PLACE DE LA CHIRURGIE

EN ONCO-UROLOGIE

Pr François Kleinclauss

B Jacquemet

Service d’Urologie et Transplantation Rénale

CHRU Besancon

Le Cancer de la Prostate

2

Classification pronostique de d’Amico

- PSA

- Grade de Gleason

- Stade clinique T

Espérance de vie du patient

Co-morbidité

Souhait du Patient

Effets secondaires des traitements

FACTEURS DE CHOIX DU TRAITEMENT

TNM 2002

CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DE D’AMICO

• Faible risque :

- T1c ou T2a et

- PSA < 10 ng/ml et

- Gleason < ou = à 6

- survie sans récidive à 10 ans: 85 %

• Risque intermédiaire :

- T2b ou

- PSA entre 10 et 20 ng/ml ou

- Gleason = 7

- survie sans récidive à 10 ans : 50%

• Haut risque :

- T2c et + ou

- PSA > 20ng/ml ou

- Gleason > ou = à 8

- survie sans récidive à 10 ans : 30%

CLASSIFICATIONS PRONOSTIQUE de D’AMICO

D’Amico et coll., JAMA 2000

Cancer Localisé

TTT curateur

Prostatectomie radicale

Radiothérapie

Surveillance active

Curithérapie

Ultrasons focalisé haute intensité

Cryothérapie

Photothérapie

TTT VALIDES

TTT en cours d’évaluation

Cancer Localement Avancé

ou Métastatique

TTT palliatif

- RTE + HormonoT

- Hormonothérapie

- TTT différée

(hormonothérapie)

- Chimiothérapie

• Ne pas traiter si cela n’est pas nécessaire pour

éviter les effets secondaires des traitements

• Proposer un traitement curatif pour les tumeurs

qui progressent dans leur « fenêtre de

curabilité »

P Mangin, 2004

SURVEILLANCE ACTIVE : OBJECTIFS

• Dépistage individuel : augmentation du nombre de cas

incidents = 53 465 nouveaux cas en 2009

• Actuellement incidence en chute

• Augmentation du nombre de formes latentes (« indolents »)

ou très lentement évolutives (Cooperberg, JCO 2010)

• France 2008 : 27 000 prostatectomies totales

• Morbidité des traitements et sur-traitement : 48 patients

traités pour éviter un décès (Schroder, NEJM 2008)

• Rechercher les formes peu évolutives pouvant être

surveillées « activement » (comme pour les T1a…)

SURVEILLANCE ACTIVE : POURQUOI ?

Critères de sélection

– Age < 75 ans

– Espérance de vie > 10 ans

– Stade clinique < T2b

– PSA < 10 ng/ml

– Biopsie prostatique comprenant ≥ 10 carottes

– Score de Gleason < 7 (pas de grade 4)

– Biopsies positives < 3 (soit 1 ou 2)

– Pas de carotte envahie sur + de 3 mm

SURVEILLANCE ACTIVE : CRITERES

• TR tous les 3 mois

• PSA tous les 3 mois

• Biopsies systématiques annuelles (2 ans) puis tous les 2 ans

Passage de la SURVEILLANCE au TRAITEMENT

• Demande du patient

• ou PSA > 10 ng/ml (confirmé)

• ou TR > T2a

• ou TD PSA < 3 ans

• ou apparition lors des biopsies de contrôle

- plus de 2 biopsies positives

- Score de Gleason ≥ 7

- LT > 3 mm sur 1 carotte au moins

SURVEILLANCE ACTIVE : SUIVI

TAKE HOME MESSAGE

• Nouvelle stratégie dans le traitement du CAP

• Patients rigoureusement sélectionnés

• 15 à 20 % des patients avec cancer de prostate

• Surveillance puis traitement différé si progression

• Retarde la morbidité liée au traitement

• Pas de risque accru pour le patient

Ablation chirurgicale de la prostate et des vésicules séminales

Seul TTT ayant montré une amélioration de la survie spécifique vs surveillance (Niveau de preuve II)

Indications

Tous les stades de la maladie (T1 à T3, M0)

Age ≤ 70-75 ans

Espérance de vie > 10 ans

Contre-indications

CI anesthesie, ATCD radiothérapie pelvienne

Résultats : dépendant du stade et grade

90-95 % survie sans progression à 15 ans (bon pronostic d’Amico)

Avantages

Contrôle carcinologique, facteurs pronostiques,, TTT complémentaire possible (RTE)

Inconvénients

Morbidité per et post opératoire (1,6%), hospitalisation, séquelles esthétiques,

retentissement sur la qualité de vie: risque d’incontinence (5 à 7%) et impuissance à long terme (70 à 80%),

PROSTATECTOMIE RADICALE

• Premier traitement curateur du cancer de la prostate

• Première prostatectomie par voie périnéale fin du 19ème siècle

• Première publication : Young, John Hopkins Hosp Bull, 1905

• 1940-1970

- amélioration technique (ligature du plexus de Santorini)

- non admise en Europe (perte sanguine, incontinence)

• 1980 : technique chirurgicale de PR par voie rétro-pubienne

- travaux anatomiques de Walsh P, Cancer, 1980

- diminution de la mortalité

- incontinence 5-10%, Impuissance 50-90% Walsh P, Prostate, 1983

- technique validée de référence

PROSTATECTOMIE RADICALE

• Principe:

- exérèse de la prostate dans sa totalité

- ablation des vésicules séminales

- anastomose urétro-vésicale

• Préservation des bandelettes neuro-vasculaires

- diminue les risques d’impuissance

- risque carcinologique

- indications restreintes

• Coelioscopie

- réalisée en France depuis 1997

- techniquement réalisable par équipe entraînée

PRINCIPES CHIRURGICAUX

ANATOMIE CHIRURGICALE

ANATOMIE CHIRURGICALE

ANATOMIE CHIRURGICALE : b. neuro-vasculaires

ANATOMIE CHIRURGICALE : Sphincter Strié

ANATOMIE CHIRURGICALE : Col Vésical

ANATOMIE CHIRURGICALE : Anastomose U-V

PRP vs COELIO vs ROBOT

CRYOTHERAPIE/ PHOTOTHERAPIE

• Principe

- refroidissement prostatique à -40°C

- nécrose tumorale

• Technique

- sous AG

- sonde de congélation par voie transpérinéale

- contrôle par voie endorectale

• Résultats

- Survie sans récidive : 76% à 5 ans bon pronostic

• Morbidité

-5% incontinence, 5% RAU, 5% fistule

Recommandations EAU 2010

PHOTOTHERAPIE LASER

• Traitement focale de la prostate

• Mise en place de fibre optique par voie périnéale sous AG

• Sensibilisation par dérivé de la chlorophylle

• Le faisceau laser entraîne une coagulation du dérivé photosensibilisant

dans la vascularisation tumorale => Nécrose tumorale

• Essai de phase III : photothérapie vs surveillance active dans cancer de

prostate de faible risque (8 centres français dont CHU de Besançon)

CONCLUSIONS

IMPORTANCE DU DEPISTAGE INDIVIDUEL

MULTITUDES DE TRAITEMENTS A LA PHASE LOCALISE

PERSPECTIVE

Faible risque : surveillance, ttt focaux

Risque intermédiaire : ttt focaux, ttt curateur

Haut risque : ttt curateur

PRISE EN CHARGE MULTI-DISCIPLINAIRE COLLABORATION URO/ONCO/RADIOTHERAPEUTE +++

24

Le Cancer du Rein

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CANCER DU REIN : TTT ADAPTE

Bilan radiologique :

- TDM TAP

- Scintigraphie Osseuse si symptômes

Traitement :

- forme localisée : chirurgie

- forme avancée : chirurgie

- forme métastatiques :

- chirurgie + anti-angiogénique

- anti-angiogénique +/- chirurgie :

CANCER DU REIN : TTT ADAPTE

Oncologie/Pronostic vital/qualité de vie

CANCER DU REIN : TTT ADAPTE

CANCER DU REIN : TTT ADAPTE

CANCER DU REIN : TTT ADAPTE

30

Le Cancer de Vessie

EPIDEMIOLOGIE DES CAR. UROTHELIAUX

• 5ème cancer en France

• 2ème cancer urologique

• 3% des décès/cancer

• Incidence +1%/an

70% TVNIM (superficielles)

25% TVIM (infiltrant)

5% métastatiques

• TVNIM

60-70% récidives

10-20% progression

CANCER DE VESSIE

RTUV CYSTECTOMIE

33

Tumeur de Vessie

34

RTUV

Résection trans-uréthrale de Vessie

Geste endoscopique

Résection profonde du polype

Diagnostic histologique

Curateur si TVNIM

CYSTECTOMIE

TVIM : infiltration du muscle vésical

Bilan d’extension : absence de métastases (TDM TAP, scintiG)

3 temps opératoires

- Curage iliaque étendu : valeur pronostique et

thérapeutique

- Exérèse vésicale

- Reconstruction :

-> Néovessie intestinale

-> Urétérostomie transiléale (Bricker)

NEOVESSIE INTESTINALE

URETEROSTOMIE CUTANEE TRANS-ILEALE

CONCLUSION

Urologie : multiples organes

Nombreuses techniques selon les organes et l’étendu du

cancer

Prostate : vers des traitements mini-invasifs

Rein : préservation néphronique

Vessie : importance de la reconstruction

Testicule : première étape du traitement même si forme

métastatique

Merci de votre attention