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KHALFON 17/11/2011 Yohan 0699660481 DCEM2

PHARMACOLOGIE

Module 2 Prescription pré- et post-opératoire pour un soin dentaire, une

intervention de chirurgie orale

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Dr MAUPRIVEZ Préambule: Tout à l’heure, j’ai été victime d’une alcoolisation volontaire suite à laquelle mes facultées mentales (déjà plutôt faibles) se sont retrouvées fortement altérées. Me voila, seul face à mon écran d’ordinateur et à mon devoir de ronéotyper, avec l’intention ferme de ne pas vous laisser tomber. Cependant, ce regrettable accident s’avère être le début d’une nouvelle ère dans la faculté de Garancière. Je me présente alors à vous, fêtards impénitents (qui comprennent en parti tout ceux qui seront obligés chercher la définition d’ « impenitent» sur Google) ainsi qu’à vous, étudiants sérieux qui connaissez la chaleur du sable d’un mois d’Aout ensoleillé et je combat aujourd’hui mon alcoolémie afin de vous offrir un cours certe imparfait, mais contenant tout le cœur et la motivation nécessaire à la conception de la 1ere ronéo de Garancière écrite sous alcool qui ravira tous les étudiants de la promo !!!!! Un évenement unique dans l’histoire de notre faculté qui nous permettra enfin de briser la frontière séparant ces 2 familles sus mentionées. Et dans 10 ans quand vos enfants vous demanderont comment les choses ont changé, vous pourrez dire « j’y étais… » ! Je concluerais mon discour par une citation qui me semble en adéquation avec ce mouvement de révolte : « There's not a star in heaven that we can't reach, if we're trying, yeah we're breaking free, oooooh, we're breakin' free, ohhhh !!! » , Zac Efron. BONES RoN2O !! Aujourd’hui nous verrons uniquement les situations ou on a des patients dits ASA1 ou ASA2 c'est-à-dire qu’ils sont présumés sains, sans risque infectieux, sans pathologies médicales (ou alors ayant une pathologie équilibrée) pour lequel un soin, une intervention chirurgicale est programmée. Plan *Suites post-op et complications *Préventions et traitement de l'anxiété pré-op la douleur post-op l'œdème et trismus post-op l'infection du site opératoire(ISO) *Préventions et traitement des suites post-op et complications *Cas cliniques et ordonnances

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Suites post-op et complications On prends pour intervention « modèle », une avulsion de dent de sagesse. Suite à un geste invasif, on a toujours : -une douleur post-op : maximale dans les heures qui suivent le geste généralement 2 petits pics à 6 et 12h suite au réveil anesthésique intensité modérée à sévère (variabilité interindividuelle) entre 4 et 7 sur 10 sur l’echelle EVA de courte durée : de 48 à 72h apres l’intervention Remarque : donc si on a une douleur sévere 4 a 5 jours suivant une opération, on est plus dans le cadre d’une douleur post-op. Le praticien doit alors se poser la question de la complication… - un œdème post-op : commence juste après l'intervention pic entre le 2e et 3e jour puis régresse progressivement après 6 jours il a complètement disparu - perte de fonction : tel que le trismus après une avulsion de DDS où l'on peut décoller qq insertions musculaires (tendon sup du temporal, buccinateur, masséter) commence juste après l'intervention acmé 24-48h après le pic de l'œdème résolu après 1 semaine environ Donc cinétique : douleur puis œdème puis perte de fonction. Ces suites post-op sont normales, il faut les expliquer au patient. Il faut faire le distinguo au niveau clinique entre les suites post-op normales avec une éventuelle complication. Les 1ers signes d'une complication sont ces mêmes signes cliniques mais qui vont se prolonger. Complications : si la douleur dure après 4-5J si tuméfaction à 1 semaine post-op (éventuellement une cellulite dentaire) si perte de fonction persistante ou qui s'aggrave après 10J : le patient ne peut toujours pas manger sur sa dent dévitalisée depuis 10J, obturation incomplète, infection du péri-apex? Les prescriptions que l'on va voir vont d'abord prévenir et traiter les suites post-op normales et non pas les complications. Complications : -douleurs neuropathiques si on lèse un nerf -alvéolite sèche post-extractionnelle -abcès -cellulite suite à une extraction ou chirurgie paro -fracture alvéolaire

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Préventions et traitement de l'anxiété pré-opératoire On joue sur 2 niveaux.

- On peux jouer sur l'anxiété et donc avoir une anxiolyse, ça va être de diminuer l'anxiété et la prévention du stress en rapport avec l'acte. Le patient a un coup de stress juste avant de monter sur le fauteuil.

- On a aussi des patients avec des comportements initiaux du genre agités, turbulents, tel

les enfants ou même des états plus psychotiques. Là on agit sur la sédation. On calme le patient d'un point de vue neurologique. Quand on donne un sédatif, on obtient un état amorphe, un sujet calme. Quand on donne un anxiolytique, le médicament va lutter contre l'anxiété mais de façon ponctuelle, vis-à-vis d'un acte stressant ponctuel. Le tableau qui suit est a savoir !!! (sauf pour les contres indicatione ou on doit savoir « le plus gros »)

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Prémédication anxiolytique et sédative

Hydraxyzine CI : Risque de glaucome par fermeture angle interne et risque de rétention urinaire car c'est un anti-histaminique H1 qui à des propriétés anticholinérgique. En clair, attention chez le sujet âgé et masculin (adénome prostatique). Joue sur le coté sédatif, ce n'est pas un anxiolytique. Ça calme mais ça ne diminue pas le stress vis à vis de la situation. En situation de stress mieux vaut utiliser des benzodiazépines. Le BZD qui a une pharmacocinétique la + adaptée à un stress vis-à-vis d'une intervention chirurgicale pour une prémédication, c'est l'alprazolam. C'est CI pour l’insuffisance respiratoires et apnée du sommeil mais pour une prise ponctuelle et non en long terme, il n'y a pas d'incidence. Il faut faire attention mais c'est bon. Pour les insuffisances hépatiques sévères le patient est plutôt suivi à l'hôpital. Donc ce sont des médicaments qui, en prises ponctuelles, ont un index thérapeutique assez élevé. Forme galénique : comprimés. CI chez l'enfant pour éviter les fausses routes.

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Le Mélange Equimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'Azote (MEOPA) peut être utilisé en pratique de ville. action sédative, anxiolytique voir même analgésique. Gros avantage : l'effet on/off. On met le masque, au bout de 3min ça marche, 3min sans masque le gaz a été totalement éliminé, le patient est apte à la rue sans être accompagné. Alors que pour l'hydraxyzine ou l'alprazolam il faudra marquer sur l'ordonnance altération de l'état de vigilance, le patient doit être accompagné. On est responsable de notre prescription. Si le patient se casse la figure en sortant du cabinet, on est responsable. Inconvénient : son coût environ 800! les 2 bouteilles. 1 bouteille fait une dizaine de patient. Ce n'est pas remboursé par la Sécu. Prévention et traitement de la douleur en post-opératoire :

La douleur s’estompe avec le temps après l’intervention. Ce temps peut être plus ou moins long. Quels sont les modalités pré-opératoire :

• Avant tout il faut identifier les facteurs prédictifs de l’intensité de la douleur pour adapter : ! La nature du traitement initial ! Et la durée de ce traitement

• Par ailleurs il faut anticiper la survenue de la douleur en faisant une prescription précoce d’antalgique en tenant compte de la durée d’action de ce dernier.

Lorsque l’on réalise une chirurgie, on peut anticiper face à la douleur du patient et mettre directement sur l’ordonnance (voire en faire une seconde), en cas de douleurs persistantes, "prendre Ibuprofen® 400 mg". Cette demande s’ajoute à la prescription du premier antalgique : paracétamol (enfin normalement c’est ce que l’on prescrit). Comment traiter les douleurs post-opératoires :

• Ne pas attendre la survenu de la douleur pour prendre les antalgiques. • Couvrir tout le nycthémère. • Préciser sur l’ordonnance les modalités d’adaptation du traitement

Comment suivre et adapter les douleurs post-opératoires retardées :

• Assurer un suivi téléphonique à J+1, c’est une recommandation de la Haute Autorité de Santé (HAS). Cet appel va nous permettre de voir si la prescription est efficace ou pas. Si on a "tapé" au bon niveau.

• Faire quantifier la douleur par le patient en utilisant une échelle E.V.A. • Puis adapter le traitement par palier.

En claire, une faible douleur, on donne paracétamol, 4g par 24h (1g toute les 6h avec un

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intervalle de 4h minimum entre chaque prise d’1g). On doit respecter le nycthémère à dire "une prise le soir avant de se coucher pour éviter les réveils un peu brutaux à cause de la douleur." En cas de douleurs modérées et intenses :

• On va alors utiliser des antalgiques de type 2 et plus. • AINS per os pour une durée de 72 heures maximum (recommandation de la HAS), ils ont

une meilleurs efficacité que le paracétamol mais ce sont des médicaments qui sont beaucoup moins maniables car il y a de nombreuses interactions et contre-indications. Donc on évite de prescrire ces antalgiques si le patient à une infection, non pas parce que cela baisse la réponse inflammatoire, mais parce qu’ils masqueront les signes cliniques en cas de complications.

• Autre possibilité c’est de donner un opiacé faible comme le Tramadol® 50 à 100mg par 4 à 6 heures. C’est une molécule pas vraiment plus efficace que le paracétamol (lorsqu’elle est donnée en 1000mg) et c’est une molécule qui n’est pas très bien tolérée sur le plan digestif : il donne des nausées et des vomissements. A 50mg on peut directement sortir le haricot car il y a un fort risque de vomissements. Pour les fans, Vianney Descroix aime beaucoup le Tramadol donc vous pouvez le prescrire quand même, même si ce prof là ne l’aime pas beaucoup !!. Il faut faire attention pour les patients qui consomment des antidépresseurs de type : inhibiteur de la recapture de sérotonine (IRS) et de sérotonine et noradrénaline (IRSNA) comme par exemple : IRS : Deroxat® ; IRSNA : Effexor®.

• Quitte à utiliser un opiacé faible, le prof préfère utiliser une association paracétamol® + codéine, le dosage optimale : 1g de paracétamol pour 60mg de codéine par 6 heures. C’est le dosage optimal, qui permet d’avoir la meilleure efficacité avec le moins d’effets indésirables.

• Sinon on a aussi paracétamol + tramadol 1g de paracétamol pour 60mg de tramadol par 6 heures.

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Dans le cas de douleur persistante ou de résistance aux antalgiques précités :

• On va faire un mix des trois : un AINS, du paracétamol et éventuellement un opiacé faible. Quand on arrive à ce moment là, si le patient à vraiment très mal et que l’on est juste après l’intervention on va prescrire ces antalgiques. Mais si on est à 7 jours et que l’on est obligé de donner tout cela c’est qu’il y a une complication.

• On a aussi la possibilité de prescrire des opiacés fort comme la morphine mais cela à plutôt lieu dans les milieux hospitaliers.

• En cas de douleur neuropathique, notamment lorsque l’on a traumatisé un nerf à cause de l’acte (avulsion de dent de sagesse) et que la douleur est assez importante ou qu’il y a une hypo-esthésie on donnera des corticoïdes associés à des antalgiques.

Ce sont des recommandations de l’HAS qu’il faut appliquer. • Pour quelqu’un qui a vraiment très mal on peut aussi utiliser un anesthésique local. Ce sera

en dernier recourt, lorsque le patient n’est pas soulagé par du paracétamol, des AINS ou des opioïdes faibles. L’anesthésie est bien sûr transitoire, mais s’il s’agit d’un pic hyper-algique au moins le patient sera soulagé. Il existe des anesthésiques de longues actions tels que la Rupivacaïne ou la Ropivacaïne durée d’action de 6 à 8 heures.

Œdèmes et trismus : Le maximum pour l’œdème c’est 2 ou 3 jours. Il fait suite au pic . Pour prévenir l’œdème on va utiliser des corticoïdes :

Le trismus peut être très important après l’intervention. Il s’installe après le phénomène inflammatoire, autour du 3ème ou 4ème jour et dure une dizaine à quinzaine de jours avant de retrouver une ouverture buccale normale.

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Les infections : Voici la liste qui sera publié en 2011 par l’HAS et qui sont les recommandations pour la prescription d’antibioprophylaxie chez des patients sains, en fonction des actes et par rapport aux Infections sur Site Opératoire (ISO). Dans le cas des traitements endodontiques : comme une pulpectomie sur dent vivante ou bien nécrosée, l’ISO est <5% donc on n’a pas besoin d’antibioprophylaxie. Dans le cas de chirurgies endodontiques : l’ISO <5% donc Idem.

Dans le cas de soins paro : détartrage, surfaçage radiculaire, l’ISO est <5% donc Idem Dans le cas de chirurgie paro : greffe osseuse, freinectomie, etc… l’ISO est <5% donc Idem. Dans le cas d’une avulsion dentaire : extraction d’une dent saine pour un traitement orthodontique, ou bien une dent cariée, même si on touche à l’os, l’ISO <5% donc Idem. Par contre dans le cas de dents de sagesses mandibulaires : qu’elles soient incluses, enclavées ou sur arcade, on a un ISO entre 10 et 20%, il y a donc un risque de développer un abcès, une suppuration, voire une cellulite. De même pour une germectomie ou une chirurgie pré-orthodontique (notamment canine incluse). On fera alors une antibio-prophylaxie. Dans le cas de chirurgie pré-implantaire : greffe osseuse, soulevée de sinus, mise en place d’une membrane, mise en place d’un matériau de comblement, l’ISO est entre 10 et 15%. On fera alors une antibio-prophylaxie. Dans le cas de la chirurgie implantaire : l’ISO est <5%, donc pas besoin d’antibio-prophylaxie. Dans le cas des tissus durs : comme l’énucléation de kystes, résection, l’ISO est entre 10 et 15%. On fera alors une antibio-prophylaxie. Globalement la chirurgie bucco-dentaire est classée dans les chirurgies propres contaminées. On intervient dans un milieu septique mais les infections sont provoquées par les germes présents dans ce même milieu. Les ISO restent relativement faibles pour la plupart de nos actes. Recommandation des antibio-prophylaxies : On prévient par la prescription d’un antibiotique, 1 heure avant le geste opératoire (pour que le médicament soit actif), le risque de contamination au moment de l’incision et de la fermeture. C’est le rôle de l’antibiothérapie dite prophylactique mais aussi pour réduire le taux d’ISO. Elle n’a d’intérêt que si le taux d’ISO est suffisamment élevé pour qu’il y ait une diminution significative de l’infection. L’antibio-prophylaxie est recommandée pour les extractions de dents de sagesses, les germectomies et désinclusion. Pour tous les risques d’ISO <5% on ne le fait pas. Ce sont des recommandations à l’échelle de la population. Après on adapte : pour un prof qui travail vite et qui respecte les règles d’hygiène et d’aseptise. Tandis que lorsque c’est un étudiant qui débute qui va mettre 1h30 pour extraire sa dent et qui ne respectera pas les règles d’hygiènes et d’aseptise, qui aura été cherché 36 fois le prof pour lui montrer et lui demander si c’est bien ou non, etc, etc.… Là on devra peut-être faire l’antibio-prophylaxie car le risque d’ISO est plus important !!

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Prévention et traitement de l’infection du site opératoire : C’est la diapo la plus importante !! Pour que les risques d’ISO soient diminués il faut suivre ces points importants :

1. Il faut que l’hygiène buccale et la santé orale du patient soit contrôlée. On ne fait pas l’intervention dans un cloaque. En chirurgie paro où l’on fait une greffe de gencive par exemple, au moment où l’on fait l’intervention il faut que la thérapeutique initiale soit faite : motivation et enseignement à l’hygiène, détartrage, surfaçage, etc… Le but étant de diminuer le maximum de septicité.

2. Respect de l’hygiène et d’asepsie. On ne va pas forcément travailler en blouse stérile pour une simple avulsion dentaire. Il faut travailler la gestuelle aussi (on ne se gratte pas le nez avec les gants…)

3. Bain de bouche préopératoire systématique, on diminue la charge bactérienne dans la bouche et donc on diminue le risque d’ISO. Le bain de bouche c’est quelques minutes avant l’intervention. Les études montrent que plus on fait de bain de bouche plus on diminue le risque d’ISO.

4. Technique et expérience du chirurgien. La technique chirurgicale s’acquiert par la pratique.

5. Antibiothérapie prophylactique.

L’antibio-prophylaxie n’est qu’un maillon de la chaîne permettant de diminuer le risque d’ISO ! Si on bosse comme un cochon, que l’on ne respecte pas les techniques opératoires, le fait de donner des antibiotiques ne vous sauvera pas ! Les cas cliniques : (desole j’ai pas pu récuperer les photos :s mais ici le plus important reste notre attitude pharmacologique Cas clinique n°17 : cas d’une chirurgie endodontique, on a une infection pulpaire, avec cellulite par exemple, ou un kyste. On nettoie, on irrigue, le site est donc plus propre. On n’a pas besoin de prescription d’antibio-prophylaxie, ce n’est pas recommandé. Même si l’on fait un lambeau, on a éliminé le tissu infectieux, on a irrigué et on suture, donc pas besoin d’antibiotiques en plus car il n’y a pas plus de risque d’avoir une complication. Cas clinique n°18 : cas d’une chirurgie des tissus mous (freinectomie par exemple) : en utilisant un bain de bouche avant, en nettoyant après, on sera bien plus efficace qu’avec un antibiotique. Le fait de laver va permettre d’éliminer les débris mais aussi les bactéries.

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Cas clinique n°19 : chirurgie parodontale : lambeau d’échappement, greffe de gencive, on n’a pas besoin de prescription d’antibio-prophylaxie. Cas clinique n°20 : la pose d’implant. On n’a pas besoin de prescription d’antibio-prophylaxie, ni même après. Pour tous ces cas :

• Prévention de l’ISO : bain de bouche pré-opératoire et respect des techniques d’hygiènes et d’asepsies sont suffisantes pour limiter les risque.

• Prévention des œdèmes et de la douleur post-opératoire : si on n’a pas fait de lambeau un antalgique de niveau 1 suffit (paracétamol®, 1g 3-4 fois par jour pendant 3 jours), éventuellement chez certains patients, on pourra mettre un antalgique de niveau 1 mais de 2ème vie que l’on pourra associer (Ibuprofen®, 200 ou 400mg, en cas de douleur persistante prendre un comprimé sans dépasser plus de 6 comprimés par jour). Dès que l’on a un lambeau on va avoir une réaction inflammatoire plus importante. On va déjà appliquer de la glace, car soulage et réduit l’œdème. On pourra également prescrire des corticoïdes également. Les antalgiques de niveau 2 seront à prévoir (AINS, ou l’association Paracétamol®+tramadol® ou Paracétamol®+codéine®).

Le bain de bouche et la brosse à dent ultra-souple (Inava® post-opératoire 7/100ème), qui sont très importants surtout au niveau des suites opératoires. On ne peut pas faire de pansement pour diminuer les risques de contamination externe et permet d’éviter de mobiliser la plaie. Du coup la brosse à dent va jouer un rôle dans l’élimination de la plaque au niveau du site opératoire et le tout sans douleur. Ce n’est pas le bain de bouche qui permettra d’avoir cette élimination mécanique de la plaque et de la nourriture qui vient se mettre au niveau des fils. Lorsque l’on a moins de plaque au niveau du site, alors on aura moins de suite. Pas forcément que sur l’ISO, mais aussi sur la cicatrisation, etc, etc… Appliquer de la glace ou sucer de la glace. A l’hosto on met des pains de glace sur les joues pour les avulsions de dents de sagesse. Pour la prise en charge de la douleur post op on peut résumer grossièrement : ! lambeau : antalgiques de Niveau 1 ! pas lambeau : antalgiques de Niveau 2 + glace (inhibe la vasodilatation dans les premières

phases de l’inflammation) + occasionnellement des corticoïdes

Ordonnance pour une simple extraction :

! Efferalgan® et codéine® 500mg (2 comprimés, 3 fois par jour pendant 3 jours), ou Advil® 200mg (1-2 comprimés 3 fois par jour pendant 3 jours)

! Paroex® en solution de brossage (3 fois par jour pendant 7 jours, à commencer 24h après l’opération)

! 1 brosse à dent Inava® post-opératoire 7/100ème pour un lavage de la plaie avec du paroex.

! Appliquer voire sucer de la glace le jour de l’intervention.

Ordonnance pour avulsion de dents de sagesse ou greffe osseuse. Ces interventions peuvent

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être stressante pour le patient donc on peut faire une prémédication : ! Atarax® 25mg (3-4 comprimés 1 heure et demi avant l’intervention) ! Amoxicilline® 1000mg (2 comprimés avant l’intervention) ! Prédnisone® 20mg (1mg/kg en une prise à prendre le matin à 8h et la veille de

l’intervention. Puis poursuivre pendant 3 jours) ! Ibuprofène® 200mg (1-2 comprimés 3 fois par jour pendant 3 jours). ! Paracétamol® 1000mg (1 comprimé en cas de douleur, en respectant un intervalle de prise

de 4 heures minimum et une quantité maximum de 4 comprimés par jour). ! Paroex® en solution de brossage (3 fois par jour pendant 7 jours) ! 1 brosse à dent Inava® post-opératoire 7/100ème pour un lavage de la plaie avec du paroex. ! Appliquer voire sucer de la glace le jour de l’intervention.

Alternative thérapeutique : ! Prémédication pour le stress et l’anxiété :

! Alprazolam® 0,25mg (3 comprimés 1h avant l’intervention) ! MEOPA® qui se prend en inhalation avec un masque 10 minutes avant

l’intervention ! Prévention et traitement de la douleur post-opératoire :

! Efferalgan codéine : 2 comprimés 3 fois par jour pendant 3 jours.

Thérapeutique adjuvante : ! Musicothérapie (surtout chez les jeunes qui vont être plus détendu. Surtout que l’on travail

à côté des oreilles et ça stress le patient !!) ! Kinésithérapie : insister auprès du patient pour qu’il mobilise son articulation afin

d’améliorer le trismus plus rapidement. ! Bande d’Elastoplaste® qui va permettre de limiter le risque d’œdème après certaine

intervention, notamment un prélèvement mentonnier, on limite également le risque d’hématome.