29/03/2012

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V.COTTENCEAU

Place du BIS en réanimation

Symposium BIS- Covidien le 27/03/2012V.COTTENCEAU

Réanimation chirurgicale- CHU BordeauxMail: vincent.cottenceau@chu-bordeaux.fr

V.COTTENCEAU

Principes de mesure Limites du BIS en réanimation

Technique: l’EMG et l’environnement électromagnétique

Cible: patient comateux (étude préliminaire : patients sains)

Indications potentielles Monitorage d’une sédation Détecter un état de mort encéphalique Détecter des convulsions Conduire un coma barbiturique Dépister un état comateux persistant

Le bis en réanimation

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V.COTTENCEAU

Principes de mesure

V.COTTENCEAU

BIS

Un moniteurUne électrode semi invasiveUn câble qui mesure le DSC

Paramètres recueillis:

BISRSFFSEMGDensité spectrale

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V.COTTENCEAU

EEG: analyse spectrale

Analyse de Fourier

EEG

Fréquence , amplitude, phase

V.COTTENCEAU

EEG: analyse bispectrale

Analyse des sinusoïdes 2 à 2 et recherche des harmoniques.Le taux d’harmoniques augmente avec la sédation

Le degré de synchronisation s’est avéré insuffisant pour décrire la sédation

Surtout les plus légères

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V.COTTENCEAU

BIS au final: valeure composite

Les algorithmes sont protégés par les secrets industriels

• Analyse bispectrale.

• Un peu de tracé rapide (béta ratio)

• Du tracé plat ou presque (burst suppression)Ratio de suppression ou RS)

V.COTTENCEAU

BIS: méthode de validation

A partir d’une banque d’EEG initiale de 300 volontaires sains sous AG

Validé sur 600 patients environ.

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V.COTTENCEAU

BIS: Valeur sans dimension

V.COTTENCEAU

Limites du BIS en réanimation

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V.COTTENCEAU

Interférence EEG-EMG

0 30 50 300

EEGEMG

Zone de chevauchement obligatoire entre EMG et EEG

N (Hz)

V.COTTENCEAU

Evolution des logiciels (Filtres EMG) Amélioration ?

• De nombreuses évolutions du logiciel ont cherché à régler ce problème majeur d’EMG sans le résoudre totalement

Tonner et al. Crit Care Med 2005.

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V.COTTENCEAU

BIS nouvelles versions vs anciennes

Score ramsay 5 ou 6 avec variabilité très importante du BIS

Tonner et al. Crit Care Med 2005

V.COTTENCEAU

Suppression de l’EMG

Les discordances persistent chez des patients curarisés

Dasta. Crit Care Med 2003.

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V.COTTENCEAU

Autres causes de discordance

BIS validé chez des patients sains. Non comateux, non cérébrolésés

Importance de la température Artéfacts en réanimations

« Collage » de l’électrode au long cours Artéfacts

Vibrations trachéales, couverture chauffante, Hémofiltration, …

V.COTTENCEAU

Indications du BIS en réanimation ?

1. Monitorer une sédation ? Légère ou profonde

2. Détecter un état de mort encéphalique, des convulsions

3. Mener une sédation chez patient curarisé. 4.Dépister un état comateux persistant 5.Conduire un coma barbiturique

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V.COTTENCEAU

BIS et monitorage sédation

• Walsh TS. Monitoring sedation in the intensive care unit: can "black boxes" help us? Intensive Care Med 2004.

•Intérêt d’un arrêt de la sédation journalier

Kress. N Engl J Med 2000.

V.COTTENCEAU

BIS et monitorage sédation

Intérêt Étude objective de la sédation

Limites Comparaison à des scores de sédations

eux aussi sujet à discussion Etudes prospectives, observationnelles

et non randomisées

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V.COTTENCEAU

BIS et SAS

Riker RR. Intensive Care Med 2001.

Corrélation r = 0,6, P < 0,001 mais analyse de sous groupe r = 0,18 pour EMG >39 dB

V.COTTENCEAU

Berkenbosch J. Anesth Analg 2002.

r2 respectivement de 0,21, 0,12, 0,08

Sédation adéquate/inadéquate: BIS < 70; Sens 88% avec VPP 80%Sédation adéquate/surdosage: BIS < 50; Sens 70%, VPP 25%

SCORE PICU, Ramsay, TSS

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V.COTTENCEAU

BIS et Ramsay

Doi M. Intensive Care Med 2005.

Ouverture yeuxToux

coefficient de Spearman de -0,669 (p<0,0001)Pk du BIS qui permet de prédire positivement le rang du score de Ramsay est de 0,79 ± 0,022

V.COTTENCEAU

Echelle Confort

Triltsch A. Crit Care 2005.

r = 0,56 p < 0,002. BIS permettant de différencier les groupes sédation profonde et les autres était de 82 avec une sensibilité de 76% pour une spécificité de 82%. (air sous la courbe de 0,84)

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V.COTTENCEAU

Frenzel D et al. Intensive Care Med 2002.

BIS et score Ramsay

V.COTTENCEAU

BIS et patients cérébrolésés

Deogaonkar A. Crit Care Med 2004.

Bonnes corrélationsMais validité BIS chez patient cérébrolésé ? Chevauchements très important entre les différents scores

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V.COTTENCEAU

BIS et patient cérébrolésé

Ely E et al. Intensive Care Med 2004.

r2 pour le BIS-XP de 0,36, p < 0,001Le BIS ne parvient pas à stratifier les groupes de sédations

V.COTTENCEAU

Au Total: BIS et sédation

Les corrélations entre les scores de sédation et BIS existent mais sont faibles

Le BIS fait moins bien que les scores pour stratifier des groupes de sédation chez les patients sains et cérébrolésés

Son utilisation dans cet indication n’est pas recommandée

Le BIS est ininterprétable du fait de sa surestimation par EMG.

Conf consensus sédation en réanimation SFAR-SRLF

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V.COTTENCEAU

Indications du BIS en réanimation ?

Détecter un état de mort encéphalique.

V.COTTENCEAU

Détecter une mort cérébrale ?

BIS=0 BIS > 0 TotalMort cérébral 51 0 51Non mort cérébral 0 61 61Total 51 61 112

Vivien B et al. Intensive Care Med 2002.

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V.COTTENCEAU

Détecter une mort cérébrale• Certainement pas un outil diagnostique

• Même contrainte que EEG

• Exemple Coma Barbiturique

• Hypothermie

• Pourrait permettre d’apprécier le meilleur moment de réalisation des examens de confirmation diagnostique.

• Optimiser le « timing » d’un prélèvement d’organe

• Intérêt de la ligne EEG du BIS en cas de discordance clinique.

• Dose de curare en cas de doute diagnostic (comme pour EEG)

V.COTTENCEAU

Indications du BIS en réanimation ?

Détecter des convulsions

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V.COTTENCEAU

BIS et crises électriques

White P et al. Anesth Analg 2003.

V.COTTENCEAU

Fluctuations rapides du BIS sous halogéné = crise électrique

Intérêt du front spectral ? Augmente lors des convulsions

BIS et crises électriques ?

Chinzei M et al. Anesth Analg 2004.

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V.COTTENCEAU

Font spectral

Dans un état de mal épileptique; les fréquences montent. Place du BIS ? FFS ? Densité spectrale

V.COTTENCEAU

Densité spectrale

Convulse

JF Torre- Seizure 2012

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V.COTTENCEAU

Densité spectrale

Fin des crises

JF Torre- Seizure 2012

V.COTTENCEAU

Densité spectrale

Pourrait permettre de détecter les EM infra clinique du patient sédaté. Arguments pour faire un EEG 8

dérivation voir en continu.

Inconvénient du BIS Pas de possibilité de retourner au tracé

analogique. Quel Dommage…….

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V.COTTENCEAU

Indications du BIS en réanimation ?

Dépister un état comateux persistant

V.COTTENCEAU

Détecter un état comateux persistant

020406080

100

BISmean

BISmax

BISrange

GCSjour du

BIS

Inconscient

Conscient

Fabregas. Anesthesiology 2004.

BIS et Glasgow Outcome Scale

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V.COTTENCEAU

Indications du BIS en réanimation ?

Garantir une sédation chez un patient curarisé ?

V.COTTENCEAU

BIS et curarisation

« Garantir » une sédation sous curares Un cas Clinique rapporté sans

mémorisation Ozcan M. Anesth Analg 2004.

Evolution du BIS chez les patientscurarisés

Chez des patients sains sous AG, diminution du BISd‘environ 20 (60 vers 40) après curarisation.

Vivien B. Anesthesiology 2003.

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V.COTTENCEAU

BIS et curarisation Comparaison du BIS et de l’EMG après

curarisation en sédation légère ou prolongée

Inoue S et al. Intensive Care Med 2006.

V.COTTENCEAU

Indications du BIS en réanimation ?

Conduire un coma barbiturique

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V.COTTENCEAU

Qu’est qu’un coma barbiturique Sédation majeure qui va supprimer jusqu’à

l’activité électrique du cortex pour ne conserver que l’activité métabolique

Obtension d’un tracé plat dit de type Burst-suppression « 3-5 burst/minute » Traumatisme crânien en HTIC Etat de mal épileptique.

V.COTTENCEAU

Coma barbiturique

Les dosages ne sont pas efficace et ne prédisent pas la sédation.

Analyse de l’existant Gravité potentielle de

l’intoxication Fourchette

thérapeutique étroite

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

SURDOSE (NB 0-1) BONNE SEDATION(NB 2-5)

SOUS DOSE (NB >5)

Première étude

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V.COTTENCEAU

BIS et Coma Barbiturique

Pour un BIS < 20 le calcul du BIS est sous la dépendance unique du RS (ratio de suppression)

0

10

20

30

40

50

60

BIS

0 20 40 60 80 100

%

Bruhn J. J Clin Monit Comput 2000.

Cottenceau V. Anesth Analg 2008.

BIS

RS

V.COTTENCEAU

Cottenceau V and Col. Coefficient corrélation de 0.94[IC 95%: 0.90-0.96]; p<0.0001

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100%

%

SREEG

SR

BIS

0

10

20

30

40

50

60

BIS

0 20 40 60 80 100SREEG(%)

Cottenceau V and Col. ; regression slope: -0.29; p<0.0001

Coma Barbiturique

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V.COTTENCEAU

Coma Barbiturique Number of bursts < 2/min

N = 119

Number of bursts 2-5/min

N = 106

Number of bursts> 5/min

N = 122

BIS

Median [IQ 25-75]

Range

1 [0-3]

0-11

7 [4-13]

1-45

24 [20-32]

4-50

SRBIS

Median [IQ 25-75]

Range

98 [94-100]

74-100

83 [68-89]

22-98

28 [10-52]

0-91

Cottenceau V and Al. Anesthesia analgesia 2008Riker RR. Intensive Care Med 200.

Le BIS moyen correspondant à 3-5 burst/minute (gold standard du coma barbiturique) était de 15 (IC95% : 10-20) ; pour le RS la valeur était de 71 (IC95% : 61-80)

V.COTTENCEAU

Coma Barbiturique: Conduite avec BIS

Chiffre cohérent avec tracé EEG donné par BIS

Pas de BolusArret temporaire

Perfusion continueProtocole infirmier

Pas de bolusPoursuite perfusion

Continue même dose

Bolus 3-7 mg/kgEnvisager

augmentation Perfusion continue

Protocole médical

10 minutes

BIS < 5 5< BIS< 15 BIS > 15

Épisode d’HTIC: PIC > 20 mmHg

Analyse du BIS

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V.COTTENCEAU

Conduite coma barbiturique avec BIS

Analyse du BIS

Envisager diminutionDu Nesdonal

EnvisagerDiminution

Du Nesdonal

Arret du NesdonalProtocole infirmier

BIS < 5 5< BIS< 15BIS > 15

Analyse du BIS

PIC< 20 mmhg sous barbituriques

V.COTTENCEAU

Analyse du BIS dans conduite coma Barbiturique

Vérifier cohérence Bis avec tracé électriques. Attention artéfacts +++

Pour les valeurs élevées de BIS Risque d’intoxication.

Pour les valeurs basses: c’est TOUJOURS une intoxication. Arrêt de la perfusion.

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V.COTTENCEAU

Coma Barbiturique avant-après

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

SURDOSE (NB 0-1) BONNE SEDATION(NB 2-5)

SOUS DOSE (NB >5)

Première étudedeuxième étude

Données personnelles

V.COTTENCEAU

Conclusion

Limites du BIS en réanimation essentiellement liées à l’EMG.

Indication pour guider une sédation est non validée a ce jour. Intérêt potentiel chez certains patients

EME Etat de mal convulsivant Coma barbiturique Etat comateux persistant « garantir » une sédation chez un patient curarisé.

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