Cours 1 |

2016-2017

PHYSIOPATHOLOGIE DU SANG

LES GLOBULES ROUGES

Troubles fonctionnelles et

mécanismes pathogéniques

COMPOSITION ET ROLE BIOLOGIQUE

- Les cellules du sang ont la durées de vie limitée;

- Il y a un équilibre dynamique entre leur production (l'hématopoièse) et leur destruction (rate).

L'hématopoièse est la production des précurseurs sanguins (prolifération, différenciation et maturation) et se déroule dans les organes hématopoiètiques (moelle osseuse chez l'adulte, foie et rate chez l'embryon).

La lymphopoièse - la production des précurseurs lymphoïdes qui se passe au niveau de la moelle osseuse.

- la maturation des lymphocytes dans le thymus pour les lymphocytes T et par la prolifération des cellules dans les organes lymphoïdes secondaires.

Chez un sujet adulte normal, seuls les éléments matures passent dans le sang périphérique .

L'HÉMATOPOIÈSE ET LA LYMPHOPOIESE

Insuffisance médullaire: insuffisance de production des éléments figurés du sang par anomalie de l'hématopoïèse:

- qualitative;

- quantitative.

Aplasie médullaire: absence ou destruction du tissu hématopoïétique.

Au niveau du sang il existe:

- au moins une cytopénie,

- le syndrome complet est la pancytopénie:

• anémie;

• neutropénie;

• thrombopénie.

APLASIES MÉDULLAIRES

Myélodysplasies - anomalies qualitatives de l'hématopoïèse;

• Carences en B12 folates; • Envahissement médullaire par une hémopathie maligne/cancer;

Ce sont des syndromes dans lesquels le tissu hématopoïétique est détruit.

Dans le sang il existe:

- une pancytopénie dans la forme complète;

- le myélogramme ramène une moelle pauvre ou déserte.

Les insuffisances médullaires :

• Aplasie post chimiothérapie;

• Aplasie post infectieuse;

• Aplasie médullaire idiopathique;

• Aplasie médicamenteuse;

Constatation d'une cytopénie au début dans le cas d'une anémie il s'agit d'une anémie normo chrome normocytaire arégénérative.

La constatation de 2 cytopénies ou plus, est très évocateur d'une pathologie médullaire.

- il n'y a pas de myélémie;

- ni de cellule anormale circulante.

LES APLASIES MÉDULLAIRES

Médicaments :

- Toxicité dose dépendante: chimiothérapies, rayons ionisants

- Toxicité dose indépendante prouvée:

-ƒ irréversible: chloramphénicol

-ƒ réversible: thiophénicol, phénylbutazone, hydantoïne, sulfamides, antithyroïdiens, colchicine;

Agents toxiques:

- Benzène, solvant aromatique, teintures capillaires

- Insecticides dérivés des produits pétroliers,

- Organophosphorés

Infections : Hépatites virales (l'aplasie médullaire survient en général pendant la phase de convalescence de l'hépatite), HIV parvovirus B19 chez l'immunodéprimé.

ETIOLOGIES DES APLASIES MÉDULLAIRES

Les globules rouges sont des cellules anucléées dont le constituant essentiel est une hémoprotéine de liaison de l'oxygène:

Hb =14,00-18.00 g/100 ml

LES GLOBULES ROUGE

Le rôle principal des GR est d'assurer le transport de l'oxygène et du gaz carbonique entre les alvéoles pulmonaires et les tissus.

Les Anemies

- centrales/ régénératives,

- periferiques/arégénératives.

Les Poliglobulies

- primaire,

- secondaire.

TROUBLES DES GLOBULES ROUGE

LES ANEMIES

- Periferiques ou Régénératives - Centrale ou Non-régénératives

Cliniquement:

- pâleur des muqueuses et de la peau;

- teguments froids;

- diminution de la capacite d’effort physiques;

Examen de laboratoire:

- diminution des taux d’hémoglobine

- diminution d’hématocrite

- diminution des globules rouge;

- constantes erytrocytaire (VEM, HEM, CHEM)

LE SYNDROME D’ANÉMIE

Deux causes principales:

- des saignements aigue ou chroniques;

- une hémolyse intravasculaire – l’anémie par destruction des GR ou diminution de la durée de vie.

Une baisse des protéines totales accompagne souvent les anémies hémorragiques chroniques ainsi qu’une thrombocytopénie - suivie de la thrombocytose.

Dans le cas contraire, une exploration de l’hémostase primaire et secondaire est à envisager (Temps Quick, T. de thrombine, T de céphaline activée).

Les saignements chroniques et /ou récidivants conduisent à une anémie microcytaire hypochrome (hyporégénérative) par déperdition de Fer.

LES ANÉMIES RÉGÉNÉRATIVES

Choc hemorragique

Leurs caractéristiques biologiques sont évocatrices :

- I l s'agit d'anémie vraie (diminution du taux d‘Hb), sans

déglobulisation (nombre de globules rouges normaux).

- Les constantes érythrocytaires sont anormales, il existe

une microcytose et assez souvent une hypochromie.

- sur le frottis de sang des hématies de petites taille, peu

colorées, avec anisocytose, hématies-cibles et annulocytes.

- c’est une anémie régénérative mais il ne faut pas

s'attendre à y trouver un taux très élevé de réticulocytes.

- les anémies par hémorragies sont de diagnostic tardif car

longtemps asymptomatiques et bien compensées par la moelle qui

cependant progressivement se fatigue à régénérer.

- on retrouve les stigmates d'une activité médullaire accrue

dans une polynucléose parfois, une thrombocytose souvent.

Les hémorragies de faible abondance posent des problèmes très différents car elles se présentent comme des anémies primitives .

Devant un tel tableau hématologique évocateur:

- le dosage du fer sérique;

- le coefficient de saturation de la sidérophiline;

- le dosage de la ferritine plasmatique;

apporteront la preuve irréfutable de la carence en fer, véritable promoteur de ce type d'anémie.

Les causes de ces anémies par carence en fer sont presque toujours des micro-hémorragies,

- celles-ci peuvent être digestives,

- plus souvent elles sont gynécologiques.

CAUSES DE L’ANEMIE CHRONIQUES

Les hémolyses intra-vasculaires produisent une importante quantité d‘Hb libre qui sera éliminée par les urines (coloration noire des urines caractérisant l'hémoglobinurie) en occasionnant parfois une glomérulonéphrite.

- une bilirubinémie et une bilirubinurie coexistent souvent, mais elles sont masquées par l'hémoglobinurie.

Les hyperhémolyses extra-vasculaires ont lieu dans la rate, le foie et la moelle osseuse.

- sont a l'origine d'une bilirubinémie et d'une bilirubinurie.

Au commencement des hyperhémolyses, ces signes ne sont pas toujours cliniquement décelables.

- étant donné la brutalité de certaines formes cliniques, il convient de ne pas attendre ces symptômes avant d'envisager le diagnostic d'anémie hémolytique, surtout chez le chat.

LES ANÉMIES HÉMOLYTIQUES

La principale caractéristique hématologique d'une anémie hémolytique est d'être très régénérative avec un taux de réticulocytes supérieur à 5% puisque jouent dans leur augmentation deux phénomènes qui vont dans le même sens:

L'anisocytose et l 'anisochromie sont des signes de

régénération médullaire, dans la mesure ou les jeunes

hématies sont plus basophiles et plus grosses.

Un erytroblaste (hématie nucléée) est visible ci-dessous

Les érytroblastes sont libérés précocément dans la circulation. Les réticulocytes surviennent 4 a 6 jours après l'apparition de l'anémie. La présence d'érytroblastes en l'absence de réticulocytes signe une dysérythropoiese ou une anémie régénérative débutante.

Un corps de Howell-Jolly (ADN résiduel) est visible dans un réticulocyte.

Les corps de Howell-Jolly sont fréquents chez le chat et un taux < 5% est

considéré comme normal - s'ils sont présents en l'absence d'anémie une

exposition de la moelle osseuse a un facteur cancérigene est a redouter.

Les corps de Howell-Jolly augmentent en cas d'anémie hémolytique.

- d'une part la forte régénération médullaire

compensatrice, avec une moelle qui mobilise toutes ses réserves et travaille 3 à 4 fois plus que normalement, ce qui multiplie par le même facteur le taux de réticulocytes.

- d'autre part la diminution de la durée de vie des globules rouges, qui ne vivent que quelques jours, le pourcentage de jeunes globules rouges apparaissant de ce fait anormalement élevé.

-un taux de réticulocytes supérieur à 5% ou 6% est obligatoirement dû à une hémolyse.

Deux phénomènes qui vont

dans le même sens et se renforcent

La babésiose canine s'accompagnent d'une thrombopénie.

- Il existe une forme exotique asiatique due a Babesia

gipsoni plus difficile a identifier en raison de sa petite taille.

-certains chats immunodéprimés peuvent être infestés

par Babesia canis … en outre Babesia felis est endémique en

Afrique du Sud et tres pathogène pour les petits et grands félidés.

Les hémobartonelles sont rebaptisées hémoplasmes:

- Mycoplasma haemofelis;

- Mycoplasma haemominutum chez le chat.

- Mycoplasma haemocanis est pathogène chez les chiens immuno-déprimés.

LES ANÉMIES HÉMOLYTIQUES PARASITAIRES.

Babesia canis : La forme mérozoide piriforme est la forme la plus communément observée, par paire comme ici, ou parfois en tétrade.

Les trophozoides de piroplasme ne sont qu'exceptionnellement visibles.

Hemobartonella felis s'observe en périphérie des hématies, elle n'est visible que pendant certaines périodes de la maladie et il ne faut pas les confondre avec des artefacts pigmentaires.

- Des constantes érythrocytaires généralement normales, si ce n'est une discrète macrocytose, proportionnelle au taux de réticulocytes et due au fait que les réticulocytes ont un volume plus important que les autres hématies (120µ3 en moyenne).

- On retrouve les stigmates de l'intense régénération médullaire au niveau des autres lignées :

- une polynucléose;

- une thrombocytose;

- une discrète érythromyélémie qui peut devenir intense dans les crises d'hémolyse aiguë.

Les dosages sanguins des produits de dégradation de l'hémoglobine (bilirubine, haptoglobine, sidérémie) complétera le tableau hématologique de l'hémolyse.

Autres caractéristiques hématologiques de

l'anémie hémolytique sont

L’Anémie Hémolytique Auto-Immune (AHAI) font intervenir des auto-anticorps dirigés contre des éléments érythrocytaires (glycophorines).

L’Anémie Hémolytique a Médiation Immune (AHMI) qui mettent en jeu des anticorps dirigés contre des molécules immunogènes adsorbées a la surface des hématies ou des anticorps dirigés contre des pathogènes capables de croiser avec des constituants des hématies.

AHAI sont des anémies primaires;

AHMI sont secondaires a une autre affection.

On utilise la notion générique d'Anémie Hémolytique Immune (AHI) pour regrouper les 2 entités dont la distinction clinique et pathogénique n'est pas toujours évidente.

LES ANÉMIES HÉMOLYTIQUES IMMUNE

On distingue les formes extra-vasculaires

et des formes intra-vasculaires

Pathogenèse - L'élimination des hématies endommagées ou sénescentes se fait naturellement par le système réticulo-endothélial … plusieurs mécanismes contribuent a emballer le processus en conduisant a une destruction cellulaire excessive.

Certaines modifications de la microcirculation sont a l'origine de turbulences du flux sanguin qui endommagent les membranes érythrocytaires.

Les étiologies les plus fréquemment rencontrées sont :

- hémangiosarcome;

- glomérulonéphrite;

- lymphome;

- shunt porto-sytémique;

- CIVD;

- myélofibrose surtout a l'origine de dacryocytes;

- les dacryoctes semblent plus généralement associés a des myélodysplasies, parfois simplement réactionnelles.

Les écchinocytes peuvent être artéfacts lors de :

- prélèvement insuffisant pour la quantité d'EDTA;

- séchage trop lent après l'étalement;

- perfusions sanguine importantes.

LES HYPER HÉMOLYSES MÉCANIQUES

- Les écchinocytes sont crénelés et seront inévitablement éliminés par le SRH.

- Ils sont les manifestations d’une micro-angiopathie s’ils ne sont pas artéfacts.

Chez ce chien atteint d'un hémangiosarcome, des rouleaux érythrocytaires sont observés et des écchinocytes et d'acantocytes.

L‘Oxygene et le Fer présents dans le sang constituent un mélange explosif capable de former des radicaux libre, qui ont des propriétés fortement oxydants.

Les modifications membranaires et de l'hémoglobine apparaissent lorsque les systèmes de régulation anti-oxydants des GR sont saturés par d'autres oxydants:

- Paracétamol toxique chez le chat a partir de 50 mg/kg et

de 150mg/kg chez le chien;

- Les oignons, surtout chez le chien;

- La naphtaline chez le chien;

- La vitamine K1 et le zinc chez le chien;

- Propylène glycol chez les chatons;

- Le diabète avec hypophosphatémie, l'hyperthyroďdie et les lymphomes chez le chat.

LES HYPERHÉMOLYSES OXYDATIVES

Les kératocytes sont parfois assimilés a des schizocytes. Ici ils apparaissent plutôt apparentés a des éccentrocytes endommagés. Des microsphérocytes sont également visibles. Ce chat avec panleucopénie présentait une anémie hémolytique.

Les corps de Heinz s'observent normalement grâce a une coloration avec Crystal violet. Chez le chat ils sont pathologiques au-delà de 5%.

LES ANÉMIES FERRIPRIVES

- apparaissent a la suite d'une carence en Fer prolongée, souvent liées a des hémorragies ou des spoliations chroniques;

- la microcytose n'est pas toujours visible chez les jeunes;

- l'hypochromie n'est pas toujours observée, elle est très rarement chez le chat;

- possibilité de présence de schizocytes et de kératocytes;

- Sidérémie < 18-20 mol/l;

- capacité de fixation du Fer (50-60 mol/l) augmentée;

- la Coloration de Perls d'un frottis médullaire qui permet de voir le fer dans les macrophages n'est pas valable chez le chat.

- Dosage de la ferritine non disponible en routine.

LES ANÉMIES FAIBLEMENT RÉGÉNÉRATIVES

(Anémies microcytaires hypochromes)

Frottis sanguine dans une Anémie microcytaire hypochrome

Les symptômes d'anémie et de microcytose sont plus modérés que dans le cas précédent.

L'anémie est due a une séquestration du Fer dans les macrophages.

En conséquence:

- La sidérémie est basse;

- La fixation du fer est normale ou diminuée;

- La coloration de Perls révèle une augmentation du fer stocké dans les macrophages.

Les anémies des maladies inflammatoires

L e s c y to k i n e s i n f l a m m a t o i r e s ( I L - 1 ) c o n t r i b u e n t a u p a t h o g e n è s e d ' u n e a n é m i e p a r :

- s t i m u l a t i o n d e l a p r o d u c t i o n d e l a c to f e r r i n e , d e r é c e p t e u r s d e l a

l a c t o f e r r i n e e t d e f e r r i t i n e i n d u i s a n t u n e hy p o s i d é r é m i e

- d i m i n u t i o n d e l a p r o d u c t i o n d ' é r y t r o p o i e t i n e

- d i m i n u t i o n d e l ' e r y t h r o p o i e s e e t a u g m e n t a t i o n d e l ' é r y t h r o p h a g o c y to s e .

Les anémies par carence en vitamine B6

- sont rares et affectent principalement le chat.

- se caractérisent par une anémie microcytaire hypochrome et une sidérémie élevée.

- des sidérocytes (hématies avec des inclusions colorées au Perls) sont présents dans le sang.

Les anémies des shunts porto-systémiques

- environ 2/3 des chiens atteints de shunt porto-systémique présentent une microcytose associée a une anémie modérée.

D’AUTRE TYPES D’ANEMIES REGENERATIVE

- sont non régénératives, caractérisées par un taux de réticulocytes abaissé ou nul. - sont dues à un défaut de production des globules rouges par la moelle osseuse qui peut être: - quantitatif (diminution de la quantité de moelle active ou aplasie médullaire): - qualitatif (moelle active mais inefficace ou myélodysplasique"). Les causes des anémies arégénératives sont très variées. - ce sont les anémies des syndromes inflammatoires, le plus souvent légère à modérée, normochrome et normocytaire.

- l’aspect de l’anémie est identique dans une insuffisance rénale chronique (baisse de la synthèse de l’EPO) ou par une une insuffisance hépatique (baisse de la synthèse des globulines).

LES ANÉMIES CENTRALE

Les carences en Vitamine B12 et folates

Cette forme d'anémie semble très rare chez les carnivores.

- lorsqu'il existe une carence en vitamine B12 ou en folates

la macrocytose est rarement effective chez les carnivores;

- en revanche des modifications mégaloblastiques sont

observables dans la moelle osseuse;

- une neutropénie avec hyper segmentation existe

chez le chien, mais pas chez le chat.

Il y a chez le schnauzer géant un déficit en récepteurs de

cobalamine au niveau des entérocytes qui produit cette anémie,

mais aussi de retard de croissance et de troubles nerveux.

- la supplémentation en vitamine B12 de ces chiens

doit se faire, bien évidemment, par voie parentérale.

LES ANÉMIES ARÉGÉNÉRATIVES

MACROCYTAIRES/NORMOCHROMES

Elle est le plus souvent associée à une

neutropénie et une thrombopénie

(pancytopénie). Le taux de réticulocytes

est nul et les constantes érythrocytaires

sont normales. Il n'y a pas de modification

de la morphologie des hématies sur le

frottis, si ce n'est une légère anisocytose.

Les infections par le FeLV ou les états pré leucémiques sont responsables:

- d'une macrocytose modérée qui se traduit par une anisocytose sur le frottis;

- les réticulocytes sont absents;

- parfois des érythroblastes sont visibles;

- ces états fugaces précèdent souvent les anémies a régénératives.

LES MYÉLODYSPLASIES

Elle est due à une insuffisance médullaire

qualitative, avec blocage médullaire et

anomalie de l'érythropoïèse ou de la

synthèse de l'hémoglobine.

-se présentent habituellement comme des

pancytopénies à moelle riche , souvent

comme des anémies macrocytaires

hypochromes avec hypersidérémie.

LES APLASIES ÉRYTHROIDES ISOLÉES

Les causes hormonales - sont assez fréquentes, mais aussi

insuffisance rénale chronique, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne.

Les causes immunitaires

Chez le chien, certaines anémies hémolytiques sont compliquées

d'une destruction a médiation immune des précurseurs érythroides.

Le test de Coombs direct est positif dans 50% des cas.

Les causes infectieuses

- Les parvovirus sont capables d'infecter les précurseurs

érythrocytaires et de provoquer une aplasie érythrocytaires .

- Chez le chaton une forme rare d'infection par le FeLV-C

provoque une déplétion sévère et mortelle des îlots érythrocytaires.

LES APLASIES MÉDULLAIRES

Les causes iatrogenes.

- la plus importante est l'aplasie due aux œstrogènes qui

peuvent aussi être d'origine endogène comme dans le cas du

sertolinome du chien ou de l'oestrus prolongé de la furette.

Des aplasies occasionnelles peuvent apparaître avec:

- L'Azidothymidine est utilisé dans les thérapies anti-virales pour

le traitement du FIV et du FeLV.

- Le cyclophosphamide est en plus anorexigène chez le chat.

- L'azathioprine et Le sulfadiazine-trimetoprime.

Les causes infectieuses

- Il s'agit essentiellement des parvovirus, du FeLV et de

l'erhlichiose canine qui seront abordés dans l'étude des leucocytes.

LES APLASIES MÉDULLAIRES COMBINÉES

La macrocytose des Greyhounds

- est physiologique et elle semble compenser une durée de vie plus courte des hématies (55 jours);

- le VGM et de 81 fmol en moyenne et la TCMH est également plus élevée que dans les autres races.

La macrocytose des Caniches

Résultant d'une dyscrasie médullaire

- elle est également asymptomatique.

Cette macrocytose (VGM=94 fmol) est associée a:

- une érythroblastose;

- de nombreux corps de Howell-Jolly, parfois multiples;

- une hypersegmentation des neutrophiles.

LES MACROCYTOSES NON ANÉMIANTES

Les macrocytes observés ne sont pas des réticulocytes, qui sont par ailleurs absents chez ce chat présentant un envahissement médullaire.

Toutes les causes d'anémies ne relèvent pas d'un mécanisme univoque, certaines sont mixtes.

Ce n'est cependant pas le cas le plus fréquent et le raisonnement simple qui est proposé ici s'applique à la majorité des anémies rencontrées en pratique.

- certains mécanismes d'anémie étaient prédominants sans être exclusifs (thalassémie, hypersplénisme, saturnisme).

- c'est aussi le cas dans des anémies malignes:

- de syndromes myéloprolifératifs,

- de leucémies,

- de métastases médullaires.

LES ANÉMIES MIXTES

L'anémie d'un cirrhotique qui peut relever d'une

hémorragie par hypertension portale (1) d'un

hypersplénisme (2), d'une carence en folates (3).

Selon les moments de sa maladie tel ou tel de ces

mécanismes sera prédominant et donnera les

caractéristiques temporaires de l'hémogramme.

ACANTHOCYTES

DACRYOCYTES

SPHEROCYTES

DREPANOCYTES

ELLIPTOCYTES HEMATIES EN ROULEAU

HEMATIES EN CIBLE SCHIZOCYTES

- les polyglobulies absolues,

- les polyglobulies relatives,

- des états transitoires liés à la déshydratation ou à la contraction splénique.

Les polyglobulies sévères se manifestent par:

- Congestion des muqueuses rouge brique;

- Fatigabilité;

- Troubles neurologiques;

- Vomissements inconstants;

- Splénomégalie inconstante;

- Souffle fonctionnel rare.

LES POLYGLOBULIES

Les polyglobulies primitives sont associées à un taux d'érythropoïétine faible.

- évolution clinique en général chronique.

- peuvent être confondues avec la polycythémia vera qui implique d'autres lignées médullaires.

Chez les carnivores il est très rare que l'ensemble des lignées médullaires prolifèrent lors d’une polycythémia vera.

LES POLYGLOBULIES PRIMITIVES

Les causes hypoxiques.

- L'altitude supérieure à 1800 m provoquer polyglobulie.

- Plus souvent ce sont des causes pathologiques qui se manifestent par de la dyspnée et plus rarement par de la cyanose

Cardiopathie congénitale avec shunt droite-gauche.

Intoxications chroniques au CO2 ou méthémoglobinisants.

Les anomalies rénales

- Polykystose rénale;

- Dysplasie rénale;

- Tumeurs rénales.

Les tumeurs extra-rénales

- Myomes utérins - Hémangiomes cérebelleux - Hépatome.

LES POLYGLOBULIES SECONDAIRES

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