CYTOPONCTION DES NODULES...

CYTOPONCTION DES CYTOPONCTION DES NODULES THYROIDIENSNODULES THYROIDIENS

C. Chammakhi jemli, H. C. Chammakhi jemli, H. MaaouiMaaoui, H. , H. SahliSahli, A. , A. ChedlyChedly, W. Zouaoui, G. B. , W. Zouaoui, G. B. AmorAmor, S. , S. ShiliShili BrikiBriki, ,

M. H. M. H. DaghfousDaghfous

CHU Habib CHU Habib ThameurThameurTunis Tunis -- TunisieTunisie

INTRODUCTIONINTRODUCTION§ Le nodule thyroïdien est une pathologie fréquente et

bénigne dans la majorité des cas

§ L’échographie couplée au doppler couleur permet de préciser les caractères des nodules,et constitue un guide efficace pour une ponction diagnostique et pour la surveillance

C. Chammakhi jemli et C. Chammakhi jemli et alal

§ La cytoponction guidée par l’échographie, est un examen simple,rapide et peu coûteux,qui permet de réduire le nombre des exérèses de nodules bénins.

C’est une méthode efficace pour bien évaluer la probabilité de bénignité ou de malignité d’un nodule

Mais elle est opérateur dépendant et sa fiabilité demande une bonne coopération avec un anatomo-pathologiste formé au cytodiagnostic


MATERIELS ET METHODESMATERIELS ET METHODESIl s’agit d’une étude rétrospective de 30 patients colligés à l’Hôpital

HABIB THAMEUR durant la période de 2003 à 2007 chez lesquels on a pratiqué une échographie cervicale couplée au doppler couleur suivie d’une cytoponction à l’aiguille fine.

Critère d’inclusion:nodules dont le grand axe est supérieur à 1,5 cm une étude cytologique des prélèvements étalés

Critère d’exclusion:cytoponction à l’aiguille fine pratiquée à l’aveugleprélèvements non contributifs


TECHNIQUE DES EXAMENSTECHNIQUE DES EXAMENS

1/ L’échographie cervicale

* On utilise une sonde linéaire à large ouverture de haute fréquence de 7,5 MHZ

* La tête du patient est en hyper extension* On a réalisé des coupes transversales, longitudinales et

éventuellement coronales centrées sur la glande thyroïdienne* On a ensuite complété l’exploration de la région latéro-

cervicale à la recherche d’éventuelles adénopathies* Dans notre série chaque échographie classique a été complétée

par un doppler couleur pour caractériser la vascularisation des nodules étudiés.


2/ La cytoponction échoguidée

Préparation:

* pas de préparation particulière.

* explication au patient de l'innocuité du geste qui va être pratiqué

* pour les patients anxieux, on leur a appliqué une crème anesthésiante


Matériel :Pour l’asepsie cutanée:

compresses stériles solution antiseptique

Pour la ponction :un champ une paire de gants stérilesdes seringues de 10cccompresses stérilesdes aiguilles entre 20G et 22Gprotection stérile pour la sonde

Pour le prélèvement :un petit champ de table stérileplusieurs lames pour étalement


Réalisation de l’examen :

* Pour éviter une déglutition intempestive en cours de prélèvement, on a demandé au patient d’avaler sa salive avant la ponction, puis de respirer calmement sans avaler

* Le dossier du lit à plat, tête en hyper extension pour dégager le cou

* Vérification sous échographie du trajet de l’aiguille ainsi que son extrémité en plein nodule.

* L’embout de l’aiguille se remplit de matériel grâce à de légers mouvements de va-et-vient. On a réaliser pour chaque patient deux àtrois passage par nodule

* On n’a pas pratiqué d’aspiration.


Conditionnement

* Matériel ramené étalé sur lame

* Lames séchées à l’air ambiant

* Envoi au cytologiste avec les renseignements cliniques et un schéma détaillant les nodules ponctionnés (localisation, dimensions en mm et échostructure).


3/L’étude cytologique

* Trois à cinq étalements par patient.

* Etalements étudiés après coloration à l’hématéine éosine


RESULTATSRESULTATS* Patients:

1/ AgeAge moyen: 35 ansAges extrêmes: 20 ans et 70 ans

2/ Sexe29 femmes et 1 homme

* Circonstances de découverte:Découverte fortuite lors d’un examen systématique ou une autopalpation :

18 casTuméfaction cervicale avec une dysphagie dans 12 cas

* BiologieDosage TSH et FT4 : normal dans tous les cas.


** DonnDonnéées de les de l’é’échographiechographie

allure inflammatoire 25 casAllure suspecte 0 cas

Adénopathies

hypovascularisation 0 casvascularisation périphérique 12 casVascularisation centrale 1 casVascularisation double 17 cas

vascularisation

microcalcifications éparses 2 casmacrocalcification 1 cas

calcifications

réguliers 30 casflous ou irréguliers 0 cas

contours

échogène hétérogène kystisé 1 cashypoéchogène 13 cashyperéchogène + halo périphérique 6 casisoéchogène + halo périphérique 10 cas

écho structure

1,5 - 2,5 cm 18 cas2,5 - 5 cm 12 cas

taille

Caractères échographiques du nodule ponctionné


* 12 de nos malades étaient porteurs d’un goitre multi nodulaire et la cytoponction a été réalisée sur le nodule suspect échographiquement (taille > 1,5 cm, hypervasculaire, halo péri-nodulaire absent ou interrompu ).

* L’échographie a fait fortement suspecter le cancer thyroidien pour 2 types de nodules:

Le premier étant les nodules hypoéchogènes hétérogènes , richement vascularisés aussi bien en périphérie qu’en central ( 3 cas )

Le deuxième étant les nodules isoéchogènes entourés d’un halo hypoéchogène incomplet à vascularisation double ou centrale intranodulaire et contenant des micro ou macro calcifications ( 4 cas).

* Absence de complications (hématome, infection).


* L’étude cytologique: (3 cas de malignité et 27 cas de bénignité) 1/ a montré des signes de malignité franc dans un cas en mettant en

évidence:**des gros noyaux de contours irréguliers ( observation 1 )

2/a montré des signes très suspects de malignité dans un deuxième cas (ayant été confirmée par un examen anatomopathologique postchirurgie), en mettant en évidence:

**des thyréocytes à noyaux volumineux et cabossésPour ces deux cas l’échographie a été fortement suspecte

3/ a mis en évidence des signes cytologiques de malignité dans un troisième cas où l’échographie était faiblement suspecte

4/ a affirmé le caractère bénin dans les 27 cas restant.

* L’échographie a permis ainsi de détecter le cancer de la thyroïde avec une bonne sensibilité de 75% et une bonne spécificité de 84%


Femme âgée de 67 ans présente un nodule droit unique mesurant 4,5 cm de grand axe isoéchogène hétérogène de contours spiculéspar endroit à vascularisation périphérique contenant une macrocalcification de 7 mm La cytologie a mis en évidence des signes de malignité avec des gros noyaux de contours irréguliers et qui sont les critères cytologiques d’un carcinome papillaire


Femme âgée de 20 ans présentant un goitre multinodulaireLa ponction échoguidée était réalisée sur un nodule mesurant 2 cm de grand axe de contours réguliers hypoéchgènehomogène richement vascularisé

La cytoponction a mis en évidence des thyréocytes à noyaux volumineux et cabossés très évocateurs de maliginté. Ceci a été confirmé par l’examen anatomopathologique après chirugie


Femme âgée de 57 ans présentant un goitre multi nodulaire La ponction échoguidée était réalisée sur le nodule dominant mesurant 4 cm de grand axe isoéchgénehétérogène entouré d’un halo hypoéchogèneincomplet et est à double vascularisationLa cytologie était normale C. Chammakhi jemli et C. Chammakhi jemli et alal

Femme âgée de 43 ans présentant un goitre multinodulaireLa ponction échoguidée était réalisée sur un nodule hypoéchogène à vascularisation intra nodulaire contenant des multiple microcalcificationsLa cytoponction a conclu à la bénignité sur les prélèvements adressés


Femme âgée de 32 ans présentant un nodule droit toto lobaire mesurant 3,4 cm de grand axe, échogène hétérogène largement kystisé à vascularisation périphériqueLa ponction échoguidée était réalisée sur la portion solideL’étude cytologique a mis en évidence des signes de malignité sus décrits


DISCUSSIONDISCUSSION1/ épidémiologie

Selon la littérature * 41 % de nodules thyroïdiens sont découverts fortuitement au

cours d’échographies thyroidiennes [1]* 50 % des adultes de plus de cinquante ans sont porteurs d’au

moins un nodule [2]* 34 % des adultes cliniquement sains consultant pour une

échographie non thyroïdienne sont porteurs de nodules thyroïdiens [3]

* La fréquence croît linéairement avec l’âge et la prépondérance féminine est nette [4]

* le cancer de la thyroïde est rare : son incidence est de 2,5 cas/an/100 000. Plus de 90 % des nodules détectés cliniquement ou à l’échographie sont bénins [5]


2/ Circonstances de découverte

* Nodule palpé cliniquement ou palpé par le patient lui même.

* Découverte fortuite au cours d’un examen échographique ou TDM pour un autre motif.

L’imagerie doit toujours être complétée par un examen clinique et d’un bilan biologique (dosage de T4 libre et de la TSH).


3/échographie

Un nodule est visible à l’échographie par trois mécanismes [5]* son contraste acoustique par rapport au tissu adjacent

* le syndrome de masse qu’il détermine, notamment en déformant les contours de la glande

* le refoulement des vaisseaux intrathyroïdiens : signe d’encorbellement vasculaire


Caractérisation échographique d’un nodule thyroïdien

1/ la taille

2/ l’échostructure– anéchogène : sans paroi propre ou à contours nets, avec renforcement postérieur, avasculaire en doppler couleur– hypo iso ou hyperéchogène : nodule solide avec vascularisation interne – nodule mixte, avec une phase liquidienne et une phase solide.

fréquence des cancers selon l’aspect échographique [5]Aspect écho % de cancers

Liquidien 0Mixte 2 à 10Hyperéchogène 5Isoéchogène 15 à 25Hypoéchogène 40 à 60


3/ les contoursflous et irréguliers : suspectshalo périphérique complet : rassurant

4/ les calcificationsmacro calcifications en motte forte suspicion

5/ la vascularisation* Pas de vascularisation* Vascularisation périphérique * Vascularisation intra-nodulaire : suspect* Vascularisation double : suspect


5/ le siège du nodule:Identification précise d’un nodule au sein d’une thyroïde multi nodulaireUn schéma de repérage des nodules est très commode. Il doit accompagner

tout compte rendu d’échographie pour nodules [6]

6/ la forme:Dans la majorité des cas le plus grand axe des nodules thyroïdiens est

parallèle au grand axe du lobe thyroïdien,lorsqu’il est perpendiculaire il aurait une certaine valeur prédictive de malignité [5]

7/ le nombre :Multiplicité des nodules est un argument en faveur de la bénignité


L’exploration des nodules thyroïdiens, unique ou multiple a pour but de sélectionner les patients àorienter vers la chirurgie.

Parmi les explorations possibles, la cytoponction est actuellement la méthode la plus efficace pour estimer la probabilité de bénignité ou de malignité d’un nodule [5]


4/ cytoponction écho guidée:

Technique séduisante par sa simplicité mais fréquence assez élevés de résultats non contributifs (matériel cytologique insuffisant) [7]

Elle joue un rôle fondamental quand une indication opératoire existe d’emblée (macronodule de plus de 3 ou 4 cm de diamètre selon les équipes) : c’est elle qui permet la meilleure sélection des nodules à opérer [5]

Elle doit cependant être réalisée par des équipes très entraînées, car sa technique doit être rigoureuse pour être fiable


L’échoguidage est réalisé avec une sonde stérile après désinfection soigneuse du cou

Il est préférable d’utiliser de l’eau stérile comme agent de contact car l’utilisation de gel échographique peut constituer une gêne pour la lecture des lames si des fragments de gel y sont déposés [5]

Dans la plupart des cas la ponction se fait main libre, l’opérateur contrôlant lui-même le cheminement correct de l’aiguille dans le parenchyme thyroïdien [9]

La plupart des équipes utilise la cytoponction à l’aiguille fine avec un calibre d’aiguille variant de 21 et 26 G.


En cas de nodule homogène, deux à trois passes sont réalisées en des endroits différents du nodule

En cas de nodule mixte, il faut prélever sur les zones solides et les parois

Les prélèvements sont étalés sur lames, séchés à l’air ou fixés d’emblée

Au décours de l’examen, un pansement compressif est appliqué sur le cou et doit être gardé 6 heures


QUELS SONT LES NODULES A PONCTIONNER ?

Les critères de suspicion de malignité échographique:

1- taille > 10 mm mais pas de critère scientifique évident . on a, volontairement choisi dans ce travail, de ponctionner les nodules dont la taille dépasse les 15 mm) 2- limites floues et irrégulières

3- écho structure hypoéchogène4- micro calcification

5- hyper vascularisation centrale


5/ cytologie

Cinq à six placards de cellules thyroïdiennes sont nécessaires pour une analyse cytologique correcte.

Un prélèvement ne comportant pas assez de cellules est dit non contributif (5à 15 % des cas) et doit être refait [10] ; ce taux diminue avec l’expérience de l’opérateur et du cytopathologiste.


CONCLUSIONCONCLUSIONLa cytoponction thyroïdienne échoguidée est un examen facile dont l’efficacitéaugmente avec l’entraînement de l’opérateur et qui demande une bonne coopération avec un anatomo-pathologiste formé au cytodiagnostic. Elle a révolutionné la prise en charge des nodules thyroïdiens et a permis d’éviter beaucoup d’interventions chirurgicales inutiles pour les nodules bénins.


BIBLIOGRAPHIE1. Mortensen JD, Woolner LB, Bennet WA.Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J

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5. J Tramalloni et al. : Imagerie du nodule thyroïdien6. Vander JB, Gaston EA, Dawber TR. Thesignificance of nontoxic thyroid nodules:final report of a 15-year

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thyroid fine-needle aspiration cytologic diagnoses. Surgery 1989;106:980-6.10. Échographie et nodules thyroïdiens J.N. BRUNETON, J. TRAMALLONI, A. BLEUSE, C. MAESTRO,

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