PERLES PHARMACOLOGIQUES EN SOINS PALLIATIFS Journée Montfort, 7 avril 2016Valérie Gratton, MD, CMFC-SPService de consultation de soins palliatifs, Hôpital MontfortDivision de soins palliatifs, Université d’Ottawa

Divulgation du présentateur

• Enseignant : Valérie Gratton

• Relations avec des intérêts commerciaux :• Subventions/soutien à la recherche : Aucun • Bureau des conférenciers/honoraires : Aucun • Frais de consultation : Aucun

Objectifs • Réviser les mythes et réalités des caractéristiques de la

morphine et de l’hydromorphone chez les patients avec insuffisance rénale

• Décrire le rôle du dexaméthasone selon les preuves • Élaborer sur les nouveautés en la gestion du délirium

pour les patients palliatifs • Réviser les médicaments essentiels en fin de vie

Rencontrez notre résidente en soins palliatifs:

« J’AI CHOISI L’HYDROMORPHONE AU LIEU DE LA MORPHINE CAR LE PATIENT A UNE INSUFFISANCE RÉNALE MODÉRÉE. »

Les opioïdes en insuffisance rénale

• Environ 90% de l’excrétion des opioïdes est par voie rénale (métabolites aussi)

• Dysfonction rénale diminue donc l’excrétion de la majorité des opioïdes → ↑ analgésie et effets secondaires

• L’accumulation des métabolites actifs/toxiques est problématique

Hydromorphone vs Morphine• Hydromorphone:

• Synthétisé en Allemagne en 1924 et introduit en 1926• Dérivé semi-synthétique de la morphine

Morphine Hydromorphone

M3G M6G H3GPas effet analgésique?effet neuroexcitatoire

Pas effet analgésique?effet neuroexcitatoire

Effet analgésique +Dépression du SNC

Pharmacocinétiques de la Morphine• Certaines études ont démontrés l’accumulation des

métabolites de la morphine en insuffisance rénale (pas juste en IR sévère)• MAIS comment est-ce que ceci se manifeste en pratique

• Études confirment l’accumulation de M6G dans le LCR qui persiste plus longtemps que la présence de la morphine dans le plasma ou LCR• M6G a des propriétés analgésiques• Traverse barrière hémato encéphalique lentement = effets retardés

• Des doses multiples/continues de morphine chez des patients à risque d’accumuler M6G peuvent être problématique

• Risque de causer une toxicité qui se manifestera que plusieurs heures plus tard

• Évidence d’effets neuro-excitateurs de M3G chez les rat

- Inclue 8 études prospective et 7 études rétrospectives; aucun RCTs- Sommaire narratif (pas de méta-analyse)

Études concernant la morphine

• 2 études prospectives démontrent une association entre la dysfonction rénale et les effets secondaires (nausée, dysfonction cognitive)

• 3 études démontrent aucune association entre la créatinine et la toxicité avec la morphine (2 rétrospectives, 1 prospective)

• 2 études démontrent aucune différence significative entre les niveaux de drogue/métabolites et Cr ou score de douleur

Pharmacocinétique de l’hydromorphone• H3G est le métabolite principal • Production négligeable de H6G• H3G s’accumule en insuffisance rénale

• H3G est actif chez les rats • Myoclonus, agitation, convulsion

• Les preuves de neuro-excitations chez les humains sont moins convaincantes

Journal of Opioid Management 2008• Étude prospective, d’observation • 12 patients avec traitement d’hémodialyse 2x/semaine • Mesure HM et H3G plasmatique durant et entre les traitements

HD; et mesure de la douleur

• Résultats:• Pas accumulation significative HM• Accumulation H3G entre les tx HD, puis éliminer avec HD• Douleur pire entre les traitements HD, s’améliore avec l’HD • ACCUMULATION DE H3G ENTRE HD EST ASSOCIÉE À UNE

AUGMENTATION DE LA DOULEUR• Pas effets secondaires sérieux; on conclue HM est sécuritaire pour

patients en HD

• ??comment HM serait toléré pour patients qui arrête l’HD ou patients avec IRC stade 5 sans HD

Corrélation entre H3G plasmatique et Douleur (McGill Pain Questionnaire Sensory Scale)

• Étude rétrospective de 54 pts avec dysfonction rénale modérée/sévère sur infusion HM

• Buts: • Identifier la prévalence des Sx neuro-excitateurs chez patients

avec insuffisance rénale (ClCr<60) • Résultats:

• Tremblements 20% • Myoclonus 20% • Agitation 48%• Dysfonction cognitive 39%• Pas convulsion

• Indépendant de la dysfonction rénale (donc ce n’est pas l’IR qui causait les Sx)

- Inclue 8 études prospective et 7 études rétrospectives; aucun RCTs- Sommaire narratif (pas de méta-analyse)

• Étude rétrospective regardant l’effet d’une rotation à l’HMpour effet secondaire (habituellement, opiacé initial = morphine)

• 55 patients palliatifs• Résultats:

• Amélioration des effets secondaires dans 80% des patients (CrCl N et diminué)

• Difficile de faire des conclusions certaines avec la nature rétrospective de l’étude

Y A-T-IL DES ÉTUDES QUI COMPARENT DIRECTEMENT HM ET MORPHINE?

• 11 études inclues: • 4 comparant l’effet analgésique pour douleur aigue• 4 comparant l’effet analgésique pour douleur chronique cancéreuse• 3 inclues seulement pour effets secondaires

Résultats:• Léger avantage avec hydromorphone pour douleur aigue:

• ?différence cliniquement significative: • Seulement une différence de 0.4 pts sur l’échelle 0-10

• Pas différence dans l’effet analgésique pour douleur chronique/cancéreuse

• Nausée comparable (sauf léger avantage non-significatif pour hydromorphone en dlr chronique)

• Pas de différence notée pour autres effet secondaires• Études de pauvre qualité

Morphine vs Hydromorphone?

• La revue de la littérature révèle: • Un risque significatif de biais dans tous les études (étude de

cas; sans placebo/contrôle; rétrospective)• Populations hétérogènes rendant les comparaisons difficiles• Petits nombres de participants • Des effets secondaires semblables avec les 2 molécules

• Chez les patients avec insuff. rénale sévère, il peut avoir un risque de sédation tardive due aux métabolites de la morphine

« J’AI CHOISI L’HYDROMORPHONE AU LIEU DE LA MORPHINE CAR LE PATIENT A UNE INSUFFISANCE RÉNALE MODÉRÉE. »Réponse: « Je ne suis pas certaine que l’évidence est très claire à ce sujet. »

« DONC QUELS SONT NOS OPTIONS EN INSUFFISANCE RÉNALE? »

Options…• Tous les opioïdes devraient être utilisés avec prudence en

insuffisance rénale • Les néphrologues favorisent l’hydromorphone• Morphine a l’avantage de pouvoir être donné en très

petite dose • 1mg po

• Augmenter l’intervalle entre les doses • q 6hr (au lieu de q4hr)

• Fentanyl!

Fentanyl• Métabolites sont non-toxique et inactifs• Certaines études démontrent aucun changement dans

l’effet clinique chez les patients avec IRC• Il n’est pas nécessaire de modifier la dose si donner en

bolus (dose unique)• MAIS, les preuves sont limitées lorsque donné en dose

répétée ou infusion continue • Agent idéal en insuffisance rénale car pas de

métabolites actifs (mais surveiller de près)• Certains recommandent 75% de dose pour ClCr 10-50,

50% <10ml/min

Murphy E. Acute Pain Management Pharmacology for the Patients with Concurrent Renal or Hepatic Disease. Anaesthesia and Intensive Car3 2005; 33: 322-322.

« OK…DONC JE COMPREND QUE L’ON DOIT EXERCER PRUDENCE AVEC LES OPIOÏDES EN INSUFFISANCE RÉNALE. MAIS LES CORTICOSTÉROÏDES, VOUS AIMEZ ÇA EN SOINS PALLIATIFS ! »

Corticostéroïdes en soins palliatifs• Utilisation fréquente, pour une variété d’indication:

• Pathologies spécifiques: compression maligne de la moelle, métastases cérébrales, etc…

• Symptômes: douleur, nausée, fatigue… • Quels sont les preuves?

« J’AI DONNÉ UNE DOSE DEXAMÉTHASONE96MG IV EN ENTENDANT LE RÉSULTAT DE L’IRM POUR NOTRE PATIENT AVEC UNE COMPRESSION MALIGNE DE LA MOELLE…J’AI LU QUE L’ADMINISTRATION DE CORTICOSTÉROÏDES À DOSE ÉLEVÉE AMÉLIORE LES CHANCES DE RÉCUPÉRATION. »

Dexaméthasone et compression maligne de la moëlle épinière• George et al. Interventions for the treatment of metastatic

extradural spinal cord compression in adults. The Cochrane Collaboration. 2015

• 3 petites études randomisées (105 patients); tous avec dexaméthasone• Graham 2006 (N=20):

• Dose élevée (96-100mg) VS Dose modérée (10-16mg) • Sorensen 1994 (N=57):

• Dose unique de 96mg IV stat; puis 24mg po QID x 3 jours puis sevrer VS placebo

• Vecht 1989 (N=37): • Dose élevé (100mg IV bolus puis 4mg po qid) VS Dose modérée (10mg IV

bolus puis 4mg po qid)

Revue Cochrane 2015

• Conclusions:

• Dose élevée de corticostéroïdes, comparativement à dose modérée, ne donne aucune avantage pour: • Ambulation • Survie à 2 ans • Douleur • Continence urinaire

• Effets secondaires sérieux plus fréquents avec dose élevée (ulcère gastrique, psychose, décès 2 infection/sepsis) (17% vs 0%)

Dexaméthasone et compression maligne de la moëlle épinière

• Recommandations canadiennes:• Doses d’environ 16mg/jour • Éviter dose élevée

« J’AI DONNÉ UNE DOSE DEXAMÉTHASONE96MG IV EN ENTENDANT LE RÉSULTAT DE L’IRM POUR NOTRE PATIENT AVEC UNE COMPRESSION MALIGNE DE LA MOELLE…J’AI LU QUE L’ADMINISTRATION DE CORTICOSTÉROÏDES À DOSE ÉLEVÉE AMÉLIORE LES CHANCES DE RÉCUPÉRATION. »Réponse: « Non. Les preuves actuelles ne supportent pas l’administration de dose élevée de corticostéroïdes – cela n’a aucun bienfaits notables, et les risques de toxicité sont beaucoup plus élevés”

« CORTICOSTÉROÏDES? EN OBSTRUCTION INTESTINALE MALIGNE? EST-CE QUE ÇA FONCTIONNE VRAIMENT? »

Dexaméthasone en obstruction intestinalemaligne• Corticostéroïdes peuvent:

• Jouer un rôle dans la gestion de la douleur et de la nausée • Diminuer l’oedème peri-tumorale ce qui pourrait améliorer

l’obstruction

• Utilisation routine mais peu de preuves

Feuer et al. Corticosteroids for the resolution of MBO in advanced gyne/GI cancers. The Cochrane collaboration 2000.

• 3 études randomisées (Hardy a/b 1997; Laval 1997; total 189 patients)

• Tendance vers résolution de OIM avec corticostéroïdes (mais pas significatif) • Aucune différence de mortalité à 1 mois • NNT = 6• Doses dexaméthasone 6-16mg • Aucun effet secondaire significatif noté

• Conclusion des auteurs: • Raisonnable de faire un essai, discontinuer si pas amélioration après 4-5 jours • Facile à administrer dans tous les milieux • Peu couteux • Pourrait avoir un effet plus marqué chez patients qui n’ont pas de tube NG (Laval, 1998)

Dexaméthasone en obstruction intestinale maligne

« CORTICOSTÉROÏDES? EN OBSTRUCTION INTESTINALE MALIGNE? EST-CE QUE ÇA FONCTIONNE VRAIMENT? » Réponse: « Je ne sais pas, mais on n’a pas grand chose à perdre…Je suggère un essai de 4-5 jours avec dexaméthasone 8-16mg/jour et discontinuer si aucune amélioration. »

« NOTRE PATIENT A DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES ASYMPTOMATIQUES. DEVRAIS-JE COMMENCER DU DEXAMÉTHASONE? »

Étude principale sur ce sujet: 1.Vecht et al. (1994):

• 2 essais cliniques randomisés consécutifs chez patients avec métastases cérébrales

• Conçu pour évaluer la dose efficace minimum de dexaméthasone• Pas de groupe “sans stéroïde” • Essai initial: 8mg/jr vs 16mg/jr (N=42)

• Amélioration dans le fonctionnement des 2 groupes, mais aucune différence entre les 2 doses

• 2ième essai: 4mg/jr vs 16mg/jr (N=47) • Encore, amélioration notée dans les 2 groupes, mais pas de différence

significative entre les 2 doses • Plus effets secondaires avec la dose de 16mg à jour 28 (91% vs 26%, P

< 0.03)

• Base leurs recommandations surtout sur l’étude de Vecht

• Recommandations: • Asymptomatique/pas effet de masse

• Preuve insuffisante pour donner une recommandation de traitement

• Symptômes légers • Dexaméthasone 4-8mg/jr à considérer

• Symptômes modérés-sévères • Déxaméthasone à plus hautes doses, tel que 16mg/jr, à considérer

• Quel stéroïdes? • Dexamethasone a le plus de preuve

Ryken et al. The role of steroids in the management of

brain metastases: a systematic review and evidence-

based clinical practice guideline (2010)

Soffietti R et al. European Federation of Neurological Societies guidelines on diagnosis and treatment of brain metastases: report of an EFNS task force (2006)

• Basent aussi leurs recommandations sur l’étude de Vecht (1994) • Doses initiales de dexaméthasone 4-8mg par jour • Patients avec symptômes plus sévères, considérer 16mg/day• Dosage divisé BID suffisant pour la plupart • Tenter de débuter le titrage 1 semaine après l’initiation • Discontinuer après 2 semaines si possibles • Patients qui n’ont pas SSx de pression intra-crânienne augmentée

ne devraient pas être traités avec corticostéroïdes

« NOTRE PATIENT A DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES ASYMPTOMATIQUES. DEVRAIS-JE COMMENCER DU DÉXAMÉTHASONE? » Réponse: “Les preuves ne supportent pas l’utilisation du dexaméthasone chez les patients asymptomatique de leurs métastases cérébrales.”

“ATTENDS POUR LE DEXAMÉTHASONE! LE DIAGNOSTIQUE DIFFÉRENTIEL INCLUE UN LYMPHOME…”

Corticosteroïdes et lymphome

• Corticostéroïdes ont un effet anti-lymphome• Les lymphomes peuvent avoir une réponse rapide aux

stéroïdes • Effet transitoire • Attention au syndrome de lyse tumorale

• Si un lymphome est soupçonné, éviter les stéroïdes jusqu’à diagnostique si possible • Malgré qu’une étude récente (2008) conclue qu’un

diagnostique peut être établie malgré la prise de stéroïdes

“ATTENDS POUR LE DEXAMÉTHASONE! LE DIAGNOSTIQUE DIFFÉRENTIEL INCLUE UN LYMPHOME…” Réponse: « S’il n’y a pas d’indication urgente, il serait prudent d’attendre la confirmation du diagnostique avant de commencer un stéroïdes”

« Mon patient a de la douleur sévère secondaire à des métastases osseuses. Il prend de la morphine régulièrement, mais je pensais ajouter du décadron comme co-analgésique. Qu’en penses-tu?»

Dexaméthasone et douleurcancéreuse

• Revue Cochrane 2015 (Haywood et al.) • 15 études remplies les critères d’inclusion , N = 1926 • La majorité des études comparent corticostéroides (surtout dex)

avec traitement standard • Doses et voies variées • 6 études ont évaluées intensité de la douleur à 1 semaine

(N=315)• Différence sur l’échelle de la douleur (0-10) de -0.84 avec l’utilisation de

stéroides• ?pertinence clinique; étude de qualités médiocres

• Soulagement de la douleur significatif noté dans qq études, mais pour très courte durée de temps (important pour ceux avec très court pronostique)

• La majorité des études n’ont pas démontrés de bénéfices avec les stéroides

• Impossible d’analyser des sous-groupes pour type de cancer ou syndrome de douleur (neuropathique vs somatique vs osseux)

Corticostéroides et douleurcancéreuse

• Paulsen et al. 2014 • Essai randomisé, contrôle (placebo); blindé; N=50 • Methylprednisolone 16mg BID (= 6mg dex par jour) vs placebo

pour 7 jours • Outcome primaire – intensité de la douleur au jour 7

(0-10) • Pas de différence dans l’intensité de la douleur

(score sur échelle ou utilisation d’analgésique)

« Mon patient a de la douleur sévère secondaire à des métastases osseuses. Il prend de la morphine régulièrement, mais je pensais ajouter du décadroncomme co-analgésique. Qu’en penses-tu »

Réponse: « C’est une pratique courante, mais il y a très peu d’évidence pour l’appuyer »

« Notre patient n’a tout simplement pas faim. Y a-t-il quelque chose qu’on peut faire? »

Corticosteroides pour fatigue ouanorexie-cachexie

• Une des indication la plus commune pour la Rx de stéroïdes

• Pourquoi des stéroïdes: • On hypothèse que des cytokines et protéines

inflammatoires jouent un rôle dans la fatigue et l’anorexie-cachexie associées au cancer

• Les stéroïdes semblent utiles mais pour le court terme (1-2 semaines))

Dexamethasone pour fatigue ouanorexie-cachexie

2 études récentes: Yennurajalingam et al. 2013 (2)

Essai randomisé, placebo, double-insu N=84 Bénéfices notables avec dexamethasone 8mg po pour:

fatigue (jour 8 et 15) appetitQualité de vie

Pas de différence significative pour effets secondaires Paulsen et al. (2014) (4)

Methylprednisolone 32mg/day vs placebo pour 7 jours, N=50: Amélioration significative dans la fatigue et l’anorexieAucune différence dans les effets secondaires

Prudence: études de très

courte durée!

« Notre patient n’a tout simplement pas faim. Y a-t-il quelque chose qu’on peut faire? »

Réponse: « Il y a peut-être une solution à court terme…parlons-en »

« So Val, notre patient est épuisé, a de la nausée, de la douleur, ne mange pas…etc…que penses-tud’une petite dose de…? »

Réponse: « Je savais que ça s’en venait…vas-y!»

« MAIS JE PENSAIS QUE LES CORTICOSTÉROÏDES AVAIENT COMME EFFET SECONDAIRE LE RISQUE DE DÉLIRIUM? »

Délirium • État aigue avec fluctuations des symptômes • Déclenché par étiologie organique sous-jacentes• Changements cognitifs et comportementaux

• Difficulté dans la concentration, l’attention, la perception, le cycle éveil-sommeil

• Les patients peuvent être orientés!

Délirium en soins palliatifs• Fréquent:

• 26-62% des patients dans des unités de soins palliatifs; 88% dans les derniers jours/heures

• Associé à un mauvais pronostic • Souvent pas reconnu • Délirium hypoactif est le plus commun en soins palliatif • Contexte unique:

• Patients vulnérables• ?approprié d’investiguer/tenter de renverser• Utilisation fréquente de médicaments contribuant au delirium

Étiologie du délirium• Souvent multifactoriel

• En soins palliatifs, moyenne de 3 causes

• DIMS D: Drogues (ne pas oublier sevrage de drogue)

Opiacés; Benzos; Corticostéroides; Anticholinergiques

I: Infections M: Métabolique

Endocrine Glucose; TSH

Les « ions » Ca (↑); Na (↓/ ↑)

Les « insuffisance d’organes» Insuff rénale; insuff hépatique; O2 ↓; CO2 ↑

S: Structural

Neurotoxicité induite par les opiacés

Opioïdes

Déshydratation (diminution de

l’apport alimentaire…) menant à une

insuffisance rénale progressive

Accumulation de métabolites d’opioïdes

Neurotoxicitéprovoquée par les

opioïdes –delirium, agitation, +/- hyperalgésie

Agitation souvent interprétée comme

une douleur croissante

Donc on administre davantage d’opiacés…

Délirium

**Tenter de déterminer la cause et de la

traiter si possible

Gestion du symptôme Communiquer

**Si consistent avec les buts de soins, le pronostique probable, les modalités/disponibles dans le milieu

Délirium en soins palliatifs• Environ 50% des déliriums en soins palliatifs sont

réversibles • Plus probable si:

• Médications • Anomalie(s) électrolytique(s)• Infection

• Moins probable si: • Épisode atcd de délirium • Encéphalopathie hypoxémique ou métabolique (insuffisance hépatique;

urémie…)• Délirium hypoactif• Délirium sévère

« J’AI PRESCRIT HALOPÉRIDOL 1MG S/C Q6H REGULIÈREMENTPOUR LE PATIENT EN DÉLIRIUM HYPOACTIF. »

Traitement pharmacologique du délirium• Anti-psychotiques sont fréquemment utilisés – quels sont

les preuves? • Hypothèse:

• Excès de dopamine (et déficience acetylcholine) en délirium • Pas clair si ce mécanisme est vraiment à la cause de la majorité des

déliriums • Antipsychotiques pourraient avoir effet anti-inflammatoire central

qui pourrait être bénéfique en délirium

Les preuves…• Bush et al. Treating an Established Episode of Delirium in

Palliative care: Expert Opinion and Review of the CurrentEvidence Base. Aug 2014

• Très peu d’évidence pour les patients palliatifs, information nous vient d’autres populations

• 16 RCTs, dont 6 avec placebo• 3 quetiapine/1 risperdone vs placebo – en faveur de résolution plus

rapide des symptômes avec anti-psychotiques• Rivastigmine vs placebo – risque accrue de mortalité

• Les autres études comparaient différents agents• Pas évidence qu’un est supérieur aux autres

Les preuves…• Inouye et al. Doing Damage in Delirium: The Hazards of

Antipsychotic Treatment in the Elderly Persons. Sep. 2014• Plusieurs revues systématiques on conclue qu’il n’y a pas assez

d’évidence pour justifier l’utilisation d’anti-psychotiques en délirium (3 études 2011; 1 en 2014)

• Les études inclues dans ces revues avaient des petits échantillons, ou haut risque de biais

Neufeld et al. Antipsychotic drugs may not be effective against delirium. Mar 2016• Revue systématique et méta-analyse visant à évaluer

l’efficacité des anti-psychotiques pour traiter ou prévenir un délirium

• Entre Jan 1988 et Nov 2013 • Patients adultes admis en chirurgie ou médecine • 19 études identifiées• L’utilisation d’anti-psychotiques n’était pas associée à une

diminution de l’incidence, la durée ou la sévérité des déliriums; pas diminution de la durée de séjour hospitalière ou aux USI; pas association avec la mortalité

• Études hétérogènes

Donc….• Les preuves ne semblent pas supporter l’utilisation

routine d’anti-psychotique en soins palliatifs (études faites sur population gériatrique surtout)

• Avons-nous des preuves spécifiques pour les patients palliatifs/en fin de vie?

Les preuves en soins palliatifs• Une étude randomisée en soins palliatifs étudiant la

gestion pharmacologique du délirium • Breitbart et al. 1996• 30 patients hospitalisés avec SIDA terminal• Haldol vs chlorpromazine vs lorazepam

• Haldol ou chlorpromazine efficace • Lorazepam ↑ les symptôme de délirium

Les preuves en soins palliatifs• Crawford et al. Pharmacovigilance in Hospice/Palliative

Care: Net Effect of Haloperidol for Delirium. 2013 • Étude cohorte dans 14 centres recrutant 119 patients étant rx

halopéridol pour délirium • Dose moyenne 2.1mg en 24 hr• 42/106 (35,2%) rapportent bénéfices à 48 hrs• Effets secondaires 14/119 (12%) au jour 10

• Somnolence et rétention urinaire plus fréquent; 7 participants halopéridol cessé pour E/S

Les preuves en soins palliatifsAgar et al. Phase III randomized, double-blind controlled trial of oral risperidone, haloperidol or placebo with rescue subcutaneousmidazolam for delirium management in palliative care.

• Présentée à une conférence, pas encore publiée • 239 participants (80 rispéridone; 79 halopéridol, 80 placebo) • Pt sous rispéridone et halopéridol

• ↑ des symptômes de délirium que ceux sous placebo (p=0.006 rispéridone et 0.002 halopéridol);

• Une ↓ de la survie (p=0.026) • ↑ Utilisation du midazolam prn

• Suggère donc traitement des causes sous-jacentes de délirium et traitement non-pharmacologique

• Révolutionnaire dans le monde de soins palliatifs! • MAIS – pas encore publié (?raison) donc interprétation prudente pour

le moment

• Haldol• Souvent le premier choix en soins palliatifs • Cause moins de sédation, se donne par voie sous-cutanée

• Voie orale métabolisée par le foie et biodisponibilité de 60%; donc voie parentéral est 2x la voie orale

• Temps d’action: • 2-6hrs po; 10-20 min sous-cut

• Demi-vie: • Moyenne 16 hrs (entre 12-35 hrs)

Bush et al. Treating an Established Episode of Delirium in Palliative care: Expert Opinion and Review of the CurrentEvidence Base.Aug 2014

• Traiter avec anti-psychotique si • Agitation sévère • Sx psychotiques (hallucination, délire, etc…) causant beaucoup

détresse • 1-2 mg oral q2-4hr prn

• Dose plus basse (0.25-0.5mg) po chez les personnes âgées

Antipsychotiques en soins palliatifs• ? Un « quick-fix »

• C’est parfois ce qu’on cherche • Devrait être utilisé pour les patients avec agitation sévère

ou symptômes psychotiques (hallucinations, délires) causant de la détresse

• Durée de temps la plus courte possible (ex: 1-2 jours puis tenter de cesser si possible)

« J’AI PRESCRIT HALOPÉRIDOL 1MG S/C Q6H REGULIÈREMENT POUR LE PATIENT EN DÉLIRIUM HYPOACTIF. » Réponse: « À moins qu’il y a présence de symptômes psychotiques chez ce patient (possible et souvent manqué en délire hypoactif), je ne prescrirais pas l’halopéridol régulièrement. »

« D’ACCORD. MAIS L’AUTRE PATIENT EN DÉLIRIUM AGITÉ EN FIN DE VIE DEMEURE AGITÉ MALGRÉ L’HALOPÉRIDOL. LA FAMILLE EST EN DÉTRESSE. QU’EST-CE QU’ON PEUT FAIRE? »

LE NOZINAN!La drogue « à tout faire » en soins palliatifs

Nozinan (méthotriméprazine)• Antagoniste des récepteurs de dopamine (D2),

cholinergique, et 5-HT2 (sérotonine)• Beaucoup plus sédatif que halopéridol • Per os ou sous-cutanée • Bon pour:

– Delirium agité – Nausée – Co-analgésique– 2ième ligne pour dyspnée – Anxiété

• Doses varient: – Entre 2.5 mg qhs par exemple pour insomnie, à 25mg q4h pour

délirium agitée nécessitant sédation

Et que faire du midazolam?• Utile pour des « crises »

• Ex: crise de dyspnée; agitation• Durée d’action très rapide, mais de courte durée• Souvent donné en même temps qu’un autre Rx, en

attendant que celui-ci fasse effet• Ex: Délirium agité – Nozinan 10mg + versed 2mg s/c stat…le

versed agira tout de suite, et le Nozinan environ 1 heure après • Ex: Dyspnée sévère – Morphine 5mg + versed 1mg s/c stat• Etc…

• Aussi utiliser avec pompe CADD pour sédation ou convulsions réfractaires • Le besoin pour la sédation palliative est plutôt rare, et

considéré seulement pour sx réfractaires (dernier recours)

Délirium réfractaire• Délirium réfractaire est la cause la plus fréquente de

sédation palliative • Meds plus fréquents:

• Methotriméprazine (souvent à hautes doses)• Infusion de midazolam• Phenobarbital• Propofol

« D’ACCORD. MAIS L’AUTRE PATIENT EN DÉLIRIUM AGITÉ EN FIN DE VIE DEMEURE AGITÉ MALGRÉ L’HALOPÉRIDOL. LA FAMILLE EST EN DÉTRESSE. QU’EST-CE QU’ON PEUT FAIRE? » RÉPONSE: Prescrivons du nozinan régulièrement. Mais pour calmer le patient immédiatement, donnons une dose de midazolam 1mg s/c stat.

« J’AI EU UN APPEL CETTE NUIT POUR NOTRE PATIENTE AU 4A. ON DEMANDAIS DE LA SCOPOLAMINE POUR DES SÉCRÉTIONS. CE MATIN, MME NE SE RÉVEIL PAS… »

GLYCOPYRROLATE VS SCOPOLAMINE

Sécrétions en fin de vie• Glycopyrrolate (Robinul)

– Croise moins la barrière hémato-encéphalique– meilleur choix pour patient qui ont encore des moments de conscience

(moins de délirium, sédation) – Dose équivalente à scopolamine (0.2-0.4 mg sous-cut q2h prn)

• Scopolamine – Cause +++ sédation

• Éviter ces agents chez gens encore éveillés – assèchent les muqueuses ++, effets secondaires anticholinergiques, épaississement des sécrétions

• Réserver pour les derniers jours de vie • Souvent le repositionnement est plus efficace• Éviter suction profonde • Réassurer la famille

4 catégories de drogues primordiales en fin de vie:

1. Opiacé (morphine; dilaudid – voie s/c) 2. Benzo (versed souvent idéal; ativan) 3. Antipsychotique (haldol souvent première ligne; nozinan en

2ième ligne) 4. Anti-muscarinique (pour sécrétion – scopolamine cause ++

sédation, donc réservé pour pt inconcient; glycopyrrolate en cause moins)

Four Essential Drugs Needed for Quality Care of the Dying: A Delphi-Study Based International Expert Consensus OpinionOlav Lindqvist et al., on behalf of OPCARE9. Journal of Palliative Medicine. January 2013, 16(1): 38-43. doi:10.1089/jpm.2012.0205. Published in Volume: 16 Issue 1: January 14, 2013

“COMMENT EST-CE QUE JE VAIS ME RAPPELER DE TOUS ÇA À 3HR DU MATIN LORS DE MA 10IÈME

ADMISSION????”

QUESTION/COMMENTAIRES??

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