositions didactiques de ces outils pour l’apprentissage des étudiants, soit en accompagnement de stage, soit dans les unités d’intégration à l’institut de formation en soins infi rmiers.

TABLEAU 1. Extrait de chemin clinique concernant la prise en charge de patients opérés d’un carcinome épidermoïde des voies aéro-digestives supérieures.

Cibles Actions de soins J0/heures

J1 J2 J3 J4 J5

Risque de détresserespiratoire

Secrétions/aspirations x x x x x x

Surveillance oxygénothérapie x x x x

Surveillance canule x x x x x x

Soins de canule x x x x x

Changement de canule x

Aérosol non médicamenteux x x x x x

Kinésithérapie respiratoire x x x x x

Radio pulmonaire x

Source : Gouby M, Psiuk T. Plans de soins types et chemins clinique. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson; juin 2013


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L’AUTEUR

Thérèse Psiuk, directrice pédagogique de Cesiform, institut de formation, 38 rue des tours, 59000 Lille, France,[email protected]

LA CONSTRUCTION DES PLANS DE SOINS TYPES ET DES CHEMINS CLINIQUES (SUITE)

SOiNS - no 778 - septembre 201360

LE CHOIX DES CONCEPTS PERTINENTS

CONCLUSION

z Le cadrage du raisonnement à partir du modèle clinique trifocal évite de se tromper dans la connaissance clinique. Les infi rmières ont le devoir de connaître la symptomatologie des patho-logies pour poser des jugements cliniques en termes d’hypothèses et collaborent à l’évaluation des don-nées cliniques lorsque le médecin a validé l’hypothèse diagnostique. La formalisation dans les PST de la symp-tomatologie oblige les professionnels à utiliser ou à acquérir un savoir précis qu’ils vont mobiliser dans la gestion du dossier patient. z La gestion des risques est présente dans les recommandations de la Haute Autorité de santé [2]. L’alternance des connaissances entre un risque et un problème avéré est un exercice très riche lors de la construction du PST afi n de clarifi er les élé-ments essentiels pour différencier les deux situations cliniques :• les données dans le risque sont essentiellement des facteurs favorisants ;• les données cliniques dans un problème réel

comportent des signes majeurs qui valident le pro-blème et des signes mineurs qui ne sont pas présents chez tous les patients ;• le nom d’un risque peut être le même pour plu-sieurs GHP avec une différence en termes de facteurs favorisants ; de ce fait les actions sont différentes ;• le nom d’un problème peut être le même pour plusieurs GHP avec toutefois des données cliniques précises pour chacun des groupes.z Le domaine des réactions humaines psycho-logiques fait appel à des concepts issus des sciences humaines : adaptation, estime de soi, attachement parents-enfants, etc. Très souvent, les connaissances qui émergent dans les analyses de pratique sont issues d’une intuition perceptive fondée sur l’observation des comportements des patients. La lecture des concepts avec le repérage des attributs permet un enrichissement des interventions auprès des patients. Ce domaine peut être approfondi dans une étape de recherche qualitative lorsque l’équipe s’est appropriée l’étape d’évaluation [3].

Les PST et les chemins cliniques sont des outils standards pour un GHP, compatibles avec la person-nalisation des soins. Le savoir collectif pertinent étant accessible à tous les professionnels débutants et experts, le raisonnement clinique individuel se

centre sur la recherche des risques élevés. La connaissance des signes cliniques oriente l’évalua-tion clinique personnalisée de chaque patient. Le sens des soins ainsi connu peut être expliqué au patient et à sa famille.



RÉFÉRENCES[1] Psiuk T. L’apprentissage du raisonnement clinique. Paris: de Boeck; 2012. p. 47.[2] Haute Autorité de santé (HAS). Gestion des risques et protocoles de coopération. Paris: HAS; 2012. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-03/protocole_de_cooperation_-_doc_aide_professionnels_de_sante.pdf[3] Psiuk T. 5/10 De la gestion prévisionnelle des soins à la démarche d’amélioration continue de la qualité. Soins 2013;776:61-2.

TABLEAU 1. Extrait d’un plan de soins type en maternité.

Problèmesde santéet capacités

Données possibles en cause

Interventions surprescription médicaleet sage- femme

Interventionssur décisioninfi rmière ou autresparamédicaux

Résultats attendus

Argumentationthéoriqueet fondementsscientifi ques

Risque de babyblues

• Chute des hormonesà 3 jours.• Fatigue, des antécédents, liés au vécude la femme.

• Explications données surle baby blues.

• Personnel plus attentif au comportementde la maman autour du 3e jour

• Pas de baby blues

Baby blues • État proche de l’état de déprime.• Sous-estime de de la capacité de prise en chargedu bébé.

• Traitement si besoin.• Possibilité de rencontrer un professionnel spécialisé.

• Personnel soignant plus présent.• Personnel redynamisant et encourageant.

• Si baby blues peu intense : maman plusdétendue et plus sereine.

• Phénomènephysiologique en lien avec la chute hormonale à partirde J2 jusqu’à J4-J5, se résolvant assez rapidement.

Source : Gouby M, Psiuk T. Plans de soins types et chemins cliniques Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2013.

POUR EN SAVOIR PLUS• Astolfi JP. La saveur des savoirs. Disciplines et plaisir d’apprendre. Paris: ESF; 2008.

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© 2013 Publié par Elsevier Masson SAShttp://dx.doi.org/10.1016/j.soin.2013.04.024SOiNS - no 779 - octobre 2013 59


8/10 La stratégie d’apprentissage à partir du chemin clinique

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LE RAISONNEMENT CLINIQUE EXPLICITE

LES TROIS PALIERS D’APPRENTISSAGE : COMPRENDRE, AGIR, TRANSFÉRER

z Les plans de soins types (PST) et les chemins cliniques (CC) sont des référentiels de qualitéconstruits et utilisés par des professionnels de terrain. Les étudiants sont souvent intégrés aux étapes de réfl exion et de formalisation écrites lorsqu’ils sont en stage. Les formateurs et les tuteurs de stage font appel à leur créativité pour développer des méthodes péda-gogiques innovantes pour l’apprentissage à partir de ces outils.z L’écriture d’un PST en fonction d’un groupe homogène de patients (GHP) devient systéma-tique dans une équipe qui explique régulièrement le raisonnement clinique :• dans l’écriture des risques et des problèmesdans les transmissions ciblées ;• lors des transmissions orales ;• lors des synthèses pluridisciplinaires ;

• dans les interactions entre médecin et infi rmière, entre infi rmière et aide-soignante.z Le raisonnement clinique a cependant tou-jours existé mais est resté très longtemps individuel et implicite. Lorsqu’il devient explicite, l’organisation des soins se modifi e, les réseaux de communication dans une unité de soins se renforcent et les étudiants développent leur compréhension des soins dans ce contexte favorable. Ils peuvent poser des questions de plus en plus précises et trouvent facilement les professionnels qui peuvent leur répondre. Lorsque les professionnels de santé d’un service évoluent dans cette dynamique, le travail de réflexion et d’analyse de pratique imposé par la construction des PST et des CC est rapidement investi avec la participation des étudiants présents en stage.

Lorsqu’un étudiant consulte le CC d’un patient, il comprend immédiatement le sens des soins puisqu’il visualise le lien entre le risque, le problème de santé, la capacité et les interventions. Il ne se

contente pas de réaliser une liste d’actes de soins mais peut gérer mentalement le risque en associant l’évaluation clinique aux gestes techniques qu’il réalise (tableau 1).



Le raisonnement clinique est formalisé dans le référentiel de formation des infi rmiers et intégré dans les savoirs pour le développement de la compétence clinique. La présentation des plans de soins types et des chemins cliniques est prévue dans une unité d’enseignement. Les formateurs réalisent des transpositions didactiques de ces outils pour l’apprentissage des étudiants, soit en accompagnement de stage, soit dans les unités d’intégration à l’institut de formation en soins infi rmiers.

TABLEAU 1. Extrait de chemin clinique concernant la prise en charge de patients opérés d’un carcinome épidermoïde des voies aéro-digestives supérieures.

Cibles Actions de soins J0/heures

J1 J2 J3 J4 J5


Secrétions/aspirations x x x x x x

Surveillance oxygénothérapie x x x x

Surveillance canule x x x x x x

Soins de canule x x x x x

Changement de canule x

Aérosol non médicamenteux x x x x x

Kinésithérapie respiratoire x x x x x

Radio pulmonaire x

Source : Gouby M, Psiuk T. Plans de soins types et chemins clinique. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson; juin 2013


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L’AUTEUR

Thérèse Psiuk, directrice pédagogique de Cesiform, institut de formation, 38 rue des tours, 59000 Lille, France,[email protected]

LA CONSTRUCTION DES PLANS DE SOINS TYPES ET DES CHEMINS CLINIQUES (SUITE)

SOiNS - no 778 - septembre 201360

LE CHOIX DES CONCEPTS PERTINENTS

CONCLUSION

z Le cadrage du raisonnement à partir du modèle clinique trifocal évite de se tromper dans la connaissance clinique. Les infi rmières ont le devoir de connaître la symptomatologie des patho-logies pour poser des jugements cliniques en termes d’hypothèses et collaborent à l’évaluation des don-nées cliniques lorsque le médecin a validé l’hypothèse diagnostique. La formalisation dans les PST de la symp-tomatologie oblige les professionnels à utiliser ou à acquérir un savoir précis qu’ils vont mobiliser dans la gestion du dossier patient. z La gestion des risques est présente dans les recommandations de la Haute Autorité de santé [2]. L’alternance des connaissances entre un risque et un problème avéré est un exercice très riche lors de la construction du PST afi n de clarifi er les élé-ments essentiels pour différencier les deux situations cliniques :• les données dans le risque sont essentiellement des facteurs favorisants ;• les données cliniques dans un problème réel

comportent des signes majeurs qui valident le pro-blème et des signes mineurs qui ne sont pas présents chez tous les patients ;• le nom d’un risque peut être le même pour plu-sieurs GHP avec une différence en termes de facteurs favorisants ; de ce fait les actions sont différentes ;• le nom d’un problème peut être le même pour plusieurs GHP avec toutefois des données cliniques précises pour chacun des groupes.z Le domaine des réactions humaines psycho-logiques fait appel à des concepts issus des sciences humaines : adaptation, estime de soi, attachement parents-enfants, etc. Très souvent, les connaissances qui émergent dans les analyses de pratique sont issues d’une intuition perceptive fondée sur l’observation des comportements des patients. La lecture des concepts avec le repérage des attributs permet un enrichissement des interventions auprès des patients. Ce domaine peut être approfondi dans une étape de recherche qualitative lorsque l’équipe s’est appropriée l’étape d’évaluation [3].

Les PST et les chemins cliniques sont des outils standards pour un GHP, compatibles avec la person-nalisation des soins. Le savoir collectif pertinent étant accessible à tous les professionnels débutants et experts, le raisonnement clinique individuel se

centre sur la recherche des risques élevés. La connaissance des signes cliniques oriente l’évalua-tion clinique personnalisée de chaque patient. Le sens des soins ainsi connu peut être expliqué au patient et à sa famille.



RÉFÉRENCES[1] Psiuk T. L’apprentissage du raisonnement clinique. Paris: de Boeck; 2012. p. 47.[2] Haute Autorité de santé (HAS). Gestion des risques et protocoles de coopération. Paris: HAS; 2012. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-03/protocole_de_cooperation_-_doc_aide_professionnels_de_sante.pdf[3] Psiuk T. 5/10 De la gestion prévisionnelle des soins à la démarche d’amélioration continue de la qualité. Soins 2013;776:61-2.

TABLEAU 1. Extrait d’un plan de soins type en maternité.


Données possibles en cause

Interventions surprescription médicaleet sage- femme

Interventionssur décisioninfi rmière ou autresparamédicaux

Résultats attendus

Argumentationthéoriqueet fondementsscientifi ques

Risque de babyblues

• Chute des hormonesà 3 jours.• Fatigue, des antécédents, liés au vécude la femme.

• Explications données surle baby blues.

• Personnel plus attentif au comportementde la maman autour du 3e jour

• Pas de baby blues

Baby blues • État proche de l’état de déprime.• Sous-estime de de la capacité de prise en chargedu bébé.

• Traitement si besoin.• Possibilité de rencontrer un professionnel spécialisé.

• Personnel soignant plus présent.• Personnel redynamisant et encourageant.

• Si baby blues peu intense : maman plusdétendue et plus sereine.

• Phénomènephysiologique en lien avec la chute hormonale à partirde J2 jusqu’à J4-J5, se résolvant assez rapidement.

Source : Gouby M, Psiuk T. Plans de soins types et chemins cliniques Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2013.

POUR EN SAVOIR PLUS• Astolfi JP. La saveur des savoirs. Disciplines et plaisir d’apprendre. Paris: ESF; 2008.

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9/10 Lien entre plan de soins type, chemin clinique et recherche

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INTRODUCTION

LA PRATIQUE FONDÉE SUR LES PREUVES

z Conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), une équipe de soins qui s’engage dans la gestion des chemins cliniques (CC) respecte les trois étapes que sont la construc-tion, l’utilisation et l’évaluation des outils. Un guide de séjour peut également être réalisé pour que le patient

soit informé de son itinéraire clinique. z Si le chef de projet parvient à initier l’esprit de

recherche dès l’étape de construction, il oriente la confrontation des savoirs d’expériences avec les savoirs scientifi ques. La résultante est alors un cadre référentiel de connaissances basé sur les données probantes.

z La pratique fondée sur les preuves se défi nit comme l’utilisation explicite et judicieuse des données pertinentes pour des prises de décisions concernant les soins à prodiguer à chaque patient. Dans le premier ouvrage publié sur les plans de soins types (PST) et les CC [1], les auteurs ont précisé que lors du proces-sus de construction, les données cliniques issues de l’expérience devaient être confi rmées et actualisées à partir des règles de bonne pratique issues des diffé-rentes recommandations publiées par la HAS. Lors de l’utilisation du PST et du CC, le réfl exe de la démarche d’amélioration continue de la qualité est présent dès la phase test, ce qui garantit également une actualisation basée sur des preuves.z Le terme d’Evidence-Based Medicine (EBM) a été inventé en 1996 au Canada [2]. L’Evidence-Based Nursing (EBN), issue de ce concept, est une notion de plus en plus évoquée en France, le lien avec les PST et les CC étant alors immédiatement perceptible. Elle repose sur l’utilisation consciente, explicite et

judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personna-lisée de chaque patient [3].z Dans un extrait de PST (tableau 1), on constate que l’argumentation est centrée sur les représenta-tions exprimées par les patients et sur les données de l’expérience professionnelle renforcée par des travaux scientifi ques [4]. Ces trois éléments sont cités dans la pratique de l’EBN. Lorsqu’un patient est intégré dans un groupe homogène de patients, le soignant réalise une évaluation clinique personnalisée en précisant les résultats attendus. Cette évaluation clinique per-sonnalisée est orientée par les premières informa-tions notées sur la macro-cible d’accueil ; l’infi rmière réalise ensuite un recueil de données cliniques pour confi rmer ou infi rmer ses hypothèses ; elle mobilise ses connaissances à partir des savoirs intégrés dans le PST et conjugue questions, écoute et examen cli-nique en respectant son niveau de jugement clinique autorisé par la législation professionnelle.



Dans le plan de soins type, les indicateurs de résultats sont précis et mesurables. Exprimés en chiffres et en durées, ils sont à l’origine des recherches quantitatives ; en termes d’émotions positives ou de capacités tels que sentiment d’autoeffi cacité perçue ou capacité à gérer ses émotions, ils constituent alors les concepts retenus pour une recherche qualitative.

TABLEAU 1. Extrait d’un plan de soins type. Prise en charge en réhabilitation d’un patient atteint de broncho-pneumopathie chronique obstructive le conduisant au stade de dénutrition et de dépendance tabagique.

Résultats attendus Argumentation théorique et scientifi que

• Capacité de gestion du débit/effort.• Capacité de gestion de la tolérance des activités de la vie journalière (AVJ) en semaine 6.

• Effi cacité rapide observée.• La représentation des patients repose souvent sur la croyance que l’inactivité est une solution à leur problème.• Le but de la réhabilitation est de lutter contre la spirale de déconditionnement : la dyspnée entraîne une diminution de l’activité physique (faiblesse musculaire,sédentarité), ce qui augmente la dyspnée.• Nécessité de réévaluer à 3 et 6 mois.

Source : Gouby M, Psiuk T. Plans de soins types et chemins cliniques. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson; 2013.

NOTE1. Le concept de relation développé par Gustave Nicolas Fischer fait référence à la psychologie sociale qui est un domaine des sciences humaines et sociales, cherchant à comprendre les comportements individuels et collectifs.

RÉFÉRENCES[1] Blondel M, Psiuk T. Plans de soins types, chemins cliniques et guides de séjour. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2010[2] Sackett D. et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.

© 2013 Publié par Elsevier Masson SAShttp://dx.doi.org/10.1016/j.soin.2013.05.003SOiNS - no 780 - novembre 2013 59


L’AUTEUR


LES TROIS PALIERS D’APPRENTISSAGE : COMPRENDRE, AGIR, TRANSFÉRER (SUITE)z Pour agir effi cacement auprès du patient, l’étu-diant doit comprendre les différentes tâches intégrées dans chaque action et doit avoir acquis les connais-sances relatives aux signes de détresse respiratoire. Ces informations sont disponibles dans le PST et accessibles à tout moment pour l’apprentissage (tableau 2).

z La gestion alternée du CC et du PST fait che-miner l’étudiant, mais également tout professionnel en situation d’apprentissage, dans les trois paliers que sont : comprendre, agir et transférer avec une acqui-sition de performance dans la prise en charge des personnes appartenant au même GHP.

SOiNS - no 779 - octobre 201360

L’ÉTUDIANT ACTEUR, LE TUTEUR ACCOMPAGNATEUR

CONCLUSION

z Lors de l’apprentissage dans les milieux de soins cliniques, l’étudiant est accompagné en alter-nance par le maître de stage, le tuteur de stage, les professionnels de proximité et parfois par le formateur référent du stage. L’accompagnement respectif de ces encadrants respecte les principes d’une pédagogie centrée sur l’étudiant : celui-ci est actif, pose les bonnes questions, recherche les savoirs utiles au rai-sonnement clinique, fait des propositions dans une démarche d’amélioration continue de la qualité.z Quelques principes fondamentaux sont à res-pecter pour un apprentissage effi cace :• l’expression des représentations individuelles [1] ;

• la lecture linéaire du tableau d’analyse du PST qui donne une vue globale des problèmes réels, des risques et des capacités. L’accompagnateur fait expliquer par l’étudiant les liens entre problèmes et actions et complète les lacunes. Il pratique ainsi l’ap-prentissage par problème (APP) ;• la transformation du savoir en connaissances :l’étudiant exprime les savoirs qu’il a acquis en regard de chaque problème, risque et capacités notés dans le PST et le tuteur complète les lacunes ou oriente la recherche de savoirs complémentaires avec des sources d’informations pertinentes. Cette stratégie est un levier de motivation important.

Une véritable organisation apprenante se met ainsi en place (knowledge management). Les connaissances sont partagées à partir des savoirs créés par les équipes qui analysent leurs pratiques professionnelles,

les modélisent et les évaluent afi n de les faire évoluer. Dans un tel contexte, les stratégies d’apprentissage à partir du CC sont dynamiques avec un lien très fort entre théorie et pratique.


RÉFÉRENCE[1] Psiuk T, Verhelst C. Plan de soins types et chemins cliniques, volume 2. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson; 2010. p. XXVI.

TABLEAU 2. Extrait d’un plan de soins type concernant la prise en charge de patients opérés d’un carcinome épidermoïde des voies aéro-digestives supérieures.


Données Interventionssur prescriptionmédicale

Interventions sur décision infi rmière ou autres paramédicaux


• Lié aux antécédents,à l’anesthésie générale,à la canule,au traitementmorphinique.• Obstruction parbouchon muqueuxet/ou encombrementbronchique.

• Mise en place d’une oxygénothérapie.• Aérosol médicamenteux.• Instillation bicarbonatede sodiumou Mucofl uid®.• Arrêt de la PCA (Patient Controlled Analgesia) ou de la pousse-seringue électrique.• Kinésithérapie-respiratoire.• Radio-pulmonaire.

• Observation clinique du patient : dyspnée, écoute de la respiration, vérifi cation du passage de l’air, coloration et chaleur des téguments, etc.• Surveillance de l’aspect des sécrétions.• Aérosol au sérum physiologique.• Aspirations trachéales fréquentes.• Positionnement du patient en demi-assis.• Surveillance de la fonction respiratoire.• Vérifi cation du ballonnet.• Nettoyages fréquents de la chemise internede la canule.• Surveillance de l’effi cacité du traitement et effets secondaires.• Rassurer le patient.• Informer le médecin.

Source : Gouby M, Psiuk T. Plans de soins types et chemins cliniques. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; juin 2013.

POUR EN SAVOIR PLUS• Coudray MA, Gay C. Le défi des compétences. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson; 2009.


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9/10 Lien entre plan de soins type, chemin clinique et recherche

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INTRODUCTION

LA PRATIQUE FONDÉE SUR LES PREUVES

z Conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), une équipe de soins qui s’engage dans la gestion des chemins cliniques (CC) respecte les trois étapes que sont la construc-tion, l’utilisation et l’évaluation des outils. Un guide de séjour peut également être réalisé pour que le patient

soit informé de son itinéraire clinique. z Si le chef de projet parvient à initier l’esprit de

recherche dès l’étape de construction, il oriente la confrontation des savoirs d’expériences avec les savoirs scientifi ques. La résultante est alors un cadre référentiel de connaissances basé sur les données probantes.

z La pratique fondée sur les preuves se défi nit comme l’utilisation explicite et judicieuse des données pertinentes pour des prises de décisions concernant les soins à prodiguer à chaque patient. Dans le premier ouvrage publié sur les plans de soins types (PST) et les CC [1], les auteurs ont précisé que lors du proces-sus de construction, les données cliniques issues de l’expérience devaient être confi rmées et actualisées à partir des règles de bonne pratique issues des diffé-rentes recommandations publiées par la HAS. Lors de l’utilisation du PST et du CC, le réfl exe de la démarche d’amélioration continue de la qualité est présent dès la phase test, ce qui garantit également une actualisation basée sur des preuves.z Le terme d’Evidence-Based Medicine (EBM) a été inventé en 1996 au Canada [2]. L’Evidence-Based Nursing (EBN), issue de ce concept, est une notion de plus en plus évoquée en France, le lien avec les PST et les CC étant alors immédiatement perceptible. Elle repose sur l’utilisation consciente, explicite et

judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personna-lisée de chaque patient [3].z Dans un extrait de PST (tableau 1), on constate que l’argumentation est centrée sur les représenta-tions exprimées par les patients et sur les données de l’expérience professionnelle renforcée par des travaux scientifi ques [4]. Ces trois éléments sont cités dans la pratique de l’EBN. Lorsqu’un patient est intégré dans un groupe homogène de patients, le soignant réalise une évaluation clinique personnalisée en précisant les résultats attendus. Cette évaluation clinique per-sonnalisée est orientée par les premières informa-tions notées sur la macro-cible d’accueil ; l’infi rmière réalise ensuite un recueil de données cliniques pour confi rmer ou infi rmer ses hypothèses ; elle mobilise ses connaissances à partir des savoirs intégrés dans le PST et conjugue questions, écoute et examen cli-nique en respectant son niveau de jugement clinique autorisé par la législation professionnelle.



Dans le plan de soins type, les indicateurs de résultats sont précis et mesurables. Exprimés en chiffres et en durées, ils sont à l’origine des recherches quantitatives ; en termes d’émotions positives ou de capacités tels que sentiment d’autoeffi cacité perçue ou capacité à gérer ses émotions, ils constituent alors les concepts retenus pour une recherche qualitative.

TABLEAU 1. Extrait d’un plan de soins type. Prise en charge en réhabilitation d’un patient atteint de broncho-pneumopathie chronique obstructive le conduisant au stade de dénutrition et de dépendance tabagique.

Résultats attendus Argumentation théorique et scientifi que

• Capacité de gestion du débit/effort.• Capacité de gestion de la tolérance des activités de la vie journalière (AVJ) en semaine 6.

• Effi cacité rapide observée.• La représentation des patients repose souvent sur la croyance que l’inactivité est une solution à leur problème.• Le but de la réhabilitation est de lutter contre la spirale de déconditionnement : la dyspnée entraîne une diminution de l’activité physique (faiblesse musculaire,sédentarité), ce qui augmente la dyspnée.• Nécessité de réévaluer à 3 et 6 mois.

Source : Gouby M, Psiuk T. Plans de soins types et chemins cliniques. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson; 2013.

NOTE1. Le concept de relation développé par Gustave Nicolas Fischer fait référence à la psychologie sociale qui est un domaine des sciences humaines et sociales, cherchant à comprendre les comportements individuels et collectifs.

RÉFÉRENCES[1] Blondel M, Psiuk T. Plans de soins types, chemins cliniques et guides de séjour. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2010[2] Sackett D. et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.

© 2013 Publié par Elsevier Masson SAShttp://dx.doi.org/10.1016/j.soin.2013.05.003SOiNS - no 780 - novembre 2013 59


L’AUTEUR


LES TROIS PALIERS D’APPRENTISSAGE : COMPRENDRE, AGIR, TRANSFÉRER (SUITE)z Pour agir effi cacement auprès du patient, l’étu-diant doit comprendre les différentes tâches intégrées dans chaque action et doit avoir acquis les connais-sances relatives aux signes de détresse respiratoire. Ces informations sont disponibles dans le PST et accessibles à tout moment pour l’apprentissage (tableau 2).

z La gestion alternée du CC et du PST fait che-miner l’étudiant, mais également tout professionnel en situation d’apprentissage, dans les trois paliers que sont : comprendre, agir et transférer avec une acqui-sition de performance dans la prise en charge des personnes appartenant au même GHP.

SOiNS - no 779 - octobre 201360

L’ÉTUDIANT ACTEUR, LE TUTEUR ACCOMPAGNATEUR

CONCLUSION

z Lors de l’apprentissage dans les milieux de soins cliniques, l’étudiant est accompagné en alter-nance par le maître de stage, le tuteur de stage, les professionnels de proximité et parfois par le formateur référent du stage. L’accompagnement respectif de ces encadrants respecte les principes d’une pédagogie centrée sur l’étudiant : celui-ci est actif, pose les bonnes questions, recherche les savoirs utiles au rai-sonnement clinique, fait des propositions dans une démarche d’amélioration continue de la qualité.z Quelques principes fondamentaux sont à res-pecter pour un apprentissage effi cace :• l’expression des représentations individuelles [1] ;

• la lecture linéaire du tableau d’analyse du PST qui donne une vue globale des problèmes réels, des risques et des capacités. L’accompagnateur fait expliquer par l’étudiant les liens entre problèmes et actions et complète les lacunes. Il pratique ainsi l’ap-prentissage par problème (APP) ;• la transformation du savoir en connaissances :l’étudiant exprime les savoirs qu’il a acquis en regard de chaque problème, risque et capacités notés dans le PST et le tuteur complète les lacunes ou oriente la recherche de savoirs complémentaires avec des sources d’informations pertinentes. Cette stratégie est un levier de motivation important.

Une véritable organisation apprenante se met ainsi en place (knowledge management). Les connaissances sont partagées à partir des savoirs créés par les équipes qui analysent leurs pratiques professionnelles,

les modélisent et les évaluent afi n de les faire évoluer. Dans un tel contexte, les stratégies d’apprentissage à partir du CC sont dynamiques avec un lien très fort entre théorie et pratique.


RÉFÉRENCE[1] Psiuk T, Verhelst C. Plan de soins types et chemins cliniques, volume 2. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson; 2010. p. XXVI.

TABLEAU 2. Extrait d’un plan de soins type concernant la prise en charge de patients opérés d’un carcinome épidermoïde des voies aéro-digestives supérieures.


Données Interventionssur prescriptionmédicale

Interventions sur décision infi rmière ou autres paramédicaux


• Lié aux antécédents,à l’anesthésie générale,à la canule,au traitementmorphinique.• Obstruction parbouchon muqueuxet/ou encombrementbronchique.

• Mise en place d’une oxygénothérapie.• Aérosol médicamenteux.• Instillation bicarbonatede sodiumou Mucofl uid®.• Arrêt de la PCA (Patient Controlled Analgesia) ou de la pousse-seringue électrique.• Kinésithérapie-respiratoire.• Radio-pulmonaire.

• Observation clinique du patient : dyspnée, écoute de la respiration, vérifi cation du passage de l’air, coloration et chaleur des téguments, etc.• Surveillance de l’aspect des sécrétions.• Aérosol au sérum physiologique.• Aspirations trachéales fréquentes.• Positionnement du patient en demi-assis.• Surveillance de la fonction respiratoire.• Vérifi cation du ballonnet.• Nettoyages fréquents de la chemise internede la canule.• Surveillance de l’effi cacité du traitement et effets secondaires.• Rassurer le patient.• Informer le médecin.

Source : Gouby M, Psiuk T. Plans de soins types et chemins cliniques. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; juin 2013.

POUR EN SAVOIR PLUS• Coudray MA, Gay C. Le défi des compétences. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson; 2009.


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10/10 Le guide de séjour, un outil d’information du patient

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ÉLABORER UN GUIDE DE SÉJOUR

LES OBJECTIFS DU GUIDE DE SÉJOUR

z Les professionnels de santé sont tenus par la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé [1] d’in-former chaque personne soignée sur sa maladie, les soins, les examens prévus, etc. Cette information doit être pertinente et accompagnée de données scienti-fi ques exprimées dans un langage accessible et com-préhensible par tous. Le choix d’utiliser un document écrit d’information sur le déroulement du séjour d’hos-pitalisation avec des indications précises et concrètes témoigne de la volonté des équipes soignantes de faciliter la participation du patient aux décisions le concernant.z En mars 2005, la Haute Autorité de santé (HAS) a diffusé un guide méthodologique à l’intention des professionnels de santé [2] pour informer les patients dans les domaines de la prévention, du dépis-tage et des stratégies diagnostiques, thérapeutiques et de soins. L’objectif est de mettre à la disposition des

usagers du système de santé et de leurs proches une information écrite et compréhensible reposant sur des sources d’informations valides. Quelques principes fondamentaux sont évoqués :• une information synthétique, pertinente et claire qui peut faciliter la communication ; • une information écrite complémentaire à une information orale pour aider la personne soignée à prendre des décisions concernant sa santé ;• une information qui s’appuie sur des recom-mandations professionnelles.z Les consensus progressifs obtenus lors de la construction du plan de soins type (PST) et du chemin clinique (CC) facilitent la rédaction du guide de séjour qui répond aux critères suivants : rapidité, informa-tions précises et claires. Ces trois outils sont porteurs des raisonnements cliniques collectifs et la coordina-tion des actions est très apparente dans le guide de séjour (encadré 1).

z L’information orale a pour principal objectif d’éclairer le patient sur son état de santé, sur le déroulement de ses soins et surtout, de répondre à ses questions et ses préoccupations personnelles afi n de le guider vers sa participation aux décisions le concernant. Afi n d’être actif dans une interaction avec un médecin ou une infi rmière, le patient a besoin de connaissances que le document écrit peut lui apporter ; il doit comprendre

sa maladie, ses réactions et sa situation pour être dans une véritable négociation avec le soignant. Le guide de séjour est un aide-mémoire précieux pour les personnes soignées (encadré 2).z Lors d’un travail de réfl exion sur la construc-tion du guide de séjour, les expressions spontanées des participants se sont centrées également sur les avantages pour les soignants :



Les équipes qui construisent des plans de soins types et des chemins cliniques sont amenées tout naturellement à écrire des guides de séjours remis aux patients qui le souhaitent. Une réfl exion collective s’impose pour choisir le contenu et la présentation de ces guides de séjour.

ENCADRÉ 1

Extrait d’un guide de séjour après une cure de chimiothérapie.

Prise en charge des patients suivis pour un sarcome des tissus mous recevant une chimiothérapie de type MAID1 :« Le dernier jour : l’infi rmier(e) vous informera de

l’heure de sortie ; l’hôtesse viendra organiser avec

vous votre sortie et vous remettra votre bon de

transport. Le médecin apportera votre ordonnance

ainsi que votre courrier de sortie, de même que

vos prescriptions pour les prises de sang intercure

et la convocation pour la prochaine cure. Enfi n

l’infi rmier(e) vous dépiquera à la fi n des perfusions,

appliquera un pansement que vous pourrez retirer

au bout de 24 heures et vous donnera quelques

conseils pour la sortie. »

1Protocole associant ifosfamide, dacarbazine et doxorubicine, pouvant être administré en situation néoadjuvante, adjuvante, en première ligne métastatique et selon le contexte.

Source : Blondel M. Plans de soins types, chemins cliniques et guides de séjour, situations en cancérologie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2010. p 384-5.


L’AUTEUR

Thérèse Psiuk,directrice pédagogique de Cesiform, Institut de formation,38 rue des tours,59000 Lille,[email protected]

LES ANALYSES QUANTITATIVE ET QUALITATIVE DE LA RECHERCHE z Dans la pratique fondée sur les preuves, sont

distinguées les connaissances issues de l’expérience et celles scientifi ques. Les outils que sont le PST et le CC sont particuliers car issus de la production du groupe pluridisciplinaire qui accompagne les patients appartenant au groupe homogène choisi. z Dans un premier temps, chacun coordonne

ses savoirs spécifi ques liés à son expertise et sa formation, pour les faire évoluer vers un savoir d’expérience collectif. Dans un deuxième temps, après l’étape d’évaluation des pratiques profes-sionnelles (EPP), des travaux de recherche peuvent être réalisés à partir des résultats escomptés ; ils sont basés sur la littérature scientifi que existante et une méthodologie rigoureuse, avec des analyses

quantitatives et qualitatives. Les résultats attendus précisés dans les PST sont exprimés en chiffres, en durée, mais également en termes de qualité de vie, de bien-être, etc. Les travaux de recherche conduiraient à augmenter le niveau de preuve et les données probantes à la fois dans les connais-sances cliniques médicales et dans celles issues des sciences humaines. z La sémantique est importante et, au vu de cer-

tains travaux écrits [5], il est préférable de distinguer la recherche fondée sur des analyses quantitatives (variables numériques, calculs statistiques) de celle basée sur des données qualitatives (variables sous la forme d’énoncés, de modalités).

DEVENIR UN PRATICIEN CHERCHEURLe praticien chercheur est un professionnel engagé à la fois dans sa pratique de terrain et dans celle de recherche. Sa participation à la gestion des PST et des

CC le pousse obligatoirement à adopter une posture réfl exive. De plus, sa fonction de chercheur nécessite des compétences spécifi ques.

POUR EN SAVOIR PLUS• Albarello L. Apprendre à chercher, 4e édition, Méthode en sciences humaines. Bruxelles: De Boeck; 2012.• Formarier M, Jovic L (sous la dir. de). Les concepts en sciences infi rmières. Lyon: Mallet conseil; 2012.• Polit DF, Tanato Beck C et al. Méthodes de recherche en sciences infi rmières. Approches quantitatives et qualitatives. Saint-Laurent (Québec): ERPI; 2007.

PERSPECTIVES z La réalisation d’un CC complet pour des

malades chroniques est parfois diffi cile à accepter pour des équipes qui ont l’impression que les soins sont alors très répétitifs. Il est pertinent de créer un CC séquentiel, non seulement pour tracer les soins mais surtout pour noter les observations cliniques [6]. z Les éléments du PST ont mis en évidence l’intérêt

de réaliser un segment de CC qui retrace le processus de prise en charge le temps d’un soin sensoriel ou d’un passage au cœur de l’espace Snoezelen, par exemple [7]. z Exemple d’observations du patient : ampli-

tude des mouvements, souplesse des articulations, possibilité de mobilisation, respiration calme, régu-lière, respiration polypnéique, tendance à l’endormis-sement, paisible, souriant, observateur, cherche le contact avec les objets, angoissé, opposant, tendu, agité. L’ensemble de ces éléments sont repérés et notés sur le CC au début de la séance, puis tous les quarts d’heure. L’analyse croisée des données pour plusieurs patients peut donner des indications inté-ressantes pour comprendre le lien avec le choix du matériel utilisé durant la séance. Le résultat d’une telle

analyse serait quantitatif dans un premier temps – par exemple le nombre de patients ayant une respiration calme à un moment précis de la séance, le nombre de patients angoissés à un moment précis de la séance – et pourrait être complété par une analyse qualita-tive – par exemple à partir du concept de relation1 [8].

Déclaration d’intérêts :l’auteur déclare ne pas avoir de confl it d’intérêts en relation avec cet article.

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[3] Collectif. Evidence-Based Nursing. Soins 2013;771:13-42.[4] Haute Autorité de santé (HAS). Guide du parcours de soins, Broncho-pneumopathie chronique obstructive, février 2012[5] Pelletier ML, Demers M. Recherche qualitative, recherche quantitative : expressions injustifi ées. Revue des sciences de l’éducation 1994 ;4(20):757-771.[6] Psiuk T, Verhelst C. Plans de soins types et chemins cliniques. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2011. p. 282-94.[7] http://www.snoezelen-france.fr/[8] Fischer GN. Le concept de relation en psychologie sociale. Recherche en soins infi rmiers 1999;56:4-11.

RÉFÉRENCES (SUITE)

SOiNS - no 780 - novembre 201360


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© 2013 Publié par Elsevier Masson SAShttp://dx.doi.org/10.1016/j.soin.2013.05.004SOiNS - no 781 - décembre 2013 59


10/10 Le guide de séjour, un outil d’information du patient

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ÉLABORER UN GUIDE DE SÉJOUR

LES OBJECTIFS DU GUIDE DE SÉJOUR

z Les professionnels de santé sont tenus par la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé [1] d’in-former chaque personne soignée sur sa maladie, les soins, les examens prévus, etc. Cette information doit être pertinente et accompagnée de données scienti-fi ques exprimées dans un langage accessible et com-préhensible par tous. Le choix d’utiliser un document écrit d’information sur le déroulement du séjour d’hos-pitalisation avec des indications précises et concrètes témoigne de la volonté des équipes soignantes de faciliter la participation du patient aux décisions le concernant.z En mars 2005, la Haute Autorité de santé (HAS) a diffusé un guide méthodologique à l’intention des professionnels de santé [2] pour informer les patients dans les domaines de la prévention, du dépis-tage et des stratégies diagnostiques, thérapeutiques et de soins. L’objectif est de mettre à la disposition des

usagers du système de santé et de leurs proches une information écrite et compréhensible reposant sur des sources d’informations valides. Quelques principes fondamentaux sont évoqués :• une information synthétique, pertinente et claire qui peut faciliter la communication ; • une information écrite complémentaire à une information orale pour aider la personne soignée à prendre des décisions concernant sa santé ;• une information qui s’appuie sur des recom-mandations professionnelles.z Les consensus progressifs obtenus lors de la construction du plan de soins type (PST) et du chemin clinique (CC) facilitent la rédaction du guide de séjour qui répond aux critères suivants : rapidité, informa-tions précises et claires. Ces trois outils sont porteurs des raisonnements cliniques collectifs et la coordina-tion des actions est très apparente dans le guide de séjour (encadré 1).

z L’information orale a pour principal objectif d’éclairer le patient sur son état de santé, sur le déroulement de ses soins et surtout, de répondre à ses questions et ses préoccupations personnelles afi n de le guider vers sa participation aux décisions le concernant. Afi n d’être actif dans une interaction avec un médecin ou une infi rmière, le patient a besoin de connaissances que le document écrit peut lui apporter ; il doit comprendre

sa maladie, ses réactions et sa situation pour être dans une véritable négociation avec le soignant. Le guide de séjour est un aide-mémoire précieux pour les personnes soignées (encadré 2).z Lors d’un travail de réfl exion sur la construc-tion du guide de séjour, les expressions spontanées des participants se sont centrées également sur les avantages pour les soignants :



Les équipes qui construisent des plans de soins types et des chemins cliniques sont amenées tout naturellement à écrire des guides de séjours remis aux patients qui le souhaitent. Une réfl exion collective s’impose pour choisir le contenu et la présentation de ces guides de séjour.

ENCADRÉ 1

Extrait d’un guide de séjour après une cure de chimiothérapie.

Prise en charge des patients suivis pour un sarcome des tissus mous recevant une chimiothérapie de type MAID1 :« Le dernier jour : l’infi rmier(e) vous informera de

l’heure de sortie ; l’hôtesse viendra organiser avec

vous votre sortie et vous remettra votre bon de

transport. Le médecin apportera votre ordonnance

ainsi que votre courrier de sortie, de même que

vos prescriptions pour les prises de sang intercure

et la convocation pour la prochaine cure. Enfi n

l’infi rmier(e) vous dépiquera à la fi n des perfusions,

appliquera un pansement que vous pourrez retirer

au bout de 24 heures et vous donnera quelques

conseils pour la sortie. »

1Protocole associant ifosfamide, dacarbazine et doxorubicine, pouvant être administré en situation néoadjuvante, adjuvante, en première ligne métastatique et selon le contexte.

Source : Blondel M. Plans de soins types, chemins cliniques et guides de séjour, situations en cancérologie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2010. p 384-5.


L’AUTEUR

Thérèse Psiuk,directrice pédagogique de Cesiform, Institut de formation,38 rue des tours,59000 Lille,[email protected]

LES ANALYSES QUANTITATIVE ET QUALITATIVE DE LA RECHERCHE z Dans la pratique fondée sur les preuves, sont

distinguées les connaissances issues de l’expérience et celles scientifi ques. Les outils que sont le PST et le CC sont particuliers car issus de la production du groupe pluridisciplinaire qui accompagne les patients appartenant au groupe homogène choisi. z Dans un premier temps, chacun coordonne

ses savoirs spécifi ques liés à son expertise et sa formation, pour les faire évoluer vers un savoir d’expérience collectif. Dans un deuxième temps, après l’étape d’évaluation des pratiques profes-sionnelles (EPP), des travaux de recherche peuvent être réalisés à partir des résultats escomptés ; ils sont basés sur la littérature scientifi que existante et une méthodologie rigoureuse, avec des analyses

quantitatives et qualitatives. Les résultats attendus précisés dans les PST sont exprimés en chiffres, en durée, mais également en termes de qualité de vie, de bien-être, etc. Les travaux de recherche conduiraient à augmenter le niveau de preuve et les données probantes à la fois dans les connais-sances cliniques médicales et dans celles issues des sciences humaines. z La sémantique est importante et, au vu de cer-

tains travaux écrits [5], il est préférable de distinguer la recherche fondée sur des analyses quantitatives (variables numériques, calculs statistiques) de celle basée sur des données qualitatives (variables sous la forme d’énoncés, de modalités).

DEVENIR UN PRATICIEN CHERCHEURLe praticien chercheur est un professionnel engagé à la fois dans sa pratique de terrain et dans celle de recherche. Sa participation à la gestion des PST et des

CC le pousse obligatoirement à adopter une posture réfl exive. De plus, sa fonction de chercheur nécessite des compétences spécifi ques.

POUR EN SAVOIR PLUS• Albarello L. Apprendre à chercher, 4e édition, Méthode en sciences humaines. Bruxelles: De Boeck; 2012.• Formarier M, Jovic L (sous la dir. de). Les concepts en sciences infi rmières. Lyon: Mallet conseil; 2012.• Polit DF, Tanato Beck C et al. Méthodes de recherche en sciences infi rmières. Approches quantitatives et qualitatives. Saint-Laurent (Québec): ERPI; 2007.

PERSPECTIVES z La réalisation d’un CC complet pour des

malades chroniques est parfois diffi cile à accepter pour des équipes qui ont l’impression que les soins sont alors très répétitifs. Il est pertinent de créer un CC séquentiel, non seulement pour tracer les soins mais surtout pour noter les observations cliniques [6]. z Les éléments du PST ont mis en évidence l’intérêt

de réaliser un segment de CC qui retrace le processus de prise en charge le temps d’un soin sensoriel ou d’un passage au cœur de l’espace Snoezelen, par exemple [7]. z Exemple d’observations du patient : ampli-

tude des mouvements, souplesse des articulations, possibilité de mobilisation, respiration calme, régu-lière, respiration polypnéique, tendance à l’endormis-sement, paisible, souriant, observateur, cherche le contact avec les objets, angoissé, opposant, tendu, agité. L’ensemble de ces éléments sont repérés et notés sur le CC au début de la séance, puis tous les quarts d’heure. L’analyse croisée des données pour plusieurs patients peut donner des indications inté-ressantes pour comprendre le lien avec le choix du matériel utilisé durant la séance. Le résultat d’une telle

analyse serait quantitatif dans un premier temps – par exemple le nombre de patients ayant une respiration calme à un moment précis de la séance, le nombre de patients angoissés à un moment précis de la séance – et pourrait être complété par une analyse qualita-tive – par exemple à partir du concept de relation1 [8].


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[3] Collectif. Evidence-Based Nursing. Soins 2013;771:13-42.[4] Haute Autorité de santé (HAS). Guide du parcours de soins, Broncho-pneumopathie chronique obstructive, février 2012[5] Pelletier ML, Demers M. Recherche qualitative, recherche quantitative : expressions injustifi ées. Revue des sciences de l’éducation 1994 ;4(20):757-771.[6] Psiuk T, Verhelst C. Plans de soins types et chemins cliniques. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2011. p. 282-94.[7] http://www.snoezelen-france.fr/[8] Fischer GN. Le concept de relation en psychologie sociale. Recherche en soins infi rmiers 1999;56:4-11.

RÉFÉRENCES (SUITE)

SOiNS - no 780 - novembre 201360


19

SOiNS - no 781 - décembre 201360


L’AUTEUR

Thérèse Psiuk,directrice pédagogique de Cesiform, 38 rue des tours, 59000 Lille, [email protected]

LES OBJECTIFS DU GUIDE DE SÉJOUR (SUITE)• document de référence pour les informations orales données aux patients ;• langage commun et adapté ;• gain de temps pour poser les questions aux patients ;• médiateur pour la communication ;

• aide-mémoire pour le patient afi n de retenir les informations orales ;• aide-mémoire pour les soignants : continuité dans les informations, éducation des étudiants, rigueur pour le suivi des soins.

CONCLUSIONPour être acteur de ses soins, le patient doit recevoir une information complète sur les modalités de sa prise en charge. Ces informations sont essentielles mais il est indispensable de créer auparavant des outils

interdisciplinaires tels que les PST et les CC. Ces trois documents écrits sont complémentaires et évoluent à partir des évaluations réalisées régulièrement.

L’UTILISATION ET L’ÉVALUATION DU GUIDE DE SÉJOURz Dans un guide de séjour, si une information essentielle est communiquée, il faut éviter que celle-ci soit technique et incompréhensible pour la personne soignée. Le guide est remis au patient par l’infi rmière lors d’une consultation ou au moment de l’accueil en hospitalisation. Un temps de lecture non défi ni est laissé au patient ; le guide de séjour devient alors un médiateur de la relation au cours de laquelle l’infi rmière répond aux questions en lien avec l’itiné-raire clinique.

z Il est conseillé de le tester auprès de la population à laquelle il est destiné (tableau 1).Par exemple, une infirmière d’accueil a ainsi pris conscience que ce guide pouvait être un excellent médiateur dans la relation soignant/soigné à partir des représentations personnelles sur la maladie et l’hospitalisation. Il est ainsi qualifi é par les soignants qui l’utilisent de “document miroir” du PST et du CC traduit en langage clair, respectueux et compréhen-sible par le malade et son entourage.


ENCADRÉ 2

Extrait d’un guide de séjour après une thyroïdectomie.

Patient hospitalisé pour une thyroïdectomie. Ce qu’il est utile de savoir :« La région opérée se situant en avant de la trachée,

le personnel surveillera, dès votre retour du bloc,

votre fonction respiratoire. En cas de sensation de

gêne ou d’oppression pour respirer, prévenez au

plus vite le personnel. Vous ressentirez peut-être des

douleurs au niveau de la nuque :

• ces douleurs sont liées à la position de votre tête

durant l’opération ; l’accès à la thyroïde nécessite de

positionner votre tête en hyperextension ;

• nos conseils pour diminuer l’intensité de ces douleurs :

réalisez régulièrement vous-même de petits massages

de la nuque, évitez les mouvements brusques de la tête

et, au repos, calez bien votre tête avec l’oreiller.

Le personnel évaluera régulièrement l’intensité de

votre douleur afi n d’ajuster le traitement antalgique. »

Source : Gouby M, Psiuk T. Plans de soins types et chemins cliniques. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2013.

TABLEAU 1. Appréciations de patientes suivies pour un cancer du sein traité par mastectomie partielle et prélèvement de ganglion sentinelle sur un guide de séjour.

Extrait du guide de séjour Commentaires et suggestions des patients

« Un infi rmier viendra ensuite compléter un recueil d’informations vous concernant et répondre à vos questions sur le déroulement de votre séjour d’hospitalisation, la prise en charge de la douleur, la préparation de la peau pour votre passage en salle de bloc opératoire, la technique du ganglion sentinelle, en vous précisant l’heure de l’injection et de la scintigraphie axillaire. »

• Clair, précis, complet, facilement compréhensible, rassurant et bien présenté.• L’utilisation du “vous” est plus impliquant.• L’information est pratique.

Source : Blondel M. Plans de soins types, chemins cliniques et guides de séjour, situations en cancérologie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2010, p 59.

RÉFÉRENCES[1] Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (JO 5 mars 2002). http://www.legifrance.gouv.fr/[2] Haute Autorité de santé (HAS). Élaboration d’un document écrit d’information à l’intention des patients et des usagers du système de santé. Guide méthodologique, mars 2005. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/elaboration_doc_info_patients_rap.pdf


POUR EN SAVOIR PLUS• Kohler F, Toussaint E. Information du patient, avril 2004. http://www.uvp5.univ-paris5.fr/staticmed/e-dosmed/cours/informationpatient/informationPatient.htm• Ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative. Élaborer et diffuser le livret d’accueil des personnes hospitalisées. Recommandations et propositions, mai 2008. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Elaborer_et_diffuser_le_livret_d_accueil_des_personnes_hospitalisees_-_recommendations_et_propositions-2.pdf

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Plan de soins type et chemin clinique - DPHU · 2014-12-06 · z Le plan de soins type ainsi...

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