1

PLAN I-Introduction ................................................................................................ 2 II-Généralités....................................................................................................... 5 1. Historique du tabagisme au Maroc ................................................................... 6 2. Nature du tabac .............................................................................................. 7 2-1 Etude botanique ........................................................................................ 7 2-2 Tabaculture ............................................................................................... 8 2-3 Production du tabac .................................................................................. 9 2-4 Les différentes variétés du tabac............................................................... 11 2-5 Les différentes manières de consommer le tabac ...................................... 11 3. Constituants du tabac ..................................................................................... 11 4. Dépendances tabagiques................................................................................. 13 5. Effets sensoriels du tabac ................................................................................ 16 6. Toxicologie du tabac ....................................................................................... 20 7. Bénéfices d’arrêt du tabac ............................................................................... 26 8. CAT devant un patient fumeur en médecine générale ..................................... 28 9. Lutte anti tabac : moyens de prévention .......................................................... 32 10. Rôle du médecin généraliste dans la lutte anti tabac ...................................... 37 III. Conceptualisation du problème de recherche ............................................... 40 1. Enoncé du problème ....................................................................................... 41 2. Objectif principal ............................................................................................ 41 3. Objectifs secondaires de l’étude ...................................................................... 41 IV. Matériels et méthodes .............................................................................. 43 V. Résultats ........................................................................................................ 46 1. Analyse descriptive ......................................................................................... 47 2. Analyse multi variée ........................................................................................ 55 VI. Discussion................................................................................................ 58 Conclusion .................................................................................................... 72 Résumé ...................................................................................................... 74 Bibliographie ...................................................................................................... 80 Annexes ...................................................................................................... 92

2

INTRODUCTION

3

I. Introduction Le tabagisme, fléau social, entraîne des conséquences graves sur le plan sanitaire et

financier. Ce qui contribue énormément à l’expansion d’un grand nombre de maladies

mortelles à savoir : le cancer, les maladies cardio-vasculaires, les maladies respiratoires

comme l’asthme, etc.…

Ainsi, les conséquences négatives s’expliquent clairement par le taux élevé de

mortalité annuelle dû à cette cigarette nuisible, voire destructrice.

L’Organisation Mondiale de la Santé lui attribue prés de quatre millions de

décès par an, un chiffre qui devrait passer à 8,4 millions d’ici 2020. [1]

Actuellement, 70% de ces décès ont lieu dans les pays en développement.

Malgré ces méfaits manifestes, le nombre de fumeurs ne cesse de s’accroître

de façon inquiétante. L’OMS a estimé en 1996 qu’il y’avait 1.1 Milliard de fumeurs

dans le monde, dont huit cent millions dans les pays en voie de développement

comme le montre le tableau ci dessous [1,2].

Tableau n° 1 : nombre de fumeurs selon l’OMS(1996).

hommes Femmes Total

Pays Nombre (millions) % Nombre (millions) % Nombre (millions)

Développés 200 42 100 24 300

En développement

700 48 100 7 800

Monde 900 47 200 12 1100

Au Maroc, Les données contenues dans le rapport d’activité annuel de la

Régie des Tabacs, au titre de l’exercice 2001 sur le tabagisme, sont alarmantes. En

effet, ces données font état d’une consommation de plus de 14 milliards de

4

cigarettes, rapportant près de 900 millions de dollars (9 milliards de Dirhams

environ), soit une progression de 5,6% par rapport à l’année précédente [3].

Par ailleurs, l’enquête épidémiologique sur le tabagisme, que le ministère de

la Santé publique avait menée en 2000, sur tout le territoire national, révèle que le

taux des fumeurs parmi les personnes âgées de plus de 20 ans est de 31,8%, dont

environ 31% d’hommes et 1% de femmes.

Pour les moins de 20 ans, les chiffres sont beaucoup plus inquiétants,

comportant une large proportion de fumeurs en milieu scolaire, soit plus de 21% de

lycéens, dont 4,5% de filles [3].

Une telle ampleur ne laisse pas indifférent, surtout si l’on sait que le

tabagisme prend aujourd’hui la dimension d’un véritable fléau, dont les retombées

médico-sociales néfastes sont énormes. Ce qui incite les instances sanitaires à

s’engager activement dans la lutte anti tabac.

Les professionnels de santé et particulièrement les médecins généralistes, par

leur proximité avec la population, par leur crédibilité et l’autorité dont ils disposent

en matière de santé, ont un rôle important à jouer dans la lutte anti tabac. C’est

dans cette perspective que nous proposons cette enquête sur les connaissances,

attitudes et pratiques d’aide au sevrage tabagique des médecins généralistes de la

Province de Rabat.

5

GENERALITES

6

II. Généralités :

1- Historique du tabac au Maroc :

Le tabac fut à l’origine considéré comme une plante sacrée par les indiens

d’Amérique de l’ile <tabago > d’où le nom tabac [4]

Les données historiques attestent que c’est Christophe Colomb qui, pour la

première fois, en 1494, offre à ses supérieurs des feuilles de tabac séché. Les

marins espagnols vont ramener la plante en Europe où, très vite, ses supposées

propriétés médicales l’imposent comme traitement des maladies majeures de la

douleur, jusqu’aux cancers [5].

En France, le tabac fut introduit par Jean Nicot, ambassadeur de Catherine de

Médicis.

Au Maroc, l’introduction du tabac remonte à l’époque du Sultan el Mansour

Dahbi (1592), celui-ci, après consultation des Oulemas, les gens de la foi et la

science, va interdire son usage vers 1602.

Et c’est au Sultan My Abderrahmane (1822-1852) que revient l’institution du

commerce du tabac pour faire face aux dépenses militaires contre la France [1-2]

Durant le siècle dernier, la régie des tabacs a été créée en 1910 ; elle a été

anciennement dénommée : société internationale de régie CO, dont l’activité

concernait les tabacs au Maroc.

Ce n’est que depuis le 1er janvier 1968, qu’elle est devenue une société

anonyme dont le capital est détenu à 100% par l’état marocain [1].

7

2- Nature du tabac

2-1 Etude botanique :

Le tabac, dont le genre botanique, Nicotiana, fut nommé en 1735 par Linné. Il

appartient à la famille des Solanacées. C'est une plante rudérale, originaire

d'Amérique du Sud. Le genre Nicotiana comporte une cinquantaine d'espèces, le

plus souvent annuelles, dont la taille va de 25 cm à 5 m de haut. Les tabacs cultivés,

hybrides issus de sélections, sont inconnus à l'état sauvage. Il en existe deux

espèces principales, Nicotiana tabacum et Nicotiana rustica.

La N. tabacum, ou, le tabac de Virginie, est une plante aux fleurs roses ou

rouges en forme de trompette dont la taille peut atteindre jusqu'à trois mètres. Les

feuilles, simples et entières, dont les plus grandes mesurent jusqu'à 50 cm de long,

contiennent plusieurs alcaloïdes dont le principal, la nicotine, est présente dans une

concentration de 0,5 % à 5 % du poids sec.

La N. rustica , est utilisée pour l’extraction de la nicotine de ses feuilles et de

l’huile de ses graines [6].

Shéma n° 1 : La Nicotiana tabacum.

8

2-2 Tabaculture :

Il existe un grand nombre de variétés de tabacs aux caractéristiques

différentes, chaque produit spécifique étant obtenu par le mélange de variétés

choisies. Le tabac cultivé est une plante au développement relativement rapide ce

qui rend possible sa culture même dans des régions à hiver long.

Les semis, effectués en France au début du printemps, sont repiqués environ

deux mois plus tard lorsqu'ils mesurent une dizaine de centimètres. Les conditions

de repiquage et de culture conditionnent largement la qualité du tabac et sa

croissance est étroitement surveillée. Les fleurs sont éliminées quand le pied atteint

le nombre de feuilles voulu et les feuilles sont récoltées en été lorsque leur couleur

commence à virer au jaune. On les laisse se flétrir avant de les suspendre pour les

faire sécher puis on les réunit en bottes, les manoques, comportant environ

vingt-cinq feuilles.

La préparation du tabac nécessite une étape de fermentation obtenue en

mettant les manoques en tas. Les feuilles sont régulièrement retournées pendant la

durée de la fermentation, poursuivie plus ou moins longtemps selon la qualité du

tabac à obtenir. Au cours de cette opération, la température du tas peut atteindre

jusqu'à 60°C et les feuilles s'assouplissent, leur arôme se développe tandis que le

taux de nicotine diminue.

Après la fermentation, on compose les mélanges des différentes variétés qui

correspondent aux différents produits. Les feuilles sont ensuite nettoyées de leurs

nervures, mouillées et éventuellement parfumées, puis hachées avant d'être

torréfiées. Ces opérations conduisent aux scaferlatis, tabacs utilisés pour la pipe et

la cigarette. Le tabac à priser est une poudre de tabac ayant subi deux fermentations

et un mouillage. Le tabac à chiquer est façonné en carottes dont le symbole sert

d'enseigne aux bureaux de tabac. Les cigares sont constitués de lanières de

Nicotiana repanda emballées dans une feuille extérieure fine et souple, la cape. [6]

9

Au Maroc, la répartition géographique de tabaculture se fait comme suit : [7]

• Tabac brun : Ouezzane et El hajeb

• Tabac de Virgine : El hajeb, Souk larbaa et Marrachech

• Tabac à briser : Agadir

2-3 Production du tabac :

Malgré le nombre très important de pays producteurs de tabac à travers le

monde, ce marché demeure extrêmement concentré tant en ce qui concerne la

production, que les utilisations ou le commerce international.

Les feuilles de tabac sont un produit qui est actuellement cultivé dans plus de

cent pays à travers le globe. La production mondiale de tabac brut a été multipliée

par deux en l'espace de quarante cinq ans. Elle est ainsi passée de 3,5 millions de

tonnes produites en 1961, à près de 6,4 millions de tonnes en 2005. Cette hausse

s'est faite à un rythme annuel d'environ 1,8% environ par an au cours de la période

1961-2005[8].

10

Figure n° 1 : Évolution de la production mondiale de tabac brut entre 1961 et 2005,

ainsi que celle des principaux pays producteurs (en milliers de tonnes)

Au Maroc, la production du tabac est faite sous contrôle et surveillance de la

régie des tabacs.

Elle est assurée par six unités de fabrication, la dernière en date a été créée à

Ain harouda. Inaugurée le huit aout 1994, elle est considérée comme la plus grande

et la plus performante en Afrique et dans le monde arabe. Elle produit 275 millions

de paquets par année, c’est une unité de fabrication des cigarettes blondes de type

américain.

11

2-4 Les différentes variétés de tabac :

Les tabacs cultivés dans le monde sont habituellement classés selon leur

couleur ou leur mode de séchage [4,10].

Tabac brun : ce type est séché soit en plein air ou au soleil ; c’est une variété

destinée à la consommation locale, elle représente environ 15% de la consommation

mondiale [10].

Tabac blond : ce genre est séché à l’eau chaude, il a un goût américain ou

anglais [11].

Tabac clair d’orient : ce type de tabac est séché au soleil et il a une faible

teneur en nicotine ; il est souvent associé à divers plantes aromatiques.

2-5 Les différentes manières de consommer le tabac :

La prise nasale et la chique que l’on mastique pendant quelques heures sont

dépassées dans la plupart des pays ; c’est avant tout la consommation de la

cigarette qui prône et, dans une plus faible proportion, la pipe ou le cigare.

Il y a deux manières de fumer très distinctes dont les conséquences sont

différentes :

• Le (crapotage) : où la fumée reste dans la bouche

• L’inhalation où la fumée pénètre dans les poumons puis dans le sang.

3-les constituants du tabac :

La fumée de cigarette contient plus de 4000 produits chimiques La

combustion incomplète du tabac entraîne une production de fumée que l'on peut

décomposer en deux phases : une phase gazeuse (CO2, CO, CNH) et une phase

particulaire (aérosol très fin) dans laquelle plus de 4000 substances ont été

12

identifiées dont au moins 50 sont cancérogènes [12] on trouve

essentiellement [13] :

• Les substances carcinogènes (goudrons, hydrocarbures aromatiques:

benzopyrènes, dibenzoanthracènes benzofluoranthène).

• Dérivés nitrés hétérocycliques (pyridine..).

• Composés phénoliques, nitrosamines, aldéhydes, cétones.

• Eléments radioactifs.

• Les irritants.

• Les métaux et notamment le nickel, le cadmium…

• Les radicaux libres (quinones, hydroquinones, composés peroxydes)

• Les principaux toxiques sont CO2, la nicotine et les goudrons.

Schéma n°2: les différents constituants de la cigarette [14].

13

4- la dépendance tabagique :

Selon l’OMS << la dépendance est un état psychique et parfois physique,

résultant de l’interaction entre un organisme vivant et une substance étrangère,

étant caractérisée par des réponses comportementales avec toujours une

compulsion à prendre la substance de façon continue ou périodique, de façon à

ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l’inconfort de son absence. [15]

La dépendance à une substance psycho-active, quelle qu'elle soit, constitue un

trouble chronique qui se caractérise par une envie compulsive d'usage de cette

substance et une relative incapacité à s'en passer.

La fumée du tabac renferme des milliers de composés dont plusieurs

pourraient contribuer à l'installation ou au maintien de la dépendance tabagique.

Parmi ces composés, la nicotine est le constituant du tabac majoritairement

incriminé dans ses effets adductifs.

La prise de nicotine dépend beaucoup de la manière de fumer (inhalation ou

non de la fumée, volume et fréquence des bouffées, profondeur de l'inspiration...).

Elle dépend également du type de tabac consommé. La majorité des cigarettes

disponibles sur le marché renferment entre 5 et 10 mg de nicotine et la cigarette

fumée présente, selon la machine à fumer standardisée, un rendement de l'ordre de

1 mg, ce qui signifie que le fumeur inhalerait environ 1 mg de nicotine pour chaque

cigarette fumée. Toutefois, chaque fumeur adapte sa manière de fumer de façon à

obtenir la quantité de nicotine (et/ou d'autres produits) dont il a besoin (on parle

d'auto-titration), et il en résulte que le concept de cigarette « légère » ou

« ultralégère », au rendement plus faible, serait un leurre, raison pour laquelle

l'Union européenne interdit désormais ces appellations. [16]

Cette molécule possède un atout biologique qui lui permet de se fixer à des

protéines présentes à la surface des cellules nerveuses, les récepteurs nicotiniques à

14

l'acétylcholine. En présence de nicotine, ces récepteurs qui sont en fait des canaux

s'ouvrent. S'en suit alors une cascade d'évènements qui aboutissent à la libération

d'une hormone, la dopamine, dans une région précise du cerveau : le noyau

accumbens. Ce noyau fait partie d'un ensemble de structures cérébrales comprenant

le septum, l'amygdale, l'hippocampe et le cortex préfrontal et dénommé« circuit de

la récompense ».Il définit à chaque instant l'état de satisfaction physique et

psychique dans lequel se trouve le sujet. Toutes ces structures cérébrales reçoivent

une innervation dopaminergique issue d'une même structure mésencéphalique, l'aire

segmentale ventrale. Les substances psychoactives, en modifiant la production de

dopamine, stimulent les structures du circuit de la récompense et induisent une

sensation de satisfaction. [18]

La courte demi-vie de la nicotine fait que le fumeur doit fumer fréquemment

au cours de la journée et il obtient ainsi un grand nombre de renforcements positifs

(à chaque bouffée inhalée, soit 200 fois par jour pour un fumeur d'un paquet de

cigarettes).

Des pics et des creux de nicotinémie sont apparents au cours de la

consommation de cigarettes mais, au fur et à mesure de la journée, les taux

correspondant aux nicotinémies basses (creux) augmentent graduellement pour

finalement atteindre un plateau (steady state) qui est maintenu jusqu'à la

consommation de la dernière cigarette de la journée. [17]

15

Figure n° 2 : simulation de la nicotinémie d’un fumeur au cours de la journée basée

sur des donnes pharmacocinétiques moyennes (une cigarettes par heure pendant 16

heures).

Mais Plus on fume, plus le besoin de fumer est important c’est la tolérance.

La tolérance est habituellement définie comme une diminution des effets

d'une substance pharmacologique après répétition des doses ou, en d'autres termes,

le besoin d'augmenter les doses pour obtenir un effet identique à celui de la

première dose.

La tolérance chronique liée au tabagisme n’a pas été aussi bien étudiée et son

rôle dans la dépendance est moins connu. Cependant, l’administration de nicotine

chez le rat produit une augmentation du nombre de récepteurs nicotiniques

cérébraux. Il semble que ce phénomène se produit aussi chez les fumeurs, car le

nombre de leurs récepteurs nicotiniques est augmenté de 50 % par rapport aux

non-fumeurs [19].

16

5- Effets sensoriels de la cigarette :

Il est largement accepté que la principale substance responsable de la

dépendance tabagique est la nicotine. Or, si la nicotine est administrée sous ses

formes pharmaceutiques ou par voie intraveineuse, ses effets sont moins renforçant

que ceux du tabac.

Figure n° 3 : différence de nicotinémie entre cigarette inhalé et traitement substitutif

nicotinique.

La nicotine, administrée comme traitement substitutif nicotinique (TSN :

gomme à mâcher, dispositif transdermique, inhaleur, comprimé sublingual ou

comprimé à sucer), facilite l'arrêt de la consommation du tabac (des cigarettes) mais

son efficacité est limitée. Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées pour

expliquer cette limitation dans l'efficacité du traitement substitutif :

• la dose de nicotine est insuffisante.

17

• les intervalles d'administration sont mal adaptés aux intervalles d'utilisation

des cigarettes.

• la biodisponibilité des TSN est inférieure à celle des cigarettes.

• la pharmacocinétique des TSN imite mal la pharmacocinétique de la nicotine

délivrée par les cigarettes.

• la consommation des cigarettes est associée à des comportements spécifiques

(automatismes, gestuelle, situations déclenchant la consommation) qui ne

sont pas reproduits par les TSN.

• les cigarettes produisent des effets sensoriels non reproduits par les TSN :

sensation de chaleur, goûts, odeurs, sensations particulières dans les voies

respiratoires hautes qui peuvent être de type irritatif, le plaisir que procure

l'inhalation de la fumée.

Soixante fumeurs ont reçu, selon un plan expérimental en groupe parallèle

(n = 20/groupe) et en double aveugle, une perfusion de sérum physiologique

(placebo) ou de nicotine (0,01 %) administrée d'une façon continue ou en bolus,

résultant en des concentrations plasmatiques de nicotine similaires à celles

observées après avoir fumé des cigarettes. Pendant les perfusions, les sujets

fumaient une cigarette sans nicotine (nicotine < 0,1 mg, goudron<9mg) ou ne

fumaient pas. La situation contrôle consistait en la perfusion de sérum

physiologique, associée à la consommation par les sujets de leur cigarette

habituelle. Le degré de satisfaction procuré par la consommation de cigarette, la

réduction de l'envie de fumer qui s'ensuivait et le plaisir des sensations au niveau

des voies respiratoires étaient significativement plus élevés avec la cigarette

habituelle et la cigarette sans nicotine, indépendamment de l'administration

intraveineuse de nicotine ou de sérum physiologique. [20]

18

Figure n°4 : scores moyens d’évaluation pour les trois types de perfusion et les

différents types de cigarettes (d’après Rose et coll, 2000).

Le test de Fagerström, validé par l’ensemble des experts internationaux,

permet de faire le point sur sa dépendance physique en six questions portant sur la

quantité de cigarettes que l’on fume, le laps de temps qui s’écoule entre le réveil et

la première cigarette. [21]

19

Annexe n°1 : Test de Fagerström

• Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette?

§ Dans les cinq minutes § De 6 à 30 minutes § De 31 à 60 minutes § Plus de 60 minutes

• Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit?

§ Oui § Non

• A quelle cigarette de la journée vous serait-il le plus difficile à renoncer?

§ La première § N'importe quelle autre

• Combien de cigarettes fumez-vous par jour? § 10 ou moins § De 11 à 20 § De 21 à 30 § 31 ou plus

• Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l'après-midi? § Oui § Non

• Fumez-vous même quand vous êtes si malade que vous devez rester au lit presque toute la journée?

§ Oui § Non

• 0 à 2 points : pas de dépendance à la nicotine • 3 à 4 points : faible dépendance à la nicotine • 5 à 6 points : dépendance moyenne à la nicotine • 7 à 8 points : forte dépendance à la nicotine • 9 à 10 points : très forte dépendance à la nicotine

20

Les scientifiques sont d’accord sur les critères de la dépendance tabagique.

Ces critères selon DSM – IV sont :

• Tolérance : manifestée par le besoin d’accroître les doses consommées

pour obtenir une intoxication ou un effet désiré ou une diminution des

effets à dose consommée constante ;

• Symptômes de sevrages à la suite d’une période d’abstinence ;

• Fumer plus ou plus longtemps que prévu ;

• Un désir persistant de fumer et des efforts infructueux de diminution ou

de contrôle de la consommation ;

• Beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac ;

• Abandonner ou réduire ses activités sociales, professionnelles ou de

loisir à cause du tabac ;

• Continuer de fumer malgré la connaissance des risques pour la santé.

Pour autant, il ne faut pas négliger le rôle de l'environnement qui entoure le

fumeur. Les gestes et les petites habitudes associés à la cigarette sont perçus par

notre cerveau comme autant de signaux capables de provoquer une envie

irrépressible de fumer.

6 -Toxicologie du tabac :

4 millions de personnes meurent chaque année de maladies liées au tabac

soit un décès toutes les 8 secondes.

De nombreux organes et systèmes du corps humain sont affectés par la fumée

de tabac, les conséquences physiopathologiques étant innombrable et leur

dangerosité redoutable.

21

6-1 Les maladies cardio-vasculaires :

Le tabac se trouve à l'origine de nombreuses maladies cardiaques, d'accidents

cérébrovasculaires et de maladies des vaisseaux sanguins.

a) Cardiopathie ischémique (insuffisance coronarienne) :

Le tabagisme est la cause de plus de la moitié de ces décès d'origine cardio-

vasculaire. Le tabagisme est un facteur aggravant de risque de crise cardiaque et de

mort cardiaque soudaine ; ainsi fumer accroît également le danger de rechutes chez

les personnes qui ont survécu à une crise cardiaque.

b) Autres affections cardio-vasculaires :

Accélération du rythme cardiaque et instabilité de la pression artérielle sont

souvent rencontrées.

Le tabagisme est une cause très importante d'accidents vasculaires cérébraux

c’est le facteur le plus puissant de la formation de plaques athérosclérose dans les

artères. Ce trouble, complété par une vasoconstriction proximale et distale, a pour

résultat l'apparition d'une artériopathie oblitérante du membre inférieur avec des

douleurs aux jambes, des difficultés à marcher, de la gangrène et éventuellement

l'amputation.

L'association de cause à effet entre le tabagisme et l'athérosclérose est

particulièrement évidente au niveau de l'aorte abdominale dans les ruptures

d'anévrismes de l'aorte et les dissections aortiques.

6-2 Les cancers :

Le tabagisme est responsable de plus de 30% de tous les décès causés par un

cancer. Il provoque le cancer du poumon, de la bouche, du pharynx, du larynx, de

l'œsophage, du pancréas, des reins, de la vessie et du col de l'utérus. Des

22

découvertes récentes établissent un lien entre le tabagisme et le cancer du gros

intestin et certaines formes de leucémie.

La plupart des décès par suite d'un cancer du poumon sont causés par le

tabagisme. Pendant de nombreuses années, le cancer du poumon a été la principale

cause de décès des hommes. C’est une maladie très grave; le taux de survie à cinq

ans est très bas. La durée moyenne de vie après le diagnostic d'un cancer du

poumon est de huit mois.

La relation de cause à effet entre le tabagisme et les cancers de la bouche, du

pharynx, du larynx et de l'œsophage est établie depuis des années. Le tabac sans

fumée provoque également le cancer de la bouche.

La consommation d'alcool est un facteur de risque supplémentaire pour ces

cancers, et la combinaison de l'alcool et du tabagisme a pour résultat un danger

considérablement accru.

6-3 Les maladies respiratoires :

Chaque année, le tabagisme est responsable d'un nombre important de décès

par suite de maladies respiratoires. D'autre part l'usage de la cigarette est à l'origine

de décès et d'invalidités en rapport avec des broncho pneumopathies chroniques

obstructives, des bronchites chroniques et de l'emphysème. Le tabagisme dépasse

de loin les autres facteurs - pollution de l'air et exposition professionnelle - qui

peuvent aussi être responsables de cet état.

Le tabagisme a un effet nocif sur le système immunitaire du corps et les

autres mécanismes de défense. Le danger d'infection respiratoire comme la

pneumonie et l'influenza est accru chez les fumeurs, si on les compare aux non-

fumeurs. Des études récentes ont conclu que fumer accroît la sensibilité au rhume

ordinaire.

23

6-4 Les effets sur la grossesse :

Le tabagisme a un effet direct sur la croissance du fœtus. Plus la mère fume

pendant sa grossesse, plus faible sera le poids du nouveau-né. Fumer accroît

significativement le danger que le poids du bébé à la naissance soit de moins de

2500 grammes. Ces nouveau-nés à faible poids de naissance, sont plus exposés

aux problèmes tels que la mort à la naissance, le besoin de traitement spécial dans

une unité néonatale de soins intensifs et le décès pendant la petite enfance.

Fumer pendant la grossesse pourrait également accroître le danger d'un

avortement spontané.

La mort soudaine du nourrisson se produit aussi plus souvent chez les bébés

de mères qui avaient fumé pendant la grossesse.

Le tabagisme diminue la quantité du lait maternel et en change la qualité.

Les femmes qui fument pendant la grossesse courent d'autres dangers

concernant leur propre santé, en plus de celle du fœtus. Les anomalies du placenta

et le saignement pendant la grossesse se produisent plus souvent chez les

fumeuses, et plus une femme enceinte fume, plus les risques sont considérables.

6-5 Les effets gastro-intestinaux :

Les ulcères gastroduodénaux sont plus fréquents chez les fumeurs que les

non-fumeurs. L'explication est celle d'une altération de la circulation sanguine au

niveau de la muqueuse gastroduodénale et d'une altération du mucus protecteur

sécrété à ce niveau. Quand un fumeur souffre d'ulcère, la guérison est moins rapide

que chez un non-fumeur et les rechutes sont plus susceptibles de se produire.

24

6-6 Les effets stomatologiques :

Le tabagisme est un facteur important affectant la santé buccale, en plus de

contribuer au cancer buccal. L'état dentaire des fumeurs est souvent mauvais :

caries, plombages, pertes dentaires. On a également établi un lien entre le

tabagisme et la parodontopathie chez les jeunes.

6-7 Les autres effets :

Plusieurs rapports récents contiennent des preuves de l'existence d'un lien

entre le tabagisme et, qui à son tour prédispose aux fractures. Le tabagisme est

associé à une diminution de la densité des os de la colonne vertébrale et des

hanches chez les jeunes aussi bien que les personnes plus âgées.

Récemment, on a établi un lien entre le tabagisme et les troubles du sommeil.

On a trouvé que les hommes aussi bien que les femmes qui fument ont plus de

difficulté à s'endormir et présentent des symptômes qui suggèrent une

fragmentation du sommeil.

Le tabagisme cause une diminution des aptitudes physiques. Fumer réduit la

capacité du sang de transporter l'oxygène et augmente la fréquence cardiaque et le

métabolisme de base, entravant ainsi les avantages de l'activité physique, y compris

l'endurance cardio-pulmonaire.

25

Schéma n° 3 : Maladies causées par le tabagisme [23]

26

7- Les bénéfices d’arrêt du tabac :

L'arrêt du tabac réduit la mortalité et la morbidité de l'ensemble des maladies

liées au tabac [24].

Figure n° 5 : courbe de survie à l’arrêt du tabac selon l’âge :

• Les premières améliorations s'observent dès les 20 minutes après l'arrêt du

tabac où la fréquence cardiaque redevient normale

• En 24 heures: les risques d'infarctus du myocarde commencent à diminuer.

Le monoxyde de carbone est éliminé et n'est plus détectable dans le corps.

• Deux jours après, on ne retrouve plus de nicotine dans le sang.

• 2 semaines après, le goût des aliments revient et la peau reprend une

couleur plus claire.

• 3 à 9 mois après, la respiration s’améliore.

27

• 1 année après les risques de maladies cardiovasculaires sont réduits de

moitié.

• 5 ans après: le risque d'accident vasculaire est réduit de moitié ainsi que le

risque de cancer de la bouche, de l'œsophage et de la vessie. Le risque

d'infarctus est égal à ceux qui ne fument pas.

• 10 ans après: le risque de cancer du poumon est réduit de moitié environ.

Le risque d'accident vasculaire cérébral rejoint le niveau de risque des non-

fumeurs.

• 15 ans après: Le risque de maladies cardiovasculaires est égal à celui des

non-fumeurs.

Maladies à risque Changement du risque

Court terme Long terme

Infarctus du myocarde Baisse de 50 % du risque à un an

= Risque non fumeur après 5-20 ans

Atteinte Cérébro-vasculaire =risque non fumeur en un an

BPCO Lent déclin du risque Baisse de 50 % en 20 ans Cancer des lèvres, de la bouche et du pharynx

Rapide décroissance du risque

= risque non fumeurs en 28 ans

Cancer du pancréas Inconnu = Risque non fumeurs en 28ans

Cancer du poumon Baisse du risque après 5ans

50-90 % de baisse du risque après 15-20 ans

Tableau n° 2 : Les bénéfices d’arrêt du tabac.

28

8-Conduite à tenir devant un patient fumeur en médecine générale :

Le tabagisme représente une problématique mondiale de santé publique par

ses multiples implications historiques, socioculturelles et économiques. Ses

conséquences sur l’épidémiologie des maladies et sa toxicomanogénicité justifient

l’aide au sevrage.

8-1 Principes de la prise en charge :

• Identifier les fumeurs.

• Antécédents et histoire de leur tabagisme.

• Voir où ils se situent dans leur préparation au changement apprécier par le test

de dermania [25].

• Motiver les fumeurs hésitants.

• Etudier avec le patient la stratégie adaptée à ses capacités.

• Proposer un accompagnement.

8-2 Conseil minimal :

• est-ce que vous fumez ?

• voulez vous arrêter ?

• si OUI, remise d’un document.

Cette première intervention en direction du fumeur a fait la preuve de son

efficacité pour obtenir un arrêt spontané dans 5 à 10% des cas où il est appliqué.

Elle est adaptée aux fumeurs non prêts à l’arrêt.

8-3 Entretien motivationnel :

Il faut inviter le patient à explorer son ambivalence vis à vis de son arrêt, en lui

faisant peser le pour et le contre, les avantages et les inconvénients, les aspects

29

positifs et négatifs du tabac et du sevrage, ses craintes et ses espoirs. Surtout pour

les fumeurs hésitants.

8-4 Décision du fumeur prêt à l’arrêt :

Les raisons précisées, fixer une date et valoriser l’arrêt au cours des entretiens

itératifs programmés.

8-5 Les reprises :

Estimée à 40-80% à 1 an Les reprises doivent être anticipées et présentées

comme des succès différés.

8-6 Thérapeutique et suivi par une prise en charge globale :

Il faut prendre en charge tous les aspects du tabagisme, et en particulier la

dépendance physique à la nicotine, la dépendance psychocomportementale, les

facteurs anxiodépressifs et les désirs et besoins du fumeur.

a- Substitution nicotinique

Par l’utilisation de gommes 2 ou 4mg, de comprimés microtab.2mg,

d’inhaleur 10mg ou de dispositifs transdermiques 21mg/24h, 14mg/24h, 7mg/24h

en choisissant de préférence des patchs matriciels. La durée classique de traitement

est de 3 fois 1mois, à adapter en fonction du patient.

Chez la femme enceinte ou en cas de troubles du sommeil on préfèrera ménager

une fenêtre thérapeutique par utilisation de patchs sur 16h.

b- Thérapies psychocomportementales

Suivent les étapes du changement de comportement

• psychothérapie de soutien

• thérapies cognitives et comportementales

30

c- Psychotropes

De nombreuses molécules ont été testées (clonidine, nortryptiline…) mais

deux catégories peuvent être utiles :

• les antidépresseurs

• le bupropion (ZYBAN) 150 mg/24h pendant 8 jours, puis 300mg/24h pendant 6 à

8 semaines des précautions doivent être prises en particulier en cas d’antécédents

convulsifs ou de consommation d’alcool.

d- Autres (acupuncture, homéopathie, hypnose…)

Aucune étude scientifique ne peut actuellement valider ce type de traitement.

e- Le Suivi :

Il intégrera :

• les troubles du sommeil (hypnotiques, adaptation de la nicotinothérapie)

• la prise pondérale (diététique, sport, nicotinothérapie)

• la décompensation anxiodépressive.

• test de dermania[25].

31

Annexe n°2 : test de dermania :

QUESTION Non Oui

1

Je viens à la consultation spontanément, par décision personnelle 0 2

Je viens à la consultation sur avis médical 0 1

Je viens à la consultation sur avis de ma famille 0 1

2 J'ai déjà arrêté de fumer pendant plus d'une semaine 0 1

3 Actuellement, je n'ai pas de problèmes professionnels 0 1

4 Actuellement, je n'ai pas de problèmes familiaux 0 1

5 Je veux me libérer de cet esclavage 0 2

6 Je fais du sport ou j'ai l'intention d'en faire 0 1

7 Je veux être en meilleure forme physique 0 1

8 Je veux préserver mon aspect physique 0 1

9. Je suis enceinte ou ma femme attend un enfant 0 1

10 J'ai des enfants en bas âge 0 2

11 J'ai bon moral actuellement 0 2

12 J'ai l'habitude de réussir ce que j'entreprends 0 1

13 Je suis plutôt de tempérament calme, détendu 0 1

14 Mon poids est habituellement stable 0 1

15 Je veux accéder à une qualité de vie meilleure 0 2

Interprétation de score

moins de 6 motivation faible

7-15 motivation moyenne

plus de 16 motivation forte

32

9-Les Moyens de prévention anti tabac :

Le tabagisme, principale cause évitable de mortalité dans le monde, constitue

un problème de santé publique dans le monde et au Maroc. Il est responsable de

nombreuses maladies et provoque chaque année le décès de 3 millions de

personnes d’ou l’intérêt de prévenir ce fléau avant l’installation de la dépendance

dont l’un des critères est de continuer à fumer malgré la connaissance des risques

[26].

Pour prévenir le tabagisme de manière efficace, il est indispensable d’associer

à des programmes combinant plusieurs modalités d’intervention, des efforts

importants de coordination, et ceci sur deux plans :

9-1 Sur le plan individuel :

La lutte anti tabac doit être menée par tous ceux qui peuvent le faire par leur

profession, comme les éducateurs et les médecins. On doit le faire là où l’écoute est

possible, surtout dans les établissements scolaires, au sein de la famille et à

l’occasion de toute consultation médicale.

Les influences qui conduisent au tabagisme peuvent provenir de l’école, de la

famille, des amis, de certaines vedettes mondiales et de tout un ensemble

d’habitudes socioculturelles initiant au monde adulte.

a-Dans les établissements scolaires :

Il est indispensable d’ancrer très tôt la prévention du tabagisme dans la vie de

l’enfant car il est plus facile d’éduquer que de rééduquer.

Il faut donner, par prévention, aux enfants et aux adolescents les moyens de

reconnaitre et de neutraliser les influences qui pourraient valoriser le tabagisme à

leurs yeux [27].

33

Quelle que soit la méthode utilisée, les messages donnés aux enfants doivent

éviter toutes connotations anxiogènes ou moralisatrices. Au contraire, les propos ou

les actions engagés doivent être motivants, faisant allusion à l’amélioration du

souffle pulmonaire, au sport, à la valorisation du corps et du bien être, etc.…

L instituteur joue un rôle très important en s’adressant aux enfants, futur

citoyens, à un âge où ils sont encore réceptifs, en les initiant à l’estime de soi, et au

respect de leur corps.

L’expérience internationale montre que l’éducation sanitaire ne doit pas être

basée sur la frayeur, mais au contraire, sur des motivations, comme le désir de

devenir (important) en favorisant sa croissance physique et son épanouissement

intellectuel. Le but est de montrer à chaque enfant qu’il tient, dans une large part,

sa santé entre ses mains.

Il faut lui inculquer la conviction qu’il a la responsabilité du développement

harmonieux de son organisme et introduire parmi ses priorités la protection de sa

santé de toutes les agressions qui la menacent.

Il faut élaborer des programmes d’enseignement sur les mécanismes

biologiques et méfaits du tabac visant à amener l’ enfant à prendre, par sa propre

volonté, un comportement volontaire, plutôt que de le lui dicter , ainsi que

d’envisager des projets (séminaires, journées portes ouvertes, etc.) impliquant les

parents d’élèves.

b- A la maison :

Il faut souligner l’importance des études sur les facteurs sociologiques et

psychologiques, notamment sur le rôle de la famille.

En effet, L’image des parents et des frères et sœurs joue un rôle non

négligeable: si les 2 parents fument, le risque est 4 fois plus élevé, si les frères et

sœurs fument, le risque est trois fois plus élevé [28].

34

Ainsi il faut informer les parents pour leur faire prendre d’avantage conscience

de leurs responsabilités. Cette éducation doit porter sur l’information sur les méfaits

du tabac d’une part et les moyens les plus efficaces susceptibles d’influencer

l’enfant et de le convaincre de l’inutilité et de la nocitivité du tabac d’autre part.

c- Rôle du médecin :

Les médecins n’interviennent qu’indirectement dans l’éducation sanitaire à

l’école, mais leur rôle peut être crucial en formant et informant les enseignants,

ainsi qu’en faisant accepter l’éducation sanitaire aux parents souvent réticents et qui

n’ont pas toujours conscience des problèmes que cause le tabac [29].

9-2 Sur le plan général :

Les pouvoirs publics et les mass média ont un rôle important dans toute

politique de santé qui a pour but de lutter contre le tabagisme [30].

a- Rôle des pouvoirs publics :

Certes, le tabac est, a court terme, une source importante de revenu pour l

état, mais ces ressources ne compensent pas les désastreuses pertes humaines et

matérielles dus au tabagisme [31].

Les responsables marocains doivent prendre certaines mesures appropriées

contre le tabagisme et veiller à leur application comme :

1 : Interdire le tabagisme dans les écoles et les lycées, les établissements

sanitaires et les hôpitaux, les salles de cinéma, les véhicules de transport en

commun, etc.

Instaurée en effet, depuis le 3 février 1996, la loi marocaine anti-tabac parue

au bulletin officiel n° 4318-4 rabii I 1416(02/08/1991), est entrée en vigueur, mais

son application n’est pas généralisée.

35

2 : Limitation des points de vente de cigarettes :

Il est regrettable de voir dans notre société des enfants ou des adolescents en

train de vendre des cigarettes devant les établissements scolaires et à chaque coin

de rue sans que les autorités locales fassent le moindre effort pour combattre ce

fléau social.

Ces points de vente (clandestins) constituent une véritable incitation à fumer

pour les enfants et les adolescents, leur facilitant l’acquisition de la cigarette et

autre drogue, ce qui avant, n’était possible que si l’on avait un certain âge, quand

les points de vente étaient agrées et contrôlés.

3 : Mise en place d’un organisme officiel chargé de la lutte anti tabac et

surveillance épidémiologique :

Cet organisme serait chargé d’élaborer un programme national de lutte anti

tabac et de veiller à la strict application de la législation anti tabac [33] et des autres

mesures à prendre.

b-Rôle des mass média :

La publicité et l’image des stars du cinéma et de la musique jouent parfois un

rôle négatif (parfois visé), comme l’a démontré dernièrement l’étude d’une cohorte

américaine :

Actuellement, environ 85% des films comportent des scènes où les acteurs

fument et dans 29% de tous les films, des marques de cigarettes apparaissent:

respectivement dans 35% des films pour adolescents et dans 20% des films pour

enfants. Mais la publicité peut s’immiscer aujourd’hui encore beaucoup plus tôt: des

tests sur 229 enfants d’âge préscolaire ont montré que 30% des moins de 3 ans

associaient l’image de «Old Joe le chameau» (Old Joe le chameau est un personnage

de bande dessinée présent sur le paquet de cigarettes Camel) à la marque de

cigarette. Chez les enfants de 6 ans ce sont 91% qui font cette association [28].

36

Les multimédia qui sont présents de façon permanente dans notre vie

quotidienne peuvent avoir un rôle préventif, par la diffusion de spots pour la lutte

contre le tabagisme et permettre ainsi de maintenir le message anti tabac toujours

présent dans les esprits à savoir :

1. Les journaux et les revues : Avec la publication d’articles exposant les méfaits

du tabac.

2. Les affiches publicitaires : Avec des spots simples et agressifs, retenant

l’attention, et ne parlant que d’un thème à la fois, avec éventuellement des

images choquantes.

3. Les petits films lors des séances cinématographiques et des dessins animés.

4. La Radio et télé : Il convient de convaincre les responsables de ces medias

d’organiser des campagnes soutenues de lutte anti tabac sous forme de spot

informatif à l’image de ce qui ce fait actuellement pour la prévention routière.

Produire des documentaires et des Scènes théâtrales qui présentent la réalité

du tabac telle qu’elle est ; une étude a conclu à ce que l’élève passe en

moyenne 900 heures par an a l’ école contre 950 devant l’écran de

télévision[4].

5. Enfin, la sensibilisation devra se poursuivre à l’occasion des séances

d’instruction religieuse dans les établissements culturels de jeunesse et de

sport, lors de la célébration de la journée mondiale sans tabac (31 mai), etc.

En conclusion l’état peut prendre en charge tous les frais ci-dessus, compte

tenu du fait que si nous considérons les pertes qu’elle engage actuellement :

• Dans les prises en charge des frais médicaux des maladies dues au tabac,

• Dans les journées chômées et les différentes invalidités à cause des

infections de toutes sortes d’ordre tabagique.

• Dans les pertes de rendement des fumeurs dues au temps pris à fumer et

à la faible constitution de Leur organisme.

37

• Dans les morts prématurées de cadres et de professionnels dont la

formation a couté énormément à l’état.

• Dans les prises en charge, pour la vie, de maladies d’enfants de fumeurs,

etc.…

Nous pouvons facilement penser que l’état et les citoyens, en s’engageant

dans cette campagne, seront tous gagnants.

10- Rôle du médecin généraliste dans la lutte anti tabac :

Le médecin généraliste étant le premier recours dans le système de santé,

prend en charge les fumeurs désirant d'arrêter de fumer et entreprend une vraie

prévention du tabagisme auprès des populations fumeuses ou non. Le médecin voit

le patient, quand il est malade ou souffre de maladies liées au tabac, à un moment

où il est vulnérable et peut être motivé à changer ces habitudes tabagiques.

Le médecin peut aider en montrant le bon exemple de non fumeur, mais il

semble que les médecins fumeurs ne croient pas en leur rôle d'exemple pour le

tabagisme de leurs patients. Dans une enquête auprès des médecins généralistes

néerlandais [34], 64 % des fumeurs réguliers pensaient que leur comportement

n'avait aucune valeur d'exemple sur le patient, alors que seulement 36 % des ex-

fumeurs et 29 % de ceux qui n'avaient jamais fumés avait la même opinion. Dans le

cadre d'aide au sevrage tabagique, selon l'agence française de sécurité des produits

de santé, les principaux messages des recommandations de bonne pratique d'aide à

l'arrêt du tabagisme comprennent plusieurs étapes:

• Le premier temps permet d'évaluer et de renforcer la motivation

• Le deuxième temps est la période de sevrage qui dure plusieurs mois, elle

comporte d'une part l'évaluation des dépendances, des troubles

psychologiques associés et des autres conduites addictives et d'autre part,

38

la prise en charge de la dépendance à la nicotine.

• Le troisième temps est de prévenir et traiter les fréquentes rechutes du

tabagisme, non pas comme échec, mais comme étape vers le succès final.

Dans la pratique courante lors de la prise en charge du tabagisme, il convient

toujours de :

• Evaluer la dépendance par le test de Fagërstom.

• Dépister un alcoolisme concomitant, d'éventuels troubles anxieux et

dépressifs et une addiction au cannabis.

Il convient d'utiliser les approches thérapeutiques ayant fait la preuve

scientifique de leur efficacité pour le fumeur dépendant.

Chaque fumeur doit être persuadé qu'il n'est jamais trop tard pour arrêter de

fumer bien que l'abus du tabac soit à l'origine d'altérations prononcées des cellules

de la trachée et les poumons. Ces effets désastreux sont souvent réversibles si l'on

arrête de fumer radicalement. On a pu montrer que le risque commence à décroître

après une abstention totale de 5 ans et devient pratiquement celui d'un non fumeur

au bout de 15 ans.

Il faut donner au fumeur une motivation le conduisant à se désintoxiquer, et

c'est là où réside le rôle du médecin généraliste étant le premier au contact avec la

population.

Les personnels de la santé jouent un rôle important dans la lutte antitabac,

ceci par l'intégration des activités pour la santé relatives au tabagisme en posant à

tous les consultants des questions comme: est ce que vous fumez? Est-ce que vous

voulez arrêter? Et profitez de toutes les opportunités pour faire passer le message

éducatif en insistant sur les méfaits du tabac ainsi que sur les bénéfices du sevrage.

39

Tableau n°3 : la compétence du médecin généraliste dans son environnement :

Le système local de santé

Le besoin La demande L'action médicale du

généraliste Le produit Les effets attendus

Enfant

Adolescent

Adulte

Sujet âgé

La plainte Organise et gère les

consultations

Pratique la consultation

du premier recours

Décide et coordonne des

présentations sanitaires et

sociales

Assure la continuité des

soins

Est un acteur de santé

Se forme et se tient formé

Contribue à la formation

Contribue à la recherche

Gère le cabinet comme

une entreprise médicale

Ecoute

Résultats des consultations

Conseil

Soins

Projets thérapeutiques

suivie

accompagnement

Prévention

Soulagement

Guérison

Education

Changement du comportement

Optimisation du système de santé

40

CONCEPTUALISATION DU PROBLEME DE RECHERCHE

41

III. Conceptualisation du problème de recherche :

1-Énoncé du problème :

Le tabagisme représente une problématique mondiale de santé publique par

ses multiples implications historiques, socioculturelles et économiques. Ses

conséquences sur l’épidémiologie des maladies et sa toxicomanogénicité justifient

l’aide au sevrage.

Les professionnels de santé et particulièrement les médecins généralistes, par

leur proximité de la population, par leur crédibilité et l’autorité dont ils disposent

en matière de santé, ont un rôle important à jouer dans la lutte anti tabac. C’est

dans cette perspective que nous proposons cette enquête exploratoire.

2-L’objectif principal :

Le but de notre étude est de réaliser une enquête au niveau de la province de

rabat qui a pour objectif principal d’observer les connaissances, les attitudes et les

pratiques de prévention et de sevrage du tabagisme des médecins généralistes

vis-à-vis de leurs patients.

3-Les objectifs secondaires de l’étude :

• Evaluer le statut tabagique des médecins généralistes.

• Evaluer le degré d’implication des médecins généralistes dans la prise en

charge des fumeurs.

• Distinguer les pratiques mises en œuvre par les médecins généralistes en

termes d’accompagnement au sevrage tabagique.

• Mesurer les difficultés que les médecins généralistes peuvent rencontrer dans

l’aide à l’arrêt pour leurs patients fumeurs.

42

• Evaluer les besoins et attentes des médecins généralistes en termes d’outils,

de formation et d’accompagnement méthodologique concernant le sevrage

tabagique.

• Evaluer le degré d’implication des médecins généralistes dans la lutte

antitabac.

43

MATERIELS ET METHODES

44

IV. Matériels et méthodes :

1-La population :

Une étude transversale exhaustive descriptive a été réalisée auprès des

médecins généralistes de la province de RABAT, exerçant au niveau des formations

sanitaires du secteur public et privé. Tous ces médecins font des consultations de

médecine générale.

La liste des médecins généralistes enquêtés est obtenue auprès des conseils

régionaux d'ordre des médecins pour le secteur privé et des SIAAP (services des

infrastructures des activités ambulatoires provinciales) pour le secteur public.

2- Aspect éthique de l'enquête :

Avant de mener l'enquête, il a été nécessaire d'obtenir le consentement éclairé

et écrit des médecins généralistes après leur information sur le déroulement et

l'objectif de l'étude.

Les données personnelles des médecins généralistes ne vont en aucun cas être

divulguées à une tierce personne, et l'exploitation des questionnaires s'est faite dans

l'anonymat.

3- Critères d'inclusion et exclusions :

On a inclut dans l'étude les médecins généralistes exerçant aux centres de

santé et aux cabinets privés.

Les médecins exclus de l'étude sont:

• Les médecins généralistes exerçant aux centres hospitaliers.

• Les médecins généralistes faisant des consultations spécialisées.

• Les médecins ayant refusé de participer à l'enquête.

45

4-Recueil des données (cf. annexe n° 3,4)

Les données sont recueillies par un auto-questionnaire de quatre pages,

contenant 23 questions, ce questionnaire est rempli par les médecins généralistes

après leur consentement éclairé.

Le questionnaire a été élaboré par le service de pneumologie du CHU Hasan II

de Fès et validé par le département d'épidémiologie de la faculté de médecine et de

pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdellah de Fès.

Une enquête pilote a été réalisée en mars 2007 sur un échantillon de 10

médecins généralistes afin de tester le questionnaire élaboré. Les données

rassemblées dans le questionnaire portent sur les éléments suivants:

• Identification des médecins (âge, sexe, date, la ville d'obtention du diplôme et

secteur d'exercice).

• Statut tabagique (tabagisme passif ou actif).

• Questions d'opinions sur le rôle du médecin dans la lutte antitabac.

• Questions relatives aux connaissances.

• Questions relatives aux pratiques d'aide et attitudes des médecins

généralistes vis-à-vis du tabagisme.

5-Analyse des données :

Toutes les données recueillies sont codées et saisies au sein du laboratoire

d'épidémiologie de santé publique de la faculté de médecine et de pharmacie de Fès

selon le logiciel épi info 3.3.2.

6-La durée de l'enquête :

L'étude a duré deux mois du 1 mars au 3 mai 2009.

46

RESULTATS

47

V. Résultats : L'étude exhaustive transversale " connaissances, attitudes et pratiques des

médecins généralistes vis-à-vis du tabagisme" a été réalisée auprès de 167

médecins généralistes exerçant au secteur public et au privé de la province de

RABAT. 130 questionnaires ont été recueillis, alors que 15 médecins ont refusé de

participer à l’enquête, 04 médecins étaient en congé de maternité, 18 médecins

étaient en congé administratif. Le taux de réponse est de 77,84%.

1-Analyse descriptive :

1-1 Données démographiques:

L'âge moyen de la population est de 43 ans [29ans, 66ans], la plupart des

médecins (86,2 %) sont âgés de plus de 35 ans, leur répartition en fonction de leur

tranche d’âge est représentée dans la graphique n°6. La prédominance féminine a

été notée, avec un sex-ratio (F/H) de 2,02.

Figure n°6 : Répartition des médecins par tranche d'âge :

48

1-2 Statut professionnel:

Les médecins qui ont obtenu le diplôme après 1996 représentent 20 %. La

majorité des médecins 82,3 % à Rabat, 8,5 % à Casablanca, 5,4% en France, 1,5% en

URSS, 0,8% au Sénégal Tunisie et en Belgique. Les médecins exerçant au secteur

public représentent 43,8 % et 56,2 % au secteur privé.

1-3 Comportement tabagique:

Pour les médecins enquêtés, 80,7% sont des non fumeurs, 10 % sont des

anciens fumeurs, 9,3% sont des fumeurs dont 6,2% fumeurs quotidiens et 3,1%

fumeurs occasionnels. Voir graphique n °7.

Figure n°7 : statut tabagique des médecins.

Parmi les non fumeurs, 7,5 % sont exposés au tabagisme dans leur entourage

professionnel et 15,1 % sont exposés au tabagisme dans leur entourage familial.

49

1-4 Connaissances du médecin généraliste:

Plus de la moitié des médecins enquêtés 63,3 % estiment que le rôle du

médecin généraliste dans l'arrêt du tabac est primordial, 33,6 % estiment ce rôle

assez important et 3,3 % le jugent secondaire.

Globalement, les médecins généralistes enquêtés se sentent concernés par la

problématique du tabagisme.

La majorité des médecins n'a pas reçu de formation sur l'accompagnement à

l'arrêt du tabagisme ni au cours de leur formation initiale, ni en post universitaire,

alors que 23,8 % ont reçus une formation médicale continue.

Figure n°8 : Formation sur l’accompagnement à l’arrêt du tabac.

Parmi les médecins enquêtés, 38,5 % s'estiment moyennement formés pour

aider les patients fumeurs à arrêter de fumer, alors que 18,5 % s'estiment non

formés du tout pour aider au sevrage tabagique.

50

Figure n° 9 : Estimation de formation par les médecins généralistes.

En ce qui concerne les connaissances du médecin généraliste sur le lien entre

le tabac et certaines maladies: 99,2 % rapportent qu'il existe un lien fort entre le

tabagisme et le cancer du poumon, 89,2 % avec la bronchite chronique, 69,8 % avec

le cancer de la bouche, 86,2 % avec la coronaropathie, 93,1 % avec le cancer du

larynx, 82,3 % avec l'artérite, 43,8 % avec le cancer de la vessie, et 57,7 % avec

l'accident vasculaire cérébrale.

51

Tableau n°4: Présence de lien entre le tabac et les maladies

Pas de lien Lien faible Lien moyen Lien fort

Cancer du poumon - - 0,8 % 99,2 %

Bronchite chronique - 0,8 % 10 % 89,2 %

Cancer de la bouche 0,8 % 6,2 % 23,2 % 69,8 %

Cancer du larynx 0,8 % - 6,1 % 93,1 %

Coronaropathie - - 13,8 % 86,2 %

Artérite - 2,3 % 15,4 % 82,3 %

Accident vasculaire cérébral 1,5 % 7,7 % 33,1 % 57,7 %

Cancer de la vessie 6,9 % 19,3 % 30 % 43,8 %

1-5 Attitudes du médecin généraliste vis-à-vis du tabac :

Plus de 90 % des médecins enquêtés interrogent systématiquement les

patients sur leurs habitudes tabagiques devant des symptômes respiratoires ou des

maladies liées au tabac, mais seulement 33,1 % le font systématiquement chez tout

malade

.Figure n°10 : interrogatoire des médecins sur les habitudes tabagiques des

patients :

52

La plupart des médecins généralistes n'ont jamais participé à des réunions

d'informations (séminaires, congrès) dans 80,8%, ni à des animations de prévention

dans 75,4 %, ni à des manifestations publiques dans 80,8 % des cas.

Seulement 0,8 % des médecins généralistes ont un engagement associatif

antitabac.

Les médecins privés exposent des cendriers dans la salle d'attente de leurs

structures dans 0,8 % et seulement 61,5 % des médecins enquêtés affichent des

pancartes d'interdiction de fumer dans leur structure.

Si le patient est fumeur, 82,3 % des médecins enquêtés tentent souvent de

motiver les patients à l'arrêt, 78,5 % relèvent souvent l'information pour le dossier

médical, 40 % proposent souvent au patient une aide à l'arrêt, 92,3 % conseillent

l’arrêt et 40 % conseillent la modération. En revanche, seulement 4,6 % donnent

souvent une brochure d'aide à l'arrêt.

Tableau n°5: les différentes attitudes des médecins généralistes face à un patient

fumeur

Souvent Rarement Jamais

Relever l'information pour le dossier médical 78,5% 18,5 % 3 %

Conseiller la modération 40 % 49,2% 10,8 %

Donner les brochures d'aide 4,6 % 12,3 % 83,1 %

Tenter de motiver le patient 82,3 % 16,2 % 1,5%

Proposer l'aide à l'arrêt 40 % 39,2 % 20,8 %

La moitié (51,5 %) des médecins enquêtés préconisent plutôt l'arrêt progressif

du tabagisme.

53

Les médecins ont été interrogés sur les moyens les plus efficaces dans la lutte

antitabac, 90% optent pour l'interdiction de vente de tabac aux enfants et aux

adolescents, 97,7 % sont pour la sensibilisation du public par des compagnes

médiatiques de prévention, 94,5% pour l'interdiction de fumer dans les lieux publics

et clos, 93,8 % sont pour l'interdiction totale de la publicité du tabac et seulement

71,5 % préfèrent la mise en garde sur les paquets de tabac et 59,2 % sont pour

l'augmentation du prix du tabac.

Parmi les médecins enquêtés, 6,2 % pensent qu'il n'est pas seulement de la

responsabilité du médecin de convaincre les fumeurs d'arrêter, 91,5 % pensent que

les médecins devraient donner le bon exemple de ne pas fumer, 97,7 % pensent que

les médecins devraient être plus actifs en parlant du tabac avec les groupes à risque,

86,9 % pensent que les médecins devraient dissuader, à chaque contact, un patient

fumeur et tout les enquêtés (100 %) pensent que les professionnels de santé

devraient être formés pour conseiller les patients fumeurs.

1-6 Obstacles rencontrés dans l'aide à l'arrêt du tabac :

L’obstacle majeur pour pratiquer l’aide à l’arrêt du tabagisme est, pour 90,8 %

des médecins enquêtés, le manque de motivation du patient, 49,2 % des enquêtés

estiment manquer de temps, 82,3 % des enquêtés déclarent manquer de supports

éducatifs et 73,8 % manquent de connaissances des méthodes de sevrage. Le

manque de motivation des médecins pour aider les patients fumeurs à arrêter de

fumer dans 5,4 %, le manque d’intérêt pour l'aide au sevrage tabagique dans 2,3 %.

54

1-7 Opinions sur la réglementation tabagique :

La majorité (69,2 %) des médecins généralistes ont reconnu l’existence d’une

loi antitabac au Maroc, mais les composantes de cette loi sont méconnues par les

médecins enquêtés, ceci est représenté dans le graphique ci-dessous.

Figure n° 11 : connaissance de la loi anti-tabac au Maroc.

1-8 Besoins :

Les médecins généralistes ont manifesté leur besoins en matière d’outils pour

l’aide au sevrage tabagique, 94,6 % ont souhaité de recevoir des brochures et

affiches pour les patients, 95,4 % des informations actualisées sur l'aide à l'arrêt,

alors que 80 % souhaitent participer à une formation et 79,2 % désirent assister à un

colloque.

55

2-Analyse multi variée :

La prévalence du tabac chez les médecins généralistes est de 9,3 %. Ce statut

tabagique n’était pas lié a l’âge, les médecins ayant plus de 45 ans fument dans

25 % versus 14.3 % des médecins âgé de moins de 45 ans (p=0,0935).Par contre ce

statut tabagique à un lien significatif avec le sexe des médecins généralistes puisque

1,1% seulement des femmes sont fumeuses alors que 25,6% des hommes le sont

(p=0,0011).

La différence dans le jugement sur le rôle du médecin dans l'aide à l'arrêt du

tabac n'est pas significative entre les médecins ayant obtenu leur diplôme avant et

après l'année 1990 (p= 0.6434).

Pour le lien entre le tabac et certaines maladies, seulement 43,8 % des

médecins rapportent qu'il y a un lien fort entre le tabac et le cancer de la vessie. A

noter la différence entre ceux ayant obtenus leurs diplômes avant l’année 1990 avec

un taux de réponse de 39,2% et ceux ayant obtenus leurs diplômes après 1996 avec

un taux de 4,6 % (p=O.O199).

Pour la législation du tabac, 30.8% des médecins rapportent qu'il n'existe pas

de loi antitabac au Maroc, ceci sans relation significative avec le sexe (p=0.0824) ni

avec l'année d'obtention de diplôme (p=0.4484).

Les attitudes des médecins généralistes vis-à-vis d'un patient fumeur ne sont

liées ni à l'âge, ni au sexe, ni au statut tabagique, ni à l'année d'obtention de

diplôme. Pratiquement tous les médecins généralistes (97.7 %) interrogent leurs

patients sur leurs habitudes tabagiques. Cette attitude est la même quelque soit

l'âge (97.1 % des médecins âgés moins de 45 ans versus 98.3 % des médecins plus

de 45ans (p= 0.5580), le sexe (96.6 % des femmes, 100 % des hommes), le statut

tabagique (92% des fumeurs, 99 % des non fumeurs, p= 0.0944) et l'année

56

d'obtention du diplôme (98.3 % des médecins ayant obtenus leurs diplômes avant

l'année 1990, 97.2 % après l'année 1990, p= 0.5810).

Les médecins rapportent qu’ils n’ont pas reçu de formation sur

l'accompagnement à l'arrêt du tabac au cours de leur formation initiale, quelque soit

l'année d'obtention du diplôme, soit avant ou après 1990 (p= 0.2450).

Tableau n°6: Etude du lien entre les différentes variables en fonction de l'âge.

Tableau n°7: Etude du lien entre les différentes variables en fonction du sexe

Femmes Hommes P

Fumeurs 1,1 % 25,6 % 0.0011 Rôle primordial du médecin dans l'arrêt 52.9 % 83.7 % 0.0014

Lien fort entre le cancer de la vessie et le tabac 41.4 % 48.8 % 0.8503

La présence de la loi antitabac au Maroc 62.1 % 83.7 % 0.0824

Interroger le malade sur les habitudes tabagiques 96.6 % 100 % 0,2962

Relever l'information pour le dossier médical 77 % 81.4 % 0.3591

Conseiller l'arrêt 92 % 93 % 0.5665

Donner des brochures d'aide 5.7% 2.8 % 0.4921

≤ 45ans >45ans P

Fumeurs 14.3 % 25 % 0.0935

Interroger sur les habitudes tabagiques 97.1 % 98.3 % 0.5580

Relever l'information pour le dossier 72.9 % 85 % 0.1821

Conseiller la modération 40 % 45 % 0.6879

Conseiller l'arrêt 91.4 % 93.3 % 0.4728

57

Tableau n°8: Etude du lien entre les différentes variables et l'année d'obtention du

diplôme

< 1990 ≥ 1990 P

Lien fort avec le cancer de la vessie 39.2 % 4.6 % 0.0199

Interroger les patients sur les habitudes tabagiques 98.3 % 97.2 % 0.5810

Rôle important du médecin dans la lutte antitabac 65.5 % 61.4 % 0.6434

Existence de la loi antitabac 70.7 % 68.1 % 0.4484

Formation initiale reçue

Formation post universitaire reçue

10.3 %

1.7 %

5.6 %

1.4 %

0.2450

0.6951

Manque de temps

Manque de supports

Manque de connaissances

Manque de motivation

65.1 %

77.6 %

75.7 %

5.2 %

70.8 %

86.1%

71.7 %

5.6 %

0.0993

0.1504

0.3725

0.6191

Relever l'information pour le dossier

Conseiller la modération

84.5%

39.7 %

73.6 %

40.3 %

0.2406

0.7467

Dans le cadre de la lutte antitabac, plusieurs études que se soient à l'échelle

nationale ou internationale se sont intéressées aux médecins généralistes du fait de

leur rôle important dans ce domaine.

58

DISCUSSION

59

VI. Discussion :

1- Description type de la population cible :

Dans le cadre de la lutte anti tabac, nous avons réalisé une étude exhaustive

au niveau de la province de Rabat auprès de 130 médecins généralistes du secteur

privé et public. Cette étude nous a fourni un ensemble d’informations et d’éléments

de réflexions susceptibles d’intéresser les acteurs de système de santé. Il s'agit de la

sixième enquête après celles réalisées auprès des médecins généralistes de la région

d’Er-Rachidia [83],Meknès [34], khénifra [35], Oujda [73] et Fès [81], qui entre dans

le cadre d'une grande étude réalisée à l'échelle national. Les autres études réalisées

il y a quelques années à plusieurs villes du Maroc, s'intéressaient principalement aux

pratiques d'aide au sevrage tabagique et le statut tabagique des médecins

généralistes. [82,36].

2- Taux de réponse :

Le taux de réponse est de 77,84%, les principales causes de la non

participation étaient la non réponse soit par refus, soit par absence (congé

administratif), mais ce taux de réponse reste satisfaisant et traduit sans doute

l’intérêt des médecins généralistes pour cette thématique. Ce taux rejoint celui

retrouvé dans d'autres études à l'échelle national réalisées à Er-Rachidia [83],

Meknès [34], khénifra [35], Oujda[73] et autres à l'échelle international aux Costa-

Rica [37], Finlande [38], Indonésie [39], Angleterre [40, 41, 42] et en Suisse [43]. Le

taux de réponse faible rapporté par d’autres auteurs est dû au fait qu’il s’agit

souvent d’enquête postale, notamment en France [44] et en Allemagne [45].

60

3- Les principaux résultats ;

Cette étude s’articulait autour des questions suivantes :

- Le statut tabagique des médecins généralistes.

- L’implication du médecin généraliste dans la prise en charge tabagique

chez des patients fumeurs.

- Les connaissances des médecins généralistes en matière du tabagisme.

- Les attitudes adaptées face à un patient fumeur dans l’aide au sevrage

tabagique.

- Les difficultés rencontrées pour accomplir cette activité.

- Les besoins en informations dans ce domaine.

-

4- Le statut tabagique :

Dans la présente étude, la prévalence du tabagisme chez les médecins

enquêtés est de 9,3 %. Ce taux est proche de l’étude réalisée en Allemagne faite par

Kotz D et coll [47] estimant la prévalence du tabagisme à 8,2 %. Alors que ce taux

reste bas par rapport aux autres études réalisées à l’échelle national et celles

réalisée dans d’autre pays : France [52], Suisse [43], USA [48], Bosnie-Herzégovine

[49], Montréal [50], Vienne-Autriche. [51] comme le montre le tableau n°8 :

61

Tableau n°9: La prévalence du tabac chez les médecins

Auteurs Pays Prévalence du tabagisme

Notre étude RABAT-Maroc 9,3 %

Amraoui.R [73] Oujda-Maroc 16,3%

Boukhrissa.A [34] Meknès-Maroc 27,2 %

Mezzani.T [35] Khénifra-Maroc 18,9 %

Ameuraoui.T[83] Er-Rachidia -Maroc 15,6 %

Alaoui Yazidi A et coll [36] Casablanca-Maroc 15,7 %

Josseran L et coll [52] France 32,1 %

G Soto Mas F et coll [48] USA 44,4 %

Kotz D et coll [47] Allemagne 8,2 %

Hodgetts G et coll [49] Bosnie 45 %

Sebo P et coll [43] Suisse 34 %

O'Longhlin J et coll [50] Montréal-Canada 36,4 %

Underner M et coll [51] Vienne-Autriche 56 %

Notre étude montre que les hommes fument plus que les femmes, en effet

25,6% des hommes sont des fumeurs alors que seulement 1,1% des femmes le sont

.ces résultats sont cohérents avec l'étude de Josseran L et coll chez les médecins

généralistes français [52] et celle de Naw N et Coll en Indonésie [84] trouvant un

statut tabagique de 22% chez les hommes et 1% chez les femmes. Ce statut

tabagique n’est pas lié à l’âge des médecins comme ce qui a été rapporté aussi dans

d’autres études comme celle réalisée par Josseran L et coll.

62

5- L’implication du médecin généraliste dans la prise en charge

tabagique chez des patients fumeurs :

En général, les médecins participants à cette étude confirment

l’importance de leur rôle dans la prévention et l’aide au sevrage tabagique.

Ce rôle passe par le dépistage systématique des habitudes tabagiques de l’ensemble

des consultants ainsi que les autres habitudes toxiques, l’évaluation de leur

dépendance quelle soit physique ou psychique, leur motivation à l'arrêt, et leur

accompagnement pour le sevrage tabagique.

Cette conception n’est pas en contradiction avec ce que nous avons trouvé

dans des études nationales [83,34 ,36], mais contrairement aux travaux de G Soto

Mas F [53], Josseran L et coll [52].

Tableau n°10: L’importance du rôle du médecin généraliste dans l'aide à l'arrêt du

tabagisme

Auteurs Pays L’importance du rôle du médecin

Généraliste Notre étude RABAT-Maroc 96,9%

Amraoui.R [73] Oujda-Maroc 97,9 %

Boukhissa.A [34] Meknès-Maroc 93,8 %

Mezzani.T [35] Khénifra-Maroc 97,1 %

Ameuraoui.T [83] Errachidia-MAROC 95,4 %

G Soto Mas F et coll [53] USA 44,4 %

Josseran L et coll [52] France 43,4 %

63

La plupart des médecins enquêtés 63,3 % estiment que le rôle du médecin

généraliste dans l'arrêt du tabac est primordial, 33,6% l’estime assez important alors

que seul 2,3% l’estime secondaire.

En effet; l’interaction de plusieurs qualités confère aux médecins un rôle tout

particulier:

- Une connaissance précise de la maladie

- Une réputation d’expert de la santé indépendant et professionnel

- Une position de conseiller sur les problèmes de santé, envers les

particuliers, envers les organisations publiques et privées et envers les médias.

- Des opportunités uniques de conseiller en tête-à-tête, au cours desquels

les patients sont les plus réceptifs

- Un accès aux décideurs

- Une position sociale généralement sûre et respectée.

6- Les connaissances des médecins généralistes en matière du

tabagisme :

Bien que le tabagisme constitue un véritable problème de santé publique, et

que tous les médecins doivent être suffisamment informés sur l’ensemble des

maladies lié à cette habitude, notre enquête a objectivé un certain manque de

connaissances concernant ce volet. Si on exclut que pratiquement tous les

médecins rapportent le lien fort entre le tabac et le cancer du poumon (99 ,2 %) , ils

ont mal à percevoir ce lien avec les autres pathologies liées au tabac, 57 % ne

rapporte pas de lien fort entre le tabac et le cancer de la vessie et seulement 57,7 %

des enquêtés rapportent le lien fort entre le tabac et l'accident vasculaire cérébral.

Par contre des études internationales réalisées par G Soto Mas F et coll [53] et

64

Hodgetts G et coll [49] montrent que tous les médecins connaissent les maladies

liées au tabagisme.

Notre étude a aussi objectivé que 51,5 % des médecins interrogés ont le

sentiment d’être peu ou pas du tout formés pour aider leurs patients à arrêter de

fumer, et rapportent que le manque de connaissance des méthodes de sevrage et le

manque de supports éducatifs constituent un obstacle majeur pour pratiquer l’aide

à l’arrêt du tabagisme, même résultat rapporté par les études de Oujda [73],

Khénifra [35] et Meknès [34], alors que seul 10 % estime qu’ ils sont très bien

formés.

La majorité des médecins interrogés déplore cet état et le rattache au manque

de formation initiale et post universitaire sur la problématique de l'aide à l'arrêt du

tabagisme, en France la moitié des médecins se sentent très efficace ou assez

efficace (respectivement 7,9 % et 42,5 %) alors que l'autre moitié se sentent peu

(46,3 %) ou pas du tout efficace (3,3 %) [56] et l'étude de Coleman T et coll [57] sur

les médecins anglais montrent un taux de 33,9 % manquant de formation sur

l'accompagnement à l'arrêt du tabagisme. Par contre, l'étude de Hodgtts G et coll

[49] ne rapporte qu’un taux de 11 % des médecins enquêtés qui s'estiment non

formés du tout.

Par conséquent, ces médecins ne se sentent pas être en mesure d'apporter de

l'aide aux fumeurs. Ces résultats sont cohérents avec ceux de l'enquête réalisée à

Rabat [32], en France [52] et en Grande Bretagne [57].

Les médecins généralistes manquent aussi d’information concernant la

législation anti-tabac et ne rapportent que dans 69,2 % qu'il existe une loi antitabac

au Maroc, mais les composantes de cette loi sont méconnues par les médecins

enquêtés, ce résultat reste très proche de celui de l’étude réalisée auprès des

médecins casablancais [36] cependant les études réalisées à Oujda [73], Meknès [34]

65

et ER-rachidia[83] montrent que plus de 80% des médecins enquêtés connaissent

l’existence de cette loi.

Les participants sont conscients de cet état de fait et reconnaissent

majoritairement n’avoir aucun engagement lié à la prévention au sevrage tabagique

et souhaitent suivre une formation, recevoir des informations actualisées, des

brochures et des outils d’aide au sevrage tabagique. Ceci concorde aux résultats des

études nationales [73, 83, 34] et l'étude de G Soto Mas F et coll [53].

Ce manque de formation doit inciter à mettre en place un enseignement de la

pathologie du tabac, à intégrer dans le champ médical la prévention et l’éducation

contre le tabac et élaborer un guide de sevrage tabagique destiné aux médecins

généralistes. Au Maroc, le module de tabaccologie n'existe pas en tant que tel dans

le cursus universitaire de médecine générale, alors que les facultés de médecine de

nombreux pays organisent des diplômes de formation post universitaires en

tabaccologie. Un stage de formation augmente de manière significative la fréquence

et la qualité du conseil du médecin généraliste et améliore le résultat du sevrage du

patient, de même, le médecin généraliste sera plus enclin à donner des conseils s'il

s'appuie sur de la documentation. [58]

7- Les attitudes adaptées face à un patient fumeur dans l’aide au

sevrage tabagique :

Globalement, les médecins généralistes ayant participé à l'enquête se sentent

concernés par le problème du tabagisme et interrogent dans 97,7 % leurs patients

sur leurs habitudes tabagiques devant des symptômes respiratoires ou des maladies

liées au tabac, ceci concorde avec les résultats des études réalisées à Oujda [73],

Meknès [34], Khénifra [35], Er-rachidia [83] et celle réalisée par Alaoui Yazidi A et

coll [36] sur les médecins casablancais. Contrairement à l'étude faite par Zwar N et

66

coll [60] chez les médecins australiens, seulement 32 % des médecins interrogent

leurs patients sur leurs habitudes tabagiques et moins de 50 % des médecins

généralistes américains interrogent leurs patients sur les habitudes toxiques comme

l'avait montré l'étude de G Soto Mas F et coll [53]. Cette pratique n'est pas liée ni à

l'âge, ni au sexe, ni au statut tabagique ni à la date d'obtention du diplôme dans

notre étude. De même, J. Tredaniel [61] rapporte qu’un médecin généraliste sur

deux interroge ses patients sur leurs habitudes tabagiques et que cette attitude

n’est pas reliée au comportement tabagique personnel du médecin généraliste. Par

contre, Segnan et coll [62] indiquent que 47 % des médecins turinois fumeurs

affirment conseiller à leurs patients fumeurs d'arrêter, contre 74 % des non-fumeurs

et 58 % des ex-fumeurs. Aussi Underner M et coll [51], rapporte que les médecins

français fumeurs demandent moins à leurs patients s'ils fument.

Tableau n°11 : Interrogation des médecins généralistes sur les habitudes tabagiques

des patients.

Auteurs Pays Interrogation sur les habitudes tabagiques des patients

Notre étude Rabat-Maroc 97,7% Amraoui.R [73] Oujda-Maroc 97,1 %

Boukhissa.A [34] Meknès-Maroc 96,5 % Mezzani.T [35] Khénifra-Maroc 84 % Ameuraoui.T [83] Errachidia -Maroc 90,7 % Zwar N et coll [60] Australie 32 % G Soto Mas F et coll [53] USA 44,4 % Crossman Dw et coll [37] Costa Rica 87 % Underner M et coll [51] Vienne-Autriche 44 %

67

La moitié des médecins interrogés (51,5 %) préconisent un arrêt progressif du

tabagisme. Cette attitude pourrait s’inscrire dans une logique de réduction des

risques ou une préparation psychologique à l’arrêt. Toutefois les spécialistes en

tabaccologie affirment que l’arrêt progressif n’est globalement pas un facteur de

réussite : compensation du fumeur dans l’inhalation de la fumée pour retrouver un

taux de nicotine similaire, entretien de la dépendance comportementale qui se

manifeste essentiellement dans la gestuelle.

Les médecins généralistes, par leur proximité du public et l'écoute dont ils

bénéficient, occupent une place privilégiée pour le repérage des patients fumeurs,

une intervention brève consiste à demander systématiquement à chaque patient s'il

est fumeur et s’il envisage la possibilité d'arrêter de fumer. L'action du médecin

consiste toujours à se renseigner systématiquement sur le statut tabagique du

patient, son désir d'arrêter, et à lui exprimer de façon claire les effets nocifs du

tabagisme sur la santé et les bénéfices d'arrêt. Ensuite en fonction du temps

disponible et du patient, le conseil minimal peut être suivi d'un conseil bref et

éventuellement, d'une discussion plus approfondie.

Les différentes attitudes des médecins généralistes dans notre étude, face à

un patient fumeur, ne sont pas liées à l'âge, ni au sexe, ni au statut tabagique, ni à

la date d'obtention du diplôme, le même constat objectivé chez les médecins

français [44]. Au Québec, depuis 1996, le Collège des médecins recommande

d’inscrire le statut tabagique dans le dossier de prise en charge du patient [63]. Les

médecins généralistes français de la région Rhône-Alpes [44] sont plus

nombreux à évaluer le degré de motivation au sevrage tabagique de leurs

patients fumeurs et à relever l’information sur le dossier médical (70 %); ceci

est dû probablement au programme «NICOMED» lancé en 1999 par la direction

générale de la santé et qui doit permettre d'assurer dans chaque département

une formation du plus grand nombre possible de médecins généralistes à la

68

prise en charge du tabagisme dans la pratique quotidienne. A Montréal [50], la

plupart des médecins encouragent les fumeurs d'arrêter de fumer, discute avec eux

les méthodes de sevrage, donne des brochures d'aide à l'arrêt et 59,7 % des

médecins généralistes dissuadent, à chaque contact, un patient fumeur d'arrêter de

fumer. Aux USA [53], seulement 24,4 % des médecins conseillent aux fumeurs l'arrêt

en parlant sur les risques du tabagisme sur la santé et en donnant des brochures

d'aide à l'arrêt. De même, Eckert T et coll [64] rapportent que seulement 39% des

médecins conseillent aux fumeurs l'arrêt.

Toutefois, en Tunisie, Achour M et coll [65] rapportent que 92 % des médecins

conseillent à leurs patients d'arrêter de fumer, surtout s'ils ont une pathologie

contre-indiquant le tabac ; dans le même cadre D.W.grossman et coll [37]

montrent que 94 % des enquêtés déclarent avoir pris des initiatives pour

convaincre leurs patients à arrêter le tabagisme.

Notons que le « conseil minimal » qui consiste à demander systématiquement

à chaque patient s'il est fumeur et s'il a envisagé la possibilité de s'arrêter de fumer

accompagné d’une brochure en cas d’intention d’arrêt, augmenterait, selon

plusieurs études, le taux de succès de l'arrêt à long terme par rapport à l'arrêt

spontané [66] [67].

69

Tableau n°12: Les différentes attitudes des médecins généralistes devant un patient

fumeur

Auteurs Relever l'information pour

le dossier médical

Proposer

l'arrêt

Donner les

brochures d'aide

Notre étude 78,5% 40% 4,6%

Oujda-Maroc [73] 65,2% 44,3 % 8,6 %

Meknès-Maroc [34] 49,1 % 43 % 12,3 %

Errachidia-Maroc [83] 65 ,2 % 44,7% 13,3 %

G Soto Mas F et coll [53] - 42,2 % -

Eckert T et coll [64] - 39 % -

Achour Met Coll [65] - 92 % -

O'Longhlin J et coll [50] - - 42,5 %

Ewen A Mc et coll [40] - 70 % 33 %

Young J M et coll [68] - 34 % -

Notre étude n'a pas exploré les moyens thérapeutiques utilisés par les

médecins généralistes devant un patient fumeur, alors que l'étude réalisée dans la

région de Rhône d’alpes a montré que les médecins optent pour trois méthodes : les

substituts nicotiniques (56 %), le soutien psychologique (55 %) et le conseil

diététique (52 %); alors que les médecins américains [53] ne sont pas pour la

prescription des substituts nicotiniques ou autres produits pharmaceutiques d'aide

au sevrage tabagique. D'autres études ont étudié aussi cette pratique curative ; les

médecins allemands dans l’étude K .Daniel et coll [45], préfèrent le bupropion (65,7

%) sur les patchs de nicotine (18,7 %), par contre une enquête canadienne menée par

l’institut national de santé publique du Québec [68] a montré que 74 % des

médecins optent plutôt pour la thérapie de remplacement de la nicotine.

70

Notre étude ne s'est pas intéressée aux médecins généralistes qui réfèrent les

patients fumeurs pour avis spécialisé, cependant, l’étude Elmoujarrad [32] rapporte

que 78 % des médecins orientent leurs patients vers une consultation spécialisée

parce qu'ils ne sont pas assez préparés pour la prise en charge des fumeurs.

Tableau n°13: Le taux de médecin généraliste qui réfère les patients fumeurs aux

consultations spécialisées.

Auteurs Pays Référer les patients à une

consultation spécialisée

Elmoujarrad A [32] Rabat-Maroc 78 %

O'Longhlin J et coll [50] Montréal-Canada 20 %

Natalle V et coll [72] Chicago 13 %

Ewen A Mc [40] Angleterre 70 %

8- Les difficultés rencontrées pour accomplir cette activité :

Plusieurs obstacles rencontrent les médecins généralistes et entravent leur

aide aux patients fumeurs. Le manque de connaissance des méthodes de sevrage

73,8 %, de supports éducatifs 82,3 % et le manque de temps 49,6 % sont les

obstacles majeurs rapportés par les médecins de notre étude. Ceci concorde avec les

autres études : Abu Saleh M. Abdullah [74], F.Vogt [75] et Squier [76], alors qu’on

France les obstacles rencontrés dans l'aide à l'arrêt du tabagisme se résument en

manque de temps, le sentiment d’inefficacité, et une formation souvent jugée

insuffisante [52, 69, 70, 71, 55].

En plus, on retrouve d’autres contraintes à savoir : la résistance des patients

lors de l’évocation de ce sujet [77 ], problème de reconnaissance des tabagiques,

manque de familiarité avec le conseil tabagique [78], sentiment d’inefficacité de la

71

part du médecin [79], taux élevé du tabagisme chez les médecins et l’absence de

remboursement [80].

9- Les besoins en informations dans ce domaine :

Les médecins généralistes ont globalement besoin d’information et de

formation par rapport à la problématique de l’aide à l’arrêt du tabagisme puisque la

majorité des médecins généralistes interrogés souhaitent recevoir des outils, 95,4 %

des informations actualisées, 94,6 % des brochures, 80 % participer à une formation

Ceci concorde avec les résultats des études réalisées à Oujda [73] et celle

d’Errachidia-Maroc [83] .Certains enquêtés ont précisé qu’ils souhaitaient :

- acquérir des connaissances sur les outils existants et surtout leur

efficacité ;

- connaître les adresses des consultations de tabaccologie ;

- être formé particulièrement aux questions du soutien psychologique et aux

thérapies cognitivo-comportementales.

72

CONCLUSION

73

Conclusion : Notre étude se déroule dans le cadre de la lutte contre l'épidémie du

tabagisme à l'échelle nationale. Cette enquête nous a fournit des informations

pouvant servir pour mieux cerner l’évolution des pratiques d’aide au sevrage

tabagique chez les médecins généralistes marocains.

Cette étude montre que les médecins généralistes sont bien conscient qu'ils

ont le meilleur potentiel dans la société pour promouvoir une réduction de la

consommation de tabac, et par conséquent, une réduction de la mortalité et de la

morbidité causées par le tabac, mais on observe que la prise en charge des patients

fumeurs est actuellement très insuffisante et hétérogène et que les médecins ne

disposent pas de supports et ne connaissent pas suffisamment les méthodes de

sevrage.

Ainsi, les médecins sont conscients de leurs insuffisances et manifestent un désir de

formation sur les modalités de prise en charge médicale des patients fumeurs.

Au terme de cette étude, nous pensons que des réformes pédagogiques allant

dans le sens d’une meilleure prise en compte du risque du tabac et d’une meilleure

intégration de la prévention et de la protection de santé publique dans la pratique

des médecins généralistes, sont indispensables, ainsi que la sensibilisation et

l'information des médecins de première ligne, l'élaboration d'un guide de sevrage

tabagique et l'organisation de diplôme de tabaccologie et des formation continue.

Mais les médecins ne peuvent pas, à eux seuls, résoudre le problème du

tabagisme qui requiert un engagement et des compétences spéciales parmi de

nombreux professionnels.

74

RESUME

75

Résumé : Le tabagisme, principale cause évitable de mortalité dans le monde. Il

constitue un problème actuel majeur de santé publique dans le monde et au Maroc.

Il est responsable de nombreuses maladies est fait partie des principales causes de

décès dans le monde, en effet il provoque chaque année le décès de 3 millions de

personnes, dont 70 % au pays développés.

L'objectif de notre étude est d'observer les connaissances, les attitudes et les

pratiques de prévention et de sevrage du tabagisme des médecins généralistes. Il

s'agit d'une étude transversale exhaustive réalisée auprès de 167 médecins du

secteur publique et privé de la province de Rabat. Le taux de réponse était de

77,84 %.

Les médecins enquêtés pensent dans 91,5 % que le médecin devrait donner le

bon exemple de ne pas fumer, alors que la prévalence du tabagisme chez ces

derniers est de 9,3 %.

Globalement les médecins généralistes ayant participé à l'enquête se sentent

concernés par le problème du tabagisme et interrogent dans 90 % leurs patients sur

leurs habitudes tabagiques devant des symptômes respiratoires ou des maladies

liées au tabac.

Devant un patient fumeur, 78,5 % relèvent souvent l'information pour le

dossier médical, 40 % proposent souvent au patient une aide à l'arrêt, 92,3 %

conseillent l'arrêt et 40 % conseillent la modération. En revanche, seulement 4,3 %

donnent souvent une brochure d'aide à l'arrêt.

Dans notre étude, 51,5 % des médecins interrogés ont le sentiment de ne pas

être suffisamment formés pour aider leurs patients à arrêter de fumer, et rapportent

que le manque de connaissance des méthodes de sevrage et le manque de supports

éducatifs constitue un obstacle majeur pour pratiquer l’aide à l’arrêt du tabagisme.

76

Ceci est dû au manque de formation puisque la majorité des médecins n'a pas reçu

de formation sur l'accompagnement à l'arrêt du tabagisme, seulement 7,7 % avaient

reçus cette formation pendant leur formation initiale, 1,5 % en post universitaire et

23,8 % en formation continue. De ce fait les connaissances de ces médecins n'étaient

pas très satisfaisantes puisque plus d'un tiers ne rapporte pas de lien fort entre le

tabac et le cancer de la vessie et seulement 57,7 % des enquêtés rapportent le lien

fort entre le tabac et l'accident vasculaire cérébral.

Ce manque de formation doit inciter à mettre en place un enseignement de la

pathologie du tabac et élaborer des programmes sur les moyens de prévention,

d’éducation et d'aide au sevrage tabagique ainsi que l'instauration d'un diplôme de

tabacologie destiné aux médecins généralistes avec l'élaboration de guideline

permettant de standardiser et faciliter la prise en charge des fumeurs.

77

SUMMARY: Smoking, the leading cause of preventable death worldwide, It is a major

current problem of public health in the world and Morocco, is responsible for many

diseases and is part of leading causes of death worldwide, it causes each year death

of 3 million people, 70% in developed countries.

The aim of our study is to observe the knowledge, attitudes and practices of

general practitioners for prevention and cessation of smoking, it is a cross-sectional

study by a comprehensive questionnaire conducted among 167 doctors of public

and private sector in the region Rabat, the response rate was 77.84%.

91.5% of physicians surveyed believe that doctors should give a good example

not to smoke, while the prevalence of smoking among the latter is 9.3 %.

Overall, the general practitioners who participated in the survey feel concerned

by the problem of smoking and in interview 90% of their patients about their

smoking habits before symptoms or respiratory diseases related to tobacco.

Before a patient smoking, 87.5% are often the information for the medical

record, 40% often help the patient to stop, 92.3% stopped and advise, 40% advise

moderation. In contrast, only 4.3% gave often a brochure to help stop.

In our study, 51.5% of physicians surveyed feel not be sufficiently trained to

help their patients quit smoking, and report that the lack of understanding of the

methods of detoxification and lack of educative are a major obstacle to practice aid

to stop smoking, this is due to the lack of training since most doctors have not been

trained on the accompanying smoking cessation, only 7.7% had received this

training during their initial training, 1.5% in post-graduate and 23.8% in training.

Therefore knowledge of these physicians were not very satisfactory because more

than one-third does not link between smoking and bladder cancer and only 57,7% of

respondents relate the strong link between smoking and cerebral vascular accident.

78

This lack of training should encourage the establishment of a teaching the

pathology of tobacco and develop programs on how to prevention, education and

smoking cessation assistance and the establishment a diploma in Tobacco for

general practitioners with the development the guideline to standardize and

facilitate the management of smokers.

79

ملخص

للصحة الحالیة الرئیسیة المشكلة ھو بل العالم، أنحاء جمیع في منھا یةالوقا یمكن التي للوفاة الرئیسي السبب ، التدخین

، العالم أنحاء جمیع في للوفاة الرئیسیة األسباب من وجزء ، األمراض من كثیر عن المسؤول ھو و والمغرب، العالم في العامة

.المتقدمة البلدان في منھا ٪ 70 ، شخص مالیین 3 وفاة في سنة كل في ویتسبب من العامي، األطباء طرف من التدخین ووقف لمنع الممارسات و والمواقف المعارف مراقبة ھو الدراسة ھذه من ھدفوال

اإلجابة معدل كان حیث الرباط، منطقة في والخاص العام القطاعین من طبیبا 167 لدى أجریت التي الشاملة الدراسة ھده خالل

.طالعاالست شملھم الذین األطباء بین من ٪ 77.84

ھذه لدى التدخین انتشار معدل أن حین في التدخین، بعدم لآلخرین قدوة یكون أن یجب الطبیب أن یعتقدون ٪ 91.5

. ٪ 9.3 نسبة یبلغ الشریحة

یسألون منھم ٪ 90 أن إذ التدخین، مشكلة إزاء بالقلق یشعرون المسح في شاركوا الذین العامین الممارسین فإن وعموما،

.بالتبغ المتعلقة التنفسي الجھاز أمراض أو األعراض ظھور قبل التدخین داتعا عن المرضى

المریض یساعدون منھم ٪ 40 ، الطبیة السجالت في المعلومات یدونون األطباء من ٪ 78.5 مدخن مریض حالة في

فقط ٪ 4.3 ، المقابل في .السجائر عدد من بالنقص ینصحون ٪ 40 التدخین، عن باإلقالع ینصحون ٪ 92.3 ، التوقف على

.التدخین عن اإلقالع في للمساعدة كتیبات للمرضى یعطون

لیساعد الكافیة المعلومات لدیھ لیس الطبیب بأن یشعرون االستطالع شملھم الذین األطباء من ٪ 51.5 ، الدراسة ھذه في عقبة یشكل الالزمة الوسائل توفر وعدم نینالمدم معالجة وطرق أسالیب فھم عدم بأن ویقرون ، التدخین عن اإلقالع عن المرضى

.األطباء معظم لدى التدریب في نقص إلى باألساس یرجع ھذا و ، المدخنین ھؤالء معالجة أمام رئیسیة

٪ 1.5 ، األولي التكوین خالل تدریبا تلقوا منھم ٪ 7.7 فقط بالتدخین، یتعلق فیما تكوین أي یتلقوا لم األطباء غالب إن

من أكثر ألن للغایة مرضیة غیر بالتدخین األطباء معرفة فإن ولذلك، .المستمر التكوین خالل ٪ 32.8 و العلیا تالدراسا خالل

التدخین بین قویة صلة توجد أنھ یعرفون منھم ٪ 57.7 وفقط المثانة وسرطان التدخین بین صلة أي توجد ال أنھ یعتقدون ثلثھم

.الدماغیة والسكتة كیفیة عن برامج تطویر وعلى التدخین بأمراض یتعلق تعلیمي نظام إقامة على یشجع أن ینبغي التدریب في النقص ھذا

.العامین للممارسین بالتبغ یتعلق فیما دبلومات وإنشاء التدخین، عن اإلقالع عن والمساعدة والتثقیف الوقایة

80

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92

ANNEXES

93

Annexes :

Liste des schémas : Shéma n° 1: La Nicotiana tabacum.................................................................................. 7

Schéma n°2: les différents constituants de la cigarette. .................................................. 12

Schéma n° 3: Maladies causées par le tabagisme. ............................................................ 25

Listes des graphiques :

Figure n° 1 : Évolution de la production mondiale de tabac brut entre 1961 et 2005, ainsi

que celle des principaux pays producteurs (en milliers de tonnes) .................................. 10

Figure n° 2 : simulation de la nicotinémie d’un fumeur au cours de la journée basée sur

des donnes pharmacocinétiques moyennes (une cigarette par heure pendant 16 heures). 15

Figure n° 3 : différence de nicotinémie entre cigarette inhalé et traitement substitutif

nicotinique. ................................................................................................................. 16

Figure n°4 : scores moyens d’évaluation pour les trois types de perfusion et les différents

types de cigarettes ( d’après Rose et coll,2000). ............................................................ 18

Figure n° 5 : courbe de survie à l’arrêt du tabac selon l’âge : .......................................... 26

Figure n°6 : Répartition des médecins par tranche d'âge : ............................................... 47

Figure n°7 : statut tabagique des médecins. .................................................................. 48

Figure n°8 : Formation sur l’accompagnement à l’arrêt du tabac. .................................... 49

Figure n° 9 : Estimation de formation par les médecins généralistes. .............................. 50

Figure n°10 : interrogatoire des médecins sur les habitudes tabagiques des patients ...... 51

Figure n° 11 : connaissance de la loi anti-tabac au Maroc. .............................................. 54

94

Liste des tableaux :

Tableau n° 1 : nombre de fumeurs selon l’OMS(1996). .................................................... 3

Tableau n° 2 : Les bénéfices d’arrêt du tabac. ................................................................ 27

Tableau n°3 : la compétence du médecin généraliste dans son environnement ............... 39

Tableau n°4: Présence de lien entre le tabac et les maladies ........................................... 51

Tableau n°5: les différentes attitudes des médecins généralistes face à un patient

fumeur ................................................................................................ 52

Tableau n°6: Etude du lien entre les différentes variables en fonction de l'âge. ................ 56

Tableau n°7: Etude du lien entre les différentes variables en fonction du sexe ................ 56

Tableau n°8: Etude du lien entre les différentes variables et l'année d'obtention du

diplôme ............................................................................................... 57

Tableau n°9: La prévalence du tabac chez les médecins ................................................. 61

Tableau n°10: L’importance du rôle du médecin généraliste dans l'aide à l'arrêt

du tabagisme ....................................................................................... 62

Tableau n°11 : Interrogation des médecins généralistes sur les habitudes tabagiques

des patients. ........................................................................................ 66

Tableau n°12: Les différentes attitudes des médecins généralistes devant un patient

Fumeur ................................................................................................ 69

Tableau n°13: Le taux de médecin généraliste qui réfère les patients fumeurs

aux consultations spécialisées. ............................................................. 70

95

Annexe n°1 : Test de Fagerström :

• Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette?

§ Dans les cinq minutes § De 6 à 30 minutes § De 31 à 60 minutes § Plus de 60 minutes

• Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit?

§ Oui § Non

• A quelle cigarette de la journée vous serait-il le plus difficile à renoncer?

§ La première § N'importe quelle autre

• Combien de cigarettes fumez-vous par jour? § 10 ou moins § De 11 à 20 § De 21 à 30 § 31 ou plus

• Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l'après-midi? § Oui § Non

• Fumez-vous même quand vous êtes si malade que vous devez rester au lit presque toute la journée?

§ Oui § Non

• 0 à 2 points : pas de dépendance à la nicotine • 3 à 4 points : faible dépendance à la nicotine • 5 à 6 points : dépendance moyenne à la nicotine • 7 à 8 points : forte dépendance à la nicotine • 9 à 10 points : très forte dépendance à la nicotine

96

Annexe n°2 : test de dermania :

QUESTION Non Oui

1

Je viens à la consultation spontanément, par décision personnelle 0 2

Je viens à la consultation sur avis médical 0 1

Je viens à la consultation sur avis de ma famille 0 1

2 J'ai déjà arrêté de fumer pendant plus d'une semaine 0 1

3 Actuellement, je n'ai pas de problèmes professionnels 0 1

4 Actuellement, je n'ai pas de problèmes familiaux 0 1

5 Je veux me libérer de cet esclavage 0 2

6 Je fais du sport ou j'ai l'intention d'en faire 0 1

7 Je veux être en meilleure forme physique 0 1

8 Je veux préserver mon aspect physique 0 1

9. Je suis enceinte ou ma femme attend un enfant 0 1

10 J'ai des enfants en bas âge 0 2

11 J'ai bon moral actuellement 0 2

12 J'ai l'habitude de réussir ce que j'entreprends 0 1

13 Je suis plutôt de tempérament calme, détendu 0 1

14 Mon poids est habituellement stable 0 1

15 Je veux accéder à une qualité de vie meilleure 0 2

Interprétation de score

moins de 6 motivation faible

7-15 motivation moyenne

plus de 16 motivation forte

97

Annexe 3 : Informations générales sur le déroulement de l’étude Cher collègue, Au nom du service de pneumologie du CHU Hassan II de Fès, prière de bien vouloir participer à cette enquête qui a pour but d’évaluer les comportements des médecins généralistes vis-à-vis du tabagisme. Il s’agit d’une enquête dont l’objectif principal est d’observer les connaissances, les attitudes et les pratiques de prévention et de sevrage du tabagisme des médecins généralistes de différentes régions du Maroc. Ce questionnaire s’adresse à l’ensemble des médecins généralistes y compris ceux qui n’ont pas une pratique de prise en charge du tabagisme car leurs opinions nous intéressent également. Consentement Je soussigné Docteur……………………………………………………………... exerçant à (ville)…………………………………………………………………. Adresse professionnelle........................................................................................... Téléphone (Bureau)…............................................................................................ Adresse personnelle……………………………………………………………… Téléphone portable ………………………………………………………………. E-mail :……………………………………………………………………………

Certifie avoir été informé sur les modalités de déroulement de l’enquête intitulée : Tabagisme : connaissances, attitudes et pratiques des médecins généralistes ; ceci avant de remplir ce questionnaire. Signature et cachet du médecin NB : Nous vous informons que vos données personnelles ne vont en aucun cas être divulguées à une tierce personne, et que l’exploitation des questionnaires se fera dans l’anonymat.

98

Annexe 4 :

Questionnaire d’enquête sur les pratiques d’aide à l’arrêt du tabagisme par les médecins généralistes

ville de RABAT

1) Sexe : □ masculin □ féminin

2) Age :……ans

3) Secteur d’exercice : □ privé □ public

4) Province d’exercice :…………………………….

5) Lieu d’exercice : □ Urbain □ Semi urbain □ Rural

6) Diplôme obtenu en (année) :………… à (ville et pays) :……………………………….

7) Etes-vous : fumeur quotidien□ fumeur occasionnel□ ex-fumeur□ non fumeur□

Si non fumeur:

• Etes-vous exposé au tabagisme dans votre entourage familial: □oui □non

• Etes-vous exposé au tabagisme dans votre entourage professionnel : □oui □non

8) Pensez-vous que le rôle du médecin généraliste dans l’aide à l’arrêt du tabagisme est :

• Primordial □ • Assez important □

• Secondaire □ • Nul □

• Sans réponse □

9) Avez-vous reçu une formation sur l’accompagnement à l’arrêt du tabagisme ?

• Pendant votre formation initiale □oui □non

• En formation post-universitaire (DIU tabaccologie...) □oui □non

• En formation médicale continue (séminaires, dîners débats..) □oui □non

• Autre(s), précisez :..............................

99

10) Estimez-vous être suffisamment formé pour aider vos patients fumeurs à arrêter de fumer :

□ pas du tout □ peu □ moyennement □ très bien

11) Concernant la pratique d’aide à l’arrêt du tabagisme, souhaiteriez-vous :

• Participer à une formation (diplôme de tabaccologie, séminaires) □oui □non

• Assister à un colloque □oui □non

• Recevoir des brochures et affiches pour vos patients □oui □non

• Recevoir des informations actualisées sur l’aide à l’arrêt (sites internet) □oui □non • Autre(s), précisez :.............................................

12) Concernant le tabagisme, avez-vous déjà participé à :

• Des réunions d’information (séminaires, congrès…) □oui □non

• Des animations de prévention (entreprise, écoles, lycées, universités….) □oui □non

• Des manifestations publiques (journées sans tabac...) □oui □non • Autre(s), précisez :.....................................

13) Est-ce que vous avez un (des) engagement(s)associatif(s) anti-tabac ? □oui □non

Le(s) quel(s) : …………………

14) Affichez-vous des pancartes d’interdiction de fumer dans votre structure : □oui □non

15) Exposez-vous des cendriers dans la salle d’attente de votre structure: □oui □non

16) Interrogez-vous vos patients sur leurs habitudes tabagiques □oui □non

Si oui dans quelle situation :

Les situations systématiquement Souvent Rarement

Présence de symptôme respiratoire

Présence d’une maladie liée au tabac

Chez tout malade

Si autre(s) situation(s), la(les)quelle(s) :…………………………………………

100

17) Le tabac a-t-il un lien avec ces maladies ?

Maladies Pas de lien Lien faible Lien moyen Lien fort

Cancer du poumon

Bronchite chronique

Cancer de la bouche

Cancer du larynx

Coronaropathie

Artérite

Accident vasculaire cérébral

Cancer de la vessie

Autre(s) cancer(s), précisez:

……………………………..

……………………………..

18) Lorsque votre patient est fumeur, quelle(s) attitude(s) adoptez-vous ?

Les attitudes Souvent Rarement Jamais

Vous relevez l’information pour le dossier médical

Vous conseillez la modération

Vous conseillez l’arrêt

Vous donnez une brochure d’aide à l’arrêt

Vous proposez à votre patient une aide à l’arrêt

19) Préconisez-vous plutôt : □L’arrêt progressif □L’arrêt brutal

101

20) Dans votre pratique courante, quels sont les obstacles que vous rencontrez dans l’aide à l’arrêt du tabagisme?

• Manque de motivation du patient □oui □non

• Manque de temps □oui □non

• Je ne suis pas motivé pour aider les patients fumeurs à arrêter de fumer □oui □non

• Je ne suis pas intéressé par l’aide au sevrage tabagique □oui □non

• Je manque de supports éducatifs □oui □non

• Je manque de connaissance des méthodes de sevrage □oui □non

• Autre(s), précisez :.................................. □oui □non

21) A votre avis, le(s) moyen(s) le(s) plus efficace(s) dans la lutte anti-tabac sera (seront) :

• La sensibilisation du public par des compagnes médiatiques de prévention □oui □non

• L’interdiction de fumer dans les lieux publics et clos □oui □non

• L’augmentation du prix du tabac □oui □non

• Mise en garde sur les paquets de tabac □oui □non

• L’interdiction de vente de tabac aux enfants et aux adolescents □oui □non

• Interdire totalement la publicité du tabac □oui □non

22) A l’échelle individuelle, à votre avis :

• Il est de la responsabilité du médecin de convaincre les fumeurs d’arrêter □oui □non

• Les médecins devraient donner le bon exemple en ne fumant pas □oui □non • Les médecins devraient être plus actifs en parlant du tabac avec

les groupes à risque □oui □non

• Les médecins devraient dissuader, à chaque contact un patient fumeur □oui □non • Les professionnels de santé devraient être formés pour conseiller

les patients fumeurs □oui □non

102

23) Existe-t-il une loi anti-tabac au Maroc ? □oui □non

Si oui, cette loi :

• Interdit la publicité □

• Interdit le tabac dans les lieux publics □

• Aide à l’arrêt □

• Interdit la vente du tabac aux enfants et aux adolescents □

• Encourage l’information par un financement □

• Impose l’information des méfaits du tabac sur les paquets □

• Autre(s) □, précisez :………………………………………

24) Vos remarques :

Merci beaucoup de votre participation