Place des Evaluations des

Le CHU de BordeauxPratiques Professionnelles d l Le CHU de BordeauxProfessionnelles dans la préparation à la certification

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CHU de Bordeaux

4è Centre Hospitalier Universitaire Français

1er employeur de la région Aquitaine

14 000 salariés, personnel médical compris

1 direction générale et 3 groupes hospitaliers :

PellegrinPellegrinSaint-André (Saint-André et Centre Jean Abadie)Sud (Haut-Lévêque, Xavier Arnozan et Lormont)

CHU de Bordeaux

Structure hospitalière

Activité

250 000 hospitalisations 250 000 hospitalisations

115 000 passages aux urgences(soit 315/jour)(soit 315/jour)

450 000 appels au SAMU-Centre 15(soit 1 230/jour)(soit 1 230/jour)

491 000 consultations

5 300 naissances 5 300 naissances (soit 14/jour)

615 greffes – 213 prélèvements

Résultats de la précédente procédure de certification v2010p

L CHU d B d Le CHU de Bordeaux est Certifié avec 14 recommandations

Un plan d’action pour le bloc opératoire est à rendre U p a d act o pou e b oc opé ato e est à e d e au 31 octobre

Décision définitive de la HAS (15 juillet 2014) Visite de certification initiale (mars 2011 – 4 réserves ; 16recommandations)recommandations)

- Rapport de suivi (déc 2012)- Visite de suivi (Bloc ; Biologie ; Endoscopie)

Résultats de la précédente procédure de certification v2010procédure de certification v2010

les recommandations portent sur les recommandations portent sur EPP :

politique et organisation (1f) mise en œuvre des démarches (28a) Démarche EPP liée aux indicateurs de pratique clinique (28c)

Gestion des déchets (7e)Gest o des déc ets (7e) Evaluation des risques a priori (8d) Gestion des évènements indésirables (8f) S i d l d é P i h t d it d ti t fi d Soins de longue durée - Prise en charge et droits des patients en fin de

vie (13 a) Dossier patient :

Gestion du dossier patient (court séjour et SSR) (14a) Accès du patient à son dossier (court séjour, SLD, SSR) (14b)

Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25 a) Organisation du bloc opératoire (26a)

Le rétroplanning du CHUp g

Compte Qualité à élaborer 6 MOIS p Q bavant la visite HAS

Visite CHU : Octobre 2015Remise CQ : Mai 2015A réactualiser tous les 24 mois

Développer les EPP…..Constat initial ( )(2012)

Certification Réserve sur la politique EPP (1f)

b f é é Objectifs stratégiques peu précis Approche essentiellement individuelle et médicale des EPP Faible identification des interlocuteurs sur l’EPP Faible identification des interlocuteurs sur l EPP Accompagnement méthodologique insuffisant Suivi des EPP partiel

Recommandation sur les indicateurs de pratique clinique (28c)

60 EPP au tableau de bord

Structuration du CHU pour le développement des EPPdéveloppement des EPP

Elaboration d’une stratégie Structuration Comité de pilotage Sous-commission EPP-DPC

Valider les programmes DPC internes Préparer et valider la stratégie de communication et les outils et

supports du DPC Définir les critères individuels de validation du DPCDéfinir les critères individuels de validation du DPC Réviser annuellement la stratégie de développement des EPP Discuter/présenter des EPP du tableau de bord des EPP Promouvoir les méthodes des EPP et du DPC

Cellule d’Appui Méthodologique à l’EPP (CAMEPP)

La création d’une cellule spécifiquep q

Cellule d’Appui Méthodologique à l’EPP (CAMEPP)

Cellule de soutien méthodologique et opérationnelCellule de soutien méthodologique et opérationnel

Aux EPP/DPC pour l’ensemble des Pôles du CHU Aux EPP/DPC pour l ensemble des Pôles du CHU

Aux démarches qualité/EPP pour les responsables de la Aux démarches qualité/EPP pour les responsables de la stratégie du CHU

CAMEPP

Cellule opérationnelle de la sous-commission EP/DPC

Les principesp p

Porte d’entrée unique des projets d’EPP pour le CHU

Structure opérationnelle pour aider les équipes RecensementConseil, OrientationAccompagnementFormation

Force de proposition pour la stratégie EPP/DPC

Les activités de soutien opérationnel aux EPPaux EPP

Recensement des besoins Identification des thèmes/projets d’EPP Apport de moyens méthodologiques et logistiques

pour la conduite des EPPi d hè Pertinence du thème

Définition du périmètre et de la méthode Apport d’outils et méthodes Apport d outils et méthodes

Suivi des EPP Proposition de nouvelles EPP Proposition de nouvelles EPP Transversales Lien avec les priorités CHU/régionales/nationales Lien avec les priorités CHU/régionales/nationales

Indicateurs d’accompagnement des EPPEPP

  2012 2013 2014

Nombre d’EPP validées 62 211 286

2012 2013 2014

Nombre de RMM 9 33 40

Nombre de RCP hors oncologie 3 30 57Nombre de RCP hors oncologie 3 30 57

Nombre de RCP oncologie 4 45 47

Nombre de GAP 1 8 9

Nombre de CREX 0 0 2

Indicateurs de déploiement des EPPp

% secteurs d’activités spécifiques développant des RMM Anesthésie 85

(11 unités sur 13)

chirurgie 60 (12 services sur 20)

cancérologie (service avec une activité spécifique en cancérologie) 66 (2 services sur 3)

% collèges spécialisés en oncologie avec au moins une RCP 100

% de services au sein desquels est déployée au moins une EPP 92

% de professionnels médicaux participant à au moins une EPP 48

% EPP avec mise en place d’actions d’amélioration 47

% EPP avec indicateur de suivi 18

Les EPP dans la préparation à la V2014V2014

Alimentation du compte qualité Management Thèmes cliniques

Dé l d’ ll é h d d’EPP l Développement d’une nouvelle méthode d’EPP : le patient traceur

Compte-qualité - Managementp q g

1f

Actions de maîtrise 28a Actions de maîtrise

Indicateurs de suivi 28b

Indicateurs de suivi

Actions d’amélioration 28c

Actions d amélioration

Nombre de réunions d’instance ayant dans l’ordre du jour un thème EPP / DPC/

Nombre d’EPP en cours et validés

% d llè é i li é l i i RCP % de collèges spécialisés en oncologie avec au moins une RCP

% de secteurs d’activités anesthésie / chirurgie / cancérologie développant des RMM

% de déploiement des EPP par service

% de professionnels médicaux participants à au moins une EPP

% d’EPP avec une participation pluridisciplinaire% d EPP avec une participation pluridisciplinaire

% d’EPP en cours à l’étape d’actions d’amélioration

% d’EPP en cours avec indicateurs de suivi

Nombre d’EPP sur l’analyse de la pertinence des soins Nombre d EPP sur l analyse de la pertinence des soins

Compte qualité – thèmes cliniquesp q q

Thèmes Nbre EPPen cours Thèmes Nbre EPP

en cours

Droits des patients 11 Management de la prise en charge du patient :

Parcours du patient (dont les RCP) 111 - au bloc opératoire 43

Prise en charge de la douleur 7 - en radiothérapie 1

Prise en charge des patients en 8 en médecine nucléaire 2fin de vie 8 - en médecine nucléaire 2

Dossier patient 9 - en imagerie interventionnelle 6

Identification du patient à toutesIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge 2 - en endoscopie 3

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

43 - en salle de naissance 6 patient

Biologie médicale 8 Gestion du système d’information 7

Prise en charge des urgences et 29 Gestion du risque infectieux 15des soins non programmés 29 Gestion du risque infectieux 15

Compte qualité – thèmes cliniquesp q q

Identification des risques

Cotation des risques (fréquence)

Identification des actions d’amélioration

Défaut de dépistage et de prise en charge de la douleur – certains secteurs ou modalités de

prise en chargeprise en charge

Secteurs : Aux urgences ou en b tét i

RISQ

obstétrique

EPP Traçabilité de l’évaluation de la

UES

CxM = 36

- Création d'un support de prescription anticipé sur DX Care pour céphalées sévères aux urgences quelque soit

douleur- annuelle- tous secteurssévères aux urgences quelque soit

l'étiologie- Formation à la maternité au dépistage,

évaluation et prise en charge de la

- Indicateurs de traçabilité de l’évaluation de la douleur par secteur d’activité

ACT

douleur - Création d'un support de prise en

charge des douleurs post ponction lombaire à la maternité (réunion

d activitéTIONS

lombaire à la maternité (réunion conjointe de prise en charge + outil de transmission DX Care)

21PEC de la douleur

Défaut de dépistage de la douleur – certains types de patientsyp p

Chez les patients dyscommunicantsRISChez les patients dyscommunicants QUES EPP Traçabilité de l’évaluation de la

CxM = 36douleur

- annuelle- tous secteurs

- Formation à l'utilisation de l'é h ll EOC hi i

ACT

- Indicateurs de traçabilité de l’évaluation de la douleur par type d’outil d’évaluation (EOC)l'échelle EOC en neurochirurgie

- Poursuite des actions mises en place pour les patients é éb lé é é i ti

TIONS

d outil d évaluation (EOC)

cérébrolésés en réanimation

22PEC de la douleur

Déploiement de la méthode patient ttraceur

S’appuie sur l’expérience interne et externe S appuie sur l expérience interne et externe Test de la méthode en interne (chir. ambulatoire – Master 1 SP) Partage avec autres établissements/HAS/réseaux qualitég / / q

Objectifs finaux 30 patients traceurs par an 30 patients traceurs par an Ensemble du CHU Utilisation en « routine » (réévaluation des actions)

Choix des animateurs Binôme soignant/membre de la DQGR Binôme soignant/membre de la DQGR Sur appel à volontariat, puis formés à la méthode

30

Déploiement de la méthode patient traceur

- Constitution d’une équipe d’animateurs

d ifi i d

- Formation des animateurs

- Constitution des

- Déploiement de la méthode

- Alimentation du - Identification des parcours

binômes par parcours

- Information des services

compte-qualité

- Bilan intermédiaire (juin)

2015

2014

Septembre Octobre ‐ Dec

32

Déploiement de la méthode

Politiq e et Mobiliser - Communiquer sur la méthode- Constituer et former une équipe d’animateurs DQPPolitique et

organisationles acteurs et planifier

- Constituer et former une équipe d animateurs- Obtenir l’adhésion et la participation des

équipes- Planifier les rencontres

DQP

Mettre en œuvre

Mettre en œuvre la

é h d

1. Préparation: adaptation des grilles2. Sélection du patient3. Entretien avec le patient4. Rencontre avec les professionnels,

synthèse

AnimateursEquipeœuvre méthode 5. Rédaction du plan d’action, mise en œuvre

et suivi

q p

Réaliser un bil

Mesurerbilan,

valoriser et communique

r

- Réaliser un bilan- Communiquer sur le projet

AnimateursDQP

Agir et améliorer Ajuster

Ajuster l’organisation de la mise en œuvre des patients traceurs

AnimateursDQP

33

ConclusionConclusionIntérêts d’un appui fort sur les EPP

Cohérence stratégique de développement des EPP Amélioration de la participation des professionnels à

la préparation à la certification Développement d’une nouvelle méthode d’EPP Meilleure objectivation des risquesMeilleure objectivation des risques Précision dans l’identification des cibles d’action Adhésion des professionnelsp