Physiologie de La Douleur

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Physiologie de la Douleur Définition : « La douleur est une expérience sensorielle émotionnelle désagréable, due à une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite par les termes d’une telle lésion » Autrement dit, au delà de ce qui est senti, la douleur correspond au ressenti et au vécu.

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  • Physiologie de la Douleur

    Dfinition : La douleur est une exprience sensorielle

    motionnelle dsagrable, due une lsion tissulaire potentielle ou relle, ou dcrite par les termes dune telle lsion

    Autrement dit, au del de ce qui est senti, la douleur correspond au ressenti et au vcu.

  • Trois mcanismes de douleur

    Douleur nociceptive Douleur neuropathique Douleurs idiopathiques et psychognes

  • Douleur nociceptive

    Le mcanisme est un excs de stimulations nociceptivesqu'on rencontre dans les situations de douleur aigu, comme les traumatismes ou les brlures, ou encore lors de douleurs chroniques, comme les rhumatismes ou le cancer.Le stimulus douloureux est caus par la stimulation de rcepteurs, les nocicepteurs, puis il est transmis par les voies de la douleur jusquau cortex crbral, provoquant ainsi la perception de la douleur.

  • Douleur neuropathiqueRsulte dune lsion et/ou dune irritation de lun des lments constitutifs, priphrique et/ou central des voies nociceptives.

    Ce terme inclus des dysfonctionnements des voies nociceptives qui gnre des sensations anormales qui sont ressenties comme douloureuses, en labsence de dgt tissulaire apparent.

    Presque toujours des douleurs chroniques.

  • Douleurs idiopathiques et psychognes

    Douleur sans substrat anatomique survenant gnralement lors de nvroses.

    Parfois cause irritative organique qui constitue un point de cristallisation lors dune dcompensation psychologique

  • Les Voies de la Douleur

    Mcanismes priphriques : rcepteurs de la douleur Transmission de la douleur Intgration de la douleur Modulation de la douleur

  • Mcanismes priphriques : rcepteurs de la douleur

    Les principaux rcepteurs de la douleur sont des terminaisons nerveuses libres et ramifies dissmines dans tous les organes et tissus ( lexception du cerveau)

    Structures profondes (corne, dentine, perioste..)= unimodaux(douleur)Peau (derme piderme) = poly-modaux (chaleur, pression lgre, stimuli chimiques, douleur)

    Terminaisons dendritiques de neurones sensitifs

    Ces rcepteurs ragissent aux stimulus nocifs , cad tout ce qui peut endommager les tissus

  • Mdiateurs impliqus dans la nociception

    Stimulation des nocicepteurs dorigine chimique Stimuli mcanique ou thermique excessif

    = douleur aigue Mais persistance aprs retrait du stimulus Atteintes tissulaires: inflammation, ischmie

    Altration de lenvironnement chimique des nocicepteurs

  • Mdiateurs impliqus dans la nociception

    Dommages/altrations tissulaires-inflammation = libration dun grand nombre de substances:ions (K+, H+), 5-HT, histamine, bradykinines, PGs et leukotrines, substance P des terminaisons nerveuses libres.

    Parmi ces substances, les bradykinines sont les activateurs les plus puissants des nocicepteurs.

    Les bradykinines dclenchent ensuite la libration de substancestelles que lhistamine et les prostaglandines qui amorcent les processus inflammatoires.

    Les bradykinines se lient galement aux terminaisons axonales des rcepteurs de la douleur, ce qui gnre un potentiel daction.

    LATP que les cellules endommages librent dans lespace extracellulaire stimulerait certains rcepteurs localiss sur les neurofibres de type C et engendrerait des signaux douloureux.

  • Transmission de la douleur vers la moelle pinire

    A et A : oui gros rapide tactile

    A oui fin rapide douleur

    C non gros lente douleur

    Fibres mylinises calibre transmission message

    (douleur aigue lgre immdiate, piqure)

    (douleur diffuse inconfortable, brulure)

  • Rception et transmission de la douleur

    Diffrences entre douleur somatique et viscrale:1) Douleur somatique:Provient de la peau , des muscles ou des articulationsPeut tre superficielle ou profonde

    Superficielle : aigu et cuisante, brve. Issue de la peau ou des muqueuses. Ce type de douleur est transmis dans les neurofibresA une vitesse de 12 80 m/s.Profonde : brlante et persistante. Elle rsulte de la stimulation de nocicepteurs situs dans les couches profondes de la peau, les muscles ou les articulations. Douleur plus diffuse et durable. Indique une destruction tissulaire. Les influx provenant des nocicepteurs sont transmis plus lentement par des neurofibres C amyelinises une vitesse de 0,4 1m/s.

  • Diffrences entre douleur somatique et viscrale:

    2) Douleur viscrale:Provient de rcepteurs situs dans les organes des cavits thoraciques et abdominales.

    Douleur sourde, brlante ou dchirante.Dclenche par: un tirement extrme des tissus,

    une ischmie, des substances chimiques irritantes et des spasmes musculaires.

  • Les neurofibres de la douleur somatique et viscrale font synapse avec des neurones dans les cornes dorsales de la moelle pinire

    Linflux nerveux provoque la libration de substance P, le neuromdiateur de la douleur, dans la fente synaptique

  • Linflux est conduit par le neurone de 2eme ordre dans la moelle pinire par les tractus spino-thalamiques ventraux et latraux jusquau noyau ventral postro-latral du thalamus (VPL).

  • Les influx sont ensuite relays jusqu laire somesthsique du cortex

    et sont perus comme de la douleur, dans les aires S1 et S2 du ct oppos la stimulation

  • Certaines fibres montent directement au thalamus sans passer par les tractus, ce qui permet laire somesthsique de dterminer la cause et lintensit de la douleur.

    Les fibres des tractus spinaux-thalamiques projettent un grand nombre de collatrales qui font synapse dans le tronc crbral, lhypothalamus et dautres structures du systme limbique (gyrus du cingulum) avant datteindre le thalamus. Ces fibres transportent les influx lorigines des ractions excitatrices et motionnelles la douleur (effet durable).

    La destruction du gyrus du cingulum dans le cortex frontal rend le sujet indiffrent la douleur mme si il la peroit.

  • Les influx de la douleur viscrale et somatique empruntent les mmes tractus ascendants de la moelle pinire.

    Donc laire somesthsique peut les confondre, ce qui donne lieu au phnomne de douleur projete.

  • Le seuil de la douleurEst identique chez tous les tres humains : on peroit la douleur partir de la mme intensit de stimulus.Par ex : la chaleur est perue comme sensation douloureuse partir de 44C, cad au niveau ou elle commence endommager les tissus.

    La tolrance la douleur varie par contre dun individu lautre et est influence par des facteurs culturels et psychologiques.

    La tolrance augmente avec lage.Les motions fortes influe sur la tolrance : ex catastrophe.

  • Lorganisme demeure dans un tat dquilibre o la douleur est corrle avec une lsion.

    Cependant des influx douloureux persistants ou intensespeuvent perturber cet quilibre et provoquer une douleur chronique.Les rcepteurs du NMDA qui jouent un rle dans les connections neuronales dapprentissage, jouent aussi un rle dans les phnomnes dhyperalgie.

  • NMDAGLU

    Abaissement seuil de libration

    rcepteurAbaissement seuil dexcitation

    Les influx douloureux continuels stimulent les rcepteurs au NMDA de la moelle pinire. Une fois activs, ces rcepteurs augmentent la sensibilit des neurones de la moelle aux signaux ultrieurs

    Influx continuel

  • Modulation de la douleurIl existe des mcanismes nerveux qui modulent la transmission et

    la perception de la douleur:Thorie de la porte mdullaire slective de Melzack & Wall.Ce mcanisme inhibe la transmission des influx de la douleur et

    de ceux du toucher et rduit la perception de la douleur.1. Il existe un portillon de la douleur dans la corne dorsale,

    lendroit o les influx nerveux des neurofibres amylinises de la douleur et les grosses fibres myelinises du toucher (A) entrent dans la moelle pinire.

    2. Si les influx qui empruntent les fibres de la douleur dpassent en nombre les influx qui sont achemins par le toucher, le portillon souvre et les influx douloureux sont transmis et perus. A linverse le portillon est ferm par les interneuroneslibrant de lenkphaline situs dans la moelle pinire.

  • Tractus spino-thalamiqueNeurofibre descendante

    NeurofibreA

    toucher

    Neurofibredouleur

    Interneuroneenkphaline

    PORTE FERMEE

  • Tractus spino-thalamiqueNeurofibre descendante

    NeurofibreA

    toucher

    Neurofibredouleur

    Interneuroneenkphaline

    PORTE OUVERTE:

    Influx douloureux

  • Consquences de la thorie de la porte mdullaireLa stimulation liminaire des neurofibres du toucher provoque des PA dans la corne dorsale avec une priode brve dinhibition de la transmission de la douleur (massages,..)

    La stimulation directe o llectrostimulation des fibres du cordon dorsal entrane un soulagement durable de la douleur.

    On pense que lhypnose, les techniques daccouchement naturel et lanalgsie induites par la stimulation font intervenir la scrtion dopiacs naturels ( endorphines, enkphalines) dans certaines rgions du cerveau.

    Ces rgions (zone priventriculaire de lhypothalamus et la substance grise centrale du msencphale) contrlent les fibres descendantes analgsiques qui font synapse avec les inter neurones librant les enkphalines.

  • Les neurofibres descendantes responsables de cette analgsie partent du noyau du raph et font synapse avec les inter neurones librant les enkphalines.

    Msencphale Bulbe rachidien

  • Mcanisme de linhibition de la douleur par les enkphalines

    Ca++enkphalines

    (-)

    Ca++

    Substance P

    2eme messager

    Canal Ca+Voltage dpendant

    interneurone

    Neurofibre nociceptiveprimaire Neurofibre secondaire

    Les enkphalines bloquent lafflux de Ca2+ dans les terminaisons sensitives des neurofibres nociceptives affrentes, ce qui empche la libration de substance P.

    PLC

    Dautres rcepteurs de neurotransmetteurs situs dans la corne dorsale de la moelle rgissent la perception de la douleur. Et pour le douleurs morphino-rsistantes on peut utiliser des antagonistes du rcepteur du GABA (baclofen)