Place des ondes de chocs et du laser classe 4 dans la prise en charge des tendinopathies
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PLACE DES ODC ET DU LASER DANS LA
PRISE EN CHARGE DES TENDINOPATHIES.
DR ROUDESLI DR BERTIN, DR BEHAGUE, DR MICHAUD, DR VINCENT,
DR LEVAVASSEUR, DR CAUCHOIS, DR MARTINET
Soirée INSTITUT 12 octobre 2016
Institut Régional de Médecine du Sport
De quoi parle-t-on ?
Organisation fibrillaire complexe résistance à l’étirement.
Hypovascularisation faible risque de nécrose.
Plusieurs types de pathologies
• cicatrisation lente • faible efficacité
thérapeutiques per Os
Séquences physiologique de cicatrisation
Inflammation 72H
Réparation cellulaire : 15-28j
Maturation et remodelage : 6 semaines
péritendinopathie paratenon
Tenosynovite Gaine synoviale
Tendinopathie
signes inflammatoires, exsudats douloureux+++
+/- crépitation, impotence fctelle
Peu ou pas symptomatique Lésions dégénératives intra-tendineuses non inflammatoires +/- désorganisation fibrillaire +/- foyer de nécrose ou formation nodulaire
Réponse inflammatoire avec lésions vasculaires : - Signes inflammatoires - Douloureux +
Tendinose
Rupture partielle
Tendinite / enthèsite
Enthèse et/ou portion coporéale
Présentations cliniques
Différents types
d'atteintes
Tendinopathie corporéale
Tendinopathie de la jonction myo-
tendineuse
Ténobursite
Ténosynovite
Enthésopathie /tendinose
Atteinte ténopériostée
Tendinopathie calcifiante
Tendinopathie nodulaire
Conflit
Surmenage
Traction
Causes
De quoi parle t on ?
Quelles orientations
thérapeutiques ?
ODC – En Pratique
ODC : Pour Qui ?
ODC : Quand ?
ODC : Comment ?
ODC – En Pratique
ODC : Pour Qui ?
Quelle TDP ?
peu de contre indications , rares effets indésirables.
Quelques non indications : ténobursite, ténosynovite, péritendinopathie, fissuration tendineuse
Efficace pour de nombreuses indications (81,7% bons résultats pour TA ,Ap P , épic. Lat)
Meilleurs résultats à attendre pour :
Tendinopathie Achille corporéale > Aponévrosite > Epicondylite
Localisation corporéale ++
Échographie : Doppler + ou – / absence de fissuration
Quel patient?
Quelque soit l’âge, le sexe
Ne prenant pas d’AINS
IMC < 25 pour TDP membre inf
ODC : Quand ?
ODC : Comment ?
ODC – En Pratique
ODC : Pour Qui ?
ODC : Quand ?
Pas de cutt off
Sauf ap. plantaire : < 12 semaines
Avant, pendant ou après kiné
ODC : Comment ?
Adapter le protocole ( nb de séances / dose d’énergie / …)
Fenêtre thérapeutique
Structures profondes et/ou douloureuse ODC-F
Pas d’obligation d’arrêt du sport (infra-douloureux)
Arrêt des AINS
Patient(e) > 50 ans IMC < 25 Tendinopathie de symptomatologie variable T.A > A Plant. > épic lat Portion corporéale Échographie : absence de fissuration Ne prenant d’AINS
LASER – En pratique
LASER : Pour Qui ?
LASER : Quand ?
LASER : Comment ?
LASER – En pratique
LASER : Pour Qui ?
Quelle TDP ?
Rares contre indications
Rares effets secondaires
Efficacité satisfaisante sur de nombreuses tdp ( 77% de bons résultats/ 10localisations)
De meilleurs résultats à attendre pour :
Épicondylite latérale et tdp achille
Échographie : fissuration +
Quel profil de patient?
quelque soit l’âge (> 64%), le sexe (> 74%)
Rebelles aux autres thérapeutiques dont ODC
LASER : Quand ?
LASER : Comment ?
LASER – En Pratique
ODC : Pour Qui ?
ODC : Quand ?
Quelques soit la durée d’évolution
Meilleurs résultats pour évolution < 12 mois
Privilégier le LASER avant infiltration
ODC : Comment ?
Protocole adapté
Fenêtre thérapeutique
Pas d’obligation d’arrêt du sport (infra-douloureux)
Patient(e) > 50 ans Tendinopathie avec RN+ Épicondylite latérale et tdp achille
Échographie : fissuration + N’ayant pas eu d’infiltration évolution < 12 mois
La place de l’échographie
Intérêt diagnostique certain
Démembrement de la pathologie
Intérêt dans l’orientation thérapeutique :
Fissuration
Bursopathie associée
Inflammation des structures adjacentes
Intérêt pronostique :
Épaississement tendineux
Pas d’intérêt dans le suivi de la pathologie
Retard de cicatrisation à l’imagerie
Devant l’absence de consensus :
Les prises en charge à l’Institut de médecine du sport
Tdp achille
Echographie
-Fissuration importante -Tenobursite -Haglund -Péritendinopathie -Infiltration Kagger
Laser CO2
Tendinose
ODC R Rééducation
Enthesopathie
ODC F
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs favorisants : -Trouble de la statique plantaire -Raideur de la chaine post -Chaussage -sur-sollication Conseils : - Protocole Stanish - Orthèses plantaires - Adaptation pratique - Étirements - +/- Glaçage
> 3 mois
Chirurgie
Ac Hyaluronique
Infiltration corticoïdes
Diagnostics différentiels: Muscle accessoire Rupture tendineuse Point de Valleix Sd carrefour postérieur
Aponévrosite plantaire
Echographie
-Fissuration importante -
ODC R
Rééducation
Enthesopathie
ODC F
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs favorisants : -Trouble de la statique plantaire -Raideur de la chaine post -Chaussage -sur-sollication - surpoids Conseils : - MTP ap plantaire - Orthèses plantaires - Adaptation pratique - Étirements - +/- Glaçage
> 1 mois
Chirurgie
Infiltration corticoïdes / US
Diagnostics différentiels -Fracture de fatigue du calcanéum -Sd canalaire
hyperalgique
IRM
Œdème osseux
LASER
Infiltration corticoïdes / US
Epicondylite(s)
Echographie
-Fissuration importante
Laser CO2
Tendinose
ODC R
Rééducation
Enthesopathie
ODC F
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs favorisants : - Raideur - sur-sollication - matériel Conseils : - Orthèses (?) - Adaptation pratique - Étirements - +/- Glaçage
> 3 mois
Chirurgie
Ac Hyaluronique
Infiltration corticoïdes
Diagnostics différentiels Sd canalaire Frange huméro-radiale
hyperalgique
W Excentrique
Tendinoapthie patellaire
Echographie
-Fissuration importante -Hoffite
Laser CO2
Tendinose
ODC R
Enthesopathie
ODC F
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs favorisants : - Raideur Q-IJ-triceps - Trouble morphostatique - Trouble statique
plantaire - sur-sollicitation - matériel - Biomécaniq / ratio Q/IJ Conseils : - Adaptation APS - Étirements - +/- Glaçage
rééducation
Chirurgie
Ac Hyaluronique Diagnostics différentiels Sd frciction F/P Pathologie meniscale infl
W Excentrique
✚
Infiltration corticoïdes
Tendinopathie moyen glutéal
Echographie
-Fissuration importante -Tenobursite
Laser CO2
Tendinose
Enthesopathie
ODC F
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs favorisants : -deficit extenseurs Hanche -Raideur ADD et pelvitroch. -Chaussage -sur-sollication Conseils : - Proprioception - Renfo extenseurs H
rééducation
Chirurgie
Infiltration corticoïdes
ODC R
Infiltration corticoïdes
Ténosynovites
Echographie
-Fissuration tdx -synovite
Laser CO2
Réévaluation à 1- 2 mois
PRP
Correction de facteurs favorisants : -conflit / pathologie sous jacente -sur-sollication Causes : infectieueses , inflammatoires… Conseils : - Orthèse - Glaçage
rééducation
Chirurgie
Infiltration corticoïdes
-Amélioration des amplitudes des articulations sus et sous jacentes -Diminuer les contraintes
AINS Topiques
Ac Hyaluronique
✚
Définition :
Les PRP sont issus de sang autologue prélevé sur tube citraté
Puis soumis à un protocole de centrifugation
Fraction de sang récupérée après centrifugation dans le surnageant plasmatique
Mécanismes
Dégranulation des plaquettes :
cytokines and growth factors (VEGF, PDGF, TGF-β, IGF-I, and HGF)
Va favoriser l’angiogénèse, le remodelage tissulaire (amélioration des rapports
collagène I / III) et les mécanismes de cicatrisation
Pas d’effets secondaires retrouvés
PRP = plasma riche en plaquettes
Que dit la littérature
De quoi parle t on ?
Dr M Bouvard CRBMS de Pau 33ème journée de la Pitié-Salpêtrière le 7 novembre 2015
Nature du PRP
Objectifs :
[Plaquettes PRP] = 3 à 4* [plaquettes sang]
Peu de GB et très peu de GR