PEC de l'asthme en situation d'urgence.

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La prise en charge de l’asthme en situation d’urgence Dr. M.Ahmed Azi Pneumo- phtisiologue

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La prise en charge de l’asthme en situation d’urgence

Dr. M.Ahmed Azi Pneumo-

phtisiologue

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Introduction:Définition :La crise d’asthme est un épisode

d’ accès paroxystique de dyspnée, lié à une obstruction des voies aériennes.

Diagnostic positif : il repose sur: -Des éléments cliniques : dyspnée , sibilants,

signes de détresse respiratoire. -Des éléments fonctionnels : prise du DEP. Diagnostic différentiel: il est

indispensable d’éliminer devant une dyspnée sifflante; l’exacerbation de BPCO, l’OAP.

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Identification du degré de sévérité de la crise d’asthme:Il existe quatre paliers de sévérité de la crise

d’asthme: -crise légère -crise modérée -crise sévère -arrêt respiratoire imminent

L’évaluation de la sévérité de la crise d’asthme est basée sur des critères cliniques, la mesure du débit expiratoire de pointe, et de la gazométrie.

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Evaluation de la sévérité de la crise d’asthme:

Paramètres légère modérée sévère Arrêt resp imminent

Dyspnée En marchantPeut s’allonger

En parlantPréfère être assis

Au reposPenché en avant

Expression orale, vigilance

Parle facilementPeut être agité

Phrases entrecoupéesGénéralm agité

MonosyllabeGénéralement agité

Somnolent ou confus

Fréquence respiratoire

Augmentée Inf à 25 c/min

AugmentéEntre 25 et 30 c/min

Souvent sup à 30 c/min

diminuée

Tirage sus sternal

non Ouihabituellemt

Ouihabituellemt

Mouvements thoraco-abdo paradoxaux

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légère modérée sévère Arrêt resp imminent

sibilants Modérés en fin d’expiration

Bruyants, intenses et diffus

Bruyants, très intenses et diffus

Absence,Silence auscultatoire

Pouls

TA

< 100 bt/min

normale

100 à 120 bt/m

Peut ê normale

>120

Hypotention

Bradycardie

S de choc

DEP après bronchodilatateur initial

> 80 % 60 à 80 % < 60 % Impossible à faire

GDSPaO2PaCo2

Normale>60%<45%

Cyanose +/-<60%>45%

SaO2 >95 % 91 à 95 % <90 %

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Evaluation de la réponse au TRT:Une évaluation après traitement est indispensable

pour toutes les crises d’asthme, elle est basée sur: -les critères cliniques: FR ; et FC -DEP -GDS et oxymétrie si possible.On peut distinguer trois types de réponses : Bonne réponse: -disparition des symptômes,

normalisation ou retour à la meilleure valeur de DEP

Réponse incomplète: diminution des symptômes ou leur réapparition, DEP entre 60 et 80%

Réponse médiocre: persistance ou aggravation des symptômes , DEP < 60%

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TRAITEMENT:Le but du TRT est de restaurer l’état

clinique et fonctionnel en levant l’obstruction et prévenir la rechute précoce en traitant l’inflammation.

Moyens thérapeutiques: 1/ Les B2mimétiques 2/ Les corticoïdes 3/ Oxygénothérapie. 4/ La ventilation assistée 5/ ATB si surinfection …..

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1/ Les bronchodilatateurs :administrés par voie inhalée, en aérosols ou en nébulisation.

-Les B2mimétiques, salbutamol en aérosol doseur avec chambre d’inhalation, utilisée par voie IV pour l’AAG

Terbutaline par voie S/C -Les anti-cholinergiques: Bromure

d’ipratropium, en aérosol ou nébulisation. -La théophyline: en perfusion de 250mg en 30

min puis 0,6 à 0,9mg /kg/h dans les asthmes sévères.

- Adrélanine :en IV ou S/C en cas de collapsus.

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2/ Les corticoïdes : Voie IV : methyl prednisolone 40 à 60 mg à

renouveler toutes les 6h HHC 200 mg toutes les 6h Voie orale : prednisolone 30 à 60 mg /j3/ Oxygénothérapie : 6 L/min dans les crises

sévères.4/ Ventilation assistée : réservée aux

structures de soins intensifs.

TRT non recommandé: Mucolytiques, anti-histaminiques, sédatifs, kinésithérapie.

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Traitement selon la sévérité:Evaluation initiale: Examen clinique-DEP-oxymetrie-gazometrie si

possible. >>>>>crise légère >>>>>crise modérée >>>>>crise sévère CRISE LEGERE : B2 mimétiques inhalés à

action brève par nébulisation une dose chaque 20min à renouveler pendant une heure, ou en spray en chambre d’inhalation ( 8 à 12 bouffées).

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Répéter l’évaluation de la sévérité de la crise

mauvaise réponse = crise modéréeDEP 60 à 80%

Symptômes modérés ,Tirage s tB2 toutes le heures Envisager les CTC

Mauvaise

réponse >>>>Crise sévère

Bonne réponse

>>>>Retour

au domicile

bonne réponseDEP>70%

Examen clinque normal

Oxymétrie > 90%

Retour au domicile

NébulisationB2inhalés- CTCEducation du

patient

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Crise sévère DEP< 60%

Ex clinique: s p de sévérité

ATCD de patients à haut risque

B2 et anticholinergiques inhalés

O2 et CTC systémiquesEnvisager B2 sc, iv, im

Faible

réponse en 1

hEx

clinique SP sévèr

es, somnolenc

e, confusion

ATCD patient à haut risqu

eDEP> 30% , Pco2

> 45%, PaO2

< 60%

Admission en soins

intensif

s

Réponse incomplè

teATCD

de patient à haut risqu

eEx

clinique S

P léger

à modé

Bonne

réponse

Apres 60

minEx

clinique

normal

DEP >70%

, SaO2

> 90%

Retour au domicileContinuer les B2

Envisager CTC oraleEducation du patient

Admission à l’hôpitalB2 inhalés,

anticholinergiquesCTC systémiques, O2Envisager théophyline

IV

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Les facteurs de haut risque d’asthme fatal:Corticothérapie par voie générale en

cours ou en sevrage récent.Une hospitalisation ou des recours

multiples aux urgences pour asthme durant l’année précédente.

Une intubation récente antérieure pour asthme.

Une affection psychiatrique sévère.

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Critères d’hospitalisation:Hospitalisation aux urgences pendant 6 à 12 h: -crise sévère -crise modérée chez un patient à haut risque, ou ne

répondant pas au TRT initial.Hospitalisation dans un service de pneumo ou

de médecine au-delà de 12 h: -crise sévère ne s’étant pas améliorée après TRT

adéquat.Hospitalisation dans un service de soins

intensifs: -crise avec signes d’arrêt resp imminent à l’arrivée. -crise sévère qui s’aggrave sous TRT -malade à haut risque avec signes de crise sévère

qui ne s’améliore pas sous TRT.

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Conditions de transfert:Le transfert du malade des URG vers un autre

service ne doit être fait que si les conditions de sécurité soient assurées.

Si le transfert se fait dans un service du même établissement il faut s’assurer de la présence d’un médecin dans ce service, pour la poursuite des soins et la surveillance permanente, surtout durant les 12 premières heures.

Le transfert vers un autre établissement ne peut être envisagé qu’après TRT maximum entrepris, et après accord de l’établissement receveur.

Le transfert se fait dans une ambulance médicalisée sous 02 et AVS avec perf de SGI .