Pensée et pratique systémiques

Cours 23.02.11 Introduction Lectures d’un cours à l’autre à travailler. Questions à Joelle.Darwiche@chuv.ch Slides sur Moodle : clé system2011 Examen : écrit, matière du cours et lectures obligatoires, questions brèves (théoriques et/ou clinique). Objectifs du cours :

- Étapes du mvmt systémique et changements de paradigme - Approches thérapeutiques :

o Situer historiquement o Buts et répercussions sur les patients o Mettre en perspective

- Réflexion – élaboration vignettes cliniques - Expertise d’une approche : approfondir une approche choisie avec question à l’examen - Domaines d’applications : parentalité-infertilité

Plan du cours :

I. Introduction approche systémique II. Thérapies familiales III. Objets flottants IV. Infertilité – parentalité V. Questions, récapitulation

Introduction à l’approche systémique 1. Origine du mouvement systémique et pionniers Deux mouvements psychiatriques (années 20) : o Psychiatrie traditionnelle (maladies mentales)

o Expansion psychanalyse (fonction du symptôme, sens du trouble psychique) Seconde guerre mondiale : o Immigration psychanalystes

o Contexte déterminant pour devenir individuel Industrialisation : o Modèle familial patriarcal � famille nucléaire

o Émancipation femmes

o Augmentation nombre divorces (années 50) Apparition USA années 40-50 Watzlawick (1981, p. 14) : « (...) la thérapie familiale, (...) n'est pas seulement, à notre sens, une

nouvelle méthode de traitement, une méthode supplémentaire ou auxiliaire, mais avant tout une nouvelle manière de conceptualiser les problèmes humains» Systémique : science de la complexité organisée : la systémique va être une manière de comprendre la complexité organisée.

Progression géométrique de la complexité � les chercheurs vont surtout prendre des groupes de 3 pour analyse. Norbert Wiener et la cybernétique (1948) : Sciences mathématiques vont influencer la naissance de la systémique : on passe d’une compréhension linéaire à une compréhension circulaire des choses avec notion de rétroaction. Fonctions de la rétroaction : le symptôme va être vu comme une rétroaction négative ; l’évolution du système (p.ex famille) va être stoppée. Le symptôme va faire que la famille va rester ensemble au lieu que le jeune puisse vrmt s’émanciper. Ludwig von Bertalanffy (1956) : Théorie générale des systèmes: Cybernétique et théorie générale des systèmes = « systémique ». Gregory Bateson (1904-1980) : Zoologue, puis anthropologue (nombreux voyages en Nouvelle-Guinée, Bali…) Quel est le modèle qui connecte les choses entres elles ? « What pattern connects the crab to the lobster and the orchid to the primrose and all the four of them to me? And me to you?" Rencontre Margaret Mead avec qui il analyse le comportement non-verbal dans les tribus balinaises. Ils remarquent qu’il y a p.ex une réaction différente aux émotions de l’enfant chez les mères balinaises par rapport aux mères européennes � différence entre cultures et non symptôme. Bateson va se rapprocher du monde psy et va étudier les paradoxes de la communication avec William Fry, John Weakland et Jay Haley. Bateson va ensuite suivre une autre voie et reprendre l’étude de l’observation des animaux : « Vers une écologie de l’esprit » (1972). « La psychologie freudienne a étendu le concept d’esprit vers le dedans (…). Ce que je dis, moi, étend l’esprit vers le dehors. Et ces deux mouvements réduisent, l’un et l’autre, le champ du « soi »

conscient. Une certaine humilité devient alors de rigueur, tempérée par la dignité ou la joie de faire partie de quelque chose de plus vaste" Bateson, 1970, Vers une écologie de l’esprit Années 50 – « Collège invisible » : Groupe de chercheurs qui s’intéressent à la communication (Goffman, Hall, Birdwhistell). Années 60 et 70 : Le groupe s’étoffe : Weakland, Haley, Fry, Jackson, Erickson � Groupe de Palo Alto sous l’impulsion de Bateson et Don Jackson.

Groupe de Palo Alto : Objectif est d’étudier la communication dans les familles de schizophrènes � schizophrénie est en lien avec la dynamique interpersonnelle (théorie double-bind). Pour eux, la schizophrénie est créée par des relations pathologiques dans la famille. Paul Watzlawick (1921-2007) : Formation de psychanalyse, rôle primordial dans la diffusion des recherches de Palo Alto. « Logique de la communication » : homéostasie familiale, double contrainte, prescription du symptôme. Mental Research Institute : Le symptôme d’un individu est considéré comme le résultat d’un dysfonctionnement dans la famille.

Mise au point thérapie familiale systémique: application des découvertes domaine communication à domaine psychothérapie Dispositif thérapie familiale systémique: individu considéré comme malade dans une famille, «victime» du système familial pathologique 1967: création avec Richard Fish du Brief Therapy Center Changement épistémologique : Constructivisme – la réalité est une construction.(Comment savons-nous ce que nous croyons savoir?) « Nous construisons le monde, alors que nous pensons le percevoir. Ce que nous appelons "réalité" (individuelle, sociale, idéologique) est une interprétation, construite par et à travers la communication. Un patient est donc enfermé dans une construction systématisée, qui constitue son monde à lui. Dès lors la thérapie va consister à tenter de changer cette construction. » Watzlawick, L’invention de la réalité (1996) Influences de l’Ecole de Palo Alto : - Nouvelle manière de penser: étude comportement interpersonnel vs structures psychiques métapsychologie freudienne - Développement approches thérapeutiques

- USA: p.ex. Virginia Satir, Jay Haley, Nathan Ackerman et Murray Bowen, Salvador Minuchin, Carl Whitaker

- Europe: p.ex. Mara Selvini Palazzoli

- Extension autres domaines: résolution de conflits (politique, milieu scolaire, hospitalier, institutions, etc.)

- Approche systémique ≠ thérapie familiale Certificat et diplôme de formation continue universitaire en psychothérapie d'orientation systémique (CAS et DAS) CAS: formation en deux ans en méthodes d'intervention et thérapie d'orientation systémique. Ouvert à tout professionnel de la santé souhaitant travailler avec le paradigme systémique. DAS: formation de deux ans, spécialisation en psychothérapie d'orientation systémique. Cette formation est compatible avec la formation FSP. Conditions pour le certificat: Master en psychologie, avec une option clinique. Durant la formation du certificat, une pratique clinique est exigée (celle réalisée dans le cadre d'un stage est acceptée) Durée de 2 ans: prochaine formation: automne 2012. Délai de candidature 1er trimestre 2012. Référence: centre de formation continue: www.unil.ch/formcont coordinatrice du certificat et du diplome: Alexandra Mella: systemique@unil.ch Prix du certificat: 6'200 Prix du diplôme: 10'600

Cours 02.03.2011

Extraits vidéo Gregory Bateson: « Ce que nous faisons à Palo Alto c'est d'étudier les settings dans lesquels les gens sont mentalement malades pour essayer de comprendre les circonstances, les contextes dans lesquels la schizophrénie fait son apparition. Le travail d'un anthropologue est d'essayer de comprendre le sens de ce que les gens font. Et la chose la plus effrayant à propos de la maladie mentale est que cela a un sens. » Laing: « Dans les années 50, ce qu'il faut relever est que les soignants parlaient rarement aux patients. Ce qu'ils ont fait comme expérience est de parler aux patients pendant quelques mois pour qu'ils parlent de leur expérience. En quelques mois, ils sont tous sortis de l'hôpital. Mais une année après, tous étaient revenus à l'hôpital. Personne comprenait pourquoi ils étaient arrivés au départ à l'hôpital et pourquoi ils en étaient partis et revenus. Il a donc changé son focus et s'est intéressé aux circonstances dans lesquelles sont incubées les maladies mentales. Il a donc commencé à s'intéresser des familles des schizophrènes et comprendre les interactions dans la familles où la maladie mentale était présente. Les soignants qui ne parlent pas aux patients pensent qu'ils font le mieux qui peuvent pour aider les gens. Cela a donc été un changement très important de s'intéresser à la famille et les interactions au sein de leur famille. » La schizophrénie est la première pathologie sur laquelle les systémiciens ont travaillé. Plus tard, ils vont s'intéresser à d'autres pathologies et voir que les interactions problématiques dans les familles sont visibles et applicables à d'autres pathologies. 2. Concepts théoriques de base

Quelques concepts de base du paradigme systémique Film « Qui a peur de Virginia Wolf? »: centré sur une relation de couple. Ils ont un fils (que l'on ne voit pas). Le film a lieu dans leur maison et deux autres protagonistes sont là: un jeune couple marié qui viennent d'emménager dans la région. Ces deux couples se voient autour d'un diner.

Système Définition: ensemble d'éléments en interaction tels qu'une modification quelconque de l'un deux entraine une modification de tous les autres (ex. Orchestre, famille) La famille est un système ouvert. Propriétés de ces systèmes: Totalité : un système n'est pas la somme de ses éléments, il constitue un tout cohérent et indivisible. Lien étroit entre tous les éléments du système!

− Non-sommativité: on ne peut pas analyser les éléments de manière isolée. Si on additionne chacun des compréhensions, cela ne donne pas l'image globale du système. 1+1 n'est pas égal à 2 car il y a la relation de couple à prendre en compte.

− Non-unilatéralité: on ne pense pas de manière linéaire: A affecte B. Mais en

rétroaction: A affecte B et B affecte A.

Pour le thérapeute, lorsqu'il va s'intéresser aux symptômes, il ne s'intéresse pas au patient, mais le patient devient la relation entre les patients elle-même. Parfois, l'amélioration chez l'un de membres de la famille va améliorer toute la famille.

La famille est un système ouvert avec une organisation hiérarchique (sous-systèmes, système plus vaste). La famille suit ce principe de totalité: elle ne se réduit pas à la somme des éléments qui la compose (non-sommativité) et les interactions familiales sont non-fragmentables en unités causales linéaires et indépendantes (non-unilatéralité). Extrait vidéo: Interaction très répétitive, on ressent de l'agacement vis à vis de la manière de provoquer de la femme. On ressent un certain mal-à-l'aise quand on regarde cette interaction. On ressent beaucoup d'ambivalence entre les deux protagonistes (c'est drôle et puis c'est plus drôle). On est frappé par la passivité de l'homme, on a l'impression qu'elle le provoque pour qu'il réagisse... Mais l'homme, par son comportement, la pousse à le provoquer etc. C'est un peu un cercle vicieux. � Son ressenti émotionnel est à prendre comme du matériel à analyser pour comprendre la situation !! Extrait 2: quels sont les systèmes et sous-systèmes:

− Prendre perspective individuelle: pourquoi Marta fait les choses de cette manière-là? Pourquoi Georges fait les choses de cette manière-là? Relation de pouvoir entre les deux. La femme est dans la séduction et le mari dans la jalousie. La femme est sans doute frustrée de la passivité de son mari, envie de le faire réagir. Elle aurait besoin d'un homme plus actif. Elle aurait besoin de ceci car son père avait une position forte à l'université, de fort caractère etc.

− Prendre comme patient la relation: commentaires sur l'interaction elle-même: Relation

conflictuelle et complémentaire: elle provoque, disqualifie et lui fuit le conflit. Le rôle du jeune couple potentialise cette forme d'interaction. Jeu du chat et de la souris, les deux se mettent d'accord pour jouer cette interaction-là!

Cours 09.03.11

Différents systèmes et sous-systèmes: Le système entier: les 4 protagonistes. On peut aussi élargir le système et prendre en compte le père de Marta Sous-systèmes: les différentes dyades: Marta et Georges (axe de la pièce), Marta et Nick, le couple de jeunes (dyade complémentaire), et la jeune et Georges.

Les triades sont considérées comme des sous-systèmes également. Marta et Nick contre Georges (2 contre 1). On peut aussi parler su sous-système « individu ». Chacun est un sous-système à lui-même. Il y a aussi des éléments extérieurs à prendre en compte: le fils invisible, le père de Marta, le milieu social du campus. Retour sur l'exercice de la dernière séance:

1. Approche individuelle , analytique:

- Martha: frustrations dans le paséé (père authoritaire) – choix de conjoint passif

− Georges: influencé par le contexte social, soumission à l'autorité.

− Georges et Marta: manque d'amiration-valorisation dans le couple, Marta agresse, Georges est passif. Idealisation-contre idealisation

− Nick: insatisfacton dans son couple, fascination pour martha

− Georges: opportuniste: rester en bons termes avec la fille du directeur

2. Approche systémique , approche holistique (notion de totalité): pourquoi est-ce que ca marche de cette façon-là?

- provocations réciproques (Marta = mode actif; Georges = mode passif);

- Ils s'occupent en s'engueulant:

- le conflit a une fonction dans ce couple, il garde le couple réuni (Cf. Gottman, ratio de 5 émotions positives pour 1 négatives)

− C'est une « corde » en Marta qui vibre en présence de Georges, qui n'aurait pas forcément vibré avec un autre homme que Georges

Reprenons le concept de totalité: fragmenter en structures de personnalités empêche de comprendre le sens particulier des comportements dans contexte interaction précise; jouent le jeu ensemble! On ne va donc pas chercher les motivations de chaque individu, mais passer à un autre niveau hiérarchique. Rétroaction : processus par lequel, dans une chaine causale, un élément agit sur une étape antérieure du processus et en modifie le corps ou la structure. Ce concept est emprunté à la science cybernétique.

− Rétroaction négative: Réponse de B qui influence A pour qu'il revienne à un équilibre initial. On parle donc de complémentarité, effet stabilisateur. (exemple du thermostat ou d'une famille où un enfant qui part du domicile familial et qui organise des petits week-end pour parer à ce déséquilibre de la famille)

− Rétroaction positive: Réponse de B qui va amplifier l'information donnée par A, à la recherche d'un nouvel équilibre. On parle donc de symétrie, l'écart est amplifié.

Extrait vidéo: ils sont toujours les 4, ils sont sortis de la maison. Ils sont dans un bar-disco et Marta a gagné un point dans un premier round, comme dans un combat. Nous sommes donc dans le deuxième round. Avant d'arriver dans ce bar, il y a eu une scène ou les deux hommes ont parlé dans leur jardin. Georges parle de son enfance et comment il a perdu ses parents. Nick parle comment il a rencontré Honey et de ce qui se passe dans leur couple. Le père de Honey était très malhonnête et a amassé beaucoup d'argent. Il dit qu'il était intéressé par son argent et elle est tombée enceinte et se sont mariés, mais au fait , c'était une grossesse nerveuse. Rétroaction positive : Marta dit Bravo: double message: ironique et de façon authentique. Il dit qu'il a appris ca d'elle, et elle ne le nie pas. Les dyades sont remises à leur place: G et M sont solidaires dans cette scène. Ici, de l'huile sur le feu est mise. Cela amplifie les choses. Honey ne se rend pas compte de ce qui se passe et elle pousse George à aller plus loin dans sa cruauté. Rétroaction négative: Marta et Nick essaient de réguler les choses pour revenir à un équilibre, mais elles ne fonctionnent pas tellement la cruauté de G n'a pas de limites. Ce sont donc des tentatives de rétroaction négatives, mais dans le message de Marta, il y a un double message qui dit « calme-toi, continue! » Equifinalité: Les mêmes effets peuvent avoir des origines différentes; des effets différentes peuvent avoir les mêmes causes. Le système s'explique par des lois qui ne dépendent pas unilatéralement du passé. (Par exemple, on peut aller à Rome en venant de Paris, de Lausanne ou de n'importe où d'autre. Et on peut partir de Rome pour aller n'importe où)

Extrait vidéo: repérer la totalité (perspective analytique vs perspective holistique), la rétroaction (positive-négative) et l'équifinalité.

Cours 16.03.11 Dans l’extrait vidéo, repérer la totalité: Individus: Elle: Difficulté par rapport à son propre sentiment d'exister qu'elle aurait voulu affirmer au sein de son couple. Maintenant, elle se plaint, mais par rapport à un problème qu'elle a elle-même en construisant sa relation de couple. Son développement personnel fait qu'elle ne veut plus accepter certains comportements qu'elle acceptait avant. Lui: a un côté egocentrique, un fonctionnement très centré sur lui-même. Il est imperméable à l'autre et peut-être que cela vient d'une mère très invasive Couple: elle le culpabilise et lui est sur la défensive. Le mari est tranquille au début, puis cela monte. Lui devient plus confrontant, elle se met en position de victime. On peut imaginer que chacun trouve en l'autre la corde qui vibre! Elle n'a peut être jamais été soutenue dans son histoire et elle choisit un mari qui confirme le modèle qu'elle a toujours eu jusque-là. Idem pour le mari. Ici, on arrive a des conflits et une envie de changement, une destabilisation du « mobile » qui fonctionnait bien jusque-là. Quelque chose qui s'est produit dans la vie de l'un ou l'autre (ici surtout la femme) et la demande envers l'autre change qui révolutionne la configuration du couple. Dans l’extrait vidéo, repérer la rétroaction : Individus: Lui: son comportement est de dire « tu veux que

je vienne à l'heure, mais non je ne viendrais pas. » --> rétroaction positive, huile sur le feu. Couple: Au niveau méta, le couple reste en équilibre car rien ne se modifie. Mais à un niveau plus micro, on est en présence d'une escalade symétrique Dans l’extrait vidéo, repérer l’equifinalité : L'un des deux a cessé d'aimer l'autre et de cela découle les problèmes. Est-ce que ces problèmes sont pas une façon de se cacher le fait d'avoir un enfant. Ils se débrouilleraient donc pour éviter le rapprochement pour discuter des choses importantes de leur couple. Emergence Le système possède des qualités émergentes. Définition: ce qui surgit suite à un nouvel équilibre entre des éléments d'un système dont les interactions plus complexes donnent lieu à une nouvelle propriété, réductible à aucun des éléments ou groupe d’éléments existants. Exemples: • pensée humaine est plus que somme des interactions neuronales • eau, plus que somme atomes H et O, etc. Extrait vidéo: Mythe du couple: le fils imaginaire. Quand ils parlent de ce fils, ils parlent du mythe et non d'une personne réelle. La fonction de ce fils, de ce jeu, est un mécanisme homéostatique. L'enfant les protège... Ils doivent se coordonner pour raconter ce fils, pour le créer, pour le maintenir en vie. A travers tous ces conflits, cette histoire du fils les maintient ensemble. C'est donc un secret préservé de leur couple. Martha: « (...) il trottinait entre nous deux (Elle tend la main) ... En nous donnant la main (...) et comme si ces petites mains qu’il nous tendait devaient nous lier à lui ... et nous défendre (...) comme pour se protéger ... oui ... et comme pour nous protéger ... Parfois dans la réalité, un vrai enfant peut endosser ce rôle-là. Le mythe (qualité émergente) émerge lorsque les tensions menacent le système familial. C'est comme un thermostat qui émerge quand il faut garder la famille unie. Cela peut être « nous sommes une famille très unie ». Quand l'un des membres de la famille veut s'éloigner un peu, ce mythe là a une fonction de réunification. --> une des fonction de la thérapie est d'identifier ces mythes mis en place dans les familles, dans les couples. Dans l'extrait, le fils est une munition interdite dans le combat Georges-Marta. Dans la pièce, il y a un processus de destruction du mythe: la règle, dans leur couple, est le bouleversement des règles, quand l'un donne un ordre à l'autre, l'autre n'y obéit pas. Là, Georges a dit à Marta de ne pas parler du fils, donc elle va devoir en parler. Dans la pièce, par ce jeu interactionnel, cela va ruiner le modèle relationnel installé. Extrait 5: annonce de la mort du fils. Georges dit à Marta que leur fils est mort dans un accident de voiture. Georges a mis à mort le mythe du couple! La situation se renverse! Georges apparait comme le bourreau de Marta ici. Il vient de mettre fin à leur relation, le modèle est complètement détruit. --> Cette destruction de mythe pourrait être une raison de consultation car le modèle relationnel est changé et il y a besoin d'un réajustement. Résumé: système interaction George-Marta Il y avait avant l'annonce de la mort du fils, une stabilité du système dyadique. C'est la redondance des modèles de comportements pathogènes qui fait la pathologie.

La nature de leur interaction est la symétrique, l'escalade symétrique. Ce n'est que très rarement que l'on peut voir des moments de complémentarité. L'escalade détruit leurs propres limitations – peur et insécurité devant l'avenir. Double contrainte (double bind) Définition: quoi que fasse un individu dans cette situation, il ne peut pas être gagnant. Composantes:

1) Deux personnes ou plus engagées dans une relation intense (situation amoureuse, familiale, thérapeutique etc. Il faut qu'il y ait un lien de dépendance)

2) Une expérience répétée. La double contrainte est un thème récurent dans l'expérience de la

« victime »

3) Une injonction négative primaire (ne fais pas ca sinon je te punirai)

4) Une injonction secondaire, qui contredit la première à un niveau plus abstrait ( ne considère pas ceci comme une punition – sourire par ex)

5) Une injonction négative tertiaire, qui interdit à la « victime » d'échapper à la situation (par ex.

métacommunication, repli) --> double message contradictoires donnés à un enfant ou à une personne schizophrène par exemple. Schème communicationnel du double lien « Un sujet est confronté à une communication importante comportant une paire de messages, de niveaux ou de types logiques différents, conjoints mais non congruents l’un l’autre. Quitter le terrain est interdit. Suivie de l’établissement d’une communication plus satisfaisante, l’échappatoire ouvrirait une voie latente pour une réponse courante et adéquate. Son absence découle habituellement de la dépendance à l’égard de la (ou des) personne(s) émettant les messages contradictoires. » John Weakland Contexte Définition: l'analyse du conteste s'inétresse à l'étude des circonstances, des situations dans lesquelles un être vivant interagit avec son environnement. « contexte » du latin « cum » (avec) et « textus » (tissu – donnera ensuite texture et texte ), contexere : « tisser ensemble » Usage, souvent incorrect – exmeples: « le contexte dans lesquel il vit »; « l'individu et son contexte »; « il faut que je vous précise le contexte dans lequel ça s'est passé »; « dans un contexte spécifique » Un phénomène reste incompréhensible tant que le champ de l'observation n'est pas suffisamment large pour inclure le contexte. (Watzlawick) La construction du contexte n'appartient pas à une seule personne: cela se co-construit (Bateson) Analyse contextuelle (Scheflen, 1966) :

1) Communication digitale (verbale) et analogique (non verbale): la seconde englobe la première et la définit.

2) Hiérarchisation de la communication non-verbale: configurations corporelles contextualisent

les regards, expressions faciales etc.

Illustrations Hiérarchie des fonctions dans les alliances familiales :

Cours 23.03.11

Interactions mère-bébé Manières d'être du bébé avec une mère dépressive Stern: « une manière de construire un nourrisson cliniquement pertinent. » (article) On a beaucoup travaillé sur ce qu'est une mère dépressive, mai son sait moins de qui peut se passer dans la tête d'un nourrisson qui a une mère dépressive. Il faut donc comprendre l'interaction non-verbale pour comprendre l'expérience subjective.

Le postulat de Stern est qu'il existerait une représentation chez le bébé de l'expérience interpersonnelle avec sa mère. C'est ce qu'il appelle « schéma d'être avec la mère ». Condensé d'expérience pour le bébé qui inclut des affects et des actions, des pensées, des perceptions, motivations etc. Il y aurait au moins 4 manières d'être différents du bébé avec sa mère dépressive: Schémas d'être avec du nourrisson

1) Expérience de se vivre comme réanimateur : le bébé va essayer de réanimer sa mère en la regardant dans les yeux, faire des vocalises, essayer d'engager l'interaction, gesticuler etc. Parfois, cela fonctionne et parfois, même si c'est tout sauf volontaire, ca peut ne pas marcher. Si c'est vain, le bébé va se lasser au bout d'un moment. Mais quand ca marche, ca devient une expérience répétitive de réanimation de sa mère, ce qui amène à un « schéma d'être avec »

2) Expérience de micro-dépression répétée : la mère dépressive est présente physiquement,

mais absente psychique ment. Elle va rompre le contact visuel, ne pas le tenir avec son bébé et on peut observer une correspondance avec le bébé qui va faire une micro-dépression, en miroir de sa mère.

Vidéo: familles non cliniques (pas déprimées) recherche longitudinale développement père-mère-bébé, centre d'étude de la famille (Fivaz, Corboz), Situation du still face, petite fille de 3 mois.

On voit qu'il y a un malaise du bébé, il se tortille sur la chaise, s'affaisse et boude. Le fait que le bébé évite de regarder le still face est une façon de s'auto-réguler

--> il faut une faillite généralisée des tiers pour que les dégâts soient considérables. Un bébé qui serait seul avec une mère déprimée, les dégâts seraient considérables. Mais généralement, le bébé n'est pas seul avec la mère, il y a son père, la crèches, les grands-parents etc.

3) La mère comme contexte de fond dans la recherche de stimulation extérieure : si le bébé

reçoit plusieurs échecs dans ses tentatives de stimulation de la mère, il va avoir besoin d'un niveau de stimulation plus adéquat. Il va donc le trouver dans les objets (curiosité envers les objets par ex), en jouant avec eux. C'est avec la mère en contexte de fond, présente quand même physiquement. C'est une manière d'être avec un autre, paradoxal, qui va servir d'acte d'attachement avec la mère. Le bébé joue donc avec ses jouets, en présence de la mère, simplement présente.

Extrait vidéo: On voit ici que le parent ne dit quasi rien, la mère est là pour tendre les objets, mais pas vraiment pour jouer avec son enfant. L'enfant va donc se focaliser sur les objets et plus tellement rechercher l'interaction avec sa maman.

4) Expérience d'une mère et d'un self inauthentique : Les mères sont conscientes de leur

non-optimalité par rapport à leur enfant. Elles n'arrivent pas à faire beaucoup plus que les tâches normales. Elles vont donc avoir tendance à sur-compenser par à-coups. Elles vont donc montrer un comportement exagéré, se forcer à sourire, jouer, etc, mais pas de manière éprouvée. Il en résulte donc une inauthenticité, qui montre un flottement dans l'accordage affectif entre l'enfant et la maman.

Extrait vidéo: on voit que le bébé est ailleurs, les rires de la maman sont exagérés, Les schémas d'être avec la mère: ce sont des facteurs de risques pour le développement de l'enfant, mais d'autres facteurs tels que la relation au père, au tiers, la relation conjugale peuvent avoir des retombées favorables sur le développement de l'enfant.

Triade couple-thérapeute Episodes de sourires mutuels On peut définir différents types de sourires.

− Binding: le sourire mutuel est un moment affectif qui permet de dire que « nous sommes

ensemble dans un moment positif ». Au niveau affectif, ce peut être de la politesse, affection, joie, plaisir. Cela renforce l'alliance thérapeutique et soutenir la coordination

− Réparation: quand il s'est passé quelque chose de délicat dans la thérapie qui permet de

réparer un événement négatif. Cela permet de préserver cette coordination triadique.

− Confrontation: Ce sont des sourires qui traduisent la colère, le mépris, de la tension. Si les pattes d'oies sont activées, c'est un sourire authentique. Cela permet de faire passer une critique, un sentiment négatif. « nous sommes en conflit »

− Misérable: donne le message « nous sommes ensemble dans le négatif », aide au partage

d'un sentiment négatif. Montre de la tristesse, de l'embarras. Extrait: le couple doit dire ce qu'il se passe pour eux avant la thérapie. Les sourires aident à préparer la discussion. On voit une danse au niveau corporel et les sourires se dessinent au fur et à mesure chez chacun. On y voit du binding, pour se coordonner, partage affectif positif. Discussion de couple Repérer:

− Expressions faciales positives

− Expressions faciales négatives

− Quel ratio? 70% négatif... Ratio inversé par rapport à celui de Gottman pour que le couple perdure (5/1). Il faut voir que c'est une discussion sur des conflits, mais si c'est toujours comme ça dans leur relation, cela ne prédit rien de bon.

Affrontement / crainte/défense: VOIR IMAGE Amertume/ mur: VOIR IMAGE « j'avais préparé à manger, mais bon... »

Histoire d'un sourire: initiative VOIR IMAGE « tu sais bien que... », moment d'explication: Sourire de confrontation, voir misérable. Sourire narquois / mitigé: VOIR IMAGE Mépris / tristesse: menton. Commissure des lèvres VOIR IMAGE Menace / retrait: VOIR IMAGE Mépris mutuel: VOIR IMAGE Types de couple Pour Gottman, c'est le ratio de 5 affects positifs pour 1 affect négatif.

− Négosicateurs

− Explosifs

− Eviteurs de conflit Première et seconde cybernétique Première cybernétique L'observateur et l'observé sont détachés. Il y a un observateur qui observe un système thérapeutique, familial. Le groupe de Palo alto a détaché artificiellement l'observateur du système observé. Le thérapeute est un peu comme un mécanicien qui vient avec ses outils et techniques pour réparer un système défaillant. Une fois qu'il a réparé ce système, il peut continuer son évolution. Vision synchronique: voir ce qu'il se passe dans l'ici et maintenant pour comprendre le système. Insiste sur l'homéostasie: qu'est ce qui fait que le système reste en équilibre? L'aspect temporel a donc été négligé (histoire personnelle et familiale – boite noire- ) Seconde cybernétique Grâce aux travaux de Maturana et Varela. Ils sont travaillé sur le fait qu'on ne peut pas être séparé de ce qu'on observe. « ce qu'on voit avec les yeux est conjointement déterminé dans la structure des yeux et dans le reste du système nerveux, et non dans les objets que nous prétendons voir grâce à nos yeux. » On a donc l'idée d'évacuer le mythe de l'objectivité et de l'observation pour mettre l'accent sur le processus de construction du système. Ernst von Glaserfeld : fondateur du constructivisme radical qui va influencer toute la suite des théories systémiques. Lire article de Duruz car il parle de ces cybernétiques. Le système observant Notre observation modifie ce que l'on va observer. On déforme ce que l'on voit, ce que je dis ne peut pas être séparé de moi! Aucune observation n'est absolue, car nous ne voyons qu'une partie d'un tout! Cette petite fraction observée n'est pas entièrement analysable par l'observateur car on laisse de côté tout un tas d'information, à la faveur de ce que l'on connait déjà. On a tendance à interpréter en fonction de notre grille de compréhension personnelle.

Si je suis chercheur et que j'observe une famille, j'influence la thérapie, comme chercheur! On a donc un problème dans la recherche, il faut tenir compte de l'observateur, les résultats de recherches sont des résultats déformés! On va donc passer du modèle homéostatique de la première cybernétique à un modèle évolutif! On s'intéresse plutot au changement qu'à ce qui permet à un système de ne pas changer. La famille n'est plus une énigmatique boite noire, mais on va l'ouvrir pour savoir ce qu'il s'y passe et notamment s'intéresser aux trajectoires individuelles par exemple.

Seconde cybernétique: La compréhension du couple ne peut pas être séparée de ce qu'il se passe dans la triade. En résumé: seconde cybernétique, trois principes

1) Observateur entre dans l'univers de son observation (système observé ET observant). Pas d'observation pure ni d'objectivité totale.

2) Temps est dimension constitutive du système (dimension synchronique ET diachronique)

3) Intérêt pour individu et sa dimension intrapsychique (système ET son membre-individu)

En guise de conclusion: Murray Bowen « Je crois que deux facteurs rendent compte de cet aveuglement. Le premier est que l’on avait changé de lentille en passant de l’observation de l’individu à celle de la famille. Le second est l’incapacité des hommes à voir ce qui est en face d’eux si cela ne coïncide pas avec leur cadre de référence théorique. Ainsi, avant Darwin, l’homme considérait-il la terre comme ayant été créée dans l’état où elle apparaissait sous ses yeux. Il avait pendant des siècles trébuché dessus sans voir les os des animaux préhistoriques, jusqu’à ce que cette théorie lui permit de voir ce qui pourtant était là depuis toujours ».

Cours 30.03.11 3. Les troubles de la communication 3.1 Les Rôles pathologiques Rôle: ensemble de comportements et fonctions qu'un membre assume vis à vis des autres. Rôles familiaux:

− Clairs: clairement perçus et reconnaissables par membres de la famille et observateurs.

− Flous: non-reconnus, cachés ou déniés par d'autres membres de la famille. Exemple:

− Père: continue à exercer son rôle professionnel à la maison

− Mère: nourricière en toutes circonstances

− Enfant: reste invariablement le « garçon sage » Quatre types de rôles pathologiques

1) Meneur ou leader: Celui à qui appartient la compétence décisionnelle ou « leadership »; compétence normalement assumée par les deux parents en alliance égalitaire. Clairement reconnu par les parents et enfants en tant normal.

Peut devenir pathologique si l'un des deux parents se l'accapare. Conséquences: disqualification de l'autre parent ou formation de coalitions avec les enfants, ou si le rôle est attribué à l'enfant = parentification de l'enfant. On attribue à l'enfant ce rôle de leader, mais ce n'est pas son rôle!!

2) Enfant parentifié : Rôle de responsable qui est attribué à l'enfant, fonctionne comme « parent

de ses propres parents, frères, sœurs etc. ». Ceci peut être naturel si ce rôle est clair et reconnu (initie l'enfant aux responsabilités familiales).

Pathologique si le processus est caché ou non reconnu ou que la tâche à assumer est inadéquate ou disproportionnée. Conséquences: par exemple symptômes psychiatriques, problèmes scolaires.

3) Patient désigné : Cela concerne la personne qui porte le symptôme, pour laquelle on vient en

thérapie. Mais ce ne veut pas dire que c'est la personne la plus malade ou celle à réellement traiter. Le patient désigné est l'expression individualisée d'une crise que le système traverse. Le patient devient indicateur de troubles relationnels et d'homéostasie pathogène. Le patient répond à une double norme:

− Expression d'une crise: il y a un problème

− Mécanisme homeostatique: permet au système familial de garder un équilibre.

Ex: parents séparés affectivement, mais qui restent ensemble pour aider leur enfant qui a des difficultés scolaires importantes. Les difficultés scolaires montrent qu'il y a un problème dans la famille, mais ils sont aussi responsables du fait qu'ils vont rester une famille.

4) Bouc-émissaire : on fait porter la faute à l'un des membres de la famille pour décharger les

autres de leurs responsabilités. Ce n'est pas pour autant que cette personne produira des symptômes. On peut être bouc-émissaire, mais pas patient désigné.

A ce rôle, correspond d'autres rôles chez les membres de la famille: « persécuteur », « victime », « réparateur » --> le réparateur, en neutralisant le persécuteur, vient au secours de la victime. --> Ces rôles ne sont pas endossés consciemment et ces rôles peuvent changer au cours du temps. Vignette clinique: Famille Henry de Rancourt: Pierre-Henry et Victoria demandent la consultation pour leur fils qui est en échec scolaire. P-H est en dépression et il y a des problèmes de couple. Le grand père a une entreprise de couture et Pierre-Henry est sensé reprendre l'entreprise de son père. Les filles ont aussi un rôle dans l'entreprise. Depuis le mariage, Victoria n'a pas du tout de place dans la famille: pas de place dans l'entreprise et quand elle est devenue mère de ses 2 enfants, elle n'a pas eu une place davantage reconnue. Les enfants ont été « phagocytés » par la famille et c'est les grands parents qui prennent les décisions sur les enfants. Elle est considérée comme responsable de la non-belle carrière de P-H car elle le veut à la maison. Henry est très dénigrant vis à vis de P-H. Anais est particulièrement introvertie et Arthur présente des problèmes scolaires. Rôles dans cette famille:

− Bouc-émissaire ou victime: Victoria. Ce n'est pas elle qui présente des symptômes

− Patient-désigné: Arthur. Ils viennent pour les problèmes scolaires, mais ce n'est peut-être pas ca le plus grave

− Réparatrice: Anais: introvertie, peut être enfant parentifié aussi.

− Leader ou persécuteur: Henry

− Victime: Pierre-Henry, les enfants et Victoria

3.2 Troubles du climat affectif : Congruence ou incongruence des canaux de communication. (cf. Double contrainte) Climat affectif de la famille: première réaction émotionnelle que l'on a nous dit déjà énormément sur le climat affectif de la famille. On a tord de penser que cela dépend que de nous, mais ce premier sentiment peut et doit être utilisé. Quels aménagements sont pathologiques dans la famille?

− Complémentarité rigide – escalade symétrique: impossibilité d'être disponible affectivement pour les enfants. Cela prétérite aussi le développement émotionnel des enfants!

− Pseudo-mutualité : préoccupation des membres de la famille de rester toujours en harmonie,

cordiaux. Cela laisse peu de place au développement émotionnel car on ne peut plus exprimer ses propres émotions et désirs s'ils ne sont pas en accord avec la cordialité de la famille.

− Pseudo-hostilité: famille qui a l'air de pouvoir être en conflit, famille assez bruyante, toujours

entrain de se chamailler, mais au fait cela se passe à un niveau très superficiel et c'est une façon de couvrir des conflits plus intimes, profond. C'est une manière de ne pas accéder aux véritables conflits.

Film: Tangy:

− Rôles pathologiques? Patient-désigné, bouc-émissaire: Tanguy Leader, meneur, persécuteur,: père, il a le rôle de celui qui dit STOP Réparatrice, victime et persécutrice malgré elle: mère

− Climat affectif? Si on était dans cette famille, est-ce qu'on se sentirait bien ou non?

− Hypothèse systémique?

Cours 06.04.11 Les thérapies familiales Examen: les questions vont porter sur toutes les différentes approches thérapeutiques vues aux cours. Au niveau de l'apprentissage, il faut au minimum savoir qui a créé ces approches et quelles sont les techniques en lien avec ces approches. Ca portera aussi sur les lectures que nous devons lire pour chaque cours. Une des questions portera sur l'une des approches en particulier, approche que nous auront choisi --> voir lectures conseillées Introduction clinique systémique Mise en place du cadre : La demande

− Histoire de la demande: il faut s'imaginer que la famille qui téléphone a hésité avant d'appeler. Un simple appel téléphonique a tout une histoire pour la famille et le thérapeute doit comprendre ceci.

− Analyse contextuelle de la demande: création de l'espace thérapeutique: Ne pas aller trop vite

en partant directement sur le symptôme, mais ralentir le rythme pour comprendre d'ou vient la demande et ce qui lâ précédée. Parfois, on voit qu'il n'y a pas vraiment de demande derrière, il ne faut alors pas fixer de rendez-vous si c'est le cas. L'erreur est d'aller trop vite.

− Données de setting:

− Nombre de thérapeutes: 1 ou 2 dans la salle, reflecting team, video: 2 co-thérapeutes

(h/f) souvent appréciés dans les thérapies de couples, pour éviter que l'un se sente lésé. LE thérapeute est participant, c'est pour cela qu'être 2 est intéressant car on ne voit pas la même chose, on ne constate pas les mêmes choses. Le reflecting team: être plusieurs derrière le miroir sans tint. Dans la mise en place du cadre thérapeutique, i faut prendre du temps pour expliquer pourquoi on filme, pourquoi on observe derrière un miroir etc. Il faut expliquer que se sont des aides, il est difficile de retenir tout ce qui se passe dans une thérapie de famille! C'est sa propre conviction qui va faire que la famille va accepter d'être filmés. En milieu de

séance, on s'arrête souvent pour faire une pause. Les thérapeutes se voient ou aussi avec le groupe et ensuite on transmet les constatations à la famille. L'apport du groupe est utilisé directement dans la séance avec la famille.

− Agencement spatial: disposition des chaises, chaises vides etc. : on met les chaises

en cercle, avec les chaises des thérapeutes plus éloignées. Il est intéressant de voir qui s'assied à côté de qui. On utilise aussi la chaise vide: on rajoute une chaise pour parler d'une personne absente ou d'un thérapeute que la famille a déjà vu.

− Gestion du temps en séance et gestion temporelle séances: les séances durent environ 1h ou 1h30 de temps. Elles ont lieu toutes les 3 à 4 semaines, mais cela varie.

− Confort relationnel: famille et thérapeute. Montrer à la famille que l'on a vu que qqn n'a pas parlé dans la séance et qu'on le reprendra la semaine prochaine. Souvent, dans les séances, certaines personnes parlent trop, mais la personne risque de ne pas se représenter à la première séance car il est angoissant d'avoir l'impression d'en avoir trop dit sur soi. Confort relationnel: attention à faire éteindre les natels, les bips etc pour pouvoir être confortable dans la séance.

Technique pour explorer les éléments de la demande

Il y a 3 niveaux:

1) Niveau du symptôme : « qui pose le plus de problèmes à la famille actuellement? » --> patient désigné: Arthur

2) Souffrance : « Qui, pensez-vous, souffre le plus de la situation? » --> pas toujours le patient

désigné: Peut-être Arthur, peut-être les parents

3) Demande : « qui se montre le plus préoccupé par la situation »: Pierre-Henry � pas forcément poser la question, mais l'avoir en tête en tant que thérapeute. C'est aussi intéressant de demander explicitement à la famille. Éléments à investiguer pour comprendre le contexte de la demande

1) Famille proche : qui a eu l'idée, réactions des autres, qui était favorable, défavorable?

2) Famille élargie : qui est au courant de la démarche, qui encourage, décourage de la démarche? Peut influencer le fait de ne pas être thérapeutique.

3) Référent : qui a conseillé la thérapie, pour quelles raisons, collaboration ou contrainte? SI la

famille vient, contrainte, en thérapie, il va falloir prendre beaucoup de temps pour investiguer le contexte --> qu'est-ce qu'on va pouvoir faire ensemble et ne pas faire ensemble? La famille peut se sentir très blessée par le fait de devoir aller s'adresser à un psy.

4) Anciens thérapeutes : prises en charge antérieures? Est-ce qu'il y a eu des ruptures

thérapeutiques? On ne va arriver à rien s'il y a des résistances, des colères dues aux ruptures thérapeutiques précédentes

5) Autres intervenants ?

--> but: créer un espace intermédiaire pour la famille et le thérapeute: espace de liberté qui va permettre de travailler avec la famille.

Meta messages adressés au thérapeute

1) Choix du lieu de consultation par la famille : essayer de comprendre pourquoi les adultes ont cherché à venir spécifiquement ici. Indique ce que la famille est prête à travailler ou non (si la famille consulte un pedo-psychiatre, alors que le conflit entre les parents est évident....)

2) Message donné par le symptôme : seul champ de négociation possible. Si qqn a fait un

tentamen, cela veut dire que l'on est dans une famille où il vaut mieux perdre la vie que de parler de ce qui ne va pas. Utile de dire: « quand je dis quelque chose qui vous blesse trop, levez la main » --> permet de sentir les limites de la tolérance personnelle. Le symptôme est ce que la famille amène, de ceci, on peut en parler, mais pas nécessairement d'autres choses.

3) Membre(s) présent(s) ou absent(s) – qui est le pati ent désigné? : parfois tout le monde

vient, parfois seul certains membres de la famille viennent. Ceux qui viennent sont ceux le plus capable de parler du problème et protègent, de ce fait, les autres membres absents?

� Une fois que nous avons construit tout cela, on va pouvoir travaillé avec la famille. Le risque est d'avoir des bombes à retardement et il faut être attentifs à certains points. Savoir ce que l'on peut aborder, ce que l'on ne peut pas etc. Tout cela permet de créer l'alliance thérapeutique. Il n'y a pas de pression pour effectuer ce travail en 1 séance. Il faut vraiment prendre le temps pour que cela se construise, sinon, pas de travail thérapeutique possible!! Video: E. Trappenier : jeu de rôle autour de la question de la demande. Famille avec les parents et une fille Camille 14 ans (fille du père), problèmes d'anorexie, et un garçon, Romain 7 ans (fils du couple) . La mère appelle au téléphone le thérapeute. Il aimerait qu'elle vérifie si les autres personnes sont d'accord de venir en thérapie. Avant, les systémiciens demandaient que tout le monde soit là, sinon pas de thérapie. Maintenant, on n'impose pas que tout le monde soit là, on travaille aussi avec les gens qui demandent. --> En tant que thérapeute, il faut vérifier si vraiment tout le monde est d'accord de venir et de s'engager dans une thérapie. C'est à partir des résistances de la famille que nous allons travailler. Approche structurale de Salvador Minuchin (1921) Famille dans sa structure elle-même, positionnement non-verbal, structures de niveaux parents-enfants, etc. Toujours très actuelle et irremplaçable dans le sens où c'est la magie de la simplicité! En bougeant certaines chaises, on peut arriver à beaucoup de choses! « J'appelle symptôme la façon dont les membres de la famille se positionnent par rapport au porteur de symptôme, et c'est pourquoi je mets à l'épreuve la structure de la famille. » La structure de la famille est comme nos os: cela nous permet un certain nombre de mouvements, mais nos limites aussi dans nos possibilités. Il se situe dans la première cybernétique, comme un expert ès modification des relations interpersonnelles. Il se situe é l'extérieur du système familial, il l'observe, le change et propose des restructurations. Concepts de base de l'approche structurale

1) Structure : les interactions familiales sont inscrites dans une structure pré-organisée. Le thérapeute doit essayer de déterminer cette structure osseuse de la famille!

2) Règles : deux systèmes de règles:

− lois universelles: interdépendances (entre conjoint par exemple) ou hiérarchies (parents-

enfants)

− système spécifique: attentes réciproques, quand, comment, avec qui on entre en

interaction. Elles définissent la famille en particulier.

3) Sous-systèmes : familles différenciées en sous-système: un seul membre (individu), dyade (sous-système conjugal, parental et co-parental), plusieurs membres (fratrie).

--> Notion de responsabilité: des parents vis à vis des enfants, mais aussi des parents entre eux, être un couple, de se protéger comme tel.

4) Frontières: entre la famille et l'extérieur; entre chaque sous-systèmes (parent / enfants);

entre chaque individu

--> frontières d'un sous-système: modèles d'interaction qui définissent qui participe aux transactions et comment.

Différents types de frontières: Les familles se situent toutes quelques part sur cette ligne, sans nécessairement jamais atteindre l'idéal.

− Frontières souples : on a la possibilité, en tant qu'enfant, que nous ne sommes pas

d'accord avec ses parents. Le rôle protecteur et de responsabilité des parents est respecté, mais est perméable.

− Frontières diffuses : pas de frontières, soucis excessif du prochain (si mon père a un

problème au travail, ca me touche aussi beaucoup), beaucoup de communications, on se parle de tout, mais les frontières individuelles sont brouillées et les tensions traversent les frontières.

− Frontières rigides : familles avec des portes très fermées, peu de partage émotionnel,

beaucoup d'autonomie, mais pas de sentiment d'appartenance à une famille, que les autres peuvent nous aider. Difficultés de communication.

--> Diffuse et rigide: cela commence à dysfonctionner quand la famille traverse une crise. Diffuse: va réagir très vite et très fortement et rigide, pas de réactions. Carte familiale: représentation schématique des frontières à l'intérieur de la famille

Cours 13.04.11 Etapes clés de la thérapie structurale

1) Le thérapeute structural s'allie à la famille (joining): le thérapeute prend une position active pour créer une affiliation à la famille

− Crée une atmosphère détendue

− Repère les règles interactives et les respectes: il ne faut pas remettre en place le père ou

la mère tout de suite pour que les interactions soient meilleures

− Utilise le langage de la famille

− Prend une position active, utilise l'humour, etc. Et garde une position de leadership. (typique de la première cybernétique)

2) Evaluer et percer à jour la structure familiale: comment al décrire, comment faire une carte

(par écrit ou dans sa tête)

− Qui détient le pouvoir décisionnel?

− Quels sont les sous-groupes?

− Quels types de frontières?

− Quels types d'alliances, de conflits de coalition

− Quel stade de vie traverse la famille

3) Transforme la structure familiale

Enactment (« mise en acte »), thérapie par l'action, plutôt que de faire des interprétations très longues.

Exemples de restructuration par « mise en acte »:

− Signaler les limites, mieux délimiter les frontière: bloquer les interférences d'un membre

en le prenant à côté du thérapeute; couper la parole, empêcher certaines personnes de se parler etc.

− Renforcer les alliances: faire parler certaines personnes entre elles, changer la disposition

des sièges, modifier les places, organiser la séance avec les parents seuls, tâches thérapeutiques etc.

Vidéo sur Minuchin: sans le joining, la thérapie ne peut pas aller plus loin et si ce joining ne fonctionne pas, ce n'est pas la faute de la famille, mais la faute du thérapeute. Exemple avec un couple qui a un enfant et qui a des problèmes de couple. Il demande comment l'enfant appelle ses parents et dit qu'il est très câlin avec eux. Il demande au couple comment ils ont fait pour préserver la confiance de l'enfant. Exemple du déplacement des chaises: ils parlent d'un sujet qui concerne les parents et demande au fils de se placer à côté de sa sœur pour que les enfants entendent ce que les parents disent. La fraterie se place donc comme audience ici.

Vignette clinique: Il y a une très forte coalition avec soit l'un ou l'autre des fils et la mère, notamment concernant l'éducation des enfants. Dès que le père essaie d'intervenir, il est tout de suit disqualifié par les autres. Les autres se regardent, rigolent, ce qui fait penser à une coalition contre le père. Quand le thérapeute intervient et demande ce qu'il se passe dans la famille, de manière officielle, la mère s'allie au mari et dit que les enfants posent problèmes et les enfants disent que c'est dur avec les parents. Mais ce que l'on observe de manière officieuse, c'est une coalition contre le père. Proposition: il faut renforcer la dyade parentale et mieux délimiter la frontière entre le couple parental et les enfants. Il faudrait proposer que les parents se mettent à côté et que les enfants se mettent ensemble. Les parents doivent parler d'un sujet auquel il faut trouver une solution ensemble et que les enfants soient juste là pour écouter. Parfois, cela peut ne pas avoir l'effet escompté. Il va falloir s'adapter à la manière dont cela se passe! --> le symptôme qui est présenté est la meilleure adaptation trouvée à la situation. Le thérapeute est là pour aider à mettre en mouvement la famille pour opérer un changement ici et maintenant, au lieu d'explorer toute l'anamnèse. Les antécédents sont importants pour comprendre la famille, mais ce qui compte ici, c'est ce qui se passe maintenant. --> faut-il intervenir par rapport à ces manifestations non-verbales? On peut intervenir, mais sans disqualifier l'un ou l'autre des membres de la famille. On pourrait faire un jeu de rôle en demandant de prendre la place des autres membres de la famille pour qu'ils se rendent compte des interactions. Cela va dans le sens de l'absurde et il faudrait une bonne alliance avec la famille pour pouvoir faire ce genre de chose, car ils risquent de se rebeller si l'alliance n'est pas bonne. On pourrait aussi demander par exemple à la mère, ce qu'elle pense que son enfant ressent et pense au moment où il rit quand son père dit quelque chose. C'est un questionnement indirect qui peut ne pas blesser la personne directement. --> Questionnement indirect, on demande à la mère de se mettre à la place du garçon. --> on ne peut pas demander au père ce qu'il ressent quand son fils rigole, parce qu'on va arriver dans un contenu plus émotionnel en disant qu'il se sent mis à l'écart, disqualifié.. Brutal! Mais la confrontation de ces sentiments avec les autres pourraient être une prise de conscience. Mais cela est possible seulement si l'alliance est trop bonne et que nous avons des gens qui parlent aisément de leurs émotions. Mais ce n'est vraiment pas toujours le cas et le risque est de ne pas obtenir assez d'informations et que cela renforce le pattern habituel de la famille. L'avantage du questionnement indirect est qu'on peut aborder un contenu que l'on n'aurait jamais pu aborder si on avait posé directement la question à l'enfant ou au père, sans froisser qui que se soit. LE fait d'entendre ce que la mère dit du fils va permettre de mettre des mots sur quelque chose qu'il ne comprenait pas ou qu'il ne voyait même pas. Il va y avoir une prise de conscience sur un phénomène pas forcément conscient, mais cette prise de conscience est de manière indirecte. On pourrait aussi utiliser le paradoxe en disant: « bravo les enfants, c'est génial tout ce que vous mettez en œuvre pour aider vos parents à ne pas aborder des discussions qui peuvent amener à des conflits pour lesquelles ils ne se mettront jamais d'accord. Je vous félicite. » --> cela va permettre aussi une prise de conscience des différents sous-systèmes sur ce qu'il se passe (technique de l'approche stratégique)

2. Approche stratégique On peut référer plusieurs personnes à cette approche qui fait partie de la première cybernétique: Jay Haley: principal représentant. A été engagé par Bateson, a travaillé avec Minuchin et ensuite ouvrir son propre centre et travailler avec Cloé Madanes. Il était étudiant en théâtre et ils faisaient de la clinique pour gagner des sous pour pouvoir développer des projets de recherche. Il est l'un des premiers à utiliser la glace sans tain et utiliser la directivité pour conduire ses entretiens. « A name for those types of therapy where the therapist takes responsibility for directly influencing people« (J. Haley) Prémisses:

− Les thérapeutes doivent êtres actifs et directifs:

− Le thérapeute va mettre au point une stratégie spécifique selon le problème présenté. Étapes de la thérapie: 8 – 10 séances

1) Préparation et coopération : vs traitement du problème.

− Travailler le sentiment de compétence chez le client en proposant des petites tâches simples. Si le patient ne se sent pas compétent, on ne va rien pouvoir faire. Par ex. Avant chaque repas, chaque personne doit parler pendant 1 minute. La séance suivante, ils expliquent si ca a marché ou non. Normalement, cela se passe bien et la famille développe un sentiment de compétence par ces réussites.

− Travailler sur les relations de coopération, affectueuse entre les membres de la famille:

par exemple si le couple est désuni, d'abord travailler sur le couple.

2) Phase de résolution du problème : stratégies mises en place. Toujours avoir à l'esprit que le symptôme est la meilleure adaptation possible trouvée par la famille. Le rôle du thérapeute est d'introduire de nouvelles situations pour changer ce symptôme.

3) Phase finale : consolider la réussite, comprendre comment le problème a été résolu,

prédiction de rechute, séances contrôle périodique. Comment disséquer le problème? 4 variables:

1) Protection : vision positive de la famille. Par le recadrage, voir les choses différemment. SI la famille a un ado qui pose des problèmes, recadrer les choses en disant qu'en ayant tous ces problèmes, cela attire l'attention sur lui et il empêche les problèmes de couple. --> idée de protection des uns des autres et non pour se mettre des bâtons dans les roues.

2) Unité : triangle: comprendre le problème sous l'ange de la triangulation du groupe et des

individus.

3) Séquence : intérêt pour l'ordre séquentiel des interactions, pour remplacer les séquences de comportement inadaptées par des séquences plus saines. On découpe une problème moment par moment pour comprendre ce qu'il s'est passé pour pouvoir proposer d'autres séquences plus adaptées.

4) Hiérarchie : capacité d'imposer des règles, mais aussi pour protéger, apaiser et rendre

heureux.

Recadrage et paradoxe

− Phénomène de changement: comment apparait-il? Comment le susciter? Pourquoi les situations familiales problématiques persistent? Comment les changer?

− Bon sens et logique vs déraison et absurdité? Parfois le bon sens marche moins bien que

l'absurdité. Neuf points de Maier: On doit relier les 9 points par un trait continu. La solution du problème est de sortir du carré pour trouver la solution. � parfois, il faut sortir du niveau du bon sens et de la logique pour trouver une solution. Deux types de changements:

− Changement de type 1 : prend place à l'intérieur du système. Par exemple: s'habiller quand il fait froid (rétroaction négative.) Dans beaucoup de situations, c'est la bonne solution! Par contre, il y a des situations où ce n'est pas approprier et on commet des erreurs de type logique: intervention au mauvais niveau. Parfois cela aggrave le problème ou constitue le problème.

--> Exemple: personne qui est déprimée: on veut passer du temps avec elle, on va lui proposer d'aller voir un film, de prendre un cours sur comment être heureux dans la vie. Cela va seulement la confronter à l'écart qu'il y a entre ce qu'elle vit et ce qu'elle devrait vivre. Utiliser des changements de type 1, peut parfois aggraver le problème!

− Changement de type 2 : modifie le système lui-même. L'équipe de Palo Alto s'est rendue

compte que cela marchait parfois beaucoup mieux que les changements de type 1. On essaie de voir ce qui maintient cet état et de faire changer le point de vue sur l'état. Par exemple, qqn d'insomniaque, lui dire qu'il faut qu'il essaie de ne pas dormir aussi longtemps que possible. --� recadrage et prescription paradoxale.

Recadrage et prescription paradoxale : Technique thérapeutique pour susciter un changement de type 2 (changer la vision de la réalité.). Fonctionne seulement si le thérapeute a une très bonne alliance et s'il utilise les mots de la personne elle-même. Cela n'aide pas à comprendre pourquoi il y a cet état-là, mais il va permettre un changement potentiel. Différents types de recadrages: sur les faits (voir le verre à moitié plein au lieu d'à moitié vide), sur le sens ou sur la relation (une mère qui pense que son enfant l'abandonne car il ne vient plus beaucoup à la maison --> lui dire que son enfant grandit et qu'il a besoin d'indépendance pour pouvoir se développer). Selon Palo Alto, le recadrage par prescription paradoxale est extrêmement efficace. Donner des directives (recours au paradoxe)

− Prescription du symptôme : maintenir le symptôme. L'avantage de l'absurdité introduit de l'inattendu, cela bloque la répétition. Quand on prescrit le symptôme, par exemple si on prend l'exemple du jeu de rôle du couple qui a des problèmes car lui fait beaucoup de sport et elle l'attend à faire à manger. On pourrait dire au mari: n'arrêter surtout pas le sport puisque ça vous fait du bien. Faites-vous encore plus de bien! Et pour la femme, on pourrait lui dire de râler encore plus. Cela permet souvent de redonner un contrôle sur quelque chose d'incontrôlable. Par exemple, quelqu'un de déprimé qui pleure tout le temps, on lui demande de demander de pleurer une heure par jour.

− Susciter la résistance à l'amélioration : s'empêcher de changer. En disant, en tous cas,

quand vous vous sentez mieux, faites tout pour rester déprimée. Cela vous fait tellement de bien dans cette période!

− Faire semblant : d'avoir des symptômes

--> les patients ne peuvent pas s'empêcher de ne pas se soumettre à ceci. Les patients vont résister aux demandes du thérapeute, ce qui va produire du changement. La personne va faire une expérience subjective différente . Il va y avoir une réaction de toute façon. Ces directives intensifient la relation avec le thérapeute , car pendant les semaines sans séances, le patient va penser au thérapeute. Cela permet aussi le recueil de renseignements : la personne va nous raconter comment ca s'est passé et nous allons pouvoir peut-être nous rendre compte que la dépression n'envahit pas toute la vie de la personne. --> en général, on prescrit ces paradoxes à la famille, ou on travaille en particulier sur la dyade. Le symptôme est relationnel: prescrire le symptôme, c'est prescrire la relation problématique.

Cours 20.04.11 Approche stratégique – suite Jeu de rôle avec Trappenier: prescription paradoxale: noter tout ce que la femme devrait faire et que la femme demande à chaque fois ce qu'elle peut faire à son mari. Prescription d'heures de disputes etc. Quand on prescrit une tâche paradoxale, il faut que se soit quand même réalisable, pas que se soit trop absurde. C'est dans l'art de la formulation que cela va se jouer. Giorgio Nardone: thérapie brève stratégique Le seul en systémique qui a une approche diagnostique Il se situe dans une épistémologie constructiviste et pour lui, il y a plusieurs réalités subjectives. Il parle de diagnostic-intervention plutôt que de diagnostic-statique. La solution doit s'adapter ua problème et non le problème à la solution. Avec le diagnostic statique type DSM -IV, on veut faire ressembler le problème au catégories que l'on connait. Le problème non résolu en fonction d'une théorie qui distingue le normal du pathologique. Les toubles mentaux sont des dysfonctionnement d'un mode de perception de la réalité et des réactions. Poser un diagnostic type DSM – IV --> risque que la prophétie se réalise: la personne ne va se voir plus que comme quelqu'un de psychotique par exemple. La stratégie est de changer les perceptions du sujet au travers de subterfuges, de stratagèmes et de mensonges bénéfiques Protocoles spécifiques à catégories diagnostiques

− Troubles alimentaire: redonner un contrôle sur son trouble boulimique. « choisissez un régime. Chaque fois que vous mangez quelque chose non compris dans votre régime, vous devez en manger 5 portions: 5 chocolats, 5 glaces, etc. Soit rien, soit 5 portions. »

--> lien avec un proverbe chinois « on éteint le feu en rajoutant du bois »

Syndrome de vomissement (altérer la perception agréable) : « continuez à manger et vomir autant de fois que vous le souhaitez, mais après avoir mangé, mettez un réveil et attendez une heure avant de vomir » --> la personne qui a un contrôle sur le vomissement ne va plus l'avoir et va devoir attendre une heure. Cela va la déstabiliser.

Vomissement (renverser les précédentes tentatives de solution de la famille) « qu'aimerais-tu manger et vomir aujourd'hui? » Mot sur la table: « choses destinées à être mangées et vomies pour Julie »

− Paranoïa : patient qui devait toujours déménager car il était persuadé que ses voisins

l'observaient avec des camera. Il lui a proposé de braquer sur les camera un faisceau lumineux. Mais il va être confronté au fait qu'il n'y a pas de caméra.

− Conflit conjugal: se disputer toujours dans la même pièce.

− Relation de dépendance: entre le fils et ses parents. Chaque fois qu'il prend son

indépendance, la mère s'alcoolise. Proposition de renverser le processus de dépendance: téléphoner toutes les heures à sa mère pour lui demander si elle va bien et lui dire qu'il s'inquiétait à son sujet.

Groupe de Milan: Mara Selvini Palazzoli (1916-1999) Psychiatre italienne, fonde en 1971 le groupe de Milan avec Cecchin, Lugi Boscolo et Giuliana Prata -->connotation positive et questionnement circulaire Approche contextuelle Ivan Boszormenyi- Nagy et Catherine Ducommun-Nagy: l'humour est totalement absent de cette théorie. Lui force le respect et ceci aussi envers ses patients. Cette approche n'est pas typiquement systémique car elle inclut des notions des thérapies psychodynamiques. Il s'intéresse aussi à individu. Il s'intéresse aux relations présentes, mais également passées et futures (par exemple un enfant qui va naitre). C'est cette interdépendance entre toutes ces personnes qui est à la base de sa théorie et qui est derrière les mots de « l'approche contextuelle ». Six prémisses de la thérapie contextuelle

1) Quatre groupes déterminants influencent la réali té relationnelle

− Dimension des faits: ce avec quoi on vient au monde ou ce qu'on a dans nos déterminants biologiques et socio-historiques (par ex, maladie physique, avantage économique etc.) Cette dimension des faits est le premier niveau auquel il faut s'intéresser car cela place de l'individu --> notion d'avantage ou de vulnérabilité

− Dimension de la psychologie individuelle: appareil psychique de l'individu, force du moi,

mécanismes de défense, équipement cognitif, etc. Le thérapeute va utiliser cette dimension pour comprendre le fonctionnement de l'individu, mais pas intervenir directement sur celle-ci.

--> on va tenir compte des personnes qui sont autour de l'individu qui sont touchés par le problème de la personne.

− Dimension transactionnelle des relations: concepts systémiques (complémentarité, escalade etc.), mais spécificité du thérapeute contextuel: explorer la part de responsabilité et vulnérabilité de chacun à l'égard des autres membres de la famille

− Dimension éthique relationnelle:

− Principe de la balance éthqiue: équilibre délicat entre dettes et mérites (loi du « give and take »)

− Questions de justice et d'injustice: (« grand livre de la famille »)

--> quand on vient au monde, on hérite de tout un patrimoine. On ne peut pas se soustraire à ses racines. Ceci, on va devoir le transmettre à d'autres. C'est cette chaine qui est décrite ici. En donnant, on accroit la dette chez l'autre qui a reçu et en recevant, on accroit notre propre dette dont l'on veut s'acquitter. Le grand livre de la famille, c'est le livre des comptes que l'on essaie de toujours rééquilibrer. Si certaines personnes ont été lésées ou trop gâtées, cela s'inscrit dans le livre des comptes! Dans les relations symétriques (entre conjoints par ex), on se place sur un pied d'égalité. Si on a des parents et des enfants, on se place davantage sur le pied de l'équité et pas de l'égalité. Il y a des situations pour lesquelles on ne peut pas s'attendre à être « indemnisés » pour cette action. --> on est davantage sur le plan « légitime ». J'ai l'impression que ce que je fais est bien.

--> conflits de loyauté: par exemple: les attentes de mon père et de ma mère envers moi ne sont pas les mêmes et divergent. Les personnes peuvent être coincées entre des attentes contradictoires et cela peut devenir problématique.

Parfois, on montre notre loyauté de manière invisible: s'empêcher de faire carrière parce que sa mère aurait aimé que l'on soit mère au foyer par exemple.

2) Seule la relation permet l'accès à l'individuati on et l'autonomie

Etre autonome, c'est être responsable et équitable vis à vis des autres. C'est le respect d'équité et de réciprocité qui permet d'être le ciment à la base de toutes les relations interpersonnelles.

3) Prise en compte des éléments de modèles thérapeu tiques individuels ou systémiques

4) Légimiimté constructive et légitimité destructrice : La balance éthique régit les relations (rapport de dettes ou de mérites): nous devons compensation de ce que nous avons reçu et attendons un retour pour ce que nous avons donné.

Légitimité constructive: gagner profit de pouvoir donner à autrui (« spirale de légitimité constructive »)

Légitimité destructive: être lésé pousse à agir pour obtenir compensation : par exemple rechercher compensation chez un enfant pour les injustices passées (« spirale de légitimité destructive »)

5) Stratégie de la partialité multidirectionnelle

Le thérapeute établit un contrat thérapeutique multilatéral:

− Prend en compte l'intérêt de toute personne pouvant être affectée par interventions. Prend en compte les autres membres de la famille absents.

− Invite chacun à définir sa position et à prendre en compte les implications pour les autres

− Offre à chacun empathie et compréhension.

--> Attitude thérapeutique: le thérapeute devient un modèle pour les membres de la famille.

6) But de la thérapie: accéder à l'autonomie véritable : tenir compte des besoins d'autrui et assumer sa part de responsabilité dans relations faculté à manifester considération pour autrui (dimension éthique relations) = critère de maturité et autonomie.

Cours 04.05.11

Pour une thérapie brève: le libre choix du patient comme éthique en psychothérapie Claudio Carneiro Le concept de brièveté se retrouve dans toutes les approches systémiques. On fait 20 séances maximum et les séances sont espacées. Toutes les écoles systémiques travaillent avec les ressources des personnes, il n'y a donc pas besoin de voir trop souvent les personnes, au risque de développer une dépendance au traitement. Contexte et source du modèle de Bruges

− Ecole de Palo Alto : première école de thérapie brève systémique. Palo Alto travaille avec l'hypothèse de base que le problème est la solution. Il propose un contrat thérapeutique limité dans le temps avec l'idée que s'il n'y a pas de changement après ces 10 séances, cela ne sert à rien. Insiste sur la notion des objectifs: la santé est une succession de problèmes, la pathologie est la répétition constante d'un même problème. L'objectif est donc de faire redémarrer l'évolution de la succession de problèmes, remettre en marche un processus qui s'est grippé.

− L'hypnose ericksonnienne : hypothèse: l'inconscient est un réservoir de ressources, les

problèmes humains est que les personnes ne font pas assez appel à ces ressources inconscientes. (différent de la consception psychanalytique où l'inconscient peut jouer des mauvais tours.

− Approche solutionniste de De Shazer : l'hypothèse est que les personnes qui consultent ont

en elles les solutions à leurs problèmes. La thérapie solutionniste selon De Shazer

− La classe des problèmes n'est pas la classe des solutions: pour résoudre une difficulté, on peut ne s'intéresser qu'aux solutions, sans nécessairement comprendre d'où il vient.

− Le patient est l'expert de sa thérapie: le psy devrait s'abstenir de vouloir quoi que se soit à la

place du patient. --> très compliqué à mettre en pratique.

− Si ce n'est pas casé, ne réparez pas: ne pas changer quelque chose qui ne gène pas le patient.

− Si ça marche, continuez: soutenir ce qui fonctionne bien chez le patient

− Si cela ne marche pas, faites autre chose

Principes généraux du modèle de Bruges

− La thérapie se centre sur les ressources: les thérapeutes se centrent sur ce qui va bien, les patients sont vus comme responsables de ce qui a aller mieux, mais pas concernant le mal-être

− La thérapie tente de sortir d'une logique du tout ou rien: ne pas avoir comme mission de

devoir effacer le symptôme. Le but de la thérapie est d'améliorer les choses, pas de résoudre les choses.

− La thérapie respecte et soutient les choix du patient: ne pas changer les patients, mais les

mettre dans un contexte de choix de changer ou non. Soutenir activement tout ce qui touche à

la capacité des patients à faire des choix.

− La thérapie se réfère à une épistémologie constructiviste: le constructivisme = la réalité n'existe pas, elle est construite par la personne. --> construire avec le patient des solutions psychiques qui permettent de régler le problème.

− La relation thérapeutique est caractérisée par une circularité de mandat: le patient est vu

comme l'expert de sa thérapie, il sait ce qui est bon pour lui. Le thérapeute est l'expert du processus thérapeutique.

Les techniques thérapeutiques

− Les thérapies solutionnistes interviennent sur deux niveaux: le comportement et le sens. On peut donc évaluer les objectifs thérapeutiques concrètement.

− La thérapie se centre sur des objectifs

− Différentes techniques permettent d’opérationnaliser les 5 principes généraux

Les objectifs:

− Ce sont ceux des patients: le patient doit dire ce qu'il veut

− Ils sont exprimés en termes de comportement: concret, on doit pouvoir les évaluer

− Ils sont petits (début du processus; progression de la thérapie): les objectifs thérapeutiques doivent être atteignables, pour ne pas renforcer ce qui est problématique. Voir les différentes étapes de l'objectif final pour y aller pas à pas. --> dynamique positive de «boule de neige »

− Ils sont réalistes et réalisables − Ils représentent la présence de quelque chose: souvent les patients viennent en disant

« j'aimerais ne plus être déprimé » --> en termes négatifs. Il faut formuler en termes positifs. Le fait de dire toujours « déprimé », cela envahit l'esprit! Il faut toujours formuler des objectifs en présence.

− Ils sont difficiles à atteindre: doivent être un défi tout de même

− Ils sont acceptables pour l'entourage: important de voir en quoi des symptômes peuvent être

utiles à l'entourage du patient et s'il se met à changer, il faut voir ce que ca implique pour l'entourage.. --> notion de bénéfices secondaires!

--> on voit que ces techniques sont assez proches de la TCC. Une des différences est la posture: en TCC, le thérapeute est « plus haut » que le patient car c'est lui qui va enseigner les techniques. Avec cette approche, le thérapeute ne sait pas quelles sont les stratégies que le patient va mettre en place... Principes généraux 1) La thérapie se centre sur les ressources : la première étape de la thérapie est le joining. Il faut essayer de créer une alliance thérapeutique et ensuite, de commencer un travail thérapeutique axé sur les ressources. 5 manières, au mois, de travailler avec les ressources:

− Se centrer sur les exceptions et les fins du symptô me: voir schéma. Axe vertical: axe de bien être. Il y a toujours des moments où ca va un peut mieux et où cela se stabilise. Il y a toujours des fluctuations dans les problèmes. Les thérapies solutionnistes proposent de baser la thérapie sur les moments où le problème est moins présent: quelles ressources le patient a activé à ce moment-là. Le thérapeute, par ceci, va montrer au patient ce qu'il fait pour aller mieux, pour qu'il fasse davantage ce qu'il fait pour aller mieux.

--> c'est vraiment renverser la vision de la psychothérapie.

Questions pour les exceptions: « Comment ça se passe quand le problème ne se manifeste pas? Comment avez-vous fait pour que le problème ne se manifeste pas tout ce temps? Qu’avez-vous fait à la place du problème/symptôme? Y-a-t-il eu des moments où le problème a failli se manifester à nouveau et où vous avez pu faire face? »

Questions pour la fin des séquences: « Comment s’est passé la fin de la période problématique? Qu’est-ce que vous avez fait pour remonter la pente? Qu’est -ce qui vous a le plus aidé? Qu’est-ce que vous vous êtes dit à ce moment-là »

− La question miracle : on peut la poser en début de thérapie ou en cours de processus: « Je

vais vous poser une question bizarre…On va imaginer que les miracles existent… Tout à l’heure, vous allez partir d’ici, faire ce que vous avez à faire, vous allez rentrer chez vous, vous dînerez, puis vous passerez votre soirée comme d’habitude, puis vous irez vous coucher et même si vous ne vous endormez pas tout de suite, vous finirez par vous endormir et…. pendant votre sommeil, un miracle se produit… L’effet de ce miracle est que les problèmes pour lesquels vous êtes venus me voir sont résolus… Seulement, vous dormez… alors vous ne savez pas que le miracle s’est produit… Le lendemain matin, lorsque vous vous réveillerez, comment saurez-vous que le miracle a eu lieu? A quel premier petit signe verrez-vous que quelque chose a changé? Comment votre conjoint, vos parents, vos enfants sauront-ils que le miracle a eu lieu? »

� L'idée est de focaliser la personne sur un monde où le problème n'existe pas. Cette question permet l'exploration de représentations mentales de vision du monde où le problème n'est pas présent. Un autre intérêt de cette question est de pouvoir se focaliser sur des objectifs précis et concrets.

Quand on pose cette question à une personne, les autres sont extrêmement attentifs à la réponse. Souvent la famille arrivera mieux à comprendre ce que la personne attend des autres.

− Les compliments, quittances et connotations positiv es: insister, donner des feedbacks

des personnes qui consultent sur ce qui va bien.

− Directs: compliments « je suis impressionnés par ce que vous avez fait ». Le problème est que dans notre société, beaucoup de personnes ne supportent pas les compliments directs. Parfois, on peut faire plus de mal que de bien...

− Indirects: compliments indirects: « mais comment vous avez fait pour tenir le coup? ». On

ne dit donc pas bravo, mais on dit indirectement que la personne a des sacrées ressources.

− Compliments paradoxaux: « je vais vous dire quelque chose de difficile. Vous avez de grandes ressources pour voir fait face à ceci! ». La personne comprend que l'on a vu qu'elle a de la peine avec des compliments, mais on lui en fait quand même un.

− En cours de séance ou au commentaire final; importance du timing: savoir quand faire

ces compliments. On doit valoriser sur des comportements spécifiques concrets, ne pas être trop flou.

− Les recadrages :

− les recadrages sur les faits: exemple du verre à moitié plein. Quel que soit le symptôme, tous les défauts peuvent être vu sous le point de vue d'une ressource.

− Recadrage sur le sens par rapport à la description d'une personne: par exemple: il est imide vs il sait écouter les autres

− Recadrage sur les relations: mon enfant m'abandonne vs il grandit

--> le défi est de trouver le contexte où c'est une ressource

2) La thérapie tente de sortir d'une logique du tou t ou rien

Les échelles de progrès

Permet de définir les objectifs thérapeutiques petits... “0 = le moment où vous avez appelé, 10 = dans la vie il y a toujours des problèmes mais glogalement c’est supportable; où en êtes vous?”. Puis on travaille en détails sur l’amélioration, et sur un nouvel objectif (maintien des acquis ou léger progrès). - “A partir de quel point serez vous satisfaits?” - Sous forme de questionnement circulaire - Echelles de progrès pour enfants ou dans le domaine du handicap mental - Echelles de progrès sous forme négatives “0 = problèmes actuels; 10 = aussi mal que la plupart des gens” “-10 problème; 0=solution” Autres échelles:

− Echelles de motivation et d’espoir, motivation à changer, espoir d’amélioration

− Motivation à réaliser quelque chose

− Motivation à se motiver

− Echelle de confiance en soi

− Capacités de concentration Etc.

3) La thérapie respecte et soutient les choix impor tants

Les patients savent mieux que personne ce qui est le mieux pour eux. --> reponsabilisation du patient! Essayer de soutenir la capacité du patient à faire des choix

− La personne a fait le choix d'être venu en thérapie: il n'est pas venu là comme une marionnette. Il a fait le choix, comment il a fait ce choix, c'était pour éviter quoi --> renvoi d'une image de compétence

− Choix sur les objectifs

− Choix sur le cadre thérapeutique: on renvoie la responsabilité du cadre thérapeutique au patient: est-ce qu'on fixe une prochaine séance, quand? Il ne faut pas faire une séance de trop... C'est le patient qui sait quand il peut mettre un terme à la thérapie.

− Choix sur les prescriptions de tâches: on peut donner plusieurs tâches. Les expliquer au patient et lui donner le choix de choisir entre ces différentes tâches

− Choix de ne pas choisir: la personne choisit de ne pas faire la tâche. Regarder ce que la personne a fait à la place... La personne est responsable de sa vie.

--> le concept de résistance à la thérapie n'existe pas. C'est une information qui nous dit que cela ne va pas dans le direction des besoins du patient.

4) Epistémologie constructiviste

La carte n'est pas le territoire! Quelle réalité on peut construire avec les personnes pour que cela permette un changement, avec l'idée que l'origine des problèmes est la réalité que le patient s'est construite et qu'il n'y trouve pas de solution.

− Eviter les descriptions statiques: « je suis alcoolique » « je suis maniaco-dépressif » --> très statique, ne permet pas le changement.

− Privilégier les descriptions dynamiques: je ne me lève pas le matin --> changeable!

− Eviter les généralisations et les abstractions: « tu ne m'écoutes jamais » --> abstrait! « quand tu as dit ceci, je n'ai pas aimé » --> devient changeable.

− Eviter les présuppositions négatives: déconstruire les présupposés pathogènes. Le diagnostic est une façon de voir la réalité, mais ce n'est pas la réalité absolue!! On ne va pas chercher la réalité vrai, mais on va réfléchir à quelle est la carte la plus utile à la thérapie.

− Les visions nouvelles n'annulent pas les anciennes

5) La relation thérapeutique

Arbre décisionnel

Il y a 4 questions à se poser:

− Est ce que la difficulté est une limitation ou un problème?

− Existe-t-il une demande d'aide? Si non, voir pourquoi il est venu en thérapie, et baser toute la thérapie sur le but de ne plus venir en thérapie. S'il n'y a pas de demande d'aire, on est dans une relation non-engagée et cela ne sert à rien de s'engager dans une entreprise thérapeutique.

− Est-ce une demande d'aide travaillable? Ne doit pas être floue... Ne doit pas être auto-annulatrice « j'aimerais arrêter de boire, mais c'est impossible ». Ne pas s'engager dans une entreprise thérapeutique avant d'avoir une demande d'aide travaillable. Si non, nous serons dans une relation de recherche Exploration et observation

− Le patient sait-il s'il a les ressources pour changer? Si oui, relation de co-expertise. La position thérapeutique sera d'accompagner la personne dans son changement. Si non, relation de consultance, le psy a une large palette d'intervention possible

Attitudes préconisées dans les relations non engagées

− S’intéresser à la personne, à ses ressources et à ses compétences, ne pas pousser au changement

− S’intéresser à la relation entre le référent et la personne.

− L’objectif commun entre le patient et le thérapeute est que le

référent n’impose plus les séances Attitudes préconisées dans les relations de con