Pédiatrie : voies d’abord, ventilation, intubation

Dr. N. BourdaudDAR Necker-Enfants Malades, Paris

Voies veineuses

• abord veineux nécessaire pour la prise en charge de nombreuses pathologies aiguës ou chroniques chez l’enfant

• périphérique ou central• transitoire ou à long terme• banalité ne doit pas faire sous-estimer :

– douleur et stress pour l’enfant

– morbidité, notamment infectieuse

Cathlons

Cathlons

Cathlon Débit MaxJaune : 24 G 24ml/minBleu : 22 G 38 ml/minRose : 20 G 60 ml/minVert : 18 G 105 ml/minGris : 16 G 215 ml/minOrange : 14 G 345 ml/min

Abord veineux périphérique

• choix du site de ponction• arcade dorsale superficielle et veines de

l’avant bras• en 1° intention, comme chez l’adulte

– saphène interne

– jugulaire externe

– radiale superficielle

– veines épicraniennes

Nourrisson floride ?veines du scalp

veine jugulaire externe

veines de la face palmaire du poignet

veine saphène interne

Veine saphène interne

Abord veineuxRecommandations de l’ANAES

• EMLA® pour tous les enfants de moins de 11 ans (grade A)

• Après 11 ans, EMLA® pour tous ceux qui le demandent

• Phobie du geste ou difficultés : mélange O2/N2O + crème EMLA®

Abord veineux périphérique

• autres facteurs de succès• matériel adapté• Analgésie• lutte contre l’hypothermie• +/- présence des parents

Transillumination

• initialement proposée par les radiologuesKuhns LR et al. Radiology 1975:116; 734-7

• brûlures

Fixation

• Ce qu’il ne faut pas faire :

Complications de l’abord veineuxpériphérique

• rares• essentiellement locales

– extravasation

– lymphangites et thrombophlébites

Extravasation

• gravité dépend des propriétés physicochimiques du soluté de perfusion (osmolarité, pH)

• agents nécrosants

• transfert en milieu spécialisé• exploration chirurgicale précoce

Voie veineuse impossible

• Voie centrale– choix du site dépend de l’expérience de l

’opérateur

– veine fémorale ++

– cas particulier du nouveau-né en salle de naissance : veine ombilicale

• Voie intra-osseuse

Abord veineux central

• indications limitées– abord veineux transitoire en réanimation ou en

postopératoire

– abord veineux à long terme pour nutrition parentérale ou chimiothérapie

• mise en œuvre– Aseptie

– bloc opératoire

– anesthésie générale

• morbidité non négligeableMcGee et al. N Engl J Med 2003;348:1123-33

Voie jugulaire interne

• technique de référence pour le cathéterisme de longue durée

• Sous AG• voie antérieure• risque non nul d’effraction pleurale• risque de fausse route du cathéter• complication la plus fréquente = ponction

artérielle• taux de succès 77 %, plus faible si < 2ansPrince et al. Anesthesiology 1976;44:170-4

• fixation délicate chez le nourrisson, tunnellisation

Guidage échographique de la ponction

• intérêt démontré pour l’abord jugulaire interne

• améliore taux de succès• diminue significativement l’incidence des

ponctions carotidienne et des hématomesRandolph et al. Crit Care Med 1996;24:2053-8

Hind et al. Br Med J 2003;327:361-4

Voie fémorale

• technique de référence pour le cathéterisme temporaire et/ou urgent (hors bloc opératoire)

• pas d’anesthésie générale• pas d’amplificateur de brillance• utilisée par certaines équipes pour le

cathéterisme de longue durée (cathéters à manchon)

Voie Fémorale

Voie Intra-Osseuse

• voie de sauvetage, abord tibial proximal• Jamais collabée• Permet de perfuser n’importe quel soluté ou

médicament

Voie Intra-Osseuse

• expansion volémique, agents vasoactifs, pharmacocinétique identique à la voie iv

Fiser. N Engl J Med 1990; 322: 1579-81

• autres sites : tibial inf, fémur, crête iliaque, sternum

• risque infectieux• pas de retentissement à long terme sur la

croissance osseuseClaudet et al. Pediatr Emerg Care. 2003;19:397-401

• risque d’extravasation et de déplacement secondaire (fixation délicate). Nécessité d’un 2° abord vasculaire, rapidement

Voie Intra-Osseuse

Quel soluté ?

• Idéalement soluté isotonique :– Glucosé 2,5% ou 5% + ions

– Ringer Lactate ou Sérum Physiologique

• Régulateur de débit :– Sur base de perfusion

– Seringue électrique

– « maîtrisette »

Maitriser le volume de perfusion

Règle 4-2-1

– Apports hydriques de base– Débit horaire

4 ml.kg-1 pour les kg entre 0 et 10

+ 2 ml.kg-1 pour les kg entre 10 et 20

+ 1 ml.kg-1 pour les kg > 20

Voies d’abord : Conclusion

• abord veineux périphérique en 1° intention chez l’enfant comme chez l ’adulte

• protocoles de soins rigoureux pour optimiser les conditions de pose et d’entretien des cathéters courts

Modifications anatomiques

Larynx

• Forme d’entonnoir : • Partie la plus

étroite , juste après les cordes vocales

• (anneau cricoïdien sous glottique)

Ventilation, Intubation

• Ventilation du Nné par le nez

• Déglutition et ventilation sont simultanées pendant la succion

• Donc éviter le passage de sondes par le nez

Ventilation au masque facial

Principes de ventilation

N né 1 an 8 ans adulte

Poids (kg) 3 10 25 70

Resp (FR) 40 25 18 12Vol courant

(ml/kg)Vol espace

mort

7

2

8

2

7

2,8

7

2

Canule de Guédel

Canules de Guedel: (Seulement si nécessaire) :

A) La taille est considérée comme adaptée : lorsque l’extrémitée se projette au niveau l’angle mandibulaire et se situe juste au-delà des piliers amygdaliens

B) Trop longue elle touche l’épiglotte.

C) Trop courte elle appuie sur la base de la langue et provoque un bombement obstructif.

Canule de Guédel

Sédation

• Assurer au patient la sédation et/ou l’analgésie appropriées dans des conditions de sécurité optimales

• En dehors de l’arrêt cardiaque, toutes les autres indications de l’intubation trachéale justifient à priori une sédation accompagnée d’une analgésie

Intubation

• Matériel prêt à l’emploi et vérifié

– Matériel de ventilation et d’aspiration

– Matériel adapté à l’âge et au poids

– Monitorage cardiovasculaire et SpO2

– Techniques alternatives à l’intubation.

Sonde d’intubation

Quelle taille de sonde ?

Avec ballonnet

Taille (mmID) = (âge année/4 ) + 3

Taille (mmID) = (Poids/10) + 3

Sans ballonnet

Taille (mmID) = (âge en année/4) + 4

F Préparer ½ taille au dessus et en dessous

F Taille du petit doigt

Lame de laryngoscope

• Lame droite : – Charger l’épiglotte

– Moins épaisse

• Lame courbe :– possible chez le nourrisson

Complications

• Désaturations :– Vérifier bonne position de la sonde

– Vérifier le circuit

• Laryngospasme :– Anesthésie trop superficielle

– Approfondir anesthésie IV +/- célocurine

• Bronchospasme :– Changer mode ventilatoire

– Approfondir anesthésie

– Bronchodilatateurs

Masque laryngé

• Alternative à l’intubation difficile imprévue• Ne protège pas du risque d’inhalation• Pression du bourrelet du ML : 30 à 60 cmH20Taille ML Poids enfant

1 < 5 kg

1 ½ 5 – 10 kg

2 10 – 20 kg

2 ½ 20 – 30 kg

3 30 – 50 kg

4 50 – 70 kg

5 70 – 100 kg

Masque Laryngé

• Contre-indications du Masque Laryngé :

– Dès que l’intubation est obligatoire– Intubation Estomac plein– Ventilation assistée et mauvaise compliance

thoracique– Les positions extrêmes

Modes ventilatoires

• Ventilation en Pression Contrôlée (1) :

– La pression de travail est réglée entre 10 à 15 cmH2O pour obtenir un Vt de 7 à 10 ml/kg

– La fréquence respiratoire est fonction de l’âge :

– objectif 35 ≤ PETCO2 ≤ 40 mmHg– Le rapport I/E : 1/2, en pratique on le règle

à 1/1.3

Modes ventilatoires

• Ventilation en Pression Control Controlée (2):

– La FiO2 : 40% => adaptée à la SpO2– PEP systématique de 3 à 5 cmH2O– Surveillance du volume courant

=>Vérification des alarmes de volume +++.

Modes ventilatoires

• Ventilation en Volume Contrôlé :

– Le volume courant de 7 à 10 ml/kg

– Fr doit être adaptée à l’âge => 35 ≤ PETCO2 ≤ 40 mmHg

– I/E=1/2 en pratique 1/1.3

– La FiOLa FiO2 ≈ 40% (adaptée à la SpO2)

– PEP systématique de 3 à 5 cmH2O

=>Vérification des alarmes de pression+++.(maxi 30mmHg)