Phénomènes délirants et traumatisme crânien, Traitements médicamenteux Dr David Plantier...

Phénomènes délirants Phénomènes délirants et traumatisme crânien, et traumatisme crânien,

Traitements médicamenteux Traitements médicamenteux

Dr David Plantier

Médecine Physique et RéadaptationMédecine Physique et Réadaptation

Hôpital Renée Sabran, Giens, Var.Hôpital Renée Sabran, Giens, Var.

[email protected]@chu-lyon.fr

RBP: Troubles du RBP: Troubles du comportement chez les comportement chez les traumatisés crâniens : traumatisés crâniens :

Interventions Interventions médicamenteuses médicamenteuses

Julia Hamonet, Jacques Luauté, David Plantier, Angélique Stéfan, Laurent

Wiart

et les et les membres membres du groupe de pilotage, du groupe de pilotage, de travail et de relecture Sofmerde travail et de relecture Sofmer

[email protected]@chu-lyon.fr

RBP troubles du comportement après TC - Sofmer 2013 - Reims

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Méthode de travail

•Méthode des recommandations de bonne pratique (RBP) : synthèse rigoureuse de l’état de l’art et des données de la science. Voir le site www.has-sante.fr

•Recherche documentaire : par le service de documentation de la HAS, medline, 1990 à 2012.

http://www.has-sante.fr/


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Six questions posées, www.sofmer.comQuestion 1 : quels sont les types de

symptômes perturbateurs et accessibles à un traitement

Question 2 : EvaluationQuestion 3 : Techniques de soin et

interventions NON médicamenteuses

Question 4 : Interventions médicamenteuses

Question 5 : stratégies de prise en chargeQuestion 6 : Suivi et prévention des troubles


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Question 1 : Quels troubles

Font partie des troubles du comportement par excès : l’agitation, l’opposition, les comportements de déambulation inadaptés, la désinhibition, l’irritabilité, l’impulsivité, les cris, les prises de risque, la boulimie, les addictions, l’hypersexualité, l’exhibitionnisme, le syndrome de Kluver et Bucy, l’hostilité, l’agressivité, la violence verbale et physique…

L’apathie, l’apragmatisme, l’athymormie, l’aboulie font parti des troubles du comportement par défaut observés chez les patients TC


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Question 2 : Evaluation

Les troubles du comportement doivent être caractérisés précisément, notamment via l’anamnèse, selon leur ancienneté, leur fréquence, leur sévérité et le retentissement sur la vie quotidienne et l’entourage. Egalement, leur nature, leurs mécanismes, leurs contextes d’apparition doivent être repérés.

Le degré d’urgence et de dangerosité doit être évalué. Il convient notamment d’aborder la question du risque suicidaire (on peut s’aider de l’échelle d’intentionnalité suicidaire de BECK) et de la violence.


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Six questions poséesQuestion 1 : quels sont les types de

symptômes perturbateurs et accessibles à un traitement


interventions NON médicamenteuses

Question 4 : Interventions médicamenteuses

Question 5 : stratégies de prise en chargeQuestion 6 : Suivi et prévention des troubles


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Question 4 : interventions médicamenteuses

• 772 références, 113 analysées avec gradation des recommandations.

• Il n’y a pas de preuve suffisante pour développer des traitements standardisés dans la prise en charge des troubles du comportements (agressivité, agitation, irritabilité, impulsivité, apathie, dépression (…) après traumatisme crânien (TC).

• Il y a cependant des éléments permettant d’établir des RBP : 16 reco.


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Question 4 : Neuroleptiques (NL) 1/3

• Absence de preuve d’efficacité des NL sur l'irritabilité, l'agressivité (ou l'apathie) après traumatisme crânien

• un risque plus important de syndrome malin des neuroleptiques après TC,

• Un effet sédatif à risque de fausse routes alimentaires (phase précoce)

• ils pourraient être délétères sur la plasticité cérébrale et le potentiel de récupération…


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Question 4 : Neuroleptiques (NL) 2/3

• R57 :R57 : prescription en cas d'urgence ou de crise des « Etats d’agitation, d’agressivité et anxiété associée à des troubles psychotiques ou à certains troubles de la personnalité » (loxapine) en absence de contre indication, AMM.

• R58 : R58 : L'usage au long cours doit être évité du fait des effets secondaires sauf maladie psychiatrique antérieure.


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Question 4 : Neuroleptiques 3/3

• R59 :R59 : En absence d'alternative, – Règles de prescription communes

des psychotropes après TC (d’abord ne pas nuire, start low, go slow…)

– Tenir compte du risque épileptogène– Attention au risque cardio vasculaire– préférer un neuroleptique atypique

(2ème génération) car ils induisent moins d’effet secondaire (extra pyramidaux)

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Question 4 : Anticomitiaux thymorégulateurs

• Absence d’étude sur le comportement propre, études liées à l’épilepsie post TC

• R60 : R60 : L’utilisation des anticomitiaux suggère une efficacité de la carbamazépine, du valproate ou divalproate de sodium pour traiter l'agitation et l'agressivité. Recommandation en première intention.

• Dose moyenne 1250 mg de divalproate• CBZ pour 400 à 900 mg / j• Prescription hors AMM


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Question 4 : Anticomitiaux

• R61 : R61 : le lévétiracétam (KEPPRA®) doit être évité après traumatisme crânien en raison de troubles du comportement et de l’humeur fréquemment induits.

Mentions Vidal 2013 : trouble psychotique, trouble du comportement, hallucinations, confusion, labilité émotionnelle… agitation…


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Question 4 : Antidépresseurs 1/2

• R62 :R62 : Les antidépresseurs sont utilisés pour traiter la dépression (AMM). Ils peuvent être utilisés après traumatisme crânien.

• R63 : R63 : … dans le cadre de RBP de l’ANAES de 2002 « prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire ».

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Question 4 : Antidépresseurs 2/2

• efficaces indirectement sur l'agitation et l'agressivité en traitant dépression et/ou anxiété (Sertraline, hors AMM)

• Les ISRS pourraient avoir un effet bénéfique sur la plasticité cérébrale,

• Le ISRS ont un meilleur profil d’effet indésirable.


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Antidépresseurs : EI mentions Vidal

•Sertraline (Zoloft®) et autres ISRS (paroxétine, escitalopram)

dépersonnalisation, hallucinations, trouble psychotique, pensées anormales, paranoïa…. (Syndrome sérotoninergique)

• Milnacipran (Ixel®), ISRSRA : idem…

•Tricycliques : délires fréquents (Anafranil®, Laroxyl®)


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Question 4 : Benzodiazépines (BZD)

• pas de preuve suffisante quant à l’efficacité des benzodiazépines dans l’agitation, ou l’agressivité après TC.

• R67 : R67 : Les BZD peuvent être utilisées en situation de crise mais ne doivent pas l’être au long cours contre l'agitation ou l’anxiété. L’usage sera limité aux situations où l’anxiété prédomine en privilégiant une utilisation de courte durée (prescription symptomatique).

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Question 4 : Benzodiazépines (BZD)

• R68 : R68 : l’utilisation de benzodiazépines doit tenir compte du risque de générer ou d’aggraver un trouble de la vigilance, de l’attention et/ou de la mémoire, d’entraîner une dépression respiratoire, de provoquer un effet paradoxal sur l’agitation, d’inhiber les capacités de plasticité cérébrale.


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Question 4 : bêta bloquants (1/2)

• R56: R56: Les bêta-bloquants (propanolol) peuvent améliorer l'agressivité après traumatisme crânien (prescription hors AMM). Grade B

• Brooke MM, et al, The treatment of agitation during initial hospitalization after traumatic brain injury.Arch Phys Med Rehabil 1992 Oct ; 73(10) : 917-21.

• Etude randomisée contre placebo• Autres études : Greendyke et al. 1986…


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Question 4: Bêta bloquants en pratique en pratique (2/2)

• Agitation, irritabilité, agressivité• Action sur les « hormones de

stress », • Propanolol 40 à 80 mg/ j (dose

maximale Vidal 320 mg)• Avis cardiologique à la demande• Suivi ECG et tensionnel souhaitable• Prescription hors AMM.


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Six questions posées

Question 1 : quels sont les types de symptômes perturbateurs et accessibles à un traitement


interventions NON médicamenteusesQuestion 4 : Interventions médicamenteuses

Question 5 : stratégies de prise en charge

Question 6 : Suivi et prévention des troubles

Crise d’agitation en unité d’éveil

• R73: Les services de rééducation post-réanimation (SRPR) ou les unités d’éveil sont les plus adaptés pour répondre à la spécificité de la crise d’agitation lors de l’éveil de coma.

• R74: Le recours à un psychiatre doit être possible rapidement

• R75: L’utilisation d’un traitement pharmacologique ne doit être une réponse ni unique ni systématique

Comportement agité

Adaptation de l’environnement:– Suppression contraintes– Aménagement de la chambre(repères, objets personnels…)– Calme et confort

Favoriser la reprise d’un rythme veille-sommeil Adaptation du traitement

Rechercher une cause organique:– douleur– sepsis

Sevrage alcool / drogue ?Effet néfaste des traitements ?

UUNNIITTÉÉSS

DD’’ÉÉVVEEIILL

OOUU

SSRRPPRR

Traitement en urgence:•NL à visée sédative • ou/et BZD•Durée de traitement la plus limitée possible

Traitement de fond en première intention •Thymorégulateurou béta-bloquantstraitement hors AMM

Traitement de fond en seconde intention •Antidépresseurs ou NL atypiquestraitement hors AMM

Arbre décisionnel devant une crise d’agitation en période d’éveil de coma (inspirée de Lombard & Zafonte 2005)

Crise d’agitation pendant la période d’éveil

Crise d’agitation en unité d’éveil

• R80 : Le choix du traitement pharmacologique se discute au cas par cas en fonction du symptôme cible et des signes associés comme l’épilepsie, la dépression, l’anxiété, les douleurs neuropathiques…

• Prescription raisonnée.


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Question 5: la crise aigue (3/3)

• R83 : une sédation excessive ou durable peut créer chez des personnes éveillées depuis quelques jours devenant subitement agressives, des effets redoutés comme des fausses routes ou une surinfection respiratoire avec pneumopathie de déglutition. L’utilisation de produits sédatifs pour ces personnes doit se faire avec prudence et pondération (AE).


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Q 5 :, règles d’usage des psychotropes

•R77 : d’abord ne pas nuire et si possible attendre ou proposer une approche non pharmacologique …•Replacer la problématique de l’efficacité sur le symptôme dans un contexte de récupération neurologique individuelle. Les neuroleptiques, les BZD ont peut être un effet délétère sur la plasticité cérébrale…

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Q 5 :, règles d’usage des psychotropes• R77 : si l’on souhaite débuter un

traitement psychotrope :• démarrer à faible dose (start low),• augmenter lentement et progressivement

les doses (go slow), (but do)• réévaluer régulièrement,• rechercher la dose minimale utile et

nécessaire• un seul produit à la fois

(monothérapie)• Attention aux interactions

médicamenteuses• Attention au seuil épileptogène


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Conclusions

•Presque pas d’études de bon niveau de preuve d’efficacité des traitements pharmacologiques des troubles du comportement selon l’HAS après TC

•une stratégie de traitement raisonnée…

• Prudence… action individualisée, attention à la plasticité cérébrale.


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Conclusions

•« Avoir une case en moins, c’est réduire le risque d’enfermer ses pensées ».

•Sylvain Tesson, aphorismes dans les herbes et propos de la nuit.

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