Pic Monoclonal

Ig G Ig A Ig M Ig D

Taux

(g/l)

11.7 2.2 1.2 0.025

½ vie 24 j 6 j 5 j 3 j

G1:70%

G2:18%

G3:8%

G4:3%

A1

A2

Poids

Moléc.

155 000 170 000 900 000 175 000

Hypergammaglobulinémie 1

• VS augmentée :– Augmentation du taux de protides

• Gammaglobulines• Protéines de l’inflammation

– Diminution du Nb de GR– Artéfacts …– Age, grossesse …

L’ élévation de la VS n’implique PAS TOUJOURS

qu’il existe un Sd inflammatoire !!!

Hypergammaglobulinémie 2

• Polyclonale

• Monoclonale

Réalisation d’une immunofixation (immunoélectrophorèse) :

G, A, M, D – Kappa, Lambda

Dosage pondéral

IgG monoclonale, chaîne κ

Chaîne légère λ dans les urines

Pic monoclonal en γ dans le sérum

Hypergammaglobulinémie 3

• Hypergamma polyclonales :• Hépatopathies (bloc béta-gamma : IgA)• Maladies auto-immunes (Sjögren)• Infections (parasites, HIV)• Certains lymphomes

Hypergammaglobulinémie 4

• Hypergamma monoclonales=> Existence d’un clone B :

Hémopathie « lympho-plasmocytaire »

• Myélome : Ig G >A>D (IgM)• Waldenstrom : Ig M (A, G)• LLC, Lymphome B : IgM (G, A)• Gammapathie de signification indéterminée = MGUS

• Rq :petit pic transitoire post infectieux possible

Hypogammaglobulinémie

• Rechercher :– Protéinurie / Sd néphrotique ? – Entéropathie exsudative ?

• Si négatif, rechercher :– Déficit immunitaire primitif (déficit immunité humorale)– Myélome à chaînes légères (ou non secrétant)– Hémopathie B chronique : LLC, LNH

Rq : Pas d’augmentation de la VS, même si myélome !!

Cas clinique N°1 1

Femme 70 ans hospitalisée pour fracture spontanée– Anémie 10.2 g/dl,

hyperprotidémie 120g/l

• Hypothèses diagnostiques ?• Examens biologiques ?• Autres examens ?• Traitement ?

Myélome 1

• Déf : prolifération clonale plasmocytaire médullaire • Myélogramme : plasmocytes dystrophiques ou >10%

• IgG >chaînes légères >IgA >Ig D >non secrétant• Symptômes :

• Douleurs osseuses, rebelles aux antalgiques, nocturnes• Fractures spontannées, tassements, compression médullaire• AEG fréquente• Infections bactériennes (DI humoral)• Anémie• Insuffisance rénale (MM BJ), hypercalcémie• Hyperviscosité (rare)• Symptomes liés à une amylose …

IRM: Hyposignal de L5 en T1, avec hypersignal en T2 et réhaussement par le gadolinium témoignant d'un envahissement du corps vertébral de L5 avec épidurite et probable atteinte discale de contiguïté.

Myélome 2

• Bilan :

– Electrophorèse + immunofixation sériques+/- dosage chaînes légères libres (MM BJ ou pauci secrétant)+/- dosage pondéral

– Protéinurie des 24h (Bence Jones)+ immunofixation– Fonction rénale + bilan phosphocalcique– NFS– CRP, LDH, béta 2– Myélogramme (caryotype / fish)– Radio du squelette (lacunes à l’emporte-pièce, déminéralisation)

+/- IRM : surtout si signes de compression médullaire

Classifications

I II III

Hb > 10 < 8.5

Ca < 3 >3

Pic IgG < 50

IgA < 30

BJ < 4g/24h

IgG > 70

IgA > 50

BJ > 12g/24h

Os 0 ou plasmocytme

solitaire

++

• ISS• Salmon et Durie

I II II

Β2 M < 3.5 mg

Albumine > 35 g

Β2 M > 5.5 mg

A si créat NleB sinon

Myélome 3

• Critères pronostiques :• Béta 2M, del 13, t(4;14), 11q23, t(14;16)

• Traitement :• Stade I, non symptomatique : surveillance• Stade I symptomatique, II, III : polychimiothérapie

– Alkylants + corticoïdes (Alexanian)– VAD– Thalidomide, Velcade, Revlimid + corticoïdes– Intensification thérapeutique + autogreffe– Allogreffe ?

Myélome 4

• Traitements associés :• Radiothérapie :

– Sur fractures menaçantes, compression médullaire

• Biphosphonates• EPO si anémie• Hydratation surtout si MM BJ• Immunoglobulines IV si hypogamma + infections

• Contre-indications• Iode, Aminosides, AINS

Traitement sujet agé

• TT reconnu– Melphalan + Cortancyl + Thalidomide (MPT)– Durée minimum = 1 an

• En Evaluation– Rev + Dexa (vs MPT)– MPRev– MPVel

Traitement d’induction : 3-4 moisVD, TD, PAD, VTD, Rev D …

Recueil de CSP

Traitement intensif + auto CSPMelphalan 200

Si RCEn l’absence de RC

Traitement d’entretien ?Thali +/- Dex

Traitement intensif n°2 + auto CSPMelphalan 200 ??

Si donneur :Mini allo ?

Age < 65 ansÉligible pour l’auto

Pic monoclonal de signification indéterminé = MGUS (pic monoclonal « bénin »)

• Très fréquent (10% après 80 ans !)• Déf :

– Petit pic (BJ faible), persistance des Ig polyclonales– Myélogramme Nl – Pas de lésions osseuses– Pas de Sd tumoral– NFS, calcémie Nles– Aucun symptôme

• Nécessite surveillance continueEvolution possible vers myélome ou WaldenstromSurtout si excès de chaînes légères libres

Figure 2. Probability of Progression among 1384 Residents of Southeastern Minnesota in Whom Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS) Was Diagnosed from 1960 through 1994.

Evolution vers:Myélome,macro, amylose AL, LNH, LLC

Waldenstrom 1

• Déf : prolifération lympho-plasmocytaire• Pic Ig M (G, A)

• Sd tumoral :Splénomégalie, adénopathies (digestif, poumons, amygdales)

• Complications :– Anémie, Thrombopénie, Troubles hémostase– Hyperviscosité : T neurosensoriels, hémorragies (FO)– Activité auto Ac : anti MAG, Agglu froide …– Cryoglobuline

Waldenstrom 2

• Traitements:– Abstension +++– TT si :

• insuffisance médullaire, Sd tumoral• Complications liées au pic: hyperviscosité, Cryo, anti MAG

– Principes :• Chloraminophène• Fludarabine +/- Endoxan• Polychimiothérapies (CHOP) +/- Anti CD20• Fluda + anti CD20

– Echanges plasmatiques en cas d’hyperviscosité +++

Complications liées au pic monoclonal

• Hyperviscosité (Ig M +++)

• Cryoglobuline• Précipitation des Ig, au froid• Vascularite (purpura vasculaire), néphropathie,

neuropathie,nécrose distale, Raynaud

• Agglutinine froide• Anémie Hémolytique, à auto Ac « froid »

• Anti MAG• Neuropathie périphérique, sensitivo-motrice

Complications liées au pic monoclonal 2

• Amylose immunoglobulinique (AL) :– Dépôts extracellulaires, substance amorphe (Congo+)– Chaînes légères (lambda +++)– Tous organes atteints

• Sd néphrotique (IR), Cardiomégalie (IC), neuropathie, macroglossie, purpura cutané …

– Pronostic sombre (médiane 18 mois)

• Randall (Maladie des dépôts) :– Ressemble amylose (Congo-, kappa ++)– Atteinte rénale prédominante et constante– Pronostic un peu moins sombre

Pic monoclonal

Ig G ou BJ Ig M

Myélome Lympho-prolifératif

Waldenstrom LLC Lymphome

MGUS

Os

Anémie

Insuf rénale

Hypercalcémie …

0 symptôme

Bio Nle Sd tumoral

Anémie …