PCEM2 Fiches

Sémiologie

Chirurgicale

By Puyraimond-Zemmour Jérémy ©

Abcès des parties molles

Généralité Définition ∎ Abcès :

- collection purulente bien délimitée et développée au cours d’une inflammation

- empyème = accumulation de pus dans un espace préformé ou naturel

∎ Différents types :

abcès chaud

- abcès associé à des signes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur…)

- causé par des germes banals (staphylocoque, streptocoque)

abcès froid

- abcès se formant lentement en l’absence de signes d’inflammation

- causé par une affection tuberculeuse

Pathogénie ∎ Formation d’un abcès :

- nécrose tissulaire formant un liquide purulent (pus)

- apparition d’une membrane pyogène issue du tissu conjonctif empêchant la

dissémination vers tissus voisins et permettant la cicatrisation après fistulisation

- fistulisation (spontanée ou par incision) pour évacuer le contenu purulent

- rétractation spontanée de la poche et cicatrisation rapide

évolution centripète d’un abcès chaud (centrifuge pour un abcès froid)

∎ Facteurs modulant la réaction naturelle :

- antibiotiques, anti-inflammatoire, soins locaux (pour réduire l’infection)

- immunodépression acquise (risque de surinfection)

Diagnostic Aspect clinique ∎ Inspection : tuméfaction (gonflement local)

- chaleur

- rougeur s’effaçant sous la pression

- douleur pulsatile et permanent, exacerbée au toucher

∎ Palpation : fluctuation

- toucher la voussure avec deux doigts sur deux points diamétralement opposés

↳ manœuvre provoquant une sensation de déplacement de liquide Retentissement

loco-régional

∎ Lymphangite :

- territoire de drainage lymphatique de la région atteint par l’infection

- visible par des trainées sous-cutanées inflammatoires et douloureuses

∎ Adénopathies :

- inflammation d’un ou plusieurs ganglions lymphatiques de la région

- dans le territoire de drainage (membre sup. -> aisselle, membre inf. -> aine)

- ganglions tuméfiés donc palpables, sensibles au toucher

∎ Péri-adénite :

- inflammation du tissu conjonctif entourant un ganglion

- ganglions douloureux pendant leur mobilité

∎ Adénophlegmon :

- suppuration des ganglions (collection de pus au sein des ganglions)

∎ Cellulite :

- dissémination de l’infection dans les tissus celluleux sous cutanés

↳ aspect inflammatoire de la peau dépassant le pourtour de l’abcès

- risque d’évolution vers une nécrose des tissus environnant (peau, graisse, m.)

↳ chez les sujets immunodéprimés, diabétiques, infection à germe anaérobie

Retentissement

générale

∎ Signes généraux :

- altération de l’état général

- céphalée, anorexie, fièvre avec frissons

∎ Signes biologiques :

- hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles

- protéines sériques de l’inflammation élevées

Etiologie ∎ Surinfection d’un kyste sébacé

∎ Folliculite (ou furoncle) :

- inflammation des follicules pilo-sébacés

- bourbillon = tissu blanchâtre situé au centre du furoncle

∎ Piqûre septique :

- clou, épine, insecte, corps étranger

∎ Morsure d’un animale ou humaine

∎ Plaie non désinfectée

∎ Lésions cutanées, manipulées ou mal traitées :

- acnés, herpès, varicelle, eczéma

∎ Surinfection d’un hématome (bleu)

∎ Injections sous-cutanées, veineuse ou musculaires septiques

∎ Hidrosadénite :

- abcès siégeant dans le creux de l’aisselle (point de départ = glande sudoripare)

∎ Kyste pilonidal :

- kyste au niveau du sillon inter-fessier

Evolution et

Traitement

Evolution ∎ Positive = fistulisation spontanée :

- évacuation du pus incomplète par un ou plusieurs orifices

∎ Aggravation = vers la cellulite :

- en cas d’immunodépression, de prise d’anti-inflammatoires ou d’antibiotiques

↳ car pas de collection de l’abcès

Traitement ∎ Accélération de la collection ou régression :

- en appliquant des pansements imbibés d’alcools, de Bétadine, d’hexamidine

- incision de l’abcès au bloc qd abcès collecté (+ signes généraux ou douleurs)

∎ Incision :

- dans le sens des plis de Langer (= lignes de tension cutanée)

- effondrement des logettes dans l’abcès à la curette ou au doigt

- drainage (évacuation du pus), détersion de la cavité par une mèche iodoformée

↳ effectuer un prélèvement à visée bactériologique

∎ Soins quotidiens :

- nettoyer la cavité avec du sérum physiologique associé à des antiseptiques

- laisser une compresse au niveau de l’orifice superficiel pour éviter une

fermeture trop rapide (cicatrisation devant se faire de dedans en dehors)

∎ Eviter les récidives :

- par une prise en charge étiologique (exérèse d’un kyste…)

Brulologie

Physio-

pathologie

Retentissement

local

∎ Brûlure superficielle : (non chirurgicale)

- réparation possible de la peau (à partir des c épithéliales basales)

∎ Brûlure profonde : (chirurgicale)

- nécessité d’une greffe car c épithéliales détruites en totalité

Retentissement

général

∎ Système hydro-électrolytique :

- fuite de liquide plasmatique (eau, albumine) par suintement de la plaie et œdèmes

↳ risque d’un choc hypovolémique (chute de la tension artérielle…)

- fuite d’albumine entrainant une hypoprotidémie générale responsable d’une

baisse de la pression oncotique sanguine (d’où les œdèmes des zones non brûlées)

∎ Système métabolique :

hypercatabolisme car

- pertes en chaleur (plus d’isolement cutané)

- lutte contre le sepsis (rôle antiseptique de la peau)

- stress lié à la douleur

risques

- dénutrition (avec fonte musculaire) responsable d’une dépression immunitaire

↳ car bilan calorique et protidique négatif (hypercatabolisme + perte d’albumine)

- diabète de stress (car ↗ de la sécrétion d’hormones stimulant la néoglucogenèse)

∎ Système immunitaire :

- risque septique majeure mettant en jeu le pronostic vital du patient

↳ plus de protection par la peau des bactéries provenant du patient, de l’entourage

Diagnostic Agent

responsable et

circonstances

∎ Type de brûlure :

thermique

- flamme, liquide, vapeur, contact

électrique

- brûlure électrique vraie = liée au passage de l’électricité (atteinte cardiaque…)

- brûlure par arc électrique = due à la chaleur dégagée par l’éclair (brûlure thermique)

chimique

- définir la concentration, le temps de contact, la toxicité du produit

- souvent un acide ou une base

radiation

- radiothérapie entrainant des dermites radiques aiguës

∎ Circonstances :

- explosion, incendie, accident de voiture…

Profondeur ∎ Brûlure du 1er

degré :

- atteinte de la couche cornée

- érythèmes (rougeur s’effaçant à la vitropression) avec douleurs

- cicatrisation sans séquelles en moins de 7 jours

∎ Brûlures du 2ème

degré :

superficiel

- atteinte du derme sans lésion des cellules germinatives ni de la MB

- phlyctène (cloque) parfois rompue et recouvrant une plaie érythémateuse

- cicatrisation sans séquelles en moins de 15 jours

intermédiaire léger

- préservation de la majorité des cellules germinatives et des annexes

- aspect d’érythème moins vif et sensibilité diminuée

- cicatrisation en moins de 21 jours avec cicatrice définitive de bonne qualité

intermédiaire profond

- destruction de la majorité des cellules germinatives et des annexes

- aspect proche du 3ème

degré et persistance d’une faible sensibilité

- cicatrisation en plus de 21 jours avec cicatrice définitive de mauvaise qualité

∎ Brûlure du 3ème

degré :

- atteinte de l’intégralité du derme et des annexes

- aspect variable, aucune sensibilité, aucun saignement à la scarification

- aucune cicatrisation spontanée (nécessité d’une greffe)

Localisation ∎ Brûlures profondes circulaires des membres :

- parfois nécessité d’incisions de décharges (incisions dans l’axe du membre

traversant le derme voire les aponévroses pour restaurer un flux vasculaire)

- pronostic social et fonctionnel majeur des mains

∎ Brûlures du visage :

- risque de gênes respiratoires et d’alimentation, de brûlures oculaires

∎ Brûlures périnéales :

- risque septique important, difficultés urinaires et fécales

Surface ∎ Règle des 9 de Wallace :

- pour évaluer en % la surface corporelle atteinte

- tête et cou = membre supérieur 9 %

- membre inférieur = face ant. du tronc = face post. du tronc = 18 %

- organes génitaux = paume de la main = 1 %

Lésions

associées

∎ Atteinte pulmonaire :

- brûlure pulmonaire par inhalation

- intoxication au monoxyde de carbone, au cyanure

∎ Autres :

- brûlure oculaire, fracture…

Terrain ∎ Pronostic aggravé :

- pour les âges extrêmes de la vie (nourrissons, vieillards)

- lors de toute pathologie préexistante (cardiaque, rénale, hépatique…)

Bilans clinique

et paraclinique

∎ Prise des constantes :

- pouls, tension, température

∎ Prélèvements bactériologiques :

- peau, ORL, anus

∎ Prélèvement sanguin :

- NFS, ionogramme sanguin, protidémie, glycémie, urée, créatinémie

∎ Autres :

- gaz du sang, radiographie du poumon

- fibroscopie bronchique (si suspicion d’une brûlure pulmonaire)

Pronostic

(index de

gravité)

∎ Index de Baux :

↳ index prenant en compte le terrain et la surface brûlée

- âge (années) + surface totale de la brûlure (%)

- survie = 0 si index > 100 ; survie = 100 % si index < 50

∎ Unit Burn Standart : (UBS)

↳ index prenant en compte la profondeur et la surface brûlée

- surface totale de la brûlure (%) + [3 x la surface brûlée au 3ème

degré]

∎ Conduite à tenir :

- traitement en ambulatoire = pr des brûlures superficielles (< 10 % de la SC) chez

un sujet jeune, sans tare, ni lésion associée, dans des localisations non à risque

- hospitalisation en chirurgie = si pronostic local mis en jeu

- réanimation = si pronostic général mis en jeu

Sémiologie oromaxillofaciale

Anatomie

pratique de la

face

Squelette

facial

∎ Proéminence de certains reliefs :

nez, os zygomatique (de la pommette), incisives supérieures…

- atteinte privilégiée de ces structures en cas de traumatisme facial (fractures)

∎ Mobilité de la mandibule :

- os absorbant le choc lors de sa percussion en se déplaçant, luxant ou fracturant

Parties molles

du visage

∎ Plaie ou fragment osseux fracturé :

pouvant léser un élément anatomique voisin

- des nerfs (nerf facial, nerf trijumeau)

- des vaisseaux (artère ou veine faciale)

- des canaux excréteurs (canal de Sténon)

- des muscles (muscle oculomoteur)

Anatomie

dentaire

∎ Deux parties :

visible = couronne

- partie de la dente recouverte d’émail (partie apparente émergeant de la gencive)

- présentant des reliefs en forme pointes = les cuspides

cachée = racine

- partie de la dent recouverte de cément (partie cachée sous la gencive)

- unique, double ou triple selon les dents et les individus

∎ Structure :

pulpe

- tissu conjonctif mucoïde situé dans la cavité dentaire (ou pulpaire)

- riche en vaisseaux sanguins et nerfs sensitifs

dent constituée de 3 tissus calcifiés

- émail = matériau très résistant, acellulaire et minéralisé, recouvrant la couronne

- cément = couche fine de tissu calcifié recouvrant la racine

- dentine = substance calcifiée dure (ivoire) recouverte par de l’émail ou du cément

∎ Articulation dento-alvéolaire :

- alvéole dentaire = cavité osseuse creusée dans l’os maxillaire ou la mandibule

- syndesmose dento-alvéolaire = art. fibreuse entre la dent et l’alvéole dentaire

- desmodonte* = fibres de collagène tendu entre la paroi alvéolaire et le cément

* ligament alvéolo-dentaire = desmodonte

- périodonte = mur alvéolaire + desmodonte + cément + gencive

∎ Faces de la couronne des dents :

- face occlusale = face sur laquelle on mord

- face vestibulaire = face se trouvant à l’extérieur, contre la joue

- face orale = face située à l’intérieur, orientée vers le palais ou la langue

- face mésiale = face cachée entre les 2 dents et regardant vers l’avant

- face distale = face cachée entre les 2 dents et regardant vers l’arrière

Nomenclature ∎ Caractéristiques :

- chiffre des 10aines

= cadrant 1 à 4 (dents définitives) ou 5 à 8 (dents lactéales)

- chiffre des unités = place de la dent par rapport au milieu de l’arcade (incisive = 1)

∎ Numérotation : (dents définitives)

- hémi-arcade supérieure droite = cadrant numéro 1

- hémi-arcade supérieure fauche = cadrant numéro 2

- hémi-arcade inférieure gauche = cadrant numéro 3

- hémi-arcade inférieure droite = cadran numéro 4

∎ Numérotation : (dents lactéales)

- même numérotation (sens des aiguilles d’une montre) en partant du chiffre 5

- pas de prémolaires ni de dents de sagesse chez l’enfant

Examen

clinique

Interrogatoire ∎ Histoire du patient :

- sexe, âge, habitudes de vie du patient

- antécédents personnels et familiaux

- antécédents médicochirurgicaux, orthodontiques

∎ Histoire de la maladie :

- date de début, évolution, durée, signes d’accompagnement…

- motivation de la consultation ?

Examen facial ∎ Limites :

- en haut = racine des cheveux

- en bas = bord basilaire du corps de la mandibule

∎ Inspection :

- de haut en bas des ≠ régions de la face

- pour évaluer le morphotype (asymétrie, décalage, voussure, plaie)

∎ Palpation :

- de la peau, du cuire chevelu, des structures osseuses

- des orifices naturels (narines, conduits auditifs)

- de l’œil (vision, mobilité, recherche d’une diplopie)

∎ Examen des nerfs :

- du nerf facial = rechercher un déficit moteur (partiel, complet, centre ou périphérique)

- du nerf trijumeau = évaluation de la sensibilité du visage (hypo-, hyper-esthésie)

↳ V1 = étage supérieur (front), V2 = étage moyen, V3 = étage inférieur

∎ Examen des articulations temporo-mandibulaires :

bonne mobilité = ouverture buccale de 3,5-5 cm, absence de déviation au point

inter-incisif mandibulaire, trajet rectiligne sans ressaut parfois avec craquement

- palpation = ressaut, craquement, subluxation

- contrôle de la cinétique = déviation, limitation d’ouverture, douleur provoquée

- auscultation = bruit anormal à l’ouverture ou fermeture (craquement, grincement)

∎ Examen des glandes salivaires :

- examen bi-digital des loges parotidiennes (dvt l’oreille) et du plancher buccal

- examiner les orifices des canaux excréteurs (quantité et qualité de la salive)

↳ au niveau du canal de Sténon (au regard de la 1ère

molaire supérieure)

↳ au niveau du canal de Wharton (de part et d’autre du frein de la langue)

Examen

cervical

∎ Palpation :

- des aires ganglionnaires au niveau du cou

- de la loge thyroïdienne

∎ Si détection d’une tuméfaction cervicale :

- préciser le nombre, la taille, caractère inflammatoire

- dure ou mou, mobile ou fixé, sensible ou non

Examen

buccal

∎ Conditions :

- éclairage = lampe électrique, miroir frontal

- instruments = miroir buccal, abaisse langue

- protection = lunettes, gants

∎ Inspection :

- examiner toutes les régions de la cavité buccale, même les plus inaccessibles

↳ en saisissant la langue avec une compresse pout la déplacer doucement

∎ Palpation :

- des joues, des lèvres, des vestibules

- de la langue et du plancher

∎ Percussion et pression :

- des faces occlusale et vestibulaire d’une dent

- pour exacerber une douleur ressentie sur une dent ou la paroi alvéolaire

- test de viabilité par vaporisation élective d’aérosol réfrigérant

∎ Transillumination :

- éclairage positionné derrière une dent pour visualiser une fêlure de l’émail

- pour explorer des tumeurs labio-jugales (au niveau du vestibule)

∎ Examiner la muqueuse :

- et surtout du voile du palais, des amygdales, de la paroi postérieur du pharynx

- muqueuse normale, inflammatoire, dysplasique ou tumorale

inflammations

- stomatite = de toute la muqueuse buccale

- chéilite = des lèvres ; ouranite = du voile, de la muqueuse palatine

- gingivite = de la gencive ; glossite = de la langue

lésions

- érosion = abrasion superficielle

- ulcération = destruction plus profonde

- nodules, vésicules, plage, plaque

Examen des

dents

∎ Caractéristiques :

- nombre = agénésie dentaire, dents incluses (dans la mâchoire), surnuméraires

- position = vestibuloversion ou palatoversion (dents orientées vers l’ext. ou l’int.)

- nature = lactéales ou définitives

- état = usure, fractures, caries, tartre

∎ Etat du parodonte :

- formation d’un cul-de-sac pyorrhéique

- dénudation gingivale

- exposition de l’os alvéolaire

∎ Révéler des lésions muqueuses cachées :

- en enlevant des prothèses dentaires mobiles lors de l’examen

- noter la présence de prothèses fixes (couronnes, bridges)

∎ Examiner l’apparition des dents : (lactéales puis définitives)

dents lactéales (20 dents)

- 6-12 mois = incisives centrales et latérales

- 12-18 mois = premières molaires

- 18-24 mois = canines

- 23-30 mois = deuxièmes molaires

dents définitives (32 dents)

- 6 ans = premières molaires

- 7-8 ans = incisives centrales et latérales

- 9 ans = premières prémolaires

- 10 ans = canines

- 11 ans = deuxièmes prémolaires

- 12 ans = deuxièmes molaires

- 18 ans = dents de sagesse (3èmes

molaires)

Examens

radiologiques

Clichés

endobuccaux

∎ Cliché endobuccal rétrodentaire :

- petits films placés en arrière des dents (incidence ⊥ au film)

- pour visualiser 3 ou 4 dents sur toute leur longueur

∎ Cliché endobuccal occlusal :

- film radiographique mordu par le patient (incidence sup. ou inf. et ⊥ au film)

- incidence sup. = pour explorer le maxillaire, la voûte palatine, le plancher nasal

- incidence inf. = pour explorer l’arcade mandibulaire et le plancher de la bouche

Panorex

et défilé

mandibulaire

∎ Panoramique dentaire : (panorex)

- tomographie circulaire de l’arc mandibulaire et maxillaire

- permettant de montrer sur un seul film toute la denture déroulée et déformée

∎ Défilé mandibulaire :

- cliché plus centré sur la lésion

- permettant une analyse osseuse plus fine

Clichés ds le

plan vertical

∎ De face haute : (nez-front-plaque)

- malade en position assise, bouche ouverte, avec appui nez-front-plaque

- rayon oblique formant un angle de +25° (au dessus) avec le plan orbitoméatal

- pour explorer la voûte, l’étage antérieur de la base du crâne, le massif facial

∎ De face basse : (nez-front-plaque)

- malade en position assise, bouche ouverte, avec appui nez-front-plaque

- rayon oblique formant un angle de -15° (en dessous) avec le plan orbitoméatal

- pour explorer la mandibule (branches horizontales, montantes, angles, condyles)

∎ Cliché de Waters : (nez-front-plaque)

- malade en position assise, bouche ouverte, avec appui nez-front-plaque

- rayon oblique formant un angle de -45° (en dessous) avec le plan orbitoméatal

∎ Cliché de semi-axiale de Worms : (nuque-plaque)

- sujet en position assise et tête fléchie en avant (film placé derrière la tête)

- rayon oblique formant un angle de +25° (au dessus) avec le plan orbitoméatal

- pour explorer l’écaille occipito-pariétale, l’étage moyen de la base du crâne

∎ Cliché de Blondeau : (menton-plaque)

- sujet en position assise et tête fléchie en arrière (film placé contre le menton)

- rayon oblique formant un angle de -50° (en dessous) avec le plan orbitoméatal

- pour explorer les étages moyens et inférieurs de la face, les orbites, les sinus,

l’arcade zygomatique, la mandibule…

Clichés ds le

plan sagittal

∎ Profil de crâne ou de la face :

- sujet en position assise, film placé contre l’oreille (parallèle au plan sagittal médian)

- rayon dirigé à proximité du tragus (saillie aplatie permettant de boucher l’oreille)

- pour explorer le crâne (voûte et base) et les 3 étages de la face

∎ Téléradiographie de profil :

- cliché de face donnant des images en grandeur réelle

- pour évaluer morphotype, faire une étude céphalométrique du crâne et de la face

∎ Autres clichés :

- défilé mandibulaire (ou maxillaire) -> étude de l’hémi-mandibule

- radiographie des os propres du nez Clichés ds le

plan horizontal

∎ Incidence axiale de Hirtz :

- sujet en position assise, tête hyperfléchie vers l’arrière (film plaqué sur le vertex)

- rayon incidence centré au niveau de la ligné biauriculaire

- pour explorer les étages moyens et postérieurs de la base du crâne

Autres

examens

radiologiques

∎ Tomographie :

- non prescrite aujourd’hui

∎ Tomodensitométrie :

- pour faire des coupes axiale, coronales (et sagittales par reconstruction 3D)

- indiqué chez patient polytraumatisé (car mobilité de la tête pouvant être dangereuse)

Examens non

radiologiques

∎ Imagerie par résonance magnétique :

- pour étudier des pathologies des tissus mous (infiltration, tumeurs)

- pour évaluer des dysfonctions des articulations temporo-mandibulaires

∎ Angiographie des vaisseaux du cou :

- pour visualiser le réseau vasculaire cervico-facial (vascularisation tumorale…)

- réaliser une artériographie des MI en cas de réalisation d’un lambeau libre de MI

↳ lambeau libre = transfert de tissus (peau…) du membre inf. au niveau de visage

∎ Echographie :

- pour explorer le contenu d’une masse atypique (tumeur)

∎ Scintigraphie :

- pour étudier les glandes salivaires ou thyroïdienne, les os (inflammation, tumeur)

- pour vérifier une bonne vascularisation d’un lambeau libre micro-anastomosé

∎ TEP-scanner :

- pour visualiser une lésion consommant du glucose (tumeur primitive, métastase)

∎ Sialographie :

- méthode d’exploration des glandes salivaires (parotide, submandibulaire)

- cathétérisme du canal au niveau de l’ostium glandulaire (Sténon ou Wharton)

- pour rechercher une éventuelle lithiase salivaire (calcul calcique dans le conduit)

∎ Anatomo-pathologie :

- pour l’étude des tumeurs malignes en vue d’exérèse chirurgicale

- permettant de confirmer un diagnostic (preuve médico-légale)