Place des ondes de chocs et du laser classe 4 dans la prise en charge des tendinopathies

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PLACE DES ODC ET DU LASER DANS LA PRISE EN CHARGE DES TENDINOPATHIES. DR ROUDESLI DR BERTIN, DR BEHAGUE, DR MICHAUD, DR VINCENT, DR LEVAVASSEUR, DR CAUCHOIS, DR MARTINET Soirée INSTITUT 12 octobre 2016 Institut Régional de Médecine du Sport

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PLACE DES ODC ET DU LASER DANS LA

PRISE EN CHARGE DES TENDINOPATHIES.

DR ROUDESLI DR BERTIN, DR BEHAGUE, DR MICHAUD, DR VINCENT,

DR LEVAVASSEUR, DR CAUCHOIS, DR MARTINET

Soirée INSTITUT 12 octobre 2016

Institut Régional de Médecine du Sport

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De quoi parle-t-on ?

Organisation fibrillaire complexe résistance à l’étirement.

Hypovascularisation faible risque de nécrose.

Plusieurs types de pathologies

• cicatrisation lente • faible efficacité

thérapeutiques per Os

Séquences physiologique de cicatrisation

Inflammation 72H

Réparation cellulaire : 15-28j

Maturation et remodelage : 6 semaines

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péritendinopathie paratenon

Tenosynovite Gaine synoviale

Tendinopathie

signes inflammatoires, exsudats douloureux+++

+/- crépitation, impotence fctelle

Peu ou pas symptomatique Lésions dégénératives intra-tendineuses non inflammatoires +/- désorganisation fibrillaire +/- foyer de nécrose ou formation nodulaire

Réponse inflammatoire avec lésions vasculaires : - Signes inflammatoires - Douloureux +

Tendinose

Rupture partielle

Tendinite / enthèsite

Enthèse et/ou portion coporéale

Présentations cliniques

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Différents types

d'atteintes

Tendinopathie corporéale

Tendinopathie de la jonction myo-

tendineuse

Ténobursite

Ténosynovite

Enthésopathie /tendinose

Atteinte ténopériostée

Tendinopathie calcifiante

Tendinopathie nodulaire

Conflit

Surmenage

Traction

Causes

De quoi parle t on ?

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Quelles orientations

thérapeutiques ?

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ODC – En Pratique

ODC : Pour Qui ?

ODC : Quand ?

ODC : Comment ?

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ODC – En Pratique

ODC : Pour Qui ?

Quelle TDP ?

peu de contre indications , rares effets indésirables.

Quelques non indications : ténobursite, ténosynovite, péritendinopathie, fissuration tendineuse

Efficace pour de nombreuses indications (81,7% bons résultats pour TA ,Ap P , épic. Lat)

Meilleurs résultats à attendre pour :

Tendinopathie Achille corporéale > Aponévrosite > Epicondylite

Localisation corporéale ++

Échographie : Doppler + ou – / absence de fissuration

Quel patient?

Quelque soit l’âge, le sexe

Ne prenant pas d’AINS

IMC < 25 pour TDP membre inf

ODC : Quand ?

ODC : Comment ?

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ODC – En Pratique

ODC : Pour Qui ?

ODC : Quand ?

Pas de cutt off

Sauf ap. plantaire : < 12 semaines

Avant, pendant ou après kiné

ODC : Comment ?

Adapter le protocole ( nb de séances / dose d’énergie / …)

Fenêtre thérapeutique

Structures profondes et/ou douloureuse ODC-F

Pas d’obligation d’arrêt du sport (infra-douloureux)

Arrêt des AINS

Patient(e) > 50 ans IMC < 25 Tendinopathie de symptomatologie variable T.A > A Plant. > épic lat Portion corporéale Échographie : absence de fissuration Ne prenant d’AINS

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LASER – En pratique

LASER : Pour Qui ?

LASER : Quand ?

LASER : Comment ?

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LASER – En pratique

LASER : Pour Qui ?

Quelle TDP ?

Rares contre indications

Rares effets secondaires

Efficacité satisfaisante sur de nombreuses tdp ( 77% de bons résultats/ 10localisations)

De meilleurs résultats à attendre pour :

Épicondylite latérale et tdp achille

Échographie : fissuration +

Quel profil de patient?

quelque soit l’âge (> 64%), le sexe (> 74%)

Rebelles aux autres thérapeutiques dont ODC

LASER : Quand ?

LASER : Comment ?

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LASER – En Pratique

ODC : Pour Qui ?

ODC : Quand ?

Quelques soit la durée d’évolution

Meilleurs résultats pour évolution < 12 mois

Privilégier le LASER avant infiltration

ODC : Comment ?

Protocole adapté

Fenêtre thérapeutique

Pas d’obligation d’arrêt du sport (infra-douloureux)

Patient(e) > 50 ans Tendinopathie avec RN+ Épicondylite latérale et tdp achille

Échographie : fissuration + N’ayant pas eu d’infiltration évolution < 12 mois

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La place de l’échographie

Intérêt diagnostique certain

Démembrement de la pathologie

Intérêt dans l’orientation thérapeutique :

Fissuration

Bursopathie associée

Inflammation des structures adjacentes

Intérêt pronostique :

Épaississement tendineux

Pas d’intérêt dans le suivi de la pathologie

Retard de cicatrisation à l’imagerie

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Devant l’absence de consensus :

Les prises en charge à l’Institut de médecine du sport

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Tdp achille

Echographie

-Fissuration importante -Tenobursite -Haglund -Péritendinopathie -Infiltration Kagger

Laser CO2

Tendinose

ODC R Rééducation

Enthesopathie

ODC F

Réévaluation à 1- 2 mois

PRP

Correction de facteurs favorisants : -Trouble de la statique plantaire -Raideur de la chaine post -Chaussage -sur-sollication Conseils : - Protocole Stanish - Orthèses plantaires - Adaptation pratique - Étirements - +/- Glaçage

> 3 mois

Chirurgie

Ac Hyaluronique

Infiltration corticoïdes

Diagnostics différentiels: Muscle accessoire Rupture tendineuse Point de Valleix Sd carrefour postérieur

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Aponévrosite plantaire

Echographie

-Fissuration importante -

ODC R

Rééducation

Enthesopathie

ODC F

Réévaluation à 1- 2 mois

PRP

Correction de facteurs favorisants : -Trouble de la statique plantaire -Raideur de la chaine post -Chaussage -sur-sollication - surpoids Conseils : - MTP ap plantaire - Orthèses plantaires - Adaptation pratique - Étirements - +/- Glaçage

> 1 mois

Chirurgie

Infiltration corticoïdes / US

Diagnostics différentiels -Fracture de fatigue du calcanéum -Sd canalaire

hyperalgique

IRM

Œdème osseux

LASER

Infiltration corticoïdes / US

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Epicondylite(s)

Echographie

-Fissuration importante

Laser CO2

Tendinose

ODC R

Rééducation

Enthesopathie

ODC F

Réévaluation à 1- 2 mois

PRP

Correction de facteurs favorisants : - Raideur - sur-sollication - matériel Conseils : - Orthèses (?) - Adaptation pratique - Étirements - +/- Glaçage

> 3 mois

Chirurgie

Ac Hyaluronique

Infiltration corticoïdes

Diagnostics différentiels Sd canalaire Frange huméro-radiale

hyperalgique

W Excentrique

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Tendinoapthie patellaire

Echographie

-Fissuration importante -Hoffite

Laser CO2

Tendinose

ODC R

Enthesopathie

ODC F

Réévaluation à 1- 2 mois

PRP

Correction de facteurs favorisants : - Raideur Q-IJ-triceps - Trouble morphostatique - Trouble statique

plantaire - sur-sollicitation - matériel - Biomécaniq / ratio Q/IJ Conseils : - Adaptation APS - Étirements - +/- Glaçage

rééducation

Chirurgie

Ac Hyaluronique Diagnostics différentiels Sd frciction F/P Pathologie meniscale infl

W Excentrique

Infiltration corticoïdes

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Tendinopathie moyen glutéal

Echographie

-Fissuration importante -Tenobursite

Laser CO2

Tendinose

Enthesopathie

ODC F

Réévaluation à 1- 2 mois

PRP

Correction de facteurs favorisants : -deficit extenseurs Hanche -Raideur ADD et pelvitroch. -Chaussage -sur-sollication Conseils : - Proprioception - Renfo extenseurs H

rééducation

Chirurgie

Infiltration corticoïdes

ODC R

Infiltration corticoïdes

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Ténosynovites

Echographie

-Fissuration tdx -synovite

Laser CO2

Réévaluation à 1- 2 mois

PRP

Correction de facteurs favorisants : -conflit / pathologie sous jacente -sur-sollication Causes : infectieueses , inflammatoires… Conseils : - Orthèse - Glaçage

rééducation

Chirurgie

Infiltration corticoïdes

-Amélioration des amplitudes des articulations sus et sous jacentes -Diminuer les contraintes

AINS Topiques

Ac Hyaluronique

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Définition :

Les PRP sont issus de sang autologue prélevé sur tube citraté

Puis soumis à un protocole de centrifugation

Fraction de sang récupérée après centrifugation dans le surnageant plasmatique

Mécanismes

Dégranulation des plaquettes :

cytokines and growth factors (VEGF, PDGF, TGF-β, IGF-I, and HGF)

Va favoriser l’angiogénèse, le remodelage tissulaire (amélioration des rapports

collagène I / III) et les mécanismes de cicatrisation

Pas d’effets secondaires retrouvés

PRP = plasma riche en plaquettes

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Que dit la littérature

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De quoi parle t on ?

Dr M Bouvard CRBMS de Pau 33ème journée de la Pitié-Salpêtrière le 7 novembre 2015

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Nature du PRP

Objectifs :

[Plaquettes PRP] = 3 à 4* [plaquettes sang]

Peu de GB et très peu de GR