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Aspect clinique et histologique desMatrices Plasmatiques

Minéralisées (MPM) :Jean PERISSEHasnaa BOUZEKRI ALAMILina MAZZONI-VASSALAKYPaul CAVERIVIEREMichael BETITOMaxime MARCHOU

histologie/clinique

Service Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale de Toulouse – Pr Boutault

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LL e propos de cet article est de montrer par des exemples cliniques, sur des résultats correspondantsà un recul de 19 mois, la particularité de la technique de manipulation des MPM et leur

avantage dans la fixité des matériaux de comblement par rapport aux PRF. Nous montrerons, de façon immédiate ou à distance lors de réentrée, par la microscopie électro-nique et par des résultats histologiques, l’aspect structurel du mélange PRF/biomatériau ainsique son devenir osseux.1

Quels qu’ils soient, les matériaux de comblement présentent en général des avantages physiques,granulométriques qui leur sont propres mais l’inconvénient majeur de ces « grains » est de man-quer de cohésion lors de leur mise en place. De façon fréquente, leur tenue sur le site est aléatoire,soumise aux mouvements naturels du patient et liés à la mobilité des tissus mous sus-jacents.Lorsqu’ils sont mis en sur-contour, ils ont tendance à s’effondrer, fuir dans les espaces sous-périostésproches du site, s’évader par des brèches muqueuses sinusiennes ou par les berges de la plaie lors dela suture. Leur utilisation sous forme de MPM corrige ces défauts. Ceci rend leur utilisation pluspertinente que le simple mélange PRF/Biomatériau2 et leur mise en place dans de bonnes condi-tions de fixité, pour la réussite d’une ROG.

Nous pensons, comme cela s’observe dans la littérature, que devant l’absence totale de publicationscliniques objectives ainsi que de preuves scientifiques avérées, conjuguées à la faiblesse méthodolo-gique des rares études fondamentales, que de nouvelles études parfaitement structurées sont néces-saires pour pouvoir justifier l’utilisation des PRF seuls en comblement, tant leurs résultats enclinique humaine nous apparaissent faibles en terme d’augmentation tissulaire.3 Nous pensonsque le PRF a suscité beaucoup d’espoirs mais qu’il a aujourd’hui montré ses insuffisances dans lesrésultats cliniques. En revanche, nous pensons que les résultats cliniques des MPM nous montrentque leur utilisation est aujourd’hui mieux adaptée aux principes de ROG.

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Avant-Propos


Aspect clinique et histologique des Matrices Plasmatiques Minéralisées (MPM) : nouveau protocole des PRF

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Que ce soit en comblement ou en apposition, lamise en place de PRF seul, ou en sur-contour surde l’os apposé, recrée un volume trop sensibleaux mouvements du lambeau du patient. L’ac-croissement de volume attendu est le plus sou-vent anéanti par la mimique qui, dans lespremiers jours du post-opératoire, efface le relief. Ceci est dû au fait qu’en l’état, le PRF ne soit pasmiscible de façon homogène avec les cristaux desubstituts osseux. La charge minérale du PRF n’estpas possible par la technique conventionnelled’extraction prescrite pour l’obtention de cecoagulum, mais elle est possible par le protocoledes MPM.4

Obtention des MPM

Un échantillon de sang du patient est prélevé parcentrifugation afin d’obtenir son fractionnementcellulaire. Les globules blancs et les plaquettes sont isolésdans le surnageant du fait de leur différence dedensité moyenne.Ces fractions plasmatiques individualisées sontrécupérées et mélangées à la phase minérale dansdes cupules spécifiquement adaptées et selon leprotocole MPM.5

La fraction prélevée est un composant à la foisriche en plaquettes et il contient le fibrinogènenécessaire à la formation de la MPM. Celle-ci estréalisée dans la cupule dite « cupule à MPM », enper-opératoire, par le protocole défini.5

Résultats

L’aspect macroscopique(Fig. 1) est celui d’unbloc malléable. En micro-scopie électronique àbalayage, la MPM montreson réseau dense tisséautour des blocs miné-raux de façon homogène.

L’aspect microscopique (Fig.2 à 5) est caractéris-tique par son homogénéité.

Analyse histologique des MPM

L’analyse histologique est réalisée à différentstemps, avant sa mise en place, à 6 mois et à 19mois. A ces différents temps, les MPM montrentà la fois leur intérêt et leur devenir.

Fig. 1-

Fig. 2 à 5- Aspect des MPM en microscopie électronique.

Fig. 6- Matrice Plasmatique Minéralisée au momentde l’insertion osseuse.


L’aspect du maillage (Fig. 6) est caractérisé parsa densité et sa liaison intime à la structure miné-rale. Les éléments cellulaires observés dépendentdu volume de surnageant prélevé.

L’intimité de pénétration au sein des cristaux dumatériau de comblement est totale et homogène.Cette homogénéité est un facteur favorable à lareconstruction osseuse qui trouve dans tout l’es-pace à combler une densité de produits deConcentré plaquettaire/Matériau de comblementuniformément répartie. Ainsi, le concentré pla-quettaire n’est pas isolé en îlots épars commenous l’observons dans la technique convention-nelle de mélange. Sur le plan de la manipulation, la rétention dansune maille fibreuse des fragments d’os ou dumatériau de comblement, préserve la cohésion del’ensemble et évite la fuite du matériau hors dusite receveur.

La coupe histologique d’une MPM sortant de lacupule à MPM, montre dans sa phase d’utilisationclinique, en dehors de tout contact du siteosseux, les caractéristiques du composé obtenu.Ces coupes montrent que les composés cellulairesobservés dans les deux étapes, vasculaires et cel-lulaires de l’inflammation, sont déjà représentésdans la masse avant même l’insertion du greffon.Ceci est seulement l’effet de la technique demélange. En effet, ces phases apparaissent du faitde la prise de sang. Elles sont caractérisées parl’émission, dans la cupule à MPM, d’éléments cel-lulaires classiquement observés lors de la phasecellulaire de l’inflammation. Ces éléments figurésdu sang sont, de ce fait, observés sur la coupehistologique d’une MPM à t = 0, avant sa mise enplace sur le site receveur.

Sur cette coupe histologique d’une MPM à t = 0,avant son insertion nous pouvons observer unréseau d’os synthétique non biréfringent enlumière polarisée qui délimite les logettes. Aucontact de l’os existe un matériel éosinophilefibrillaire et pauci-cellulaire. Les cellules sont pré-sentes et représentées essentiellement par desmononucléés, monocytes et lymphocytes.

On observe la fibrine organisée en réseau denseentre ces cristaux et pénétrant dans la lumière deleurs vacuités.

A un plus fort grossissement, l’homogénéité dela pénétration de la fibrine s’observe par l’aspectfibrillaire dense sur laquelle des éléments cellu-laires sont toujours présents.

A un plus fort grossissement (Fig. 7), les élé-ments cellulaires se distinguent sur l’ensembledes réticulations qui forment des fines stries enforme de réseaux transversaux.

Ces cellules observées sont des monocytes prove-nant du sang circulant prélevé, ces derniers sontoriginaires de la moelle osseuse hématopoïétique.

Les monocytes interviennent dans de nombreuxmétabolismes, leur fonction principale est la pha-gocytose. La présence de monocytes, à l’intérieur dela structure minéralisée de la MPM à t = 0 (Fig. 8),


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Fig. 7-

Fig. 8-



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laisse penser que ces cellules, dont la transforma-tion ostéoclastique dans l’os est connue, sontmieux réparties sur le site. Ces cellules commetous les monocytes sont capables de débuter laphase de réparation cellulaire dès la mise en placedu comblement.

Si nous comparons la MPM (Fig. 9) avec ce quiest obtenu lors d’un simple mélange de biomaté-riau et de caillot sanguin (Fig. 10), nous obser-vons un encombrement cellulaire par la lignéerouge. Les hématies réalisent un hématome de typepost-opératoire, il s’agit sur cette coupe d’un sim-ple caillot entourant le Bio-Oss®, cette vue montrel’importance de la phagocytose nécessaire à ladétersion du site avant sa recolonisation cellulaireet sa réparation.

Etude histologique de la Matrice Plasmatique Minéralisée au 7è mois

Sur une réentrée du 7è mois, à l’histologie (Fig. 11),nous observons un tissu osseux de type spongieuxfait de travées anastomotiques. Le centre des tra-vées est occupé par un matériel faiblement éosi-nophile et amorphe, non biréfringent. Ces massifs sont cernés en périphérie par un osjeune éosinophile renfermant des ostéocytes cer-clant les cristaux du Bio-Oss®. Il est caractérisé parune coloration orangée. On observe égalementdes coupes vasculaires.L’aspect osseux observé est classique, c’est celuid’un os jeune néoformé riche. Il est issu du com-blement par la MPM.

Sur le front de minéralisation, s’observent desostéoclastes (Fig. 12) réalisant une frange activede remodelage, témoin d’une croissance tissulaireosseuse au contact des zones amorphes claires et

Fig. 9- Résultat comparé d’une MPM avec Bio-oss®.

Fig. 11-

Fig. 12-

Fig. 10- Résultat comparé du simple mélange Bio-oss®+ sang.

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d’un remodelage osseux. Ces éléments montrentqu’un phénomène de conduction osseuse s’estétabli. Les coupes font conclure que noussommes en présence d’une classique néo-ostéo-génèse sur une trame d’hydroxyapatite. Nous observons cette même néo-ostéogénèse dela MPM avec tout type de bio-matériaux implan-table.

Malgré les potentialités biologiques liées aux élé-ments cellulaires rencontrés dans les MPM, lestemps de consolidation, d’ostéointégration et deremaniement, qui sont liés à des facteurs cellu-laires propres aux tissus osseux, ne changent pas.On peut, en revanche, s’attendre à une meilleureadaptation des matériaux aux sites, comme nousl’observons cliniquement.

Etude histologique de la Matrice Plasmatique Minéralisée au 19è mois

Lors d’une réentrée, au 19è mois, un prélèvementau trépan est effectué sur un site préalablementgreffé. Bien que les nécessités du trépan aient causé desdestructions partielles du prélèvement, nous pou-vons constater, au 19è mois, que les particulesminérales de Bio-Oss® sont totalement intégréesdans la continuité du tissu osseux (Fig. 13). D’au-tres particules ont encore un contact avec du tissuconjonctif. Certaines particules ne sont pas intégrées dans lacontinuité du tissu osseux mais montrent des ilotsd’os nouveau à leur surface.

Ces ilots sont occupés par de l’ostéoïde. A unplus fort grossissement, des ostéoclastes sont présents ; ils montrent une activité de remodelagedu tissu osseux.

Intérêts cliniques de la MatricePlasmatique Minéralisée en comblement

La cohésion du matériau le rend plus apte à sonutilisation dans des situations cliniques critiquesdans lesquelles les parois de soutien sont plusaléatoires. En effet, on constate qu’il n’est pasnécessaire d’utiliser des membranes armées pourle maintenir au sein du site.

L’utilisation sur crête est possible. Par exemple,sur ce site, la 11 qui est caractérisée par un seulmur. Une coupe radiologique transversale montre lerésultat obtenu (Fig. 14).

Fig. 14-

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En apposition sur un site de 45, un recouvrementimplantaire est décidé en surcontour. (Fig. 15, 16)

À six mois, nous observons sur le Cone Beam ladensification osseuse obtenue en surcontour surle site 45 implanté. Un autre cas montre en situa-tion comparative le gain obtenu dans une situa-tion correspondant à un mur sur 45 (Fig. 17).

Chez une adolescente présentant une édentationdes sites 43 à 46, la mise en place des implants aété réalisée avec apport de MPM (Fig. 18).

Sur les sites correspondant à une crête résorbée,les comblements en surcontour sont particulière-ment sensibles aux variations de mouvements. Le résultat au 6è mois montre la stabilité de lareconstruction.

Sur un site de 11 présentant une disparition dupan osseux vestibulaire (Fig. 19), l’apposition deMPM a suffi pour redonner un soutien à lamuqueuse attachée et un volume implantaireosseux satisfaisant (Fig. 20).


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Fig. 15-

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Fig. 17-

Fig. 18-

Fig. 19-


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Sur le plan opératoire, ce type de reconstructionpar MPM est simple, elle doit être conformée ausite par un appui à la compresse.

Sur les sites à deux parois représentés par undéfect vestibulo-palatin, la reconstruction parMPM est également possible (Fig. 21).

Pour ce type de cas, l’intimité de la conformationau site doit être totale. Un excès du surcontourest toujours souhaitable, il convient de considérerqu’en surcontour, comme tout autre élémentgreffé, la perte osseuse peut se situer de l’ordrede 1/3 du volume. Dans ce cas particulier, la reconstruction est faitepar une MPM avec os allogène Biobank® (Fig. 22).

Les sites sinusiens (Fig. 23) sont traditionnelle-ment les plus faciles à combler en techniqueMPM. Celle-ci permet de sécuriser le geste chi-rurgical. Elle évite la perte éventuelle de matériaude comblement par franchissement d’unemuqueuse sinusienne accidentellement perforéetant la cohésion de la MPM est grande.

Le scanner de contrôle (Fig. 24, 25) montre laprécision de logement de la MPM lors d’un abordlatéral du sinus. Nous observons une absence demigration des grains. Ce type de reconstructionest efficace et reproductible.

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Fig. 22-

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Fig. 20-

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Les cas les plus complexes à traiter sont les cas desurcontour dans lesquels les risques de mobilitédes appositions de greffons par granules sontgrands. Le site vestibulaire mandibulaire est de cefait l’illustration typique du cas complexe. Sur le cas présenté, nous pouvons observer sur leCone Beam de départ un défect vestibulairesecondaire à une perte du pan vestibulaire lors del’avulsion de la dent (Fig. 26, 27).

Lors de la réentrée au 6è mois, nous constatonsque la crête mandibulaire est régulière et large.Elle présente deux versants : l’un initial, l’autrereconstitué par la MPM avec Osteon® (Fig. 28).

Le Cone Beam de contrôle montre le surcontourréalisé dans la verticalité de la crête montrant unereconstitution à un pan (Fig. 29, 30).

Le forage osseux sur le site montre la cohésion durésultat de la greffe (Fig. 31). Nous observons, àla fois le site de la MPM et le site osseux, qui sonttous les deux préparés pour recevoir le futimplantaire.

L’implant est placé dans le site. La partie vestibu-laire du site est essentiellement le fruit de la MPMavec Osteon® et la partie linguale représente laportion de site originel osseux résiduel postextractionnel (Fig. 32).

Fig. 26- Fig. 27-

Fig. 29- Fig. 30-

Fig. 28-

Fig. 31-

Fig. 32-


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Les techniques de comblement par matériaux de comblement ou par os autogène ont vu une amélioration pratique, biologique et clinique apparaître par leur utilisation sous forme de MatricePlasmatique Minéralisée. Conditionné selon le protocole MPM, le mélange des deux phasesOs/Plasma réalise un composé matriciel présentant des avantages de sécurité, de fiabilité, de facilitéde manipulation et d’efficacité qui rendent aujourd’hui les greffes de biomatériaux plus prédictibles.

La préparation du matériau de comblement sous forme de MPM est plus favorable à son intégrationmorphologique au site.L’aspect biologique des MPM est intéressant puisqu’il inclue en pré-opératoire des facteurs observéslors du temps vasculaire et cellulaire de l’inflammation. Ceci inclue des facteurs biologiques dont lerôle exact est cependant discuté. En effet, malgré la présence de ces facteurs, nous ne constatonspas de raccourcissement des processus cicatriciels dans le temps, ni de changement de nature histo-logique des résultats cliniques après réentrée au 19è mois.

Sur le plan clinique, l’utilisation du matériau de comblement sous forme de matrice plasmatiqueminéralisée (MPM) prend une importance particulière dans tous les sites de greffe implantaire dansla mesure où les MPM favorisent le maintien du biomatériau en bonne forme sur le site. Les MPMaméliorent le transport du matériau en sécurisant sa mise en place et en homogénéisant le dosageplasmatique dans un réseau de fibrine dense au niveau de sa masse.

La cohésion du matériau de comblement en préparation sous forme de Matrice Plasmatique Minéra-lisée le rend plus apte à s’utiliser et à se minéraliser dans des situations cliniques critiques, dans les-quelles les parois de soutien sont plus aléatoires que lors de son utilisation sans MPM.

Conclusion

Bibliographie

uu 1- Mazzoni L, Périssé J. Apports de la microscopie électro-nique à balayage pour la Matrice Plasmatique Minéralisée.La Lettre de la Stomatologie N°51, Septembre 2011uu 2- Whitman DH, Berry RL, Green DM. Platelet gel : anautologous alternative to fibrin glue with applications in oraland maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 1997 ;55 ;1294-1299uu 3- Ahmad Hamdan, Alain Borghetti, Franck Renouard,Jean-Michel Sautier, Henri Tenenbaum.Rapport de la com-mission scientifique de la SFPIO L’information dentaire2008

uu 4- Périssé J. Du PRF et PRP vers les Matrices Plasma-tiques Minéralisées (MPM) en implantologie. ImplantologieMai 2011uu 5- Boutault-Modiga O, Mazzoni L, Périssé J.Ostéotomieà charnière postérieure et matrice plasmatique minéraliséeavec mise en place d’implants. Implantologie Novembre 2011

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