PLACE DE L’IMAGERIE DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’ENCEPHALITE LIMBIQUE

N.BEGGUI, F. HOUARI, Y. ALAOUI LAMRANI, M.BOUBBOU, I.KAMAOUI, N.SQALLI, S.TIZNITI, M.MAAROUFI

Service De Radiologie CHU Hassan II, Fès

INTRODUCTION

L’encéphalite limbique se manifeste typiquement par des signes aigus ou subaigus orientant vers un dysfonctionnement des structures limbiques.

Cliniquement le tableau d’encephalite limbique peut être

insidieux et trompeur au début avec notamment des symptômes exclusivement psychiatriques.

Les étiologies sont diverses: infectieuse, auto immune

notamment paranéoplasique, toxique...

Le rôle de l’imagerie notamment l’IRM est de confirmer le diagnostic en précisant le siège de l’atteinte mais également de déterminer le pronostic en fonction de l’extension lésionnelle, de la présence de nécrose et d’hémorragie.

OBJECTIFS

Le but de notre travail est de déterminer la place de l’imagerie dans la prise en charge de l’encéphalite limbique et d’illustrer ses aspects radiologiques.

MATERIELS ET METHODES

Notre étude porte sur 25 patients admis dans notre formation, et présentant une encéphalite limbique. Les examens IRM ont été effectués selon le protocole suivant: séquences T1, T2, FLAIR dans les 3 plans, Diffusion, T2*, T1 après injection de chélates de Gadolinium.

RESULTATS

A/ EPIDEMIOLOGIE

Age moyen: 53 ans ( extrêmes d’âge de 17 et 70 ans).

Prédominance masculine: 66.6%.

B/ PRESENTATION CLINIQUE

La présentation clinque était aigue (dans 62% cas) ou subaiguë (38%) sur quelques semaines.

Symptomatologie clinique

Pourcentage

Fièvre 25%

Crises convulsives 63%

troubles de mémoire antérograde

57%

troubles de conscience 50 %

troubles du comportement

37%

Un syndrome méningé 35%

C/BIOLOGIE C.1 Sang Le bilan inflammatoire retrouve un syndrome inflammatoire chez 08 patients : élévation de la CRP. La PCR herpes et les anticorps onconeuronaux étaient négatifs.

Les sérologies syphilitiques étaient positives dans le sang chez 4 patients.

La sérologie VIH et le reste des sérologies infectieuses étaient négatives.

Bilan immunologique:

• Un bilan immunologique sans spécificité neurologique a été réalisé chez 05 patients. Il a été négatif: Anticorps antinucleaires (AAN), anti DNA natif, anticorps antithyropéroxydase (TPO), anticorps anti thyroglobuline. • Les anticorps anti-neuronaux étaient réalisés chez cinq patients et n’étaient positifs dans aucun cas.

C.2 LCR L’étude du LCR a été réalisée chez tous les patients et était anormale dans 81% des cas avec: • hyperleucocytose à prédominance lymphocytaire, • hyperprotéinorachie inférieure ou égale 1 g/l, • la recherche de synthèse intrathécale d’immunoglobulines était négative.

La PCR herpes dans le LCR a été faite chez six patients et a été négative.

D/ EEG réalisé chez 11 patients et a montré: • des pointes ondes temporales, avec un tracé de fond ralenti chez 07 patients, • une souffrance cérébrale diffuse chez 02 autres, • normal chez 02 cas.

E/ IMAGERIE: Un scanner cérébral seul sans IRM a été fait pour deux patients: l’un étant normal et l’autre a objectivé une lésion temporale gauche.

L'IRM cérébrale avec des séquences T2, T2 FLAIR et Diffusion montrait un hypersignal:

• temporal interne unilatéral dans 47,36%des cas. • temporal interne Bilatéral dans 31,57% des cas. • Temporo insulaire dans 31,57% des cas • Cingulaire dans 26,31% des cas. L’IRM était normale chez un seul patient (n=1).

La TDM TAP a été réalisée chez 8 patients et a révélé une tumeur pulmonaire chez un patient, une récidive de tumeur ovarienne chez un autre.

•Etiologies:

76%

16%

8%

E. Herpétique

E. Syphilitique

E. Paranéoplasique

•Patient de 62 ans, syndrome confusionnel fébril.

•TDM cérébrale en coupes axiales sans injection de PDC : plage lésionnelle hypodense temporo-insulaire gauche. •IRM cérébrale en coupe axiale séquence Flair: hypersignal temporo-insulaire gauche. •PCR herpes négative. le patient s’est amélioré sous zovirax: EL d’origine herpétique.

•Patient de 54 ans, syndrome méningé et crises convulsives.

•IRM cérébrale :plage lésionnelle temporo-insulaire bilatérale et cingulaire gauche en hypersignal Flair (a), comportant des hyposignaux en T2* (b) et en hypersignal en T1 (c) d’origine hémorragique. •Bilan infectieux: négatif. le patient s’est amélioré sous zovirax: EL d’origine herpétique.

a b c

Patiente âgée de 65 ans, troubles de conscience fébriles

IRM: hypersignal temporo insulaire et cingulaire droit en Flair (a) avec restriction de la diffusion comme le montre l’hypersignal franc sur la séquence de diffusion (b). Bilan infectieux négatif. EL d’origine herpétique.

a b

IRM: hypersignal T2 et Flair temporo insulaire droit non modifié après gadolinium. PL: méningite à 32 GB à prédominance lymphocytaire à 95% hyperprotéinorachie à 0.8g/l. PCR de l’HSV négative dans le LCR. Sérologie syphilitique positive dans le sang et le LCR

EL syphilitique

Patient de 41ans, état de mal épileptique, confusion, GCS à14.

IRM cérébrale: hypersignal bitemporal, bifrontal et insulaire cortico sous cortical. Ac onconeuronaux négatifs, le TAP a montré une récidive de carcinosarcome ovarien, absence d’amélioration sous Aciclovir.

l’étiologie paranéoplasique est retenue.

b a

T2 Flair

Patiente âgée de 65 ans, avec antécédent de tumeur ovarienne et HTA, admise pour crises convulsives et troubles mnésiques.

Patient de 54 ans, admis en réanimation pour état de mal épileptique

TDM cérébrale: hypodensité temporale interne gauche. IRM cérébrale: hypersignal T2 Flair temporo insulaire bilatéral prédominant à gauche. TDM TAP: masse tissulaire pulmonaire avec bourgeon endoluminal. Biopsie bronchique: cancer bronchique à petite cellules EL paraneoplasique

DISCUSSION

LE SYSTÈME LIMBIQUE A/ LE CORTEX TEMPORAL

A.1/ LE CORTEX TEMPORAL MEDIAL

1. Fissure latérale 2. Gyrus temporal supérieurT1 3.Sillon temporal supérieur 4.Gyrus temporal moyen 5.Sillon temporal inférieur 6.Gyrus temporal inférieur 7.Sillon temporo occipital latéral 8.Gyrus temporo occipital latéral 9.Sillon collatéral 10.Gyrus parahippocampique 11.Tête de l’hippocampe 12.Colonnes du fornix 13.Sillon cingullaire 14.Cingulum

Coupe coronale T2 FSEIR passant par l’hippocampe

JFR 2008 Formation médicale continue

Coupe coronale T2 FSEIR passant par l’hippocampe

1. Fissure latérale 2. Gyrus temporal supérieurT1 3.Sillon temporal supérieur 4.Gyrus temporal moyen T2 5.Sillon temporal inférieur 6.Gyrus temporal inférieur T3 7.Sillon temporo occipital latéral 8.Gyrus temporo occipital latéral T4 9.Sillon collatéral 10.Gyrus parahippocampique T5 11.Hippocampe 12.Piliers du fornix 13.Sillon cingullaire 14.Cingulum

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A.2/ LE CORTEX TEMPORAL LATERAL

Coupe sagittal paramédiane T1 passant par l’hippocampe

1.Uncus de l’hippocampe. 2.Corps de l’hippocampe 3.Queue de l’hippocampe 4.Gyrus parahippocampique T5 5.Sillon collatéral 6. Gyrus temporo occipital latéral.

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B/ STRUCTURES ASSOCIEES -Amygdales ou corps amygdaloïde: Situé à la pointe du lobe temporal, en dessous du cortex de l’uncus et en avant de l’hippocampe et de la corne temporale du ventricule latéral. -Le corps mamillaire: Il s’agit d’un noyau appartenant à l’hypothalamus postérieur, formant sa composante mnésique.

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C/LES CONNEXIONS DE SUBSTANCE BLANCHE

JFR 2008 Formation médicale continue

Coupe sagittal médiane T1 passant par l’hippocampe

1. Corps du fornix 2. Colonnes du fornix 3.Corps mamillaires 4.Commissure blanche antérieure 5.Sillon cingulaire 6.cingulum

La formation hippocampique est le centre initial d’un circuit réverbérant appelé circuit de « Papez ».

ANATOMOPATHOLOGIE

Les lésions anatomopathologiques habituellement décrites dans les encéphalites limbiques sont des lésions inflammatoires de la région temporale interne avec une infiltration lymphocytaire péri vasculaire, une perte neuronale et une réaction de gliose.

A la phase inflammatoire succède une phase « cicatricielle » irréversible de gliose.

PRESENTATION CLINIQUE A/ SIGNES CLINIQUES •Peut survenir à tout âge. •Les signes cliniques sont caractérisés par la survenue aiguë ou subaiguë de troubles de la mémoire antérograde et de troubles du comportement associés ou non à des crises d’épilepsie de type temporal. • Le mode de présentation est très variable selon l’étiologie et, pour une même étiologie, d’un patient à l’autre.

C’est le caractère aigu ou subaigu des premiers symptômes qui doit faire évoquer le diagnostic d’EL, qui doit être suspecté devant tout tableau d’encéphalopathie aiguë ou subaiguë inexpliquée.

BIOLOGIE

A/ LCR •Pléiocytose lymphocytaire modérée ( < 100GB/µL), •Une hyperprotéinorachie ( <150 mg/dL), •Une glycorachie normale •Et fréquemment une élévation des IgG avec la présence de bandes oligoclonales. •Normal dans 20% des cas.

B/ SANG •Fonction rénale, glycémie. •Bilan inflammatoire: VS, CRP. •Dosage de la vitamine B1, TSH, T4, T3, cortisol. •Sérologie syphilitique. •PCR HSV, CMV, EBV, HHV6, HIV •Bilan immunologique: angioconvertase, anti TPO, TGP, anti-ssa, ssb, Anticorps anti nucléaire.

• Permet, dès la phase initiale, de mettre en évidence:

o une activité focale (temporale), o des ondes lentes focalisées ou généralisées.

ELECTROENCECEPHALOGRAMME (EEG)

Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2008

IMAGERIE

A/ TDM CEREBRALE

•Le scanner est peu contributif au diagnostic, le plus souvent normal. •Il permet, néanmoins, d’éliminer d’autres diagnostics telle qu’une lésion tumorale. •La normalité de l’examen scannograhique ne permet pas d’éliminer formellement le diagnostic d’encéphalite limbique

B / IRM • Montre des anomalies chez 70 à 80 % des patients, sans lien avec les anomalies du LCR. •Montre, en séquence FLAIR et en T2, un hypersignal bilatéral asymétrique et fréquemment unilatéral situés au niveau de la partie interne des lobes temporaux, de la région de l’hippocampe, des noyaux amygdaliens et des régions frontoinsulaires. •Les séquences pondérées en T1 peuvent montrer un hyposignal ou un isosignal. Les lésions sont expansives à la phase aigue d’inflammation, elles deviennent gliotiques et rétractiles au stade séquellaire avec atrophie temporale.

•La prise de contraste n’est pas habituelle mais peut être observée dans tous les types d’EL. • Les anomalies peuvent prendre parfois un aspect pseudo-tumoral. •Les remaniements hémorragiques témoignent de la profondeur de l’atteinte inflammatoire. •L’IRM peut être normale au stade de début, d’où l’importance d’un suivi en imagerie dans les cas suspects d’EL

Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2008 Journal of Neuroradiology 2005

C/ Scanner thoraco-abdomino pelvien •Réalisé si des anticorps paranéoplasiques sont positifs, ou parfois pour recherche maladie neoplasique. D/ PET SCAN •Montre une hyperfixation du traceur FDG (Fluorodésoxyglucose) dans les régions temporales internes ; cette hyperactivité peut être présente en l’absence d’anomalies de signal en IRM, témoignant d’une phase aiguë du processus inflammatoire .

Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2008 Journal of Neuroradiology 2005

Symptômes cliniques évocateurs

Anomalies temporales à l’EEG

HYPERSIGNAUX TEMPORAUX EN SEQUENCES T2 Et FLAIR A

L’IRM

Caractère inflammatoire du LCR

suggèrent le diagnostic d’encéphalite limbique mais ne permettent pas d’en connaître l’étiologie.

Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2008

Les encéphalites limbiques infectieuses

A/ ENCEPHALITE HERPETIQUE

Affection aigue ou subaigüe.

Le tableau clinique d’une EL étant très proche d’une encéphalite herpétique. Dans le cas d’une atteinte virale à HSV, les symptômes évoluent rapidement vers une détérioration de l’état de conscience associé à un déficit focal.

La mise en évidence du virus herpétique dans le LCR a une sensibilité de 94 % et une spécificité de 98 %, mais elle peut être négative si elle est réalisée plus de 72 heures après le début des symptômes.

L’IRM est supérieure à la TDM à la phase initiale.

L’IRM montre alors fréquemment un œdème cérébral et une encéphalite hémorragique. Les lésions prédominent à la partie interne et antérieure des lobes temporaux et peuvent s’étendre à l’insula.

B/ EL SYPHILITIQUE: La neurosyphilis est rarement en cause et seulement quelques cas ont été décrits dans la littérature. variabilité des symptômes initiaux. Or les tableaux les plus classiques de la neurosyphilis qui sont la méningo-vascularite, la paralysie générale et le tabès sont de moins en moins retrouvés

IRM cérébrale objective une lésion typique d’encéphalite limbique.

C/ AUTRES

CMV, VZV : l’IRM cérébrale montre rarement les anomalies des lobes temporaux décrites précédemment

Virus herpès humain 6 (HHV6): peut mimer une EL chez les patients immunodéprimés

Encéphalite limbique dysimmune

EL PARANEOPLASIQUE EL IDIOPATHIQUE

Anticorps dirigés contre un antigène neuronal intracellulaire (AC anti-Hu et anti-Ma2 et anti CV-2)

Anticorps dirigés contre un antigène de surface membranaire: AC anti canaux potassiques voltage dépendants, AC anti-récepteur N-méthyl-D-aspartate et un groupe d’AC dont l’antigène n’est pas encore identifié.

TDM TAP, Pet-scan corps entier au 18FDG

A/ E L PARANEOPLASIQUE

Les syndromes neurologiques paranéoplasiques sont rares et surviennent chez environ 1 % des patients souffrant de cancer

Le diagnostic d’encéphalite limbique est porté sur l’association: • d’un tableau clinique compatible, • de la découverte d’un cancer dans un délai de 04ans, • et au moins un critère para clinique: inflammation du LCR sans cellules malignes, anomalies dans les lobes temporaux à l’IRM, activité épileptique temporale à l’EEG, • avec l’exclusion de toute autre complication neuro-oncologique.

Des anticorps anti neuronaux sont présents dans 60% des cas et orientent la recherche du cancer.

Souvent associé à un cancer bronchique à petite cellule, mais également testiculaire, thymique, cancer du sein et au lymphome de Hodgkin.

Il est recommandé de réaliser un bilan exhaustif orienté vers un organe si un anticorps spécifique est retrouvé.

B/ AUTRES Lupus erythémateux disséminé. Behçet. Goujerot-Sjogren.

EL D’ORIGINE METABOLIQUE

alcoolisme,

avitaminose B1,

anoxie ,

cushing,

hypoglycémie

Agents incriminés: • aluminium, • Remicade® (direct ou immun?)

EL TOXIQUE

CONCLUSION

L’encéphalite limbique est reconnue en imagerie par la topographie lésionnelle. L’étiologie virale est la plus fréquente.

Le diagnostic précoce et la mise en route immédiate du traitement antiviral sont les seuls garants d’une bonne évolution ; d’où le rôle de l’IRM à la phase précoce dans la prise en charge de cette affection et la nécessité d’un travail conjoint entre neurologue et radiologue afin d’optimiser la prise en charge de ces patients.

BIBLIOGRAPHIE

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