Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds

Pieds bots congénitaux ou déformationcongénitale des pieds

C. Adamsbaum, C. Treguier, P. Wicart, R. Seringe

Les déformations congénitales des pieds sont rarement en rapport avec une affection neurologique ouneuromusculaire. Elles sont considérées comme des déformations posturales anténatales. Leur diagnosticse fait cliniquement à la naissance, ou même lors des échographies anténatales. Les radiographiesinterviennent pour vérifier les résultats du traitement. Leur technique est difficile ; les clichés doivent êtreidéalement effectués en charge et en position de correction maximale de la déformation, chez des enfantsjeunes. De face, on apprécie la situation relative de l’avant-pied par rapport à l’arrière-pied et les rapportstalocalcanéens. De profil, on apprécie la morphologie apparente de l’arrière-pied, l’équinisme et sonsiège. Le caractère surtout cartilagineux du pied du nouveau-né limite l’exploration radiologique et il estpossible d’effectuer en complément une échographie statique et dynamique, voire une imagerie parrésonance magnétique (IRM) dans les cas difficiles.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Pied bot ; Radiologie orthopédique et pédiatrique ; Échographie du pied

Plan

¶ Introduction 1

¶ Généralités 1Rappels de terminologie 1Rappel physiopathologique 1

¶ Radiographies 2Technique 2Analyse des clichés 2Différentes déformations 3

¶ Échographie : pied normal et pied bot varus équin 7Technique 7Résultats 8Autres techniques d’imagerie 9

¶ Conclusion 9

■ Introduction

Broca a donné des pieds bots la définition suivante : « atti-tude vicieuse et permanente telle que le pied ne repose plus surle sol par ses points d’appui normaux ». Le sens de la déforma-tion caractérise le pied bot qui peut être équin, talus, valgus ouvarus.

Le diagnostic de ces différentes déformations est clinique, enpériode néonatale, basé sur l’inspection, la palpation et l’analysedes mouvements élémentaires. Actuellement, le diagnostic dedéformation congénitale du pied peut être évoqué en anténatal,lors des échographies de dépistage [1]. L’examen radiologique,surtout indiqué pour contrôler les effets du traitement, peut êtrecomplété par une échographie du pied, qui permet d’explorerles structures cartilagineuses.

■ Généralités

Rappels de terminologie [2]

• Talus : flexion dorsale du pied.• Équin : flexion plantaire autour de son axe longitudinal (la

plante regarde en dedans).• Pronation : mouvement inverse (la plante regarde en dehors).• Adduction : rotation interne du pied autour d’un axe vertical

(la pointe du pied est tournée en dedans).• Abduction : mouvement inverse (pointe du pied en dehors).• Varus : supination + adduction.• Valgus : pronation + abduction.

Nouvelle terminologie :• Talus = astragale ;• Calcanéus = calcanéum ;• Naviculaire = scaphoïde.

Rappel physiopathologique

Parmi les anomalies congénitales des membres, il fautdistinguer les « malformations » qui proviennent d’un troublede l’organogenèse, et les « déformations » qui, au contraire, seconstituent durant la vie fœtale sur un organe indemne detoute malformation. Ainsi, les malformations congénitales dupied sont exceptionnelles : il s’agit de duplication ou d’aplasied’un ou plusieurs rayons du pied qui s’intègrent en général dansdes malformations plus complexes du membre inférieur.

Les déformations congénitales du pied sont en revancheextrêmement fréquentes. Elles doivent faire rechercher uneaffection neurologique (polymicrogyrie) ou neuromusculaire(myéloméningocèle, arthrogrypose, myopathie...), surtout si ladéformation est bilatérale. Cependant, dans la majorité des cas,aucune cause neurologique ou neuromusculaire n’est retrouvéeet l’on considère qu’il s’agit de déformations posturales liées à

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1Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur

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une malposition intra-utérine. Cette hypothèse permet d’expli-quer la fréquence d’autres anomalies positionnelles associées(luxation de hanche, genu recurvatum, torticolis). Les facteursqui favorisent une malposition intra-utérine sont la primiparité(rôle du tonus de la paroi abdominale et de l’utérus), lesdisproportions fœtopelviennes et la malposition du siègecomplet.

Nous nous limitons ici aux déformations congénitales idiopa-thiques, car ce sont elles qui représentent un problème quoti-dien en milieu pédiatrique.

Le diagnostic de ces déformations est avant tout clinique.L’examen radiologique intervient surtout pour vérifier

l’efficacité du traitement, et doit obéir à des critères stricts.L’échographie est une méthode d’introduction plus récente quiintervient aussi lors de la surveillance sous traitement, encomplément de la radiographie.

■ Radiographies

Technique

La technique des radiographies est difficile, notammentlorsque la déformation est importante. Il faut réaliser des clichésen charge dès que possible, car ils permettent une étudecomparative et donnent un bon reflet du trouble de l’appuiplantaire. Les clichés doivent être réalisés dans la position decorrection maximale de la déviation afin de bien apprécier lecaractère fixe ou transitoire des déformations. Chez le grandenfant, la technique rejoint celle pratiquée chez l’adulte. Chezle petit enfant, les clichés sont pratiqués en décubitus dorsal,voire en position assise. Le plus souvent, deux incidences sontsuffisantes, un profil standard du pied en dorsiflexion et uneincidence dorsoplantaire en correction de l’adduction. Les autresincidences ne s’appliquent en fait qu’au problème du vrai piedbot varus équin ;• incidence dorsoplantaire de face prétibiale en correction de

l’adduction : dans cette incidence classique, le genou estfléchi à 120°, ainsi le pied a 30° de flexion plantaire. Le piedrepose sur la cassette par la plante et y est fermementappliqué en même temps qu’il est maintenu en position decorrection maximale de l’adduction : la jambe doit être tenuedans l’axe du pied, ce qui est facile pour un pied normal maisdifficile pour un pied déformé. L’axe bimalléolaire doit êtreparallèle à l’un des bords de la cassette ;

• incidence dorsoplantaire prétibiale sans correction del’adduction : cette incidence est comparable à la précédente,l’axe bimalléolaire est là encore orienté parallèlement à l’undes bords de la cassette. En revanche, l’adduction n’est pascorrigée et le pied repose sur la cassette comme il se présenteau repos ;

• incidence de profil standard en flexion dorsale : l’enfant estcouché sur le dos, la jambe fléchie sur la cuisse et maintenuefermement par une main, une planche de plastique estpoussée contre la plante par l’autre main. Le pied doit être endorsiflexion maximale et reposer sur la cassette par son bordexterne. La convexité possible du bord externe peut créer defausses images si l’on ne prend pas la précaution de mettrele bord externe de l’arrière-pied bien au contact de la cas-sette ;

• incidence de profil en flexion plantaire. La technique estcomparable à la précédente, mais le pied est en flexionplantaire maximale ;

• incidence de profil strict de la tibiotarsienne en dorsiflexion.Le rayon incident passe dans l’axe bimalléolaire : il fauttourner l’ensemble de la jambe et du pied en rotation internede façon à ce que le rayon prenne bien en enfilade les deuxmalléoles. La cassette fait alors, avec le bord externe del’arrière-pied, un angle qui est proportionnel au défautrotationnel du pied (Fig. 1).Rappelons qu’il faut impérativement pratiquer chez tous ces

enfants une échographie de hanches.

Analyse des clichés

De face

On apprécie la situation relative de l’avant-pied par rapport àl’arrière-pied et les rapports talocalcanéens. On peut considérer,pour des raisons pratiques, le talus comme point de référence.Cependant, l’ossification du talus commence au col de l’os etnon au corps si bien que le talus paraît plus antérieur qu’il nel’est réellement. Chez le nourrisson, les parties ossifiées sontovoïdes et il est parfois difficile de tracer les axes du talus ou ducalcanéus.

Trois angles doivent être mesurés sur les incidences de face(Fig. 2A) [3].• Divergence talocalcanéenne. De face, sur un pied normal, les

axes prolongés du talus et du calcanéus forment l’angletalocalcanéen qui mesure environ 40° chez le jeune enfant. Sil’on considère le talus comme point fixe, n’ayant que desmouvements de flexion plantaire et dorsale, on peut dire quetoute modification de cet angle talocalcanéen est liée à undéplacement du calcanéus. Sa diminution traduit doncessentiellement une adduction du calcanéus, donc uneadduction du bloc calcanéopédieux.

• Angle talus - premier métatarsien (Fig. 3). Sur un piednormal, l’axe du talus prolongé passe normalement un peuen dedans de l’axe du premier métatarsien (10 à 15°). Lesmodifications de cet angle renseignent sur la valeur globalede l’adduction mais ne permettent pas de préjuger de sonsiège exact : même lorsque la maturation osseuse du sca-phoïde est suffisante, il n’est pas possible de faire la part dece qui revient à l’adduction médiotarsienne et à l’adductiondu bloc calcanéopédieux, d’où l’intérêt de la mesure del’angle suivant.

• Angle calcanéus - cinquième métatarsien (Fig. 4, 5). Norma-lement, le bord externe du pied est rectiligne, la valeur de cetangle est de 0. Dans le pied bot varus équin, il renseigne surl’existence ou non d’une adduction qui ne peut alors siégerqu’à deux niveaux, la médiotarsienne et l’articulation deLisfranc (Fig. 5).

De profil

L’incidence de profil fournit deux ordres de renseignements(Fig. 2B).• Étude de la morphologie apparente de l’arrière-pied. L’inci-

dence de profil standard ne rend pas compte de l’anatomie

A

BFigure 1. Technique et résultats comparatifs du profil standard du pied(A) et du profil strict de la tibiotarsienne (B). En blanc : ce qui est vude trois quarts ; en gris : ce qui est vu de profil.

31-110-A-10 ¶ Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds

2 Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur


réelle, du fait du défaut rotationnel. En effet, cette incidenceeffectuée sur un pied bot montre un effacement du sinus dutarse, une poulie talienne aplatie et la rétroposition de lamalléole externe. Ces « fausses images » se normalisent surl’incidence de profil strict de la tibiotarsienne (Fig. 1). À l’étatnormal, le talus est oblique en bas et en avant, surtout chezles tout-petits. Le calcanéus est légèrement oblique en haut eten avant : les métatarses ne se superposent pas lorsque lavoûte est normale.

• Appréciation de l’équinisme et de son siège exact. Les grandsaxes prolongés du calcanéus, du talus et du tibia permettentd’étudier l’angle tibiotalien (normalement de 90°), la diver-gence talocalcanéenne de profil (normalement de 40 à 50°chez le petit enfant). On peut ainsi différencier les trois typesd’équin : l’équin tibiotalien, l’équin sous-talien, l’équin mixte.L’incidence de flexion plantaire, qui n’est pas utilisée cou-ramment, renseigne par comparaison avec le profil en flexiondorsale sur les possibilités de mobilité passive.

• Aspect de la voûte plantaire. En outre, les clichés de profilpermettent d’évaluer l’aspect de la voûte plantaire. Une lignepassant par la corticale inférieure du corps du calcanéus etune ligne passant par la corticale inférieure du cinquième

métatarsien forment à l’état normal un angle ouvert en bas,mesurant entre 150 et 175°. Un angle inférieur traduit unpied creux, un angle supérieur à 175° traduit un pied plat.Au total, les renseignements fournis par le cliché de profil

sont complémentaires de ceux qui sont obtenus par le cliché deface : schématiquement, en cas de valgus de l’arrière-pied, ilexiste une augmentation des angles talocalcanéens de face et deprofil, alors que ces angles diminuent sur les deux incidences encas de varus de l’arrière-pied.

Différentes déformations

Pied bot varus équin [4-10]

Description

Cette déformation, connue aussi sous le nom de talipesequinovarus, est fréquente (un cas pour 1 000 naissances). Sonpronostic est sérieux et son traitement, essentiellement postural,est urgent. Le terme « pied bot » est actuellement réservé à cettedéformation : le pied est complètement basculé en dedans et laplante regarde en arrière. Cette déformation est partiellementirréductible. Le pied forme avec la jambe un angle ouvert enavant, le calcanéus est très haut et il existe un déficit de flexiondorsale.

Le qualificatif de varus équin correspond à une triple défor-mation complexe, dont l’analyse permet d’orienter lathérapeutique.

Interprétation des radiographies (Fig. 6)

Sur l’incidence de profil standard du pied, l’étude de l’angletibiotalien et de la divergence talocalcanéenne permet depréciser le siège de l’équin (tibiotalien, sous-talien ou mixte). Engénéral, cet équinisme siège de façon prépondérante dansl’interligne tibiotalien, mais l’équinisme peut être mixte. Desdéformations du talus et du calcanéus sont possibles.

Sur la radiographie dorsoplantaire en position de correction,la diminution de la divergence talocalcanéenne de face traduitl’adduction du calcanéus, c’est-à-dire du bloc calcanéopédieux(BCP).

a

40°

c

a'

c'

40°

Figure 2.A. Pied normal de face. a. Grand axe du talus passant un peu en dedans de l’axe du premier métatarsien ; c. grand axe du calcanéus passant par l’axedu cinquième métatarsien ; ac : angle talocalcanéen ; de 40 à 50° chez le nourrisson, il atteint 30° vers l’âge de 5 ans.B. Pied normal de profil (trois flexions différentes). a’. Grand axe du talus passant par le premier métatarsien chez le petit enfant ; c’. grand axe du calcanéus ;a’c’. divergence talocalcanéenne, de 40 à 50° chez le petit enfant.

2

1

3

Figure 3. L’angle talus-premiermétatarsien ne permet pas de si-tuer exactement l’adduction (qua-tre localisations sont possibles).1. Adduction scaphotalienne : ad-duction du bloc calcanéopédieuxou adduction médiotarsienne ;2. adduction scaphocunéenne ;3. adduction du Lisfranc.

Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds ¶ 31-110-A-10



Les modifications de l’angle talus-premier métatarsienrenseignent sur la valeur globale de l’adduction mais nepermettent pas de juger de son siège exact : l’adduction peut eneffet être située à quatre niveaux différents : dans l’arrière-pied(adduction du BCP), dans la médiotarsienne, mais aussi dans lascaphocunéenne et dans l’interligne de Lisfranc (Fig. 3, 5). Cetangle a donc une valeur d’orientation mais non une valeurlocalisatrice de l’adduction.

L’étude de l’angle calcanéus-cinquième métatarsien (norma-lement égal à 0) renseigne sur l’existence ou non d’une adduc-tion siégeant soit dans la métatarsienne, soit dans l’interligne deLisfranc (Fig. 5).

On peut facilement faire la part de ce qui revient à uneadduction médiotarsienne ou à un metatarsus adductus (adduc-tion siégeant dans l’interligne de Lisfranc).

Au total, pour l’étude d’un pied bot varus équin, l’incidencedorsoplantaire s’interprète très facilement lorsque l’on évaluedeux angles : la divergence talocalcanéenne de face et l’anglecalcanéus-cinquième métatarsien. De cette façon, on peutmettre en évidence (Fig. 4) :• adduction isolée du BCP : bord externe rectiligne, divergence

presque nulle ;

• adduction isolée médiotarsienne : bord externe coudé auniveau calcanéocuboïdien, divergence normale de face ;

• adduction mixte : divergence faible, angulation talocuboï-dienne, angulation cuboïde-cinquième métatarsien.

Évolution

Le traitement, essentiellement postural, est long, et lasurveillance clinique et radiologique est basée sur l’étude desangles. L’échographie permet d’apporter des informations plusfines en visualisant les cartilages non ossifiés (cf. infra).

Deux complications principales menacent l’évolution : le piedconvexe et l’ostéochondrite du talus.

Pied convexe (rockerbottom foot). Cette déformation est dueà une hypercorrection de l’équin dans la médiotarsienne ettraduit l’existence de rétractions des tendons extenseurs et du

2

1

Figure 5. L’angle calca-néus-cinquième métatar-sien permet de situer l’ad-duction dans l’avant-pied(Lisfranc) ou dans la mé-diotarsienne. 1. Adductionmédiotarsienne ; 2. adduc-tion de Lisfranc.

A

B

C

D

Figure 4. Double appartenance de l’interli-gne taloscaphoïdien.A. Vue dorsale d’un pied normal dans sa mor-taise.B. Adduction élective dans l’interligne médio-tarsien avec rapprochement scaphotibial.C. Adduction élective dans le complexe articu-laire entre le bloc calcanéopédieux et le talusavec également rapprochement scaphotibial.D. Effet de sommation des deux attitudes vicieu-ses (adduction du bloc calcanéopédieux et ad-duction médiotarsienne avec contact scaphoti-bial).

Figure 6. Pied bot varus équin.A. Incidence de face : diminution de la divergence talocalcanéenne.Modification de l’angle talus-premier métatarsien et surtout de l’anglecalcanéus-cinquième métatarsien qui permet de localiser l’adduction.B. Incidence de profil en flexion dorsale maximale : angle tibiotalienaugmenté et diminution de la divergence talocalcanéenne témoignant del’équin mixte.




jambier antérieur. On retrouve souvent un raccourcissement dutendon d’Achille. Radiologiquement, de profil, le calcanéus esten équin et l’axe du talus ne passe plus par celui du premiermétatarsien (Fig. 7) [11].

Par ailleurs, cette déformation est caractérisée par plusieurséléments :• risque de survenue corrélé à la sévérité de la déformation ;• apparition avant l’âge de 6 mois (peut être considéré comme

iatrogène) ;• l’équin est évalué avec la mesure de l’angle tibiocalcanéen (≥

90°) ;• le siège de la convexité plantaire est dans la majorité des cas

l’articulation médiotarsienne, et rarement l’articulation deLisfranc ;

• la convexité est en fait le résultat d’une subluxation médio-tarsienne, dont d’appréciation est difficile sur la colonnemédiale du fait de l’absence de visualisation du naviculaire,mais bien visible sur la colonne latérale sous forme d’unesubluxation talocuboïdienne.

L’existence d’un défaut de flexion dorsale à l’âge de 6 moiset parfois avant (angle calcanéus-tibia ≥ 90°) justifie la réalisa-tion d’une ténotomie percutanée du tendon d’Achille dans lebut de prévenir l’apparition d’une convexité plantaire.

L’ostéochondrite du talus. Elle est souvent la conséquencedes manipulations. La partie supérieure du talus se déforme ets’aplatit, entraînant alors un défaut de congruence dansl’articulation tibiotarsienne. Les images radiologiques sont bienanalysées sur les clichés de profil strict de la tibiotarsienne. Bienentendu, il faut éliminer les fausses déformations liées simple-ment à des variations d’incidence et/ou au défaut.

Pied talus congénital (Fig. 8)

Dans cette déformation, fréquente, il existe un excès dedorsiflexion de la cheville tel que le dos du pied est ou peut êtreamené facilement sur la face antérieure de la jambe. La formemême du pied est conservée. Les radiographies sont inutiles.Elles montreraient comme seule anomalie une diminution del’angle tibiotalien (inférieur à 70°). L’évolution est toujoursfavorable mais il importe de rechercher une dysplasie de hancheassociée. Le pied talus peut être niché dans une courburecongénitale de la jambe : le pied est en flexion dorsale maxi-male et imprime son empreinte sur le squelette jambier.L’incurvation de la jambe intéresse le tibia et le péroné. Lacorrection est habituellement spontanée mais il peut persisterun raccourcissement de la jambe.

Le pied talus valgus est une variante du pied talus où laplante du pied est orientée un peu dehors.

Pied convexe congénital (Fig. 9, 10)

Il s’agit d’une déformation plus rare, caractérisée par uneinversion de la voûte plantaire du fait d’une subluxation médio-tarsienne irréductible touchant de façon très prépondérantel’articulation taloscaphoïdienne. On explique assez facilement lemécanisme de ce pied convexe congénital : inversion de la voûteplantaire avec redressement de l’avant-pied en dorsiflexion etattraction de l’arrière-pied en équin par lâchage des moyens desoutien de la plante : l’image est celle d’un parapluie retourné.Cliniquement, la plante est convexe avec saillie du talus et,malgré le caractère irréductible de la luxation médiotarsienne, ilexiste une curieuse mobilité en charnière entre l’avant-pied etl’arrière-pied. Cette mobilité anormale, liée à la désolidarisationentre avant-pied et arrière-pied, est un signe clinique fidèle dupied convexe congénital [12, 13].

Figure 7. Convexité plantaire compliquant le traitement d’un pied botvarus équin congénital idiopathique. Enfant âgé de 6 mois. Les différentséléments caractéristiques sont les suivants ; la convexité plantaire : anglescinquième métatarsien-calcanéus [M5-C] et premier métatarsien-talus[M1-Ta] obtus vers la plante ; la subluxation calcanéocuboïdienne : noterl’ascension du cuboïde (le cercle noir schématise sa position normale) ;l’équin de l’arrière-pied : angle calcanéus-tibia [C-Ti] ≥ 90°.

Figure 8. Pied talus.A. Incidence de profil en flexion dorsale etdiminution de l’angle tibiotalien.B. Incidence de profil en flexion plantaire :réductibilité quasiment totale de la déforma-tion.




Sur le plan radiologique, les clichés de profil du pied enflexions dorsale et plantaire permettent de confirmer la luxationmédiotarsienne et montrent la position verticale du talus. Unedes terminologies anglo-saxonnes du pied convexe congénitalest d’ailleurs vertical talus. Cette composante, appréciée avecl’angle tibiotalien mesuré sur une incidence en flexion plan-taire, est d’autant moins réductible qu’il s’agit d’une formesévère de pied convexe congénital.

Sont ainsi définis trois stades de gravité croissante :• stade 1 : angle tibiotalien < 110° ;• stade 2 : 110° ≤ angle tibiotalien < 129° ;• stade 3 : 130° ≤ angle tibiotalien.

Ce paramètre constitue un élément pronostique quant aurésultat des traitements entrepris.

Comme le talus est vertical sur l’incidence de profil, il apparaîten vue axiale sur l’incidence de face. Pour évaluer réellement ladivergence talocalcanéenne, il faut réaliser une incidence de facede la cheville (Fig. 11) et l’on note alors que la divergence réelleentre talus et calcanéus est peu ou pas modifiée [14].

Les arches longitudinales du pied sont modifiées : l’archeinterne est en « baïonnette » à cause du décalage entre lepremier métatarsien et le noyau talien. Pour l’arche externe, laligne inférieure du calcanéus passe au-dessous du noyaucuboïdien quelle que soit la position du pied, alors que norma-lement cette ligne coupe le noyau sur l’incidence en flexionplantaire.

Il existe souvent une confusion entre pied talus valgus d’unepart et forme mineure de pied convexe congénital d’autre part.Dans le pied talus valgus, on note une orientation un peu endehors de la plante du pied produite par une légère bascule du

bloc calcanéopédieux en valgus sous le talus, ou par l’orienta-tion oblique en bas et en dehors de l’axe bimalléolaire. Lepronostic de cette déformation rejoint celui du pied talus direct.

À l’opposé, dans la forme mineure du pied convexe congéni-tal, l’avant-pied est réellement en valgus mais l’arrière-pied quin’est plus solidaire de l’avant-pied se trouve en position neutre,voire en léger équin par rapport à la jambe. Le talon est plus oumoins saillant en arrière. Pronostic et traitement rejoignentceux du pied convexe classique. En effet, le traitement orthopé-dique de ces pieds convexes est souvent insuffisant dans lesformes graves et peut nécessiter une réduction chirurgicaleavant l’âge de 1 an.

Metatarsus adductus

Il s’agit d’une adduction de l’avant-pied par rapport àl’arrière-pied en rapport avec une désaxation de l’interlignetarsométatarsien de Lisfranc. C’est l’anomalie congénitale deloin la plus fréquente. C’est également la plus bénigne si elle esttraitée dès la naissance. Cliniquement, si l’on regarde le pied parla plante, le bord externe est convexe.

Les clichés, inutiles, montreraient de face l’augmentation del’angle talus-premier métatarsien ; de profil, l’axe du talus nepasse plus par le premier métatarsien. Il n’existe pas d’anomaliede la médiotarsienne et l’arrière-pied est normal [11, 15].

Le traitement de cette déformation est surtout postural(manipulations complétées si besoin par les plâtres ou desattelles).

Pes varus

Le pied est complètement basculé en dedans et la planteregarde en arrière. Cette déformation est réductible et ne justifiepas de clichés radiologiques.

Figure 9. Pied convexe congénital sévère. Radiographies de profil enflexion plantaire et dorsale. Noter : l’hypermobilité siégeant dans l’articu-lation médiotarsienne ; l’absence de réduction de la luxation dorsalemédiotarsienne en flexion plantaire ; l’absence de diminution de la flexionplantaire tibiotalienne lors de la flexion dorsale (qui siège en fait dansl’articulation médiotarsienne).

A B

Figure 10. Pied convexe congénital. Dans les deux cas, il y a une saillieplantaire (tête talienne et extrémité antérieure du calcanéus).A. Forme modérée (subluxation médiotarsienne).B. Forme majeure (luxation complète médiotarsienne).

Film A

Film B

Figure 11. Réalité de la divergence talocalcanéenne de face dans lepied convexe congénital.A. Incidence de face dorsoplantaire. Le rayon incident enfile le talus selonson grand axe. La projection radiologique donne donc l’illusion d’uneaugmentation importante de la divergence talocalcanéenne.B. Incidence de face de la tibiotarsienne : le rayon incident enfile le talusperpendiculairement à son grand axe. La projection radiologique traduitla réalité de la divergence talocalcanéenne de face.




■ Échographie : pied normalet pied bot varus équin

Le caractère essentiellement cartilagineux du pied dunouveau-né limite son exploration radiologique. En particulier,la subluxation du naviculaire, qui ne s’ossifie qu’à partir de3 ans, ne peut être appréciée que par des mesures indirectes [15-

17]. En permettant la visualisation des cartilages du tarse,l’échographie apparaît être une méthode complémentaire de laradiographie dans l’exploration des malformations congénitalesdu pied, en particulier du pied bot varus équin [18-21].

Technique

L’examen est réalisé en décubitus dorsal ou en position assiseavec une sonde de haute fréquence et interposition d’un gelsolide ou d’une poche à eau. Pour permettre une étude dyna-mique des déformations, le nourrisson doit être détendu par unbiberon ou une tétine. Afin de suivre l’évolution sous traite-ment, les mesures sont réalisées en position maximale de

correction, c’est-à-dire en abduction pour les coupes transversa-les et en flexion dorsale pour la coupe sagittale postérieure.Trois coupes principales sont utilisées :• une coupe axiale transverse par voie médiale passant par le

noyau d’ossification du talus, le naviculaire, le premiercunéiforme et la diaphyse du premier métatarsien (Fig. 12) ;

• une coupe axiale transverse par voie latérale passant par lenoyau d’ossification du calcanéus, le cuboïde et la diaphysedu quatrième métatarsien, le cinquième métatarsien nepouvant habituellement pas être aligné sur une même coupeavec les éléments postérieurs (Fig. 13) ;

• une coupe sagittale par voie postérieure visualisant la méta-physe et l’épiphyse tibiales distales, les noyaux d’ossificationdu talus et du calcanéus (Fig. 14).D’autres coupes échographiques peuvent être nécessaires pour

compléter le bilan des déformations : une coupe axiale trans-verse par voie latérale passant par le talus et le naviculairequand l’importance des lésions limite l’examen par voiemédiale, une coupe sagittale par voie antérieure passant par lacolonne médiale du pied pour rechercher une subluxationdorsale du naviculaire fréquemment observée en cours detraitement [20].

Sur les coupes axiales transverses, les axes du talus et ducalcanéus sont définis en traçant la tangente aux noyauxd’ossification, les axes du premier cunéiforme et des métatar-siens en traçant la tangente au bord médial ou à la diaphyse despièces squelettiques (Fig. 12, 13). L’axe du naviculaire estdéterminé par la perpendiculaire à la tangente de sa facepostérieure (Fig. 12) [16]. À partir de ces axes, quatre angles sontmesurés : l’angle talonaviculaire , l’angle talocunéen, l’angletalométatarsal et l’angle calcanéométatarsal. Ces angles sontconsidérés comme négatifs quand ils sont ouverts vers l’axemédian du pied, positifs dans le cas contraire.

Les valeurs de ces angles mesurés chez 49 nourrissons demoins de 3 mois (18 témoins et 31 pieds bots varus équin) sontdonnées dans le Tableau 1.

TN

NavTa

TM Cun M1

B

Figure 12.A, B. Pied normal : coupe axiale transverse parvoie médiale. Ta : talus ; Nav : naviculaire ; Cun :premier cunéiforme ; M1 : premier métatarsien ;TM : angle talométatarsal ; TN : angle talonavicu-laire.

Ca Cu

CM

B

M4

Figure 13.A, B. Pied normal : coupe axiale transverse parvoie latérale. Ca : calcanéus ; Cu : cuboïde ; M4 :quatrième métatarsien ; CM : angle calcanéomé-tatarsal.

“ À retenir

L’examen radiologique n’intervient que très peu dans lediagnostic des différentes déformations congénitales despieds, qui sont reconnues avant tout cliniquement. Lesclichés servent surtout à apprécier l’évolution de ladéformation sous traitement. Ainsi le respect d’unetechnique rigoureuse pour la réalisation des clichés, lasurveillance des différents angles permettent de suivrel’amélioration d’une déformation.




Résultats

Coupe axiale transverse par voie médiale

Sur un pied normal (Fig. 12), l’angle talonaviculaire est ouvertvers l’axe médian du pied d’environ -20° à -30° [10]. L’axe dupremier cunéiforme a habituellement une orientation compara-ble à celui du naviculaire (angle talocunéen identique àl’angle talonaviculaire) et le premier métatarsien présente uneadduction modérée, en général inférieure à 10°. Ainsi,l’angle talométatarsal mesuré en échographie est faiblementnégatif (-15°, -20°) comparable aux valeurs retrouvées sur lesradiographies en incidence. Le naviculaire a une forme régulièreen « haricot », sa tubérosité médiale, sur laquelle s’insère lemuscle tibial postérieur, ne déborde pas la face médiale du coldu talus.

Dans le pied bot varus équin (Fig. 15), le naviculaire estsubluxé en dedans. L’angle talonaviculaire devient positif,supérieur à +10°, et traduit la rotation médiale du cartilage enavant de la tête du talus pouvant réaliser au maximum uncontact naviculotibial. Le naviculaire peut prendre un aspect encoin et sa tubérosité déborde fréquemment de plus de 5 mm laface médiale du talus.

L’angle talocunéen est inférieur à l’angle talonaviculaire,traduisant une correction partielle de l’adduction au niveau del’articulation talocunéenne. Ainsi, l’adduction globale de lacolonne médiale, mesurée par l’angle talométatarsal, sous-estime habituellement la subluxation du naviculaire et nepermet pas de préciser le siège exact de la déformation [22].

Coupe axiale transverse par voie latérale

Sur un pied normal (Fig. 13), l’angle calcanéométatarsal estfaiblement ouvert en dedans, de l’ordre de -20°. La face latéraledu cuboïde est rectiligne ou légèrement convexe latéralement,elle est située dans le prolongement du bord latéral du calca-néus ou présente avec lui un décalage médial ne dépassant pas2,5 mm.

Dans le pied bot varus équin (Fig. 16), l’adduction de lacolonne latérale se traduit par un angle calcanéométatarsal plusmarqué, de l’ordre de -40°. L’augmentation de l’angulationintéresse l’articulation médiotarsienne ou l’articulation tarso-métatarsienne. Le cuboïde peut présenter une déformation encoin avec une face latérale fortement angulée et une translationmédiale responsable d’un décalage de plus de 2,5 mm parrapport à la face latérale du calcanéus.

Coupe sagittale par voie postérieure

Sur un pied normal (Fig. 14), la tangente aux noyaux d’ossi-fication du talus et du calcanéus fait avec la ligne métaphysairedu tibia un angle supérieur à 90° (angle métaphyso-talo-calcanéen) lors de la flexion dorsale. Le tendon calcanéen estalors tendu en arrière de l’épiphyse tibiale et de l’extrémitépostérieure du talus, prenant un aspect convexe en arrière. Lorsde la flexion plantaire, l’angle métaphyso-talo-calcanéen estinférieur à 60° et le tendon calcanéen relâché.

Dans le pied bot varus équin (Fig. 17), l’angle métaphyso-talo-calcanéen en flexion dorsale est très abaissé (valeur

NavTM

TN

Ta

B

Figure 15.A, B. Pied bot varus équin : coupe axiale transversepar voie médiale. Ta : talus ; Nav : naviculaire ;TM : angle talométatarsal ; TN : angle talonavicu-laire ; Tib : tibia ; Cun : premier cunéiforme.

Ta CaTib

MTC

B

Figure 14.A, B. Pied normal : coupe sagittale par voie postérieure. Tib :tibia ; Ta : talus ; Ca : calcanéus ; MTC : angle métaphyso-talo-calcanéen.

Tableau 1.

Angle TN TC TM CM MTC

m ± DS extrêmes m ± DS extrêmes m ± DS extrêmes m ± DS extrêmes m ± DS extrêmes

Témoins -25 ± 10 -6°, -46 -24 ± 7 -11°, -35 -18 ± 8 -2°, 32 -21 ± 10 -5°, -42 104 ± 9 90°, 117

PBVE 35 ± 15 10°, 77 15 ± 13 -4°, 42 19 ± 13 -4°, 39 -43 ± 12 -24°, -67 60 ± 20 24°, 106

TN : angle talonaviculaire ; TC : angle talocunéen ; TM : angle talométatarsal ; CM : angle calcanéométatarsal ; MTC : angle métaphyso-talo-calcanéen ; m : moyenne ; DS :déviation standard ; PBVE : pied bot varus équin.




moyenne de 60°) ; cette diminution est la traduction de l’équin.La tubérosité du calcanéus fait saillie en haut et en arrière, letendon calcanéen est constamment tendu. Au maximum, lecalcanéus arrive au contact de l’épiphyse tibiale distale.

Autres techniques d’imagerieLe scanner n’a aucune place dans l’exploration des pieds bots.

En revanche, l’IRM avec reconstructions multiplanaires permetune bonne visualisation tridimensionnelle des déformationsostéocartilagineuses [22-24]. L’IRM n’est cependant pas effectuéeen routine, mais peut être utile dans des cas difficiles avantintervention.

■ ConclusionLa mesure radiologique des angles et des décalages en

position de correction maximale de la déformation permet dequantifier la déformation et surtout de suivre l’efficacité dutraitement fonctionnel et/ou chirurgical. L’échographie est uncomplément utile pour l’étude des pièces non ossifiées, maisnécessite un apprentissage particulier.

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Cu

Ca

CM

B

M4

Figure 16.A, B. Pied bot varus équin : coupe axiale transversepar voie latérale. Ca : calcanéus ; Cu : cuboïde ;M4 : quatrième métatarsien ; CM : angle calcanéo-métatarsal.

Tib

Ta

CaMTC

B

Figure 17.A, B. Pied bot varus équin : coupe sagittale par voie postérieure.Tib : tibia ; Ta : talus ; Ca : calcanéus ; MTC : angle métaphyso-talo-calcanéen.

.




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C. Adamsbaum, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).Service de radiologie, Hôpital St-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France.

C. Treguier, Praticien hospitalier.Service de radiologie, Centre hospitalier universitaire de Rennes, 22, rue Henri-le-Guilloux, 35000 Rennes cedex 09, France.

P. Wicart, Professeur des Universités, praticien hospitalier.R. Seringe, Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service d’orthopédie, Hôpital St-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Adamsbaum C., Treguier C., Wicart P., Seringe R. Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale despieds. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-110-A-10, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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