Perpoint T Miailhes P Paludisme DUCIV 12 01 2016 · en Guinée Conakry du 3 sept au 9 déc 2015 et...

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08/04/2016 1 Atelier Paludisme « non grave » Dr Thomas Perpoint. Dr Patrick Miailhes. MIT , Hôpital de la Croix-Rousse DU d’Infectiologie , de Chim iothérapie anti-Infecti euse et de V accinologie 2015-2016 Cas clinique (1) Mlle Tou…Maimouna, 20 ans, jeune étudiante guinéenne, cs aux urgences le 15 déc 2015 pour céphalées ,nausées et 2 épisodes de vomissements ds un contexte de fievre modérée (38°-38,5) évoluant depuis 48 h00. Elle a séjourné en Guinée Conakry du 3 sept au 9 déc 2015 et n’a pris aucune prophylaxie anti-palustre. Ex clinique : Bonne hémodynamique, patiente asthénique. Pas de confusion , ni déficit neurologique ou de raideur méningée, pas d ’ictère, ventre souple, indolore avec pointe de rate perçue à l’in spiration profonde. Aus. cardiopulm sans anomalie. Après avoir éliminer une exposition à risque pou r Ebola (!!) , vous évoquez un accèspalustre. Biologie d’urgence : hb =8.2 g/dl VGM =65, plaq=109000, leucocytes= 6800/mm3, AST/ALT nles, creat= 92µmol/l , urée = 7 mmol/l, lactates =1.1 mmol/L ,BU négative,CRP =42 mg/l. ECG : rythme sinusal à 90/min, QRS fins, QT mes à 390 msec. èFrottis sanguin : + à 0.3% de Plasmodium falciparum Quels sont les critères d’hospitalisation d’un accès palustre simple ? Troubles digestifs (Vomissements/diarrhée répétée) => trt IV (Quinine…) Grossesse Pb compréhension du trt oral ambulatoire Âge avancé/comorbidités. précarité, personne isolée… Forte thrombopénie (<50000 ) /anémie (<10g/dl…) Splénectomisé… Parasitémie > 2% Dans tous les cas!! En l’absence de critères d’hospitalisation (dont vomissements) et de gravité : surveillance aux urgences obligatoire (4/6h00 minimun) Vérifier absorption /tolérance du trt oral (1ère dose) avant trt ambulatoire avec réévaluation hospitalière à J3 et J7 (contact Tel. possible) Se méfier si…(1) Sujet > 50-60 ans… Si comorbidité 400 cas de paludisme grave nécessitant une prise en charge en réanimation… Bruneel P et al. PloSOne 2010 Se méfier si âge avancé…(2) http://www.cnrpalu-france.org/docs/rapport_act ivites_cnr _p aludis me_2014.pdf X2

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AtelierPaludisme« nongrave»

DrThomas Perpoint.DrPatrickMiailhes.MIT,HôpitaldelaCroix-Rousse

DUd’Infectiologie ,de Chimiothérapie anti-Infecti euse

et de Vaccinologie2015-2016

Casclinique (1)• MlleTou…Maimouna,20ans, jeuneétudianteguinéenne,csauxurgencesle

15déc 2015pourcéphalées,nauséeset2épisodesdevomissementsds uncontextedefievremodérée(38°-38,5)évoluantdepuis48h00.ElleaséjournéenGuinéeConakrydu3septau9déc 2015etn’aprisaucuneprophylaxieanti-palustre.

• Ex clinique : Bonne hémodynamique, patiente asthénique. Pas de confusion ,ni déficit neurologique ou de raideur méningée, pas d ’ictère, ventre souple,indolore avec pointe de rate perçue à l’in spiration profonde. Aus. cardiopulmsans anomalie.

• Après avoir éliminer une exposition à risque pour Ebola (!!) , vous évoquezun accèspalustre.

• Biologie d’urgence : hb =8.2 g/dl VGM =65, plaq=109000, leucocytes=6800/mm3, AST/ALT nles, creat= 92µmol/l , urée = 7 mmol/ l, lactates =1.1mmol/L ,BU négative,CRP=42mg/l.

• ECG : rythme sinusal à 90/min, QRS fins, QTmesà 390msec.èFrottis sanguin : + à 0.3%de Plasmodium falciparum

Quelssontlescritèresd’hospitalisationd’unaccèspalustresimple?

• Troublesdigestifs(Vomissements/diarrhéerépétée)=>trt IV(Quinine…)

• Grossesse• Pbcompréhensiondutrt oralambulatoire• Âgeavancé/comorbidités.• précarité,personneisolée…• Fortethrombopénie(<50000)/anémie(<10g/dl…)• Splénectomisé…• Parasitémie >2%

Dans tous les cas!!En l’absencedecritèresd’hospitalisation (dontvomissements) etdegravité:surveillance auxurgencesobligatoire (4/6h00minimun)Vérifier absorption /tolérancedu trt oral (1èredose)avanttrt ambulatoire avecréévaluationhospitalière àJ3et J7(contactTel. possible)

Seméfiersi…(1)

Sujet > 50-60ans…

Si comorbidité

400cas depaludisme grave nécessitant unepriseencharge enréanimation…

Bruneel Pet al. PloSOne 2010

Seméfier siâge avancé…(2)

http://www.cnrpalu-france.org/docs/rapport_act iv ites_cnr _p aludis me_2014.pdf

X2

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Parasitémie,plaquettesethémoglobineParasitémie (%GRparasités/ml desang)ettyped’accèspalustre

http://www.cnrpalu-france.or g/docs/rapp or t_activi tes_cn r_palu disme_2 014.p df

ChezMelle Tou,quelssontlescritères pourlagarder àl’hôpital?

• Troublesdigestifs=> trt IV(Quinine…)• anémie (<10g/dl…)thalassémie méconnue??

Casclinique(suite)ChezMelleTou…

• Laparasitémie basse(<4%)éliminetoutrisqued’accèspalustregrave

• LeDélaid’apparition d’unaccèspalustredépenddel’espèceplasmodiale

• P.falciparum estl’espèceplasmodiale laplusfréquenteenAfriquesub-Saharienne

• P.vivax estla2èmeespèceplasmodiale isoléed’Afriquedel’ouest.

Casclinique(suite)ChezMelleTou…

• Laparasitémie basse(<4%)éliminetoutrisqued’accèspalustregrave

• Ledélaid’apparition d’unaccèspalustredépenddel’espèceplasmodiale.

• P.falciparum estl’espèceplasmodiale laplusfréquenteenAfriquesub-Saharienne

• P.vivax estla2èmeespèceplasmodiale isoléed’Afriquedel’ouest.

Données Françaises: augmentation

• Pourl’année2014,untotalde2299casdepaludismedéclaré

• Lenombredecasdepaludismed’importationaétéestiméàenviron4370caspourl’ensembledelaFrancemétropolitaine

• augmentation significativedescas,d’environ8%parrapportà2013,estobservée.Commepour

• PaysdecontaminationsontenAfriquesubsaharienne (96,1%)

• Lescasontétéobservésprincipalementchezdessujetsd’origineafricaine (76,5%),

• Lenombreetlaproportion desformesgraves,311(13,5%),sontenaugmentation parrapportàl’année2013(267soit12,6%)

• Untotalde11décèsaétédéclaré,soitunelétalitéde0,48%surl’ensembledescasetde3,7%surlesformesgraves

• Lenonrespectdesrecommandationsdepréventionestàl’originedelaplupartdescasdepaludisme d’importation étudié

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Répartition desclassesdedensité parasitairesenfonctiondutyped’accès palustre

Annexes_Rapport_CNRPalu2013.pdf

Délai d’apparitiondessymptômes/retour delazoned’endémieselonl’espèce plasmodiale (enjours)

http://www.cnrpalu-france.org/docs/rapport_act iv ites_cnr _p aludis me_2014.pdf

SantosLCetal.MalariaJournal2012

Etude portugaise : 59pts(migrants ouvoyageurs) èAccès palustre P. falciparum : jourduretourà J47pour54pts= 91% (max =J120 )èDélai augmente si prophylaxie incomplète !!

EpidémiologieduPaludismeenFrance(1)(CNR2014:85hôpitaux)

http://www.cnrpalu-france.org/docs/rapport_act iv ites_cnr _p aludis me_2014.pdf

Casdéclarés N=2299

CasestimésN=4370

+4.8%/2013

Epidémiologie du paludisme en France (2) espèces plasmodiales (CNR2014)

http://www.cnrpalu-france.org/docs/rapport_act iv ites_cnr _p aludis me_2014.pdf

Plasmodiumfalciparum86.2%

Epidémiologie dupaludisme enFrance(3)répartition desespèces (N/%)selon l’origine géographique

http://www.cnrpalu-france.or g/docs/rapp or t_activi tes_cn r_palu disme_2 014.p df

EpidémiologiedupaludismeenFrance(4)répartitiondesespèces(%)selonlescontinents

http://www.cnrpalu-france.or g/docs/rapp or t_activi tes_cn r_palu disme_2 014.p df

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Fre e dman DO.NEngl JMe d 2 0 0 8 ;3 5 9 :6 0 3 -61 2 .

Areas Where Malaria Is Endemic.Répartitiongéographique deP.vivax

D’après l’Association Française desEnseignants deParasitologie etMycologie (ANOFEL)

Tropique duCancer

Equateur

Tropique duCapricorne

PaludismeenFrance :présentation clinique

http://www.cnrpalu-france.or g/docs/rapp or t_activi tes_cn r_palu disme_2 014.p df

297(13.1%)

15%desaccèsàPfalciparum sontgraves!!

Généralités:lecycledupaludisme

D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.

Cycleduplasmodium chezl’homme

Inoculation

Hépatocytes (7-15jours)

Hypnozoïtes(P. ovaleet Pvivax)

Hématies

Gamétocytes

Ingestion

NB : Phase hépatique si P. falciparum :mini =7 à 12jours=incubation (« max 2mois »)

Cycleduplasmodium chezl’homme

Inoculation

Hépatocytes (7-15jours)

Hypnozoïtes(P. ovaleet Pvivax)

Hématies

Gamétocytes

Ingestion

NB : Phase hépatique si P. falciparum :mini =7 à 12jours=incubation (« max 2mois »)

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D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.

Levecteur =Anophèle

D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.

D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.

Cycle paludisme

Up todate D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.

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Prémunition = grand enfants/adolescents etadultes « semi- immuns »

Ex : Asie duSud-Est, Afrique Sahélienne, Madagascar …

Ex : Afrique Inter-Tropicale ,

D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.« le sujettolèredesparasitémies deplusenplusimportantestoutenrestantcliniquementasymptomatique»… D’aprèsMichel Cot.IRD Paris.

Chez Melle Tou…, étudiante guinéenneen France depuis 4ans.

• Elleestconsidérée comme sujetnon immun vis-à-visdupaludisme

• Letraitementderéférence d’un accès palustresimple deretourd’Afrique del’Ouestestlaméfloquine (LARIAM®).

• Lerisque depaludisme chloroquino-résistant estélevé• Letraitementde2eme intentionestl’halofantrine(HAFLAN®)

• Letraitementderéférence estune associationd’antipaludiques ,typeartéméther-luméfantrine(RIAMET® ouCOARTEM®)

Chez Melle Tou…, étudiante guinéenneen France depuis 4ans.

• Elleestconsidérée comme sujetnon immun vis-à-visdupaludisme

• Letraitementderéférence d’un accès palustresimple deretourd’Afrique del’Ouestestlaméfloquine (LARIAM®).

• Lerisque depaludisme chloroquino-résistant estélevé• Letraitementde2eme intentionestl’halofantrine(HAFLAN®)

• Letraitementderéférence estune associationd’antipaludiques ,typeartéméther-luméfantrine(RIAMET® ouCOARTEM®)

+++++

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Traitement d’un accès palustre simple àP. falciparumMédicaments indication posologie Precautions d’emploi

Artéméther-lumefantrine (Riamet®,Coartem®)

1èreintentionCpà20mg/120mgAdulteetEnft>35kg

6prisesàH0,H8, H24,H36,H48etH60

RepasgrasPrescription hospitalière(rétrocess ion/ambulatoire)

Atovaquone-Proguanil(Malarone®)

1ereintentionCpà250mg/100mgAdulteetEnft>40kg

1priseparjourpdt 3jours

Repasgras

Quinine IV.(Quininebase)

Trt sitroublesdigestifsavt relai oral…(QuininePooutrt de1èreintention,délai12hsiméfloquine )

Perf.lentede4h00de8mg/kg/8hMax 2grammes/jourDuréetrt =7jours

SuiviECG, dextroPasdedosedecharge« quininémie »Passiméfloquine (<7j)Acouphènesfréquents

Méfloquine (LARIAM®) 2èmeintentionCp sécableà 250mg

25 mg/kg/jouren3prisessur24h00

CI: atcd psychiatriquesVertiges,nausées…

Dihydroartemisinime-piperaquine(Eurartesim®)

2emeintentionCp à320mg/40mgAdulteetEnft>35kg

Ajeun+++ (eau)adaptéeaupoids:3cp/jour/3jours

CYP3A4 (piperaquine)CI. siatcd allongementQT oucardiopathie

Halofantrine(HALFAN®)

Siautremolécule nondisponible…

CI:CardiopathieECG obligatoire(suiviQT) èHospitalisation+++

Fre e dman DO.NEngl JMe d 2 0 0 8 ;3 5 9 :6 0 3 -61 2 .

Three Different Sites of Action of Antimalarial Drugs.

2011

- EURARTESIM :HorslivretHCL.Disponibleenofficine,disponibleenPUI(pharmacieàusage interne) encasd'hospitalisation,nonrétrocédable.Prisencharge à65%enville.37,35€ laboîtede12cp.

- MALARONE:Hors livretHCL.Disponibleenofficine,disponibleenPUIencasd'hospitalisation,nonrétrocédable.Prisencharge à0%enville(remboursé àhauteur de65%pourleshabitantsdeGuyane, effectuant unséjourenzoned'endémiepalustre). 30,10€ laboîtede12cp.

- RIAMET : AulivretHCL.Disponibleenofficine,disponibleenPUIencasd'hospitalisation,nonrétrocédable (depuisdébut2015).Prisenchargeà65%enville.37,35€ laboîtede 24cp.

Melle Tou…,vousapprendqu’elleest enceinte (16SA)!!

• Laméfloquine estcontre-indiquée• L’association artémether-luméfantrine estpossibleau2èmetrimestredegrossesse

• Laquinineestletraitementderéférencependantlagrossesse

• Vousdemandezuneéchographiefœtalepourconfirmerleterme.

• L’atovaquone-proguanil estpossibleqqsoit letermedelagrossesse.

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Melle Tou…,vousapprendqu’elleest enceinte (16SA)!!

• Laméfloquine estcontre-indiquée• L’association artémether-luméfantrine estpossibleau2èmetrimestredegrossesse

• Laquinineestletraitementderéférencependantlagrossesse

• Vousdemandezuneéchographiefœtalepourconfirmerleterme.

• L’atovaquone-proguanil estpossibleqqsoit letermedelagrossesse.

Anti-paludiques et grossesseMédicaments 1er trimestre 2èmetrimestre 3èmetrimestre

Artéméther-lumefantrine(Riamet®,Coartem®)

Contre- indiqué Possible(2emeintention)

Possible(2emeintention)

Atovaquone-Proguanil(Malarone®)

Possible Possible Possible

Quinine IV/Po(Quininebase)

Traitementderéférence

Traitementderéférence

Traitementderéférence

Méfloquine(LARIAM®)

Possible Possible Possible

Dihydroartemisinime-piperaquine(Eurartesim®)

Contre- indiqué Pasdedonnées Pas dedonnées

Halofantrine(HALFAN®)

Contre- indiqué Contre- indiqué Contre- indiqué

Doxycycline Possible Non (colorationdents) Non(coloration dents)

Chloroquine(Nivaquine®)

Traitementderéférence(P.vivax,ovaleetmalariae)

Traitementderéférence(P.vivax,ovaleetmalariae)

Traitementderéférence(P.vivax,ovaleetmalariae)

Lutter contrel’hypnozoïtes

• Relapseversusrecrudescence…..

Vivax etOvale

Suivi du traitement (accès simple ,trt ambulatoire)

• Contrôle parasitémie àJ3etJ7,etidéalement J28…• Csmédicale(tel auminimun àJ3-J7) puis J28.

• Nouvelle Csmédicale en urgence si intolérancedigestive/troubles neurologiques…

• Pas besoin detrt prophylactique après trt curatif(sauf sinouveau séjour en zone d’endémie)

• Bilan « parasitologique »de retour àenvisager àJ28.

Conclusion

• Chez unsujet non-immun(voyageur) un accèspalustre àP. falciparum peut évoluer en qquesheures versun accès graveetlamort+++

• L’absence de fièvren’élimine pas un paludisme(fièvre « classiquement »intermittente…)

• Urgence médicale :

è résultat +++frottis sanguin/GE en 2h00• ECG obligatoire, ettrt ambulatoire possible souscertaines conditions

Comment éviter toutcela?

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Relative Risk of Malaria among Travelers, 2000 through 2002. Vous recevez enCsvoyageur

• MeM,20 ans enceinte, voyageenIndonésie 3S• MP, 48ans, dépressif, voyageauCameroun 6S

• ML, 7ans, voyage enCote d’Ivoire 3S• MI, 29ans, 1mois au Congo tous les2mois• MeR,45 ans, 6jours au Sénegal

• Me T,32 ans, 5mois en RCA

• Que leur prescrivez vous?

Comment choisir laCxprophylaxie Définition dezones

• zonesgéographiquesde fortetransmission(>1casdéclarépour1000habitantsparan)

• zonesdefaibletransmission (0-1casdéclarépour1000habitantsparan)

• difficileà traduireen termesde risque,pourunvoyageur, decontracter lepaludismecarle risqueeffectifestaussiconditionnéparladuréedeséjour, letyped’activité, lesmodalitésdeséjour,lenombredenuitspasséesenzoneàrisqueet lapériodedel’année

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• larépartition des paysen troisgroupes estsuppriméeetleschimioprophylaxies recommandées enfonctiondesrésistances observées sontinscrites entouteslettrespourchaque pays

• ilaétéenvisagéd’introduireunerecommandation deprescription d’un traitementprésomptifderéservepour lesséjours oùlerisque decontracterlepaludismeapparaîtraitfaible,àl’instardecequeproposentd’autres autoritéssanitaires.Cettedisposition n’a pasétéretenue

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Casparticuliers

• Séjour<7jenzonedefaible risque– PasdeCxttt,maislutteAVetCssifièvreauretour

• Pasdepaludisme– Audessusde1500menAfrique– Audessusde2500menAsieetAmérique

• Séjour long>3mois– TTTjusqu’à6mois?(Mal3mois),contact,TTTRes

• Séjoursitératifs– PasdeCxttt,médecinedutravail,TTTRes

TTT présomptif• Exception=en l’absencedepossibilité deprise enchargemédicaledans

les12heures suivant l’apparition de la fièvre• I ldoit toujours êtrel’application delaprescription d’un médecin, consulté

avantledépart etjamaisaprès leretour• Lorsd’unséjourdeplus d’unesemaineavecdéplacementsenzone très

isolée, maisaussi dansdescirconstancesqui incitent, aprèsavisd’unmédecin référent,ànepluspoursuivre lachimioprophylaxieantipaludique, telles que lesvoyages fréquents etrépétés ouaprèssixmois d’expatriation.

• Lestests dediagnostic rapidenesontpas recommandés

Fre e dman DO.NEngl JMe d 2 0 0 8 ;3 5 9 :6 0 3 -61 2 .

Instructions for Travelers during the Pretravel Consultation. ProphylaxieCNRrapport2015

ProphylaxieCNRrapport2015

Mercipourvotreattention

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D’après AntoineBerry. RFL 2009.