8/19/2019 Pl m.ikhsan 6Des2016

http://slidepdf.com/reader/full/pl-mikhsan-6des2016 1/5

  Padang, 02 Januari 2016

 Nomor : -

Perihal : Pemeriksaan luar atas mayat

Lampiran :

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

 

Yang bertanda tangan di baah ini, !ika "usanti, #oktor$ dokter spesialis

%orensik di !umah "akit &mum Pusat #r$ '$#(amil Padang, berdasarkan surat

 permintaan )isum et !epertum dari kepala kepolisian**********************,

dengan surat nomor*******************, tertanggal***********, maka

menerangkan dengan ini baha pada tanggal satu bulan Januari tahun dua ribu enam

 belas pukul lima leat tiga puluh sampai pukul delapan +aktu ndonesia agian arat,

 bertempat di ruang autopsi bagian %orensik !umah "akit &mum Pusat #r$'$#(amil

Padang, telah dilakukan pemeriksaaan luar atas (ena.ah, yang menurut surat

 permintaan /isum et repertum tersebut

adalah :--------------------------------------------------------------

 Nama : skandar$-----------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Laki-laki$----------------------------------------------------------------------

&mur : 1 tahun$ ----------------------------------------------------------------------

lamat : Jl$ bdul 'uin, Painan &tara$----------------------------------------------

"L P3'3!4"N

P3'3!4"N L&! :-------------------------------------------------------------------------

1$ Label yang terikat : tidak ada$---------------------------------------------------------------

2$ 5utup mayat : tidak ada$----------------------------------------------------------------------

$ Perhiasan mayat : tidak ada$-----------------------------------------------------------------

$ Pakaian mayat :--------------------------------------------------------------------------------

a7 "atu helai (aket berbahan parasut bermoti% tulisan ra%21 ukuran tidak 

ada bermerek ra%21 arna 8oklat tua, dan 8okelat muda$ 5erdapat tiga

8/19/2019 Pl m.ikhsan 6Des2016

http://slidepdf.com/reader/full/pl-mikhsan-6des2016 2/5

 buah saku beresleting pada sisi kiri atas, kanan baah dan kiri baah,

tidak ada

isi$-----------------------------------------------------------------------------

 b7 "atu helai keme(a berbahan katun bermerek "8ott berukuran L

 berarna ungu, hitam, putih, dan abu-abu$ 5erdapat dua buah saku

 pada sisi kanan dan kiri atas, tidak ada isi disertai tu(uh buah kan8ing

 berarna putih$--

87 "atu helai 8elana pan(ang berbahan (eans bermerek J 9""

 berukuran lingkar pinggang 2 pan(ang 8elana 2 berarna biru

donker$ 5erdapat dua buah saku pada sisi kanan dan kiri, tidak ada isi,

robek pada bagian lutut

kiri---------------------------------------------------------------------------

d7 "atu helai 8elana dalam bermerek ;a/indo berukuran ' berarna biru

langit ------------------------------------------------------------------------------

e7 "atu helai kaos dalam berbahan katun bermerek !ider berarna hitam

-------------------------------------------------------------------------------------

%7 "epasang sarung tangan disertai ber8ak darah berbahan ol berarna

 biru tua$---------------------------------------------------------------------------

g7 "epasang sepatu bermerek #onkey berbahan kulit sintetis bertali 8oklat

tua berarna 8oklat muda, dan 8oklat tua$ 5erdapat robekan pada u(ung

sepatu kiri$------------------------------------------------------------------------

<$ enda di samping mayat :--------------------------------------------------------------------

a7 "atu helai (aket berbahan (eans disertai ber8ak darah bermerek L3)

"5!&"" = 8o berukuran ' arna biru langit, 8oklat$ 5erdapat dua

 buah saku pada sisi kanan dan kiri atas, tidak ada

isi$---------------------------------

 b7 "atu buah tali tas berbahan kulit sintetik berarna 8oklat muda dengan

kedua pengait berarna emas pada u(ungnya$-----------------------------------

6$ 4aku mayat : tidak ada-----------------------------------------------------------------------

Lebam mayat : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------------------

$ 'ayat adalah mayat seorang laki-laki, ras mongoloid, berumur lebih kurang tiga

 puluh satu tahun, kulit arna sao matang, gi.i baik, pan(ang tubuh seratus enam

8/19/2019 Pl m.ikhsan 6Des2016

http://slidepdf.com/reader/full/pl-mikhsan-6des2016 3/5

 puluh sentimeter, berat badan tidak ditimbang, .akar disunat$$---------------------------------------------------------------------------------------------------

>$ denti%ikasi khusus: 5epat lutut kanan, terdapat (aringan parut bearna putih

ke8oklatan dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter$---------

9. !ambut kepala berarna hitam lurus, tumbuhnya tebal, pan(angnya sembilan

sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------

lis mata berarna hitam, tumbuhnya sedang$------------------------------------------

ulu mata berarna hitam, tumbuhnya lurus, pan(ang satu sentimeter$--------------

4umis berarna hitam, baru di8ukur------------------------------------------------------

Jenggot berarna hitam, tumbuhnya sedang, pan(ang nol koma lima sentimeter$--

!ambut pubis berarna hitam, tumbuhnya sedang, pan(ang nol koma empat

sentimeter$-------------------------------------------------------------------------------------

10$ 'ata kanan 'ata kiri-------------------

5ertutup 5erbuka: < milimeter----

"elaput bening mata Jernih Jernih------------------------

5eleng mata ulat hitam milimeter ulat hitam milimeter  

+arna tirai mata ;oklat ;oklat-----------------------

"elaput bola mata Putih Putih-------------------------

"elaput kelopak mata Pu8at Pu8at------------------------

11$ idung sedang$---------------------------------------------------------------------------------

5elinga berbentuk o/al

----------------------------------------------------------------------------------------------------

'ulut terbuka sepuluh milimeter, lidah tidak ter(ulur?tergigit$

----------------------------------------------------------------------------------------------------

12$ @igi geligi : (umlah seluruh gigi geligi dua puluh delapan buah$------------------------

Jumlah gigi pada rahang atas sebelah kanan enam buah$

---------------------------------------------------------------------------------------------------Jumlah gigi pada rahang atas sebelah kiri enam buah$---------------------------------------------------------------------------------------------------

Jumlah gigi pada rahang baah sebelah kanan enam buah$---------------------------------------------------------------------------------------------------

Jumlah gigi pada rahang baah sebelah kiri lima buah$---------------------------------------------------------------------------------------------------

1$ #ari lubang mulut tidak keluar apa-apa$----------------------------------------------------

#ari lubang hidung tidak keluar apa-apa$

----------------------------------------------------------------------------------------------------#ari lubang telinga kiri dan kanan tidak keluar apa-apa$

8/19/2019 Pl m.ikhsan 6Des2016

http://slidepdf.com/reader/full/pl-mikhsan-6des2016 4/5

----------------------------------------------------------------------------------------------------

#ari lubang kemaluan tidak keluar apa-apa$

----------------------------------------------------------------------------------------------------

#ari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa$

----------------------------------------------------------------------------------------------------

1$ Pada tubuh terdapat luka-luka sebagai berikut :--------------------------------------------

a7 'ulai dari pipi kiri, tu(uh sentimeter dari garis pertengahan depan, satu

sentimeter dari sudut luar mata kiri, sampai kepala bagian belakang, satu

sentimeter dari garis pertengahan belakang, lima sentimeter dari liang telinga

kiri, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dasar otak, (ika dirapatkan

membentuk garis lurus sepan(ang tiga puluh satu sentimeter$-----------------

 b7 Pada dahi kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga

sentimeter dari alis kanan, terdapat luka le8et berarna keunguan dengan

ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter  

------------------------------

87 Pada dahi kiri, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, satu koma lima

sentimeter dari alis kiri, terdapat luka terbuka tepi tidak rata, dasar (aringan

 baah kulit, (ika dirapatkan membentuk aris lurus sepan(ang nol koma tu(uh

sentimeter ---------------------------------------------------------------

d7 5epat pada hidung, terdapat luka le8et berarna keunguan,dengan ukuran nol

koma delapan sentimeter kali nol koma lima sentimeter ----------------

e7 Pada lengan baah kanan sisi belakang, satu sentimeter dari pergelangan

tangan kanan, terdapat beberapa luka le8et dengan ukuran terbesar tiga

sentimeter kali satu sentimeter dan ukuran terke8il nol koma lima sentimeter 

kali nol koma tiga sentimeter meliputi area seluas enam koma lima

sentimeter kali dua koma lima sentimeter ------------------------------------------%7 5epat pada kelopak mata kanan sisi atas, terdapat luka memar berarna

kebiruan dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter ---

g7 5epat pada kelopak mata kiri sisi baah, terdapat luka memar berarna

kebiruan dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter -----------------

h7 Pada pipi kiri, lima koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga

sentimeter dari sudut luar mata kiri, terdapat luka le8et geser dari arah dalam

ke luar dengan ukuran lima sentimeter kali tiga sentimeter -------

i7 5epat pada lutut kanan, terdapat dua buah luka le8et berarna kemerahan

8/19/2019 Pl m.ikhsan 6Des2016

http://slidepdf.com/reader/full/pl-mikhsan-6des2016 5/5

dengan ukuran masing-masing satu koma lima sentimeter kali satu

sentimeter dan nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter 

--------

 (7 5epat pada lutut kiri, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dasar otot, dengan

ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter dikelilingi luka le8et

 berarna kemerahan dengan ukuran empat sentimeter kali tiga koma lima

sentimeter ------------------------------------------------------------------

1<$ Patah 5ulang: tidak ada$--------------------------------------------------------------------

16$ Lain-lain : tidak ada$--------------------------------------------------------------------------

43"'P&LN :------------------------------------------------------------------------------------

5elah diperiksa mayat seorang laki A laki dalam keadaan segar yang berumur lebih

kurang tiga puluh satu tahun, terdapat luka terbuka pada mulai dari pipi kiri sampai

kepala bagian belakang , dahi kiri, dan lutut kiri, luka le8et pada dahi kanan, hidung,

 pipi kiri, lengan baah kanan sisi belakang, lutut kanan, luka memar pada kelopak 

mata kanan sisi atas, dan kelopak mata kiri sisi baah$ "ebab kematian tidak dapat

ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam Butopsi7$

#emikianlah )isum et !epertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan

keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan 4itab &ndang-&ndang

ukum 8ara Pidana$-------------------------------------------------------------------------

Padang, 01 Januari 2016,

n #!&5 !"&P dr ' #(amil

Padang$

#okter yang memeriksa,

-$ #r$ !ika "usanti,"p$C$-

 NP 1D6012002122002